PENGMAS ANGKATAN 2012-2014

BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS WIJAYA KUSUMA SURABAYA
Sekretariat : Jl. Dukuh Kupang XXV/54 Surabaya 60225
Telp. (031) 5686531 5614001 Fax. (031) 568653
Website : http/www.bemfkuwks.or.id

Surabaya, 25 Oktober 2015

No. : 01/PENGMAS/ANGKATAN/BEM/FK-UWKS/X/2015
Lamp. : 1 ekslemplar
Hal : Permohonanan Pengesahan Proposal Kegiatan
Kepada
Yth. Dekan
Fakultas Kedokteran Universitas Wijaya Kusuma Surabaya
Di tempat

Dengan hormat,
Sehubungan dengan akan diadakannya kegiatan Pengabdian Masyarakat
Angkatan 2012-2014 Badan Eksekutif Mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas
Wijaya Kusuma Surabaya, yang dilaksanankan pada:
hari : Kamis Minggu,
tanggal : 19 22 November 2015,
tempat : Pacitan
Maka kami selaku panitia memohon izin untuk melaksanakan kegiatan
tersebut. Sebagai bahan pertimbangan, kami lampirkan Proposal Kegiatan Pengabdian
Masyarakat Angkatan 2012-2014 Badan Eksekutif Mahasiswa Fakultas Kedokteran
Universitas Wijaya Kusuma Surabaya.
Demikian surat permohonan ini kami ajuakan, besar harapan kami agar Dekan
Fakultas Kedokteran Universitas Wijaya Kusuma Surabaya berkenan untuk
mengizinkan terselenggaranya kegiatan tersebut. Atas perhatian dan perkenan Dekan,
kami mengucapkan terima kasih.
Hormat kami,
Ketua Sekretaris I
PENGMAS 2012-2014 PENGMAS 2012-2014
Badan Eksekutif Mahasiswa Badan Eksekutif Mahasiswa
Fakultas Kedokteran Fakultas Kedokteran
Universitas Wijaya Kusuma Surabaya Universitas Wijaya Kusuma Surabaya

Rizqi Alief Prabowo Nurarifah Destianizar Ali

NPM: 12700133 NPM: 12700242
Mengetahui,
Wakil Dekan III Gubernur
Bidang Kemahasiswaan Badan Eksekutif Mahasiswa
Fakultas Kedokteran Fakultas Kedokteran
Universitas Wijaya Kusuma Surabaya Universitas Wijaya Kusuma Surabaya

dr. Ibrahim Njoto, M.Hum., M.Ked., PA Deka Permadi T. Pamungkas

NIK: 02537 ET NPM: 12700304
 PENGMAS ANGKATAN 2012-2014
BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS WIJAYA KUSUMA SURABAYA
Sekretariat : Jl. Dukuh Kupang XXV/54 Surabaya 60225
Telp. (031) 5686531 5614001 Fax. (031) 568653
Website : http/www.bemfkuwks.or.id

Surabaya, 25 Oktober 2015

No. : 02/PENGMAS/ANGKATAN/BEM/FK-UWKS/X/2015
Lamp. : 1 ekslemplar
Hal : Permohonan Izin Kegiatan
Kepada
Yth. Dekan
Universitas Wijaya Kusuma Surabaya
Di tempat
Dengan hormat,
Sehubungan dengan akan diadakannya kegiatan Pengabdian Masyarakat
Angkatan 2012-2014 Badan Eksekutif Mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas
Wijaya Kusuma Surabaya, yang dilaksanankan pada:
hari : Kamis Minggu,
tanggal : 19 22 November 2015,
tempat : Pacitan
Bersama ini kami selaku panitia kegiatan memohon izin kepada Dekan Fakultas
Kedokteran Universitas Wijaya Kusuma Surabaya untuk melaksanakan kegiatan
tersebut, sebagai bahan pertimbangan kami sertakan proposal kami.
Demikian permohonan ini kami ajukan, harapan kami agar Bapak Dekan
mengizinkan kegiatan tersebut. Atas perhatian dan kebijaksanaannya, kami
mengucapkan terima kasih.

