Kurs - Repetytorium do

Lekarskiego Egzaminu Kocowego

,,Zdaj LEKko''

Zima 2017

Stowarzyszenie
Mody Lekarz
 Spis treci

Wykad Strona

Chirurgia 9
dr n. med. Piotr Domagaa

Choroby wewntrzne 49
(kardiologia, nefrologia, reumatologia, hematologia)
dr hab. n. med. ukasz A. Maek

Choroby wewntrzne 73
(gastroenterologia, pneumonologia, endokrynologia)
dr hab. n. med. Mateusz piewak

Medycyna ratunkowa i intensywna terapia 99

dr n. med. Jakub Klimkiewicz

Medycyna rodzinna 125

dr n. med. Maria Pokorska-piewak
dr hab. n. med. Mateusz piewak

Pediatria 145
dr n. med. Maria Pokorska-piewak

Poonictwo i ginekologia 193

lek. Grzegorz Napirkowski

Prawo medyczne, Orzecznictwo, Bioetyka i Zdrowie publiczne 227

dr n. med. Pawe Wasienko

Psychiatria 281
dr n. med. Anna Klimkiewicz
 Bibliograf'ia
Cope Zachary (oprac. Silen W11Uamt Ostry brzuch- wczesna diagnostyku. pzwL, 1998
Brongei L., Duda K, i inni Mnogie i wielonarzdowe obraenia ciaa. PZWL, 2001
Fibak J_ Chirurgia. Podrcznik dla studentw, PZWL, 2002
Frczek M. i wsp. Chirurgia nowotworw, a-medica press, 2003
Garden 0.J ., Bradbury A. W. Fonythe J .L.R. Chirurgie. Podrcznik dla studentw,
CHIRURGIA El&evier U&P, 2009
Gral R. i inni Zarys chirurgii- podrcznik dla studentw medy;:yny. PZWL, 1992
instytut Hematologii i Transfuzjologii Podstawowe z.asady lec'7.enia krwi I Jej preparatami
1994
Jurczyk W., Szulc R. Postpowanie okolooperacyjne. PZWl., 2002
Kostkiewicz W. Chirurgia laparosk(>powa. PZWL, 2002
Piotr Domagaa Kozuschek W. Chirurgia trzustk:L PZWL, 1999
KuligJ.~NowakW, Ost:ryb.rzuch. PZWL, 2007
Lawrence P. F. Chirurgia Oglna. Urban & Partner, l 998
Mcl.athie G.R Oksfordzki podrcznik chi:nngii. PWN, 1993
Noszczyk W. Chtrurgia ttnic i y obwodowych. P'.lWL, 1998
NoOit.'!!.tyk W. i inni Chirurgia. PZWL. 2005
Nos.zC%y-k W. i inni Chirurgia. Repetytorium, PZWL~ 2009
Opika M.R LEPetytorium. Chirurgia. Elsevier U&P, 2010
Sweetland H., Conway K. Chirurgia. Crash Course. ElseV1er U&P, 2006
S%midt J. i inni Podstawy chirurgii - podrt?cznik dla fekan,;y sper;JaUzuj.cych si w
chirurgii oglnej. Medyc.ytta Pn:.dctycz~ :1003~ 2009/2010
Kurs przygotowawczy do LEK - ,,ZDAJ LEK-ko" Tatoll J., Czech A. Diagnostyka internistyczna: podrecznik dla lekarzy 1 sh1dentw. PZWL, 2002
Townsend C.M., Beauchamp R.D., Evers B,M- Ctin.trgia Sabistona. Tom l-3. Elsevier U&P,
XXI edycja - stycze 2017
2010/2011

Objawy - eponimy
refleks otrzewnowy silny bl przy naglvm zwolnieniu ucisku
(objaw BlumbergaJ (zapalenie otrzewnej?f-
objaw Chemoskiego - bolesno przy wstrzsaniu w rzucie
pcherzyka (zapaleme pcherzyka!, ostre zapalenie wtroby?)
objaw Rovsinga bl w prawym dole biodrowym po ucisku
OSTRY BRZUCH lewego flanku (zapalenie wyrostka?)
objaw Goldflama - bolesno pr;zy wstrzsaniu okolicy
ldwiowej (kamica, odmiedniczk'owe zapalenie nerekJ
objaw Courvoisiera sprystv, elastyczny, macalny, niebolesny
p1,cher,,yk ci~ (guz JP.us{ki?), przy wspwystpowaniu
zoltaezk1 - zespoi Courvo1s1era
objaw Cullena "bkitnv ppek" krwiak ppka
(haemat9pllalus)bwokl Ptijka - prze.wiecan1e krwjstej
zawartosc1 Jamy rzszneJ pkmeta c1za pozamaciczna?,
krwotoczne zapaleme trzus :kl?)
objaw Greya-Turnera krwawe podbiegniecie podbrzusza i
okolicy ldzwiowej (krwotoczne zapaleme trzustki?)
objaw Kehra ostry bl w le:wym oodebrzu promieniujcy do
lewego barku (pkniecie ledziony'?)
objaw Murphy'ego ucisk rk11 prawego podebrza powoduje bl
poclas ~depnu, co zmusza cliorego do pytkiego ocldychania
tkam1ca zoc10wa?)

,.Ostry brzuch" Objawy otrzewnowe - 4 objawy zapalenia

otrzewnej

- ostry brzuch - zapalenie otrzewnej Bl brzucha w spoczynku, nasilajcy si przy

palpacji, ruchu, kaszlu

krtki czas narastania objaww Wzmoone napicie i obrona miniowa (brzuch

.deskowaty")

schorzenie jamy brzusznej wymagajce szybkiej Refleks otrzewnowy (objaw Blumberga)

interwencji chirurgicznej (leczenie operacyjne)
Brak syszalnej perystaltyki

9
 Ostry brzuch" OSTRY BRZUCH CHIRURGICZNY

Stany chorobowe powodujce "ostry brzuch" " 80% niedrono przewodu pokarmowego
(TRIADA OBJAWW: bl brzucha, nudnoci/wymioly, zatrzymanie
ga7.w / stolca):
4 gwne przyczyny
poraenna:

Przedziurawienie przewodu pokarmowego otrzewnej (OZWR, perforacja wr.rodu trawiennego,

przydatkw, choroby drg ciowych i trzustki),
(owrzodzenie odka, dwunastnicy, perforacja nerkowa, kolka ciowa
zapalonego uchyku jelita grubego, urazy) mechaniczna:
Niedrono przewodu pokarmowego (skrt jelita, guz z zadzierzgnicia (strangulatio}: uwinita przepuklina,
zrost jelita cienkiego
jelita, uwinita przepuklina brzuszna, kamienie z 7.atkania (obturatio}: guz jelita grubego, kamie ciowy
ciowe)
),, 20% krwawienie do wiata przewodu pokarmowego
Zapalenie otrzewnej (wyrostek robaczkowy,
z grnego odcinka przewodu pokarmowego
pcherzyk ciowy, trzustka) - miejscowe lub rozlane z dolnego odcinka przewodu pokarmowego
~
Krwawienie do przewodu pokarmowego

,,Ostry brzuch" Czas i charakter wystpienia objaww

pojawiajcy sinagle lub budzcy

Bl trzewny powstaje w wyniku podranienia
otrzewnej trzewnej (otaczajcej dany narzd), jest
przewodzony przez wkna autonomiczne.
Jest to bl trudny do umiejscowienia.
Bl cienny Powstaje w wyniku podranienia
otrzewnej ciennej, jest przewodzony przez wkna
czuciowe nerww rdzeniowych.
Jest to bl zlokalizowany, ostry.
PRZY POWYSZYCH OBJAWACH ZAWSZE W
PIERWSZEJ KOLEJNOCI MYLIMY O LECZENIU
OPERACYJNYM
pacjenta w nocy bl brzuch_a_
narastajcy stopniowo bl brzucha zapalenie
otrzewnej
ropie,
kurczowy lub kolkowy bl brzucha zwizany z niedronoci lub
czciowym 7..amkniciem narzdu z
wasn perystaltyk:kolka ciowa,
nerkowa lub niedrono_J~e_li_t_ _ __.,
zmiana charakteru blu z tpego, zaostrzenie procesu chorobowego i na
sabo zlokalizowanego do staego og konieczno leczenia
ostrego, dobrze zlokalizowanego operacyjnego
charakter i czas wystpienia okrelenie pozion1u niedronoci,
wymiotw wykluczenie obecnoci niedronoci
'----------------'-d_ru~g"-o-_c1_o_wych _ _ _ _ _ _ __ J

Jama brzuszna - regiony Diagnostyka rnicowa blw brzucha

Umiejscowienie nieprawidowoci
Nadbrzusze Prawy grny kwadrant rodkowe nadbrzuae Lewy grny kwadrant
(prawe (lewe nadbrzuszej
- Podebrze prawe pcherzyk ciowy, wtroba
choroby pcherzyka!ciowego wrzd trawienny, pkniedei:ledziony
- Podebrze lewe odek, ledziona, trzustka przedziurawienie wrzodu,
- Nadbrzusze (okolica podsercowa)- odek , zapalenie trzustki
Prawy bok Okolica ppka Lewy bok
dwunastnica, serce
(prawe rdbrzusze) (lewe rdbn:usze)
rdbrzusze;
kolka nerkowa, zapalenie nerek niedrono jelita cienkiego, kolka nerkowa, Zapalenie
- Strona lewa nerka lewa, zstpnica odm1e<lniczkowe nieyt ZOdkow{rjehtov.-y. nerek odmiedniczkowe
wczesna faza zapalenia
- rodek odek, dwunastnica, trzustka wyrostka robaczkowego,
ttniak aorty brzusznej
- Strona prawa - nerka prawa, wstpnica, pcherzyk
Prawy d biodrowy Okolica nadonowa Lewy d biodt'owy
ciowy (prawe podbr.'l!Us:zej (lewe podbr:ruszej
Podbrzusze; zapalenie pcherza moczo"'-ego,
- Lewy d biodrowy - esica, moczowd lewy zatrzymanie moczu, zapalenie
VJYTOstka robaczkowego
- Prawy d biodrowy - wyrostek robaczkowy,
ktnica, moczowd prawy
- Nad spojeniem onowym - pcherz moczowy

10
 Zapalenie otrzewnej Zapalenie otrzewnej

Podzia:
Miejscowe zapalenie otrzewnej - proces chorobowy
zlolfalizowany w konkretnym miejscu - odpowiada za pierwotne (SBP w marskoci, DO w
chorob konkretnego nrzdu 3amy bqusznej. Nie
leczone miejscowe zapalenie przechodzi w proces PNN)
uoglniony wtrne (przerwanie cigoci
czyli: narzdw, pooperacyjne, pourazowe)
trzeciorzdowe - nawracajce lub
~ozlane zapalenie otrzewnej - pro.ces oejmujg ca przetrwae
Jam brzuszn charal..i'te~Je si obJawam1
otrzewnowymi obejmujcymi ca jam brzuszn. Postpowanie:
Powstajf w wyniku dalszego rozwoju miejscowego leczenie chirurgiczne
zapalema.
antybiotykoterapia

Perforacja przewodu pokarmowego

Przyczyny perforacji przewodu pokarmowego:

wrzd odka lub dwunastnicy najczciej (czciej dwunastnicy)

zmieniony zapalnie uchyek jelita grubego
PERFORACJA PRZEWODU zmieniony zapalnie wyrostek robaczkowy
POKARMOWEGO zmieniony zapalnie uchyek Meckela

Przyczyny wolnego gazu w jamie otrzewnej:

jw .
wczesny okres po operacji z otwarciem jamy otrzewnej
ostre urazy brzucha, drce do jamy

Perforacja przewodu pokarmowego

Rozpoznanie:
ostry, nagy bl w nadbrzuszu
wywiad w kierunku choroby wrzodowej
objawy otrzewnowe,
NIEDRONO PRZEWODU POKARMOWEGO
opukowo brak stumienia wtroby (powietrze pod przepon)
wolny gaz (sierp) pod kopu przepony - charakterystyczny zatrzymanie fizjologicznego procesu przechodzenia treci przez
objaw przewd pokarmowy w nastpstwie zahamowania perystaltyki jelit

(w 25% przypadkw nie udaje si uwidoczni wolnego gazu)

WANE!!! RTG na stojco lub poziomymi promieniami

Leczenie: OPERACYJNE

Zszycie perforacji z wyciciem brzegw owrzodzenia (hist-pat)

Pyloroplastyka (gdy obejmuje odwiernik)

11
 Niedrono jelit Niedrono jelit
. Niedrono mechaniczna c:r,ciowe, lub cakowite
zamknicie wiata jelit.a (zadzierzgnicie, zatkanie)

/
Mechanic::r:na
~ Poraenna . Niedrol)O P.Dmenna
mechamczneJ
- brak obecnoci przeszkody

(przeszkoda) (zaburzenie motoryki)

Przyczyny niedronoci

I
Zadzierzgnicie Zatkanie
Jelito cienkie (82%1 Jelito grube I18%1

Zrosty po przebytych operacjach (25%) Rak okrnicy - najczstszy (65%)

-
Przepukliny (zewntrzne i wewntrzne) Skrt

ID,b~~
/ilkanacie
/"'godzin
(50%)
Rzadsze: choroba Crohna, nowotwr
jelita cienkiego, kamienie ciowe,
Choroba uchykowa

wgobienie, bezoary, ciaa obce,

ropnie, skrt jelita cienkiego
Poraenna wtrna ....
Rzadsze: zrosty po przebytych
operacjach, wgobienie, zmiany
popromienne

Niedrono mechaniczna przewodu

Niedrono poraenna
pokarmowego
ObJawy: wzdcie h.zucha. nudnoci i wymioty, bl falowo narastajcy {kolkowy), Przyczyny:
wstrzymanie gazw 1 stolca. poszerzone ptle jelitowe, poziomy pynw w RTG j.
Bezporednie podranienie jelita odruchowe (rozlane
brzusznej
przywrcenie dronoci
Leczenie: operacyjne usunicie przeszktxiy i
zapalenie otrzewnej, niedrozno pooperacyjna, kolka
przewodu pokarmowego (uwolnienie zrost6w, odcinkowa resekcja, zespolenie nerkowa)
omijajce, wyonienie przetoki boczn, ... } Przyczyny pozaotrzewnowe (krwiak zaotrzewnowy,
przyczyny metaboliczne - np. mocznica, uszkodzenie
odcinka ldwiowego rdzenia krgowego)
Niedrono mechaniczna z Niedrono mechaniczna z zatkania Objawy - mniej wyraone ni w niedronoci mechanicznej
zadzierzgnicia -striangulacyjna - obturacyjna UWAGA! osabiona perystaltyka, zamiast wzmoonej oraz
zaburzenia krenia krezkowego w ~ zamkmdu wiata jelita nie towarzyszy wiksze wzdcie w porwnaniu do niedronoci
uszkodzenie krenia krezkowego, dotyczy mechanicznej
wyniku ucisku naczy moe prowadzi
gwnie jelita grubego
do niedokrwienia a nastpnie martwicy
Leczenie: ZACHOWAWCZE
ciany jelita i w konsekwencji zapalenia
Przyczyny: wyrwnanie zaburze elektrolitowych i gospodarki
otrzewnej i wstrzsu. ), guz/ rak cukrowej, nawodnienie chorego
), kamienie Zciowe
sonda do odka
Najczstsze przyczyny ), kamienie kaowe
l wlew doodbytniczy, pasa przewodu pokarmowego
), zrosty (skrt, przysznurowanie) ), ucisk z zewntrz przez guz
), przepuklina nowotworowy, zapalny lub zrosty
I
I ), wgobienie i, w przebiegu zapalenia uchykw
I

KRWAWIENIE DO PRZEWODU
POKARMOWEGO

chmoba wrzodowa ylaki odbytu

gastropatia krwotoczna stosowanie niesteroidowych lekw
ylaki przeyku przeciwzapalnych stosowanie preparatw
KRWAWIENIE DO PRZEWODU owrzodzenie przeyku potasu doustnie
zesp Mallory'ego i Weissa infekcyjne i nieinfekcyjne zapalenia jelit
POKARMOWEGO rak przeyku (np. colitis ulcerosa)
rak ol,lka polip dolnego odcinka przewodu
odek arbuzowaty pokarmowego
gastropatia wrotna uchyki okrtnicy
rak jelita grubego
niedokrwienie jelit

aorty
ttnicy ledzionowej
ttnk,-y trzustkowo-dwunastniczej
maopytkowo
koagulopatia

12
 KRWAWIENIE DO PRZEWODU POKARMOWEGO

Gmy odcinek przewodu Dolny odcinek pnewodu

pokarmowego pokarmowego

Objawy Fusowate wymioty Krew w kale

Smoliste stolce Ciemny stolec
Cechy anemizacji Cechy anemizacji
i;;,1!ibrzucha
HR)
Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego
Rozpoznanie Sonda do odka Badanie per rectum
Gastroskopia
Objawy kliniczne
Kolonoskopia
Angiografia, scyntygrafia
I
'
Leczenie Hemostaza W zalenoSci od lokalizacji
endoskopowa
Operacja
Zachowawcze: leki !PP
Najczstsze rdo Wrzd odka i/lub Guzki knvawnicze odbytu
krwawienia
XII

Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego

Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego
Wyrostek robaczkowy jest lepo zakoczonym uchykiem ktnicy, Objawy Migracja blu tokolica ppka ,+ prawy dolny kwadrant brzucha) - bl
podmiotowe trzewny przechodzi w bt somatyC21ny
znajduje si w prawym dole biodrowym; funkcjonalnie jest to cz Nudnoci,
ukadu immunologicznego przewodu pokarmowego
Obja'I.V')'
przedmiotowe
Jedna z najczstszych przyczyn ostrego brzucha

Wystpuje w kadym wieku, najczciej w 2, i 3, dekadzie ycia Badania obrazowe USG j. brzusznej ; zmiana o Srednicy > 6mm, nie podatna na ucisk,
perystaltyki, otoczona warstw pynu
CT
Mczyni choruj 2 x czciej

Badania Leukocytoza z neutrofili, CRP

Przyczyny zapalenia - zatkanie wiata pomocnicze Krwinkomocz jeli Vl)'Tostek robaczkowy ssiaduje bczpoSrednio z
Kamienie kaowe moczowodem
Pasoyty
Rozrost tkanki chonnej l.eczenie
antybiotyki (gentamycyna + metronidazol},
Guz nowotworowy {bardzo rzadko) 8 tyg

Rnicowanie Choroby ginekologiczne (zapalenie przydatkw, pknita torbieljaJnika)

7..apalenie ukadu moczowego

Objawy ostrego zapalenia wyrostka Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego

robaczkowego Skala Alvarado:
Objawy Punkty
objaw Blumberga - bolesno przy oderwaniu rki od powok brzusznych po Migracja blu
ucisku
Brak apeiytu
objaw RomDp przy ucisku lewego podbrzusza bolesno odczuwana jest w Nudnoci i wymioty
praurym dole btodrow:ym
Obrona miniowa 2
o~jaw Jawo~~ :- bl wywo~y pi:-os~owaniem koczyny w sta:wie Refleks otrzewnowy
biodrowym, poJawm s1, gdy zapalme zmieniony wyrostek robaczkowy ;est
~i=o:~IJ-Ywro:z::tniczo, a jego koniec znajduje si w okolicy misnia
2

< 4 pkt mae prawdopodobiestwo

OZWR
5-6
>6

13
 OSTRY BRZUCH Internistyczny"
Stany chorobowe mogce powodowa ostry brzuch", nie wymagajce leczenia
operacyjnego

Ostre stany internistyczne (zapalenie puc, zapalenie opucnej, zawa

minia sercowego, zapalenie osierdzia, kwasica ketonowa)

Choroby ginekologiczne (zapalenie przydatkw)

Zapalenie bon surowiczych w przebiegu chorb ukadowych (kolagenoz) CHOROBY DRG CIOWYCH
Choroby ukadu miniowo-szkieletowego

Choroby metaboliczne (porfirie, dna moczanowa, cukrzyca)

Zator ttnicy pucnej

Choroby ukadu moczowego (kamica moczowa, ostre zatrzymanie moczu,

zapalenie pcherza moczowego, odmiedniczkowe zapalenie nerek)

Zatrucia (oowiem, talem)

Choroby kiwi (ostra biaaczka, przeom hemolityczny)
Stany zapalne przewodu pokarmowego (choroba wrzodowa odka i
dwunastnicy, nieswoiste zapaleniajelit)

Kamica pcherzyka ciowego Kamica pcherzyka ciowego

l> zogi - 20% osb po 65 roku - wykryte w
ciowe
przypadkowym USG
Wskazania do cholecystektomii:
)> 40 - 80 lat - okoo 15% ma KP, z tego polowa
bezobjawow
l> objawy kamicy pcherzyka ciowego - atak kolki. OZT ...
Kolka ciowa: ,.. czste, dugie podre pacjenta - na yczenie pacjenta
bl w pra"'1Yffi podebrzu, nieregularnY., wystpujcy >"' moliwo wykonania zabiegu przy okazji innej operacji
~kle po bd,;,ch diet_etycznycli, promieniujcy do
plecow 1 prawej opatki ,.. wystpowanie zogw w pcherzyku > 2-3cm
towareyszce nudnoci, wymioty, wzdcie, bez Czynniki ryzyka: l> dua liczba zogw
gorczlc1 sx p ,.. pcherzyk porcelanowy
-Ple Pikna
l> pogrubienie ciany pcherzyka
Kiedy leczenie operacY.ine? -Po czterdziestce l> polipy pcherzyka ciowego (> 10 mm)
-Pulchna
Bezobjwowa kairi-ica pcherzyka ciRwego nie )> wdroone lub planowane leczenie immunosupresyjne (np.
-Podna=
stanowi wskazania do cholecystektomn po przeszczepieniu lub przed przeszczepieniem)
estrogeny
l> cukrzyca
l> ryzyko raka pcherzyka ciowego 0,12% - 0,3% w ,.. przewidywana dugo ycia powyej 30 lat
cigu nastpnych 30 lat
l> kamica pcherzyka ciowego ~stpuje w
przypadku raka pcherzyka w 73 - 80%

Kolka ciowa i ostre zapalenie pcherzyka

Polipy pcherzyka ciowego ciowego
Kamica pcherzyka ciowego bewbjawowa

Podzia:
l> Polipy bdce rakami
szypuy, r > 10mm)
(w USG - pojedyncze, przysadziste, bez
il
lk JJ.I . b" . h
:o a :wa ~ o~awo:a :1ca pc erzy azo c10weg)Jgif
k . 1 .
[~;~~::
l> Niegrone polipy cholesterolowe (w
USG - cienka szypua, stre zap eme pc erzy a zo c10wego pcherzyka)
balotuj, pojedyncze ogniska hiper
hiperechogenicznych ognisk 1-3 mm)
- lub homogeniczne, zlepy

l> Polipy zapalne (w USG - cienka szypua, balotuj)

n = powikana kolka ciowa ~

Ropniak pcherzyka ciowego

objaw Murphy'ego {bl
uciSnitego rk podebrza
przy gbokim wdechu)
obecnoS kamieni c10wych
w USG brzucha
Martwica pcherzyka ciowego pogrubiaa Sciana pcherzyka

Operacja: Perforacja pcherzyka ciowego pyn przy pcherzyku

(ciowe zapalenie otrzewnej) leukocytoza
1. Polip objawowy
Wodniak pcherzyka ciowego
2. Polip bezobjawowy, pojedynczy, r> 1cm
pilna interwencja chirurgiczna
3. Polip bezobjawowy, pojedynczy, r< 1cm + czynniki ryzyka raka
pcherzyka ciowego: szeroka podstawa, > SOr.., KP Leczenie:
4. Szybki wzrost rozmiarw polipa (kontrolne USG co 6-12 me) do 72 h od pocztku objaww - cholecystektomia laparoskopowa
po 72 h od pocztku objaww - zachowawcze
5. Rak
skuteczne planowa cholecystektomia
nieskuteczne cholecystektomia przyspieszona / pilna
(wodniak, ropniak)
cholecystostomia - ciki stan oglny

14
 Kamica przewodowa Zapalenie drg ciowych

Objawy kamicy przewodowej:

Wspwystpowanie KP oraz kamicy drg ciowych (przewodowej)
- 15% chorych Kliniczne Laboratoryjne
Do 2 lat od cholecystektomii - kamica resztkowa bl w prawym podebrzu wzrost stenia bilirnbiny
promieniujcy do opatki i plecw cakowitej (przewaga bilirnbiny
taczka zwizanej)
wid skry wzrost aktywnoci fosfatazy
Leczenie: ciemne zabarwienie moczu zasadowej
.' endoskopowa cholangiopankreatografia wsteczna (ECPW) cxlbarwienie stolca wzrost aktywnoci aminotransferaz
(mierny)
bilirnbina w moczu
./ rdoperacyjne ECPW
Dodatkowe objawy w zapaleniu drg ciowych
./ rewizja drg ciowych w trakcie cholecystektomii

gorczka leukocytoza
UWAGA! dreszcze wzrost aktywnoci aminotransferaz
(wyrany)

Diagnostyka drg ciowych - cholangio-MRl - "zoty standard" Triada Charcota (w zapaleniu drg ciowych):
-gorczka
ECPW - mniej diagnostyki, wicej terapii (inwazyjno, powikania, koszty)
-taczka
-ble w pmwym podebrzu

Rak pcherzyka ciowego Rak drg ciowych

Rodzaje raka: Objawy:
- gniczoowy dobrze zrnicowany,
- pleomorficzny, bezbolesny guz pod prawym lukiem ebrowym z towarzyszc
- wielkokomrkowy,
taczk (zespl Courvoisiera)
- paskonabonkowy,
- owsianokomrkowy, odbarwione stolce i ciemne zabarwienie moczu
- koloidowy.
wodobrzusze
2 -5 X czciej u kobiet
nadcinienie wrotne i powikszenie ledziony
Czynniki ryzyka: otyo, kamica
Objawy: Diagnostyka
stay tpy bl, badania obrazowe (angio-TK)
osabienie,
markery nowotworowe (Ca 19-9)
brak apetytu, zmniejszenie masy ciaa

Niedrono drg ciowych lub przewodu pokarmowego ECPW + biopsja zmiany

Pierwotne stwardniejce zapalenie drg

Rak drg ciowych
ciowych (PSC - primary sclerosing
Leczenie operacyjne
cbolangitis)
- radykalne
etiologia nieznana - czynniki genetyczne (HLA B8 i DR3), autoimmunologiczne
- Naciek ograniczony do luzwki i miniwki - do 60 % przey (przeciwciaa ASMA, ANCA) i rodowiskowe
5-letnich zwizek z nieswoistymi chorobami zapalnymi jelit - do 80% (choroba Crohna i
colitis ulcerosa) - wiksze ryzyko raka jelita grubego i cholangiocarcinoma
- Naciek caej ciany - 0% przey 2-letnich
w 70% chornj mczyni, rozpoznanie okoo 40 roku ycia
- paliatywne objawy (pocztkowo znikome) - ble w prawym podebrzu z moliw gorczk
{zapalenie drg ciowych), taczka, osabienie i mczliwo, wid, okresowe
rednie przeycie 6 miesicy od rozpoznania nudnoci i wymioty, objawowa kamica pcherzyka i przewodowa (33%), objawy
niewydolnoci wtroby (pno)

nieprawidowociw badaniach laboratoryjnych (ALP, GGTP, AST, ALT)

u 10-15% pacjentw dochodzi rozwoju cholangiocarcinoma
diagnostyka - USG, cholangio-MRI, ECPW + wymaz, rzadko biopsja wtroby
postpowanie:

monitorowanie i dieta - w okresie bezobjawowym lub skpoobjawowym

leczenie - kwas ursodezoksycholowy, antybiotyki, ECPW z

protezowaniem, przeszczepienie wtroby

15
 Pierwotna marsko ciowa
(PBC - primary biliary cirrhosis)
etiologia - autoimmunologiczna (przeciwciaa AMA; wspwystpowanie
innych chorb - RZS, twardzina, zesp Sjogrena, kwasica cewkowa, ... )

w 90% choruj kobiety, rozpoznanie w wieku 35-70 lat

CHIRURGICZNE CHOROBY TRZUSTKI
objawy (pocztkowo znikome) - mczliwo, wid, taczka, przebarwienia
skrne, objawy niewydolnoci wtroby (pno)

nieprawidowoci w badaniach laboratoryjnych (ALP, GGTP, AST, ALT)

diagnostyka- USG, cholangio-MRI, ECPW, zwykle biopsja wtroby

postpowanie- leczenie: monitorowanie i dieta, kwas ursodezoksycholowy,

cholestyramina, suplementacja witamin rozpuszczalnych w tuszczach,
przeszczepienie wtroby

Ostre zapalenie trzustki Ostre zapalenie trzustki

Poprawiona Klasyfikacja OZT Atlanta 2012
Ostry proces zapalny trzustki , obejmujcy w roznym stopniu
tkanki ssiadujce z moliwoci wpywania na funkcj innych
narzdw.
Lekka Posta OZT: Umiarkowanie cika posta
OZT:
Dochodzi do samotrawienia trzustki w wyniku uczynnienia Brak niewydolnoci
enzymw trzustkowych w obrbie przewodw trzustkowych - narzdowej Powikania miejscowe
uoglniona reakcja zapalna Brak powika Niewydolno narzdowa<
miejscowych 48h
W wikszoci
przypadkw wie si z naduywaniem alkoholu lub
chorobami drg ciowych.

Objawy: Cika posta OZT (10-15% chorych):

Bardzo silny bl w nadbrzuszu o opasujcym charakterze (czas Niewydolno narzdowa > 48h
trwania do kilku godzin - czsto po bdzie dietetycznym)
Intensywne wymioty
Uczucie wzdcia brzucha
Pozycja kolankowa - okciowa, ktra powoduje zmniejszenie
dolegliwoci Banks et al. Gut
Objawy otrzewnowe +++ 2013;62: 102-11

Interwencja chirurgiczna u chorych Martwica zakaona

zOZT ryzyko zakaenia miszu trzustki ok. 5%

zakaenie jest przyczyn 80% zgonw w tej grupie
1. ognisk martwicy miszu trzustki (jeli bewbjawowe - nie wymaga rozpoznanie na podstawie przezskrnej biopsji
inteIWencji chirurgicznej) aspiracyjnej
2. zbiornikw pyn owych i przetok trzustkowych objawy sugerujce zakaenie ognisk martwicy to:
3. ropni okolicy trzustki oraz ropni midzyptlowych
gorczka ponad tydzie od pocztku choroby, objawy
ostrego brzucha, trombocytopenia, leukocytoza, kwasica
4. torbieli rzekomych trzustki (jeli bewbjawowe - nie wymaga metaboliczna, wzrost zapotrzebowania na insulin, objawy
inteIWencji chirurgicznej) wstrzsu oraz niewydolnoci wielonarzdowej,
5. przetok jelitowo - skrnych tachykardia, dodatni bilans pynowy, pogorszenie
6. OZT w przebiegu KP - cholecystektomia czynnoci nerek lub puc, zaburzenia krzepnicia,
poraenna niedrono jelit
7. Stabilny chory z zakaon martwic - drena chirurgiczny,
radiologiczny, endoskopowy - odroczy > 4 tygodnie
karbapenemy - antybiotyki I rzutu

16
 Technika zabiegw operacyjnych Technika zabiegw operacyjnych c.d.

1. Metoda otwartego brzucha"

laparostomia gdy:
2. Drena i pukanie
CT przedoperacyjne stwierdza martwic ponad
50% masy trzustki lub rozleg martwic
okolotrzustkow
3. Ponowne operacje:
usunito ponad 200g tkanek okolotrzustkowych a
chirurg podejrzewa postp martwicy po kadym zabiegu naley wykona CT z doustnym
zakaenie wystpio we wczesnym okresie choroby
i doylnym kontrastem
gdy trudno odrni tkank yw od martwej
zabiegi powtarza si do czasu gdy caa jama brzuszna
!!! Im duej uda si odroczy operacj tym wolna jest od resztkowych tkanek martwiczych
nisza miertelno!!!

Technika zabiegw operacyjnych c.d. Technika zabiegw operacyjnych c.d.

5. Zbiorniki pynowe i przetoki trzustkowe
4. Cholecystektomia
powstaj wskutek pknicia gwnego przewodu
trzustkowego lub jego duego dopywu
- w obrzkowej postaci OZT na tle kamicy
ciowej w chwili poprawy stanu oglnego 30-50% zbiornikw ulega samoistnemu oprnieniu
w. cigu 4- tygodni (preferowane pocztkowe leczenie
meoperacyJne)
- w przypadku cikiej postaci OZT - czy si z
zbiorniki mog przeksztaca si w torbiele rzekome,
jednoczasowym usuwaniem tkanek martwicy mog o_bj jamy opucnowe, worek osierdziowy,
lub planowo po ok. 2-3miesicach tworzyc wodobrzusze

dojrzale torbiele rzekome o op. Jurasza)

p~c 4 dolegliw :\i, lfopotw z
wan1em u lu ia zylnego z
p ucisku ulegaj zakaeniu z wytworzeniem
ropnia lub leczy endoslfopowo (stent)

Leczenie operacyjne w przewlekym zapaleniu

Przewlekle zapalenie trzustki (PZT) trzustki (PZTt
Jest to chorob postpuJac, z zapaleniem prowadzcym do zwknienia
i zniszczenia zewntrzydzielnicrej czynnoci trzustki co prowadzi do Wskazania:
zaburze wchaniania.
J;, silne dolegliwoci blowe nie poddajce si leczeniu
W pnych stadiach v;ystpuje cukrzyca. nienarkotycznymi lekami przeciwbolowymi
J;, postpujcy, znaczny ubytek masy ciaa
PZT prawie zawsze zwi7,ane jest z nawracajcym lub przewlekym ble.
J;, brak poprawy po leczeniu zachowawczym
Etiologia:
Alkohol
Postpowanie operacyjne:
Nadczynno przytarczyc J;, odbarczajce np. operacja Puestowa majca na celu
Niedrono przewodu trzustkowego (kamica, rak. zwenie) zespoleme poszerzonego przewodu trzustkowego lub
Objawy:
torbieli trzustki z jelitem cienkim
J;, resekcyjne - np. operacja Whipple'a oraz czciowa
uporczywe ble brzucha (80%), okresowo jak w OZT lub totalna pankreatektomia (u 80-90% przyrost masy
niedoywienie, wyniszczenie, stolce th.Iszczowe ciaa rzdu 10~20%, a cakoWlte lub znaczce
ustpienie dolegliwoci blowych u 60%)
cukrzyca (30%)

17
 Rak trzustki czciej wystpuje w krajach uprzemysowionych

W Europie zachorowalno na raka trzustki jest wiksza w

krajach pnocnych ni rdziemnomorskich

4/5 miejsce wrd przyczyn zgonw

Czynniki ryzyka:
RAK TRZUSTKI - Styl ycia - palenie tytoniu - najwiksze naraenie zwykle po
15-20 latach palenia lub po> 10 latach od zaprzestania
- Czynniki rodowiskowe (< 5% rakw) - ekspozycja na
naftylamin, benzydyn, DDT i pochodne, produkty przerbki
benzyny
- Przewlekle zapalenie trzustki - w skojarzeniu z cechami
genetycznymi (nadregulacja cytochromu P-450 - wolna
acetylacja karcinogenw)
- Czynniki dziedziczne - dziedziczne zapalenie trzustki,
dziedziczny rak trzustki (3-5% przypadkw)

Objawy raka trzustki

Nowotwory trzustki
Niecharakterystyczne: ble brzucha (80%), anorexia (65%), utrata wagi
(60%), pelnos po posiku (60%), mczliwo (45%), kacheksja (44%),
osabienie, nudnoci lub zaparcia (40%)
> 90% nowotworw trzustki to nowotwory zoliwe
nabonkowe: Lokalizacja guza w trzustce warunkuje objawy:
- gruczolakorak - 80-90% - -60% gowa - taczka, wyczuwalny guz, utrata masy ciaa, bl
brzucha (bl promieniujcy do plecw zy rokowniczo)- wyczuwalny
- inne raki (adenosquamous, oncocytic, elear cell, guz (20%) - prawdopodobnie nieoperacyjny - objaw CouIVoisier'a
giant cell, signet ring, mucinous, anaplastic, - -10% trzon lub -8% ogon- Ble w nadbrzuszu, czsto z
cystadenocarcinoma) promieniowaniem do plecw lub opatki , bl plecw, utrata masy
5% nowotworw trzustki to nowotwory ciaa, wdrujce zapalenie y powierzchownych (10%)

neuroendokrynne, najczciej niewydzielajce: Rozpoznanie moe by bardzo trudne !!

- -6% kilka ssiednich okolic anatomicznych- suma objaww
- Gastrinoma - zwykle zoliwy
- -16% trudno ustali lokalizacj anatomiczn - rne objawy
- Najczciej agodne: insulinoma, glucagonoma, W 65% przypadkw objawy zale od przerzutw:
VIP-oma, somatostatinoma -Wtroba-45%
-Puca -30%
Pozostae < 5% to misaki lub choniaki
-Otrzewna (wodobrzusze) -25%

Objaw CouIVoisiera- sprysty, elastyczny, macalny, niebolesny

pcherzyk ciowy, przy wspwystpowaniu taczki - zesp
Courvoisiera

Historia naturalna rak trzustki Zaawansowanie raka trzustki wg TNM

stosunkowo czsty (zachorowalno 10 i 12 miejsce)
Choroba ograniczona do trzustki
(umieralno 6 i 7 miejsce odpowiednio M i K) - Tl (s: 2 cm) lub T2 (> 2 cm) i NO i MO
ryzyko zachorowania jest wiksze u mczyzn i ronie Choroba o zaawansowaniu lokoregionalnym
z wiekiem Rak wtpliwy co do pierwotnej resekcji
Nl i Tl-T2 i MO
najczciej > 50 r. ycia ( 35- 54 r. ycia)
T3 (guz penetruje poza trzustk, ale nie nacieka
naczy), kady N i MO
rednje c;alkowite przeycie od momentu rozpoznania =
3- 7 m1es1cy Rak pierwotnie nieresekcyjny
rednie przeycie 1 roku= 10-15% T4 (guz penetruje poza trzustk i nacieka naczynia),
Przeycie5-letnie = 0,4-3% kady N i MO
W 15-20% preypadkw raka_guz jest resekcyjny i
ograniczony do trzustki, ale 5-letnie przeycie u 10- Choroba uoglniona (przerzutowa, rozsiana)
20% - Ml,kadyT,kadyN
Trwaj badania nad rol inhibitorw COX-2 w
prewencji pierwotnej raka

18
 Ocena zaawansowania
Rak trzustki - leczenie
Spiralna CT jamy brzusznej z podaniem kontrastu

MRI z podamem kontrastu - nie ma przewagi nad L"T, w przypadkach gdy Pankreatoduodenektomia wraz z regionalnymi wzami
obraz CT niejasny
chonnymi, zwykle tylko okootrzustkowymi

Endoskopowa ultrasonografia (EUS)

Naley zbada 10 wzw chonnych
Laparoskopia laparoskopowa ultrasonografia

Biopsja cienkoigowa (BAC} pod kontrol USG lub TK Powinny by zbadane nastpujce marginesy chirurgiczne:
- Przewodu ciowego wsplnego
O.znaczenie CA19.9 Dwunastniczy lub odkowy
> 100 zwiksza prawdopodobiellstwo raka
Przeztrzustkowy
> 300 wysokie ryzyko rozsiewu (nieoperacyjny)
Tylny trzustkowy
Badanie R1."G KLP - ocenia tylko cech M Zaotrzewnowy (krezkowy)

Inne, majt'e czasami znaczenie pomocnicze:

USG jamy brzusznej ocenia tylko cech M
Celem jest uzyskanie resekcji ROI
Gastroduodenoskopa
Endoskopowa wstecrna cholangiopankreatografia (EC?W)

Rak trzustki resekcyjny

Operacja + leczenie adjuwantowe standard

Chemioterapia:
Gemcytabina (GCB) w monoterapii
Chemioradioterapia: RAK JELITA GRUBEGO
Gemcytabina lub 5-FU razem z teleradioterapi
Do 8 tygodni od leczenia operacyjnego

Rak trzustki nieresekcyjny:

CTH: GCB + Cis-platyna
CTH/RTH z GCB lub 5-FU

Wane - leczenie objawowe (przeciwblowe, ... )

Czynniki ryzyka raka jelita grubego

Wiek> 40 lat Stany przedrakowe
Nowotwr w rodzinie (i. grubego, piersi, jajnika, prostaty, trzonu
macicy)
Dziedziczny niepolipowaty rak jelita grubego (HNPCC) Gruczolaki
Zesp Lynch I
Zesp gruczolakowej polipowatoci rodzinnej (FAP)
Zespl Lynch II
Zespoy polipowatoci: Zespl polipowatoci modzieczej
- Rodzinny zespl polipowatoci grucwlakowej (FAP mutacje Zespl Peutza-Jeghersa
genu APC)
- Polipowato modziecza (mutacje genu SMAD 4) Zespl Turcota
- Zespl Peutz-Jeghersa (mutacje genu STKl 1/LKBl)
Zesp Gardnera
Dziedziczny rak okrnicy i odbytnicy u ydw Aszkenazyjskich
(mutacje genu APC) Zesp Cronkhite'a-Canada
Zapalne nieswoiste choroby jelit (colitis ulcerosa, choroba L-C)
Rak jelita grubego
Colitis ulcerosa i choroba L-C
Nowotworowy polip w jelicie grubym
Napromienianie miednicy
Ziarniniakowe zapalenie jelita grubego
Dieta - bogatotuszczowa, ubogoresztkowa (?), alkohol

19
 Rodzinny zesp polipowatoci
gruczolakowej (Familial Adenomatous
Polyposis = FAP) Polipowato modziecza
0,5-1 % rakw j. grnbego
rak rozwija si zawsze (100%)
dziedziczy si autosomalnie dominujca (gen APC)
rzadka choroba
setki polipw gruczolakowych rozmieszczonych rwnomiernie
moe obejmowa j. cienkie u dzieci i modych chopcw
wystpuje rednio w wieku 35 lat, rak pojawia si ok. 40 r.. najczciej polip umiejscawia si w odbytnicy, rzadziej w
czciej chornj mczyni esicy, ale moe wystpowa wszdzie
polip jest zwykle pojedynczy, gadki, uszypulowany, na
objawy pozaokrnicze - guzy wkniste, torbiele epidermoidalne,
kostniaki, zbiaki, wrodzony przerost nabonka pigmentowego przekroju czerwony lub ty
siatkwki, polipy odka, nowotwory zoliwe trzustki, wtroby, objawy - krwawienie
drg ciowych, odka, jelita cienkiego, tarczycy, nadnerczy,
mzgu mikroskopowo - zastj w obrbie gruczow
maa tendencja do zloliwienia
Postpowanie
proktokolektomia z rekonstrukcj krtniczo-analn z
wytworzeniem kieszonki (pouch) typu S, J, W, H w drugiej
dekadzie ycia
pankolektomia + IRA (ileorectal anastomosis) w drugiej dekadzie
ycia - tylko w mutacjach genu APC przed kodonem 1250

Zesp Turcota
Zesp Peutz-Jeghersa
mutacje MMR i APC
polipowato jelita grubego i guzy mzgu (glejaki, naboniaki
rzadki zespl rdzeniowe)
uwarunkowany genetycznie 1-2 dekada ycia
polipy w jelicie cienkim (96%), odbytnicy (30%). okrnicy
(29%) i w odku (24%) Zesp Gardnera
wspistniejce ciemne zabarwienie warg, bony luzowej
jamy ustnej, skry wok oczu, skry na doniach i stopach polipy gruczolakowe jelita grubego
kostniaki i nowotwory tkanek mikkich
mog wystpowa krwawienia, ble brzucha i niedrono

polipy zloliwiej rzadko

Zesp Cronkhite'a-Canada
polipowato caegoprzewodu pokarmowego
przebarwienia skrne, zaniki paznokci, ysienie plackowate

CRC - Czynniki predykcyjne transformacji

Zapalenia nieswoiste jelit gruczolaka

Colitis ulcerosa: Histologia: Kosmkowy (villosum): +++

Cewkowo-kosmkowy: ++
- 20-30 x wzrost ryzyka, gdy choruje > 1O lat Cewkowy (tubulare): +
- 30% ryzyko, gdy choruje 35 lat Morfologia:
"Siedzcy" > Uszypuowany
Choroba Leniowskiego-Crohna Rozmiar: < 1 cm: ryzyko= 1%
ce 1 - ~ 2 cm: ryzyko - 5-10%
> 2 cm: ryzyko - 20-50%
Liczba:
Ryzyko wzrasta z liczb polipw grucwlowych

Stopie
dysplazji:
May stopie: 6%; Duy stopie: 35%

20
 CRC - prewencja pierwotna i wtrna
Polipy jelita grubego
Profilaktyka pierwotna
Jak dotd w prospektywnych, randomizowanych badaniach nie
Polipy dzieli si na nienowotworowe i nowotworowe: udowodniono, aby jakikolwiek skadnik diety by! skuteczny w 7.apobieganiu
Polipy nienowotworowe - polipy hiperplastyczne, modziecze, agodne tego raka, jednak istniej dane wiadczce. e nastpujce czynniki mog by
oraz zapalne pomocne w prewencji:
Odpov.,iednia dieta l zachorowa o 50% ~ ograniczenie misa czerwonego i
- Polipy nowotworowe - gruczolaki, rakowiaki, a take polipy tkanki przetworzonego, eliminacja wysokoprzetworzonych wglowodanw~
cznej (wkniak, tuszczak, miniak
gladkokomrkawyl
spoywanie duych iloci bonnika i biaek z produktw mlecznych i ryb,
suplementacja: wapnia, v.'ltaminy D3, A, B6 i folianw
Histologicznie polipy gruczoowe mona podzieli na: Aktywny tryb ycia, brak nadwagi, nieuywanie alkoholu i niepalenie
- cewkowe - zbudowane z rozgaziajcych si
Chemoprewencja: kwas acetylosalicylowy) inne inhibitory COX-2
75%
(celekoksyb), HTZ (hormonalna terapia zastepcza)
5% z

kosmkowe - wykazuj rozrost brodawczakowaty z licznymi wypustkami;

Prolllaktyka wtrna
s mikkie, duZC, mog wydziela luz; Badania przesiewowe:
10% wszystkich gruczolakw kolonoskopia- od 50 roku ycia (jeden raz w yciu lub co 5 10 lat, gdy
w 40 % znajduje si ognisko raka byy WYkryte polipy)
inne badania: gwajakoloWY test stolca na krew utajon (co l-21ata),
- cewkowo-kosmkowe - budowa mieszana immunologiczny test stolca na krew utajon (co 1-3 Jata), sigmoidoskopia
15% wszystkich gruczolakw (co 5 lat> 55 r.), ko!onografia wirualna w CT, kapsuka endoskopowa,
200/o z nich wykazuje zoliwo mutacje DNA w stolcu - badania w rnych krajach ?????

