BAB.I.

Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

Kriteria.1.1.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS

EP 1. 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Ep 6 10
Jumlah 0 60 0.00%

Kriteria 1.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1. 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

Kriteria 1.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

Kriteria 1.1.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%
 Kriteria 1.1.5. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

Kriteria 1.2.1 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
Jumlah 0 20 0.00%

Kriteria 1.2.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
Jumlah 0 20 0.00%

1.2.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Ep 5 10
Ep 6 10
Jumlah 0 60 0.00%

Kriteria 1.2.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

Kriteria 1.2.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
EP 8 10
EP 9 10
EP 10 10
EP 11 10
Jumlah 0 110 0.00%

Kriteria 1.2.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

Kriteria 1.3.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

Kriteria 1.3.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

Total Skor 0
Total EP 590
CAPAIAN 0.00%
an Puskesmas (PPP)

APA YANG HARUS DIKERJAKAN

 BAB.II.
Puskesmas :
Kabuaten/Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 2.1.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 2.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.1.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 2.1.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 2.2.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 2.2.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 2.3.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.3.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.3.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
Jumlah 0 20 0.00%

KRITERIA 2.3.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
Jumlah 0 60 0.00%

KRITERIA 2.3.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.3.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 2.3.7. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 2..3.8 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.3.9. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.3.10. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 2.3.11. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 2.3.12. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 2.3.13. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.3.14. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 2.3.15. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
Jumlah 0 60 0.00%

KRITERIA 2.3.16. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 2.3.17. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 2.4.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.4.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
Jumlah 0 20 0.00%

KRITERIA 2.5.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.5.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30

KRITERIA 2.6.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
EP 8 10
EP 9 10
EP 10 10
Jumlah 0 100 0.00%

Total Skor 0
Total EP 1210
CAPAIAN 0.00%
 BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP).

FAKTA/ANALISIS
Manajemen Puskesmas.(KMP).

Apa yang harus dikerjakan

 BAB.
Puskesmas :
Kab/ Kota
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 3.1.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 3.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 3.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 3.1.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 3.1.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 3.1.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 3.1.7. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%

Total Skor 0
Total EP 320
CAPAIAN 0.00%
 BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)

FAKTA/ANALISIS
Mutu Puskesmas (PMP)

APA YANG HARUS DIKERJAKAN

Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 4.1.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 4.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 4.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 4.2.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 4.2.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%
 KRITERIA 4.2.3. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
Jumlah 0 60 0.00%

KRITERIA 4.2.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 4.2.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 4.2.6 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 4.3.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

Total Skor 0
Total EP 530
CAPAIAN 0.00%
BAB.IV. UKM Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (UKMBS)

FAKTA/ANALISIS
orientasi Sasaran (UKMBS)

APA YANG HARUS DIKERJAKAN

 BAB.V. Kepemimpinan

Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 5.1.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 5.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 5.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 5.1.4 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 5.1.5 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
Jumlah 0 60 0.00%

KRITERIA 5.1.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 5.2.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 5.2.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 5.2.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 5.3.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%
KRITERIA 5.3.2. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 5.3.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 5.4.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 5.4.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 5.5.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 5.5.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%
KRITERIA 5.5.3. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 5.6.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 5.6.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 5.6.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 5.7.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
Jumlah 0 20 0.00%

KRITERIA 5.7.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

Total Skor 0
Total EP 1010
CAPAIAN 0.00%
BAB.V. Kepemimpinan dan Manajemen Upaya Kesehatan Masyarakat (KMUKM).

FAKTA/ANALISIS
najemen Upaya Kesehatan Masyarakat (KMUKM).

APA YANG HARUS DIKERJAKAN

Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 6.1.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
Jumlah 0 60 0.00%

KRITERIA 6.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 6.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 6.1.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 6.1.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%
KRITERIA 6.1.6. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%

Total Skor 0
Total EP 290
CAPAIAN 0.00%
 BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM).

FAKTA/ANALISIS
rja dan MDGs. (SKM).

APA YANG HARUS DIKERJAKAN

 BAB.V
Puskesmas ADIREJO
Kab./Kota LAMPUNG TIMUR
Tanggal ###
Surveior :

KRITERIA 7.1.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
EP 6 0 10
EP 7 0 10
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 7.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
EP 6 0 10
Jumlah 0 60 0.00%

KRITERIA 7.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 O 10
EP 4 0 10
EP 5 O 10
EP 6 0 10
EP 7 0 10
EP 8 0 10
Jumlah 0 80 0.00%

KRITERIA 7.1.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.1.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 7.2.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 5 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.2.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 7.2.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.3.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.3.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 7.4.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 7.4.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.4.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
EP 6 0 10
EP 7 0 10
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 7.4.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 7.5.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.5.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 7.5.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.5.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
Jumlah 0 20 0.00%

KRITERIA 7.6.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
EP 6 0 10
EP 7 0 10
EP 8 0 10
Jumlah 0 80 0.00%

KRITERIA 7.6.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 7.6.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
Jumlah 0 20 0.00%

KRITERIA 7.6.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 7.6.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.6.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 7.6.7. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%
KRITERIA 7.7.1. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 7.7.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
EP 6 0 10
EP 7 0 10
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 7.8.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.9.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 7.9.2 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 7.9.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.10.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 7.10.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 7.10.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

Total Skor 0
Total EP 1510
CAPAIAN 0.00%
 BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).