Hormat kami,
Ketua Sekretaris I
PENGMAS 2012-2014 PENGMAS 2012-2014
Badan Eksekutif Mahasiswa Badan Eksekutif Mahasiswa
Fakultas Kedokteran Fakultas Kedokteran
Universitas Wijaya Kusuma Surabaya Universitas Wijaya Kusuma Surabaya

Rizqi Alief Prabowo Nurarifah Destianizar Ali

NPM: 12700133 NPM: 12700242
Mengetahui,
Wakil Dekan III Gubernur
Bidang Kemahasiswaan Badan Eksekutif Mahasiswa
Fakultas Kedokteran Fakultas Kedokteran
Universitas Wijaya Kusuma Surabaya Universitas Wijaya Kusuma Surabaya

dr. Ibrahim Njoto, M.Hum., M.Ked., PA Deka Permadi T. Pamungkas

NIK: 02537 ET NPM: 12700304
 PENGMAS ANGKATAN 2012-2014
BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS WIJAYA KUSUMA SURABAYA
Sekretariat : Jl. Dukuh Kupang XXV/54 Surabaya 60225
Telp. (031) 5686531 5614001 Fax. (031) 568653
Website : http/www.bemfkuwks.or.id

Surabaya, 25 Oktober 2015

No. : 03/PENGMAS/ANGKATAN/BEM/FK-UWKS/X/2015
Lamp. : 1 ekslemplar
Hal : Permohonan Izin Kegiatan
Kepada
Yth. Rektor
Universitas Wijaya Kusuma Surabaya
Di tempat
Dengan hormat,
Sehubungan dengan akan diadakannya kegiatan Pengabdian Masyarakat
Angkatan 2012-2014 Badan Eksekutif Mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas
Wijaya Kusuma Surabaya, yang dilaksanankan pada:
hari : Kamis Minggu,
tanggal : 19 22 November 2015,
tempat : Pacitan
Bersama ini kami selaku panitia kegiatan memohon izin kepada Rektor Universitas
Wijaya Kusuma Surabaya untuk melaksanakan kegiatan tersebut, sebagai bahan
pertimbangan kami sertakan proposal kami.
Demikian permohonan ini kami ajukan, harapan kami agar Bapak Rektor
mengizinkan kegiatan tersebut. Atas perhatian dan kebijaksanaannya, kami
mengucapkan terima kasih.

Hormat kami,
Ketua Sekretaris I
PENGMAS 2012-2014 PENGMAS 2012-2014
Badan Eksekutif Mahasiswa Badan Eksekutif Mahasiswa
Fakultas Kedokteran Fakultas Kedokteran
Universitas Wijaya Kusuma Surabaya Universitas Wijaya Kusuma Surabaya

Rizqi Alief Prabowo Nurarifah Destianizar Ali

NPM: 12700133 NPM: 12700242
Mengetahui,
Wakil Dekan III Gubernur
Bidang Kemahasiswaan Badan Eksekutif Mahasiswa
Fakultas Kedokteran Fakultas Kedokteran
Universitas Wijaya Kusuma Surabaya Universitas Wijaya Kusuma Surabaya

dr. Ibrahim Njoto, M.Hum., M.Ked., PA Deka Permadi T. Pamungkas

NIK: 02537 ET NPM: 12700304
 PENGMAS ANGKATAN 2012-2014
BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS WIJAYA KUSUMA SURABAYA
Sekretariat : Jl. Dukuh Kupang XXV/54 Surabaya 60225
Telp. (031) 5686531 5614001 Fax. (031) 568653
Website : http/www.bemfkuwks.or.id

