ANNEX V / ANEXO V

SOLLICITUD D'INSCRIPCI PER A LA REALITZACI DE LES PROVES D'ACCS

Prova especfica.
SOLICITUD DE INSCRIPCIN PARA LA REALIZACIN DE LAS PRUEBAS DE ACCESO
Prueba especfica.

MP031707
NM. INSCRIPCI
A DADES DEL CENTRE / DATOS DEL CENTRO N INSCRIPCIN

CENTRE DOCENT / CENTRO DOCENTE LOCALITAT / LOCALIDAD

B DADES PERSONALS / DATOS PERSONALES

COGNOMS/ APELLIDOS NOM / NOMBRE NIF

DATA NAIXEMENT ADREA (CARRER/PLAA, NMERO I PORTA) / DOMICILIO (CALLE/PLAZA, NMERO Y PUERTA) CP
FECHA NACIMIENTO

LOCALITAT / LOCALIDAD PROVNCIA / PROVINCIA TELFON / TELFONO

C VIA DACCS / VIA DE ACCESO

Batxillerat. Prova especfica sense requisits (art. 69.5 LOE). Majors de 25 anys.
Bachillerato. Prueba especfica sin requisitos (art. 69.5 LOE). Mayores de 25 aos.

DECLARACI RESPONSABLE I VERIFICACI DE LA IDENTITAT

D DECLARACIN RESPONSABLE Y VERIFICACIN DE LA IDENTIDAD
La persona sollicitant declara baix la seua responsabilitat complir els requisits exigits per a participar en les proves de la present convoca-
tria i queda informada que l'administraci podr requerir-li en qualsevol moment la documentaci acreditativa d'aquest compliment.
La persona solicitante declara bajo su responsabilidad cumplir los requisitos exigidos para participar en las pruebas de la presente convoca-
toria y queda informada de que la administracin podr requerirle en cualquier momento la documentacin acreditativa de dicho cumplimiento.

La persona sollicitant autoritza que lrgan valide la seua identitat amb la informaci del Ministeri responsable del sistema de verificaci de
dades didentitat.
La persona solicitante autoriza que el rgano valide su identidad con la informacin del Ministerio responsable del sistema de verificacin de
datos de identidad.

ESPECIALITATS QUE DESITJA CURSAR (Marque amb una X lespecialitat a qu sopta)

E ESPECIALIDADES QUE DESEA CURSAR (Marque con una X la especialidad a la que se opta)

Art Dramtic. Especialitat

Arte Dramtico. Especialidad
Arts Plstiques. Especialitat
Artes Plsticas. Especialidad
Dansa. Especialitat
Danza. Especialidad

CECD - SDGIT - ISEACV

Disseny. Especialitat
Diseo. Especialidad
Msica. Especialitat
Msica. Especialidad
(1/2) EXEMPLAR PER AL CENTRE / EJEMPLAR PARA EL CENTRO24

F TIPUS DE MATRCULA / TIPO DE MATRCULA

Ordinria. Famlia nombrosa categoria general. Famlia nombrosa categoria especial.

Ordinaria.
Discapacitat igual o superior al 33%.
Discapacidad igual o superior al 33%.
Vctimes dactes de violncia sobre la dona.
Vctimas de actos de violencia sobre la mujer.
Familia numerosa categora general.
Famlia monoparental categoria general.
Familia monoparental categora general.
Vctimes de bandes armades i elements terroristes.
Vctimas de bandas armadas y elementos terroristas.
Familia numerosa categora especial.
Famlia monoparental categoria especial.
Familia monoparental categora especial.

REGISTRE D'ENTRADA
DIN - A4

, d del REGISTRO DE ENTRADA

Segell del centre docent

Sello del centro docente

Firma:
IA - 18512 - 01 - E

Les dades personals que cont l'imprs podran ser incloses en un fitxer per al tractament per la Conselleria d'Educaci, Cultura i Esport,
fent s de les funcions prpies que t atribudes en lmbit de les seues competncies, i es podr dirigir a qualsevol rgan seu per a exercir
els drets d'accs, rectificaci, cancellaci i oposici, segons disposa la Llei O rgnica 15/1999, de 13 de desembre, de Protecci de Dade s de
Carcter Personal (BOE nm. 298, de 14 de desembre de 1999).
Los datos personales contenidos en este impreso podrn ser incluidos en un fichero para su tratamiento por la Conselleria de Educacin, DATA D'ENTRADA EN L'RGAN COMPETENT
Cultura y Deporte, el uso de las funciones propias que tiene atribuidas en el mbito de sus competencias, pudiendo dirigirse a cualquier FECHA ENTRADA EN EL RG. COMPETENTE
rgano de la misma para ejercitar los derechos de acceso, rectificacin, cancelacin y oposicin, segn lo dispuesto en la Ley Orgnica
15/1999, de 13 de diciembre, de Proteccin de Datos de Carcter Personal (BOE nm. 298, de 14 de diciembre de 1999).