FAKTA/ANALISIS
ADA
ADA
ADA BELUM DISOSIALISASIKAN KE SELURUH STAF

BELUM ADA
BELUM ADA
BELUM ADA
TIDAK ADA DOKUMEN PUSKESMAS

BELUM ADA
BELUM ADA
BELUM ADA
TIDAK ADA DOKUMEN PUSKESMAS
BELUM ADA
BELUM ADA

BELUM ADA
TIDAK ADA DOKUMEN PUSKESMA
BELUM ADA
BELUM ADA
BELUM ADA
BELUM ADA
BELUM ADA
BELUM ADA

ADA
ADA
ADA SEBAGIAN
BELUM ADA

BELUM ADA
BELUM ADA
TIDAK ADA DOKUMENTASI PUSKESMAS
 BELUM ADA
SEBAGIAN ADA
BELUM ADA
BELUM ADA

BELUM ADA
BELUM ADA
TIDAK ADA DOKUMEN PUSKESMAS

BELUM ADA
BELUM ADA
TIDAK ADA DOKUMENT PUSKESMAS
BELUM ADA

BELUM ADA
BELUM ADA
BELUM ADA
BELUM ADA

SEBAGIAN ADA
BELUM ADA
BELUM ADA

BELUM ADA
BELUM ADA
BELUM ADA
BELUM ADA
BELUM ADA

BELUM ADA
BELUM ADA
BELUM ADA
BELUM ADA
BELUM ADA
BELUM ADA
BELUM ADA
BELUM ADA
BELUM ADA
BELUM ADA
BELUM ADA

BELUM ADA
BELUM ADA
BELUM ADA
BELUM ADA
BELUM ADA

BELUM ADA
BELUM ADA
BELUM ADA
BELUM ADA

BELUM ADA
BELUM ADA
BELUM ADA

BELUM ADA
BELUM ADA
BELUM ADA
BELUM ADA

BELUM ADA
BELUM ADA

BELUM ADA
BELUM ADA
BELUM ADA
BELUM ADA
BELUM ADA
BELUM ADA
BELUM ADA
BELUM ADA

BELUM ADA
BELUM ADA
BELUM ADA
BELUM ADA
BELUM ADA

BELUM ADA
BELUM ADA

BELUM ADA
BELUM ADA
BELUM ADA
BELUM ADA
BELUM ADA

BELUM ADA
BELUM ADA
BELUM ADA
BELUM ADA

BELUM ADA
BELUM ADA
BELUM ADA

BELUM ADA
BELUM ADA
BELUM ADA
BELUM ADA
BELUM ADA
BELUM ADA
BELUM ADA
BELUM ADA
BELUM ADA

BELUM ADA
BELUM ADA
BELUM ADA
BELUM ADA
BELUM ADA
BELUM ADA
BELUM ADA

BELUM ADA
BELUM ADA
BELUM ADA
BELUM ADA

BELUM ADA
BELUM ADA
BELUM ADA
BELUM ADA
BELUM ADA

BELUM ADA
BELUM ADA
BELUM ADA

BELUM ADA
BELUM ADA
BELUM ADA
BELUM ADA
BELUM ADA
BELUM ADA
BELUM ADA
BELUM ADA
BELUM ADA

BELUM ADA
BELUM ADA
BELUM ADA

BELUM ADA
BELUM ADA
BELUM ADA
BELUM ADA
s yang Berorientasi Pasien (LKPP).

APA YANG HARUS DIKERJAKAN

MENSOSIALISASIKAN KE SELURUH STAF
MENSOSIALISASIKAN KE SELURUH STAF DAN MEMVISUALISASI DI TEMAPAT PENDAFTARAN
MENSOSIALISASIKAN KESELURUH STAF

MEMBUAT DAN MENGUSULKAN SOP KEPUASAN PELANGGAN

MEMBUAT DAN MENGUSULKAN DATA HASIL SURVEI KEPUASAN PELANGGAN
MEMBUAR DAN MENGUSULKAN SOP IDENTIVIKASI PASIEN

MEMBUAT DAN MENGUSULKAN MEDIA INFORMASI DITEMPAT PENDAFTARAN

MEMBUAT DAN MENGUSULKAN DATAHASIL SURVEI INFORMASI DITEMPAT PENDAFTARAN
MEMBUAT SOP PENYAMPAIAN INFORMASI ,KETERSEDIAAN INFORMASI.LAIN

MEMBUAT MOU DENGAN TEMPAT RUJUKAN MENYEDIAKAN INFORMASI TENTANG FASILITAS RUJUKAN
MEMBUAT MOU DENGAN TEMPAT RUJUKAN

MEMBUAT SOP PENYAMPAIAN INFIRMASI TENTANG HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN/KELUARGA

MEMBUAT DAN MENGUSULKAN SOP PENYAMPAIAN HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN KEPADA PASIEN DAN PETUGAS
MEMBUAT KOPETENSI PETUGAS ,POLA KETENAGAAN DAN KESESUAIAN TERHADAP PERSYARATAN KOPETENSI
MEMBUAT PESYARATAN KOPETENSI PETUGAS PENDAFTARAN
MEMBUAT SOP PENDAFTARAN
MEMBUAT SOP KOORDINASI DAN KOMUNIKASI ANTARA PENDAFTARAN DENGAN UNIT-UNIT PENUNJANG TERKAIT
MEMBUAT BUKTI SOSIALISASI HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN BAIK KEPADA PASIEN MAUPUN KARYAWAN.

MENSOSIALISASIKAN KE STAF
MENSOSIALISASIKAN KE STAF
MEMBUAT BROSUR DAN JADWAL PELAYANAN
MEMBUAT MOU DENGAN SARAN KESEHATAN UNTUK RUJUKAN KLINIS

MEMBUAT HASILIDENTIVIKASI HAMBATAN BAHASA ,BUDAYA BAHASA KEBIASAAN DAN PENGHALAN LAIN
MEMBUAT BUKTI ADANYA UPAYA TINDAK LANJUT UNTUK MENGATASI HAMBATAN DALAM PELAYANAN
BELUM DILAKSANAKAN
MEMBUAT DAN MENGUSULKAN SOP PENGKAJIAN AWAL KLINIS
MELENGKAPI DOKUMENT PERSYARATAN KOPETENSI,POLA KETENAGAAN,DAN KONDISI KETENAGAAN YG MBRKN PEL.KLINI
MEMBUAT SOP PELAYANAN MEDIS DAN SOP AS.KEP
MEMBUAT SOP PELAYANAN MEDIS

MEMBUAT SOP KAJIAN AWAL YANG MEMUAT INORMASI APA SAJA YANG HARUS DIPEROLEH SELAMA PROSES PENGKA
MEMBUAT SOP KAJIAN AWAL YANG MEMUAT INORMASI APA SAJA YANG HARUS DIPEROLEH SELAMA PROSES PENGKA
BELUM DILAKSANAKAN

MEMBUAT SOP TRIASE

MEMBUAT KERANGKA ACUAN PELATIHAN PETUGAS UNIT GAWAT DARURAT.BUKTI PELAKSANAAN

MEMBUAT SOP RUJUKAN PASIEN EMERGENCI

MEMBUAT PERSYARATAN KOPENTENSI,POLA KETENAGAAN,DAN KONDISI KETENAGAAN YANG MEMBERIKAN PELAYANAN

MEMBUAT SOP PEMBENTUKAN TIM INTERPROFESI
MEMBUAT SOP PENDELEGASI WEWENANG
MEMBUAT PERSYRATAN PELATIHAN YANG HARUS DIIKUTI UNTUK TENAGA PROFESIONAL

MEMBUAT PERSYARATAN PERALATAN KLINIS DI PESKESMAS, DAFTAR INVENTARIS PERALATAN KLINIS DI PUSKESMAS
MEMBUAT SOP PEMELIHARAAN PERALATAN, SOP STERILISASI PERALATAN YANG PERLU DISTERILISASI, JADWAL
MEMBUAT SOP PEMELIHARAAN SARANA (GEDUNG), JADWAL PELAKSANAAN, SOP STERILISASI PERALATAN YANG PERLU