Surabaya, 25 Oktober 2015

No. : 04/PENGMAS/ANGKATAN/BEM/FK-UWKS/II/2014
Lamp. : -
Hal : Permohonan Peminjaman Alat Transportasi
Kepada
Yth. Ketua Yayasan
Universitas Wijaya Kusuma Surabaya
Di tempat

Dengan hormat,
Sehubungan dengan akan diadakannya kegiatan Pengabdian Masyarakat
Angkatan 2012-2014 Badan Eksekutif Mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas
Wijaya Kusuma Surabaya, yang dilaksanankan pada:
hari : Kamis Minggu,
tanggal : 19 22 November 2015,
tempat : Pacitan
Bersama ini kami selaku panitia kegiatan memohon izin untuk meminjam:
1. Bus besar (5 unit) 2. Bus kecil (1 unit)
Demikian permohonan ini kami ajukan, besar harapan kami agar Ketua
Yayasan Universitas Wijaya Kusuma Surabaya dapat membantu kegiatan ini. Atas
perhatiannya, kami mengucapkan terima kasih.
Hormat kami,
Ketua Sekretaris I
PENGMAS 2012-2014 PENGMAS 2012-2014
Badan Eksekutif Mahasiswa Badan Eksekutif Mahasiswa
Fakultas Kedokteran Fakultas Kedokteran
Universitas Wijaya Kusuma Surabaya Universitas Wijaya Kusuma Surabaya

Rizqi Alief Prabowo Nurarifah Destianizar Ali

NPM: 12700133 NPM: 12700242
Mengetahui,
Wakil Dekan III Gubernur
Bidang Kemahasiswaan Badan Eksekutif Mahasiswa
Fakultas Kedokteran Fakultas Kedokteran
Universitas Wijaya Kusuma Surabaya Universitas Wijaya Kusuma Surabaya

dr. Ibrahim Njoto, M.Hum., M.Ked., PA Deka Permadi T. Pamungkas

NIK: 02537 ET NPM: 12700304
Tembusan:
Kepala Biro Administrasi Kemahasiswaan Universitas Wijaya Kusuma Surabaya
 PENGMAS ANGKATAN 2012-2014
BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS WIJAYA KUSUMA SURABAYA
Sekretariat : Jl. Dukuh Kupang XXV/54 Surabaya 60225
Telp. (031) 5686531 5614001 Fax. (031) 568653
Website : http/www.bemfkuwks.or.id

Surabaya, 25 Oktober 2015

No : 05/PENGMAS/ANGKATAN/BEM/FK-UWKS/X/2015
Lamp. : 1 (satu) ekslemplar
Hal : Permohonan Bantuan Dana Penuh
Kepada
Yth. Ketua Yayasan
Universitas Wijaya Kusuma Surabaya
Di tempat

Dengan hormat,
Sehubungan dengan akan diadakannya kegiatan Pengabdian Masyarakat
Angkatan 2012-2014 Badan Eksekutif Mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas
Wijaya Kusuma Surabaya, yang dilaksanankan pada:
hari : Kamis Minggu,
tanggal : 19 22 November 2015,
tempat : Pacitan
Kami selaku panitia pelaksana memohon bantuan dana konsumsi dan
akomodasi untuk kegiatan para Ibu PKK kepada Ketua Yayasan Universitas Wijaya
Kusuma Surabaya demi kelancaran dan kesuksesan kegiatan tersebut, sebagai bahan
pertimbangan kami sertakan proposal kami.
Demikian permohonan ini kami ajukan, besar harapan kami agar Ketua
Yayasan Universitas Wijaya Kusuma Surabaya dapat membantu kegiatan ini. Atas
perhatiannya, kami mengucapkan terima kasih.