Dziedziczny niepolipowaty rak jelita Zesp Lynch

grubego HNPCC - Zesp Lynch
Dziedziczenie autosomalne dominujce
Mutacje genw MMR (mismatch repair genes): hMSH2, hMLHl,
hMSH6, PMSl, PMS2 NiepoJii:,owatv rak jelita grubego o wybranej lokalizacji
1-5% rakw j. grubego (zespoi Lyncf\ I)
ryzyko rozwoju raka - 80% Przewaga wystpowania w odcinku bliszym okrnicy
Krtki przebieg karcinogenezy (< 3 lat) Zwikszone wystpowanie dodatknwych ognisk raka w
Jehc1e grubym
Zwykle miody wiek (< 50 r..)
Pojawia si w modym wieku (przed 45
Czste wystpowanie rodzinne
Zwi_kszone ryzyko wystpowania ognisk o rnym
Czciej lokalizacja prawostronna i wieloogniskowa czasie
Szybki, miejscowy wzrost guza, z reguy o charakterze
egzofitycznym Zespl raka rodzinnego (zespl Lynch Il)
Mniejsza skonno do przerzutw Zwikszone wystpowanie nowotworw innych
narzdw np, rakiem endometrium, jajnika, sutka,
Niski G, obfite nacieki limfocytarne odka, choniakw
Oporno na leki alkilujce Zwikszone w:i,:stpowanie rakw galaretowatych i nisko
W - 90% przypadkw niestabilno mikrosatelitarna zrnicowanych
U krewnych ryzyko rozwoju raka odka, jelita cienkiego, Zwikszone wystpowanie rakw skry
endometrium, jajnika i grnych drg moczowych (zespl Lynch 11)

Dziedziczny niepolipowaty rak jelita grubego

HNPCC OBJAWY RAKA OKRNICY

Wzdcia brzucha
Postpowanie Zaburzenia w oddawaniu stolca ( zaparcia, biegunki,
Subtotalna kolektomia + IRA [ileorectal anast.omosis) naprzemienne zaparcia i biegunki)
Resekcja guza jak w standardowych operacjach (Niemcy) Anemia ( niedokrwisto w badaniach laboratoryjnych)
U kobiet z zespoem Lynch II poszerzenie zabiegu o usunicie Krwawienie do dolnego odcinka przewodu pokarmowego
macicy z przydatkami Chudnicie

Olwkowate stolce (w raku odbytnicy)

Wywiad rodzinny

21
 OBJAWY RAKA OKRNICY - ze wzgldu na TNM - 2010
lokalizacj
Guz pierwotny (TJ
Prawa poowa okrnicy Lewa poowa okrnicy Odbytnica - Tx - guz pierwotny nie moe by oceniony
- TO - nie stwierdza si guza pierwotnego
Niecharakterystyczny, Wzdcia i ble, czsto o wiea domieszka Tis - rak in situ: rdnabonkowy lub naciekanie blaszki waciwej bony
trudny do okrelenia, charakterze kolki jasnoczerwonej krwi luzowej
tpy bl w okolicy jelitowej pokrywajca stolec - Tl - guz naciekajcy bon podluzow
podbrzusza po stronie - T2 - guz naciekajcy bon miniow waciw
prawej w okolicy ppka
lub nadbrzusza - ~~:1~~~tc~t~~I~f~~t0~\~~!~!~abWi~fycg~nc5b~gi!uis~i,~Jub
jelita niepokrytych otrzewn
wiea domieszka
Objawy sugerujce
zapalenie wyrostka jasnoczerwonej krwi
Uczucie niepenego
wyprnienia
- {:U; ~aak~1J;~;c~[~;;{Jbjwn {T4a) lub bezporednio nacieka
robaczkowego u osb w pokrywajcej stolec Wzy chonne regionalne (N)
wieku podeszym - Nx - regionalne wzy chonne nie mog by okrelone
Stolec ciemny, Zmiana rytmu Kolka jelitowa - NO - nie ma przerzutw w regionalnych wzach chonnych
brunatny, lub zmieszany wyprnie (stolce
- NI - przerzuty w I wle chonnym (Nla), w 2-3 regionalnych wzach
chonnych (Nl b), depozyty nowotworowe w tkance podsurowiczeJ, krezce
z krwi ,,owkowa te", zaparcia, albo tkankach oKoloodoytniczych/okolookrniczcych (Nic)
biegunki)
- ~e1;;,K:;f,;;~t;;"zi;;;,1,r~l;jgg~~J'ii'fN~L)lach chonnych (N2a), w~ 7
Niedokrwisto Niedrono podostra i Bl brzucha lub krocza
ostra (pny objaw)
Przerzuty odlegle (M)
- Mx - obecno przerzutw odlegych nie moe by okrelona
Guz w pod- lub MO - przerzuty odlege nieobecne
rdbrzuszu po stronie
prawej - ~i~i~f!(M~}:~~~;bic~2 ~~~~!ggJ~fe1~g~gi'f1unb~~!~~ {M 1b)

Stopnie zaawansowania klinicznego System klasyfikacji wg American Joint Committee

(.,Staging") on Cancer (AJCC)
Stopie Gboko Ocena wzw Ocena Stopiei:L zaawansowania wg
zaawansowania nacieku chonnych przerzutw
odlegych
Dukes'a Astlera i Collera
Klasyfikacja Dukesa (w modyfik. Turnbulla) wg WHO ~
o Tis NO MO
A - rak ograniczony do bony luzowej
I Tl NO MO A A
B - rak obejmujcy ca grubo jelita
T2 NO MO BI
C - rak obejmujcy ca grubo jelita, przerzuty w wzach li A T3 NO MO B B2
chonnych
B T4a NO MO
D- obecno przerzutw odlegych (D 1 - naciekanie narzdw ssiednich;
C T4b NO MO B3
D2 - przerzuty w narzdach odlegych; modyfik. Nowackiego)
lll A Tl -1'2 Nl/Nlc MO C Cl

Klasyfikacja wg Astlera i Collera Tl N2a MO

B T3-T4a Nl/Nlc MO C2
A- rak ograniczony do bony luzowej ~
T2-T3 N2a MO CI/C2
B1 - rak nie przekracza bony miniowej waciwej
Tl-T2 N2b MO Cl
B2 - rak nacieka bon miniow i przekracza cian jelita
C T4a N2a MO C2
Cl - BI + przerzuty w wzach chonnych T3-T4a N2b MO
C2 - B2 + przerzuty w wzach chonnych T4b kade N MO C3
IV A kade T kade N Mia D
B kade T kade N Mlb

Leczenie chirurgiczne raka jelita grubego RAK JELITA GRUBEGO- zasady terapii
Lokalizacja guza Typ operacji
Leczenie zasadnicze - radykalne wycicie jelita z
Ktnica / wstpnica Hemikolektomia prawostonna guzem z limfadenektomi
Zagicie wtrobowe / prawa cz Hemikolektomia prawostronna
poprzecznicy rozszerzona
Leczenie adiuwantowe naley zastosowa nie pniej
Lewa cz poprzecznicy / zagicie Hemikolektomia lewostronna ni po 6-8 tygodniach od operacji
ledzionowe rozszerzona
Zstpnica / grna 1/3 esicy Hemikolektomia lewostronna
Rodzaj terapii adiuwantowej zaley od lokalizacji
rodkowa i dolna cz esicy Resekcja esicy guza:
Odbytnica - 1O cm od brzegu Przednia resekcja odbytnicy + wysokie
zwieracza zewntrznego odbytu ME Okrnica lub odbytnica powyej zaamka otrzewnej
Odbytnica - 5 (?) -1 O cm od brzegu Niska przednia resekcja odbytnicy lub Tylko Chemioterapia
zwieracza zewntrznego odbytu brzuszno-kroczowe odjcie odbytnicy z
wytworzeniem stomii+ TME Odbytnica poniej zaamka otrzewnej
Brzuszno-kroczowe odjcie odbytnicy z Radiochemioterapia przed operacj -> tylko
Odbytnica - 5 (?) cm od brzegu Chemioterapia
zwieracza zewntrznego odbytu wytworzeniem stomii (do rozwaenia u
niektrych niska przednia resekcja) + Bez Radioterapii przed operacj -, Radiochemioterapia
TME

22
 Niedrono jelita grubego wywoana guzem
I -" Typ operacji

Prawa poowa okrnicy Hemikolektomia prawostronna

i zespolenie - leczenie
jednoetapowe INNE CHOROBY JELITA GRUBEGO

Lewa poowa okrnicy Leczenie jedno- lub

dwuetapowe (hitozycznie -
trzyetapowe)
Protezy samorozpr.alne

Odbytnica Wyonienie jelita grubego

Uchykowato jelita grubego

Uchyki

Podzia: ~ Uchykowato (diverticulosis) polega na

- Uchyki nabyte tzw. rzekome: przepuklina bony wystpowaniu licznych uchykw (mvypukle) w
luzowej, 1/3 populacji po 60 r.., 90% w esicy, nigdy cianie narzdu rurowego, np. jelita
w odbytnicy
Uchyki wrodzone: rzadkie, pojedyncze, g. ktnica
:.- Uchyki mog wystpowa na caej dugoci
jelita grubego, ale najczciej zajmuj esic
Wyrniamy posta:
- Objawow tzw.: choroba uchylkowa okrnicy (bl,
opr w lewym dolnym kwadrancie brzucha, zmiana >" Przyczyny zaburzenia czynnoci motorycznej
rytmu wyprnie) jelita, ktrym sprzyja dieta bogatotuszczowa i
Bezobjawow tzw.: uchykowatoci okrtnicy ubogoresztkowa, zaparcia, maa aktywno
fizyczna oraz sytuacje stresowe
Rozpoznanie:
Kontrastowy wlew doodbytniczy, kolonoskopia, TK

Uchyki jelita grubego

Powikania: Uchykowato jelita grubego
J, Ostre zapalenie uchykw: najczstsze powikanie
stan zapalny uchylka lub uchykw z towarzyszc czsto mikro- lub
jawn perforacj; do zapalenia uchylka dochodzi w wyniku zastoju treci Y Leczenie:
jelitowej i/lub niedronoci w obrbie uchyka z nadmiern koloni.7,acja modyfikacja diety i wprowadzenie oglnych zachowa
bakterii (Bacteroides, Clnstridium, Pusobacterium, Peptostreptococcus, prozdrowowotnych
Escherichia coli, Streptococcus) ostre zapalenie uchykw
u objawy: gorczk i leukocytoz, w badaniu fizykalnym guz, obrona leczenie operacyjne gdy dojdzie do POWIKA:
miniowa i objaw Blumberga w lewym dolnym kwadrancie
rozlane lub ograniczone zapalenie otrzewnej (guz
brzucha zapalny, ropie)
Cl leczenie: dieta, nawodnienie, antybiotyki (cyprofloksacyna i/lub
metronidazol lub cefalosporyna II! generacji lub aminoglikozyd z przetoka jelitowa
metronidazolem) niedrono jelit
krwotok
> Krwotok z uchyka: 80% ustaje samoistnie, doranie prba nawracajce zapalenie uchykw
endoskopowa, arteriografia interwencyjna, na\VTOty bd nieskuteczne
leczenie operacja
wystpowanie znacznych blw lub zaparcia stolca
:,.,. Perforacja: operacja Hartmanna z przywrceniem cigoci jelita
w drugim etapie
> Niedrono: leczenie jednoetapowe wycicie esicy
), Ropie rdbrzuszy: drena

23
 Wskazania do leczenia operacyjnego we
Uchykowato jelita grubego wrzodziejcym zapaleniu jelita grubego (Colitis
ulcerosa)
l> Leczenie ostrego zapalenia uchykw:
- hospitalizacja w zalenoci od stanu oglnego chorego, chorb Wybircze:
wspwystpujcych i nasilenia objaww
a) nieskuteczne leczenie farmakologiczne
- antybiotyk o szerokim spektrum:
warunki domowe - doustnie przez 7-1 O dm jeden z najczstszych b) podejrzenie lub stwierdzenie nowotworu
schematw (do wyboru):
Metronidazol {3 x 500 mg) i Chinolon (np. Ciprofloksacyna 2 x
c) cakowite lub prawie cakowite zajcie jelita grubego
500-750 mg), d) powikania miejscowe (zwenie, pseudopolipowato)
Metronidazol (jw.) i Trimetoprim-Sulfametoksazol (2 x 960 mg),
Amoksycylina z kwasem klawulanowym (2 x 875 mg)
Pilne:
warunki doylnie przez 5~ 7 dni jeden z najczstszych Brak poprawy po 5 dniowym intensywnym leczeniu w
schematw -wyboru): ostrym rzucie choroby
Metronidazol (3 x 500 mg) i Chinolon (np. Ciprofloksacyna 2 x 400
mg), Nagle:
Metronidazol (jw.) i Cefalosporyna [![ generacji (np. Ccftriakson I a) megacolon toxicum - brak poprawy po 48-72
X l-2g)
antybiotyk beta-lak:tamowy z inhibitorem beta-laktamaz (np. godzinach intensywnego leczenia
Ampicylina z suJbaktamem 4 x 3 g). b) peoracja
c) masywny krwotok

Wskazania do leczenia operacyjnego Ostra toksyczna rozstrze okrnicy

choroby Leniowskiego-Crohna "megacolon toxicum,.
Powikanie colitis ulcerosa (4% chorych z CU), rzekomobloniastego
zapalenia jelit
NAGE (powikania choroby) WYBIRCZE
Objawy: ciki stan, bl brzucha, wzdcie brzucha, gorczka, tachykardia,
niedrono dugotrway przebieg choroby bez obrona miniowat ciszona/ brak perystaltyki
reakcji na leczenie zachowawcze
Rozpoznanie: RTG j brzusznej: rednica okrnicy> 6cm
perforacja rozpoznanie przemiany
nowotworowej w jelicie Leczenie:
ropie wewntrzotrzewnowy Intensywna plynoterapia
-
Antybiotyk o szerokim spektrum dziaania
masywne krwawienie Glikokortykosteroidy
Lec1.enie p/blowe
ostra posta zapalenia poczona ywienie pozajelitowe
z toksycznym rozszerzeniem
:> Brak 24-48 h: operacja kolektomia z zachowaniem i
okrnicy

Typowe przyczyny blu odbytu

Zakrzep brzeny

Ropie
PROKTOLOGIA
Szczelina odbytu

Zapalenie krypty

Zapalenie minia onowo-odbytniczego

24
 Typowe przyczyny krwawienia Hemoroidy = guzki krwawnicze = krwawnice

Guzki krwawnicze Struktury fizjologiczne

Polip/Nowotwr jelita grubego
Uwypuklenia bony luzowej
Zapalna choroba jelita grubego (CU, Crohn)
Uchykowa choroba jelita grubego
S tworami naczyniowymi
Angiodysplazja jelita grubego
Szczelina odbytu Jamista budowa ttniczo-ylna
Krwawienie z grnego odcinka przewodu
pokarmowego Typowo wystpuj trzy

S pooone ponad lini zbat

Udzia w trzymaniu stolca (15-30% napicia

spoczynkowego)

Przyczyny choroby hemoroidalnej Zaawansowanie choroby hemoroidalnej

Zwyrodnienie struktur podporowych - zcieczenie I stopie- guzki nie wypadaj

wizade Parksa
II stopie - guzki wypadaj lecz cofaj si
Zaburzenie proporcji kolagenu typu I do kolagenu samoistnie
typu III (2010r.)
III stopie wypadajce guzki wymagaj
Mechanizm naczyniowy rcznego odprowadzenia
Doskonay dopyw N stopie - guzkw nie mona odprowadzi lub
Utrudniony odpyw zakrzep w przebiegu ostrego zespou
Parcie (Zaparcia, Otyo) hemoroidalnego
Cia
Pionowa postawa ciaa
Brak relaksacji m. onowo-odbytniczego

Objawy Leczenie choroby hemoroidalnej

Choroba hemoroidalna I-III nie boli !

Leczenie zachowawcze I, II
Jasnoczerwone krwawienie, plamienie
Leczenie ambulatoryjne II, III
Pieczenie
Leczenie operacyjne II, III, IV
wid

Uczucie mokrego odbytu

Dyskomfort

25
 Leczenie zachowawcze Leczenie ambulatoryjne

Dieta [bonnik,nawodnienie, mae porcje]

Aktywno fizyczna
Regulacja wyprnie Zabieg Barrona
Leki flebotropowe Skleroterapia
Miejscowe leczenie przeciwzapalne i Fotokoagulacja podczerwieni
przeciwblowe - objawowo Laseroterapia
Jako jedyne leczenie prawdopodobnie efektywne
tylko w I stopniu, czsto jednak uwalnia Krioterapia
chorych od dolegliwoci
Nie spodziewa si zmiany 11>1 (prolaps)

Szczelina odbytu
Leczenie chirurgiczne

Linijny ubytek w bonie luzowej odbytu zlokalizowany na

odcinku od brzegu odbytu do linii grzebieniastej
Hemoroidektomia
Milligan-Morgan'a-otwarta ETIOLOGIA:
Ferguson'a - zamknita teoria niedokrwienna (Schouter'a) - upoledzenie
przepywu krwi w okolicy anodennalnej, zwaszcza w
Parks'a - poluzwkowa okolicy tylnego spoida
Z uyciem zaawansowanych technologii zwikszone napicie m. zwieracza wewntrznego
(Ligasure, n ultradwikowy) teoria zapalna (kryptogenna)
Operacja Longa - stapled hemorrhoidectomy
Zabieg Morinagi - DGHAL Wystpowanie:

kady wiek, najczciej 30-50 lat

po 40 r.. - 7-12%

SZCZELINA ODBYTU LECZENIE ZACHOWAWCZE

OBJAWY:
Silny bl w odbycie nasilajcy si w trakcie lub
bezporednio po defekacji
Trudnoci z oddawaniem stolca
wid odbytu 4.
Wydzielina luzowa, kaowa, krwista z odbytu (.mokry
odbyt")
ROZPOZNANIE:
Klasyczny zespl szczeliny odbytu: poduny ubytek
bony luzowej, guzek wartowniczy przy anodermie,
przerosa brodawka linii grzebieniastej
Badanie per rectum: bardzo bolesne; czsto widoczne
zmiany maceracyjne skry w okolicy odbytu, obrzke
fady skrne, zespl hemoroidalny
1. Dieta bogatobonnikowa
2. Leki zmikczajce i rozluniajce stolec
3. Nasiadwki w wodzie o temp. 40 st. C
Leki przeciwzapalne miejscowo i oglnie
5. Leki obniajce napicie zwieraczy:
a. Nitraty (0.2 %) (chemiczna sfinkterotomia)
b. Inhibitory kanau wapniowego (2% diltiazem)
c. Toksyna botulinowa (chemiczna
sfinkterotomia)
d. Inne w fazie bada (L-arginina, karbachol i
betanechol)

26
 LECZENIE OPERACYJNE ROPNIE I PRZETOKI ODBYTU

ETIOPATOGENEZA ~ _ _ .
ZAPALENIE KRYPTY ODBYTOWEJ - n a j e ~
INNE:
BOCZNA SFINKTEROTOMIA WEWNTRZNA - NOW01WORY
- RTG-TERAPIA
- PRZYCzyNY URAZOWE:
WYCICIE PRZEWLEKEJ, NIE GOJCEJ SI
Jatrogenne
SZCZELINY WRAZ Z PRZEROS BRODAWK
Uraz porodowy
NA POZ. LINII GRZEBIENIASTEJ I Z GUZKIEM
Urazy powypadkowe
WARTOWNICZVM, SFINKTEROTOMIA W DNIE CHOROBY ZAPALNE:
CH. Lenio-wskiego-Crohna

Tbc
Promienica
- Samooka1eczeme
- Ciao obce

ROPNIE ODBYTU KLASYFIKACJA ROPNI

wgCormana

WYWIAD
Bl, uczucie rozpierania i dyskomfortu w przyodbytowe (powierzchowne) 40-60 %
okolicy odbytu kulszowo-odbytnicze 15-25 %
Objawy oglne miedniczna-odbytnicze 2-9 %
midzyzwieraczowe 2-23%
nietypowe (m.in. ropnie podkowiaste)

Im wyej pooony jest ropie od brzegu odbytu,

tym objawy miejscowe s sabsze, a dominuj
objawy oglne

PRZETOKA ODBYTU KLASYFIKACJA PRZETOK ODBYTU

wg Parksa
jest to kana wysany ziarnin zapaln, czcyotwr
wewntrzny, znajdujcy si przewanie w krypcie odbytu,
z zewntrznym znajdujcym si na skrze przy odbycie lub midzyzwieraczowe
anodermie przezzwieraczowe
WYWIAD nadzwieraczowe
Sczca si ropna wydzielina z kanau odbytu lub z okolicy pozazwieraczowe
przyodbytowej
Uczucie przykrej wilgoci w okolicy krocza i wid dranionej
rop skry

BADANIA DODATKOWE
USG przezodbytnicze
USG przezkroczowe
Anorektomanometria
NMR (czuo badania wg Chapple i wsp. - 75%)
Fistulografia (przetoki urazowe, jatrogenne, wysokie
naddwigaczowe)

27
 SPOSOBY OPERACJI PRZETOK ODBYTU

1. Fistulotomia

2. Fistulektomia

3. Wycicie
pomoc
przetoki ze stopniowym przecinaniem zwieraczy za
gumki lub niewchanialnej nici
Przepukliny brzuszne
4. Operacja z zamkniciem ujcia wewntrznego a pomoc
przesunitego piata luzwkowo-miniowego odbytnicy (tzw.
sliding flap repair) w poczeniu z tunelizacj kanau przetoki

Podzia
Przepuklina (ac. hernia} zacinicia naczyn krezki jelita i jego
Nabyte
niedokrwienia i martwicy jelita.
Wrodzone
? nieprawidowe pr:rerniesz,;zenie narzdw lub ich czci poza jam ciaa, w Zewntrzne Pachwinowe (70% chorych, 7 razy
ktrej nonTtal1nie si znajduj Wewntrzne
C7,,dej u miczyzn ni.z u kobiet)
Odprowadzalne Udowe {20/n, wystpuje 5-7 razy
Typowa przepuklina brzuszna skada si z: czciej u kobiet}
Nieodprowadzalne -
wrt przepukliny, czyli piercienia w powokach, przez ktry odprowadzenie zawartoSci worka jest Ppkowe
przechodzi przepuklina niemoZliwe, z reguy w wyniku zrostw Kresy biaej
kanau przepukliny, czyli kanau w tkankach, przez ktry midzy workiem przepuklinowym a jego W blinie pooperacyjnej
przepuklina toruje sobie drog zawartoci, stan przewleky, drono (rozlega blizna, zwiks?,one cinienie w
jelita zachowana, prawidowe ukrwienie
worka przepukliny, czyli zgrubiaej bony otrzewnej jamie bt:zusznej pacjenci otyli, kobiety
jelita ciarne)
zawartoci przepukliny, czym w wikszoci przypadkw jest samo
uwypuklenie otrzewnej, czasem z narzdami jamy brzusznej, Uwinite brak jest pocztkowo Zelizgowa zsunicia si narzdu
najczciej kocowym strzpkiem sieci wikszej zaburze:rl krezkowego krenia krwi, przez wrota do worka przepukliny
za.warto jest pozbawiona pasau
jelitowego, w wyniku wysiku fizycznego, Spigela prrepuklina bo<:zna
Przepukliny brzuszne mona podzieli na: brzucha, nazywana take przepuklin
kaszlu, parcia na stolec lub mocz, czy
zewntrzne sipoza jam ciaa, np. przepuklina udowa, tez urazu kresy pksifycowatej Spigela, wrota
wewntrzne - si do innych jam ciaa np. przepuklina stanowi linia pksiycowata
Zadzierzgnite wrota
okoloprzelykowa. Littrego/Richtera (odmiana
przepukliny uciskaj zawarto
przepukliny uwinitej, w ktrej
pr7,epukliny. pozbawienie pasau jelit
zakleszczenlu we wrotach ulega tylko
(niedrono striangulacyjna) oraz do
fragment Sciany, nie cae jelito)

Przepukliny brzuszne Budowa kanau

Wyrnia si pt7.epuklin pachwinow:

l- skon (60%) - wzdu kanau pachwinowego zawierajcego powrzek
pachwinowego udowego
nasienny, moe by
wrodzona lub nabyta (pr:repuklina mosznowa)
~ prost (40%)- osabienie mini w trjkcie Hasselbacha Jego ciany stanowi: Jego ciany stanowi:
utworzonym przez wizado pachwinowe i brzeg
dochodzcych do spojenia onowego, przyrodkowo od od przodu rozcigno minia od przodu blaszka
nabrzusznych dolnych skoSnego zewntrznego brzucha powierzchowna powizi szerokiej
od gry - dolny brzeg minia od tylu blaszka gboka
skonego wewntrznego i minia powizi szerokiej
Przepuklina udowa powstaje poniej wizada pachwinowego. poprzecznego brzucha bocznie ya udowa
od dou wizado pachwinowe przyrodkowo - wizado
Najczstsz brzuszn przepuklina zewntrzn u mczyzn jest od tylu powi popr:reczna rozstpowe
przepuklina pachwinowa skona.
Wrota:
Piercie udowy gboki

28
 Objawy uwinicia/ zadzierzgnicia
przepukliny Przepukliny brzuszne
>-' niedokrwienia zawartoci Leczenie operacyjne
), przerwanie pasau jelitowego

Objawy uwinicia:
Wiele metod chirurgicznego zaopatrzenia!!!
Bolesny, twardy guzek z zaczerwienion skra powyej miejsca
przepukliny Operacje klasyczne, tzw. napiciowe zblienie i zespolenie
tkanek tylnej ciany kanau pachwinowego:
Objawy niedronoci przewodu pokarmowego
operacja Bassiniego (pierwsza w historii)
Bl brzucha
Shouldice'a
Wzdcia
Girarda
Nudnoci / wymioty
W RTG kip poziomy pynw Halstedta
Zatrzymanie stolca i gazw
Leukocytoza Operacje beznapiciowe wzmocnienie sztucznym
Tachykardia materiaem (siatk) - np. operacja Lichtensteina
Postpowanie:
nieoperacyjne odprowadzenie - wczesny okres od uwinicia (do 2h ?)
- leczenie operacyjne dugi czas od uwinicia, ywo bolesne
Mniejsza ilo nawrotw w stosunku do operacji
uwypuklenie, objawy zapalne lub objawy niedronoci klasycznych (< 1% vs 5-10%)

Sposoby zaopatrzenia kanau pachwinowego

Metody napiciowe: Metody beznapiciowe:

Hemioplastyka sposobem
Hernioplastyka sposobem Bassiniego Lichtensteina Hemioplastyka
Hernioplastyka sposobem Halsteada sposobem Robinsa i Rutkowa
Hemioplastyka sposobem Shouldicea Hemioplastyka sposobem Trabucco
Hernioplastyka sposobem Girarda Hernioplastyka sposobem Valentiego VARIA
Hernioplastyka sposobem Kirschnera Mesh-plug
Hernioplastyka sposobem Marcyego PHS
Hemioplastyka sposobem McArthura
Hernioplastyka sposobem McVaya
Hemioplastyka sposobem Wol:flera
Hernioplastyka sposobem
Zimmermanna

Przeyk Barretta GIST (Gastro lntestinal Stroma! Tumors)

stan przednowotworowy - wystpuje on u wikszoci chorych
z rakiem gruczoowym przeyku oraz odka i przeyku
czsto w populacji oglnej - 1,6-5,6%; u 10-15% chorych z
refluksem odkowo-przeykowym
czynniki ryzyka - rasa biaa, podeszy wiek, ple msk,
otyo oraz wystpowanie refluksu odkowo-przeykowego
polega na metaplazji prawidowej bony luzowej przeyku
{zbudowanej z nabonka wielowarstwowego paskiego) do
bony luzowej zbudowanej z nabonka walcowatego
(charakterystycznego dla dalszych odcinkw przewodu
pokarmowego)
u wikszoci chorych nie dochodzi do powstania raka
przeyku, a ryzyko jest wiksze u chorych z dysplazj duego
stopnia (0,6-6,6% rocznie)
leczenie inhibitory pompy protonowej, operacje
antyretluksowe
grupa nowotworw pod.Scielisko,;vych (stromalnych) przewodu
pokarmowego
zrnicowane nowotwory mezenchymalne (ekspresja CD 117)
powstaj w wyniku aktywacji KlT-zalenych sygnaw, prowadzcych do
proliferacji komrek CaJala
wystpuj rzadko, najczciej u osb w fi..S dekadzie yda
najczstszym umiejscowienfom nowotworw stromalnych jest odek,
rzadziej wystpuj w cianie jelita, przeyku, czy krezce
zoliwe w 20-30% przypadkw, u w prawie 100%, gdy rednica guza
przekroczy l O cm
Objawy - zalene od wielkoci i lokalizacji guza:
objawy guza rdpiersia i dysfagia (przeyk)
uczucie gniecenia w jamie brzusznej (dek i jelito cienkie)
guz wyczuwalny pr2ez powoki
O\l,Tzodzenia i krwawienie z grnego odcinka przewodu pokarmowego
b1 oraz krwa'\\<ienie z dolnego odcinka przewodu pokarmowego
perforacja ciany jelita
niedrono

29
 Laparoskopia Laparoskopia
Laparoskopia - diagllostyczna i lecznicza

Wskazania do laparoskopii diagnostycznej: Przeciwwskazania (???) do cholecystektomii

ostre choroby jamy brzusznej o nieznanej etiologii laparoskopowej obejmuj:
niektre choroby wtroby, w ktrych konieczne jest wykonanie biopsji
celowanej
guzy wtroby oraz urazy jamy brzusznej zrosty rdotrzewnowe po uprzednich
nie wyjanione dolegliwoci blowe w zakresie jamy brzusznej - szczeglnie w
prawym dole biodrowym - po wyczerpaniu innych metod diagnostycznych laparotomiach uniemoliwiajce wytworzenie odmy
(laparoskopia diagnostyczna przy podejrzeniu ostrego zapalenia wyrostka otrzewnowej i dotarcie do pcherzyka (?)
robaczkowego u dzieci, kobiet w wieku rozrodczym, chorych powyej 50 roku
ycia, osb otyych) zapalenie otrzewnej (?)
ocena zaawansowania choroby nowotworowej przed planowanym radykalnym
leczeniem operaajnym i kontrola po tym leczeniu zapalenie trzustki (?)
Laparoskopia lecznicza: nadcinienie wrotne
cholecystektomie (najczciej wykonywana operacja laparoskopowa w Polsce)
appendektomie zy stan oglny chorego (np. cika niewydolno
plastyki przepuklin okolicy pachwinowej i przepuklin brzusznych krenia)
operacje przeciwrefluksowe
operacje przepuklin rozwaru. przeykowego
uszkodzenie przepony
leczenie otyoci
adrenaektomie
inne - np. hemikolektomie, nefrektomie
zabiegi urologiczne oraz ginekologiczne

NOTES, SILS, LESS

NOTES - natural orifice transluminal endoscopic

surgery - operacje przez naturalne otwory ciaa
3 dostpy:
- przezodkowy URAZY
- przezodbytniczy
- przezpochwowy
E-NOTES - przez ppek
SILS, LESS - operacja przez jeden port

URAZY GOWY
URAZY GOWY - STUCZENIE
Natychmiastowego leczenia operacyjnego - WSTRZNIENIE MZGU*
wymaga: MZGU
URAZ URAZ 7 Wybroczyny krwawe w
tkance mzgowej 7 Objawy w
Krtkotrwaa utrata zalenoci od lokalizacji zmian
przytomnoci (do 6 godzin)
!!! Ukrwotocznienie w pierwszych
Nudnoci, wymioty 24 godz od urazu. Konieczne
zaopatrzenie krwotoku zewntrznego kontrolne CT !!!
Niepami wsteczna i
pourazowa
odma wentylowa LECZENIE: obserwacja, jeli
wystpuj odstpstwa w Pat czoowy OSrodek ruchu (w tym mowy)
badaniu neurologicznym ___. Pat Srodkowy OSrodek suchu i czucia
CT gowy mowy
uszkodzenie narzdw wewntrznych z krwotokiem
do jamy otrzewnej, jamy opucnej, krwiak r,-R-oze_rw_a_n-ie_m__z_gu_--ob-i-.a-wy-~
Pat ciemieniowy
~~=:~;
OSrodek czucia oraz
z;~ ~
0 0
kor

wewntrzczaszkowy stuczenia mzgu nie ustpuj suchowe

cakowicie po kilku tygodniach
Pat potyliczny Orodek wzroku
lub w CT stwierdza si w
miszu mzgu szczelinowate Pkula mdku Zaburzenia rwnowagi,
oczopls i ataksje po stronie
wynaczynienie krwi
uszkodzenia

30
 Krwiaki nadt\\.'ardwkowe Krwiaki podtwardwkowe
Wstrznienie mzgu
Stan nagej
pourazowej utraty przytomnoci po ktrym nastpuje Urazy gowy
pene wyzdrowienie bez adnych ubytkowych objaww
neurologicznych rdo Ttnk...a oponowa rodkowa+ jej odgazienia
krwawienia
Stopnie wstrznienia mzgu: mzgu i ttnk korowyc-h !ostry_]
1 przemijajca dezorientacja bez niepamici pourazowej
I I O - wyrana dezorien tatja nieznaczny okres nk"Jlamici
okolourazowej
1 1 1 - spltanie, gwnie niepami wsteczna, utrata
przytomnoci
- 1 V O
spltanie, niepami wsteczna i nastpcza, utrata Objaw Cushinga: wzrost cinienia ttniczego,
przytomnoci bradykardia
t-C_T_g)o_wy---,-K-.s-ztalt_d_wu_wy_pu_kl_e_j_so_c_ze_w_k_i -----+K:-sz-tal-:-t-socze--w-:kic-.-wklc-:-es-:!o-
Obrzk mzgu {za.dsnite bruzdy, komory) wypukej
Zaburzenia wegetatywne: wymioty, nudnoci, ble gowy s tJ' ,suniCle 1mii poSrodkowej ~=,;r;-:~~~,acinicte
wyrazem zaburze naczynioruchowych
Przesunicie linii porodkowej
Zesp powstrznieniowy - osabienie pamici, zaburzenia snu,
depresja, trudnoci koncentracji, ble gowy - bez odchyle w Operacja: krwiaki
podtwardwkowe fo objtoSci >
badaniu neurologicznym i RTG/ CT leczenie objawowe 25-30mlj i podnamLOtowe
Encefalopatia pourazowa (-C_barakt--e-,- +O'.:::s:'.:t,y'.:::_2:>'.'.'.::!p~,'.'.:='.'._w-,le-:kly-:-----------j ~ry (24h), podostry (2-14dr.ij
przewleky

Urazy gowy URAZY GOWY

Krwawienie podpajczynwkowe Krwiaki rdmzgowe
- OBRZK MZGU
rdo Uraz Pknity ttniak mzgu lub Obrzk mzgu:
krwawic rdem s najczciej drobne Uraz Wynaczynienie krwi do obu,k naczyniopochodny
nia ....._
~
naczynia sk1epistoci mzgu miszu tkanki mzgowej obrzk cytotoksyczny
Lokaliz.a Krwawienie do przestr?,eni Kada cz tkanki mzgowej
cja podpajczynwkowej (midzy Objav.y - w zaleno:ci od rozlegoci i lokalizacji obrzku '"7 wzrost cinienia
pajczynwk a opon mikk rdczaszkowego .;, wklinowanie
mzgu)
-----
Obja"'-y Nagy, ostry bl gowy (pulsujcy do Zalene od lokalizacji krwiaka Leczenie:
potylicy), v,;ymioty, wynikajce z uszkodzenia
::- elewacja gowy pod ktem 30 stopni
zdezorientowanie, napad struktur mzgov.'ych 1 efektu
).- leczenie p/obr7~kowe: furosemid, (ostronie z mannitolem- moliwe
padaczkowy, spltanie, ograniczenie masy paradoksalne dziaanie. NlE dexaven
wiadomoci; piczka> obja~y
::- leki uspokajajce, przeciwblowe, hiperwentylacja, p/padaczkowe
oponowe (sztywno karku)
t---- > ostronie z pynoterapi (NIE glukoza iv)
CT CT gowy lub punkcja ldwiowa Obszar o podwyszonej
~ piczka barbituranowa
gowy echogenicznoci
>' intubacja GSC < 8pkt
Leczenie Neurochirurgiczny zabieg, radiologia Leczenie zachowawcze w ~ utrzymanie cinienia skurczowego 100-160 mm HG
interwencyjna przypadku maych krwiakw o >- upust pynu mzgowo-rdzeniowego / kraniektomia odbarczajca
objtoci 25-30 ml

Powikania urazw gowy

Urazy czaszkowo-mzgowe
Glasgow Coma Scale (GCS)

Wodogowie pourazowe Odpowied ruchowa Odpowiedz sowna Otwieranie oczu

Zakaenia
Padaczka pourazowa Zorientowany 5p Spontaniczne 4p
Spenia
polecenia 6p
Zesp powstrznieniowy mzgu Zdezorientowany 4p Na polecenie 3p
Lokalizuje bl 5p Pojedyncze sowa 3p Na bl 2p
Przetoki pynowe Ucieczka od blu 4p Dwiki nieartykuowane Nie otwiera lp
Reaktja zgiciowa 3p 2p
Reakcja wyprostna 2p Brak odpowiedzi l p
Brak reakcji 1p

Chory jest w piczce, jeeli jego stan neurologiczny ocenimy na 8

punktw lub niej w skali GCS

31
 Urazy klatki piersiowej
Zamania eber:
URAZY KLATKI PIERSIOWEJ
Objawy Silny bl w rzucie zamanych eber, nasilajcy si - ODMA OPUCNOWA
podczas kaszlu, gebokiego wdechu, ruchw koczyn
grnych Odma opucnowa - obecno powietrza w jamie opucnowej
Leczenie Walka z blem: NLPZ / blokada nerww
midzyebrowych Podzia:
Rehabilitacja oddechowa
N(E; leki przeciwkaszlowe, opatrunki Odma zamknita (gwnie w wyniku urazu tpego klatki
unieru<'hamiajce klatk piersiow piersiowej}
Mechanizm Tpy .uraz klarki piersiowej
Odma otwarta

L ryzyko
Odma prna: odma otwarta, lub za_mknita z wystpieniem
mechanizmu zastawkowego

Wiotka klatka piersiowa: Rozpoznanie

Badanie fizykalne: brak / osabiony szmer pcherzykowy,
bbenkowy odgos opukowy, wzmoone drenie piersiowe

RTG kip !brak rysunku miszu puc, widoczna linia granicy

7..apadnic:ia puca, pr.Gesunicie rdpiersia na stron zdrow,
pogbiony kt przeponowo-ebrowy), CT klatki piersiowej

Leczenie: drena

Drena j. opucnej
Odma otwarta
Stay kontakt jamy opucnej z atmosfer, Stabilizacja rdpiersia
zwykle z uszkodzeniem puca Oprnienie j. opucnej
Kontrola dynamiki krwawienia i wielkoci
Moliwo wahadowego ruchu rdpiersia przecieku
(zaburzenie odpywu ylnego, odruch z n. Wskazania:
bdnego) - odma opucnej
- krwiak j. opucnej
Odm3: pry1;a (z nadcinienia) - Stan - narastajca rozlega rozedma podskrna
zagrozema zyc1a - podejrzenie uszkodzenia tchawicy, przeyku
mech. zastawkowy zamania eber z przemieszczeniem u chorych
wentylowanych mech.
przesunicie rdpiersia- NIEWYDOLNO
ODDECHOWA!ll rany drce i przenikajce klp
natychmiastowa punkcja jamy opucnej w czasie transportu u chorego z rozpoznan
odm

Technika drenau Postpowanie po Krwiak opucnej

zaoeniu drenau
Wprowadzenie drenu:
V-VI midzyie brze linia RTG kip bez odczania ssania po
pachowa przednia / rodkowa zaoeniu drenu
II midzyebrze w linii 3 dni ssania czynnego, nastpnie 1-2 Zbiornik pynu powstay w wyniku krwawienia do jamy opucnowej.
rodkowo obojczykowej dni biernego
11na komor" 4-5 doba przy otwartym drenie RTG kip Objawy Bl w klatce piersiowej
Duszno
Dren wprowadza si po grnym Wzrost ttna
Leczenie p/blowe Spadek cinienia ttniczego krwi
brzegu ebra ku grze na s?.czyt Gimnastyka oddechowa Objawy wstrzsu hipowolemicznego
Rodzaje drenau:
Usunicie gdy:
150 ml / d treci surowiczej, Leczenie Punkcja diagnoscyczno-odbarczajca
surowicza - krwistej Drena opucnej
-- brak przecieku powietrza Torakotomia
- brak odmy w RTG klp
Podzia May< 400 ml
redni 400-1500 ml
Duzy > 1500 ml
l -..