INSTITUT SUPERIOR DENSENYAMENTS ARTSTICS DE LA COMUNITAT VALENCIANA 02/05/16

INSTITUTO SUPERIOR DE ENSEANZAS ARTSTICAS DE LA COMUNITAT VALENCIANA
 ANNEX V / ANEXO V

SOLLICITUD D'INSCRIPCI PER A LA REALITZACI DE LES PROVES D'ACCS

Prova especfica.
SOLICITUD DE INSCRIPCIN PARA LA REALIZACIN DE LAS PRUEBAS DE ACCESO
Prueba especfica.

MP031707
NM. INSCRIPCI
A DADES DEL CENTRE / DATOS DEL CENTRO N INSCRIPCIN

CENTRE DOCENT / CENTRO DOCENTE LOCALITAT / LOCALIDAD

B DADES PERSONALS / DATOS PERSONALES

COGNOMS/ APELLIDOS NOM / NOMBRE NIF

DATA NAIXEMENT ADREA (CARRER/PLAA, NMERO I PORTA) / DOMICILIO (CALLE/PLAZA, NMERO Y PUERTA) CP
FECHA NACIMIENTO

LOCALITAT / LOCALIDAD PROVNCIA / PROVINCIA TELFON / TELFONO

C VIA DACCS / VIA DE ACCESO

Batxillerat. Prova especfica sense requisits (art. 69.5 LOE). Majors de 25 anys.
Bachillerato. Prueba especfica sin requisitos (art. 69.5 LOE). Mayores de 25 aos.

DECLARACI RESPONSABLE I VERIFICACI DE LA IDENTITAT

D DECLARACIN RESPONSABLE Y VERIFICACIN DE LA IDENTIDAD
La persona sollicitant declara baix la seua responsabilitat complir els requisits exigits per a participar en les proves de la present convoca-
tria i queda informada que l'administraci podr requerir-li en qualsevol moment la documentaci acreditativa d'aquest compliment.
La persona solicitante declara bajo su responsabilidad cumplir los requisitos exigidos para participar en las pruebas de la presente convoca-
toria y queda informada de que la administracin podr requerirle en cualquier momento la documentacin acreditativa de dicho cumplimiento.

La persona sollicitant autoritza que lrgan valide la seua identitat amb la informaci del Ministeri responsable del sistema de verificaci de
dades didentitat.
La persona solicitante autoriza que el rgano valide su identidad con la informacin del Ministerio responsable del sistema de verificacin de
datos de identidad.

ESPECIALITATS QUE DESITJA CURSAR (Marque amb una X lespecialitat a qu sopta)

(2/2) EXEMPLAR PER A LA PERSONA INTERESSADA / EJEMPLAR PARA LA PERSONA INTERESADA24

E ESPECIALIDADES QUE DESEA CURSAR (Marque con una X la especialidad a la que se opta)

Art Dramtic. Especialitat

Arte Dramtico. Especialidad
Arts Plstiques. Especialitat
Artes Plsticas. Especialidad
Dansa. Especialitat
Danza. Especialidad

CECD - SDGIT - ISEACV

Disseny. Especialitat
Diseo. Especialidad
Msica. Especialitat
Msica. Especialidad

F TIPUS DE MATRCULA / TIPO DE MATRCULA

Ordinria. Famlia nombrosa categoria general. Famlia nombrosa categoria especial.

Ordinaria.
Discapacitat igual o superior al 33%.
Discapacidad igual o superior al 33%.
Vctimes dactes de violncia sobre la dona.
Vctimas de actos de violencia sobre la mujer.
Familia numerosa categora general.
Famlia monoparental categoria general.
Familia monoparental categora general.
Vctimes de bandes armades i elements terroristes.
Vctimas de bandas armadas y elementos terroristas.
Familia numerosa categora especial.
Famlia monoparental categoria especial.
Familia monoparental categora especial.

REGISTRE D'ENTRADA
DIN - A4

, d del REGISTRO DE ENTRADA

Segell del centre docent

Sello del centro docente

Firma:
IA - 18512 - 01 - E

Les dades personals que cont l'imprs podran ser incloses en un fitxer per al tractament per la Conselleria d'Educaci, Cultura i Esport,
fent s de les funcions prpies que t atribudes en lmbit de les seues competncies, i es podr dirigir a qualsevol rgan seu per a exercir
els drets d'accs, rectificaci, cancellaci i oposici, segons disposa la Llei O rgnica 15/1999, de 13 de desembre, de Protecci de Dade s de
Carcter Personal (BOE nm. 298, de 14 de desembre de 1999).
Los datos personales contenidos en este impreso podrn ser incluidos en un fichero para su tratamiento por la Conselleria de Educacin, DATA D'ENTRADA EN L'RGAN COMPETENT
Cultura y Deporte, el uso de las funciones propias que tiene atribuidas en el mbito de sus competencias, pudiendo dirigirse a cualquier FECHA ENTRADA EN EL RG. COMPETENTE
rgano de la misma para ejercitar los derechos de acceso, rectificacin, cancelacin y oposicin, segn lo dispuesto en la Ley Orgnica
15/1999, de 13 de diciembre, de Proteccin de Datos de Carcter Personal (BOE nm. 298, de 14 de diciembre de 1999).

INSTITUT SUPERIOR DENSENYAMENTS ARTSTICS DE LA COMUNITAT VALENCIANA 02/05/16

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