Hormat kami,

Ketua
PENGMAS 2012-2014
Badan Eksekutif Mahasiswa
Fakultas Kedokteran
Universitas Wijaya Kusuma Surabaya
Sekretaris I
PENGMAS 2012-2014
Badan Eksekutif Mahasiswa
Fakultas Kedokteran
Universitas Wijaya Kusuma Surabaya

Rizqi Alief Prabowo Nurarifah Destianizar Ali

NPM: 12700133 NPM: 12700242
Mengetahui,
Wakil Dekan III Gubernur
Bidang Kemahasiswaan Badan Eksekutif Mahasiswa
Fakultas Kedokteran Fakultas Kedokteran
Universitas Wijaya Kusuma Surabaya Universitas Wijaya Kusuma Surabaya

dr. Ibrahim Njoto, M.Hum., M.Ked., PA Deka Permadi T. Pamungkas

NIK: 02537 ET NPM: 12700304
 PENGMAS ANGKATAN 2012-2014
BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS WIJAYA KUSUMA SURABAYA
Sekretariat : Jl. Dukuh Kupang XXV/54 Surabaya 60225
Telp. (031) 5686531 5614001 Fax. (031) 568653
Website : http/www.bemfkuwks.or.id

Surabaya, 26 Oktober 2015

No. : 06 /PENGMAS/ANGKATAN/BEM/FK-UWKS/X/2015
Lamp. : 1 (satu) ekslemplar
Hal : Permohonan Bantuan Dana
Kepada
Yth. Pimpinan Bank Jatim Cabang Pembantu UWKS
Di tempat

Dengan hormat,
Sehubungan dengan akan diadakannya kegiatan Pengabdian Masyarakat
Angkatan 2012-2014 Badan Eksekutif Mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas
Wijaya Kusuma Surabaya, yang dilaksanankan pada:
hari : Kamis Minggu,
tanggal : 19 22 November 2015,
tempat : Pacitan
Kami selaku panitia pelaksana memohon bantuan dana kepada Pimpinan Bank
Jatim Cabang Pembantu UWKS demi kelancaran dan kesuksesan kegiatan tersebut,
sebagai bahan pertimbangan kami sertakan proposal kami.
Demikian permohonan ini kami ajukan, besar harapan kami agar Pimpinan
Bank Jatim Cabang Pembantu UWKS dapat membantu kegiatan ini. Atas
perhatiannya, kami mengucapkan terima kasih.

Hormat kami,
Ketua Sekretaris I
PENGMAS ANGKATAN 2012-2014 PENGMAS ANGKATAN 2012-214
Badan Eksekutif Mahasiswa Badan Eksekutif Mahasiswa
Fakultas Kedokteran Fakultas Kedokteran
Universitas Wijaya Kusuma Surabaya Universitas Wijaya Kusuma Surabaya

Rizqi Alief Prabbowo Nurarifah Destianizar Ali

NPM: 12700133 NPM: 12700242
Mengetahui,
Wakil Dekan III Gubernur
Bidang Kemahasiswaan Badan Eksekutif Mahasiswa
Fakultas Kedokteran Fakultas Kedokteran
Universitas Wijaya Kusuma Surabaya Universitas Wijaya Kusuma Surabaya

dr. Ibrahim Njoto, M.Hum., M.Ked., PA Deka Permadi T. Pamungkas

NIK: 02537 ET NPM: 12700304
 PENGMAS ANGKATAN 2012-2014
BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS WIJAYA KUSUMA SURABAYA
Sekretariat : Jl. Dukuh Kupang XXV/54 Surabaya 60225
Telp. (031) 5686531 5614001 Fax. (031) 568653
Website : http/www.bemfkuwks.or.id

Surabaya, 25 Oktober 2015

No. : 07/PENGMAS/ANGKATAN/BEM/FK-UWKS/X/2015
Lamp. : 1 (satu) ekslemplar
Hal : Permohonan Bantuan Dana
Kepada
Yth. Pimpinan Togamas
Di tempat