MEMBUAT KEBIJAKAN DAN SOP PENYUSUNAN RENCANA LAYANAN MEDIS. SOP PENYUSUNAN RENCANA LAYANAN TERPAD
TIDAK ADA DOKUMEN DI PUSKES
MEMBUAT BUKTI EVALUASI KESESUAIAN LAYANAN KLINIS DENGAN RENCANA TERAPI/RENCANA ASUHAN (SOP AUDIT
MEMBUAT HASIL EVALUASI, BUKTI TINDAK LANJUT TERHADAP HASIL EVALUASI
MEMBUAT BUKTI EVALUASI TERHADAP PELAKSANAAN TINDAK LANJUT

TIDAK ADA DOKUMEN DI PUSKES

TIDAK ADA DOKUMEN DI PUSKES
TIDAK ADA DOKUMEN DI PUSKES
MENGUSULKAN SK KEPALA PUSKESMAS TENTANG HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN YANG DIDALAMNYA MEMUAT HAK
MEMBUAT SOP LAYANAN TERPADU
MEMBUAT SOP LAYANAN TERPADU
MEMBUAT SOP LAYANAN TERPADU
MEMBUAT SOP PENYUSUNAN LAYANAN TERPADU
MEMBUAT SOP PEMBERIAN INFORMASI TENTANG EFEK SAMPING DAN RISIKO PENGOBATAN
MEMBUAT REKAM MEDIS
MEMBUAT SOP PENDIDIKAN/PENYULUHAN PASIEN

MEMBUAT SOP INFORMED CONSENT

MEMBUAT FORM INFORMED CONSENT
MEMBUAT SOP INFORMED CONSENT
MEMBUAT DOKUMEN BUKTI PELAKSANAAN INFORMED CONSENT PADA REKAM MEDIS
MEMBUAT SOP EVALUASI INFORMED CONSENT, HASIL EVALUASI, TINDAK LANJUT

MEMBUAT SOP RUJUKAN

MEMBUAT SOP RUJUKAN
MEMBUAT SOP PERSIAPAN PASIEN RUJUKAN
MEMBUAT SOP RUJUKAN

MEMBUAT SOP RUJUKAN

MEMBUAT SOP RUJUKAN
MEMBUAT PERJANJIAN KERJA SAMA DENGAN FASILITAS KESEHATAN RUJUKAN

MEMBUAT SOP RUJUKAN, RESUME KLINIS PASIEN YANG DIRUJUK

MEMBUAT RESUME KLINIS PASIEN YANG DIRUJUK
MEMBUAT RESUME KLINIS PASIEN YANG DIRUJUK
MEMBUAT RESUME KLINIS PASIEN YANG DIRUJUK

MEMBUAT SOP RUJUKAN

MEMBUAT PERSYARATAN KOMPETENSI PETUGAS YANG MELAKUKAN MONITORING DAN BUKTI PELAKSANAANNYA

MEMBUAT SOP PELAYANAN KLINIS

TIDAK ADA DOKUMEN DI PUSKESMAS
TIDAK ADA DOKUMEN DI PUSKESMAS
TIDAK ADA DOKUMEN DI PUSKESMAS
MEMBUAT REKAM MEDIS
MEMBUAT REKAM MEDIS
MEMBUAT REKAM MEDIS
MEMBUAT REKAM MEDIS

MEMBUAT DAFTAR KASUS-KASUS GAWAT DARURAT/BERISIKO TINGGI YANG BIASA DITANGANI

MEMBUAT KEBIJAKAN DAN SOP PENANGANAN PASIEN GAWAT DARURAT
MEMBUAT KEBIJAKAN DAN SOP PENANGANAN PASIEN BERISIKO TINGGI
MEMBUAT MOU KERJASAMA
MEMBUAT PANDUAN, SOP KEWASPADAAN UNIVERSAL

MENGUSULKAN SK KEPALA PUSKESMAS DAN SOP PENGGUNAAN DAN PEMBERIAN OBAT DAN/ATAU CAIRAN INTRAVENA
MEMBUAT REKAM MEDIS PASIEN; PENCATATAN PEMBERIAN OBAT/CAIRAN INTRAVENA

MEMBUAT DAFTAR INDIKATOR KLINIS YANG DIGUNAKAN UNTUK PEMANTAUAN DAN EVALUASI LAYANAN KLINIS
TIDAK ADA DOKUMEN DI PUSKESMAS
MEMBUAT DATA HASIL MONITORING DAN EVALUASI
MEMBUAT DATA ANALISIS HASIL MONITORING DAN EVALUASI
MEMBUAT DATA TINDAK LANJUT

MEMBUAT SOP IDENTIFIKASI DAN PENANGANAN KELUHAN

MEMBUAT SOP IDENTIFIKASI DAN PENANGANAN KELUHAN
MEMBUAT HASIL IDENTIFIKASI KELUHAN, ANALISIS DAN TINDAK LANJUT
MEMBUAT DOKUMENTASI HASIL IDENTIFIKASI, ANALISIS, DAN TINDAK LANJUT KELUHAN

MENGUSULKAN SK KEPALA PUSKESMAS YANG MEWAJIBKAN PENULISAN LENGKAP DALAM REKAM MEDIS
MENGUSULKAN SK KEPALA PUSKESMAS DAN SOP LAYANAN KLINIS YANG MENJAMIN KESINAMBUNGAN LAYANAN
TIDAK ADA DOKUMEN DI PUSKESMAS

MENGUSULKAN SK KEPALA PUSKESMAS TENTANG HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN YANG DIDALAMNYA MEMUAT HAK
TIDAK ADA DOKUMEN DI PUSKESMAS
TIDAK ADA DOKUMEN DI PUSKESMAS
TIDAK ADA DOKUMEN DI PUSKESMAS
MENGUSULKAN SK TENTANG JENIS-JENIS SEDASI YANG DAPAT DILAKUKAN DI PUSKESMAS
MENGUSULKAN SK TENTANG TENAGA KESEHATAN YANG MEMPUNYAI KEWENANGAN MELAKUKAN SEDASI
MEMBUAT SOP PEMBERIAN ANESTESI LOKAL DAN SEDASI DI PUSKESMAS
MEMBUAT BUKTI PELAKSANAAN MONITORING STATUS FISIOLOGI PASIEN SELAMA PEMBERIAN ANESTESI LOKAL DAN SEDA
TIDAK ADA DOKUMEN DI PUSKESMAS

