Data Offline Surveilans PTM berbasis POSBINDU

Identitas Peserta Posbindu

No Tanggal Pemeriksaan
No KTP Nama Pasien Nama Panggilan

1 3512137006600061 sahwiyani Sahwiyani

2 3511213550780003 Saoda Saoda
3 3512134602840003 simami simami
4 3512133410778015 Arsiyani Arsiyani
5 3512135807650044 Halima Halima
6 3512134808610004 Saumi Saumi
7 3512134717700003 Mayani Mayani
8 3512134103450006 Sahriyani Sahriyani
9 miswani miswani
10 Nawiya Nawiya
11 3512134204730009 Purniyat Purniawat
12 3512136106520002 Marat Marat
13 Majjo Majjo
14 3512134912630001 Mina Mina
15 3512132602420001 na'i na'i
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
 42
43
44
45
46
47
48
49
50
xxx xxx xxx xxx
xxx xxx xxx xxx xxx
 Jenis
Tanggal Lahir Agama Alamat No Telp/ HP
Kelamin

p islam desa kertosari

p Islam desa kertosari
14 June -16895 p Islam desa kertosari
P islam desa kertosari
p islam desa kertosari
p islam desa kertosari
p islam desa kertosari
p islam desa kertosari
p islam desa kertosari
p islam desa kertosari
p islam desa kertosari
p islam desa kertosari
l islam desa kertosari
p islam desa kertosari
P islam desa kertosari
xxx xxx xxx xxx xxx
xxx xxx xxx xxx xxx
 Golongan
Pendidikan Terakhir Pekerjaan Status Darah

tdak sekolah Petani Menikah

SD/SLTP Petani Menikah
SD/SLTP Petani Menikah
SD/SLTP Petani Menikah
SD/SLTP Petani Menikah
SD/SLTP petani Menikah
SD/SLTP petani Menikah
SD/SLTP Petani Menikah
SD/SLTP Petani Menikah
SD/SLTP Petani Menikah
SD/SLTP Petani Menikah
SD/SLTP Petani Menikah
tdak sekolah Petani Menikah
SD/SLTP Petani Menikah
SD/SLTP Petani Menikah
 xxx
xxx

xxx xxx xxx

 Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Keluarga

Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Kolesterol

eMail Diabetes Hipertensi Jantung Stroke Asma Kanker Tinggi

Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak

Tidak Ya Tidak Tidak Ya Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak ya Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
xxx xxx
xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Diri Sendiri WAWANCARA

Kurang
Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Kolesterol Merokok Aktivitas
Diabetes Hipertensi Jantung Stroke Asma Kanker Tinggi
Fisik

tdak tdak tdak tdak Tidak tdak tdak tdak ya

tdak ya tdak tdak Tidak tdak tdak tdak ya
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
tdak tdak tdak tdak Tidak tdak tdak tdak Tidak
tdak tdak tdak tdak Tidak tdak tdak tdak Tidak
tdak tdak tdak tdak Tidak tdak tdak tdak Tidak
tdak tdak tdak tdak Tidak tdak tdak tdak Tidak
tdak tdak tdak tdak Tidak tdak tdak tdak Tidak
tdak tdak tdak tdak Tidak tdak tdak tdak Tidak
tdak tdak tdak tdak Tidak tdak tdak tdak Tidak
tdak tdak tdak tdak Tidak tdak tdak tdak Tidak
tdak tdak tdak tdak Tidak tdak tdak tdak Tidak
tdak tdak tdak tdak Tidak tdak tdak tdak Tidak
tdak tdak tdak tdak Tidak tdak tdak tdak Tidak
tdak tdak tdak tdak Tidak tdak tdak tdak Tidak
xxx xxx xxx
xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
WAWANCARA Tekanan Darah IMT Pemeriksaan La

Kurang Lingkar Pengukuran

Sayur dan Konsumsi Tinggi Berat Perut Fungsi Paru
Sistol Diastol Gula
Alkohol Badan Badan
Buah

tdak tdak 110 70 165 70 88 Normal

tdak tdak 168 66 157 50 90 Normal
Tidak Tidak 150 80 153 56 93 Normal
tdak tdak 100 80 154 78 80 Normal
tdak tdak 120 70 152 48 65 Normal
tdak tdak 110 70 148 43 64 Normal
tdak tdak 100 80 153 57 90 Normal
tdak tdak 100 60 152 40 68 Normal
tdak tdak 180 80 156 60 88 Normal
tdak tdak 110 80 144 43 65 Normal
tdak tdak 180 90 157 50 85 Normal
tdak tdak 180 80 156 55 78 Normal
tdak tdak 90 50 149 55 80 Normal
tdak tdak 170 80 154 56 82 Normal
tdak tdak 120 80 41 162 59 Normal
xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
 Pemeriksaan Lab. Penyuluhan
Kadar Tes
Benjolan IVA Alkohol Amfetamin Penyuluhan Penyuluhan
Kolesterol Trigliserida Pernafasan Urin
Payudara IVA & CBE Rokok