32
 Stuczenie puca Stuczenie puca - objawy

Okrelane czstomianem - "mokre puco" Pocztkowo objawy s sabo wyraone a rozwj

Czstotowarzyszy cikim urazom klatki piersiowej choroby bywa podstpny:
Rzadko jako obraenie izolowane
Mog mu towarzyszy inne obraenia klatki piersiowej 1. tachypnoe
Zasadniczym elementem stuczenia puca s ogniska 2. duszno
rozerwa miszu pucnego
3. tachykardia
Uszkodzenie naczy wosowatych prowadzi do zaburze 4. hipoksja
w kreniu naczyniowym i wymiany gazowej
5. krwioplucie
Niedodma oraz obecno pynu w pcherzykach
pucnych powoduj zwikszenie oporw w drogach
oddechowych oraz zmniejszenie podatnoci puc Objawy nar<.lstajl:\cej !1iewydolnoci <;>ddechowej i
Wspistniejce obraenia klatki piersiowej dodatkowo
wstrzsu poJawiaJ si wraz z rozwoJem
upoledzaj czynno puca
pourazowych zmian patologicznych.

Stuczenie puca - leczenie Wskazania do torakotomii

Tlenoterapia
Leezenie przeciwblowe ktwotok do jamy opucnej -
Bierna i ezynna toaleta drzewa oskrzelowego - > 1500 ml (>20ml/kg m.c.), podczas drenau lub w cigu
Intensywna rehabilitacja oddechowa 24h po zaoeniu drenu
Ograniczenie poday pynw - drena > 300 ml przez 3 kolejne godziny
Antybiotykoterapia - drena > 200 ml przez 4 kolejne godziny (>2ml/kg m.c.)
lnhalatje rodkami mukolitycznymi zaburzenia hemodynamiki
Podawanie lekw antyagregacyjnych
tamponada serca
Leczenie powika w tym ARDS
Naleey rozway wczesne wykonanie tracheostomii rany drce
Niekiedy konieczne jest zastosowanie mechanicznej wentylacji
puc z ufyciem respiratora objtociowo zmiennego, z rozerwanie tchawica i dueych oskrzeli
utrzymaniem dodatniego cinienia w drogach oddechowych uszkodzenia przeyku

pknicie przepony
zamanie eber z uszkodzeniem puca

Wskazania do doranej laparotomii po

URAZY
urazie jamy brzusznej odka Trzustki
>' gp~~n~~rzewnowe w badaniu przedmiotowym (rozlane zapalenie ,- najczciej w wyniku ran rzadkie
klutych bez uszkodzenia przewodu
>' cakowity brak perystaltyki
- pknicie ciany odka trzustkowego goj si
>' wstrzs bez wyjanionej przyczyny
jeli znaczne zaleganie treci samoistnie
wolny gaz w otrzewnej na zdjciach rentgenowskich pokarmowej: objawy jak przy - czsto przebieg
krwawienie z dolnego lub grm,go odcinka przewodu pokarmowego peoracji. bezobjawowy
- n1emohwe do zaopatrzenia ct11'>g enctosk'Opow mog przebiega pod
- pkniciu ulega najczciej
prnerwanie cigoci drg moczowych ciana przednia postaci OZT
zakaenie tkanek
znaczce uszkodzenie (przerwanie cigoci) ciany jamy brzusznej
zaotrzewnowych w
> oczywisty uraz przenikajcy
przypadku uszkodzenia
> kada rana postrzaowa przewodu trzustkowego:
objawy wstrzsu

33
 URAZY JELIT URAZY WTROBY
Urazy dwunastnicy:
Wtroba - najwikszy narzd miszowy. Najczstsza przyczyna zgonw z
powodu urazw jamy brzusznej.
- najczciej okolica zagicia dwunastnicza-czczego lub w miejscu ujcia PW i
przewd trzustkowy Dominuj urazy tpe: wypadki komunikacyjne, upadki z wysokoci >>> rany
- pknicie zaotrzewnowe: bl w okolicy krgosupa po kilku godzinach od przenikajce: rany noem, postrzay.

urazu. Zakaenie tkanek przestrzeni zaotrzewnowej Uszkodzenie miszu narzdu z przerwaniem torebki wtroby grozi wstrzsem
oraz ciowym zapaleniem wtroby.
- pknicie wewntrzotrzewnowe: objawy otrzewnowe
Leczenie:
Urazy jelita cienkiego: - krwawienie miszowe - koagulacja miejsca krwawienia /
spongostan / tamponada ciepym gazikiem / kleje tkankowe
- najczciej w wyniku urazw tpych dochodzi do krwiakw w cianie jelit i - pkniecie i rozerwanie wtroby- zeszycie tam kolagenow z tpo
zakoczon ig
krezce
- oderwanie / zmiadenie fragmentu wtroby - resekcja (z
- rozerwanie jelita - objawy otrzewnowe + gaz pod przepon w RTG j brzusznej wykorzystaniem manewru Pringle'a)
Leczenie: ograniczone zabiegi resekcyjne / zszycie; "second look"
Manewr Pringle'a - czasowe zaciniciu w trakcie operacji wizada
Uszkodzenie jelita grubego: wtrobowa-dwunastniczego , a przez to zamkniciu lecych w
wizadle ttnicy wtrobowej waciwej i yy wrotne. Czas zacinicia
- ryzyko kaowego zapalenia otrzewnej wizada ogranicza si do 15-45 minut.
- niskie uszkodzenie jelita grubego - operacja Hartmanna.
- w przypadku podejrzenia uszkodzenia odbytnicy - wywiad i padanie per
rectum (trudne do rozpoznania)

URAZY LEDZIONY
naiczeciei uszkadzany narzd miszowy
I stopieli uszkodzema ledziony
Krwiak pod torebkowy - < 10% powierzchni
ledziony
Pknicie przeztorebkowe - < 1 cm w gb
miszu ledziony
li stopieli uszkodzema ledziony
Krwiak podtorebkowy - 10-50% powierzchni
ledziony
Pknicie przeztorebkowe - rednica < 5 cm i
gboko 1-3 cm, uraz nie uszkadza duych
naczy miszowych
Ili stopieli uszkodzenia ledziony
Krwiak podtorebkowy - > 50% powierzchni
ledziony, pknity krwiak podtorebkowy
lub miszowy
Pknicie przeztorebkowe - rednica > 5 cm i
gboko > 3cm lub uszkodzenie naczy
Najczciejuszkadzany i usuwany narzd miszowy.
Uszkodzenie ledziony dzielimy na:
- jednoczasowe (krwotok w momencie urazu)
~ a .. ,."""'"'" '""''""'"'" Om,,,b
IV stopie
uszkodzenia ledziony
Pkniciesegmen tacyjne lub
uszkadzajcenaczynia wnki, co
powoduje odnaczynienie > 25 % ledziony
V stopieli uszkodzenia ledziony
Zupene rozkawakowanie ledziony,
uszkodzenie naczy wnkowych
powodujce cakowite odnaczynienie
ledziony
Uwaga! Kilka niewielkich pkni na
ledzionie zaliczamy do stopnia III-go.
Rozpoznanie: USG j, brzusznej, CT
Leczenie: splenektomia
(u dzieci przewaa leczenie
zachowawcze)
URAZY NEREK
Rzadko uraz izolowany.
Rozpoznanie na podstawie USG j brzusznej / CT
Klasyfikacja urazw nerki wg AAST
1 stopie - stuczenie nerki lub niewielki pod torebkowy krwiak, ktry si nie powiksza
2 stopie - uszkodzenie miszu nerki poniej 1 cm gbokoci z obecnoci
niepowikszajcego si krwiaka. Nie obserwuje si wycieku moczu.
3 stopie - uszkodzenie miszu nerki o gbokoci powyej 1 cm bez wypywu moczu
4 stopie - uszkodzenie ukladu kielichowa - miedniczkowego z wyciekiem moczu lub
uszkodzenie naczy segmentowych nerki. Zakrzepica y segmentowych lub
uszkodzenie ttnicy segmentowej.
5 stopie - rozkawakowanie nerki lub oderwanie szypuy nerki
Leczenie:
- W zalenoci od rozlegoci
urazu, stanu pacjenta
- W stopniu 1-3
postpowanie zachowawcze
(obserwacja, kontrola USG j
brzusznej, morfologii)
- Konieczne usunicie nerki
w przypadku jej
rozkawakowania oraz
~ - - - - - - - - - - - - - - - - - - ~ oderwania szypuy
naczyniowej (IV-V stopie)

URAZY PCHERZA MOCZOWEGO

- Najczciej w wyniku tpych urazw jamy brzusznej

wspistniejcych ze zamaniem koci miednicy.
CHOROBY NACZY
- Rozpoznanie na podstawie USG j . brzusznej / CT

- Leczenie: laparotomia, zeszycie pcherza, cewnik do

pcherza

34
 Ttniaki Ttniaki aorty
Ttniakiem (aneurysma) - poszerzenie wiata ttnicy o co
najmniej 50% w porwnaniu z prawidow redmc naczynia.
pi razy czciej wystpuj u mczyzn
Podzia:
- ttni.\< prawdziwy lru:ieurysm verum) - budowa ciany ttniaka
odpowiada budowie sciany ttrncy rozwijaj si zwykJe po 50 roku ycia

- ttniak rze~omy Jn~~rysma spuriutJl) - po:,vstaje w wyniku
przerwania c1gosc1 sc1any nac~yn1a 1 ograniczonego
~aczyniania si.krwi poza wiato naczynia; torebka ttniaka
rzekomego zbudowana Jest z tkanki cznej
(aneurysma dissecan,s) powstaje w
wewntizneJ wytwarzajc prawdziwy 1
przepywu (zwykJe pomidzy warstw rodkow
objawy typowo ttniak przebiega bezobjawowo; mog wystpi:
- ble (o charakterze rwy kulszowej)
- nudnoci, wymioty
- utrudnienie odpywu moczu (z wodonerczem wcznie)
- ostry, silny bl w jamie brzusznej lub okolicy ldwiowej z
i narastajcymi objawami wstrzsu hipowolemicznego

Ze w.zgldu na lokaJizatj wyrniamy ttniaki: aorty piersiowej, Pknicie ttniaka !!!

aorty brzusznej, ttnic bmdrowych i ttnic obwodowycli.

ZALENO RYZTI{A PKNICIA OD

Ostre niedokrwienie koczyn dolnych (ONK)
REDNICY TTNIAKA

REDNICA TNlAKA (CM] RYzyKQ PKNJCIA W CIGU

ROKU(%)

Przyczyny ONK:
< 4 o
4 5 ~ :TtR~y~~t~~~~~::n;rt~2~:fesi~~k~'r~:::::;1~:~:r.z~fw~f
owa~ny, ubytek przegr?<3z1e mtdzykomoroweJ; ciaa obce kule, odamki,
w
z
5 6 oderwane kawaki tkanki nowotworowej; skrzepliny, ktre powstay w czasie
6 7 operacji (serca, narzdw jamy brzusznej, ukadu moczowego)
',, ZAKRZEP (wczeniejsze chromanie przestankowe, miadyca, przebyte
7 8 pomostowa.nie nac,_zyniowe)
> 8 Y URAZ TTN[CY (przerwanie/
stuczenie ciany naczynia)

> TTNIAK ROZWARSTWIAJCY AORTY

Wskazania do operacji planowej, gdy rednica ttniaka przekroczy:
4,5cm Rzadsze
5 cm (Noszczyk W. i inni Chirurgia. Warszawa, PZWL, 2005) >" Siniczy boiesny obrzk koczyny w przebiegu zakrzepicy ylnej

- 5 1 5 cm dla mczyzn, 5 cm dla kobiet; > Rozlege stuczenie mini i zacinicie naczyil
w cigu roku (Szm1dt J. i i.nni PodstaV:'Y chirurgii :;.. Kurcz ttmc
=c,;~;~J:i'8oJNcych si w chinrrgil oglnej. Kr ?' Ucisk koczyny

),, Zmniejszenie przepywu obwodowego (wstrzs, ostra niewydolno sercal

Ostre niedokrwienie koczyn dolnych (ON'K) Algorytm postpowania

-objawy
incydent zakrzepowo-7,atorowy, rozpoznany na podstawie
wstc,meeo badania klinicznego

+ Pain ................. bl JJ,

Heparyna w bolusie 5000j, chyba Ze jest przeciwwskazana
+ Pallor. ... . ..... blado {zmiana zabarwienia skry)

+ Paresthesias ..... za burzenia czucia (powien:chownego / gbokiego)

J],
Szczegowe badanie chorego w celu oceny zagroenia
Poikilothennia ... zaburzenia ucieplenia = ochodzenie skty i wybrania metody postpowania

Pulselessness .... brak ttna obwodowo od miejsca przerwania Zalecenie: Konieczne jest pilne ustalenie ostrego niedokrwienia
koczyny i jego prnwdopodobnej przyczyny. upywajcy do
przepywu krwi
rozpoznania i powodzenie leczenia s odwrotnie proporcjonalne.
+ Paralysis ............ poraenie

Leczenie OPERACYJNE
(? Leczenie
ZACHOWAWCZE

35
 Leczenie operacyjne w ONK Leczenie zachowawcze w ONK
Wskazania:
Wskazania do operacji w ONK: - niewielkiego stopnia niedokrwienie
>- niedokrwienie stwarzajce bezporednie zagroenie - brak moliwoci leczenia operacyjnego
koczyny
>- zator powyej ttnicy podkolanowej i ttnicy
Heparyna - bolus 5000j,
ramiennej
nastpnie 18j/kg m.c./h (APTT 1,5-2,5 x wyduone)

Gdy zaawansowane niedokrwienie, stenie mini

amputacja Heparyny drobnoczsteczkowe - dawki lecznicze

Przeciwwskazania do operacji naprawczej w ONK

>- rozlege stenie mini

PRZEWLEKE NIEDOKRWIENIE KOCZVN PRZEWLEKE NIEDOKRWIENIE KOCZYN

PRZYCZYNY I CZSTO WYSTPOWANIA: CZYNNIKI ZWIKSZAJCE RYZYKO PRZEWLEKEGO NIEDOKRWIENIA

KOCZYN:
> 98% - MIADYCA za.rostowa ttnic (arteriosclerosis obliterans, AO)
WIEK
2% - ZMIANY ZAPALNE TTNIC, PNE NASTPSTWA OSTREJ
NIEDRONOCI TTNIC, PRZEROST WKNISTO-MINIOWY I PE
ZESPOY UCISKOWE
PALENIE TYTONIU
ZABURZENIA GOSPODARKI LIPIDOWEJ
CZSTO ZACHOROWA U MCZYZN JEST 4-KROTNIE WYSZA NI
U KOBIET (stenie cholesterolu na czczo> 270mg/dl- 2x wiksza zapadalno)

ZABURZENIA W UKADZIE KRZEPNICIA

U OKOO 40% CHORYCH Z NIEDOKRWIENIEM KOC2YN (zwikszone stenie fibrynogenu oraz zwikszona aktywno VII
WSPISTNIEJE NADCINIENIE TTNICZE, U > 25% - CHOROBA
czynnika krzepnicia = zwikszone ryzyko zachorowania na
WIECOWA, U 10-15% - MIADzYCA TTNIC ZAOPATRUJCYCH MZG
miadyc)
CUKRZYCA
NADCINIENIE TTNICZE
MAA AKTYWNO FIZYCZNA
OTYO

PRZEWLEKE NIEDOKRWIENIE KOCZYN

PRZEWLEKE NIEDOKRWIENIE KOCZYN
OBJAWY:

ZIBNICIE
OBRAZ KLINICZNY:
CHROMANIE PRZESTANKOWE - zaburzenia chodzenia spowodowane
blem koczyny ustpujcym po krtkim odpoczynku i nawracajcym po
ponownym marszu NIEDRONO KOCOWEGO ODCINKA AORTY BRZUSZNEJ I
BL SPOC2YNKOWY (LUB) TTNIC BIODROWYCH
ZMIANY ZABARWIENIA I UCIEPLENIA SKRY
NIEDRONO TTNICY UDOWEJ I (LUB) PODKOLANOWEJ
ZANIKI OWOSIENIA I MINI
ZMIANY WSTECZNE (owrzodzenia, ogniska martwicy i zgorzeli - najczciej NIEDRONO OBWODOWA
umiejscowione na paluchu i palcu V, czsto na picie i grzbiecie stopy) NIEDRONO WIELOPOZIOMOWA
BRAK TTNA
SZMER NACZYNIOWY (spowodowany zweniem)

KRYTYCZNE NIEDOKRWIENIE -TRWAJCE CO NAJMNIEJ 2 TYGODNIE

BLE SPOC2YNKOWE, WYMAGAJCE STOSOWANIA LEKW
PRZECIWBLOWYCH, POJAWIENIE SI OGNISK MARTWICY W OBRBIE
KOCZYNY - w wikszoci przypadkw KNK konieczne bdzie wykonanie
duej amputacji w cigu najbliszych 6-12 miesicy, jeli nie dojdzie do
istotnej poprawy hemodynamicznej

36
 Stopnie przewlekego niedokrwienia koczyn
PRZEWLEKE NIEDOKRWIENIE KOCZYN dolnych

NIEDRONO KOCOWEGO ODCINKA AORTY BRZUSZNEJ I (LUB) Skala Fontaine'a:

TTNIC BIODROWYCH !ZESP LERICHE'A)

- I - nieznaczne objawy kliniczne pod postaci

drtwienia, mrowienia, wikszej wraliwoci na
OBJAWY: dziaanie zimna

ATWE MCZENIE SI KOCZYN PODCZAS CHODZENIA

- II A chromanie przestankowe powyej 200 m
ZANIKI MINI W OBU KOCZYNACH DOLNYCH
NIEMONO UZYSKANIA LUB UTRZYMANIA WZWODU PRCIU
ZBL~~DNICIE KOCzyN DOLNYCH II B chromanie przestankowe poniej 200 m
NIEWYCZUWALNE TTNO NA NA TTNICACH UDOWYCH
U NIEKTRYCH SZMER NACzyNIOWY W OKOLICY PACHWIN - III - Bl spoczynkowy
PRZEWLEKY PRZEBIEG CHOROBY

- IV - Martwica, owrzodzenia, zgorzel

PRZEWLEKE NIEDOKRWIENIE KOC~ ylna choroba zakrzepowo-zatorowa

Wrodzone przyczyny skonnoci do zakrzepw (trombofilii)
40% przypadkw:
" oporno na aktywne biako C (APC), spowodowana punktow
LECZENIE:
mutacj czynnika V-Leiden (35% chorych)
" dimorfizm protrombiny (10% chorych)
1. FARMAKOLOGICZNE (leki poprawiajce waciwoci
reologiczne krwi, leki dziaajce rozszerzajco na ttnice,
" niedobr anytrnmbiny Ili (AT nn
(2% chorych)
" inne r?.adkie: niedobr biaka C lub S, dysfibrynogenemie oraz
dekstran drobnoczsteczkowy, leki przedwagregacyjne, homocysteinemia
prostaglandyny, heparyna, leki trombolityczne i
przecizakrzepowe) Zakrzepica ylna jest nastpstwem zmian okrelanych jako
2. CHORB WSPISTNIEJCYCH (zaprzestanie palenia triada Virchowa:
tyloniu, trening marszowy kontrola nadcinienia :,, Zmiany w rdbonku naczynia (np. uoglnione zakaenie,
ttniczego, hipercholesterolemii, kontrola nadwagi, eh oroby zapane)
cukrzycy) I ZMIAN MAR1WICZYCH :,, Zaburzenia przepywu krwi:
3. OPERACYJNE przede wszystkim w Ili i IV stopniu - przepyw turbulentny
niedokrwienia - zwolnienie przepy\l,'U
l- Zmiany skadu krwi powodujce zaburzenia rwnowagi midzy
procesami krzepnicia a fibrynolizy

Patofizjologia zakrzepicy y gbokich

i czynniki ryzyka
dziedziczne lub nabyte
7.abucr.enie krzepnicia
{czerwienica prawdziwa,
nadpyt.kowos, trornbofilie,
zesp antyfosfoUpidowy)
choroba nowotworowa
estrogeny (antykoncepcja, HTZ)
da i pog
otyoS
maa aktywno8
ylna choroba zakrzepowo-zatorowa
objawy
Zakrzepica y gbokich podudzia w wikszoci przypadkw (60%)
prz.ebyte zapalenie :ty przebiega bezobjawowo.
gbokich
Do najczciej spotykanych objaww nale:?,:
urazy jzmiad.7.enia,
Y bl - bl cigncy, okolicy ydki, dou podkolanowego oraz pachwiny;
oparzenia)
bl siw pozyc~i lecej
choroba nQWOtworowa
>' obrzmienie ydki - zazwyczaj niesymetryczne powikszenie obwodu ydki, z
\np, rak trzustki)
wygadzeniem i zasinieniem skry oraz z nadmiernym wypenieniem y
zabieg chiru:rgi.czny
powierzchownych (wytworzenie krenia obocznegoJ
chemioterapia dofylna
nikotynizm I"' sinica spowodowana zastojem krwi
>' zwikszone ucieplenle skry - w wyniku procesu za.palnego
> zaczenvienienie wzduZ przebiegu y (200/o)
>- bolesno uciskowa wzdu przebiegu ty
>" o~jaw Homansa - bolesno ydki \\/")'Woana grzbietowym zgiciem stopy
Y objaw Mayra - bolesno ydki wywoa.na uciskiem rki
>' objaw Lowen berga-Maya - bolesnoM ydki wywoana mankietem manometru
>" objaw Mo:,,es,a. (zwikszenie napicia tkanek pod powizi goleni)
};, obJaw Payera (bolesno przyrodkowej krawdzi skJe,pienia stopy}
niewydolno krenia, wstrzs >" gorczka
dugotrwae unieruchomienie ~ tachykardia
fizyczna (urazy, zamania, podr -
Econom Class S 'Ud.come

37
 Profilaktyka pierwotna Profilaktyka pierwotna
Ryzyko Zalecona profilaktyka Czas stosowania profilaktyki przeciwzakrzepowej - do czasu
wypisania chorego do domu lub do penego uruchomienia chorego
Mae Wczesne uruchomienie, Nawodnienie, PSU hospitalizowanego

HDCz w dawce profilaktycznej (pieIV1sza dawka 2 h przed operacj) Przy duym ryzyku ChZZ rozway przeduenie profilaktyki do 2-
4 tygodni po wypisaniu ze szpitala
lub
Umiarkowane HNF 80 j.m./kg s.c. co 8-12 h (pierwsza dawka 1-2 h przed operacj)
lub
Po operacjach ortopedycznych - co najmniej 10 dni
PUP i/lub PSU - u chorych obcionych duym ryzykiem krwawienia
Po THR i leczeniu operacyjnym zamania bliszego odcinka koci
udowej - profilaktyka do 28-35 dni po operacji
HDCz w dawce profilaktycznej (pierwsza dawka 2 h przed operacj) +
PSU i/lub PUP U chorych leczonych z powodu nowotworu - przeduona
lub profilaktyka do co najmniej 4 tygodni po operacji (rozway
stosowanie przez 3-6 miesicy, a take w trakcie terapii
Due HNF 80 j.m./kg s.c. co 8 h (pieIV1sza dawka 1-2 h przed operacj)+ adjuwantowej)
PSU i/lub PUP
lub
PUP i/lub PSU - u chorych obcionych duym ryzykiem krwawienia

Leczenie ostrej fazy ChZZ Leczenie ostrej fazy ChZZ

Preferowana HDCz s.c. - staa zaleno efektu od dawki, przewidywana
dostpno biologiczna, wygodne dawkowanie (l-2x/24h), brak
Podejrzenie choroby: koniecznoci monitorowania laboratoryjnego; wyjtki - niewydolno nerek
),, wykona morfologi, grup, krwi APIT, INR, O-dimery i/lub otyo- monitorowanie aktywnoci anty-Xa
};;, ustali, czy nie ma przeciwwskaza do leczenia heparyn
Przy braku moliwoci oznaczania anty-Xa - preferowana HNF i.v.
),, poda 80 j.m./kg HNF i.v. lub poow dawki leczniczej HDCz s.c.
:,;,. zleci badania pomocnicze Acenokumarol/Watfaryna od pierwszego dnia leczenia
Rozpoznanie choroby:
~ wstrzykn 80 j.m./kg HNF i.v. i rozpocz cigy wlew 18 j.m./kg/h Od 3 doby - dawka dostosowana w zalenoci od INR
i oznaczy APIT po 6 h, a nastpnie modyfikowa dawkowanie
(docelowo 1,5-2,5 x przeduenie w porwnaniu z wartoci Efekt przeciwkrzepliwy Acenokumarolu/Warfaryny po 3-5 dniach
wyjciow)
HDCz s.c. lub HNF i.v. przez co najmniej 5 dni do momentu, gdy INR> 2,0
lub przez dwa kolejne dni
~ wstrzykiwa HDCz s.c. w dawce leczniczej co 12 lub 24 h
Rozway zmniejszenie pierwszej dawki u chorych w podeszym wieku,
niedonych, niedoywionych, z zastoinow niewydolnoci serca, z
chorob wtroby lub obcionych zwikszonym ryzykiem krwawienia

Docelowo INR= 2,0 - 3,0; kontrola nie rzadziej ni co 4 tyg.

Wtrna profilaktyka przeciwzakrzepowa Prby opaskowe

Sytuacja kliniczna Zalecane leczenie

pierwszy epizod ChZZ w obecnoci przejciowych Acenokumarol/Warfaryna przez >::; 3

czynnikw ryzyka miesice (przy ZTP - 6 miesicy)
S to proste prby czynnociowe oceniajce
pierwszy epizod ChZZ idiopatycznej Acenokumarol/Warfaryna przez>= 6-12
miesicy
niewydolno ukadu ylnego koczyn dolnych.
pierwszy epizod ChZZ w obecnoci jednego z Acenokumarol/Warfaryna przez>= 6-12 Pozwalaj porednio na okrelenie poziomu
czynnikw ryzyka: przetrwaa skrzeplina w miesicy niewydolnoci zastawek ylnych.
kolejnych badaniach USG, wrodzona trombofilia Rozway leczenie przewlekle
pierwszy epizod ChZZ w obecnoci nowotworu Pocztkowo HDCz przez >= 3-6 miesicy, a
zoliwego nastpnie Acenokumaro/Warfaryna
przewlekle lub do czasu wyleczenia
nowotworu ???
pierwszy epizod ChZZ w obecnoci p/cia Acenokumarol/Warfaryna przez 12
antyfosfolipidowych ub >= wrodzone defekty miesicy
powodujce trombofili Rozway leczenie przewlekle

>= 2 epizody ChZZ Acenokumarol/Warfarynaprzewlekle

38
 Prby opaskowe Prby opaskowe

I Prba Trendelenburga: II Prba Trendelenburga:

Opask uciskow zakada si w poowie uda, w Prba ta jest "diagnostyczna", jeli I Prba
pozycji lecej,
gdy ylaki s oprnione. Trendelenburga bya ujemna (czyli ylaki nie
Nastpnie pacjent staje. wypeniy si przed zdjciem opaski).

Jeli ylaki wypeniaj si

przed upywem 30
sekund (przy zaoonej opasce), wiadczy to o
niewydolnoci niej pooonych y
przeszywajcych. Peoratory s drone
uszkodzone s zastawki, ktre normalnie
powinny kierowa krew do y gbokich.
Zdejmujemy opask.
Jeli ylaki wypeniy si zaraz po zdjciu
opaski, wiadczy to o niewydolnoci zastawek
pnia i ujcia (opuszki) yy odpiszczelowej
(vena saphena magna).

Prby opaskowe Prby opaskowe

Prba Pertesa: Prba Pratta:

Opask uciskow zakada si w 1 / 3 dalszej Suy do wskazania miejsca niewydolnych y
uda w pozycji stojcej, gdy ylaki s przeszywajcych.
wypenione. W pozycji lecej z uniesion koczyn doln,
Nastpnie poleca si pacjentowi przej po sali gdy ylaki s oprnione, bandauje si
koczyn bandaem elastycznym, a dodatkowo
lub/i wykona kilka zgi nogi w kolanie (ok. poniej wizada pachwinowego zakada si
20-30 sekund). opask uciskow.
Jeli ylaki si zmniejszyy, wiadczy to o Nastpnie chory wstaje, a banda elastyczny
odwija si powoli od gry ku doowi, a drugi
sprawnoci przepywu przez yy gbokie
banda zakada si od gry, tak, aby pozosta
koczyny dolnej. niewielki odcinek niezabandaowanej koczyny.
Jeli ylaki pozostaj wypenione, to przepyw W miejscu, w ktrym wypeniaj si yy
przez yy gbokie jest upoledzony. powierzchowne, rozpoznaje si niewydolno y
przeszywajcych.

Prby opaskowe
Prba Schwartza:
Suy do oceny stopnia cofania si krwi w yach
powierzchownych.
Chory stoi, a lekarz jedn rk przykada na wysokoci
ujcia badanej yy, palcami drugiej opukuje jej dystalny
odcinek.
Gdy rk przyoon do proksymalnego odcinka yy
wyczuwa drgania wywoane opukiwaniem wiadezy to o OPARZENIA I RANY
niewydolnoci 7.astawek.
Prba Lintona:
Suy do oceny dronoci (wydolnoci) y gbokich.
Opask uciskow zakada si poniej kolana w pozycji
stojcej przy wypenionych ylakach (na stojco).
Chory kadzie si i unosi si jego koczyny.
Obserwuje si oprnianie (lub nie) ylakw.
Odwrotna prba Trendelenburga:
Jak wyej.
Opask zakada si w poowie uda.

39
 Pod.zia oparze CO NALEY WIEDZIE?

Oparzenia cieplne W przebiegu choroby oparzeniowej dochodzi do zaburzenia

czynnoci lub uszkodzenia wszystkich ukadw i narzdw
ciaa. Leczenie wic musi by wielokierunkowe.

Oparzenia elektryczne
Trzeba pamita, e okoo 50% oparze przypada na dzieci do 2
roku ycia.
Oparzenie chemiczne
U dorosych czciej spotykamy oparzenia u osb obcionych
przewlekym alkoholizmem, chorobami psychicznymi,
Oparzenia smo i lepikiem chorujcych na padaczk oraz u osb z dementj starcz.

Zapalenie ubioru 6 x zwiksza moliwo powstanie gbokiego

oparzenia i 4 x zwiksza miertelno.

I stopie II stopie
Stopie oparzenia:
Stopie oparzenia: martwica powierzchownych II a martwica powierzchownych warstw skry
warstw naskrka waciwej
martwica gbokich warstw skry waciwej z jej
li b
Przyczyna: wybuch pomienia, krtkie przydatkami (zniszczenie zakocze nerwowych)
dziaanie gorcego pynu, Przyczyna: bezporedni kontakt z pomieniem, kontakt
oparzenia soneczne gorcYID:i pynaJ?-i i ciaami staymi,
oparzenie -chemiczne
Wygld powierzchni: skra sucha, bez pcherzy lub z Wygld powierzchni:
niewielkim obrzkiem, napita li a pcherze, nie zostawia blizn
Kolor: rumie li b pcherze, po wygojeniu pozostaje blizna
Kolor:
Bl: pieczenie
II a ctkowany, rowo-biay, czerwono
winiowy
II b biaa z czerwonymi punkcikami (cebulki
wosw)
Bl: II a silna bolesno
li b mniejsza bolesno ni w stopniu II a

III stopie IV stopie

Stopie oparzenia: martwica obejmuje skr a do

tkanki tuszczowej Stopie oparzenia: martwica dotyczy rwnie mini i
Przyczyna: pomie, ponce ubranie,
koci
kontakt z gorcymi
pynami i ciaami staymi Przyczyna: dugotrway kontakt z
Wygld powierzchni: skra sucha, twardy strup do pomieniem, oparzenia
czasu chirurgicznego elektryczne
oczyszczenia
Wygld powierzchni: jak w III stopniu, mog by
Kolor: mieszany, biay, woskowy,
perowy, ciemny, zwglony widoczne koci, cigna,
Bl: saby bl lub bezbolesno, atwo minie
usuwalne wosy Kolor: jak w III stopniu
Bl: jak w III stopniu

40
 Oparzenia OPARZENIA
Poczenie gbokoci oparzenia (I-IV) z jego powierzchni (%)
Ocena powierzchni oparzenia: pozwala podzieli oparzenia na lekkie, rednie i cikie.
I. Regua dziewitek (Wallace'a):
Gowa - 9% powierzchni skry Podzia oparze w zalenoci od powierzchni oparzonego ciaa
Koczyny grne 2 x 9% powierzchni skry wg Birkiego:
Koczyny dolne 2 x 18% powierzchni skry
Przd tuowia 18% powierzchni skry Rodzaj LEKKIE REDNIO CIKIE
Ty tuowia 18% powierzchni skry oparzenia CJKIE

Krocze 1% powierzchni skry ~topie < 15% 15-30% > 30%

III stopie < 5o/o 5-15% > 15%
II.Regua doni - kada do stanowi 1% powierzchni
skry, Do cikich oparze nale rwmez bez wzgldu na
III.Regua pitek u niemowlt: powierzchni: oparzenia rk, twarzy, krocza, oczu, uszu, stp,
powierzchnie gowy, przodu i tyu tuowia - po 20% oparzenia inhalacyjne i elektryczne, oparzenia powikane innym
duym urazem oraz oparzenia u osb obcionych innymi
powierzchnie koczyn - po 10% schorzeniami.

NASTPSTWA OPARZE
LECZENIE OPARZE
\,}l zalenoci od cizkoci oparzenia wystpuj :zaburzenia rnych
ukadw ustroju

Doylne uzupenienie pynw jest konieczne we

Zwikszona przepuszczalno naczy - utrata wody i skadnikw osocza
wszystkich przypadkach oparze II lub III stopnia
obejmujcych 20% lub wicej cakowitej
Wstrzs hipowolemiczny
powierzchni ciaa.
Zagszczenie krcej krwi i zwolnienie jej przepywu niedotlenienie
tkanek oraz kwasica metaboliczna ostra niewvolnoci krenia i
nerek - Inne rda podaj, e przy powierzchni oparzenia
powyej 10% powierzchni ciaa u dorosych i 5% u
Zaburzenia elektrolitowe obr,.;;ki dzieci chory powinien otrzyma na miejscu
wypadku pierwsze przetoczenie.
Utrata pynw rozpoczyna si natychmiast po oparzeniu, a szczyt osiga
po24h

Po oddychaniu gorcym powietrzem lub produktami spalania (dymem)

powstaje niewydolnos oddechowa i obrzk puc

Krwawienie z ostrego owrzodzenia odka (tzw. wrzd stresowy

Curlinga) - pniejszy okres

PYNOTERAPIA
Formua Parkland:
LECZENIE OPARZE
Zi,:odnie z_ fonnu Parklnd w cig pierwszv<;h 24.Ro.dzin przetacza Naley rwnie pamita o:
sr roztwor l<1ngera z dodatkiem rr:neczanu soctu w irosc1:
zaoeniu na stale cewnik do pcherza ( rwnie u dzieci) -
4ml 1kg me 1% powierzchni oparzonej optymalne wydalanie moezu wynosi u dorosyeh 30 - 50 ml
na godzin, a u dzieci lml/kg masy ciaa na godzin,
50% obliczonej objtoci pynw podajemy w pierwszych 8 h
50% w pozo.~taych 16 h
zaoeniu zgbnika odkowego w razie wymiotw,
W II dobie przetaczamy:
- 2 ml roztworu Ringera x kg masy ciaa x % poparzonej powierzchni
podaniu surowicy i anatoksyny przeciwteowej,

rozpoczynamy przetaczanie 0.35 - 0.5 ml biaka wg wzoru dla

mleczanu Ringera; naley dy, aby w 3- 4 dobie stenie biaka w
surowicy wynosio 6 g/1; docza si roztwory koloidalne
fa"l;,W.J',fi"~~fril~KI~~t':z~s"J m;Pot'i~rJt1:~a naczyniowego, co
leczeniu przeciwblowym w analgezji stosujemy doylnie
Dolarganu, w dalszym leczeniu stosuje si stay wlew
Morfiny.

afil~5~1iz1Wta~~;~;;~j~cYt Jl~a,::irer~t's'ir'tlil'Jtt'1ynw, iest

41
 LECZENIE MIEJSCOWE LECZENIE MIEJSCOWE
Cele leczenia :
ochrona powierzchni oparzonej przed zakaeniem, W oparzeniach gbokich wspczesne metody leczenia polegaj
stworzenie warunkw do odnowy ubytku skrnego, na wczesnym wyciciu martwicy i pokryciu przeszczepem
- przygotowanie gbokiej powierzchni oparzenia do przyjcia wasnej skry (autogenny przeszczep) lub skr dawcy
przeszczepu skry. (alloprzeszczep).

Po delikatnym wydciu naskrka pcherzy moemy zastosowa dwie Pierwsze wycicie martwicy mona wykona bezporednio po
metody leczenia : wyprowadzeniu chorego ze wstrzsu. Najczciej po 48 h od
metod otwart bez opatrunku stosujemy przy oparzeniach opar:r.enia. Najczciej pierwszy zabieg wykonujemy w 3 5 dobie.
krocza i okolicy odbytu, twarzy, scyi i karku. Sposb ten uatwia W tym okresie chory jest w dobrym stanie oglnym, zakaenie
pielgnatj krocza oraz oddawanie moczu i stolca. Na twarzy, rany oparzeniowej jest niewielkie i dobrze przyjmuje si
gdzie szybko narasta obrzk, opatrunek daje nieprzyjemne przeszczep skry.
uczucie ucisku i przyklejania si,
w metodzie zamknitej na oczyszczon powierzchni oparzenia
zakadamy opatrunek z 0,5-1% roztworem Argentum nitricum,
sol srebrow sulfadiazyny (Argosulfan), wodnym roztworem lub
maci zawierajc jod.

ZAKAENIA ZGONY PO OPARZENIACH

Bezporednio po oparzeniu rana bakteriologicznie jest czysta.
W krtkim jednak czasie (od 5 doby po oparzeniu) nastpuje Przyczyny zgonw:
zwykle szybki rozwj bakterii.
Sprzyja temu wysik z rany, zakrzepica naczy podskrnych i
- natychmiastowe zgony spostrzega si w oparzeniach
zwizane z tym niedotlenienie powierzchni oparwnej. drg oddechowych lub powikanych zatruciem
Rozwj bakterii nastpuje lawinowo. Po kilku dnia 1 g tkanki tlenkiem wgla
martwiczej zawiera ponad 105 bakterii. Zakaenie powierzchowne we wczesnej fazie wstrzs
moe doprowadzi do posocznicy.
Poza ran oparzeniow przyczyn posocznicy bywa cewnik w yle - w okresie pniejszym niewydolno nerek i
gwnej i rurka dotchawicza. posocznica
- w okresie pniejszym wyniszczenie chorego (mogce
by wynikiem biernoci w leczeniu)

PODZIA RAN
(ZE WZGLDU NA RYZVKO ZAJCAENIAI

I. Rany czyste - cicie wykonywane jest w tkance zdrowej. Rany

s zaopatrywane bez drenw. Zabieg przeprowadzany jest w
trybie planowanym. W czasie zabiegu nie otwiera si przewodu
pokarmowego, drg moczowo-pciowych.
MAA CHIRURGIA
Il. Rany czyste-skaone - bya konieczno otwarcia przewodu
pokarmowego lub drg moczowo-pciowych.