MEMBUAT CATATAN PADA REKAM MEDIS YANG MEMBUKTIKAN PELAKSANAAN KAJIAN SEBELUM DILAKUKAN PEMBEDAHA
MEMBUAT SOP TINDAKAN PEMBEDAHAN
MEMBUAT SOP TINDAKAN PEMBEDAHAN
MEMBUAT SOP INFORMED CONSENT
MEMBUAT SOP TINDAKAN PEMBEDAHAN
TIDAK ADA DOKUMEN DI PUSKESMAS
MEMBUAT SOP TINDAKAN PEMBEDAHAN

MEMBUAT SOP DAN BUKTI PELAKSANAAN PENDIDIKAN/PENYULUHAN PADA PASIEN

MEMBUAT PANDUAN PENYULUHAN PADA PASIEN
MEMBUAT PANDUAN PENYULUHAN PADA PASIEN, MEDIA PENYULUHAN
MEMBUAT HASIL EVALUASI TERHADAP EFEKTIVITAS PENYAMPAIAN INFORMASI/EDUKASI PADA PASIEN

MEMBUAT SOP PEMESANAN, PENYIAPAN, DISTRIBUSI DAN PEMBERIAN MAKANAN PADA PASIEN RAWAT INAP
MEMBUAT SOP PEMESANAN, PENYIAPAN, DISTRIBUSI DAN PEMBERIAN MAKANAN PADA PASIEN RAWAT INAP
MEMBUAT SOP PEMESANAN, PENYIAPAN, DISTRIBUSI DAN PEMBERIAN MAKANAN PADA PASIEN RAWAT INAP
TIDAK ADA DOKUMEN DI PUSKESMAS
MEMBUAT SOP PEMBERIAN EDUKASI BILA KELUARGA MENYEDIAKAN MAKANAN

MEMBUAT SOP PENYIAPAN MAKANAN DAN DISTRIBUSI MAKANAN MENCERMINKAN UPAYA MENGURANGI RISIKO
MEMBUAT SOP PENYIMPANAN MAKANAN DAN BAHAN MAKANAN MENCERMINKAN UPAYA MENGURANGI RISIKO
MEMBUAT JADWAL PELAKSANAAN DISTRIBUSI MAKANAN, CATATAN PELAKSANAAN KEGIATAN DITRIBUSI MAKANAN

MEMBUAT SOP ASUHAN GIZI

MEMBUAT SOP ASUHAN GIZI
TIDAK ADA DOKUMEN DI PUSKESMAS
MEMBUAT PENCATATAN RESPONS PASIEN TERHADAP ASUHAN GIZI DALAM REKAM MEDIS
MEMBUAT SOP PEMULANGAN PASIEN DAN TINDAK LANJUT PASIEN
MENGUSULKAN SK TENTANG PENETAPAN PENANGGUNG JAWAB DALAM PEMULANGAN PASIEN
MEMBUAT KRITERIA PEMULANGAN PASIEN DAN TINDAK LANJUT
MEMBUAT BUKTI UMPAN BALIK DARI SARANA KESEHATAN LAIN, SOP TINDAK LANJUT TERHADAP UMPAN BALIK
MEMBUAT SOP ALTERNATIF PENANGANAN PASIEN YANG MEMERLUKAN RUJUKAN TETAPI TIDAK MUNGKIN DILAKUKAN

MEMBUAT SOP PEMULANGAN PASIEN DAN TINDAK LANJUT PASIEN, SOP RUJUKAN
TIDAK ADA DOKUMEN DI PUSKESMAS
MEMBUAT SOP EVALUASI TERHADAP PROSEDUR PENYAMPAIAN INFORMASI, BUKTI EVALUASI DAN TINDAK LANJUT

MEMBUAT SOP TRANPORTASI RUJUKAN

MEMBUAT SOP RUJUKAN
MEMBUAT SOP RUJUKAN, KRITERIA PASIEN-PASIEN YANG PERLU/HARUS DURUJUK
MEMBUAT SOP RUJUKAN, FORM PERSETUJUAN RUJUKAN
N TERPADU
MBEDAHAN
 BAB.VIII. Manajemen Penu

Puskesmas ADIREJO
Kab./Kota LAMPUNG TIMUR
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 8.1.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS

EP 1 0 10 BELUM ADA
EP 2 0 10 BELUM ADA
EP 3 0 10 BELUM ADA
EP 4 0 10 BELUM ADA
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 BELUM ADA
EP 2 0 10 BELUM ADA
EP 3 0 10 BELUM ADA
EP 4 0 10 BELUM ADA
EP 5 0 10 BELUM ADA
EP 6 0 10 BELUM ADA
EP 7 0 10 BELUM ADA
EP 8 0 10 BELUM ADA
EP 9 0 10 BELUM ADA
EP 10 0 10 BELUM ADA
EP 11 0 10 BELUM ADA
Jumlah 0 110 0.00%

KRITERIA 8.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 BELUM ADA
EP 2 0 10 BELUM ADA
EP 3 0 10 BELUM ADA
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 8.1.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 BELUM ADA
EP 2 0 10 BELUM ADA
EP 3 0 10 BELUM ADA
EP 4 0 10 BELUM ADA
EP 5 0 10 BELUM ADA
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 8.1.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 BELUM ADA
EP 2 0 10 BELUM ADA
EP 3 0 10 BELUM ADA
EP 4 0 10 BELUM ADA
EP 5 0 10 BELUM ADA
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 8.1.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 BELUM ADA
EP 2 0 10 BELUM ADA
EP 3 0 10 BELUM ADA
EP 4 0 10 BELUM ADA
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.1.7. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 BELUM ADA
EP 2 0 10 BELUM ADA
EP 3 0 10 BELUM ADA
EP 4 0 10 BELUM ADA
EP 5 0 10 BELUM ADA
EP 6 0 10 BELUM ADA
EP 7 0 10 BELUM ADA
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 8.1.8. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 BELUM ADA
EP 2 0 10 BELUM ADA
EP 3 0 10 BELUM ADA
EP 4 0 10 BELUM ADA
EP 5 0 10 BELUM ADA
EP 6 0 10 BELUM ADA
EP 7 0 10 BELUM ADA
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 8.2.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 BELUM ADA
EP 2 0 10 BELUM ADA
EP 3 0 10 BELUM ADA
EP 4 0 10 BELUM ADA
EP 5 0 10 BELUM ADA
EP 6 0 10 BELUM ADA
EP 7 0 10 BELUM ADA
EP 8 0 10 BELUM ADA
Jumlah 0 80 0.00%

KRITERIA 8.2.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 BELUM ADA
EP 2 0 10 BELUM ADA
EP 3 0 10 BELUM ADA
EP 4 0 10 BELUM ADA
EP 5 0 10 BELUM ADA
EP 6 0 10 BELUM ADA
EP 7 0 10 BELUM ADA
EP 8 0 10 BELUM ADA
EP 9 0 10 BELUM ADA
Jumlah 0 90 0.00%