Dengan hormat,
Sehubungan dengan akan diadakannya kegiatan Pengabdian Masyarakat
Angkatan 2012-2014 Badan Eksekutif Mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas
Wijaya Kusuma Surabaya, yang dilaksanankan pada:
hari : Kamis Minggu,
tanggal : 19 22 November 2015,
tempat : Pacitan
Kami selaku panitia pelaksana memohon bantuan dana kepada Pimpinan
Togamas demi kelancaran dan kesuksesan kegiatan tersebut, sebagai bahan
pertimbangan kami sertakan proposal kami.
Demikian permohonan ini kami ajukan, besar harapan kami agar Pimpinan
Togamas dapat membantu kegiatan ini. Atas perhatiannya, kami mengucapkan terima
kasih.

Hormat kami,
Ketua Sekretaris I
PENGMAS ANGKATAN 2012-2014 PENGMAS ANGKATAN 2012-214
Badan Eksekutif Mahasiswa Badan Eksekutif Mahasiswa
Fakultas Kedokteran Fakultas Kedokteran
Universitas Wijaya Kusuma Surabaya Universitas Wijaya Kusuma Surabaya

Rizqi Alief Prabbowo Nurarifah Destianizar Ali

NPM: 12700133 NPM: 12700242
Mengetahui,
Wakil Dekan III Gubernur
Bidang Kemahasiswaan Badan Eksekutif Mahasiswa
Fakultas Kedokteran Fakultas Kedokteran
Universitas Wijaya Kusuma Surabaya Universitas Wijaya Kusuma Surabaya

dr. Ibrahim Njoto, M.Hum., M.Ked., PA Deka Permadi T. Pamungkas

NIK: 02537 ET NPM: 12700304
 PENGMAS ANGKATAN 2012-2014
BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS WIJAYA KUSUMA SURABAYA
Sekretariat : Jl. Dukuh Kupang XXV/54 Surabaya 60225
Telp. (031) 5686531 5614001 Fax. (031) 568653
Website : http/www.bemfkuwks.or.id

Surabaya, 25 Oktober 2015

No. : 08/PENGMAS/ANGKATAN/BEM/FK-UWKS/X/2015
Lamp. : 1 (satu) ekslemplar
Hal : Permohonan Bantuan Dana
Kepada
Yth. Pimpinan Coffee Holic
Di tempat

Dengan hormat,
Sehubungan dengan akan diadakannya kegiatan Pengabdian Masyarakat
Angkatan 2012-2014 Badan Eksekutif Mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas
Wijaya Kusuma Surabaya, yang dilaksanankan pada:
hari : Kamis Minggu,
tanggal : 19 22 November 2015,
tempat : Pacitan
Kami selaku panitia pelaksana memohon bantuan dana kepada Pimpinan
Coffee Holic demi kelancaran dan kesuksesan kegiatan tersebut, sebagai bahan
pertimbangan kami sertakan proposal kami.
Demikian permohonan ini kami ajukan, besar harapan kami agar Pimpinan
Coffee Holic dapat membantu kegiatan ini. Atas perhatiannya, kami mengucapkan
terima kasih.

Hormat kami,
Ketua Sekretaris I
PENGMAS ANGKATAN 2012-2014 PENGMAS ANGKATAN 2012-214
Badan Eksekutif Mahasiswa Badan Eksekutif Mahasiswa
Fakultas Kedokteran Fakultas Kedokteran
Universitas Wijaya Kusuma Surabaya Universitas Wijaya Kusuma Surabaya

Rizqi Alief Prabbowo Nurarifah Destianizar Ali

NPM: 12700133 NPM: 12700242
Mengetahui,
Wakil Dekan III Gubernur
Bidang Kemahasiswaan Badan Eksekutif Mahasiswa
Fakultas Kedokteran Fakultas Kedokteran
Universitas Wijaya Kusuma Surabaya Universitas Wijaya Kusuma Surabaya

dr. Ibrahim Njoto, M.Hum., M.Ked., PA Deka Permadi T. Pamungkas

NIK: 02537 ET NPM: 12700304