III. Rany skaone otwarte wiee rany, w ktrych doszo do

niekontrolowanego naruszenia sterylnoci np. wyciek treci
jelitowej lub rdoperacyjnie stwierdzony zosta odczyn zapalny
w obrbie narzdw i jam ciaa, rany urazowe otwarte, oparzenia.

IV. Rany brudne zakaone otwierajce si, zabrudzone

wydzielinami z tkank martwicz lub perforatjajelit.

42
 STOPA CUKRZYCOWA Skala problemu
Stop cukrzycow nazywa si zesp
zmian chorobowych i stanw
patologicznych dotyczcych stopy chorego z cukr-qc. Stopa 60-70% amputacji koczyny dolnej nie
cukrzycowa naley do pnych powika narzdowych cukrzycy i
dotyczy okoo 10-15% chorych ze le prowadzon cukrzyc. spowodowanej urazem wystpuje u chorych na
cukrzyc
Do czynnikw ryzyka wystpienia stopy cukrzycowej nale palenie owrzodzenie czsto koczy si amputacj
papierosw, wiek powyej 40 roku ycia, otyo oraz hiperlipidemia.
10-15% chorych z cukrzyc:
W zalenociod przewagi ktrej z gnip czynnikw uszkadzajcych 0,6-2,0% u chorych z cukrzyc typu 1
wyrnia si trzy typy stopy cukrzycowej:
12-18% u chorych z cukrzyc typu 2
typ neuropatyczno zakany 45% przypadkw,
- typ naczyniowo niedokrwienny 25% przypadkw,
- typ mieszany - wspistnienie makroangiopatii i neuropatii 30%
przypadkw

STOPA CUKRZYCOWA Choroby zapalne powok

Postpowanie:
badania mikrobiologiezne materiau pobranego z owrwdze i ran, Czyrak
leczenie antybiotykiem o szerokim spektrum dziaania, a nastpnie
Zapalenie naczy chonnych i wzw
zgodne z posiewem, Ropne zapalenie rki
Ropie, ropniak i ropowica
ocena zajcia koci przez proces chorobowy (RTG, scyntygrafia,
MRI), Zgorzel gazowa i ropowica gazowa
Ra
- usunicie tkanek martwiczych,

- ocena ukrwienia stopy (USG Doppler, wskanik kostka-rami),

odcienie chorej koczyny,

prawidowa kontrola cukrzycy.

Czyrak
Jest to zapalenie mieszka wosowego i gruczou
ojowego przez gronkowce wnikajce ze skry
Czyrak gromadny - zbiorowisko wielu
size sob czyrakw. (Osoby zaniedbane,
zaburzenia odpornoci, cukrzyca)
Czyraczno - Jednoczesne powstawanie wielu
pojedynczych czyrakw
Czyrak
Leczenie - nie wyciskamy, nie stosujemy maci i
wilgotnych okadw. Dezynfekujemy skr i
przykadamy jaowy opatrunek. Nacinanie nie
zlewajcych
przyspiesza gojenia.
Wskazania do antybiotykoterapii- W przypadku
stwierdzenia objaww oglnych, czyrak okolicy
twarzy, czyrak gromadny, czyraczno.

Objawy - guz zapalny wielkoci wini z czopem Czyrak okolicy twarzy - koniecznie antybiotyk, ze
wzgldu na moliwo przeniesienia zakaenia do
martwiczym po rodku, otoczony zmienion zapalnie wntrza czaszki
skr

Czyrak gromadny nacicie i drena

Objawy oglne bl, bolesno, oglne osabienie
gorczka, leukocytoza

43
 Ropne zapalenie rki
Zapalenie naczy i wzw chonnych
(.,zakaenie przyranne) Prawie zawsze nastpstwo urazu. Zakae sibardw
s rzemach palcw, rdr a ado
ia. Moe spowodowa nieodwrac odzenie
Najczciejw przypadku skaleczenia dochodzi do
zmian zapalnych wzdu przebiegu naczy Rodzaje:
Zanokcica WP.alenie rozwijajce si pod naskrkiem skry
chonnych pod postaci bladoczerwonego pasma, aznokie. W
<:>kohcy powstaJ pcherz n!lskr\{oy,y.
ktre kieruje si do najbliszych wzw chonnych a naciciu pcherza. Jesh powstame ropien
cze o ~bjawami s bard,zo .silny, pulsjcy bl w
(pachowych , pachwinowych). Moe temu . zie P.Olegao na zdJCIU paznokcia, co
hmiastow ulg.
towarzyszy bolesne obrzmienie i powikszenie
okolicznych wzw chonnych - Ztr:,;a- ropne zapalenie doniowej strony palcw i rdrcza.
Wyrozmamy:
- zastrza podskrny- zapalenie w obrbie tkanek mikkich
- zastrza cignisty- wymaga nacicia i drenau
Leczenie antybiotykoterapia, okady
zastrza k obejmuje koci ( najczciej paliczek dystalnv) w
badaniu r n nie uwidacznia si zajta ko (ze wzgldu
na deminer ki).

Leczenie polega na naciciu drenazu, unieruchomieniu i antybiotykoterapiL

Zgorzel gazowa a ropowica gazowa

Ropie, ropniak i ropowica
Ropie ograniczone zgromadzenia ropy w tkankach.
Objawy Bl, zaczerwienienie, uwypuklenie, bolesno,
chebotanie
Leczenie nacicie, drena. W przypadku objaww
oglnych lub szczeglnych wskazan - antybiotykoterapia

Ropniak zakaenie ropne umiejscowione w naturalnej jamie (serce, nerki); wstrns, zgon
ciaa
Wyrniamy: ropniaki pcherzyka ciowego, jajowodu, odczyn zapalny z gazem w tkankach objawy wydzielina ropna z; gazem w
opucnej (obJaw krepitacji); ciki stan oglny; tkankach (objaw krepitatji); objawy
zaburzenia wielonarzdowe, wstrzs mie;Jscowe (dolot, calor, rubor)
Leczenie drena, antybiotykoterapia tobJawy miejscowe mmej nasilone rut e2sto bardzo nasilone; objawy
oglnej oglne to przede wszystkim wysoka
temperatura ciaa; zwykle nie ma
- Ropowica zapalenie rozwijajce si w przestrzeniach wielonarzdowych uszkodz.e i
midzytkankowych bez tendencji do ograniczenia zwykle wstrzsu jak w zgorzeli gazowej
w tkance cznej (np. ropowica tkanki podskrnej, leczenie
przestrzeni zaotrzewnowej, rdpiersia)
Leczenie antybiotykoterapia, ewentualnie drena

Ra

Ostra choroba skory wywoana pr= paciorkowce B-

hemalizujce grupy A. Najczciej dzieci i osoby starsze.
Umiejscawia si gwnie na twarzy, lub na koczynach, ale
moe wystpi w kadym miejscu w wyniku zakaenia rany
urazowej lub chirurgicznej.

Objawy: TRANSFUZJOWGIA
ostry pocztek, dreszcze, gorczka
miejscowo czerwone zabarwienie skry, ktre jest ostro
odgraniczone od zdrowej tkanki
zmieniony obszar moe mie uniesiony lekko brzeg
- gorczka sigajca do 40 cecha charakterystyczna
moe przebiega z pcherzami i owrzodzeniami
pokrywajcymi si strupami

Leczenie penicylina

44
 LECZENIE KRWI I PREPARATAMI
KRWIOPOCHODNYMI Krew pena

RODZAJE PREPARATW
Wskazania:
Krew pena masywne krwawienia z utrat > 25% objtoci krwi
Koncentrat Krwinek Czerwonych (KKCz) dawniej ,Masa krcej
erytrocytarna"
Koncentrat Krwinek Czerwonych Przemywany
- transfuzja wymienna u noworodkw (krew
przechowywana do 5 dni)
Ubogoleukocytarny Koncentrat Krwinek Czerwonych
Koncentrat Krwinek Pytkowych
Ubogoleukocytamy Koncentrat Krwinek Pytkowych Przeciwwskazania:
Koncentrat Granulocytarny nie stosowa u chorych z niedokrwistoci, jako
wieo mroone osocze (FFP) zwikszenie zdolnoci przenoszenia tlenu
Krioprecypitat nie stosowa w celu korygowania poziomu czynnikw
Koncentrat cyznnika VIII, IX krzepnicia, krwinek pytkowych i biaych
Albuminy
Immunoglobuliny

Koncentrat krwinek czerwonych (KKCz) Koncentrat krwinek czerwonych (KKCz)

Koncentrat krwinek czerwonych (KKCz) uzyskiwany jest z pobrania - wano 35 dni
krwi od zdrowego dawcy.
penej hematokryt od 65 do 75%
- napromienianie skraca czas wanoci do 28 dni
pobrana krew antykoagulant przemywanie skraca czas wano.<lci do 24 godzin
(450ml)~ (63ml) w~~l~f J,;Y,Pf 1
d~ bogacajcego (Adsol. Sagm) wydua czas
- KKCz powinien by przechowywany w niskiej temperaturze (2-6
\-~1 "C)
jedna jednostka krwi penej przetoczenie jednej jednostki KKCz podnosi przecitnie:
* stenie Hgb o Ig/ dl
* liczb erytrocytw o 500 tysicy/ l
* hematokryt o 3-4%
- przetoczenie KKCz wymaga wiadomej zgody pacjenta, jest
zlecane przez lekarza, a wy1<0nvwane przez lekarza lub przez
pielgniark po_ uprzednim przeszkoleniu i w obecnoci lekar.la
jedna jednostka (200ml) jednajednostka koncentratu podczas toczenia
krwinek czerwonych (313mIJ - przed przetoczeniem KKCz konieczne jest wykonanie prby
zgodnosci serologicznej dawcy i biorcy krwi (t:zw. prby
krzyowej)
Osocze sluY do uzupenienia czynnikw krzepnicia
prba krzyowa jest wana 48 h

Koncentrat krwinek czerwonych (KKCz) WIEE MROONE OSOCZE ( FFP )

Rodzaje KKCz:
KKCz bz kof;uS2k leukoc~o-pytkowego - podawany osobom, ktre Zawiera wszystkie czynniki krzepniecia
wykazuJ obJawy metolerangt
Objto jednostki okoo 200-250 ml
- KK.Cz uniwersalny - krwinki z grupy O {brak antygenw z ukadu ABO
na powierzchni krwinek), zawieszone w osoczu grupy AB (brak
przez 1 rok w temperaturze -ts<>c
Pn;~~\f~~J~t~~~J~ ~~~~~<:1~;~gsikg;n~~~dzy Mona przechowywa