KRITERIA 8.2.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 BELUM ADA
EP 2 0 10 BELUM ADA
EP 3 0 10 BELUM ADA
EP 4 0 10 BELUM ADA
EP 5 0 10 BELUM ADA
EP 6 0 10 BELUM ADA
EP 7 0 10 BELUM ADA
EP 8 0 10 BELUM ADA
Jumlah 0 80 0.00%

KRITERIA 8.2.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 BELUM ADA
EP 2 0 10 BELUM ADA
EP 3 0 10 BELUM ADA
EP 4 0 10 BELUM ADA
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.2.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 BELUM ADA
EP 2 0 10 BELUM ADA
EP 3 0 10 BELUM ADA
EP 4 0 10 BELUM ADA
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.2.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 BELUM ADA
EP 2 0 10 BELUM ADA
EP 3 0 10 BELUM ADA
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 8.3.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 BELUM ADA
EP 2 0 10 BELUM ADA
Jumlah 0 20 0.00%

KRITERIA 8.3.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 BELUM ADA
EP 2 0 10 BELUM ADA
EP 3 0 10 BELUM ADA
EP 4 0 10 BELUM ADA
EP 5 0 10 BELUM ADA
EP 6 0 10 BELUM ADA
EP 7 0 10 BELUM ADA
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 8.3.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 BELUM ADA
EP 2 0 10 BELUM ADA
EP 3 0 10 BELUM ADA
EP 4 0 10 BELUM ADA
EP 5 0 10 BELUM ADA
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 8.3.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 BELUM ADA
EP 2 0 10 BELUM ADA
EP 3 0 10 BELUM ADA
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 8.3.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 BELUM ADA
EP 2 0 10 BELUM ADA
EP 3 0 10 BELUM ADA
EP 4 0 10 BELUM ADA
EP 5 0 10 BELUM ADA
EP 6 0 10 BELUM ADA
Jumlah 0 60 0.00%

KRITERIA 8.3.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 BELUM ADA
EP 2 0 10 BELUM ADA
EP 3 0 10 BELUM ADA
EP 4 0 10 BELUM ADA
EP 5 0 10 BELUM ADA
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 8.3.7. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 BELUM ADA
EP 2 0 10 BELUM ADA
EP 3 0 10 BELUM ADA
EP 4 0 10 BELUM ADA
EP 5 0 10 BELUM ADA
EP 6 0 10 BELUM ADA
Jumlah 0 60 0.00%

KRITERIA 8.3.8. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 BELUM ADA
EP 2 0 10 BELUM ADA
EP 3 0 10 BELUM ADA
EP 4 0 10 BELUM ADA
EP 5 0 10 BELUM ADA
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 8.4.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 BELUM ADA
EP 2 0 10 BELUM ADA
EP 3 0 10 BELUM ADA
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 8.4.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 BELUM ADA
EP 2 0 10 BELUM ADA
EP 3 0 10 BELUM ADA
EP 4 0 10 BELUM ADA
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.4.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 BELUM ADA
EP 2 0 10 BELUM ADA
EP 3 0 10 BELUM ADA
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 8.4.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 BELUM ADA
EP 2 0 10 BELUM ADA
EP 3 0 10 BELUM ADA
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 8.5.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 BELUM ADA
EP 2 0 10 BELUM ADA
EP 3 0 10 BELUM ADA
EP 4 0 10 BELUM ADA
EP 5 0 10 BELUM ADA
EP 6 0 10 BELUM ADA
Jumlah 0 60 0.00%

KRITERIA 8.5.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 BELUM ADA
EP 2 0 10 BELUM ADA
EP 3 0 10 BELUM ADA
EP 4 0 10 BELUM ADA
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.5.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 tidak ada
EP 2 0 10 tidak ada
EP 3 0 10 tidak ada
EP 4 0 10 tidak ada
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.6.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 tidak ada
EP 2 0 10 tidak ada
EP 3 0 10 tidak ada
EP 4 0 10 tidak ada
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.6.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 ada
EP 2 0 10 tidak ada
EP 3 0 10 tidak ada
EP 4 5 10 ada sebagian
EP 5 0 10 tidak ada
Jumlah 15 50 30.00%

KRITERIA 8.7.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 tidak ada
EP 2 0 10 tidak ada
EP 3 0 10 tidak ada
EP 4 0 10 tidak ada
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.7.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 Tidak ada
EP 2 0 10 Tidak ada
EP 3 0 10 Tidak ada
Jumlah 0 30 0.00%
KRITERIA 8.7.3. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 0 10 Tidak ada
EP 2 0 10 Tidak ada
EP 3 0 10 Tidak ada
EP 4 0 10 Tidak ada
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.7.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 Tidak ada
EP 2 0 10 Tidak ada
EP 3 0 10 Tidak ada
EP 4 0 10 Tidak ada
Jumlah 0 40 0.00%

Total Skor 0
Total EP 1720
CAPAIAN 0.00%
AB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).

APA YANG HARUS DIKERJAKAN

MENGUSULKAN SK TENTANG JENIS-JENIS PEMERIKSAAN LABORATORIUM YANG TERSEDIA, SOP PEMERIKSAAN LAB
MEMBUAT POLA KETENAGAAN, PERSYARATAN, KOMPETENSI, KETENTUAN JAM BUKA PELAYANAN
MEMBUAT PERSYARATAN KOMPETENSI ANALIS/PETUGAS LABORATORIUM
MEMBUAT PERSYARATAN KOMPETENSI PETUGAS YANG MELAKUKAN INTERPRETASI HASIL PEMERIKSAAN LAB

MEMBUAT KEBIJAKAN DAN SOP PERMINTAAN PEMERIKSAAN, PENERIMAAN SPESIMEN, PENGAMBILAN DAN PENYIMPA
MEMBUAT SOP PEMERIKSAAN LABORATORIUM
MEMBUAT SOP PEMANTAUAN PELAKSANAAN PROSEDUR PEMERIKSAAN LABORATORIUM, HASIL PEMANTAUAN
MEMBUAT SOP PENILAIAN KETEPATAN WAKTU PENYERAHAN HASIL, HASIL EVALUASI DAN TINDAK LANJUT HASIL
MEMBUAT SK DAN SOP PELAYANAN DILUAR JAM KERJA
MEMBUAT SOP PEMERIKSAAN LABORATORIUM YANG BERISIKO TINGGI
MEMBUAT SOP KESEHATAN DAN KESELAMATAN KERJA BAGI PETUGAS
MEMBUAT SOP PENGGUNAAN ALAT PELINDUNG DIRI, SOP PEMANTAUAN TERHADAP PENGGUNAAN ALAT PELINDUNG
MEMBUAT SOP PENGELOLAAN BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN, SOP PENGELOLAAN LIMBAH HASIL PEMERIKSAAN LAB
MEMBUAT SOP PENGELOLAAN REAGEN
MEMBUAT SOP PENGELOLAAN LIMBAH