- - Tidak Ditemukan Negatf Negatf Negatf Ikut Tidak Ikut

- - Tidak Ditemukan Negatf Negatf Negatf Ikut Tidak Ikut
Tidak Ditemukan Negatf Negatf Negatf Ikut Tidak Ikut
Tidak Ditemukan Negatf Negatf Negatf Ikut Tidak Ikut
Tidak Ditemukan Negatf Negatf Negatf Ikut Tidak Ikut
Tidak Ditemukan Negatf Negatf Negatf Ikut Tidak Ikut
Tidak Ditemukan Negatf Negatf Negatf Ikut Tidak Ikut
Tidak Ditemukan Negatf Negatf Negatf Ikut Tidak Ikut
Tidak Ditemukan Negatf Negatf Negatf Ikut Tidak Ikut
Tidak Ditemukan Negatf Negatf Negatf Ikut Tidak Ikut
Tidak Ditemukan Negatf Negatf Negatf Ikut Tidak Ikut
Tidak Ditemukan Negatf Negatf Negatf Ikut Tidak Ikut
Tidak Ditemukan Negatf Negatf Negatf Ikut Tidak Ikut
Tidak Ditemukan Negatf Negatf Negatf Ikut Tidak Ikut
xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
Penyuluhan

Penyuluhan
Potensi
Cedera

Tidak Ikut
Tidak Ikut
Tidak Ikut
Tidak Ikut
Tidak Ikut
Tidak Ikut
Tidak Ikut
Tidak Ikut
Tidak Ikut
Tidak Ikut
Tidak Ikut
Tidak Ikut
Tidak Ikut
Tidak Ikut
xxx
xxx
tanggal_pemeriksaanno_ktp nama_pasinama_pangtanggal_lah
jenis_kelaminagama alamat no_telp
3512137006600061 sahwiyani Sahwiyani P islam desa kertosari
3511213550780003 Saoda Saoda P Islam desa kertosari
3512134602840003 simami simami -16895-06-14 P Islam desa kertosari
3512133410778015 Arsiyani Arsiyani P islam desa kertosari
3512135807650044 Halima Halima P islam desa kertosari
3512134808610004 Saumi Saumi P islam desa kertosari
3512134717700003 Mayani Mayani P islam desa kertosari
3512134103450006 Sahriyani Sahriyani P islam desa kertosari
miswani miswani P islam desa kertosari
Nawiya Nawiya P islam desa kertosari
3512134204730009 Purniyat Purniawat P islam desa kertosari
3512136106520002 Marat Marat P islam desa kertosari
Majjo Majjo L islam desa kertosari
3512134912630001 Mina Mina P islam desa kertosari
3512132602420001 na'i na'i P islam desa kertosari
pendidikan_terakhir
pekerjaan statusgolongan_darah emailpenyakit_diabetes
penyakit_hipertensi
penyakit_jantung
penyakit_stroke
tdak sekolah Petani Menikah 2 2 2 2
SD/SLTP Petani Menikah 2 1 2 2
SD/SLTP Petani Menikah 2 2 2 2
SD/SLTP Petani Menikah 2 2 2 2
SD/SLTP Petani Menikah 2 2 2 2
SD/SLTP petani Menikah 2 2 2 2
SD/SLTP petani Menikah 2 2 2 2
SD/SLTP Petani Menikah 2 2 2 2
SD/SLTP Petani Menikah 2 1 2 2
SD/SLTP Petani Menikah 2 2 2 2
SD/SLTP Petani Menikah 2 1 2 2
SD/SLTP Petani Menikah 2 1 2 2
tdak sekolah Petani Menikah 2 2 2 2
SD/SLTP Petani Menikah 2 1 2 2
SD/SLTP Petani Menikah 2 2 2 2
penyakit_asma
penyakit_kanker
kolesterol_tnggi
penyakit_diabetes
penyakit_hipertensi
penyakit_jantung
penyakit_stroke
penyakit_asma
penyakit_kanker
kolesterol_tnggi
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
1 2 2 2 1 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
merokok
kurang_aktvitas
kurang_sayur
konsumsi_alkoholsistol diastol tnggi_badberat_bad lingkar_pepengukura
2 1 2 2 110 70 165 70 88 2
2 1 2 2 168 66 157 50 90 2
2 2 2 2 150 80 153 56 93 2
2 2 2 2 100 80 154 78 80 2
2 2 2 2 120 70 152 48 65 2
2 2 2 2 110 70 148 43 64 2
2 2 2 2 100 80 153 57 90 2
2 2 2 2 100 60 152 40 68 2
2 2 2 2 180 80 156 60 88 2
2 2 2 2 110 80 144 43 65 2
2 2 2 2 180 90 157 50 85 2
2 2 2 2 180 80 156 55 78 2
2 2 2 2 90 50 149 55 80 2
2 2 2 2 170 80 154 56 82 2
2 2 2 2 120 80 41 162 59 2
gula kolesterol trigliseridabenjolan_ iva kadar_alkotes_amfet penyuluhapenyuluhapenyuluhan_cedera
- - 2 2 2 2 2 1 1
- - 2 2 2 2 2 1 1
2 2 2 2 2 1 1
2 2 2 2 2 1 1
2 2 2 2 2 1 1
2 2 2 2 2 1 1
2 2 2 2 2 1 1
2 2 2 2 2 1 1
2 2 2 2 2 1 1
2 2 2 2 2 1 1
2 2 2 2 2 1 1
2 2 2 2 2 1 1
2 2 2 2 2 1 1
2 2 2 2 2 1 1
penyuluhan_cedera
1 posbindu