serologicznym
Wskazania:
- KKCz napromieniowany - prepara 1. chorzy krwawicy z jednoczesnym niedoborem wielu czynnikw
b~~aiz~P(alr/ltJTYJii~f~~~ krzepnicia w przebiegu chorb wtroby, DIC, zaburzenia krzepnicia
~8 8ni; uywany jest midzy innynu do wywoane masywnym przetoczeniem krwi lub innych pynw (przy
przetoczeniu > 10 j. KKCz- 1 j. FFP na 1 j. KKCz)
2. chorzy z wrodzonymi niedoborami czynnikw krzepnicia
~~~~~~~Ji~ho~kt~~!~t~l ~~~~~anie z 3, w celu natychmiastowego odwrcenia dziaania antykoagulantw
t~~~~~~ti~nit! ~~~~e:i~~f;J~db~~}i~~~inuri
0

Nie wolno stosowa FFP w celu wyrwnania objtoci kricej krwi!

KKCz; filtrowany-- KKCz przepuszczony przez filtr.zatrzyrnuj,,cy w 99,9%
leukocytwic stosowany jest u chorych z obecnyT!H przeciwciaami
~giJ~~~e~~~ia ~:~e~;~;~ntt: i odczynw
Nie wolno stosowa FFP jako rda biaka I

Zamawiajc osocze nie piszemy ukadu Rhl

45
 KONCENTRAT KRWINEK PYTKOWYCH KONCENTRATY GRANULOCYTARNE

Objto zamawianego preparatu zaley od masy ciaa i iloci wasnych

pytek Otrzymywane metod leukaferezy
Wskazania:
Objto okoo 200-300ml
1. maopytkowo spowodowana niedostatecznym wytwarzaniem pytek Temperatura przechowywania +22C do +24C
Wskazania s bardzo ograniczone!:
2. maopytkowo z rozcieczenia, zwykle po przetoczeniu 15-20j KKCz
1. gorczka w przebiegu posocznicy bakteryjnej
3. maopytkowo spowodowana zwikszonym nis.zczeniem 2. hipoplazja linii biaokrwinkowej szpiku
4. nieprawidowoci funkcji krwinek pytkowych 3. przetacza tylko tym chorym u ktrych
istnieje szansa odnowy szpiku
Najczciej podajemy przy iloci pytek < 20 ty
Leczenie powinno trwa co najmniej 4 dni
U dorosych zwykle przetaczamy 6-Bj koncentratu, u dzieci lj na 10kg
ciaru ciaa przy pytkach krwi uzyskiwanych metod zlewania

POWIKANIA POPRZETOCZENIOWE ZESP TRALI

(transfusion-related acute lung injuryl
jest to zrnicowana grupa niekorzystnych reakcji na przetoczenie
krwi i/lub jej skadnikw, pojawiajcych si na og w
transfuzji lub w krtkim czasie po jej zakoczeniu ARDS wywoany przetoczeniem preparatw
krwiopochodnych (najczciej masywnym)
wystpuj u okoo 6-8% biorcw krwi lub preparatw lepsze rokowanie ni w przypadku ARDS o innej
krwiopochodnych
etiologii (80% wyzdrowie przy prawidowym leczeniu)
najczstrze niehemolityczne odczyny gorczkowe (2%),jako 0,16% chorych majcych przetoczenia (0,02% na 1 j.
nastpstwo ob,~m)C! przeciwcia przeciwleukocytarnych preparatu); 7% wszystkich powika
(przeciwciaa przeciw antygenom HLA) biorcy, ktre nie stanowi
powanego zagroenia dla zdrowia i ycia
poprzetoczeniowych
leczenie tlenoterapia (ew. oddychanie wspomagane),
niezgodno w ukadzie ABO, powoduje ostry odczyn hemolityczny z pynoterapia
hemoliz wewntrznaczyniow, z niebezpieczestwem DIC i ostr
niewydolnoci nerek

POWIKANIA POPRZETOCZENIOWE

Rodzai Objawy Najczstsza Postpowanie Zapobieganie

przyczyna

Ostry odczyn hemolityczny
Gorczka, dreszcze, wstrzs, DIC.
ble w klatce piersiowej i ok.
ldwiowej, hemoglobinemia,
hemoglobinuria
Niezgodno ukadu gwnego Przerwa transfuzj, nawodni, Unika bdw w dokumentacji,
ABO kontrola parametrw ycia- odpowiednie oznaczanie prbek
wych, wspomaganie oddechu,
pobudzanie diurezy, leczenie
przeciwwstrzsowe i przeciw DIC

Opniony odczyn Gorczka,wzrost bilirubiny po-
hemolityczny redniej
we krwi, urobilinogenu
w moczu, spadek Hl
Odczyn gorczkowy Gorczka, dreszcze, rzadko
niehemolityczny spadek cinienia krwi
Odczyn alergiczny Pokrzywka, rzadziej spadek
cinienia lub odczyn
anafilaktyczny
Przecitenie krtenia Duszno, nadcinienie, obrzk
puc, zaburzenia rytmu serca
Obrzk puc pochodzenia Duszno, obrzk puc,
poza-sercowego hipotensja, gorczka
Posocznica bakteryjna Wstrzs, dreszcze, gorczka
Na og dotyczy niezgodnoci
poza ukadem ABO, wystpuje
3-1 Ddni po przetoczeniu
Przeciwciaa przeciw leukocytom
lub biakom osocza
Przeciwciaa przeciw biakom
osocza
Przetoczenie krwi za szybkie
lub nadmierna objto
Przeciwciaa przeciw leukocytom
Zakaony preparat krwi
Monitorowa Hl, czynno nerek, Unika bdw w dokumentacji
ukad krzepnicia
Przerwa transfuzj, leczenie Przed transfuzj poda leki
przeciwgorczkowe przeciwgorczkowe, stosowa
preparaty ubogoleukocytame
Przerwa transfuzj, poda leki Przed transfuzj poda leki
antyhistaminowe, jeli ciki antyhistaminowe, stosowa
odczyn adrenalin, sterydy przemywane krwinki czerwone
Pobudzenie diurezy, krwioupust, Unika szybkiego i objtociowo
w razie koniecznoci nadmiernego przetaczania
wspomaganie ukadu krenia
i oddechowego
Wspomaga cinienie krwi Stosowa przemywane krwinki
i oddychanie czerwone, unika niepotrzebnych
transfuzji
Przerwa transfuzj, korygowa Zachowa rodki ostronoci
cinienie krwi, antybiotykoterapia podczas pobierania
i przechowywania krwi

46
 TRANSPLANTOLOGIA

Dawstwo - mier pnia mzgu

Czas ciepego niedokrwienia czas kiedy przez

narzad nie pynie krew, a na:rzad nie jest schodzony
w praktyce jest to c7.as zespole naczyniowych
TRANSPLANTOLOGIA
Czas zimnego niedokrwienia - czas, kiedy przez
narzd nie pynie krew, a narzd poddawany jest
chodzeniu w praktyce jest to czas od rozpoczcia
pukania "in situ" do momentu rozpoczcia zespole
naczyniowych

Regulacje prawne

Rodzaje przeszczepianych narzdw/tkanek

PRZESZCZEPIENIE NERKI

nerka (w tym od ywych dawcw) Wskazania:

wtroba (w tym od ywych dawcw) leczenie nerkozastpcze powtarzalnymi zabiegami hemodializ lub
dializy otrzewnowej
serce wielkoS przesczania kbuszkowego poniej 15 ml/min
puco (w tym od ywych dawcw) wielkoS przesczania kbuszkowego poniej < 20 ml/min u
trzustka (w tym od ywych dawcw) chorych z cukrzyc

jelito (w tym od ywych dawcw)

rogwka
twarz
koczyna

skra

PRZESZCZEPIENIE TRZUSTKI Wskazania do przeszczepienia wtroby

Wskazania - cukrzyca typu 1 powikana lub nie

nefropati cukrzycow (przeszczepienie trzustki i
nerki jednoczasowe lub przeszczepienie trzustki}

Steienie bibmbiny {mgll/.,)

I - 4 4,1-6.0 >6

A j5- 6} B(7-9) C(l0-15/

chorzy z grupy B i C maj bezwzgldne wskazanie do przeszczepienia wtroby

niektrzy chorzy bdcy w grupie A mog mie warunkowe wskaumia do
przeszczepienia wtroby przy zaistnieniu dodatkowych pr~sanek - np. przy
wystpieniu okresowych krwawie z ylakw przeyku, nawracajcego
s ntaniczne o bakte ne o za lenia otrzewne SB

47
 Zgaszanie moliwoci pobrania - Zasada "death donor rule"
prawnym obowizkiem szpitali

06\\tfS/ClfNlt:
MfNJSlRA ttROWlAH
.t tlrna ifl,pw l./JJl~
w sprawi.a krytoP:ffOW I ~ u lit\'lrerdJ:l'N81.nNitk,go ~MdtlCJO UM.l'ria ,.r'(ttnuo

"'"'""

sn;><lll.:ai-w<Jtm.l!W <1 it10')'Ch _ . , , , !Jl :IO'""' t ...~1-,. "'-"""'""'" pcl;i""""rn

"""f"l1"1'
~:,r,,~ W""""> f< 'h),'l<tl.!f~'W'!> :1t; !llN!"""'2_.,,...

~'\1J:RJA I '>~':tB STI\ [ERDlJ,,Xf \ ~IEOIJ\'\-'R.AC\L~EGO l\'H~..1.Y~'l i\

iKRJ:'\U POPNZEl)l,.\,l,\CTkO POUR.\;>jf, KOMORE,~. TKA:',;EK u ff NARZ. \Il()\\ no
PR7.V,ZCU:PJE'.\L\

Zasada domniemanej zgody BEZWZGLI1;DNE PRZECIWWSKAZANIA DO

Regulacje prawne dotyt'.za,ce przeszczepiania w Polsce - ,,Ustowa z dnia 1 lipca POBRANIA NARZDW
200Sr. fmody[ 17 lipca 2009 r.) o pobieraniu, przechowywaniu j
przeszczepianiu komrek, tkanek i narzdw"
Ustawa nje obejmu1e komrek rozrodczych, gonad, tkanek embnonalnych i 1) Choroby nowotworowe
podowych, jak rwnie narzdw rozrodczych, a takie kiwi.

_.zasada dommemanej zgody" Wyjatki:

BCC {rak podstawnokomrkowy skcy)
.,sprttciw" nowotwr in situ szyjki macicy
Sprzeciw moe by VJ}'l"aony w postaci:
zgoszenia w Centralnym Rejestrze Sprzeciww (CRS)
niektre pierwotne nowotwory mzgu
pisemnego owiadczenia opatrzonego wasnorcznym podpisem
oswiadc-1-enia ustnego zoonego w obecnoci co najmniej dwch
2) Zakaenie wirusem HIV
pisemnie przez nich potwierdzonego, zoonego przy przyJciu do
trakcie pobytu.

W przypadku osoby maoletnieJ (< 18 roku fycia) lub osoby nie majacej penych
3) Oglnoustrojowe zakaenie (nie poddajce si
zdolnoSCi do czynnOSci prawnych sprzeciw z.a ycia takiej osoby moe wyraztC leczeniu antybiotykami)
jej przedstawiciel ustawowy (rodzic, opiekun wy.znaczony prze.z sdJ. Jezeti
osoba niepenoletnia ukoczya szesnasty rok tycia, to rwnie ona moze
wyrazt sprzeciw.

Naj ...

Najczstsza prqczyna perforatji przewodu pokarmowego

pl'.Z(,>dziurawienie wrzodu odka lub dwunastnicy
Najc2:sts2: orz,,czvna niedronoci jelita grubego u
guz
NajC';;stsz przepuklin jest przepuklina pachwinowa
skona
Na~c;,s:ts:,:yin
miejscem wystpowania uchykw jelita Z nadziej, e bdzie
esica
Najczstszym umiejscowieniem nowotworw stromalnych
LEP-iej i LEK-ko
jest odek
Najczciej dochodzi do ostrego niedokrwienia koczyn
na egzaminie i w yciu
dolnych w wyniku zatoru

48
 Rodzaje ttna
Ttno chybkie i due
(dua amplituda skurczowa-rozkurczowa cinienia)

przetrway przewd ttniczy Botalla (PDA)

CHOROBY WEWNTRZNE - niedomykalno zastawki aortalnej

krenie hiperkinetyczne (anemia, hipertyreoza, gorczka, cia)

Ttno mae i leniwe (wolno narastajce)

Kardiologia zwenie zastawki aortalnej

Ttno dwubitne (majce dwa szczyty)
ukasz Malek kardiomiopatia przerostowa ze zweniem drogi odpywu

Ttno nitkowate (sabe)

- wstrzs/tamponada serca
Ttno dziwaczne (zmieniajce si
w czasie wdechu) spadek skurczowego
cinienia ttniczego >10 mmHg w trakcie wdechu)
- tamponada serca/zaciskajce zapalenie osierdzia
cika astma

Szmery - dodatkowe informacje

Tony serca i szmery
Promieniowanie
Zwenie zastawki aortalnej - szyja
Niedomykalno zastawki mitralnej - lewa pacha
Manewry nasilajce szmery
Zwenie zastawki aortalnej
Zwenie zastawki aortalnej - przysiad
0 (crescendo-decrescendo)

I Wypadanie patka zastawki mitralnej

~ (zespl Barlowa) (ptnoskurezowy)
Niedomykalno zastawki aortalnej
Zwenie zastawki mitralnej
- pochylenie do przodu
- pozycja na lewym boku
lub wysiek
i
SZMER HOLOSYSTOUCZNY - ubytek w pr:mgrottde
mideyt(omorowej, n!edomykalno z.mitmJnej}trjdzielnej
Niedomykalno zastawki mitralnej - przysiad
Wypadanie patka zastawki mitralnej - prba Valsalvy
~ Niedomykalno zastawki aortalnej/pucnej Kardiomiopatia przerostowa prba Valsalvy
~ Zwenie zastawki mitralnej Wady zastawki mitralnej i aortalnej - wydech powietrza
il! -===:=::.-:::=~===--:-::---1======::=====1
SZMER MECHANICZNY przetrway przewd
io ttniczy Botalla itp. Kliki, dodatkowe tony
Ton pierwszy Ton drugi Wypadanie patka
zastawki mitralnej - klik rdskurczowy
(pocztek
skurczu (pocztek tozll:UTCZ.U
komr) komr) Niewydolno serca - 3 ton serca
Przerost minia - 4 ton serca

Skala SCORE
Zesp metaboliczny

Stosowane kryterium AHA/NHLBI

otyo centralna (obwd talii) mczyni ;,102
kobietyz88
Ryzyko: TG lub leczenie tego zaburzenia ;,150 mg/dl

niskie <1% HDL-C lub leczenie tego zaburzenia mczyni <40 mg/dl
kobiety <50 mg/dl
umiarkowane 1-4%
NT lub leczenie hipotensyjne skurczowe ;, 130 mm Hg
dueS-9%
rozkurczowe ;,85 mmHg
glikemia na czczo lub leczenie ;,,100 mg/dl
bardzo due ;, 10% hipoglikemizujce

rozpoznanie zespou metabolicznego 3 z 5 kryteriw

IDF - otyo brzuszna (94 cm/80 cm) plus 2 z 4

kryteriw
nadwaga BMl>25, otyo BMl>30

49
Zalecenia prewencji chorb sercowo-naczyniowych
Klasyfikacja blw w klatce piersiowej
Zagadnienie Cel

Palenie papierosw Brak ekspozycji na tyto w jakiejkolwiek formie Typowa dawica Spenia wszystkie 3 warunki:

Dieta Malo wielonasyconych lluszczw, produkty -zamostkowy dyskomfort o

penoziarniste,
warzywne, owoce, ryby typowej charakterystyce i
czasie trwania
Aktywno fizyczna Min, 150 minut/tydzie umiarkowanych tlenowych
wysikw (5x30 min) lub 75 minut intensywnych -wywoany przez wysiek lub
tlenowych wysikw (5x15 min), lub w kombinacji stres
-ustpujcy w cigu kilku
Masa ciaa BMI 20-25 kglm2, obwd pasa <94 cm u mczyzn i minut w spoczynku i/lub po
<80 cm u kobiet
azotanw
Cinienie ttnicze <140/90 mmHg (wyj. u osb >60 ci.. 150-140 mmHg,
u cukrzykw <140/85 mmHg, ew. 130-80 rnmHg)
Nietypowa dawica Spenia 2 z powyszych
warunkw
Cholesterol LDL-c Bl niedawicowy Nie spenia powyszych
Bardzo wysokie ryzyko: 35-70 mg%
Wysokie ryzyko: 50-100 mg%
warunkw lub 1 z nich
Niskie lub umiarkowane ryzyko: <115 mg%
Ocena prawdopodobiestwa choroby wiecowej: wiek, ple, rodzaj blu
Cukrzyca HgbA1c<7% (53 mrnol/1)

Stabilna choroba wiecowa Stabilna choroba wiecowa - diagnostyka

Czynnki ryzyka: Ocena anatomiczna (ocena zmian w ttnicach

Modyfikowalne: cinienie ttnicze, stenie lipidw, masa ciaa, wiecowych):
palenie papierosw, glikemia, otyo, aktywno fizyczna),
Tomografia komputerowa: dua warto
Niemodyfikowalne: pe, wiek, wywiad rodzinny prognostyczna ujemna, przydatne u chorych z
Ronicowanie: choroba wrzodowa, choroba refluksowa, ppasiec, prawdopodobiestwem choroby wiecowej 15-50%
zmiany zwyrodnieniowe krgosupa
Klasyfikacja objaww: wg Kanadyjskiego Towarzystwa Sercowo-
Koronarografia - przydatne u chorych z wysokim
Naczyniowego (CCS) prawdopodobiestwem choroby wiecowej (>85% ), gdy

I - dawica przy wikszym, gwatowniejszym lub dugotrwajcym wysiku,

s wskazania do jednoczesnej rewaskularyzacji.

li - dawica przy szybkim chodzeniu po paskim, pod gr, gdy jest zimno, po POWIKANIA KORONAROGRAFII: krwiaki, ttniaki
posikach, >200 m po paskim, po wejciu >1 pitra
prawdziwe i rzekome, przetoki ttniczo-ylne,
Ili - dawica przy przejciu po paskim 100-200 metrw lub wejciu na 1 pitro
zatorowo obwodowa (w tym cholesterolowa, udar),
IV - dawica przy jakimkolwiek wysiku lub w spoczynku niedrono ttnicy obwodowej, reakcja alergiczna na
kontrast jodowy, zawa serca, zgon

Badania/zabiegi z jodowymi rodkami kontrastowymi Stabilna choroba wiecowa - diagnostyka

PROFILAKTYKA POKONTRASTOWEGO USZKODZENIA NEREK:
Ocena czynnociowa (ocena niedokrwienia minia,
-nawodnienie przed i po zabiegu (pyny izotoniczne, ew. z furosemidem
pacjenci poredniego ryzyka 16-85%):
u chorych wysokiego ryzyka, ale nie dwuwglany ub acetylocysteina
zamiast nawodnienia) Badania obrazowe (stress echo, SPECT, MR, PET) -
-rodek kontrastowy izoosmoalny raczej ni niskoosmoany w moliwie preferowane nad testem wysikowym z EKG, gdy s
malej iloci (<350 ml lub <4 ml/kg) dostpne, szczeglnie badania z wykorzystaniem
-dua dawka statyny (np. rosuwastatyna 40 mg, wysiku fizycznego, w drugiej kolejnoci prowokacje
atorwastatyna/simwastatyna 80 mg),
farmakologiczne (z adenozyn/dipirydamolem,
-w schykowej niewydolnoci nerek dializa prewencyjna przed dobutamin).
zabiegiem
PROFILAKTYKA REAKCJI ALERGICZNYCH NA JOD:
Test wysikowy z EKG, ale ocena niediagnostyczna u
osb z nieprawidowociami w wyjciowym EKG
-podanie sterydw (prednizolon 30 mg. metyloprednizolon 32 mg) i
lekw przeciwhistaminowych 12 h przed i 2 h przed badaniem, utrudniajcym interpretacj (np. blok lewej odnogi,
zesp preekscytacji, stymulacja komory).
-kontrast niskoosmolalny (niejonowy).

50
 Prba wysikowa - przeciwwskazania Stabilna choroba wiecowa - leczenie
Bezwzgldne (gwnie stany ostre w kardiologii) to: Leki poprawiaiace rokowanie:
wiey zawal serca (pierwsze 2 doby) Kwas acetylosalicylowy w malej dawce 75-100 mgld. a w przypadku
ostry zator pucny nietolerancji - klopidogrel
- niestabilna choroba wiecowa Statyna
- niestabilne zaburzenia rytmu Inhibitor konwertazy angiotensyny (ACE-i) u chorych z inn chorob sercowo-
- niewyrwnana niewydolno serca (ale wyrwnana ju nie!) naczyniow (cukrzyc, niewydolnoci serca, nadcinieniem ttniczym)
- cikie (istotne) zwenie zastawki aortalnej Beta-adrenolityk - u chorych po zawale minia sercowego
ostre zapalenie wsierdzia, minia sercowego i/lub osierdzia
- niewyrwnana nadczynno tarczycy Leki zmniejszajce dolegliwoci {w monoterapii lub w polczeniul:
- niesprawno ruchowa Beta-adrenolityk - lek pierwszego rzutu
Antagonista wapnia lek pierwszego rzutu
Wzgldne to: Azotan d!ugodzialajcy
- migotanie przedsionkw z szybk czynnoci komr lwabradyna (inhibitor wza zatokowo-przedsionkowego)
- tachy- i bradyarytmie Ranolazyna, nlkorandil
- zaawansowany blok przedsionkowo-komorowy
Trimetazydyna
- istotne zaburzenia elektrolitowe
- zwenie pnia lewej ttnicy wiecowej lub jego ekwiwalent
- umiarkowana stenoza aortalna Rewaskularyzacja
- kardiomiopatia przerostowa W wybranych sytuacjach (duy obszar niedokrwienia, brak kontroli objaww)

Inne postacie dawicy piersiowej Ostry zespl wiecowy (O"Z)N)

Mostek miniowy Dawica Prinzmetala Sercowy zesp X
{dawica odmienna) Rozpoznanie wstpne na podstawie objaww i EKG
Klinika Bl w czasie wysiku Bl w nocy, w stresie Bl czsto nietypowy, z przetrwaym uniesieniem odcinka ST (STE-ACS)
czciej u kobiet 11,111,aVF - ciana dolna (prawa t. wiecowa, g. okalajca)
EKG Uniesienie ST Obnienie ST w I, aVL, V5-V6 - ciana boczna (g. okalajca, prawa t. wiecowa)
prbie wysltkowej V1-V4 ciana przednia (ga przednia zstpujca)
Koronaro- Zawanie ttnicy w Obkurczone ttnice - Zwolniony przepyw,
grafia fazie skurczu serca prby prowokacyjne najczciej - bez przetrwaego uniesienia odcinka ST (NSTE-ACS)
prawidowe ttnice obnienie odc. ST-T, ujemne zaamka T, pseudonormalizacja zaamka T
Leczenie P-adrenolilyk, Antagonista wapnia Azotany, Il-
antagonista wapnia lub azotany adrenolityki, Rozpoznanie ostateczne po uzyskaniu wyniku stenia
b.rzadko PTCA+stent dugodzialajce antagonici wapnia, markerw martwicy minia sercowego (troponiny, CK-MB)
NIE AZOTANY czasem STEMI, NSTEMI, niestabilna choroba wiecowa
NIE ~-ADRENOLITYKI
psychoterapia,
imfprarnina Definicja zawau serca: odpowiednia dynamika zmian stenia
Mechanizm Wyduenie fazy Rozkurcz ttnic. a fl- Zmniejszanie reakcji troponiny/CK-MB+ min. 1 czynnik (objawy, EKG w tym nowy
leczenia rozkurczu. JHR. a adrenolityki mog na bl. leczenie
azotany -1 stymulacji dziaa skurczowa zaburze blok lewej odnogi pczka Hisa, badania obrazowe
wspczulnej i fHR psychicznych nieinwazyjne/inwazyjne).

Markery martwicy minia serco'Algo - dynamika zmian

Zawal prawej komory Marker Wzrost Szczyt Normalizacja
.~-~ywnoci aktywnoci

Troponina T..... 3-4 h. 10-24 h 5-14 dni

Uniesienie odcinka ST 1mm w RV4 (odprowadzenie V4 po Troponina I 4-6 h0 10-24 h 5-10 dni
prawej stronie klatki piersiowej) CK-MB-masa 3-4 h 10-24 h 2-4 ctn1

Najczstsza ttnica
odpowiedzialna za zawa prawa ttnica
wiecowa (PTW), std czsto towarzyszy zawaowi ciany dolnej
(zawsze EKG te z odprowadzeniami z prawej komory w
zawale ciany dolnej!!!)
Objawy: hipotonia (spadek napeniania komory prawej)
W badaniu ECHO: powikszona prawa komora, hipo-/akineza
minia/niedomykalno trjdzielna, z czasem powikszony lewy
przedsionek
Leczenie: poza typowym, pyny i.v., UWAGA!! raczej nie Oh 2h 6h 12h 24h 4dni 14dni
azotany i diuretyki, bo dalszy spadek napeniania prawej *Testy troponinowe wysokiej czuoci regua 3 .godzin
komory (O, 3h) do wykluczania zawalu!!

51
 Ostry zespl wiecowy - leczenie
Inne przyczyny wzrostu troponin sercowych
Jak najszybszy transport do szpitala
Postpowanie przedszpitalne: azotany podjzykowa, morfina przeciwblowo,
Prawdziwie dodatnie: w razie dusznoci tlen, 2 leki hamujce pytki krwi (kwas acetylosalicylowy 300
mg plus inhibitor P2Y12 - klopidogrel 300-600 mg [tikagrelor 180 mg/prasugrel
- przeom nadcinieniowy
60 mg- preferowane, ale nie podawane przedszpitalnie]), lek przeciwkrzepliwy
- niewydolno serca (najczciej heparyna), atropina w razie bradykardii
- niewydolno nerek/tarczycy
Postpowanie szpitalne:
- zatorowo pucna
- zapalenie minia sercowego STEMI - optymalnie pierwotna PCI do 2h od pierwszego kontaktu z chorym, a
jeli w tym czasie jest ona niemoliwa to fibrynoliza, z nastpcz koronarografi
- kardiomiopatia przerostowa (do 24h) lub ratunkow koronarografi w przypadku nieskutecznej fibrynolizy
- ostry incydent naczyniowo-mzgowy i krwotok
NSTE-ACS - czas koronarografii/PCI uzaleniony jest od kategorii ryzyka: 1)
- uraz klatki piersiowej z uszkodzeniem serca
pacjenci niestabilni hemodynamicznie - natychmiast, 2) pacjenci z licznymi
czynnikami ryzyka (skala GRACE), dynamicznymi zmianami odcinka ST-T - do
24h, inni do 72h lub wcale
Faszywie dodatnie np. czynnik reumatoidalny Leczenie chirurgiczne: choroba wielu ttnic, zwenie pnia

Przeciwwskazania bezwzgldne do leczenia fibrynolitycznego Powikania zawalu serca

HEMODYNAMICZNE
Przyczyny neurologiczne Niewydolno serca (obrzk puc, wstrzs kardiogenny)
- przebyty udar krwotoczny lub udar o nieznanej przyczynie
- udar niedokrwienny w cigu ostatnich 6 miesicy MECHANICZNE
Pknicie wolnej ciany serca
- uszkodzenie lub nowotwr orodkowego ukadu nerwowego Pknicie przegrody midzykomorowej
Ostra niedomykalno zastawki mitralnej
Przyczyny chirurgiczne i gastroenterologiczne Ttniak pozawaowy
- zabieg operacyjny lub uraz gowy (w cigu ostatnich 3 tygodni)
- krwawienie z przewodu pokarmowego w cigu ostatniego ZABURZENIA RYTMU
Arytmie komorowe (najczciej)
miesica
Ary1mie nadkomorowe
- rozwarstwienie aorty (rozpoznane lub podejrzewane) Zaburzenia czynnoci wza zatokowego
- nakucie niedajcego si ucisn miejsca w cigu ostatnich 24 Zaburzenia przewodzenia przedsionkowo-komorowego
godzin (np. ledziona, wtroba)
INNE
Przyczyny hematologiczne Zapalenie osierdzia, odczyn osierdziowy
Zakrzepica i zatorowo obwodowa
- skaza krwotoczna
Dorzut zawau

Leczenie przewleke po OZW EKG

Zalecenie Czas/Kiedy
Leki przeciwplytkowe
Kwas acetylosalicylowy przewlekle s serca -30 do +90
Inhibitor P2Y12 12 miesicy
Q -0.12-0.20 s
AcenokumaroVwarfaryna w przypadku obecnoci migotania
przedsionkw, skrzepliny w komorze lewej, R S <0.12 s
sztucznej zastawki
Statyna (+ezetymib jeli LDL-c przewlekle
r <0.44 s
wci >70 mg%)
Beta-adrenolityk przewlekle

ACE-1 lub ARB przewlekle

Antagonista aldosteronu przewlekle u chorych z EFS40% i

niewydolnoci serca lub z cukrzyc

-
Kardiowerter-defibrylator (!CD) u chorych z EFS40% po 40 dniach od zawau
przy optymalnej farmakoterapii

52
 Elektrokardiogram - podstawowe informacje Stymulatory - podstawowe informacje

Rozmieszczenie elektrod koczynowych (od prawej nogi Stymulatory s opisywane kodem trj- lub czteroliterowym, zgodnie z ktrym
zgodnie ze ruchem wskazwek zegara): odpowiednie litery oznaczaj kolejno:
CZARNE-CZERWONE-TE-ZIELONE -miejsce stymulacji
-miejsce odczytu potencjaw
Rozmieszczenie elektrod przedsercowych:
V1 prawe IV M przy brzegu mostka -tryb pracy
V2 - lewe IV M przy brzegu mostka V3 polowa odlegoci -ewentualnie informacj czy stymulator posiada zdolno stymulacji z
midzy V2 a V4 V4 - lewe V M w linii rodkowo-obojczykowej adaptowaln czstoci (literka R na kocu).

V5 - lewe V M w linii pachowej przedniej V6 - lewe V M w Przykady:

linii pachowej rodkowej
DDD - stymulator dwujamowy (D- dual), stymulacja w przedsionku i komorze
(D), moliwy tryb pracy to zarwno hamowanie (I - inhibition) potencjaem
wasnym, jak i wyzwalanie (T triggered) std znowu literka D - dual (l+T);
Blok przedsionkowo-komorowy PQ >200 ms
W - stymulator jednojamowy komorowy (V- ventricle), stymulacja w komorze
Blok odnogi pczka Hisa QRS >120 ms + rSR' w V1-V2 (blok prawej
odnogi) lub rS/QS w V1 (blok lewej odnogi) (V), tryb pracy to hamowanie potencjaem wasnym pacjenta (I inhibition);

Przerost minia lewej komory= wskanik Sokoowa (SV1+RV5 >35 mm) AAI - stymulator jednojamowy przedsionkowy (A - atrial), stymulacja w
przedsionku (A), tryb pracy to hamowanie piotencjalem wasnym pacjenta (1-
inhibilion).

Niewydolno serca Niewydolno serca typy

Prawokomorowa lewokomorowa
- Typ Z obnion frakcj Poredni Z zachowan
Podmiotowe: obrzki koczyn Podmiotowe: duszno (zwaszcza
dolnych, bl brzucha, nykturia, brak ortopnoe ), kaszel wyrzutow frakcj wyrzutow
aknienia, nudnoci i zaparcia
-------
Przedmiotowe: trzeszczenia i Objawy podmiotowe i przedmiotowe
Przedmiotowe: pyn w jamie opucnej rzenia u podstawy puc (cechy
i brzusznej, powikszenie wtroby, Kryteria LVEF<40% LVEF 40- LVEF >=50%
zastoju)
nadmierne wypenienie y szyjnych 49%
(odruch wtrobowo-szyjny) Podwyszone NT-proBNP/BNP
Podstawowy parametr: frakcja wyrzutowa lewej komory (LVEF)
Przynajmniej jedno dodatkowe
Najczstsz. przyczyny: etiologia niedokrwienna, wady zastawkowe, wady wrodzone, kryterium:
kardiomiopatie (rozstrzeniowa, przerostowa, restrykcyjna) -odpowiednia strukturalna choroba
serca (przerost lewej komory,
powikszenie lewego przedsionka)
Rozpoznanie prawdopodobne, gdy przedsionkowy peptyd -dysfunkcja rozkurczowa (echo)

natriuretyczny (BNP) >=35 pg/ml lub NT-proBNP >=125 pg/ml

Skala NYHA
Klasa I Chorzy z nieWYdolnoci serca, ktra nie powoduje jednak
u nich ograniczenia aktywnoci fizycznej. Zwykle
codzienne czynnoci nie powoduj nadmiernego
zmczenia, koatania serca, dusznoci ani blu
"

Klasa li Chorzy z niewielkim upoledzeniem aktywnoci.

Codzienne czynnoci powoduj pojawienie si powyszych
objaww. Dolegliwoci nie wystpuj w spoczynku.
----- --
Klasa Ili Chorzy ze znacznie ograniczon aktywnoci, wskutek
pojawiania si dolegliwoci przy maych wysHkach, takich
jak mycie lub ubieranie si. Dolegliwoci w spoczynku nie Dobra tolerancja ACE-UARB Rytm

--
Klasa
wystpuj.

Chorzy, u ktrych najmniejszy WYSiek powoduje

Zastp ACE-i inhibitorem
angiotensyny i neprylizyny
zatokowy,
HR>70/min
IV pojawienie si zmczenia, dusznoci, koatania serca lub (ARNI - sakubitryl+walsartan) Rozwa
iwabradyn
blu dawicowego, a dolegliwoci pojawiaj si take w Przy utrzymujcych si objawach rozwa digoksyn, LVA,
sooczvnku. trans lantac EF=<35% - wszcze ICD

53
 Zaostrzenie niewydolnoci serca
Zaostrzenie niewydolnoci serca - postpowanie
Czynniki mom~ce i;1owodowa zaostrzenie
SERCOWE - niedokrwienie minia, wada zastawkowa, Tlen, sedacja
nadcinienie ttnicze, zaburzenia rytmu 1/11 Furosemid i.v. w dawkach frakcjonowanych
Azotany i.v.
POZASERCOWE - niedokrwisto, choroby puc, dysfunkcja Inhibitor konwertazy angiotensyny (ACE-i)
nerek lub tarczycy, cukrzyca
Tlen ew. wentylacja mechaniczna
Skala nasilenia lewokomorowej niewydolnoci serca (Killipa-Kimballa)
Furosemid i.v. w dawkach frakcjonowanych
Stopie Charakterystyka Ili Azotany i.v
I -nie ma bez cech zastoju w kreniu pucnym Aminy presyjne (dopamina/dobutamina)
niewydolnoci Wczesna rewaskularyzacja jeli przyczyna niedokrwienna
serca
Tlen ew. wentylacja mechaniczna
li - niewydolno zastj poniej dolnych ktw opatek
IV Aminy presyjne (dopamina/dobutamina)
serca i/lub Ili ton serca
Wczesna rewaskularyzacja jeli przyczyna niedokrwienna z
Ili - obrzk puc rzenia nad obszarem wikszym ni potowa kontrpulsacj wewntrzaortaln (IABP)
pl pucnych
Urzdzenia wspomagajce lew komor (LVAD)
IV-wstrzs hipotonia i cechy hipoperfuzji obwodowej
kardio!'.lenny ,

Laburzerna rytmu
Zaburzenie rytmu Postpowanie
Hiponatremia
Migotanie komr lub Defibrylacja 150-360-360 J. W przypadku braku
czstoskurcz komorowy efektu dodatkowo naley poda i.v.: adrenalin 1 Stenie sodu w surowicy <135 mmol/1 (agodna 130-134
bez ttna mg lub amiodaron 300 mg mmol/1, umiarkowana 125-129 mmol/1, cika <125 mmol/1)
Czstoskurcz komorowy Chory niestabilny - kardiowersja
z ttnem Chory stabilny - amiodaron lub lidokaina i.v. Objawy ze strony OUN - zaburzenia koncentracji, czynnoci
Tachykardia zatokowa lub Metoprolol 5 mg i.v. w powolnym bolusie poznawczych, nudnoci, spltanie, senno, drgawki,
czstoskurcz Adenozyna - zwalnia przewodzenie w wle piczka
nadkomorowy przedsionkowo-komorowym lub przerywa
czstoskurcz nawrotny przedsionkowo-komorowy

Migotanie/trzepotanie Najlepiej kardiowersja Wyrwnywanie hiponatremii:

przedsionkw Zwolnienie przewodzenia: beta-adrenolityk,
amiodaron (300 mg/30 min i.v. plus wlew 50-100
mg/h), digoksyna 0.125-0.5 mg i.v.
Bradykardia Atropina 0.25-0.5 mg (do 1-2 mg)
lzoproterenol 1 mg w 100 ml NaCI max 75 ml/h
Stymulacja zewntrzna, wewntrzna
Teofilina 0.25-0.5 mo/ka i wlew 0.2-0.4 ma/ka/h
- agodna, bezobjawowe= ograniczenie poday pynw
- cika i/lub objawowa= i.v. sl fizjologiczna 0,9% lub 3%
(przy hiponatremii <120 mmol/1 w tempie 4-8 mmol/d, max.
1 O mmol/d lub wolniej gdy s czynniki ryzyka ZESPU
DEMILINIZACYJNEGO

Nadcinienie ttnicze Nadcinienie ttnicze - punkty odcicia

Kategoria Skurczowe (mmHg) Rozkurczowe

(mmHg) Kategoria SBP DBP
Optymalne <120 i <80
Prawidowe 120-129 i/lub 80-84 Klinika lub gabinet 140 90
Wysokie prawidowe 130-139 i/lub 85-89
NT 1 stopnia 140-159 i/lub 90-99 24-h 125-130 80
NT 2 stopnia 160-179 i/lub 100-109
NT 3 stopnia ;,130 i/lub ;,110
Dzie 130-135 80
Izolowane NT skurczowe ;,140 i <90

Pomiar: po odpoczynku - 3-5 min. na; 2 pomiary w odstpie 1-2 Noc 120 70
minut; rami na poziomie serca; pierwszy raz oba ramiona,
potem to z wyszym cinieniem; mankiet odpowiedniej Pomiar domowy 130-135 85
szerokoci, 3 cm powyej zgicia okciowego; napompowany do
30 mmHg powyej cinienia skurczowego, spadek 2-4 mmHg
na uderzenie serca; I i V faza Korotkowa

54
Przyczyny wtrnego NT (10%):
1.Nerkowe - najczciej ( choroby miszu nerek, choroby
Subkliniczne powikania narzdowe nadcinienia
ttnic nerkowych)
2.Zaburzenia hormonalne (np. zespl Cushinga, ttniczego:
hiperadosteronizm pierwotny, pheochromocytoma, tarczycy, 1)przerost lewej komory serca (EKG, echo),
akromegalia, nadczynno przytarczyc) 2)pogrubienie ciany ttnicy szyjnej (IMT>0,9 mm
3.Koarktacja aorty,
lub blaszka),
4.Cia,
5.Zespl obturacyjnego bezdechu sennego, 3)niewielki wzrost stenia kreatyniny w surowicy
6.Niektre leki i substancje toksyczne krwi (M 1,3-1,5; K 1,2-1,4 mg/dl)
4)eGFR z MORD <60 ml/min
5)mikroalbuminuria (30-300 mg/24h) lub alb/kreat
Nadcinienie naczyniowo-nerkowe: zoliwe,
oporne na leczenie,
zwaszcza w modym wieku albo> 50 r..,
szmer naczyniowy w M.?22, K.?31
nadbrzuszu, maa nerka w USG, pogorszenie czynnoci nerek po 6)wskanik kostka-rami <0,9
wczeniu AGE-i

Nadc1srnerne ttnicze - eczerne

Nadcinienie ttnicze - leczenie
Leki podstawowe i ich czenie (5 grup gwnych}:

Modyfikacia stylu ycia:

Preferowane

Korzystne z
ograniczeniami
1) BMl=18,5-24,9,
Ibeta-blokeiiJ Motliwe
2) Dieta rdziemnomorska,
3) Zmniejszenie spoycia sodu (5-6 g chlorku sodu), Niezalecane
Antagonici

4) Zwikszenie aktywnoci fizycznej, wapnia

5) Ograniczenie spoycia alkoholu (do 1 porcji dziennie),

6) Zaprzestanie palenia (zmniejsza ryzyko cakowite, nie
wartoci cinienia)
Leki dodatkowe: inhibitory reniny (aliskiren), alfa-blokery
(doksazosyna itp.), leki dziaajce orodkowo, hamujce ukad

- wspczulny (np. klonidyna, metylodopa moksonidyna), leki

zmniejszajce napicie ciany ttniczek (np. dihydralazyn

Nadcinienie ttnicze - leczenie

Niewielki wzrost
Osoby w podeszym wieku: czsto izolowane nadcinienie Znaczny wzrost
cinienie (1. i 2.
skurczowe, hipotonia ortostatyczna, rozpoczynanie leczenia od cinienia (3.stopie)
stopie)
~160 mmHg, mae dawki stopniowo zwikszane, czsto ~2 leki lub
(diuretyk, antagonista wapnia)
i
Due/b.dueryzyko
Male/umiarkowane
ryzyko sercowo- sercowo-naczyniowe
Osoby z cukrzyc: docelowe wartoci <140/85 mmHg,
naczyniowe
preferowane ACE-1/ARB, czsto ~3 leki

D
Kobiety ciarne: leki z wyboru - metylodopa, labetalol,
antagonici kanaw wapniowych, NIE ACE-1 i ARB!!! i diuretyki
w stanie przedrzucawkowym jeli diureza jest prawidowa

Szczeglne postaci:
Oporne e:3 leki hipotensyjne w odpowiednich dawkach i
skojarzeniu, w tym diuretyk nie powoduj normalizacji cinienia
Zoliwe najcisza posta z cinieniem rozkurczowym >120-
D
Modyfikacja stylu
ycia +/- lek
Leki,
najlepiej od
razu 2 leki
140 mmHg, szybki postp powika

55
 H.ipotonia ortostatyczna Migotanie przedsionkw (AF)

Najczstsza arytmia, charakteryzujca si nieskoordynowan

Spadek cinienia ttniczego po trzech minutach
aktywacj przedsionkw i co za tym idzie czynnoci
od zmiany pozycji z lecej na stojc:
mechaniczn.
- o min. 20 mmHg cinienia skurczowego lub
- o min. 10 mmHg cinienia rozkurczowego Klasyfikacja objaww: skala EHRA (I-IV)
Obraz: brak zaamkw P w EKG, fala f, najczciej niemiarowy
Patogeneza: dysfunkcja autonomicznego ukadu rytm komr
nerwowego
Wystpuje samoistnie lub w skojarzeniu z m. In.:
Najczstsze przyczyny dodatkowe: stosowanie nadcinieniem ttniczym, niewydolnoci serca, wadami
lekw moczopdnych, alfa-adrenolitykw zastawkowymi (zwenie zastawki mitralnej), nadczynnoci
tarczycy, dyselektrolitemi

Leczenie: zmiana lekw, uzupenianie pynw, Powikania: wzrost ryzyka zgonu i udarw (zarwno
trening pionizacyjny, rzadziej leki - niedokrwiennych jak i krwotocznych), pogorszenie czynnoci
midodryna/fludrokortyzon skurczowej lewej komory, czstsze hospitalizacje, pogorszenie
jakoci ycia i wydolnoci fizycznej

Profilaktyka zatorowo-zakrzepowa Leczenie przeciwkrzepliwe

Skala CHA2DS,-VASc Acenokumarol/warfaryna - pocztek dziaania po 3-5 dniach (w midzyczasie
- stosuje si heparyn), naley odstawi na kilka dni przed zabiegami z
C-ardiac failure Niewydolno serca (lub frakcja wyrzutowa LVs:40%) 1 punkt naruszeniem cigoci tkanek i ew. przej na heparyn
H-ypertension Nadcinienie ttnicze 1 punkt
A-ge >75 years Wiek>751at 2 punkt NOAC pocztek dziaania od razu, stop 2 dni
D-iabetes mellitus Cukrzyca 1 punkt
Monitorowanie:
S-troke Przebyty udar mzgu lub TIA 2 punkt
V-ascular disease Przebyty zawal, miadyca obwodowa 1 punkt - antagonici witaminy K - INR
A-ge 65-74 Wiek 65-74 lata 1 punkt
S-ex category Ple eska 1 punkt - heparyna niefrakcjonowana -APTI, liczba pytek
- heparyny drobnoczsteczkowe - liczba pytek
Kategoria ryzyka Zalecenie
- NOAC bez koniecznoci monitorowania
Brak czynnikw ryzyka Brak leczenia
Maloplytykowo poheparynowa (HIT}
CHA,DS 2 -VASc 1 Antagonista witaminy K
(acenokumaroVwartaryna) HIT typu I - agodny, 2-4 dzie, niewielki spadek pytek, mona kontynuowa
lub leczenie
Nowy doustny lek
HIT typu li powany, autoimmunologiczny, 10-14 dzie, duy spadek liczby
pr,:eciwkrzepliwy=NOAC
pytek, naley zmieni lek na biwalirudyn, fondaparynuks
(dabigatran, riwaroksaban,
OCENA RYZYKA KRWAWIE skala HAS-BLED

Antagonici witaminy K Migotanie przedsionkw - postpowanie 1

Docelowy: INR:
2-3 - wikszo pacjentw
>2.5 - niektre sztuczne zastawki serca 1. Wyrwnanie zaburze elektrolitowych
2. Niestabilno hemodynamiczna - kardiowersja
Wnhn n;:, INR neny odpowiadajce za metabolizm, leki, dieta
elektryczna
warzywa zielone - szpinak, saata, broku, soja, zielona herbata
lczosnek 3. AF<48h heparyna+ kardiowersja, w przeciwnym razie:
Postpowanie w przedawkowaniu: a) leczenie przeciwkrzepliwe 3 tygodnie z kontrol rytmu
-wzrost INR do 6 zmniejszenie/opuszczenie dawki leku do komr Oak niej) potem kardiowersja lub b)
uzyskania INR 2-3, heparyna+echo przezprzeykowe - jeli brak skrzepliny to
-wzrost INR midzy 6 a 1O- opuszczenie dawki leku + ew.
kardiowersja
podanie 2,5-5 mg witaminy K p.o. (efekt po 24-48h),
-wzrost INR>10 opuszczenie dawki leku+ podanie 2,5 5 mg 4. Po kardiowersji min. 4 tygodnie leczenia
witaminy K p.o. (efekt po 24-48h), przeciwkrzepliwego, chyba, e brak czynnikw ryzyka
-krwawienie powane lub zagraajce yciu -5-10 mg witaminy K
i.v. w powolnym wlewie, koncentrat czynnikw zespou
protrombiny, jeli brak - wieo mroone osocze.

56
 Migotanie przedsionkw - postpowanie 2 Zatorowo pucna

5. Kardiowersja farmakologiczna: amiodaron i.v. (przy Najczstsze objawy:

strukturalnej chorobie serca) lub propafenon i.v. (brak podmiotowe (duszno, bl opucnowym)
strukturalnej choroby serca) - przedmiotowe (tachypnoe)
6. Utrzymanie rytmu zatokowego po kardiowersji: Diagnostyka i leczenie opiera si na ryzyku wczesnego zgonu:
amiodaron (przy strukturalnej chorobie serca), WYSOKIE (>15%) - jeli obecne objawy kliniczne (wstrzs, hipotonia)
propafenon, sotalol NIEWYSOKIE:
7. Kontrola czstoci rytmu komr u chorych z POREDNIE (3-15%) - jeli obecne markery dysfunkcji prawej komory
utrwalonym/przetrwaym dobrze tolerowanym AF: beta- w badaniu echokardiograficznym, tomografii
adrenolityk, diltiazem, werapamil, digoksyna; ALE u komputerowej, cewnikowaniu serca,
podwyszone, BNP/NT-proBNP
chorych z niewydolnoci serca nie diltiazem/werapamil
- jeli obecne markery uszkodzenia minia
8. U chorych nie odpowiadajcych na leczenie: ablacja RF
troponiny (Tnl lub TnT)
NISKIE (<1%) brak powyszych cech

Diagnostyka zatorowoci pucnej Ocena prawdopodobiestwa skala Wellsa

Wysokie ryzyko
Parametr Punkty
TK lub ECHO (jeli brak TK) Cz~nnikl oo;,'!sa
Przebyta zalorowo puca/zapalenie y gbokich +1.5
Operacja lub unieruchomienie +1.5
Niewysokie ryzyko
Nowotwr +1
-
ocena prawdopodobiestwa klinicznego Objawy
zatorowoci klinicznej wedug skali Wellsa: Krwioplucie +1
Badanie fizykalne
Czsto serca >100 uderze/minut +1.5
"mao prawdopodobna": O-dimer (wysoka Objawy zakrzepicy y gbokich +3
warto predykcyjna ujemna - do wykluczania!!) Ocena oglna
Inne rozpoznanie mniej prawdopodobne +3
ew. TK jeli O-dimer(+)
"prawdopodobna": TK mao prawdopodobna 0-4 pkt
prawdopodobna > 4 pkt.

Zatorowo pucna - leczenie w fazie ostrej Zatorowo pucna - leczenie przewleke VKA lub
ZP wysokiego ryzyka
NOAC
leczenie przeciwkrzepliwe przy pomocy UFH od razu (APTT 1.5-2.5x)
Aminy presyjne wg potrzeby (dopamina, dobutamina) ZP wywoana czynnikiem przejciowym 3ms
Intensywna poda pynw NIEZALECANA (operacja, uraz itp.)
'------
Tlen u pacjentw z hipoksj
Pierwszy epizod idiopatycznej ZP 3 ms