MEMBUAT SK TENTANG WAKTU PENYAMPAIAN LAPORAN HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM, SK TENTANG WAKTU
MEMBUAT SOP PEMANTAUAN WAKTU PENYAMPAIAN HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM UNTUK PASIEN GAWAT
MEMBUAT HASIL PEMANTAUAN PELAPORAN HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

MEMBUAT SOP PELAPORAN HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM YANG KRITIS, REKAM MEDIS
MEMBUAT SOP PELAPORAN HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM YANG KRITIS; PENETAPAN NILAI AMBANG BATAS
MEMBUAT SOP PELAPORAN HASIL PEMERIKSAAB LABORATORIUM YANG KRITIS, REKAM MEDIS
TIDAK ADA DOKUMEN DI PUSKESMAS
MEMBUAT SOP MONITORING, HASIL MONITORING TINDAK LANJUT, RAPAT-RAPAT MENGENAI MONITORING

MEMBUAT SK TENTANG JENIS REGENSIA ESENSIAL DAN BAHAN LAIN YANG HARUS TERSEDIA
MEMBUAT SK TENTANG MENYATAKAN KAPAN REAGENSIA TIDAK TERSEDIA (BATAS BUFFER STOCK
MEMBUAT SOP PENYIMPANAN DAN DISTRIBUSI REAGENSIA
MEMBUAT PANDUAN TERTULIS UNTUK EVALUASI REAGENSIA, BUKTI EVALUASI DAN TINDAK LANJUT
MEMBUAT SOP PELABELAN

MEMBUAT SK RENTANG NILAI YANG MENJADI RUJUKAN HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

MEMBUAT FORM LAPORAN HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM
MEMBUAT FORM LAPORAN HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM
MEMBUAT SOP EVALUASI TERHADAP RENTANG NILAI, HASIL EVALUASI DAN TINDAK LANJUT

MEMBUAT SK DAN SOP PENGENDALIAN MUTU LABORATORIUM

MEMBUAT SOP KALIBRASI DAN VALIDAS INSTRUMEN
MEMBUAT BUKTI-BUKTI PELAKSANAAN KALIBRASI ATAU VALIDASI
MEMBUAT SOP PERBAIKAN, BUKTI PELAKSANAAN PERBAIKAN
MEMBUAT SK TENTANG PME, HASIL PME
MEMBUAT SOP RUJUKAN LABORATORIUM
MEMBUAT SOP PMI DAN PME, BUKTI PELAKSANAAN PMI DAN PME

MEMBUAT KERANGKA ACUAN PROGRAM KESELAMATAN/ KEAMANAN LABORATORIUM, BUKTI PELAKSANAAN PROGRAM
MEMBUAT KERANGKA ACUAN PROGRAM KESELAMATAN/KEAMANAN LABORATORIUM DAN PANDUAN PROGRAM KES
MEMBUAT SOP PELAPORAN PROGRAM KESELAMATAN DAN PELAPORAN INSIDEN, BUKTI PELAPORAN
MEMBUAT SK DAN SOP TENTANG PENANGANAN DAN PEMBUANGAN BAHAN BERBAHAYA
MEMBUAT SOP PENERAPAN MANAJEMEN RISIKO LABORATORIUM, BUKTI PELAKSANAAN MANAJEMEN RISSIKO
MEMBUAT SOP ORIENTASI PROSEDUR DAN PRAKTIK KESELAMATAN/KEAMANANAN KERJA, BUKTI PELAKSANAAN ORIE
MEMBUAT SOP PELATIHAN DAN PENDIDIKAN UNTUK PROSEDUR BARU, BAHAN BERBAHAYA, PERALATAN BARU, BUKTI

MEMBUAT SOP PENILAIAN, PENGENDALIAN, PENYEDIAAN DAN PENGGUNAAN OBAT

MEMBUAT SOP PENYEDIAAN DAN PENGGUNAAN OBAT
MEMBUAT SK PENANGGUNG JAWAB PELAYANAN OBAT
MEMBUAT SK DAN SOP PENYEDIAAN OBAT YANG MENJAMIN KETERSEDIAAN OBAT
MEMBUAT SK TENTANG PELAYANAN OBAT 24 JAM
MEMBUAT FORMULARIAN OBAT
MEMBUAT SOP EVALUASI KETERSEDIAAN OBAT TERHADAP FORMULARIAN, HASIL EVALUASI DAN TINDAK LANJUT
MEMBUAT SOP EVALUASI KESESUAIAN PERESEPAN DENGAN FORMULARIAN, HASIL EVALUASI DAN TINDAK LANJUT
MEMBUAT SK TENTANG PERSYARATAN PETUGAS YANG BERHAK MEMBERI RESEP
MEMBUAT SK TENTANG PERSYARATAN PETUGAS YANG BERHAK MENYEDIAKAN OBAT
MEMBUAT SK TENTANG PELATIHAN BAGI PETUGAS YANG DIBERI KEWENANGAN MENYEDIAKAN OBAT TETAPI BELUM
MEMBUAT SK DAN SOP PERESEPAN, PEMESANAN, DAN PENGELOLAAN OBAT
MEMBUAT SOP MENJAGA TIDAK TERJADINYA PEMBERIAN OBAT KADALUARSA, PELAKSANAAN FIFO DAN FEFO,
MEMBUAT BUKTI PELAKSANAAN DAN PENGAWASAN
MEMBUAT SK DAN SOP PERESEPAN PSIKOTROPIKA DAN NARKOTIKA
MEMBUAT SK DAN SOP PENGGUNAAN OBAT YANG DIBAWA SENDIRI OLEH PASIEN/KELUARGA
MEMBUAT SOP PENGAWASAN DAN PENGENDALIAN PENGGUNAAN PSIKOTROPIKA DAN NARKOTIKA

MEMBUAT SOP PENYIMPANAN OBAT

TIDAK ADA DOKUMEN DI PUSKESMAS
MEMBUAT SOP PEMBERIAN OBAT KEPADA PASIEN DAN PALEBALAN
MEMBUAT SOP PEMBERIAN INFORMASIPENGGUNAAN OBAT
MEMBUAT SOP PEMBERIAN INFORMASI TENTANG EFEK SAMPING OBAT ATAU EFEK YANG TIDAK DIHARAPKAN
MEMBUAT SOP TENTANG PETUNJUK PENYIMPANAN OBAT DI RUMAH
MEMBUAT SK DAN SOP PENANGANAN OBAT KADALUARSA /RUSAK
MEMBUAT SK DAN SOP PENANGANAN OBAT KADALUARSA /RUSAK

MEMBUAT SOP PELAPORAN EFEK SAMPING OBAT

MEMBUAT SOP PENCATATAN, PEMANTAUAN, PELAPORAN EFEK SAMPING, OBAT , KTD
MEMBUAT SOP TINDAK LANJUT EFEK SAMPING OBAT DAN KTD
MEBUAT SOP TINDAK LANJUT EFEK SAMPING OBAT DAN KTD

MEMBUAT SOP IDENTIFIKASI DAN PELAPORAN KESALAHAN PEMBERIAN OBAT DAN KNC
MEMBUAT LAPORAN KESALAHAN PEMBERIAN OBAT DAN KNC
MEMBUAT SK PENANGGUNG JAWAB TINDAK LANJUT PELAPORAN
MEMBUAT LAPORAN DAN BUKTI PERBAIKAN

MEMBUAT SK DAN SOP PENYEDIAAN OBAT-OBAT EMERGENSI DI UNIT KERJA. DAFTAR OBAT EMERGENSI DI UNIT PEL
MEMBUAT SOP PENYIMPANAN OBAT EMERGENSI DI UNIT PELAYANAN
MEMBUAT SOP MONITORING PENYEDIAAN OBAT EMERGENSI DI UNIT KERJA. HASIL MONITORING DAN TINDAK LANJUT

MEMBUAT SK DAN SOP TENTANG JENIS DAN PELAKSANAAN PELAYANAN RADIODIAGNOSTIK

MEMBUAT SOP PELAYANAN RADIODIAGNOSTIK
MEMBUAT KERANGKA ACUAN PROGRAM DAN SOP PENGAMANAN RADIASI
MEMBUAT KERANGKA ACUAN PROGRAM DAN DOKUMEN PROGRAM DAN DOKUMENTASI PROGRAM KESELAMATAN
MEMBUAT KEBIJAKAN DAN SOP TENTANG PEMENUHAN STANDAR DAN PERATURAN PERUNDANGAN PENGGUNAAN
MEMBUAT SK DAN SOP PENANGANAN DAN PEMBUANGAN BAHAN INFEKSIUS DAN BERBAHAYA
MEMBUAT SOP MANAJEMEN RISIKO PELAYANAN RADIODIAGNOSTIK, SOP PENGGUNAAN PERALATAN KHUSUS
MEMBUAT SOP PROGRAM ORIENTASI, PELAKSANAAN PROGRAM ORIENTASI, EVALUASI DAN TINDAK LANJUT PROGRAM
MEMBUAT SOP PENDIDIKAN UNTUK PROSEDUR BARU DAN BAHAN BERBAHAYA, BUKTI PELAKSANAAN, EVALUASI

MEMBUAT SK PENANGGUNG JAWAB DAN PETUGAS PEMERIKSAAN RADIODIAGNOSTIK

MEMBUAT SK TENTANG PERSYARATAN PENANGGUNG JAWAB DAN PETUGAS PEMERIKSAAN RADIODIAGNOSTIK
MEMBUAT SK TENTANG KETENTUAN PETUGAS YANG MENGINTERPRETASI HASIL PEMERIKSAAN RADIODIAGNOSTIK
MEMBUAT SK TENTANG KETENTUAN PETUGAS YANG MEMVERIFIKASI DAN MEMBUAT LAPORAN HASIL PEMERIKSAAN
MEMBUAT POLA KETENAGAAN, PEMENUHAN TERHADAP POLA KETENAGAAN, TINDAK LANJUT JIKA TIDAK SESUAI

MEMBUAT SK TENTANG WAKTU PELAPORAN HASIL PEMERIKSAAN

MEMBUAT SOP MONITORING KETEPATAN WAKTU, HASIL MONITORING DAN TINDAK LANJUT MONITORING
TIDAK ADA DOKUMEN DI PUSKESMAS

MEMBUAT KERANGKA ACUAN ATAU PANDUAN PROGRAM PEMELIHARAAN PERALATAN RADIOLOGI

MEMBUAT PANDUAN PROGRAM, DAFTAR INVENTARIS
MEMBUAT PANDUAN PROGRAM, JADWAL INSPEKSI DAN TESTING, BUKTI INSPEKSI DAN TESTING
MEMBUAT PANDUAN KALIBRASI DAN PERAWATAN PERALATAN, BUKTI KALIBRASI DAN PERAWATAN
MEMBUAT PANDUAN MONITORING DAN TINDAK LANJUT, BUKTI MONITORING, BUKTI TINDAK LANJUT
MEMBUAT DOKUMEN HASIL TESTING, PERAWATAN, DAN KALIBRASI PERALATAN

MEMBUAT SK TENTANG FILM, REAGENSIA DAN PERBEKALAN YANG HARUS DISEDIAKAN

TIDAK ADA DOKUMEN DI PUSKESMAS
MEMBUAT SOP PENYIMPANAN DAN DISTRIBUSI PERBEKALAN
MEMBUAT SOP MONITORING KETERSEDIAAN PERBEKALAN, HASIL MONITORING, DAN TINDAK LANJUT
MEMBUAT PEMBERIAN LABEL PADA SEMUA PERBEKALAN

MEMBUAT SK TENTANG PERSYARATAN PENANGGUNG JAWAB PELAYANAN RADIODIAGNOSTIK

MEMBUAT SK TENTANG PERSYARATAN PELAKSANA PELAYANAN
MEMBUAT BUKTI PENGEMBANGAN KEBIJAKAN DAN PROSEDUR, PELAKSANAAN MONITORING, HASIL MONITORING
MEMBUAT SOP MONITORING ADMINISTRASI RADIODIAGNOSTIK
MEMBUAT PANDUAN PENGENDALIAN MUTU PELAYANAN RADIODIAGNOSTIK, PELAKSANAAN PENGENDALIAN, PELAPOR
MEMBUAT HASIL PEMANTAUAN DAN REVIEW PELAYANAN RADIOLOGI, TINDAK LANJUT HASIL PEMNTAUAN

MEMBUAT PANDUAN PROGRAM PENGENDALIAN MUTU

MEMBUAT PANDUAN PROGRAM PENGENDALIAN MUTU
MEMBUAT PANDUAN PROGRAM PENGENDALIAN MUTU
MEMBUAT PANDUAN PROGRAM PENGENDALIAN MUTU
MEMBUAT PANDUAN PROGRAM PENGENDALIAN MUTU