Leczenie trombolityczne/embolektomia
- niskie ryzyko krwawienia przewlekle
ZP niewysokiego ryzyka
Drugi epizod idiopatycznej ZP przewlekle
Leczenie przeciwkrzepliwe przy pomocy LMWH lub fondaparinuksu, a u
chorych o duym ryzyku krwawie lub z niewydolnoci nerek UFH (APTT ---
1.5-2.5x). ZP towarzyszca nowotworowi
Kontynuacja przez minimum 5 dni, jednoczenie wczane doustne -LMWH 3-6ms
antykoagulanty, przejcie na jedynie na terapi doustn gdy INR 2-3 przez 2
dni lub wczeniej gdy NOAC (riwaroksaban, apiksaban) - LMWH lub doustny antykoagulant przewlekle
Filtry do GD tylko w przypadku duego ryzyka nawrotu ZP
lub przeciwwskaza do doustnych antykoagulantw

57
 Zapalenie wsierdzia (IZW) Tamponada serca
Zmiana epidemiologii: czciej osoby starsze, po procedurach
Przyczyny pynu w jamie osierdzia:
medycznych i z urzdzeniami wewntrzsercowymi, narkomani, czynnik
nr 1 - gronkowce. - zapalenie osierdzia (NAJCZCIEJ grulicze, bakteryjne,
nowotworowe, mocznicowe: RZADZIEJ wirusowe,
autoimmunologiczne)
Najczstsze objawy: wysoka gorczka lub przeduajcy si stan
podgorczkowy, uszkodzenie zastawek i jego nastpstwa, objawy - uraz serca,
zwizane z zatorami obwodowymi. - pknicie ttniaka.

Objawy:
Czynniki ze rokowniczo (m.in): infekcja gronkowcowa lub grzybicza;
infekcja na sztucznej zastawce; due wegetacje - Tachykardia +/-
- Ttno dziwaczne (paradoksalne)- spadek sBP>1 OmmHg na wdechu
Ograniczona profilaktyka antybiotykowa!!!: tylko przed wybranymi
zabiegami stomatologicznymi i jedynie u pacjentw najwyszego ryzyka - Poszerzenie y szyjnych (podwyszony OCL)
IZ'N: po przebytym IZ'N, ze sztuczn zastawk/materiaem w sercu, z - ciszenie tonw serca (maa amplituda zaamkw w EKG, ,,taczce serce 'j
niektrymi wrodzonymi wadami serca.
- Hipotonia +1-

Antybiotyki w profilaktyce: amoksycylina/ampicylina 30-60 min przed Tada Becka: hipotonia, ciche tony serca, nadmiernie wypenione yy
zabiegiem p.o. lub i.v., u osb uczulonych klindamycyna szyjne

Rozwarstwienie aorty Lek/grupa lekw Uwagi

Hipolipemizujce Gwny cel terapii - cholesterol LOL
Klasyfikacja: Stanford (d), DeBakey (gra)
Najsilniej obniaj LOL-cholesterol 1) inhibitory PCSK9,
Gwny czynnik ryzyka: nadcinienie ttnicze 2) statyny, 3) ezetymib
Najsilniej obniaj trjglicerydy - fibraty
Gwne objawy:
UWAGA statyny, fibraty- dziaania niepodane
.rozdzierajcy" bl w klatce piersiowej (uszkodzenie wtroby, miopatia, rabdomioliza),
Wymagane okresowe monitorowanie: AspAT, AIAT, przy
wstrzs
blu mini CPK.
szmer rozkurczowy nad ujciem aorty Przeciwpytkowe Kwas acetylosalicylowy, inhibitory P2Y12 (klopidogrel,
deficyt ttna lub rnica BP midzy prasugrel, tikagrelor), inhibitory Gp llb/llla (abciximab,
eptifibatyd, tirofiban)
koczynami -
Przeciwkrzepliwe Doylne/podskrne:
Gwne badanie obrazowe: TK z kontrastem - heparyna niefrakcjonowana (UFH) i.v.,
Rnicowanie: OZW, zatorowo pucna, zapalenie osierdzia, pknicie
- heparyny drobnoczsteczkowe (LMWH) s.c. lub i.v.,
przeyku
- fondaparynuks s.c.,
- biwalirudyna i.v.
Leki dorane: morfina, redukcja cinienia ttniczego (beta-adrenolityki, Doustne:
nitrogliceryna, nitroprusydek sodu) - acenokumarol, warfaryna,
Leczenie inwazyjne: typ A- operacja, typ B - stentgraft - inhibitoryXa (np. waroksaban, apiksaban, edoksaban),
- inhibitor trombiny (dabigatran)

~ Lek/grupa Uwagi
Lek/grupa Uwagi lekw
lekw
ACE-1 i ARB PRZECIWWSKAZANIA DLA OBU GRUP: cia,
Azotany PRZECIWWSKAZANIA: zwenie obu ttnic nerkowych lub do jedynej czynnej
cinienie skurczowe <90 mmHg lub spadek o 30 mmHg, nerki
- bradykardia lub tachykardia, OBJAWY NIEPODANE: suchy kaszel (NIE ARB!!!),
podejrzenie :zawalu prawej komory!!!, przyjmowanie pogorszenie czynnoci nerek i hiperkaliemia (te
sildenafllu (24h) lub tadalafilu (48h) po innych lekach dziaajcych na o RAA -
Beta- PRZECIWWSKAZANIA BEZ'NZGLDNE: spironolaktonie/eplerenonie), obrzk Quinck'ego,
adrenolityki - cika astma oskrzelowa, objawowa hipotonia, wysypka skrna
bradykardia bez stymulatora, zdekompensowana Glikozydy DZIAANIA NIEPODANE: bloki przewodzenia
niewydolno serca naparstnicy przedsionkowo-komorowego, bradykardia,
czstoskurcze
WAZODYLATACYJNE: karwedilol, nebiwolol
Aminy Poprawa ukrwienia nerek - dopamina w malej
presyjne dawce
DOCELOWA CZSTO RYTMU KOMR: 50-60/min
Dominujce dziaanie inotropowa {+) w maych
dawkach - dobutamina, adrenalina
NIE PODAWA W: dawicy Prinzmetala, chorobie
Dominujce dziaanie naczynioskurczowe w
Raynauda.
maych dawkach - noradrenalina

58
 Uwagi
Najczstsze

Diuretyki DZIAANIA NIEPODANE: hipokaliemia,

hipomagnezemia, hiponatremia, zasadowica Mechanizm zawau serca - zakrzep w ttnicy wiecowej
metaboliczna, nieznaczny wzrost stenia Powikanie zawalu serca - arytmia komorowa
glukozy, cholesterolu i kwasu moczowego Przyczyna zgonu w zawale serca - migotanie komr
UWAGA: diuretyki tiazydowe - hiperkalcemia,
Przyczyna niewydolnoci serca - choroba wiecowa
diuretyki ptlowe - hipokalcemia
Pierwotny guz serca - luzak
Amiodaron Podstawowy lek antyarytmiczny
Wydua refrakcj ukadu bodcoprzewodzcego, Guz serca przerzut
Do przerywania czstoskurczw nadkomorowych Wrodzona wada serca u dzieci - ubytek w przegrodzie midzykomorowej
i komorowych Wrodzona wada serca u dorosych - dwupatkowa zastawka aortalna
Podawany w 5% glukozie
Wrodzona sinicza wada serca u dzieci i dorosych - tetralogia Fallota

DZIAANIE NIEPODANE GWNE: Nabyta wada zastawkowa serca - zwenie zastawki aortalnej
zaburzenia czynnoci hormonalnej tarczycy Anomalia przetrway
otwr owalny (PFO) w przegrodzie
proarytmia, rzadziej wknienie puc midzyprzedsionkowej - nawet u ok. 30% osb

Badania laboratoryjne

Wielomocz (>3 litrw na dob):

1. faza wielomoczu ostrej i przewlekej niewydolnoci nerek
2. moczwka prosta (niski ciar waciwy moczu)
CHOROBY WEWNTRZNE 3. cukrzyca
4. hiperkalcemia
Nefrologia 5. psychogenna

Nykturia (>1 raz w nocy):

1. przerost gruczou krokowego
2. zapalenia drg moczowych i przewleka choroba nerek
3. niewydolno serca
4. cukrzyca
5. nietrzymanie moczu
6. leki
7.plyny

Badania laboratoryjne Badania laboratoryjne

Ketonuria (obecno cia ketonowych w moczu - aceton, Typ waleczkomoczu Wystpowanie

kwas acetooctowy, kwas beta-hydroksymasowy): szkliste bez znaczenia diagnostycznego

1. Kwasica ketonowa w niewyrwnanej cukrzycy ziarniste uszkodzenie miszu o----s,-
2. Nasilona lipoliza dieta redukcyjna, godzenie, wymioty, leukocytowe odmiedniczkowe zapalenie nerek
naduycie alkoholu, hipoglikemia erytrocytowe zapalenie kbuszkw nerkowych
>----
nabonkowe uszkodzenie cewek ,..,,.w .. ,~,
Krwiomocz/krwinkomocz: Typ biakomoczu Synonimy Rodzaj biaek
przednerkowy: skazy krwotoczne
Przed nerkowy .przelewowy", ,,z mioglobina,
nerkowy: zmiany zapalne i zwyrodnieniowe kbuszkw przeadowania" hemoglobina, acuchy
nerkowych, tkanki rdmiszowej lub naczy, nowotwory, lekkie, produkty
urazy fibrynolizy
zanerkowy: nowotwory, kamica, stany zapalne (zakaenie, Nerkowy 1. kbuszkowy 1. albumina, transferyny
immunologiczne, toksyczne), urazy, krew miesiczkowa 2. cewkowy (kanalikowy) 2. [32 -mikroglobulina

Zanerkowy sekrecyj ny biako Tamma-Ho~

59
 Ostre uszkodzenie nerek (AKI) Przvczvnv AKI -

Klasyfikacja - wg KDIGO 2012 Przednerkowa najczstsza

---~

Stopie Kreatyninemia Diureza - Zmniejszenie objtoci krcej krwi (krwotok, biegunka. odwodnienie,
ucieczka pynw do przestrzeni trzeciej)
May rzut serca (choroby minia sercowego. zastawek)
1 1,5-1,9x lub o ~0.3 <0,5 ml/kg/h przez 6-12 h - Zaburzenie napicia naczy nerkowych i innych (leki hipotensyjne.
wywoujce skurcz naczy)
mg/dl
Hipoperfuzja nerek z upoledzeniem autoregulacji (NLPZ. ACE-1, ARB}
2 2,0-2,9x <0,5 ml/kg/h przez ~12h - Zamknicie wiata naczy doprowadzajcych krew do nerek (zakrzepica,
3 3x lub ~4,0 mg/dl lub <0,3 ml/kg/h przez ~24h lub zator)
leczenie bezmocz przez ~12h Nerkowa
nerkozastpcze Choroby kbuszkw i maych naczy nerkowych
Ostra uszkodzenie cewek nerkowych (toksyny ub niedokrwienie)
Cewkowo-rdmiszowe zapalenie nerek
Ocena GFR nie jest przydatna! - Ostra martwica kory nerek
- Ostre odrzucanie przeszczepionej nerki
Objawy: skpomocz/bezmocz najczciej w postaci
przednerkowej, obustronnym zatorze lub zatorze ttnicy jedynej Pozanerkowa
nerki, martwicy kory nerek i w mikroangiopatii - Niedrono moczowodw
- prawidowa/zwikszona objto moczu moe by w postaci - Choroby pcherza moczowego
- Choroby gruczou krokowego
nerkowej - Choroby cewki moczowei

Odchylenia w badaniach krwi w AKI Odchylenia w badaniach moczu w AKI

Cecha Wskazwki
Odchylenie Wskazwki
Gsto moczu Gsty przednerkowe AKI
HIPERKALIEMIA Zmniejszona diureza
HIPOKALCEMIA Zespl zmiadenia lzostenuria - nerkowe AKI
HIPERFOSFATEMIA Biakomocz Kbuszkowe ub_,,~~ nerek
HIPERKALCEMIA Nowotwr (szpiczak!) Osad Waleczki ziarniste - nerkowe AKI
HIPERURYKEMIA Dna moczanowa, zespl rozpadu Erytrocyty dysmorficzne, waeczki erytrocytarne -
-
....... ..
nowotworu KZN
CK, MIOGLOBINA Zespl rozpadu nowotworu, Eozynofilia - cewkowo-rdmiszowe zapalenie
rabdomioliza (statyny, fibratyl) nerek
...........
Leukocyturia - ostre odmiedniczkowe zapalenie
GAZOMETRIA Kwasica nieoddechowa
nerek
NIEDOKRWISTO Hemoliza, utrata krwi, choroba wiee erytrocyty i leukocyty zanerkowe AKI
podstawowa {tmowo w PNN, a nie
~ Biopsja nerki: tylko w przypadku niejasnego rozpoznania albo
MAOPYTKOWO Zespl hemolityczno-mocznicowy, podejrzenia KZN, ukadowego zapalenia naczy lub ostrego
DIC, plamica maloplytkowa rdmiszowego zapalenia nerek
. - ------- ----------

AKI - leczenie AKI - leczenie

AKI przednerkowe: Leczenie nerkozastpcze gdy:

1. Leczenie wstrzsu (pyny i.v.) i niewydolnoci serca (leki CD przewodnienie,
inotropowo dodatnie) @ obrzk puc,
2. U chorych odwodnionych NIE STOSOWA diuretykw, NLPZ, encefalopatia mocznicowa,
ACE-1,ARB zapalenie osierdzia mocznicowe,
AKI nerkowe: leczenie podstawowej choroby nerek skaza krwotoczna,
AKI zanerkowe: usunicie przeszkody w odpywie moczu
i/lub
Leczenie powika: CD hiperkaliemia >6,5 mmol/1,
- przewodnienie (ograniczenie pynw, diuretyk), @ natremia >155 lub <120 mmol/1,
- hiperkaliemia, kwasica pH krwi <7,2, HC03- <13 mmol/1,
- kwasica nieoddechowa (wodorowglan sodu), kreatynina > 1O mg/dl,
- hiperfosfatemia (wglan wapnia), mocznik > 200 mg/dl,
- niedokrwisto (KKCz), @ hiperkalcemia,
- skaza krwotoczna (desrnopresyna, krioprecypitat, naturalne 0 hiperurykernia
zestryfikowane estrogeny)

60
 Przewleka choroba nerek (PChN) Przewleka choroba nerek (PChN)
Etiologia: polega na stwardnieniu maych ttniczek, kbuszkw i
zwknieniu rdmiszu nerki. Nazwa opisowa
Prawidowe lub zwikszone GFR
Najwaniejsze kryteria rozpoznania wg KDIGO 2012 Niewielkie zmniejszenie GFR
Zmniejszenie GFR midzy niewielkim a
umiarkowanym
,/'Czas trwania 2:3 miesice
G3b 30-44 Zmniejszenie GFR midzy umiarkowanym a
"GFR <60 ml/min/1 ,73 m2 cikim
CKD-EPI - stenie kreatyniny, wiek, ple + rasa G4 15-29 Cikie zmniejszenie GFR
MORD stenie kreatyniny, wiek, ple + rasa GS <15 Schykowa nerek
Wzr CG - stenie kreatyniny, wiek, ple + masa ciaa

./Albuminuria (>=30 mg/d w dobowei utracie lub wskanik

albumina/kreatynina >=30 mg/g w dowolnej prbce moczu!)
./Nieprawidowoci osadu moczu
"'Nieprawidowoci czynnoci cewek nerkowych
./Nieprawidowoci strukturalne i histopatologiczne nerek

Przewleka choroba nerek badania pomocnicze

Przewleka choroba nerek (PChN)
USG: zmniejszone nerki WYJTKI: nefropatia skrobiawicza,
cukrzycowa choroba nerek, wielotorbielowate zwyrodnienie nerek,
Najczstsze przyczyny:
nefropatia HIV.
-nefropatia cukrzycowa - nr 1,
-kbuszkowe zapalenia nerek - nr 2, W badaniach laboratoryjnych (krew/mocz): albuminuria,
-nefropatia nadcinieniowa, biakomocz, krwinkomocz/krwiomocz, waeczki, leukocyturia, maa
gsto wzgldna moczu, hipertrjglicerydemia.
-cewkowo-rdmiszowe zapalenie nerek,
-wielotorbielowate zwyrodnienie nerek. hipercholesterolemia
Niedokrwisto!! - przyczyny: niedobr erytropoetyny, niedobr
Gwne przyczyny zgonu: elaza, kwasu foliowego, wit. B12, utrata krwi, hamowanie
- powikania sercowo-naczyniowe - nr 1 , czynnoci szpiku przez toksyny mocznicowe, niedoczynno
- hiperkaliemia, tarczycy, skrcone przeycie erytrocytw
- zakaenia, Zaburzenia gospodarki wodno-elektrolitowej i kwasowo-
- krwawienia zasadowej: zwikszone stenie kreatyniny, mocznika. kwasu
- mocznica. moczowego. hiperfosfatemia i podwyszone stenie PTH,
hipokalcemia, hiperkaliemia. kwasica metaboliczna

Przewleka choroba nerek - informacje oglne

Przewleka choroba nerek - leczenie farmakologiczne
Czynniki modyfikowalne zwikszajce postp choroby: biakomocz,
nadcinienie ttnicze, hiperlipidemia, hiperglikemia, niedokrwisto, (DBIAKOMOCZ: cel <1 gid, optymalnie <0,3 gid AGE-I lub
palenie ARB z regularn kontrol stenia kreatyniny i potasu w
Przyczyny nagiego zaostrzenia: odwodnienie, hipotensja i nasilenie surowicy krwi
niewydolnoci
serca, rodki cieniujce, leki nefrotoksyczne, AKI, @NADCINIENIE TTNICZE: leki hipotensyjne, cel <140/90
przeszkoda w odpywie moczu, infekcje, zator lub zakrzep mmHg, u chorych z jawnym biakomoczem do rozwaenia
Zalecenia oglne: leczenie chorb wspistniejcych, profilaktyka <130/90 mmHg, preferowane leki AGE-i i ARB (dziaanie
chorb sercowo-naczyniowych, unikanie lekw nefrotoksycznych, nefroprotekC.l(ioe)
szczepienia:
@HIPERLIPIDEMIA: peny profil lipidowy, cel LOL <35-70 mg/dl
1. WZVV B przy eGFR < 30 ml/min lub wczeniej przy przy eGFR<30 ml/min, <50-100 mg/dl przy eGFR< 60
postpujcym spadku eGFR ml/min, lek 1 rzutu - statyna (dziaanie nefroprotekcyjne):
2.GRYPA~ atorwastatyna, rosuwastatyna, simwastatyna w umiarkowanych
dawkach, ew. ezetymib; fibraty tylko w skrajnej
3. PNEUMOKOKI przy eGFR < 30 ml/min lllfilm
hipertrjglicerydemii
Leczenie zywieniowe: ograniczenie spoycia biaka, sodu (do 2 g/d),
potasu, fosforu, ale zapewnienie dostatecznej poday energii

61
 Przewleka choroba nerek - leczenie c.d.
Przewleka choroba nerek - leczenie farmakologiczne
Leczenie nerkozastpcze wg KDIGO 2012:
KWASICA (utrata NaHC03, zwikszona produkcja kwasw): cel 1. GFR 9-14 ml/min przed rozwojem powika mocznicowych (nailepiej
HC03- 22-24 mmol/1, ograniczenie spoycia biaka, NaHC03 przeszczep od dawcy spokrewnionego iako metody 1 wyboru przez
dializami)
ZABURZENIA WAPNIOWO-FOSFORANOWE I NADClYNNOC
PRZYTARCZYC: cel - Ca i P norma, PTH?, w dializach PTH 2- 2. Wskazania kliniczne:
9x norma (bo adynamiczna choroba koci) monitorowanie co 1-
- mocznicowe zapalenie osierdzia,
12 ms (w zalenoci od kategorii GFR), 1) ograniczenie spoycia
fosforanw, 2) leki wice fosforany w przewodzie pokarmowym - przewodnienie oporne na leczenie,
- wglan wapnia, wodorotlenek glinu; zmniejszenie PTH - analogi
- istotna klinicznie mocznicowa skaza krwotoczna,
witaminy D kalcytriol, alfakalcydo, parykalcytol, kalcymimetyki
- postpujca encefalopatia
NIEDOKRWISTO: cel=Hgb 10-11,5 g/dl, Het 30-36%, 1)
elazo p.o. lub i.v., 2) leki pobudzajce erytropoez (ESA) przy - przewlekle nudnoci/wymioty
Hgb<10 g/dl, dziaania niepodane ESA: nadcinienie ttnicze
nadcinienie ttnicze
(20-30%), nadkrzepliwo (5-10%), drgawki (3%), wybircza
aplazja erytrocytowa - niedoywienie biakowo-kaloryczne

Hemodializa, dializa otrzewnowa najczciej

Zakaenie ukadu moczowego (ZUM) Najczstsze czynniki etiologiczne ZUM

(D w niepowikanym i nawracajcym zapaleniu pcherza moczowego:
Powikane ZUM: - E.coli (70-95% przypadkw}
- Staphylococcus saprophyticus (5-10%)
./u mczyzn
./u kobiet z anatomicznym lub czynnociowym zaburzeniem @ w niepowikanym ostrym odmiedniczkowym zapaleniu nerek:
E.coli { >70 do 99%}
utrudniajcym odpyw moczu lub z upoledzeniem
mechanizmw obronnych @ w powikanym zakaeniu ukadu moczowego:
./ZUM wywoane nietypowym drobnoustrojem - E.coli (< 50%)
- Enterococcus spp (do 20%)
Nawrt ZUM: <2 tyg. i jest ten sam czynnik etiologiczny - Klebsiella (10-15%)
- Pseudomonas (ok. 10%)

Ponowne ZUM (reinfekcja): >2 tyg. i inny czynnik etiologiczny w bakteriomocz bezobjawowy:
- u kobiet - E.coli
Flora fizjologiczna: Staphylococcus epidermidis, Haemophilus - u chorych z dugotrwale utrzymywanym cewnikiem - kilka drobnoustrojw,
vagina/is, paciorkowce niehemolizujce, maczugowce i wrd nich Pseudomonas spp. i Proteus spp.

paeczki kwasu mlekowego

Do 30% zakae powoduj Chlamydia, dwoinka rzeczki i wirusy, a ok. 5%
powikanych zakae powoduj grzyby.

Bakteomocz bezobjawowy Jaowa leukocytua (Jaowy ropomocz)

2 105 CFU/ml moczu ze rodkowego strumienia lub 2 102 CFU/ml w
prbce moczu z jednorazowo wprowadzonego cewnika
PLUS > 1O leukocytw w polu widzenia (wpw)
brak objaww podmiotowych i przedmiotowych ZUM (sama leukocyturia Przyczyny:
nie wystarcza)
1. Czciowo wyleczone zakaenie ukadu moczowego
Leczenie wymagane TYLKO u 2. Zakaenie wywoane mikroorganizmami niewykrywalnymi
1. kobiety w ciy (zwiksza ryzyko zapalenia pcherza moczowego, standardowymi metodami (grulica, grzyby, wirusy, bakterie
ostrego odmiedniczkowego zapalenia nerek, przedwczesnego porodu i beztlenowe lub rodzaju chlamydia, pasoyty)
malej masy urodzeniowej) - najczciej amoksycylina
3. Nowotwr nerki/pcherza
2. u mczyzn przed planow przezcewkow resekcj gruczou
krokowego zwykle fluorochinolon 4. Kamica nerkowa
3. u osb przed zabiegami urologicznymi, w trakcie ktrych moe doj 5. Zwyrodnienie wielotorbielowate nerek
do krwawienia z bony luzowej drg moczowych - j.w.
6. Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego
4. u osb 6-12 miesicy po przeszczepie nerki
NIE U CHORYCH Z CEWNIKIEM FOLEYA!!!

62
 Niepowikane ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek (OOZN
Niepowikane zakaenie pcherza moczowego

Objawy: dyzuria, czstomocz i bl w okolicy nadlonowej Objawx: od objaww zapalenia pcherza moczowego do urosepsy, bl w
okolicy ldwiowej (objaw Goldflama)
Badania laboratoryjne: krwiomocz (40%), bakteomocz, leukocyturia Badania laboratoryjne: leukocyturia i bakteriomocz
Posiew nie jest wymagany (najprawdopodobniej - E.coli, S. Saprophyticus) Posiew ZAWSZE przed rozpoczciem leczenia i po jego zakoczeniu

ALE NALEY WYKONA GDY objawy nie ustpuj lub nawracaj w cigu 1-4 Badani qbrazowehgdy: w_tpli_woci,. utrzymujcej si gorczki, pogorszenia
tyg. stanu khrncznego, osp1tahzaq1. koleJnego epizodu
Leczenie (p.o.): Leczenie (7-14 dni) dni na podstawie posiewu), empiryczne:

I rzut (3-5 dni): furazydyna 4 x 100 mg LUB kotrimoksazol 2x960 mg/d LUB 1. agodne objawy, dobry stan oglny (p.o.)

tmetoprim 2x10mg/d LUB fosfomycyna 3 g (wyjtek jednorazowo) LUB I rzut (7-10 dni) fluorochinolony (np. cypro 2 x 500 mg) LUB
fluorochinolony (np.cyprofloksacyna 2x250 mgld) - jeli oporno na E.coli
li rzut (10-14 dni) - cefpodoksym 2 x 200 mg LUB kotrimoksazol 2 x 960 mg
LUB amoksycylina z klawulanianem 2 x 1 g
>20%
2. Leczenie szpitalne (i. v.)
li rzut (3-7 dni): amoksycylina z klawulanianem 2 x 625 mg LUB cefaklor 3 x
fluorochinolon, aminoglikozyd (lub z ampicylin). cefalosporyna Ili generacji
250 mg LUB amoksycylina 3 x 500 mg
Warunek przejcia na leczenie doustne - ustpienie gorczki i poprawa
Kontrola po leczeniu: niewymagana kliniczna (ZWYKie w cigu 72h)

Zapalenie cewki moczowej Torbiele nerek

Objawy: bl podczas oddawania moczu, swdzenie, czstomocz, ropny Proste:

wyciek, zwykle po4-14 dniach od kontaktu z partnerem -do 30% osb
due (>5 cm) mog powodowa bl w okolicy ldwiowej, objawy
Rozpoznanie: badanie mikroskopowe wymazu lub prbki moczu - neutrofile
odkowo-jelitowe
Etiologia: najczciej nierzeczkowe (Chlamydia trachomatis -
- powikania: krwiomocz i zakaenie zawartoci torbieli
bezobjawowe nawet u 50%, Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma - bezobjawowe USG 1x/rok, objawowe oprnienie i
hominis, Tchomonas vaginalis), rzadziej rzeczka sklerotyzacja/chirurgia

Zwyrodnienie wielotorbielowate nerek (PKO):

Leczenie najczciej empiryczne
- najczstsza genetycznie uwarunkowana choroba nerek (AD, AR)
1. Ceflriakson i.m. 1h jednorazowo
- z/bez wywiadu rodzinnego: do 30 r.. w jednej lub obu nerkach (?.2/
2. Azytromycyna p.o. 2 g jednorazowo ?.5), 30-59 r.. w kadej nerce (?.21<!5), ?.60 r.. w kadej nerce (?.4/?.8)
3. Ofloksacyna p.o. 200 mg 2x/d (lub 400 mg 1x/d) przez 7 dni - typowe objawy: bl w okolicy ldwiowej i krwiomocz (pknicie)
- zmiany pozanerkowe: najczciej torbiele wtroby, ttniaki
wewntrzczaszkowe (najgroniejsze), torbiele trzustki
Badanie i leczenie wszystkich partnerw seksualnych - wymagane.
w USG mnogie torbiele w obu nerkach
- w schykowej niewydolnoci nerek - przeszczep

Zesol nerCZV-JIS. zesQ nefrvtvcznv Zesp nerczycowy

Zesp nerczycowy Zesp nerczycowy Zesp nefrytyczny Przyczyny: NAJCZSTSZA - KZN pierwotne, rzadziej wtrne do: cukrzycy,
- skrobiawicy, chorb autoimmunologicznych, nowotworw, lekw, zakae
Biakomocz >3,5 gid <3,5 g/d
- OB nieprzydatne (wzrasta bez zapalenia), oznacza hs-CRPII!
Hipoalbuminemia + +
Powikania:
...!'ladcinienie ttnicze + +
Q)ostra niewydolno nerek (z hipowolemii + dodatkowych czynnikw
Obrzki + + uszkadzajcych nerki)
Aktywny osad moczu . + @przeomy brzuszne
(eytrocyty wyugowane
i dysmorficzne, @nadcinienie ttnicze (wtrne postaci)
waeczki erytrocytowe i ()hipotonia ortostatyczna (w cikiej hipoalbuminemii, osoby starsze)
ziarniste)
zakrzepica (10-40%): nasilenie syntezy czynnikw krzepnicia,
Hipeipidemia i + . upoledzeniefibrynolizy
lipiduria
@hipokalcemia: utrata wi.O i biaka j wicego z moczem
Kbuszkowe submikroskopowe. ostre poinfekcyjne,
ogniskowe i
boniaste, gwatownie postpujce, Leczenie: dieta z ograniczeniem: sodu (do 3-6 gid), biaka (do 0,8-1,0 g/kg),
zapalenia nerek tuszczw+ leki moczopdne, ACE-1 i ARB, statyny (w cikim zespole),
segmentowe stwardnienie nefropatia lgA
kbuszkw nerkowych, rzadko leczenie przeciwkrzepliwe
boniastorozolemowe

63
 Kbuszkowe zapalenia nerek (KZN)) Kbuszkowe zapalenia nerek (KZN))
Ostre kbuszkowe zapalenie nerek (poinfekcyineJ Gwahownie postpujce KZN (rozplemowe
zewntrzwloniczkoweJ
Pierwotne, zwizane z obecnoci kompleksw
immunologicznych po przebyciu zakaenia paciorkowcem beta- Szybkie pogorszenie czynnoci nerek (spadek GFR o 2:50% w cigu
tygodni do 3 miesicy), po 3-5 tyg. zmiany nieodwracalne = konieczne
hemolizujcym grupy A
wczesne rozpoczcie leczenia
Najczstsze KZN u dzieci w wieku szkolnym, 1-3 tyg. po Obraz: zespl nefrytyczny, biakomocz subnerczycowy, pksiyce w ?:50%
zapaleniu garda lub 2-3 tyg. po pojawieniu si zmian skrnych kbuszkw

Objawy=TRIADA ADDISA: obrzki, nadcinienie ttnicze,
aktywny osad moczu + biakomocz subnerczycowy, +/- ostre
uszkodzenie nerek ze skpomoczem/bezmoczem
Badania: ASO, hipergammaglobulinemia, spadek skadowych
dopeniacza(C3)
Przede wszystkim postaci wtrne (80%):
(i)zakaenia: infekcyjne zapalenie wsierdzia, sepsa z jamy brzusznej,
HCV/HBV, HIV
@choroby ukadowe: tocze, zapalenia naczy (ch,Goodpasture'a,
z.Schonleina-Henocha, z.Wegenera, z.Churg-Strauss), nowotwory Q.grube,
puca)

Leczenie: ograniczenie sodu, pynw (w razie skpomoczu), leki @leki: tiamazol, allopurynol, penicylamina, propylotiouracyl
moczopdne i hipotensyjne Leczenie: immunosupresja (metyloprednizolon, prednizon, cyklofosfamid itp.)

Kbuszkowe zapalenia nerek (KZN) Kbuszkowe zapalenia nerek (KZN)

Boniaste kbuszkowe zapalenie nerek Submikroskopowe

Prawidowy obraz histopatologiczny

Uszkodzenie bony podstawnej kbuszkw przez kompleksy
immunologiczne
Postaci pierwotne (75%), reszta to wtrne (nowotwory lite,
tocze ukadowy,HCV, HBV, sarkoidoza, niektre leki)
Obraz: w 60-70% zesp nerczycowy (najczstsza przyczyna
u dorosych), krwinkomocz (40-60%), krwiomocz rzadko,
spadek czynnoci filtracyjnej nerek z nadcinieniem ttniczym
Leczenie: ACE-1/ARB, usuwanie czynnikw sprawczych,
leczenie immunosupresyjne
Najczciej postaci pierwotne, ew. wtrne do NLPZ, zespoy
limpfoproliferacyjne
Obraz: zesp nerczycowy (najczstsza przyczyna u dzieci),
czsto biakomocz >10 gid, krwiomocz w 20%
Pomylne rokowanie - rzadko przewleka niewydolno nerek
Leczenie:
(Dsterydy: prednizon
@Steroidooporno, steroidozaleno lub nawroty:
cyklofosfamid, cyklosporyna, takrolimus,

rdmiszowe zapalenie nerek

Nefropatia nadcinieniowa vs. Nefropatia cukrzycowa
Ostre (pqjawij si nagle)
-wywoane przez leki (najczstsze): NLPZ
Nefropatia nadcinieniowa Nefropatia cukrzycowa
-wywoane przez zakaenie (np. Legionella, Salmonella)
-w przebiegu chorb ukadowych (tocze, sarkoidoza, zespl Rozpoznanie tytko na Rozwija si u nawet 50%
Sjogrena) podstawie badania chorych, albuminuria wiadczy
histopatologicznego ju o stanie zaawansowania
-inne rzadkie
klinicznego (5-10 lat cukrzycy)
Czsto: ok. 10-15%
Najbardziej typowy obraz w polekowym: Badania przesiewowe:
bl w okolicy ldwiowej, skpomocz, gorczka, osutka o okresie Kryteria pomocnicze: wydalanie albuminy z
do 3 tyg. od rozpoczcia przyjmowania leku (Dwywiad nadcinienia moczem+kreatyninemia
biakomocz nerczycowy, krwinkomocz i leukocyturia, zwaszcza zoliwego,
eozynofliuria @zmiany na dnie oka, KIEDY:
@nadcinienie ttnicze jako W cukrzycy typu 2 wchwili
Przewlekle (utrzymujce si ~ 3 miesice) jedyny czynnik uszkodzenia rozpoznania
Nefropatia analgetyczna: naduywanie lekw przeciwblowych >3 lat nerek, W cukrzycy typu 1 - najpniej
.mate nerki" w USG po 5 latach choroby
Obraz: nadcinienie ttnicze, jaowa leukocyturia, zwapnienia w
brodawkach nerko eh w TK, cz stsze st owanie nowotw

64
 Kbuszkowe zapalenia nerek (KZN) Kamica nerkowa
Najczstszy typ: szczawian wapnia
Nefropatia lqA
Uoglniony i rozlany rozplem komrek mezangium ze zwikszeniem iloci Najczstsza lokalizacja: kielichy lub miedniczka nerkowa
macierzy oraz zogami lgA w mezangium
RTG: nieprzepuszczalne, wyjtki: ksantynowe i moczanowe (przepuszczalne),
Najczstsza pierwotna posta mezanglalnego KZN, wtrnie w zapalenie
cystynowe (pprzepuszczalne)
naczy zwizane z przeciwciaami lgA- Schonleina-Henocha
Objawy: kolka nerkowa, dodatni objaw Goldflama
Obraz:
Badania laboratoryjne: umiarkowana leukocytoza (do 15 tys.), krwinkomocz
{Dkrwiomoczlkrwinkomocz towarzyszcy wirusowemu lub bakteryjnemu
lub krwiomocz (314 przypadkw), leukocyturia i bakteomocz, znaczna
zakaeniu grnych drg oddechowych lub przewodu pokarmowego
leukocytoza i wzrost OB./hs-CRP w skutek ZUM (3%)
@biakomocz (niewielki) zespl nerczycowy (rzadko)
@inne: nadcinienie ttnicze (do 40%), wzrost lgAw surowicy {do 50%) Zapobieganie:
(i)Plyny- diureza >2 Vdob
Leczenie:
(i)bialkomocz do 1 gid + GFR>60 mVmin - obserwacja, @Ograniczenie spoycia soli (do 6 gid) - ograniczenie kalciurezy
@biakomocz >1 gid - wcz ACE-1/ARB,
@Ograniczenie spoycia niektrych pokarmw: w hlperkalciurii prawidowe
@biakomocz;, 1gid pomimo leczenia j.w. + GFR >50 ml/min: sterydy
stenie wapnia (wie szczawiany w p.pok.), ograniczenie sodu i biaka; w
spadek GFR - leczenie immunosupresyjne jak w gwatownie
hiperoksalurii dieta ubogotluszczowa i ubogoszczaWianowa (bez szpinaku,
postpujcym
nadmiaru misa, soi, kawy)
@jeli towarzyszy anginie - tonsylektomia
Diuretyk tiazydowy hamowanie wydalania wapnia

Kamica nerkowa - leczenie

Najczstsze ...
Leczenie farmakologiczne:
J.-Leki przeciwblowe: Pierwotne kbuszkowe zapalenie nerek - nefropatia lgA
Silny bl (i.m., i. v. ): NLPZ ketoprofen 100 mg, diklofenak 100 mg + opioidy: Przyczyna przewlekej niewydolnoci nerek - cukrzyca (dawniej KZN)
tramadol 100 mg, petydyna 50-100 mg, morfina 2-5 mg i.v. (10 mg i.m.)
Typ kamieni nerkowych - szczawian wapnia
Sabszy bl (p.o. lub p.r. ): NLPZ - ketoprofen, ibuprofen, diklofenak + kodeina z
paracetamolem Objaw kamicy moczowej w badaniach laboratoryjnych krwinkomocz
J.-Leki rozkurczajce minie gadkie: drotaweryna, hioscyna, papaweryna Objaw raka nerki - krwiomocz
J.-Leki hamujce perystaltyk moczowodw: nifedypina 10-20 mg, tamsulozyna
Przyczyna zgonu chorych przewlekle dializowanych - choroby ukadu
0,4 mg/d
krenia
J.-Leki zmniejszajce odczyn zapalny: GKS (prednizolon 10 mgld)
Przyczyna zespou nerczycowego:
Wskazania do konsultacji urologicznej: towarzyszca gorczka i objawy
ZUM, skpomocz lub bezmocz, brak poprawy po leczeniu farmakologicznym u dzieci - submikroskopowe KZN
zwaszcza przy zogach >5 mm lub z nudnociami/wymiotami
- u dorosych boniaste KZN
Leczenie inwazyjne: litotrypsja pozaustrojowa (ESWL), nefrolitotrypsja
przezskrna (PCNL), litotrypsja ureterorenoskopowa (USRL), operacja

Czynnik reumatoidalny

Przeciwciao przeciw domenom lgG - najczciej w klasie lgM

Wyniki prawdziwie dodatnie:

CHOROBY WEWNTRZNE 1.Choroby reumatyczne (najczciej w RZS, zespole Sjogrena,
krioglobulinemii)
2. Przewlekle choroby zapalne wtroby
3. Przewlekle zapalne choroby puc
Reumatologia 4. Nowotwory, zwaszcza limfoproliferacyjne
5. Niektre zakaenia wirusowe, bakteryjne lub pasoytnicze
6. Stan po szczepieniu

Brak czynnika reumatoidalnego (spondyioatropatje}

1.Zesztywniajoe zapalenie krgosupa
Z.uszczycowe zapalenie staww
3.Reaktywne zapalenie staww
4.Spondyloartropatia modziecza
5.Zapalenia staww w przebiegu przewlekych zapale jelit

65
 Reumatoidalne zapalenie staww (RZS)) Reumatoidalne zapalenie staww (RZS))
Objawy:
- bl i obrzk symetrycznych staww rk i stp rzadziej duych staww, Zmiany pozastawowe:
sztywno poranna > 1h, wywoana gromadzeniem si pynu obrzkowego w Guzki reumatoidalne - podskrne na powierzchni wyprostnej
zmienionych tkankach
Serce - zapalenie osierdzia (30%), zapalenie minia sercowego
- stawy rdrczna-paliczkowe i midzypaliczkowe blisze, NIE DALSZE!,
- staw szczytowo-obrotowy, NIE DALSZE!, NIE KRGOSUP PIERSIOWY I Puca - zapalenie opucnej (5%), UWAGA! zwknienie puc (metotreksat)
LDWIOWY Wtroba - wzrost aktywnoci transaminaz
- stan podgorczkowy, bl mini, uczucie zmczenia, brak aknienia,
niewielka utrata masy ciaa Nerki - rzadko i gwnie po lekach zapalenie rdmiszowe/odmiedniczkowe

Narzd wzroku - zapalenia spojwki, twardwki, rogwki (do 30%)

Badania laboratoryjne: Zapalenia maych naczy (palcw, zaopatrujcych nerwy)
i OB, fibrynogen, biako C-reaklywne
morfologia krwi: niedokrwisto normocytowa, leukocytoza; i! PLT UWAGA! RZS=zwikszone ryzyko zawalu serca!

czynnik reumatodialny - RF (lgM) - najczciej Szczeglne postaci

ACPA (przeciwko cytrulinowanym peptydom)- najbardziej swoiste, ale
take przeciwjdrowe (ANA) Choroba Stilla u dorosych (modziecze idiopatyczne rzs): gorczka, zapalenie
wielu staww, osutka, powikszenie wzw chonnych i ledziony, zapalenie
Wysokie miano RF i ACPA = czynniki predykcyjne szybkiej destrukcji staww bon surowiczych, RF najczciej ujemny

Reumatoidalne zapalenie staww (RZS) RZS Choroba zwyrodnieniowa

1. Leki modyfikujce przebieg choroby Przyczyna Autoimmunologiczna Starzenie si, tarcie, urazy,
przecienie itp.
A. SYNTETYCZNE Progresja Tygodnie, miesice Lata
- Metotreksat (25-30 mg/d) - lek 1-go wyboru Objawy oglne Obecne Brak
UWAGA! dziaania niepodane (wtroba, puca, szpik), konieczna Objawy zapalne w Tak Nie
suplementacja kwasu foliowego, preferowany w uszkodzeniu nerek stawach Guzki Heberdena
Sztywno poranna >1 h, gorsza rano lub po <1 h, pogarsza si w cigu
- Leflunomid - lek 2-go wyboru UWAGA! wtroba
odpoczynku dnia
- Sufasalazyna - lek 2-go wyboru Ruch Zmniejsza bolesno Zwiksza bolesno

Wysik dostawowy Czsto Rzadko

- Chlorochina (hydroksychlorochina)
Wiek, ple Najczciej 20-40 lat Najczciej po 50 r..
- Zwizki zota
Czciej kobiety Do 50 r.. czciej

B. BIOLOGICZNE leki 3-go rzutu (ANTYCYTOKINOWE - adalimumab, mczyni. potem kobiety

anakinra, certolizumab, etanercept, golimumab, infliksymab, tocylizumab, Zmiany Symetryczne Asymetryczne
NIEANTYCYTOKINOWE - abatacept, rytuksymab) Lokalizacja Stawy midzypaliczkowe Stawy midzypaliczkowe
blisze,inne stawy doni i dalsze, kolanowe, biodrowe
2. Leki w celu szybkiego opanowania dolegliwoci (NLPZ i GKS)
kostek
3. Kinezyterapia, fizykoterapia, wsparcie psychologiczne Leczenie Leki modyfikujce przebieg NLPZ
choroby

Tocze rumieniowaty ukadowy (SLE) Tocze rumieniowaty ukadowy (SLE)

Objawy kliniczne (najczciej mode kobiety) Badania laboratoryjne:

1.Krew
Utrzymujce si objawy oglne (gorczka, osabienie, utrata masy ciaa) - Wzrost OB, CRP najczciej prawidowe
- Pancytopenia (leukocytoza wiadczy o zakaeniu lub
Niewyjanione ble staww bez ich znieksztace
stosowaniu GKS)
Nadwraliwo na wiato soneczne, rumie na twarzy (motyl), rumie - Zaburzenia krzepnicia
- Wzrost stenia kreatyniny i mocznika
krkowy (tocze polekowy) - Wzrost aktywnoci aminotransferaz wtrobowych
Owrzodzenia jamy ustnej i nosowej - Hipoalbuminemia i hipergammaglobulinemia

Zapalenie opucnej lub osierdzia 2. Mocz

Objawy choroby nerek (biakomocz >0,5 gid, waeczki w moczu), - Biakomocz, waeczkomocz

Zmiany neurologiczne (napady drgawek lub zaburzenia psychiczne) 3. Przeciwciaa

Powtarzajce si niepowodzenia poonicze - Czynnik reumatoidalny (lgM)

- Przeciwciaa przeciwjdrowe (ANA) i przeciwkardiolipinowe (APLA)
w tym anty-Sm (Smith) i anty-dsDNA = najwiksza swoisto
- W toczniu polekowym (przeciwko histonom)

66
 Twardzina ukadowa (SSc) Twardzina ukadowa (SSc)
Przyczyna: gromadzenie si kolagenu i zwknienie skry oraz narzdw
wewntrznych z zarostowym zapaleniem naczy.
Badania laboratoryjne:
!! Zmiany (obrzk-stwardnienie-zanik) postpuj DORODKOWO !!
1. Niedokrwisto
Postaci: 2. Hipergammaglobulinemia
Uoglniona (diffuse SSc) rozsiane obrzki i twardnienie, w tym zajcie 3. Przeciwciaa
narzdw wewntrznych najczciej puca, potem przewd pokarmowy, serce i czynnik reumatoidalny - rzadko 20-30%
nerki
-ANA przeciwko topoizomerazie I (Scl-70 - typowe dla dSSc -30%)
!!! Zaawansowanie zmian narz9 do,.;ych koreluje z zaawansowaniem zmian ANA antycentromerowe (ACA - typowe dla ISSc - 70-80%)
skrnych Ili
- przeciwjderkowe
Ograniczona (limited $Sek - dawniej zesp CREST (C-alcinosis, R-aynoud
syndrome, E-zajcie przey u, S-Clerodactylia, T-eleangiektazje)
Leczenie:
!!!Zaawansowanie zmian narzdowvch NIE koreluje z zaawansowaniem zmian
ZALECANA fizkoterapia/kinezyterapia + terapia narzdowo swoista
skrnych!!!
Objawy ISSc: zajcie twarzy i dystalne czci koczyn, poza tym najczciej
przewd pokarmowy (zwaszcza przeyk - GERO, dysfagia), potem puca NIE stosuj GKS (ryzyko pogorszenia zmian skrnych i przeomu
lchoroba rdmiszowa), czsto nadcinienie pucne i pierwotna marsko nerkowego), cyklosporyny, NLPZ, beta-adrenolitykw
lciowa wtroby

Objaw Raynauda Zesp Sjogrena

Zblednicie, nastpnie zasinienie, a w kocu zaczerwienienie Upoledzenie czynnoci gruczow wydzielania zewntrznego
(przekrwienie) palcw rk i/lub stp, uszu, warg z towarzyszcym (nacieki limfocytw):
blem w reakcji na stres lub zimo.
- zowych: sucho rogwki i spojwek, ,,piasek" pod powiekami
Postaci:
- linowych: uczucie suchoci w jamie ustnej
Pierwotny=choroba 80%
Wtrny =zespl: ukadowe choroby tkanki cznej i naczy, naraenie Poza tym: zmiany pozagruczolowe najczciej bl lub zapalenie
zawocjowe, choroby krwi,,nowotwory, niektre leki itp.
UNIKAC BETA- BLOKEROW!II staww, objaw Raynauda, zwikszone ryzyko choniakw

Rnicowanie zmian czynnociowych od organicznych kapiloroskopia Badania laboratoryjne: hipergammablobulinemia, przeciwciaa

!!! najczciej ANA, takie jak anty-Ro (SS-A), anty-La (SS-B), RF

Leczenie: Diagnostyka: sialografia, scyntygrafia linianek, USG

- unikanie zmina, niespoywanie napojw z kofein
- zaprzestanie palenia, doustnej antykoncepcji Testy: Schirmera (wydzielanie ez), Saxona (wydzielanie liny)
- antagonici wapnia dihydropirydynowi np. nifedypina,
amlodypina Leczenie: ,,sztuczne Izy", hydroksycholorochina, GKS, leki
- azotany miejscowo, prazosyna, losartan
- przy duym niedokrwieniu i martwicy (aspiryna, heparyna) immunosupresyjne
- S)'.ITI,R_~tektomia P/:rsio"".a - w przypadku nasilonych objaww

Spondyloartropatie Zesztywniajce zapalenie staww krgosupa (ZZSK)

1. Seronegatywne - RF (-)
Zajcie staww symetryczne staww krzyowo-biodrowych i
2. Zajcie krgosupa (spondylo-) oraz staww biodrowo-krzyowych drobnych staww krgosupa .
artropatie osiowe"
3. Asymateryczne zapalenie duych staww lub jednego stawu (np. Objawy: bl okolicy krzyowo-ldwiowej i sztywno
kolanowego) krgosupa
4. Zapalenie cigien i wizade (powizi stopy, cigna Achillesa)
5. Zmiany pozastawowe: zapalenie tczwki, ciaka rzskowego, wysypka Diagnostyka obrazowa:
luszczycopodobna, nieswoiste zapalenia jelit 1. celowany RTG staww krzyowo-biodrowych - zmiany pne
6. Zwizek z HLA B27 (88-96% chorych)
2. MR - zmiany wczesne

Leki:
.Jednostki chorobowe 1. Objawowo NLPZ i GKS
,_ zesztywniajce zapalenie staww krgosupa (ZZSK) 2. Leki modyfikujce przebieg choroby - leki biologiczne (anty-
uszczycowe zapalenie staww (ZS) TNF), leki syntetyczne nieskuteczne w postaci osiowej
reaktywne zapalenie staww 3. W wybranych sytuacjach operacja
Zanalenia staww w nrzebi=u nieswoistvch zaoale ielit

67
 uszczycowe zapalenie staww (ZS) Zapalenie wielominiowe i skrno-miniowe
Wystpuje u 5-30% osb z uszczyc.
Nie ma zwizku midzy aktywnoci zmian skrnych i stawowych Dwa szczyty zachorowa 10-15 lat i 35-65 lat

Objawy:
Cechy charakterystyczne: zmiany asymetryczne, zajcie staww osiowych i
(Dsymetryczne zajcie mini proksymalnych - osabienie mini obrczy barkowej lub
obwodowych (m. in. midzypaliczkowych dalszych), sztywno, zmiany biodrowej, ale te mini oddechowych, przewodu pokarmowego, okoruchowych
skrne i paznokci, zapalenie palcw (dactylitis - kielbaskowate palce). 0objawy skrne: rumie okularowy (heliotropowy) twarzy, grudki Gottrona (sinawe na
wyprostnej stronie staww), liszajowate plamki na powierzchni grzbietowej palcw,
Diagnostyka obrazowa: RTG i MR rogowacenie skry waw paznokciowych
@zajcie narzdw wewntrznych: serce, puca, przewd pokarmowy, stawy
Leczenie: NLPZ + GKS miejscowo, jeli nieskuteczne LMPCh, potem @do 10% zwizane z chorob zoliw, moe towarzyszy innym chorobom tkanki
cznej (overlap)-30%
inhibitor TNF
Reaktywne zapalenie staww Badania laboratoryjne:
t OB, biako C-reaktywne leukocytoza,
Poprzedzone zapaleniem cewki moczowej, zapaleniem szyjki macicy
t CPK, AspAT, AIAT, LDH,
(sexually aquired) lub biegunk Przeciwciaa: ANA, przeciwko syntetazom aminoacylo-tRNA (najczciej ANA takie jak
anty-Jo-1 - z.wielominiowe, anty-Mi-2 - z.skrno-miniowe)
Asymetryczne zapalenie kilku staww gwnie koczyn dolnych
Leczenie: GKS, leki immunosupresyjne, kinezyterapia
Leczenie: fizjoterapia, NLPZ, GKS dostawowo, ew. LMPCh

Polimialgia reumatyczna Dna moczanowa

Zapalenie staww spowodowane zogami moczanu sodu w
przestrzeni stawowej, hiperurykemia gdy stenie >7 mg/dl
Szczytowa zachorowalno > 50 r..
Objawy: najczciej: podagra - bl, zaczerwienienie i obrzk
Objawy:
stawu rodstopno-paliczkowego I wczenie rano, gonagra -
- symetryczna sztywno poranna i bl staww obrczy barkowej zajcie kolana

oraz proksymalnych mini koczyn trwajca > 30 min.
- agodne zapalenie staww oraz cigien i powizi
- depresja, zmczenie, gorczka, utrata masy ciaa
Badania laboratoryjne:
i OB, biako C-reaktywne, fosfataza zasadowa
CPK - zazwyczaj w normie
Leczenie: GKS, NLPZ
Czynniki wywoujce napad: 1) spoycie alkoholu lub duej iloci pokarmw
zawierajcych puryny np. misa, 2) duy wysiek fizyczny, 3) uraz fizyczny,
zabieg operacyjny, 4) choroba infekcyjna, 5) leki np. diuretyki, cyklosporyna,
kwasu acetylosalicylowy
Diagnostyka:
G)podwyszone stenie kwasu moczowego (UA)
UWAGA! moe by prawidowe w napadzie
G)badanie pynu stawowego (zawsze posiew)
@W RTG nie wida guzkw dnawych
Kwas moczowy podwyszony te w: ostrej niewydolnoci nerek,
zespole lizy nowotworu, po diuretykach

Dna moczanowa Zespl lizy nowotworu

Postpowanie w napadzie: Szybki rozpad komrek nowotworowych, wystpuje w pierwszych
1. Kolchicyna p.o. dniach chemioterapii przy duej masie nowotworowej lub spontanicznie
2. Due dawki NLPZ (nie kwas acetylosalicylowy bo prowadzi do wzrostu
stenia kwasu moczowego)
3. GKS - dostawowo lub oglnoustrojowa W obrazie laboratoryjnym (min. 2 z 4 odchyle musz wystpi):
4. Kanakinumab - ludzie przeciwciao monoklonalne przeciwko IL-1beta - HIPERrurykemia (>15 mg%)
- HIPERfosfatemia (>8 mg/dl)
Leczenie midzynapadowe:
- HIPERkaliemia
Profilaktyka pozafarmakologiczna: - HIPOkalcemia
1. Dieta ubogopurynowa,
2. Redukcja masy ciaa, Objawy/powikania:
3. Zaprzestanie palenia, - Ostra niewydolno nerek (z wytrcania si kwasu moczowego i
4. Niespoywanie alkoholu
fosforanu wapnia)
Profilaktyka farmakologiczna (czste napady, bezobjawowa hiperurykemia >12 - Zaburzenia rytmu serca (z hiperkaliemii)
mg/dl, kamica): - Tyczka (z hipokalcemii)
1. Allopurynol - lek 1 rzutu
2. Febuksostat - lek 2 rzutu
3. Leki moczanopdne - benzbromaron, probenecyd Leczenie: allopurynol, poda pynw, furosemid, wyrwnanie zaburze
4. Rekombinowana urykaza - peglotykaza elektrolitowych, hemodializa

68
 Pierwotne ukadowe zapalenia naczy
Duych naczy: zapalenie ttnic Takayasu, olbrzymiokomrkowe zapalenia tt. Rnicowanie objaww zapalenia staww
Objaw Rozpoznanie
Naczy redniego kalibru: eh. Kawasakiego, guzkowe zapalenie ttnic
Sztywno poranna RZS,
Maych naczy:
Choroba zwyrodnieniowa staww
Polimialgia reumatyczna
Zwizane z kompleksami immunologicznymi:
Artropatie osiowe,
CD choroba zwizana z przeciwciaami przeciwko bonie podstawnej (anty-
Twardzina ukadowa
GBM, gwatownie postpujce KZN, krwawienia do pcherzykw pucnych),
Symetryczne zapalenie drobnych RZS
0 zapalenie naczy zwizane z przeciwciaami lgA - Schonleina-Henocha
staww Tocze ukadowy rumieniowaty
(zogi lgA w cianie naczy),
G:l; zapalenie naczy zwizane z krioglobulinemi Gorczka do 40 stopni Choroba Stilla
Tocze ukadowy rumieniowaty
Bakteryjne zapalenie staww
Zwizane z ANCA (przeciwciaami przeciwko cytoplazmie neutrofilw):
Ostry napad dny
CD ziarniniakowato z zapaleniem naczy - Wegenera (c-ANCA = PR3-
Znaczna leukocytoza Choroba Stilla
ANCA, leukocytoza, zajcie drg oddechowych i nerek),
Bakteryjne zapalenie wsierdzia lub
@ mikroskopowe zapalenie naczy (p-ANCA = MPO-ANCA, cechy KZN),
staww
eozynofilowa ziarniniakowato z zapaleniem naczy Churga i Strauss {p- Ukadowe zapalenie naczy
ANCA = MPO-ANCA, astma, eozynofilia)
Leukopenia Tocze ukadowy rumieniowaty
Zesp ptucno-nerkowy = jednoczesne zajcie puc i nerek: Zespl Sjogrena
---~
Goodpasture, Wegener ---;----

Zmiany skrne w chorobach reumatycznych

Tocze ukad~~ Rumie ,motyl', rumie krkowy

Twardzina ukadowa Zanik skry

CHOROBY WEWNTRZNE
Zapalenie skrno-miniowe Rumie okularowy, grudki Gotlrona,
"rka mechanika"
-
Reaktywne zapalenie staww Wysypka, uszczenie, krostkowa wysypka
Hematologia
uszczycowe zapalenie ,;_ta_.,,w Zmiany uszczycowe
Rozlane zapalenie powizi z Objaw skrki pomaraczy, objaw bruzdy
eozynofili

Zapalenie naczy zwizane z lgA Osutka plamista lub pokrzywka

przechodzca w plamic uniesion
-
Zapalenia naczy: Plamica uniesiona
zwizane z krioglobulinemi,
eozynofilowa ziarniniakowato
(Churga i Strauss),
ziarniniakowato, mikroskopowe
zapaleniu naczy

Niedokrwistoci Zmiany odsetka elementw morfotycznych krwi

~ osabienie i mczliwo, upoledzenie koncentracji, zawroty i ble
Wzrost Spad.."~
gowy (objawy ze strony OUN, zacenie skry- niedobr wi. 812, ale nie
kwasu foliowego), tachykardia, blado skry Leukocyty Infekcje bakteryjne Infekcje wirusowe (wyjtki -
Urazy brucelloza, dur brzuszny, kala-
Typ niedokrwistoci Przyczyna azar, grulica)
Choroby mieloproliferacyjne,
Mikrocytama (MCV<82 fl) Niedobr elaza biaaczki, nowotwory zoliwe Hipersplenizm
Talasemia i niektre hemoglobinopatie Leki (np. sterydy) Przeciwciaa prZBciwko neutrofilom
(SLE, RZS)
Wrodzona anemia syderoblastyczna (niektre
Leki (sulfonamidy, karbimazol)
przypadki)
Choroby przewlekle (niektre pr,:rpadki) Limfocyty Infekcje wirusowe (wyjtki - Sterydoterapia, SLE
Normocytama (MCV 82-92 fl) Choroby przewlekle tj. zakaenia, toksoplazmoza, brucelloza, Legionelloza, infekcja HIV
nowotwory, choroby autoimmunologiczne krztusiec) Zajcieszpiku
(wikszo przypadkw} Przewleka biaaczka Po chemioterapii i radioterapii
Hemoliza (wikszo przypadkw) limfatyczna
Retikulocyty Hemoliza Uszkodzenia szpiku
Makrocytama (MCV >92 fl) Niedobr wit. B12 (test Shilllnga}, kwasu
Krwotok Leczenie cytostatykami
foliowego
Nadkrwisto Niedobr EPO
Hemoliza (niektre przypadki)
Wyniszczenie

69
 Niedokrwistoci
Rnicowanie najczstszych niedokrwistoci
Rodzaj Dodatkowe cechy w morfologii..krwi i badaniach hipochromicznych
Pokrwotoczna Retikulocytoza, erytroblasty w rozmazie,
1-----------+-l_e_uk_o_c..cyt_o_za.z neutrocytoz, nadplytkowo
Z niedoboru elaza Retikulopenia, anizocytoza, poikilocytoza,
leukopenia, normo lub nadplytkowo
Hb MCV elazo w TIBC Fenytyna w
Z niedoboru witaminy Retikulopenia, leukopenia z neutropeni, liczne surowicy surowicy
B12/kwasu foloiwego granulocyty z nadmiernie segmentowanym jdrem,
maopytkowo
Niedokrwisto z
niedoboru elaza
kada u
Hemolityczna Retikulocytoza, sferocyty, eliptocyty, erytrocyty
sierpowate, akantocyty, tarczowate, zwikszona Niedokrwisto w rzadko N lubt N lub f
chorobie przewlekej <9g/dl
aktywno LDH, zwikszone stenie bilirubiny,
zmniejszone stenie haptoglobiny, zwikszone
1 - - - - - - - - wydalanie urobilinogenu, hemoglobinuria
Aplastyczna a pancytopenia, hipoplazja lub aplazja
pola komrkowe na
owym tle)

Rozsiane krzepnicie wewntrznaczyniowe (DIC)

Eozynofilia
Ostre DIC: posocznica, powikania poonicze, po: przeszczepie,
ukszeniu, przetoczeniu, urazie
CD Choroby alergiczne (astma, pokrzywka, alergiczny Przewleke DIC: nowotwory, due ttniaki aorty, olbrzymie naczyniaki
nieyt nosa)
Objawy: krwawienia - niewydolno narzdw wstrzs; w przewlekym
0 Choroby pasoytnicze (toksokaroza, toksoplazmoza, - niewielkie krwawienia
wonica, glistnica)
Badania laboratoryjne:
Ponica (szkarlatyna) SPADEK: liczby pytek krwi (najczciej pierwszy objaw),
Choroby skry (uszczyca, pcherzyca) fibrynogenu, czynnikw krzepnicia, antytrombiny Ili

Leki (streptomycyna) WZROST: D-dimerw, APTI, PT

Leczenie: leczenie przyczynowe, preparaty krwiopochodne (KKCz,
Choroba Churga i Strauss FFP, krioprecypitat, KKP) PLUS do rozwaenia:
(J) Choroby nowotworowe (ziarnica zoliwa, biaaczka !! Heparyna - przewlekle, skompensowane z przewaga zakrzepicy!!
eozynofilowa)
Inhibitory fibrynolizy: kwas traneksamowy

Choniak Hodgkina (HL)

Zaburzenia krzepnicia krwi
Choniak z monoklonalnych limfocytw B (komrki Hodgkina-Reeda-
Sternberga ), 2 szczyty zachorowa - 25-30 r.. i 50-55 r.., zachorowania
rodzinne

INR APTT PT ia Zwykle zajcie na pocztku wzw clJpnnych gowy i szyj (najczciej
okolicy tuowia)
Objawy B: gorczka (>38C}, poty nocne, utrata masy ciaa (>10% w cigu 6
Skaza pytkowa t (t) mies.)

Staging Ann Arbor:

Skazy osoczowe ff I: jeden region wzw
li: wicej, ale po tej samej stronie przepony
Skazy mieszane - Ili: wicej, ale po obu stronach przepony
IV: narzdy pozalimfatyczne
eh. von Willebranda if
Czynniki ryzyka rozlegle zmiany w rdpiersiu lub zmiana guzowata w innej
lokalizacji .,:10 cm, niskie stenie albuminy, niskie stenie hemoglobiny, pe
mska, zaawansowanie w stopniu IV, starszy wiek, leukocytoza, limfocytopenia

~ chemioradioterapia, przy nawracajcej

Po leczeniu: zwikszone ryzyko nowotworw -

70
 Szpiczak plazmocytowy (MM)
Klonalna proliferacja atypowych plazmocytw produkujcych Przewleka biaaczka limfatyczna (CLL)
monoklonaln immunoglobulin (biako M)
Choniak nieziarniczy wywodzcy si z limfocytw B
Objawy: zwizane ze zmianami kostnymi, hiperkalcemi, Najczstszy rodzaj biaaczki
neurologiczne, nawracajce zakaenia, niewydolno nerek,
powikszenie wtroby Obrzmienie wzw chonnych (charakterystyczne dla CLL,
a nie dla CML)
Rozpoznanie: Wystpuj objawy skrne: wid, ppasiec, wybroczyny
Biako M w surowicy lub w moczu
Zwikszony odsetek plazmocytw w szpiku Morfologia krwi obwodowej: limfocytoza (>10 ~s./mm3)
Biopsja szpiku: limfocyty stanowi 40% wszystkich komrek
- Osteoliza lub osteoporoza jdrowych

Badania laboratoryjne: 0B>100 mm/h, biakomocz, Leczenie:

hiperkalcemia, niedokrwisto, rulonizacja erytrocytw,
leukopenia, wzrost wytwarzania B2-makroglobuliny (czynnik
rokowniczy)
Leczenie: chemioterapia lub chemioterapia z autologiczn
Transplantacj hematopoetycznych komrek pnia.
KIEDY: gdy objawy oglne, narastajce wr;,zy, znaczne
zaburzenia morfologii krwi, powikszenie sledziony
- Analogi puryn - 1 rzut, przy opornoci allogeniczny
przeszczep szpiku
- Szczepienia vs. grypie i pneumokokom
- W powikszeniu ledziony splenektomia

Przewleka biaaczka szpikowa (CML) Ostre biaaczki

Zespl mieloproliferacyjny
Chromosom Philadelphia >90% przypadkw hybrydowy gen bcr-abl
Charakterystyczna jest najwiksza liczba krwinek biaych ze wszystkich
biaaczek (WBC nawet ponad 500 tys/mm3)
Morfologia krwi obwodowej: leukocytoza, .,przesunicie w lewo",
preskursory granulocytopoezy (a do mieloblastw), bazofilia
Biopsja szpiku: duo promielocytw, mielocytw
Naley rtnicowa z odczynami biaaczkowym wystpujcymi w
przewlekych zapaleniach, posocznicy. Wwczas WBC zwykle <100
tys.lmm3, .. przesunicie w lewo", ALE BRAK leukocytw zasadochonnych.
U dzieci najczciej - ostra biaaczka limfatyczna (ALL)
U dorosych najczciej - ostra biaaczka szpikowa (AML)
AML czciej w: zespole Downa, zespole Klinefeltera
Typowo - brak form porednich granulocytopoezy!!!
(tzw. przerwa biaaczkowa)
Podstaw rozpoznania jest wykazanie obecnoci niedojrzaych
elementw morfotycznych we krwi ub szpiku (liczba blastw w
szpiku >20-30%)

Leczenie: Inhibitory kinaz tyrozynowych (TKI) imatynib, nilotynib

Leczenie:
Allogeniczny przeszczep szpiku
(DChemioterapia
Interferon alfa @Przeszczep szpiku
Hydroksymocznik

Powikania oglne chemioterapii Dziaania niepodane cytostatykw

Do najczstszych powika chemioterapii nale: Narzd Lek szczeglnie uszkadzajcy dany narzd

.zapalenie jamy ustnej i jelit Metotreksat

(!)wczesne i opnione nudnoci i wymioty (wczesnym do 24h Serce - kardiomiopatia Antracykliny (doksorubicyna,
mona zapobiec ok. 80%, pnym do 7 doby- w 40-50%) mitoksantron), Trastuzumab
Puca -wknienie Bleomycyna, busullan, metrotreksat
@biegunki
@neutropenia (najczstsze powikanie wynikajce z Nerki
- Cewki nerkowe Cisplatyna
uszkodzenia szpiku)
Krwotoczne zapalenie pche~a ('.;yklofosfamid, ifosfamid
zapalenie bo luzowych
Wtroba Antymetabolity (metrotreksat, azatiopryna,
@infekcje 6-merkaptopuryna)
@powikania metaboliczne (najczstsze - hiperkalcemia - 10- Ukad nerwowy
20% chorych, potem hiponatremia) . Polineuropatia Alakloidy rolinne (winkrystyna)
(?)niedokrwisto - Ototoksvczno Cisplatvna

71
 Trombofilie
Wrodzone (najczstsze):
(i)Czynnik V Leiden
@Wariant G2021 OA genu protrombiny
@Niedobr biaka C lub S
@Niedobr antytrombiny
Nabyte:
(i)Zespl antylosfolipidowy (APS)
@Hiperhomocyteinemia (w niewydolnoci nerek, niedoczynnoci tarczycy)

Podzia:
agodne - postaci heterozygotyczne,
Cikie- postaci homozygotyczne, heterozygotyczne postacie 2 mutacji,
niedobr antytrombiny, APS

Zwikszone ryzyko ylnej choroby zakrzepowo-zatorowej, zakrzepicy

ttniczej, rzadko - martwica skry

Leczenie i profilaktyka: leki przeciwkrzepliwe, mniejsza skuteczno w

profilaktyce wtrnej lekw z grupy NOAC

72
 Rak przeyku
85-90% przypadkw rak paskonabonkowy
Coraz czciej gruczolakorak (najczciej na podou
przeyku Barretta;
Choroby wewntrzne
Rak paskonabonkowy - najczciej (50%) rodkowa
GASTROENTEROLOGIA cz przeyku;
Rak gruczoowy - najczciej w dolnym odcinku
piersiowym i czci brzusznej przeyku (75%w czci
dr hab. n. med. Mateusz piewak dalszej)
Czciej u mczyzn (80%)

Rak przeyku Rak odka

Zwi,;kszone ryzyko wystpienia raka odka
Objawy 7.akaenie Hclicobacter pYlori
najczciej dysfagia ( osb) zwikszone spoycie soli
dicta uboga w warzywa i owoce
! masy ciaa, odynofagia, wyniszczenie, kaszel, palenie papierosw
chrypka polip gruczolakowy
zwikszone spoycie azotanw
Rokowanie: ze (5-letnie przeycie ok. 5%) pno czynniki genetyczne (1-3% przypadkw) - mutacje E-kadheryny
rozpoznawany zespl Lynch, zesp Peutza-Jcghersa, zesp polipowatoci rodzinnej
grupa krwi A (grupa Ojest czynnikiem ryzyka choroby wrzodowej
Czynniki ryzyka (rne dla raka paskonabonkowego i dwunastmcy)
raka gruczoowego!!!) ro.in.: anemia zo)iwa
zanikowe zapa1enie bony luzowej
GERD, Przeyk Barretta, otyo, palenie, alkohol, neoplazja rdnablonkowa (rozpoznanie stawiane na podstawie badania
gorce napoje/pokarmy, oparzenie substancjami histopatologicznego)
rcymi, achalazja, z. Plummera-Vinsona (dysfagia choroba Mnetriera
syderopeniczna) NIE S CZYNNIKAMI RYZYKA
Wyleczony wrzd odka
Stan po resekcji odka z powodu wrzodu
Stan po usuniciu polipa gruczolakowego

Rak odka Rak odka - co jeszcze

Klasyfikacja Laurena Liczba zachorowa i zgonw spada
Typ jelitowy: zwizany z czynnikami rodowiskowymi Ale nadal rak odka jest 2. przyczyn zgonw z powodu
nowotworw na wiecie (po raku puca)
Typ rozlany: zwizany z czynnikami genetycznymi, gorsze rokowanie
Wystpuje ok. 2,5-krotnie czciej u mczyzn
Unitis plastica wczesne przerzuty do wzw chonnych
95% to gruczolakorak.
Rak wczesny - obejmuje jedynie bon luzow <5% (kilka%)- rak drobnokomrkowy
(ewentualnie podluzow). NIE nacieka bony miniowej. Bardzo rzadko rak paskonabonkowy
5-letnia przeywalno 90% vs. I 0-15% w raku zaawansowanym Najczciej w okolicy odwiernika ale obseIWUje
Wikszo rozpozna1i to rak zaawansowany (w Polsce ok. 75%) zwikszenie zapadalnoci na raka bliszej czci odka i
wpustu
Leczenie raka odka
Guz Krukenberga - przerzut do jajnika zawierajcy
Gwnie chirurgiczne komrki sygnetowate (odek - najczstsze ognisko
Mukozekomia (w tym laparoskopowa) - jeli due pietwotne dla przerzutowego raka jajnika
prawdopodobiestwo rak.a wczesnego Wze Virchowa-wze nadobojczykowy lewy (objaw
Troisiera)
Chemioterapia

73
 Rakj.grubego~--~ Rak jelita grubego - lokalizacja
Liczba
70% - przypadki sporadyczne
zachorowa i Mczyni (%) Kobiety(%) OKRNICA=
20% - dodatni wywiad rodzinny , zgonw ronie -
Wstpnica
10% - rodzinne
FAP (zesp polipowatoci rodzinnej) <1 % wszystkich
Odbytnica ok. 45 ok.36
Poprzecznica
przypadkw -100% ryzyko rozwoju raka! (w tym z. Turcota, z. Esica ok.20 ok.20
Zstpnica
Gardnera) Ktnica ok. 13 ok. 15
z:esp Lynch ( dawniej dziedziczny rak jelita grubego niezwizany Esica
z polipowatoci) 3-5% - 25-70% ryzyko rozwoju raka Wstpnica ok. 10 ok. 12
90% - rozwija si z gruczolaka Poprzecznica ok. 5 ok. 6
90% - gruczolakorak Zstpnica ok.4 ok.5
Wzrost ryzyka wystpienia raka jelita grubego:
Zagicie wtrobowe i ok. 5 ok.5
Pojedynczy gruczolak (najwiksze ryzyko wg. kosmkowym)
ledzionowe
Zespoy polipowatoci rodzinnej, w tym zespoy hamartoma:
z. Peutza-Jeghersa (2-13%), polipowato modziecza (<50%) Zarwno u c3' jak i 9 rak okrnicy (CAEJ OKRNICY)
Colitis ulcerosa, eh. Crohna jest czstszy ni rak odbytnicy.

Rak jelita grubego - objawy Rak jelita grubego - co jeszcze

Rak ~lewer okrnicy (esicy)+ Rak ~prawej" okrnicy + ktnicy
ur iczne + chemiotera ia w raku odb tnie +
odbytnicy w m radiotera ia rzedo erac na
Masy kaowe zbite - guz -+ Masy kaowe rzadkie pasa dugo ASA i klasyczne NLPZ (COX-I i COX-2) maj udowodnione
utrudnienie pasau moe pozostawa niezaburzony dziaanie chemioprewencyjne w stosunku do nowotworw jelita
Zmiana rytmu wyprnie grubego ( w dawkach wikszych ni dawki kardiologiczne"); nie
s powszechnie stosowane w tym celu ze wzgldu na dziaania
(naprzemienne zaparcia i Czciej wyczuwalny guz w jamie niepodane
biegunki) brzusznej (nad prawym talet7..em Czynniki ryzyka raka w colitis ulcerosa/ch.Crohna:
Stolce olwkowate biodrowym najwaniejszy czynnik: dugi czas trwania choroby:> 8 lat w
Czciej niedrono przypadku pancolitis oraz >12-15 lat w pr1:ypadku 7..aJcia lewej
poowy okrnicy
Klinicznie jawne krwawienie z Niedokrwisto
DOPP (domieszka krwi w stolcu) ( <---,,podkrwawianie") rozlego zmian w jelicie grubym
dodatni wywiad rodzinny w kierunku raka jelita grubego
mody wiek w chwili 7.achorowania (<15 lat)
Ble w prawym podbrzuszu
dua aktywno zapalenia w obrazie mikroskopowym
wspistnienie stwardniajcego zapalenia drg ciowych.

- -

Choroba Crohna (2 x rmdsza) Colitis ulcerosa - Choroba Crohna i colitis ulcerosa

SzcLyt zachorowa 15-25 lat Sn.'7.jlt zachorowa 20-40 lat
Zajta mo.e by CALA dugo: p.pokannowego 2"j,;te TYLKO jelito grube
objawy pozajelitowe
Czciejobsciwowane w eh, Crohna
odbytnica 7.tjta w ~20% przypadkw w >95% przypadkw w.jcie odbytnicy
W eh. Crohna czciej ponadto: kamica ciowa, kamica moczowa, palce
Zajta CALA grubo ciany jelita Zajta TYLKO bona luzowa
paeczkowate
Zmiany odcinkowe Zmiany cigle Ukad kostno-stawowy: (najczstsze ok. 30%}: zapalenie staww obwodowych,
Czsto I ezclej Radlw / rz.adziej zapalenie staww krzyowo-biodrowych i staww krgosupa, ZZSK, osteopenia i
Przetoki Pr.Gctoki osteoporoza
Bt: brzucha Ble brzucha Skra i bony luzowe: rumie guzowaty (najczstsza manifestacja skrna},
WyC1.Uwany guz w jamie brzm1znej Wyczuwalny guz w jarrrie br.t.usmcj zgorzelinowe zapalenie skry (l/3-1/2 pacjentw z pyoderma gangrenosum ma
Chudnicie Chudnicie
ch.C. lub CU
Zweniejelita .Zwienic jelita Narzd wzroku (2-5%): zapalenie blaszki nadtwardwkowej (episcleritis),
.Objawy poi,.ajttltowe Objawy pozajelitowe
naczyniwki/t~czwki (uveitis), brzene zapalenie rogwki {keratitis marginalis),
zapalenie spojwki (coniunctivitis), twardwki (sclcritis), n. wzrokowego (neuritis
ASCA (przceiwcl.aa p. S. Cernvisiae) Czsto / ttciej optica), naczy krwiononych siatkwki (vasculitis), zapalenie mini gaiki ocznej
RDdko / rzadziej Krwa'\\ienie (domJen:ka krwi w kale) (myositis}, guz rzekomy oczodou, niedokrwienna neuropatia n. w.r.rokowcgo
Krwawienie Polipy rzekome W~troba i drogi ciowe: pierwotne stwardnjl\ice zapalenie drg ciowych
Polipy 17.ckomc Mcgacolon toxicum (pnmm:y sclcmsing cholangitis - PSCl 3% kamica ciowa, stuszczenie wtroby
Megacolon toxicum Perforacja jelita Po"'iklania naczyniowe: zdarzenia zakrzepowo-zatorowe
Perforacja jelita ~pANCA Trzosika: OZT, PZT
--
RTG (wlew doodbytnicr,y) -kolce rty, spinki do RTG (wkw doodbytniczy) - obraz rury (Lallik Inne: puca, nerki, serce, uk. nerwowy (mog wynika z Dz. N, lekw)
mankietw;_ Endoskopia - obraz brukowania haustracji) U dzieci; zabm:zenia wzrastania i doirzewania pciowego

74
 Choroba Crohna / colitis ulcerosa
Mikroskopowe zapalenie jelita grubego
co jeszcze?
Megacolon toxicum Najczciej u osb w starszym wieku
Leczenie: nic doustnie (ywienie pozajelitowe, Zwizek z przyjmowaniem lekw m.in. lanzoprazolu,
odsysanie treci, antybiotyki i GKS iv, pyny iv) NLPZ, ranitydyny, simwastatyny, sertraliny
Wodnista biegunka, kurczowe ble brzucha, nadmiern
Cikirzut collitis: 2: 6 wyprnie z ilo gazw jelitmvych,
domieszk krwi/d, gorczka (> 37 ,8C), Spadek masy ciaa (rednio o ok. 5 kg)
tachykardia (> 90/min), niedokrwisto W badaniu endoskopowym w zdecydowanej
wikszoci przypadkw nie stwierdza si
(Hgb < I 0,5 g/dl), OB > 30 nieprawidowoci w jelicie grubym
Lekki rzut collitis: <= 4 wyprnie na dob z W badaniu hist-pat. pobranych wycinkw w blaszce
waciwej bony luzowej wystpuje naciek z
ma domieszk krwi, bez gorczki, bez limfocytw i plazmocytw
tachykardii, bez niedokrwistoci

Dyspepsja
Zespl jelita draliwego
Co najmniej I objaw: poposikowe uczucie
penoci, wczesne uczucie sytoci, bl lub
Postaci kliniczne: z biegunk, z zaparciem,
pieczenie w nadbrzuszu - dotyczy ok. 25% osb
mieszana, nieokrelona
organiczna lub czynnociowa (ok. 2/3 przypadkw)
Objawy:
Postpowanie:
bl brzucha/dyskomfort, biegunka lub zaparcie,
Gastroskopia jeli:
wzdcie, domieszka luzu w kale, nudnoci
Wiek> 45 lat (w GERO 40 lat)
Objawy alarmowe (chudnicie, krwawienie z wymioty, zgaga
p.pokarmowego, niedokrwisto, dysfagia, powtarzajce si Ble gowy, zmczenie
wymioty, guz w jamie brzusznej, taczka, ble w nocy)
Kobiety: zaburzenia miesiczkowania, czstomocz
W innych przypadkach mona podj prb leczenia
empirycznego (W przypadku niepowodzenia/nawrotw PRAWIDOWE BADANIE PRZEDMIOTOWE!!!
- wskazana gastroskopia)

Choroba wrzodowa odka Choroba wrzodowa dwunastnicy Nastpstwa choroby wrzodowej

--
Bl bezporednio po jedzeniu Ble nocne, na czczo, poprawa po Krwawienie z GOPP (50% przypadkw)
jedzeniu ..
Najczstsza przyczyna krwawie z GOPP
-~

Dll !l)'.s!iQmfort :t! owi!rz115z111Mijawiaj1.:x 5it hl g2!1z.io R2
R!!5ill!.u i ust1,;1rnh11.:l'. P!! ji:dz;i:oiu luh kll!.a1.:b z.2b2j1,;loiai111:l'.cb Perforacja (2- 7% przypadkw)
--
Okolica wcicia ktowego lub w Na przedniej cianie opuszki W tym wrzd drcy
czci odwiemikowej
Zwenie odwiernika (2-4 %
W ok. 70% H. pylori W 75-90% H. pylo przypadkw)
~--
L czynnikw obrony t czynnikw agresji - wymioty - !K+, !Cl, jpH
"- objaw pluskania
redni wiek chorych ok. 60 lat redni wiek chorych 33 lata
NIE JEST CZYNNIKIEM RYZYKA
Gwnymi przyczynami wrzodw odka lub dwunastnicy s ROZWOJU RAKA!!!
H.pvlori i NLPZ

75
 Krwawienie z GOPP Krwawienie z DOPP
Krwawienie z GOPP - postpowanie
Objawy Objawy
Smolisty stolec - melaena (gdy Stolec z domieszk!I krwi; Gastroskopia w cigu 24 godzin od przyjcia
utrata krwi > 100ml); Fusowate smolisty stolec (rz.adko, gdy wolny
wymioty - melaenemesis; pasa)
(po ustabilizowaniu stanu hemodynamicznego)
Krwiste wymioty Czsto 25/100 OOO osb Umoliwia leczenie endoskopowe:
haematemesis; Stolec zmieszany
z krwi - haematochezia (przy Przyczyny: Guzki krwawnicze Wstrzyknicie adrenaliny, alkoholu absolutnego,
- najczciej Uchyki
masywnych krwawieniach i szybkim NaCI
pasau) najczstsza urzyczyna
Czsto 100/100 OOO osb masiwnych krwawie; Termiczne
Przyczyny: Wikszo Angiodysplazje; Rak; Infekcje Mechaniczne (klipsy, podwizki)
Wrzody (odka i dwunastnicy) (Salmonella, Shigella,
miertelno w pierwszym krwawieniu z
(50-75%); Gastropatia krwotoczna Campylobacter, Ameba,); NLPZ;
(10-20%); ylaki przeyku K+; Zakrzep/zator ylakw przeyku - 50%!!! (w krwawieniu z
wpustu (10%); Inne przyczyny - wrzodu 5-10%)
duo rzadsze

Klasyfikacja Forresta i wskazania do leczenia Ryzyko nawrotu

endoskopowego krwawienia Krwawienie z GOPP
I:"" ~ r"zvnne krwawienie t<'tnice IPP iv./po. (NIE!!! H2-blokery)
~ "'..,
.
= =. !!!
C'-l
'-<
N

i. l"=nne krwawienie s"czce 55% W krwawieniu z ylakw przeyku

Skleroterapia, opaskowanie
= ="'"",,. U!!
~ Q Widanaczvni" ale brak
40%
-
Somatostatyna i jej analog (oktreotyd) l__Od pocztku
= e
.!.:. wawienia Wazopresyna i jej analog (terlipresyna) _[hospitalizacji
= -"' -
Q
::! Skrzen w dnie owrzodzenia Sonda Sengstakena-Blakemora / Lintona
"".!'j
20%
-
..,..,
o !:! ii:' le Przebarwione dno owrzodzenia
"l:r
10%
Wprowadzane p17.ez nos, napeniane powietrzem,
utrzymywane max. 24 godziny
"Co e.~ -II
-= .
n)
C'-l .
;I! "'
~
-
Biae
-
dno owrzodzenia

Lecz. chirurgiczne: pacjent niestabilny hemodynamicznie pomimo

5%
..
TIPS
Zapobieganie krwawieniu z ylakw przeyku
- propranolol (profilaktyka: beta-blokery, TIPS,
intensywnego leczenia nawrt krwawienia po 2 zaoiegach endoskopowych leczenie endoskopowe, LTx)

H.Pylori - Maastricht IV / PTG 2014 H.Pylori -PTG 2014

Testy nieinwazyjne
Test oddechowy (mocznik znakowany 13C lub 14C) czuo
Test ureazowy (czuo i swoisto ok. 95%)
ok. 90-95%, swoisto 90-98%%
Wynik moe by faszywie ujemny pr;:y czynnym/niedawnym
Antygeny H.pylori w kale (czuo ok. 90%, swoisto 90%)
krwawieniu
Testy serologiczne - [czuo >80%, swoisto 50% (samo IgG),
90% (IgG + IgA)] tylko zwalidowane testy wykrywajce IgG Wstrzyma leczenie antybiotykami i bizmutem na 6 tygodni
przed wszystkimi testami za wyjtkiem testw
Gdy inne testy mog da wyniki faszywie ujemne, np. u osb: serologicznych
Niedawno przyjmujcych antybiotyki Wstrzyma leczenie IPP na 14 dni przed wszystkimi testami
Obecnie lub niedawno przyjmujcych IPP za wyjtkiem testw serologicznych
Krwawicym wrzodem Ocena skutecznoci leczenia - po co najmniej 4 tygodniach!
Zanikiem bony luzowtj odka Testy nieinwazY.ine (test oddechowy, antygeny w kale)
Nowotworami odka Testy inwazyjne (badanie histologiczne, test ureazowy)
Testy inwazxjne - gastroskopia+ ... NIE NADAJ SI TESTY SEROLOGICZNE
+Test ureazowy (CLO-test) +Badanie hist-pat. +Hodowla

76
 W Polsce zaraonych jest'
Wskazania do eradykacji H.pylori (PTG 2014)
H. pylorii 84% dorosych

choroba wrzodowa odka i dwunastnicy

I 32% dzieci (<18 r..) 1
Choroba wrzodowa dwunastnicy lub odka

(aktywna/nieaktywna/powikana)
Choniak odka typu MALT
rak odka Zanikowe zapalenie odka
Stan po resekcji odka z powodu raka
choniak odka typu MALT (MALT mucosa
Krewni I stopnia chorych na raka odka
associated lymphoid tissue)
Dyspepsja niezdiagnowwana lub czynnociowa
zesp rozrostu bakteryjnego Dugotrwale leczenie !PP
pierwotna maopytkowo immunologiczna (samoistna Planowane dusze leczenie N LPZ (w tym u osb otrzymujcych
mate dawki ASA z wywiadem choroby wrzodowej)
plamica maopytkowa, choroba Werlhofa)
Pierwotna mao tkowo immunolo iczna Samoistna lamica
niedokrwisto z niedoboru elaza (po wykluczeniu mao tkowa TP
krwawienia z przewodu pokarmowego) !'liewyjaniona niedokrwisto z niedoboru elaza

niedobr witaminy B 12 Niedobr witaminv B12

yczenie pacjenta
W celu zapobiegania rakowi odka

Wskazania do eradykacji H.pylori (PTG 2014) Eradykacja w regionach o duej

opornoci na
W celu zapobiegania rakowi odka Leczenie I -rzutu klarytromycyn (>20%)
Krewni I stopnia chorych na raka odka Terapia 3-lekowa (terapia standardowa) terapia potrjna z IPP i
7 lub 10..14 dni I klarytromycyn nie
Stan po chirurgicznym lub endoskopowym leczeniu 2 x dziennie IPP Ipowinna by stosowana
nowotworu odka (gruczolak/rak/choniak
MALT) 2 x dziennie 2 antybiotyki:
Klarytromycyna oporno!
Zapalenie obejmujce cay odek lub jego trzon
18%; due znaczenie kliniczne odpornoci na klarytromycyn
Nasilone zmiany zanikowe w bonie luzowej Amoksycylina LUB Metronidazol oporno! (45%)
odka
Terapia 4-lekowa z bizmutem (bizmut, tetracyklina, metronidazol,
Dugotrwae (>1 roku) leczenie hamujce IPP)-14 dni
wydzielanie kwasu solnego Leczenie 2-rzulu (przed naley wykona hodowl i antybiogram
Naraenie na niektre czynniki rodowiskowe jeeli jest wykonywana endoskopia)
(palenie papierosw, ekspozycja na kurt:, wgiel, Terapia 4-lekowa z bizmutem 14 dni
kwarc lub cement, praca w kamienioomie) Terapia 3-lekowa z lewofloksacyn - 10 dni
yczenie pacjenta obawiajcego si raka odka Leczenie 3 rzutu: (przed wykona hodowl i antybiogram we wszystkich
przypadkach)

Erad kaca Eradykac.ia

W regionach o duej opornoci na klarytromycyn (>20%) terapia W regionach o duej opornoci na klarytromycyn (>20%) terapia I
potrjna z IPP i klarytromycyn nie !)<>winna by stosowana ... I potrjna z IPP i klarytromycyn nie powinna by stosowana
Wwczas leczenie 1-rzutu to: Wwczas leczenie 2-rzutu to:
Terapia 3-lekowa bez klarytromycyny (10 dni): IPP (2x/d)+ Terapia4-lekowa z solami bizmutu (10-14 dni): IPP (2x/d) +
amoksycylina (1,0g 2x/d) + metronidazol (0,5g 2x/d) cytrynian bizmutu (2-4x/d) + tetracyklina (0,5g 2x/d) +
Terapia 4-lekowa z solami bizmutu (10-14 dni): IPP (2x/d) + metronidazol (0,5g 2x/d)
cytrynian bizmutu (2-4x/d) + tetracyklina (0,5g 2x/d) + Terapia sekwenc:xjna (JO dni):
metronidazol (0,5g 2x/d) 5 dni: !PP (2x/d) + amoksycylina ( I ,Og 2x/d)
Terapia sekwencyjna (IO dni): przez kolejne 5 dni: IPP (2x/d)+ klarytromycyna (0,5 g 2x/d) +
5 dni: IPP (2x/d) + amoksycylina ( l ,Og 2x/d) tynidazol/metronidazol (0,5g 2x/d)
przez kolejne 5 dni: IPP (2x/d)+ klarytromycyna (0,5 g 2x/d) + Terapia 3-lekowa z lewofloksacyn (1 O dni): IPP (2x/d) +
tynidazol/metronidazol (0,5g 2x/d) amoksycylina (l,Og 2x/d) + lewofloksacyna (0,25 g 2x/d)
Terapia 4-lekowa bez soli bizmutu (14 dni): IPP (2x/d) +
amoksycylina ( 1,0g 2x/d) + klarytromycyna (0,5 g 2x/d) +
tynidazol/metronidazol (0,5g 2x/d)

77
 WZW WZWB
WZWA WZW wzwc Anty-HBc cae ycie (w klasie IgG)
Materia! genetyczny RNA DNA RNA jeli ma Anty-HBc (+) to MUS!A, chorowa (lub choruje nadal)

Okres wylgania 2-6TYG0DNI 2-6 MIESICY 1-6 MIESICY

Anty-HBs szczepienie LUB szczliwie wyzdrowia
(rednio) (4 tyg.) (3 miesice) (2 miesice) po szczepieniu jedyne co moe by(+) to Anty-HBs;
Hepatitis fulminans -0,2% ..., 1/o <]% HBs-Ag pieiwszy marker zakaenia (po -4 tyg.)
HBVjest
przyczyn >50% HBeAg, HBV-DNA-PCR - markery duej zakanoci
przypadkw
-~
Przewleke HDV zachorowanie moliwe tylko w obecnoci HBV
Marsko/
WZW/
Rak - + + Nadkaenie HOY - 7,aostrzenie a do Nadostrego WZW
Ryzyko zakaenia
30% 3% Lczne zakaenie HBV+HDV -Lagodniejszy przebieg (tak jak w
przy zakuciu
izolowanym zakaeniu HBV)

~IV0,3% I

Rokowanie w WZW Kamica ciowa

Ostre zapalenie drg ciowych
objawy triada Charcot
kolka ciowa (bl)+ gorczka + taczka mechaniczna
[ WZWB (60-75% Pa<.:icntw}
Czynniki ryzyka: 5 x P Czynniki ryzyka: 4 x F
Pe Pikna Female
Po czterdziestce Forty
Pulchna Fat
Podna estrogeny Fertile

wzwc 20% osb ma kamic

Z tego ok. l /3 ma objawy
:10-15%-przcbicg
objawowy !
~-----~

80% kamieni ciowych to kamienie niecieniujce

I~-- - - - - _ _ J Kamica moczowa - 80% cieniujce

taczki bilirubina > 2,0 / 2,5 mg/dl Przewleke zapalenie trzustki

Norma 1 m dl >80 stanowi bilirubina wolna
Przyczyny TIGARO
Mocz
Toksyczno-metaboliczne
taczka przcdwtrobowa barwa prawidowa ciemny
Bilirubina niesprzona (wolna., Oasny) - chyba e Alkohol- najczstsza przyczyna (80%)
porednia) z Gilberta 15-7% hemoliza i hemoglobinua ale ! >90% osb naduywajcych alkoholu nie bdzie miao PZT 1
populacji' 11). z. Cglera-Najjara (ciemny)
Palenie
1/11 (brak/zmniejszona aktywno - brak bilirubiny w moczu j Wskazania do leczenia
HiperCa2+
UDP-glukuronylotransferazy),
-i stenia urobilinogenu Hiperlipidemia niewydolnoci
hemoliza
LEKI zewntrzwydzielniczej trzustki
taczka wtrobowa - ciemny (bilirubina - jasoy (zmniejszenie
ldiopatyczne 20% (substytucja enzymw
Bilirubincmia mieszana sprzona w moczu) wydzielania
bilirubiny do jelit) Genetyczne trzustkowych najwiksze
WZW, alkohol, leki
Autoimmunologiczne znaczenie ma podawanie
taczka pozawtrobowa ciemny (bilirubina . jasny (zmniejszenie
lipazy)
Bilirubina sprzona sprzona w moczu) / brak wydzielania Nawracajce (Recurrent)
(bezporednia} bilirubiny do jelit) biegunka tuszczowa
Zaporowe (Obstructive)
kamica PW, rak trzustki postpujca utrata masy ciaa
bl?
Do moczu przechodzi tylko bilirubina sprzona

78
 Ostre zapalenie trzustki OZT Czynniki rokownicze
Wikszo (70-80%) agodny przebieg kryteria Ransona, skala Glasgow, skala APACHE li, skala Balthazara
20-30% ciki przebieg '!' Anistenie amylazy, ani stenie lipazy nie s czynnikami
rokowniczymi!!' - Ich oznaczenie suy ROZPOZNANIU!!!
miertelno 20-30%
Wi~kszo zgonw (60%)- wczenie l-2tyg Niewydolno wielonarzdowa Kryteria Ransona System punktacji
Drugi szcz~1 miertelnoci 3-4 tyg. - Powikania septyczne Glasgow
-
Przy przyjciu Po 48 godzinach od
Przyczyny GET SMASHED ..
przyjcia
wiek > 55 at spadek hematokrytu 10% Pa02 <60 mmUg
Gallstones Steroids
lcukocy10-za > 16 OOO/mm3 wzrost st"/.enia mocznika > - Albuminy w surov.-'icy < 31 gil
Ethanol Mumps (winka+ inne wirusy) glikemia > 200mg!dl (:- l , I I.& mmol/1 (10.8 mgld) \Vap w surowicy < 2,0 mmol/1
mmo~I) pomimo dobrego stanu Leukocytoza > l 5 OOO/mm3
Trauma Autoimmune, Ascaris (Glista ludzka) nawodnienia
LDH > J50j/l AspAT > 200 j/1
Scorpion (jad) sli;.leflie wapnia w surow1cy < 2
AST> 250jll LDH>600j/l
mmol/1 (8mgldl)
Hypertriglyceridaemia, Hyperchylomicronaemia, Glukoza we krwi > lO mmolil
Pa02 < 60 mmHg
Mocznik we krwi > l 6 mmo/1
Hypercalcaemia, Hypothermia niedobr zasad > 4 mmol/1
sekwestracja pynw > 6000 ml
ECPW + wysokie CRP, Ciki stan w ocenie klinicznej, duiy Ciar Ciaa (BMI >30),
Drugs wysik opucnowy

Powikania zapalenia trzustki Powikania OZT - systemowe

PZT OZT (miejscowe)
Torbiel rzekoma Torbiel rzekoma(+ ostry zbiornik plynowy)
SIRS
f---
Pretoki
(tnustkowo-otrzewnowa)-+ Przetoki {trzustkowo-otr.rewnowe,
wodobrzusze trzustkowe trzustkowo~jelitowe) ARDS
Nadcinienie wrotne +-- zakrzepica yy Nadcinienie wrotne-+-- ucisk/zamknicie
ledzionowej yy ledzionowej, Ostra niewydolno nerek
Zakrzepica ttnicy ledzionowej, yy
ledziono~~j, wrotnej
DIC
Ttniaki
i----'---
rLekome okolicznych ttnic Ttniaki rzekome okolicznych ttnic Sepsa
Zwenie/niedrono prlewodu
ciowego wsplnego lub dwunastnicy
-
Ropie trzustki Ropie trzustki
Zakaenie martwicy trzustki i okolicznych
tkanek
RAKTRZUSl'Kl

Rzekomobloniaste zapalenie jelit Rzekomobloniaste zapalenie jelit

C.difficile + toksyny A i B W wikszoci przebieg agodny; samoistne ustpienie
objav.:w po odstawieniu wyworujcego zapalenie
antybiotyku
Gwne antybiotyki wywouj!j;ce (stosowane aktualnie
lub niedawno - do 2 miesicy)
zwaszcza: klindamycyna, cefalosporyny (zwaszcza III Leczenie
gcneracjj), penicyliny o szerokim zakresie dziaania, Metronidazol po. - lek pierwszego wyboru
fluorochmolony Wankomycyna po.
rzadko: aminoglikozydy, doksycyklina, makrolidy Metronidazol iv+wankomycyna po lub wlewki doobytnicze
! Moe rozwin si u osb nieprzyjmujcych antybiotykw Nowy antybiotyk: fidaksomycyna
GKS?
Rozpoznanie Cholestyramina i probiotyk (Lactobacillus GG, Saccharomyces
Bony rzekome w endoskopii boula~d1) - w aY:roeie choroby po zakoczeniu leczenia
Stwierdzenie toksyn A i/lub B w kale antyb1otykam1
Wyhodowanie szczepu produkujcego toksyny Leki przeciwbiegunkowe - przeciwwskazane!!!
! Samo stwierdzenie C.difficile w kale NIE jest wskazaniem po trzec;im.f!a'Yrocie choroby - rozway przeszczepienie flory
do leczenia bakteryJneJ Jehta grubego

79
 .Marsko wtroby Marsko wtroby -nastpstwa
Wodobrzusze -najczstsze (wg niektrych - nadcinienie wrotne)
Najczstsza przyczyna - alkohol / WZW B i C
ylaki przeyku i wpustu+ krwawienia z przewodu pokarmowego
Inne: WZW D. autoimmunologiczne, metaboliczne (m.in.: Samoistne bakteryjne zapalenie otrzewnej
eh. Wilsona, hemochromatoza, mukowiscydoza), eh. drg
Zesp wtrobowo-nerkowy
ciowych, utrudniony odpyw ylny, sarkoidoza, kifa)
taczka
Podstawa rozpoznania badanie hist-pat. Zaburzenia krzepnicia
W ok. 1/3 przypadkw przebieg bezobjawowy! Hiperspelnizm

....
Objawy

S ginekomastia i utrata owosienia na klatce i pod pachami,