MEMBAT SK TENTANG STANDARISASI KODE KLASIFIKASI DIAGNOSIS DAN TERMINOLOGIS YANG DIGUNAKAN
MEMBUAT STANDARISASI KODE KLASIFIKASI DIAGNOSIS DAN TERMINOLOGI DI PUSKESMAS
MEMBUAT PEMBAKUAN SINGKATAN YANG DIGUNAKAN

MEMBUAT SK DAN SOP TENTANG AKSES TERHADAP REKAM MEDIS

TIDAK ADA DOKUMEN DI PUSKESMAS
TIDAK ADA DOKUMEN DI PUSKESMAS
TIDAK ADA DOKUMEN DI PUSKESMAS

MEMBUAT SK PELAYANAN REKAM MEDIS DAN METODE IDENTIFIKASI

MEMBUAT SK TENTANG SISTEM PENGKODEAN PENYIMPANAN, DOKUMENTASI REKAM MEDIS
MEMBUAT SK DAN SOP PENYIMPANAN REKAM MEDIS

MEMBUAT SK TENTANG ISI REKAM MEDIS

MEMBUAT SOP PENILAIAN KELENGKAPAN DAN KETEPATAN ISI REKAM MEDIS, BUKTI PELAKSANAAN PENILAIAN, HASIL
MEMBUAT SOP KERAHASIAAN REKAM MEDIS

MEMBUAT SOP PEMANTAUAN LINGKUNGAN FISIK PUSKESMAS, JADWAL PELAKSANAAN, BUKTI PELAKSANAAN
MEMBUAT SOP PEMELIHARAAN DAN PEMNTAUAN INSTALASI LISTRIK, AIR, VENTILASI, GAS DAN SISTEM LAIN,
MEMBUAT SOP JIKA TERJADI KEBAKARAN, KETERSEDIAAN APAR, PELATIHAN PENGGUNAAN APAR,
MEMBUAT SK DAN SOP PEMANTAUAN, PEMELIHARAAN, PERBAIKAN SARANA DAN PERALATAN
TIDAK ADA DOKUMEN DI PUSKESMAS
MEMBUAT DOKUMENTASI PELAKSANAAN PEMANTAUAN, PEMELIHARAAN, DAN PERBAIKAN

MEMBUAT SK DAN SOP INVENTARISASI, PENGELOLAAN, PENYIMPANAN DAN PENGGUNAAN BAHAN BERBAHAYA
MEMBUAT SK DAN SOP PENGENDALIAN DAN PEMBUANAGAN LIMBAH BERBAHAYA
MEMBUAT SOP PEMANTAUAN PELAKSANAAN KEBIJAKAN DAN PROSEDUR PENANGANAN BAHAN BERBAHAYA,
MEMBUAT SOP PEMANTAUAN PELAKSANAAN KEBIJAKAN DAN PROSEDUR PENANGANAN LIMBAH BERBAHAYA,

membuat rencana program keamanan lingkungan fisik puskesmas

membuat SK penanggung jawab pengelolaan keamanaan lingkungan fisik pkm
membuat rencana program keamanan lingkungan fisik puskesmas
membuat bukti pelaksanaan program,evaluasi,dan tindak lanjud

membuat SK dan SOP memisahkan alat yang bersih dan alat kotor,alat yg memerlukan sterilisasi
membuat SOP sterilisasi
membuat SOP dan SK petugas pemamtauan berkala pelaksanaan prosedur pemeliharaan dan sterilisasi instrumen
membuat SOP penanganan bantuan peralatan

membuat SK penanggung jawab pengelolaan peralatan dan kalibrasi

membuat SOP kontrol peralatan ,testing,dan perawatan secara rtin untuk peralatan klinis yg digunakan
membuat dokumentasi hasil pemantauan
membuat SOP pengantian dan perbaikan alat yang rusak

membuat pola kenegaan dan persyaratan kopetensi tenaga yang memberi pelayanan klinis
membuat SOP penilaian kualifikasi tenaga dan penetapan kewenangan
membuaSOP kedinsial ,tim kredinsial,bukti-bukti sertivikasi dan lisensi
membuat SOP peningkatan kopetensi ,pemetaan kopetensi,rencana peningkatan kopetensi,bukti plksn.

membuat SOP penialaian kinerja petugas pemberi pelayanan klinis,proses evaluasi,hasil evaluasi,T.L
membuat bukti analis,dan bukti tindak lanjut
Membuat SK tentang keterlibatan petugas pemberi pelayanan klinis dalam peningkatan mutu klinis
membuat bukti penyediaan informasi tentang peluang pendidikan dan pelatihan
membuat bentuk-bentuk dukungan manajement untuk pendidikan dan pelatihan
membuat SOP evaluasi hasil mengikuti pendidikan dan pelatihan,bukti pelaksanaan evaluasi
Membuat dokumentasi pelaksanaan pendidikan dan pelatihan

membuat uraian tugas petugas pemberi pelayanan klinis dan kewenangan klinis
membbuat SK tentang pemberian kewenangan jika tidak tersedia tenagakesehatan yg memenuhi persyt
Mngadakan penilaian oleh tim kredential ttg kopetensi petugas yang diberi kewenangan khusus
Membuat SOP evaluasi terhadap uraian tugas dan pemberian kewnanagan pada petugas
 BAB.IX.Peningk

Puskesmas :ADIREJO
Kab./Kota :LAMPUNG TIMUR
Tanggal 20-Feb-17
Surveior :

KRITERIA 9.1.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
EP 6 0 10
EP 7 0 10
EP 8 0 10
EP 9 0 10
EP 10 0 10
Jumlah 0 100 0.00%

KRITERIA 9.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 9.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 9.2.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
EP 6 0 10
EP 7 0 10
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 9.2.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 9.3.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 9.3.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 9.3.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 9.4.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 9.4.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
EP 6 0 10
EP 7 0 10
EP 8 0 10
Jumlah 0 80 0.00%

KRITERIA 9.4.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 9.4.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

Total Skor 0
Total EP 580
CAPAIAN 0.00%
BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).

FAKTA/ANALISIS
dan Keselamantan Pasien (PMPK).

APA YANG HARUS DIKERJAKAN

 REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB

NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.

SKOR
NO BAB TOTAL SKOR MAKSIMUM
E.P

1 0 590
2 0 1210
3 0 320
4 0 530
5 0 1010
6 0 290
7 0 1510
8 0 1720
9 0 580
SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P 0 7760
CAPAIAN Puskesmas

Puskesmas .
Kab./ Kota :
Tangga:
Survei :

1
2
3
4
5
6
7
BAB

muncul otomatis.

CAPAIAN

0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%

0.00%