feminizacja, hipogonadyzm (! testosteronu)
hirsutyzm
Cukrzyca (insulinoopomo,
Zakrzepica yy wrotnej
Stan przednowotworowy dla Ca. hepatocellulare (zwaszcza
jeli marsko o etiologii HCV) t AFP myle o raku!!!
Klasyfikacja marskoci - Child-Pugh, ocenia si:
A - albuminy I!!!Stopie zwik~enia
B - bilirubina I
aktywnoci aminotransferaz
t wydzielania insuliny) C - czas protrombinowy / INR nie odzwierciedla cikoci
D - duy brzuch - wodobrzusze , niewydolnoci wtroby
E cnccfalooatia

Encefalopatia leczenie / zapobieganie Choroba Wilsona

! poday biaka; a do diety cisej Autosomalna recesywna - mutacja biaka
Laktuloza (=galaktoza+ fruktoza) transportujcego mied w bonie hepatocytw
przeciwwskazana w galaktozemii
Rozkadana przez bakterie w jelicie grubym ! istota choroby nie polega na
Zakwasza rodowisko w jelicie(-> H+) niedoborze/braku ceruloplazminy
NH 3 (atwo wchanialny) + H+-> NH4+ (trudno Objawy
wchanialny)
Wtrobowe 45%
Sabe dziaanie przeczyszczajce (po 24-48 godz.)
od bezobjawowego i aminotransferaz,
Neomycyna, rifaksymina, metronidazol
do ostrej niewydolnoci wtroby (czsto z
Flumazenil niedokrwistoci hemolityczn)
Asparaginian ornityny
Neurologiczne 35%
Wlewki doodbytnicze
Psychiczne l 0%

Choroba Wilsona Biegunki

Badania Etiologia biegunki - czas od posiku do objaww
t Cu2+ w wtrobie
1-6 h:
t Cu2+ w moczu
S.aureus, B.cereus EGZOTOKSYNY BAKTERYJNE
.j, Cu 2+ w surowicy
12-48 h:
.j, ceruloplazminy w surowicy
Salmonella, E. coli
Leczenie: penicylamina, tri-etyleno-tetramina, cynk
48-72 h:
Leczenie mona przerwa JEDYNIE w razie planowanego
przeszczepu wtroby!!! (leczy w okresie bezobjawowym, Shigella, Campylobacter
leczy kobiety w ciy!!!) > 7 dni:
Unikanie pokarmw bogatych w mied: Giardia, Ameba
orzechy, czekolada, grzyby, wtrbka, mae

80
 N aj ... gastroenterologia N aj ... gastroenterologia
Najczstsza przyczyna
krwawienia z: Najczstsza przyczyna PZT alkohol; OZT-
GOPP choroba wrzodowa odka i dwunastnicy alkohol/kamica pcherzyka i drg ciowych
DOPP - ylaki odbytu; masywne - uchyki Najczstsza przyczyna marskoci alkohol/ WZW B
Najczstsze powikanie marskoci wtroby iWZWC
wodobrzusze/ nadcinienie wrotne Najwczeniejszy (serologiczny) marker zakaenia
Najczstszynowotwr przewodu pokarmowego rak HBV-HBs-Ag
jelita grubego Najduej utrzymujcy si marker zakaenia HBV
Najczstszy typ nowotworu przeyku rak Anty-HBc IgG
paskonabonkowy Najczstsza pozajelitowa manifestacja
Najczstszytyp nowotworu odka - gruczolakorak ch.Crohna/colitis ulcerosa ukad kostno-stawowy;
najczstsza manifestacja skrna rumie guzowaty
Najczstszy typ nowotworu jelita grubego -
gruczolakorak
Najczstsza lokalizacja raka j. grubego - odbytnica/
okrnica
Najczstsza lokalizacja uchykw esica

Rak puc
Brak skutecznych metod badania przesiewowego!
Najczstszy nowotwr na wiecie! Najczstszy w Polsce!
Ze rokowanie (5-letnie prze'l'.ycie <10%)
Choroby wewntrzne Niedrobnokomrkowy Paskonabonkowy ok. 40%
85% Najczciej przywnkowo
PULMONOLOGIA Leczenie chirurgiczne + Gruczolakorak ok. 30%
chemioterapia (przed/po)
Obwodowo; sabiej zwizany z
Radioterapia (w tym jako
dr hab. n. med. Mateusz piewak metoda leezenia
paleniem
radykalnego) Wielkokomrkowy 10%
Ograniczona Due i rednieoskrzela;
chemiowraliwo ,,._ .. - /czasami obwodowo
Drobnokomrkowy 15% Przywnkowo
chemioterapia, radioterapia

Rak puc Rak puc

Objawy zwizane z miejscowym wzrostem guza:
kaszel (najczstszy objaw), duszno, ble w
klatce piersiowej, krwioplucie, nawracajce
zapalenia puc
objawy wynikajce z naciekania/ucisku/niszczenia
ssiednich narzdw/struktur takich jak:
* GG zesp GG
* opucna - ble opucnowe
* skra klatki piersiowej - miejscowy bl KLP
* szczyt puca (guz Pancoasta) i ssiadujce
struktury nerwowe - zesp Homera (miosis,
ptosis, enophtalmus), ble barku
* serce i osierdzie - zaburzenia rytmu
* nerw krtaniowy wsteczny - chrypka
Objawy w wyniku przerzutw odleych (w zalenoci
od zajto narzdu); wtroba, nadnercza, koci, OUN
Zespoy paranowotworowe: Endoktynologiczne:
zesp Cushinga, mlekotok, ginekomastia, akoromegalia,
SIADH, hiperkalcemia, jFSH, jLH, hipoglikemia
Neurologiczne: zesp miasteniczny Lamberta-Eatona,
neuropatie obwodowe Skrne: erythrema gyratum
repens, rogowacenie brunatne Kostno-stawowe
Nerkowe: KZN, z. nerczycowy Hematologiczne
Zaburzenia krzepnicia Metaboliczne: kwasica
mleczanowa, hiperurykemia

81
 Cie okrgy OBPS czynniki ryzyka
(pojedynczy guzek w pucu) Otyo/nadwaga ~ najwaniejszy i najczstszy
(ok. 2/3 pacjentw z OBPS jest otyych)
Nowotwory: rak pietwotny, przerzut Gelito grube, pier,
Wiek (6 > 40 r, Cj:l > 50 u/po menopauzie)
nerka, czerniak, misak), rakowiak, grasiczak, harmatoma
Spoywanie alkoholu
Zmiany zapalne: gruliczak, ziarniniak, ropie, grzybica Palenie papierosw
(aspergiloma) Leki uspokajajce i nasenne
Pasoyty: bblowiec, glistnica Zmiany anatomiczne drg oddechowych, uchwy duy
Zmiany wrodzone: torbiele obwd szyi
Akromegalia, niedoczynno tarczycy (i jzyka)
Zawa puca, niedodma, ciao obce, endometrioza
Objawy: chrapanie, duszno, bezdechy, nykturia,
koatania serca/zab. rytmu, zgaga, ble w klatce
Postpowanie zaley od wielkoci guzka, piersiowej, inne
rodzaju guzka, wywiadu pacjenta

POChP-GOLD 2016 POChP - rozpoznanie

Czynniki ryzyka Podejrzenie POChP u kadego pacjenta w
Dym tytoniowy (palenie czynne, bierne, palenie przez kobiety w ciy); ryzyko
POChP2:2 stadium ronie 1,2-krotnie na kade 10 paczko-lat
Wiek-ryzyko POChP:0:2 stadium ronie Z-krotnic na kade IO!at
wieku> 40 lat +
Substancje chemiczne, pyy przemysowe, zanieczyszczenia powietr,;a Przewleka duszno, kaszel lub odkrztuszanie
(zewntrzne oraz w pomieszczeniach) - I 0-20% wszystkich przypadkw POChP
Niedobr ul-AT (rozwa gdy POChP w wieku< 45 lat lub z silnie dodatnim plwociny
wywiadem rodzinnym) Niski status socjoekonomiczny Zakaenia bakteryjm
i wirusowe Astma? Grulica Naraenie na czynniki ryzyka w wywiadzie
Eoidemiologia - Polska badanie BOLD 2007 ok. I 0% >40 r..
Kobiety Mczyni
Potwierdzenie obturacji - spirometria
Ogem
Salbutamol/fenoterol (400 g): 10-15 min
16,7% (1/6) 27,7% (l/5)
- Ipratropium (160 g): 30-45 min
Nigdy niepalcy 11,2% 3,5%
-- Poczenie w/w lekw
?2 stadium u osb< 50 r.. 2% 2,1%
2:2 stadium u osb 2: 70 r.. 15,8% 40,4%

KLASYFIKACJA FEV I po inhalacji Stadium

POChP GOLD 2010 leku rozrzerzajcego POChP
Objawy GOLD2016
2:80% kaszel,
IPOChP odkrztuszanie FEVI po inhalacji leku
+ lekka plwociny; mog
by nieobecne
rozrzerzaJ.~go
-
c::80% GOLD 1
ROZPOZNANIE
50-80% II POChP
POChP + umiarkowana
50-79%
Lekka obturacja
GOLD2
FEVl/FVC 30-50% Ili POChP KATEGORIE
+ cika
SPIROMETRYCZNE
Umiarkowana
obturacia
<0,70 <30% lub <50% IVPOChP znaczne objawy GOLD 30-49% GOLD3
po inhalacji leku + przewleka bardzo cika istotnie Cika obturacja
roznerzajcego obniajce
niewydolno
jako ycia; GOLD4
oskrzela!!!
+ oddechowa (Pa02
<60mmHg i ew.
zagraajce
<30%
Bardzo ci:i'ka
yciu zaostrzenia obturacja
PaC02
>50mmHg)

82
 GOLD2016 GOLD 2016
r;::-
, Ryzyko 4 :::>2 lub Ryzyko
I(na podstawie
kategorii
-
3 C D :::> l wymagajce
hospitalizacji
(na
podstawie
A - mae ryzyko,
B- mae ryzyko,
mao
duo
objaww
objaww
spirometrycznych --- wywiadu
2 I C - due ryzyko, mao
objaww
GOLD) -
I A B o
zaostrze)

D - due ryzyko, duo objaww

mMRC mMRC Liczba zaostrze oceniana w cigu ostatnich 12
0-1 2':2 miesicy
CAT CAT
<IO 2':10 mMRC (modified Medical Research Council) (0-4)
Objawy
i
CAT (COPD Assessment Test )
....__._..

www.catestonline.org (0-40)
-,
- -

Leczenie POChP GOLD2016 Leczenie POChP-GOLD 2016 ---

Inne moliwe Inne moliwe
Leki 1. wyboru Leki alternatywne Leki I. wyboru Leki alternatywne
leki* leki*
~
~----- --- -
Krtkodziaajcy lek -Teofilina GKSwzievmy Dlugodzialajcy lek antycholinergiczny +
Dlugodzialajcy lek
antycholinergiczny (w +LABA LABA
antycholinergiczny SABA i/lub
razie potrzeby) lub
lub lkrtkodzialajcy lek
A lub
LABA C lub Dlugodzialajcy
iroflumilast
lek antycholinergiczny +
antycholinergiczny
lub - Teofilina
Dlugodzialajcy lek lub
SABA+krtkodzialajcy lek
SABA ( w razie antycholinergiczny LABA+ rotlumilast
anty cholinergiczny
potrzeby) GKS wziewny+ LABA+ -karbocysteina
Dlugodziaajcy lek Dlugodzialajcy lek antycholinergiczny -SABA i/lub
GKS wziewny+
antycholinergiczny -SABA i/lub lub krtkodzialajcy lek
LABA
Dlugodzialajcy lek krlkodzialajcy lek GKS wziewny +LABA+ mflurnilast antycholinergiczny
B lub anlycholinergiczny + LABA anlycholinergiczny lub Teofilina
- Teofilina D i/lub
Dlugodzialajcy lek antycholinergiczny +
LABA LABA
dugodzialajcy lek
Leki w teJ kolummc mog byc stosowane same lub w polczemu z mnym1 antycholinergiczny
lub
metodami leczenia w:,mienionymi w kolumnach Icki I. wyboru i Icki Dlugodzialajcy lek antycholinergiczny +
alternatywne rotlumilast
-~

------
GOLD2016 -
Leczenie POChP GOLD2016
Zaprzestanie palenia tytoniu

C D Farmakoterapia
Leki rozszerzajce oskrzela
GKS+LABA GKS+LABA GKS wziewne
lub i/lub Inhibitory fosfodiesterazy 4 (roflumilast)
LAMA LAMA Mukolityki
Morfina
Szczepienia
A B
Grypa, S. pneumoniae
Rehabilitacja oddechowa
SAMA doranie LABA Leczenie tlenem
lub lub Wspomaganie wentylacji
SABA doranie LAMA Leczenie operacxjne (w tym przeszczep puc)

83
 Leczenie POChP - GOLD 2010
Leczenie POChP - GOLD 2016 Lekka POChP Modyfikacja czynnikw ryzyka (w tym zaprzestanie palenia)
LECZENIE TLENEM (domowe leczenie Szczepienie przeciw grypie co roku
Szczepienie przeciw S.pncumoniae > 65 r.. (ewentualnie u
tlenem) modszych zFEVl<40%)

> 15 godzin/d Krtkodzialajcy lek rozszerzajcy oskrzela (jeli konieczny)

Umiarkowana + regularne stosowanie jednego lub wi9cej dlugodzialajcych
W skazania: POChP lekw rozszerzajcych oskrzela, + rehabilitacja oddechowa
Pa02 :S55 mmHg lub Sa02 :S88% z hiperkapni lub bez Cika POChP + w,:icwny GKS jeli czste zaostrzenia +roflumilast
LUB Bardzo cika przewleka tlenoterapia (> 15 godzin/d tak by Pa02?:60 mrnHg

Pa02 56-60 mmHg lub Sa02 88% jeli obecne s POChP i/lub Sa02 2: 90%), + ew. leczenie chirurgiczne
objawy nadcinienia pucnego, obrzki obwodowe Stan Czas dziaania GKS wziewne ll(lko jeli
~
sugerujce zastoinow niewydolno serca lub dziaania FEV1<50% + nawracajce
Krtki Dugi
czerwienica (hematokryt> 55%) zaostrzenia ("'1 w ostatnim roku)
Szybki fenoterol fom1otcro1
NIE zaleca si przewlekle GKS po.
salbutamol W zaostrzeniach p.o. lub i.v. przez
Wolny salmeterol krtki czas (7-14 dni)
''

Leczenie POChP LeC7.enie zaostrzenia POCHP

Leczenie POChP - GOLD 2016 SZYBK0-112{+) wziewny
Leki ro7.szerzaice oskrzela -
Inne stosowane osobno lub w poczeniach Tlen(+ wspomaganie
fl2-mimctyki wentylacji)- cel Sa02 88-92%
LABA: Indakaterol, Olodaterol, Arfonnoterol, Leki przeciwcholincrgicznc
GKS p.o. lub i. V.
Tulobuterol Metyloksantyny
+lek przeciwcbolinergiczny
GKS wziewnie
LAMA: Tiotropium, Umeklidynium (bromek L cz,sto zaostrze
+ metyloksantyna
umeklidynium), Glycopyrronium, Aclidinium t prawdopodobiestwo Antybiotykjeli:
wystpienia zapalenia puc
nic Lmicnelnoci cakowitej

Inne
Antybiotyki - TYLKO w
infekcyjnych zaostrzeniach POChP
Mukolityki NIE zaleca si
szerokiego stosowania Oklepywanie, drena
Przeciwkaszlowe - N!Ezalecane uoeniowy ???

Morfina - zmnie' sza duszno Profilakt ka Z:G

POChP co jeszcze wanego ASTMA - GINA 2016

ADEN z lekw stosowanych w leczeniu POChP nie
hamuje postpu choroby (cho najnowsze dane
wskazuj, e regularne leczenie LABA, wziewnymi GKS
i ich poczeniami moe prowadzi do zwolnienia
postpu upoledzenia funkcji puc)
~lll.!::t!ll2S!Lll!:t.!IB'!~'-.Z dnia na dzie Sezonowo objaww
Napadowo objaww
Prawidowy wynik badania przedmiotowego KLP (np. brak
wistw) NIE wyklucza astmy

Tlenoterapia w zaostrzeniu przewlekej niewydolnoci Przyczyn objaww i zaostrze mog by:

oddechowej (przewleka hiperkapnia) oddychanie
utrzymywane dziki napdowi hipoksemieznemu! ,,za
duo" tlenu moe wywoa hipowentylacj-->bezdech
Cel Pa0 2::::60mmHg lub Saturacja:=c90%; jeli narastanie
hiperkapnii mona podj prb t przepywu tlenu, jeli
mimo to pH<7,35 to wentylacja mechaniczna
90% przypadkw POChP zwizanych z paleniem
POChP rozwija si u 2:: I 5% palaczy
Alergeny Zanieczyszczenie powietrza ywno i dodatki do
ywnoci Infekcje (grypa - zalecane szczepienie I x / rok) Stres
Leki (ASA okoo 28% pacjentw i inne NLPZ, beta-blokery,)
Inne choroby (nieyt nosa, zapalenie zatok, GERD 3x czstszy
u pacjentw z astm ni w populacji oglnej ) Miesiczka, cia
Odwracalno obturacji
SPIROMETRIA: i FEVt (FVC) o> 12 % ORAZ> 200 ml
w prbie rozkurczowej (SZYBKO-IJ2(+)wziewnie)
u czci pacjentw nie w kadym tecie udaje si wykaz,a
odwracalno obturacji

84
 ASTMA - GINA 2016 ASTMA - GINA 2016 czynniki ryzyka
Objawy Czynniki zwizane z pacjentem
Obturacja Genetyczne
Wykazanie obnionego FEV1/FVC Pe eska (doroli), pe mska (dzieci)
FEVJ/FVC u dorosych wynosi w warunkach Otyo
prawidowych> O, 75-0,80 u dzieci >0,90 Rasa czarna
Odwracalno obturacji, zmienno czynnoci puc, Czynniki rodowiskowe
np.: Alergeny (udowodnione znaczenie w zaostrzeniach)
SPIROMETRIA: t FEVI o> 12 % ORAZ >200 ml w prbie Infekcje (zwaszcza wirusowe; sprzeczne dane)
rozkurczowej (SZYBK0-(32(+)wziewnic) Nara.enie zawodowe
[u dzieci > 12% wartoci nalenej] Dym tytoniowy (palenie czynne i bierne, ciszy przebieg
u cz<;ci pacjentw nie w kadym tecie udaje si wykaza odwracalno astmy, gorsza odpowied na leki wziewne, gorsza kontrola
obturacji choroby)
PEF: rednia zmienno PEF w cigu dnia> I 0% [> 13% u Zanieczyszczenie powietrza(?)
dzieci]
Dieta(? kwasy omega-6, mleko krowie w dziecistwie, mao
Wzrost FEVI o> 12% oraz >200 ml po 4 tygodniowym leczeniu antyoksydantw)
przeciwzapalnym [ u dzieci > 12% wartoci nalenej]

Astma - podzia - GINA Astma - podzia - GINA 2016 --

Astma Astma czciowo Astma Czy wcigu Astma Astma czciowo Astma
kontrolowana kontrolowana niekontrolowana ostatnich 4 kontrolowana kontrolowana niekontrolowana
Mus7. by spenione : : ,: 1 kryterium w:: l tygodniach pacjent
WSZYTKIE kryteria tygodniu
Ograniczenie Mia objawy w cigu NIE
Brak Tak (jakiekolwiek) 2: 3 kryteria astmy
aktywno~i yciowej dnia?
czciowo
Objawy w cigu Brak Tak (jakiekolwiek) kontrolowanej
nocy, przebudzenia spenione w Przebudzenia w nocy NIE
Patjcnt mia 1-2 Pacjent mia! 3-4
cigu jakimkolwiek w z powodu astmy?
Objawy w dnia S 2 x / tydzie > 2 x/ tydzie
z tych objaww z tych objaww
tygodniu Stosowa doranie NIE
Potrzeba doranego 2 X / tydzie >2 X / tydzie leki czciej ni
stosowania lekw ~!.'.~zie?
Czynno puc (PEF Prawidowa < 80% wartoci Mia jakiekolwiek NIE
lub FEV 1) nalenej lub max. ograniczenie
aktywnoci z powodu
dla pacjenta
astmy?
Kady tydzie z zaostrzeniem astmy jest traktowany jako
tydzie astmy niekontrolowanej

Stara klasyfikacja cikoci astmy Astma - leczenie - GINA 2016

Stopie 1
(dotyczy tylko chorych przed leczeniem) DORANIE: Szybko dziaajcy (32-mimetyk wziewny (SABA)
Stopie astmy Charakterystyka Objawy wahania PEF Kontrola czynnikw rodowiskowych
nocne PEF lub Edukacja
-
FEVI Rozwa: GKS w maej dawce
Astma Objawy < I x na tydzie S2 x na 20% ?:80% Stopie 2
sporadyczna miesic GKS wziewny w ma:j dawce
Astma Objawy > I x na tydzic ale nie
Lek przeciwleukotrienowy
> 2 x na 20- 30 ?:80%
pnewlekla codziennie miesic % Teofilina w maej dawce
agodna
f--w-
+ DORAN[E: SABA
Astma Objawy codziennie., konieczno I x na >30% 60- Stopie 3
przewleka codziennego stosowania doranie tydzie 80% GKS wziewny w malej dawce + LABA
umiarkowana szybko-P2(+) GKS wziewny w redniej lub duej dawce
Astma Objawy codziennie, czste czsto 30% :560% GKS wziewny w maej dawce + lek przeciwleukotrienowy
przewleka zaostrzenfa1 ograniczenie GKS wziewny w maej dawce + teofilina
aktywnoci fizycznej
cika +DORANIE: SABA lub GKS w maej dawce + formoterol

85
 Astma - leczenie GINA 2016 Astma - leczenie - GINA 2016
Stopie
4
Skierowanie do specjalisty Astma agodna: jest dobrze kontrolowana leczeniem
GKS w redniej lub duej dawce + LABA Stopnia 1 lub Stopnia 2
GKS w duej dawce + lek przeciwleukotrienowy
GKS w duej dawce + teofilina Astma umiarkowana: jest dobrze kontrolowana leczeniem
Stopnia3
+DORANIE: SABA lub GKS w maej dawce +
formoterol
Stopie 5 leczenie specjalistyczne Astma cika: jest dobrze kontrolowana leczeniem
Stopnia 4 lub Stopnia 5
GKS doustny w maej dawce
Przeciwciao anty-IgE (omalizumab)
Przeciwciao anty-IL5 (mepolizumab)
+DORANIE: SABA lub GKS w maej dawce+
formoterol

Leki kontrolujce przebieg choroby Leki dziaajce objawowo

Leczenie astmy
GKS wziewne-LEKI SZYBK0-1!2(+} wziewne-
LEKI PREFEROWANE
Cel: osignicie ASTMY KONTROLOWANEJ
PREFEROWANE
Metody: stosowanie leczenia kolejnych stopni
DUGO-P2(+) wziewne GKS oglnoustrojowo (po., iv.)
(LABA) Leki przeciwcholinergiczne
Leki przeciwleukotrienowe
Teofilina o pr,,eduonym
uwalnianiu
mniaj skuteczne
Teofilina INTENSYFIKACJA LECZENIA
Leczenie zaostrze astmy
Kromony mniej skuteczne u Wziewnie SZYBKO-P2(+) Gdy zostanie osignita kontrola (i jest utrzymywana
dorosych GKS oglnoustojowo (raczaj przez minimum 3 miesice)
GKS oglnoustrojowo
Przeciwciao anty-lgE
(omalizumab moliwo
(g.

stosowania od 12. roku ycia)

po.) po., iv. jeli wynoty)
TLEN - tak by Sa02 2': 95%
+ EWENTUALNIE
Bromek ipratropium wziewnie
lM~lfJUIE INTENSYWNOCI LECZENIA
Stosowanie najmniejszej dawki leku/lekw
Przeciwciao anty-lL5 MgS04 iv. (powoli!!') zapewniajcych kontrol astmy
(mepolizumab) Teofilina iv. niewielka rola

Astma wysikowa (powysikowy skurcz oskrzeli) Astma - co jeszcze

(weryfikacja: 8 minutowy test wysikowy)
Skurcz oskrzeli zazwyczaj 5-1 Omin. po zakoczeniu NIE stosowa LABA w monoterapii! ! ! - mog i
wysiku (rzadziej w trakcie); zwaszcza po bieganiu miertelno; stosowa zawsze cznie z wziewnym
Objawy (moe by sam kaszel) ustpuj samoistnie w GKS!
cigu 30-45 min.
cyklezonid wziewny GKS, prodmg, aktywowany
Zapobieganie dopiero w pucach, mniej dziaa niepodanych
Intensyfikacja leczenia kontrolujcego, Rozgrzewka Suplementy diety, jonizacja powietrza, kopalnie soli
przed wysikiem (10-15 minut), Szybko-1}2(+) przed
brak dowodw skutecznoci leczenia
wysikiem (,,premedykacja") i/lub w trakcie wysiku
gdy objawy (Inne leki do premedykacji: kromony, leki W Polsce choruje ok. 5% populacji dorosych
przeciwleukotrienowe)
zespoy nadwraliwoci wywoane wysikiem fizycznym:
skurcz oskrzeli
pokrzywka,
wstrzs anafilaktyczny!

86
 Cikie zaostrzenie astmy Zaostrzenie astmy
Duszno spoczynkowa Pa02 < 60 mmHg (moe zagraajce zatrzymaniem oddechu
Wypowiada Pojedyncze sowa by sinica)
Brak si (pacjent senny i spltany)
Przygarbiony, Podparty Lub PaC02 45 mmHg
Brak wistw
rkami + Praca dodatkowych Sa02<90%
mini oddechowych
Bradykardia
PEF<60%
Brak ttna dziwacznego ( wskazuje na zmczeniem. oddechowych)
Pobudzony
Paradoksalne ruchy oddechowe
Brak waciwej reakcji na
Gone wisty leczenie rozszerzajce
Ttno >120/min (Tachykardia) oskrzela (brak poprawy w Leki NIE wskazane w zaostrzeniach
cigu 3 godzin)
Oddech >30/min (Tachypnoe) Leki uspakajajce
Ttno dziwaczne >25 mmHg Brak poprawy po 2 do 6 Leki mukolityczne (mog Tkaszel)
godzin od GKS p.o.
Antybiotyki (tylko jeli objawy infekcji - zapalenie puc, zatok)
Dochodzi do dalszego
Adrenalina tylko w reakcjach anafilaktycznych
pogorszenia stanu

Pozaszpitalne zapalenie puc (PZP) - miertelno ok. I %-5-20%

Sinica
Hemoglobina (Hgb) odtlenowana > 5 g/dl LUB
Obecno Hgb patologicznej
Centralna - caa skra + bony luzowe
! wysycenia Hgb tlenem LUB Hgb patologiczna
Obnione Pa02 !
Obwodowa skra dystalnych czci ciaa
Nadmierne odtlenowanie Hgb w tkankach obwodowych
Prawidowe Pa02 !
Gdy jest sinica centrala to jest rwnie sinica obwodowa
Sinica NIE jest wiarygodnym wskanikiem hipoksemii (naley
wykona gazometri)
Gdy znaczna anemia (J,Hb) sinica moe nie by obecna!
Gdy czerwienica (iHb) sinica staje si widoczna wczeniej!
objawy podmiotowe i przedmiotowe zajcia dolnych drg
oddechowych (kaszel+ '.::I inny objaw: duszno, bl opucnowy,
krwioplucie)+ wystpowanie przynajmniej jednego z objaww
oglnoustrojowych (poty, dreszcze, ble miniowe lub gorczka
2:38C) przy braku innego wyjanienia stwierdzanych objaww
Tachykardia(> 100/min). Tachypnoe (>24/min). Temperatura(>
38C), Trzeszczenia nad pucami, sTumiony odgos opukowy
jeli brak tych objaww to jest to zapalenie oskrzeli (wyjtek:
osoby> 75 lat -skpe, rzadsze i nietypowe (np. zab.psychiczne
<-odwodnienie) objawy zapalenia puc
NIE naley (raczej) uywa pojcia atypowe zapalenie puc
Mona mwi o atypowej" etiologii - patogeny atypowe (czciej
u modych osb): M pneumoniae Ch.pneumoniae Ch.psitaci
C.burnetti L. pneumophila
Daj (w wikszoci) objawy takie same jak patogeny typowe!
Te same kryteria musz by spenione by rozpozna zapalenie
puc! Na podstawie RTG KLP nie udaje si ich odrni!

Szpitalne zapalenie puc (SZP) ETIOLOGIA ZAPALE PUC

Wystpio po 48 godzinach od przyjcia do szpitala u
pacjenta, ktry nie by zaintubowany w chwili przyjcia
Podstawa rozpoznania zapalenia puc: RTG KLP!
Zapalenie puc N IE moe by rozpoznawane jedynie na
podstawie badania klinicznego, gdy objawy przedmiotowe i
podmiotowe nie s wystarczajco swoiste!
Nie jest zalecane rutynowe wykonywanie bada
bakteriologicznych u chorych na PZP, u ktrych nie ma
wskaza do hospitalizacji.
Ustpowanie zmian na RTG przebiega wolno - zwaszcza u
osb starszych badanie kontrolne w przypadku poprawy
klinicznej i pomylnego przebiegu (jeli w ogle) to po 6
tygodniach
u odd howe o 2016
PZP: Streptococcus pneumoniae '30-42%), Klebsiella
pneumoniae (20%), Mycoplasma pneumoniae (10-15%).
Chlamydophila pneumoniae (3-40%), Haemophilus influenzae
(8-10% - szczeglnie czsto w POChP), Wirusy-RS, Rhino (8-
10%), Staphylococcus aureus (4-5%), Legionella pneurnophila
(3-18%). Niezidentyfikowane (30%)
Inne: P. aeruginosa (POChP, mukowiscydoza, rozstrzenie
oskrzeli)
PZP w szpitalu: Streptococcus pncumoniae (30-42%), rzadziej
M. pneumoniae i C. Pneumoniae, czciej L. pneumophila ,
czciej inne, w tym paeczki Gram(-)
SZP: K. pneumoniae, P.aeruginosa, S.aureus, E. coli,
S. pneumoniae, L. pneumophila, Mycobacterium species, Wirusy
SZP-OIOM: S.pneumoniae, S. aureus (ropnie!), Legionella,
paeczki Gram(-), H.influenzae

87
 Stratyfikac.ia ryzyka Empiryczne leczenie PZP
CRB-65 ~onfusion spltanie O- mona leczy w domu Niecikie
Respiratory ratc :> 30/min l-2 - rozwa skierowanie do
szpitala Ambulatoryjnie - Amoksycylina 3 x l g (05-1,0 g 3 x
J!lood prcssure- skurczowe <90
lub rozkurczowe <: 60mmHg ~ 3 --- konieczna pilna
dziennie lub 1,5-2,0 g 2 x dziennie) Ampicylina 4 x 1 g iv.
:>~ lat hospitalizacja (Makrolid)
CURB-65 ~onfusion - spltanie 0-l mona leczy w domu W szpitalu
!!rea > 7 mmoVl mocznik 2 leczenie w szpitalu Jeli nieleczony przed przyjciem/przyjty z innych przyczyn
,Bespiratory ratc :> 30/min :> 3 cikie zapalenie puc 4- Amoksycylina (Makrolid)
J!lood pressure - skurczowe <90 5 rozwa leczenie na OIOM Inne przypadki
lub rozkurczowe <: 60mmHg p.o. Amoksycylina + Makrolid (erytro-, klarytromycyna)
:> 65 lat
i.v. Ampicylina/ Penicylina+ Makrolid
Cikie PZP Kryteria mae czsto oddcchw:>30/min, l'a02/Fi02<:250,
zajciekilku piatw, zab. wiadomoci, BUN':>20mg%, hipotensja Cikie -wszystkie antybiotyki i.v.
~ 3 rnalc
wymagajca intensywnego nawadniania, hipotermia {T<36C), Amoksycylina z kw. klawulanowyrn + Makrolid lub
kryteria lub
leukopenia (WBC<4000/ml), maopytkowo (PLT<IOOtyslml)
I due Cefalosporyna IVIII gen.+ Makrolid (+ryfampicyna)
Kryteria due inwazyjna mechaniczna wentylacja, wstr74s
-+OIOM
septyczny Bl opucnowy - paracetamol

Empiryczne leczenie PZP Rekomendacje postpowania w

poza.szpitalnych
odde<:howego 2016
ukadu
W pierwszym rzucie pozaszpitalnego zapalenia puc u dorosych
zalecane jest zastosowanie antybiotyku skutecznego wobec
Streptococcus pneumoniae, przede wszystkim
amoksycyliny 3 x I g po. lub 4 x I g ampicyliny iv.
U modych dorosych z agodnym przebiegiem pozaszpitalnego
zapalenia puc, bez wspistniejcych chorb moliwe jest
zastosowanie w pierwszym rzucie makrolidu
W pozaszpitalnym zapaleniu puc o umiarkowanym przebiegu,
szczeglnie u chorych wymagajcych pozajelitowego
podawania lekw, mona zastosowa w pierwszym rzucie
amoksycylin z kwasem klawulanowyrn 3 x 1,2 g iv.
W przypadku cikiego zapalenia puc, wymagajcego leczenia
w oddziale intensywnej opieki medycznej, zalecane jest
zastosowanie ccftriaksonu lub eefotaksymu z makrolidcm.
Bl opucnowy ibuprofen lub paracetamol
zakaeniach
Empiryczne leczenie PZP
uczulenie na beta-laktamy
W przypadku reakcji uczuleniowych typu pnego
na penicylin w leczeniu PZP mona zastosowa
ceftriakson lub cefotaksym, jako skuteczne antybiotyki
wobec S. pneumoniae.
W reakcji nadwraliwoci typu I, gdzie nie jest
moliwe zastosowanie antybiotykw beta-
laktamowych w leczeniu PZP u dorosych mona
zastosowa makrolidy, a w ciszych przypadkach
glikopeptydy lub linezolid z cyprofloksacyn, a w
monoterapii moksyfloksacyn,

Leczenie celowane PZP

Rekomendacje postpowania w pozaszpitalnych
zakaeniach ukadu oddechowego 2016 Leczenie
Patogen Leczenie I rzutu Leczenie alternatywne Kryteria stabilnego stanu klinicznego:
Temperatura < 37,8C
S.pneumoniac amoksycylina (3 x I g) po iewo/moksifloksacyna, ceftrlakson,
cefokasym. linezolid, wankomycyna. ttno :e; 100/min
penicylina iv.
teikoplanina czsto oddechw :e; 24/min
M.pneumoniae klarytromycyna, doksycyklina,
cinienie skurczowe 2- 90 mmHg
azytromyeyna saturacja krwi ttniczej 2- 90% lub p02 2- 60mmHg (przy
oddychaniu powietrzem atmosferycznym)
Legionella lcwotloksacyna azytomycyna
moliwo przyjmowania lekw/jedzenia doustnie
S. aureus MSSA kloksacylina ccfazolina brak zaburze wiadomoci
-
S. aureus M RSA wankomycyna, linezolid tcikoplanina (normalizacja temperatury, czstoci oddechw i ttna)
H. intluenzae amoksycylina 3 x 0,5 g doksycyklina, ciprotloksacyna,
amoksycylina + kw. eefuroksym, ccftakson
klawulanowy 3 x 625 mg
M. catarrhalis amoksycylina + kw. sulfametoksazol + trimetopm,
klawulanowy 3 x 625 mg Doksycyklina, ccfalospmyny
Il/III gen, ciprotloksaeyn

88
 Leczenie
DUGO LECZENIA
PZP (niecikie, niepowikane)- 7 dni
Minimum 5 dni w tym minimum 48-72 godzin (okoo 3
dni) bez gorczki + niespenione max.I kryterium
stabilnego stanu
Gdy stabilny stan kliniczny moliwo przyjmowania
lekw p.o. -. zmiana terapii z i.v. nap.o. (terapia
sekwencvjna)
Jeli nie ma adnych innych problemw medycznych
powinien zosta wypisany do domu (nie ma potrzeby
hospitalizacji w trakcie terapii p.o.)
Etiologia atypowa: I 0-14 dni
Cikie PZP
1O dni jeli nieznana etiologia
14-21 dni- jeli podejrzenie lub pewno e Legionella,
gronkowiec lub Gram(-) paeczki jelitowe
Grulica (TBC)
Zakaenia -1 OOtys/rok Zachorowania - I Otys/rok Zgony I tys/rok
W sumie zakaonych jest 20-25% populacji
Na grulic zachoruje 5-10% populacii. ktra ulega zakaeniu
>90% stanowi grulica puc; najczstsza pozapucna TBC opucnej
M.tuberculosis complex: Mtuberculosis Mbovis M.bovis BCG
M.afiicanum M.microti
Kaszel - najczstszv objaw
Diagnostyka: w ka,dym przypadku naley wykona:
Preparat bezporedni - Uwaga! moliwo obecnoci innych prtkw
kwasoopornych
Posiew {stanowi najwaniejsze badanie)
Odczyn tuberkulinowy NIE rnicuje midzy chorob a zakaeniem
Grupy wysokiego ryzyka: zakaeni HIV osoby naduywajce alkoholu /
zaywajce narkotyki bezdomni chorzy przewlekle (cukrzyca,
nowotwory, nie"'Ydolno serca, nerek wtroby, leczeni
immunosupresY.inie, niedobory odpornoci) osoby z kontaktu z chorym
aktywnie prtkujcym (prtki w rozmazie) imigranci z obszarw o duej
zapadalnoci na TBC minimalne zmiany w pucach na zdjciu RTG

Grulica - diagnostyka Grulica - leczenie

Kada osoba z niewyjanionym kaszlem trwajcym 2-3 tygodni DOTS (Directly Observed Treatment Short course)
Przeprowadzi diagnostyk w kierunku grulicy Bezporednie Nadzorowane Leczenie Krtkoterminowe
Kada osoba z podejrzeniem grulicy puc (na podstawie obrazu Faza wstpna -- intensywne leczenie - 2 miesice
klinicznego lub RTG) Izoniazyd (INH)#
zbada plwocin na obecno prtkw (co najmniej 2- Ryfampieyna (RMP)#
krotnie) Pirazynamid (PZA)#
Etambutol (EMB)* [lub Streptomycyna (SM)]#
Mona rozpozna grulic nawet jeli nie udao si wykaza
Faza kontynuacji leczenie podtrzymujce - 4 miesice
obecnoci prtkw (brak prtkw rozmazie/hodowli)
INH
Rozpoznanie na podstawie obrazu klinicznego, RTG, RMP
odczynu tuberkulinowego, testw opartych na wydzielaniu
Dz.N.
interferonu
INH - neuropatia, uszkodzenie wtroby
U wszystkich chorych naley monitorowa wyniki leczenia EMB - uszkodzenie nerwu wzrokowego
poprzez badanie plwociny w kierunku prtkw po 2, 5 i 6 RMP - uszkodzenie wtroby, indukcja enzymw wtrobowych
miesicach leczenia. # dziaanie bakteriobjcze
* dziaanie bakteriostatyczne

Pyn w opucnej Odma

> y (5 : I) Samoistna pierwotna 50% przypadkw
Przesik Wysik
Zapalenie puc 30%
Najwaniejszy czynnik ryzyka palenie
Niewydolno serca 40%
Nowotwory 15% Maa< 2 cm; Dua 2': 2 cm ocena za zdjciu RTG
Marsko wtroby 4%
Rzadko - mi,;dzyblonniak
Zesp nerczycov.'Y opucnej
~~ Cz<;ciej przerzuty -
KRYTERIA LIGHTA - jeli puca,
sutek, chlonniaki
spenione cho I to jest to wysik: Zatorowo pucna 15%
biako w pynie opucno 1 , Choroby pr;r,ewodu Szmer Odgos Drenie Przesunicie rdpiersia

. _ wym . pokarmowego 2% oddechowy opukowy piersmwe

biaka w surowicy > 0.5 Zapalenie puc
Choroby i ! t
LDH w pynie opucnowym do .1 autoimmunologiczne Odma W stron przecivm
... ! ... i !
LDH w surowicy > 0,6 LEKI amiodaron,
Pyn w opucnej
nitrofurantoina, ! ! !
LDH w porwnaniu do grnej metotreksat Niedodma ! ! !
granicy normy w surowicy > 2/3

89
 Sarkoidoza Sarkoidoza
Stadia choroby na podstawie RTG KLP:
O - brak widocznych zmian
prz
inny narzd i ukad I powikszone wzy wnk i rdpiersia
Etiologia '!!? Il powikszone wzy chonne wnk i rdpiersia + zmiany
miszowe w pucach
Zachorowania: szczyt 20-40 r..; coraz czciej > 60 r., czciej
rasa czarna III wycznie zmiany miszowe w pucach
Objawy: IV obecne jest zaawansowane wknienie puc
Oglnoustrojowe ( 1/3 chorych) - ! m.c., i temperatury,
zmczenie, osabienie U wikszoci (ok. 80%) remisja w cigu 2 lat, bez istotnych
nastpstw- wikszo nie wymaga leczenia, reszta przebieg
Wynikajce z zajcia poszczeglnych ukadw
przewleky i postpujcy; zgony mniej ni 5% pacjentw (gwnie z
Badania: powodu zwknienia puc, zajcia serca i ukadu nerwowego)
iCa2+
niedokrwisto Leki pierwszego rzutu: glikokortykosteroidy doustnie
leukopenia
iACE
hiper-gamma-globulinemia

Pulmonologia - co jeszcze Naj ... pulmonologia

Obturacja Restrykcja Mieszane Najwiksze znaczenie w kontrolowaniu przebiegu astmy maj -
wziewne GKS
FEVI ! ! lub norma ! ~ Najczstsza etiologia PZP- S. pneumoniae

FVC ! lub norma Najbardziej zalecany antybiotyk w leczeniu empirycznym

! J,
- niecikiego PZP - amoksycylina
FEVl/FVC ! norma lub i ! Najlepsza metoda w diagnostyce grulicy - posiew
Restrykcja: rozpoznanie pewne: TLC <5 centyla (dla Najczstsza lokalizacja grulicy pozapucnej opucna

rasy, pci, wieku, wzrostu), SR< -1,645 Najczstsza przyczyna ostrego zapalenia garda wirusy
Najczstszy typ raka puc - plaskonabonkowy / gruczolakorak
- podejrzenie: 1 F(VC) Najczstszy objaw raka puc - kaszel
Obturacja: warto FEVl %(F)VC <5 centyla (dla rasy, Najczstsza przyczyna zaostrzenia POChP infekcja

pci, wieku, wzrostu), SR< -1,645 Najwaniejszy lek kontrolujcy przebieg astmy wziewny GKS
Najwaniejsze leki w zaostrzeniu POChP/astmy
szybkodziaajce P-2-mimetyki

Rozpoznanie cukrqcy - wartoci glikemii wg/dl (mmol/1)

1. Glikemia o dowolnej porze dnia e>: 200 (e': 11,1) + objawy
hiperglikemii takie jak (wzmoone pragnienie, wielomocz,
osabienie)

Choroby wewntrzne 2. Dwukrotnie glikemia na czczo e>: 126 P-: 7,0)

3. Glikemia po 2 godzinach OGTT (75 g glukozy):::: 200 (:::: 11,1)
4. HbAlC:::: 6,5% (wedug International Expert Committee)
ENDOKRYNOLOGIA Glikemia na czcw Glikemia w 2 godzinie
mg/dl (mmol/1) OGTT mg/dl (mmol/1)
dr hab. n. med. Mateusz piewak IGT (Nieprawidowa ?: 140 (7,8) ale
tolerancja glukozy) < 200 (ll,l)
IFG (Nieprawidowa ?: !00 (5,6) ale
glikemia na czew)
< 126 (7,0)
Prawidowa glikemia na czczo 70-99 mgi'dl (3,3-5,5 mmol/1): 8-l4h po posiku
IGT oraz IFG to stany przedcukrzycowe (,,prediabetes")

90
 OGTT - PTD 2008/2016 Objawy wskazujce na moliwo
Wskazania obecnoci cukrzycy ze znaczn
preferowana metoda diagnostyki zaburze tolerantji wglowodanw

Przeciwwskazania hiperglikemi - PTD 2016

rozpoznana cukrzyca choroby p. pokarmowego, mogce utrudnia
przeprowadzenie testu (zespoy upoledzonego wchaniania, stany po spadek masy ciaa
resektji ;,ntdka) stany ostre
zwikszenie pragnienia
Przygotowanie pacjenta
utrzyma stal diet w cigu co najmniej 72 godzin, a w szczeglnoci wielomocz
NIE ogranicza spoycia wglowodanw zweryfikowa czy pacjent
nie pTZ)'.jmuje lekw o dziaaniu hiperglikemizujc)m (GKS, diuretyki osabienie i wzmoona senno
tiazydowe, beta-blokery) rano, na czczo, po co najmniej 8 godzinach
od spoycia ostatniego posiku, wypoczty, po przespanej nocy zmiany ropne na skrze oraz stany zapalne
metformina - odstawi co najmniej tydzie przed dniem, w ktr,m
narzdw moczowo-pciowych
przeprowadzony zostanie OGTI
Wykonanie
oznaczenie glikemii na czczo 75 g glukozy+ 250-300 ml wody-->
wypi w cigu 5 minut oznaczenie glikemii po 120 minutach
www.cukt7vr,.n.info.pl

Badania w kierunku DM - PTD 2016 Ostre powikania cukrzvcy

Glikemia pH c.... wy~t<;powa11w Inn,;, typowe cechy Smk:rtdnt;ii;
U KADEJ osoby w \\ieku >45 lat, u ktrej nie wystpuj objawy (mg.li.Il) ketooow,
hiperglikemii (I x na 3 lata)
Cukrzycowa >250 <7,30 + DM l ,1e Luka 5%
NIEZALENIE OD WIEKU, 1 x i rok u osb z grup ryzyka: kwasica ketonowa moe
nawet anionowa (10%)
wystpowaw
z nadwag lub otyych (BMI 2: 25 kgim2), obwd pasa K>80 cm, M >94cm Najcz!,'.stsza [Na-n
<7,00 DMkatrlcgo
z cukrzyc wystl)pujc w rodzinie (rodzice bd rodzestwo) typu +HCO, ]>IO
mao aktywrych fizycznie
-
Zespl > 600 >7,30 DM2 Efektywna
z grupy rodowiskowej lub etnicznej cz,,cicj naraonej na cukrzyey biperglikemiezno,.
(nawet norma i;msarmDMI osmolalno
15%
hiperrnolarny (lad)
u ktrych w poprzednim badaniu stwierdzono stan przedcukrzycowy >1000) >320m0sm
5-6 ru,y wadzicJ
HCO,
z chorob ukadu sercowo-naczyniowego
>15mmolll
z nadcinieniem t<;tniczym (2: 140190 mm Hg); -
Kwaska/ niewielki <7,35 DM2 Stenie
z dyslipidemi [HDL <40 mg/dl ( < l mmol/1) i/lub tri glicerydw > 150 mgidl piczka
mletzanowa t czsto
czasamiDMl mleczanw 50%
(1,7 mmol/1)] <7,0 >7 mmol/1
lub
kobiet z przebyt cukrzyc ciow Najrzadsza norma Luka
kobiet, ktre urodziy dziecko o masie ciaa> 4 kg anionowa > 16
z zespoem policystycznych jajnikw Molalno efektywna 2 x (Na mmol/1) + glikemia (w mmol/1)
Prawidowa molalno osocza 280-300 mOsm/kg H20

Kryteria wyrwnania cukrzycy - PTD 2016

Hipoglikemia=stenie glukozy <70mg/dl Normoglikemia
Wartoci glikemii--.objawy hipoglikemii s rne u rnych osb! Kryterium oglne
Wystpowanie: gwnie DM t. l; DM t.2 rzadziej; jest to gvme HbA I C ::: 7% ('.:: 53 mmol/mol)
(oprcz l m.c.) Dz. N. pochodnych sulfonylomoczmka LUB Kryteria szczegowe
Metformina, akarboza w monoterapii NlE powoduj hipoglikemii!
Hb A 1C::: 6,5% (<o 48 mmol/mol):
Przyczyny
Za duo insuliny Za duy wysiek Za may posiek Zbyt szybkie
w odniesieniu do eukrzycy typu 1, gdy denie do celu
wchanianie insuliny /podanie j m., gorca kpiel. wysoka temp. powietrza) nie jest zwizane ze zwikszonym ryzykiem hipoglikemii
Objawy i pogorszeniem jakoci ycia
Pobudzenie ukadu wspczulnego --> gd, koatanie serca, nicpokqi, krtkotrwaa cukrzyca t.2,
rozszerzenie renic, drenie rk
dzieci i modzie niezalenie od typu choroby
,Mokra skra (pot)-ll.alo glukozy (duo glukozyc=odwodnienic=sucha skra)
Neuroglikopenia (niedobr glukozy w OUN) --> zaburzenia wiadomoci, HbAJC <::8,0% ('.": 64 mmol/rnol): w przypadku chorych w
zaburzenia widzenia, zaburzenia mowy, objaw Babiskiego, niedowady zaawansowanym wieku i/lub cukrzyc z powikaniami o
Leczenie charakterze makroangiopatii (przebyty zawa serca i/lub
Glukoza poliv ( w zalenoci od stanu przytomnoci) udar mzgu) i/lub licznymi chorobami towarzyszcymi;
Wglowodany zoone HbA I C <:: 6,0% (::, 42 mmol/rnol): Kobiety planujce ci
Glukagon l mg i.m. /s.c (0,5 mg u dzieci < 6. r.): nieprzytomny/zaburzenia lub bdce w ciy
wiadomociinic moe poyka w sytuacji trudnoci z dostpem do

91
Kryteria wyrwnania cukrzycy PTD 2016
Normotensja
Leczenie
Mechanizm dziaania pochodnych sulfonylomocznika:
< 140/90 mmHg (niezalenie od obecnoci biakomoczu) - f wydzielania insuliny przez komrki B trzustki
ciarne z cukrzycow chorob nerek: naley bezwzgldnie
dy do uzyskania wartoci < 130/80 mm Hg Mechanizm dziaania metforminy;
-! syntezy glukozy w wtrobie
Normolipemia -! wchaniania glukozy w jelicie (raczej w dawkach wikszych ni lecznicze)
Cholesterol cakowity< 175 mg/dl (< 4,5 mmol/1) r wychwytu glukozy przez tkanki obwodowe + f tkankowego zuycia glukozy
LOL: ! insulinoopomoci
Mechanizm dziaania inhibitor alfa-glukozydazy (akarhozy)
< 70 mg/dl (l,9 mmol/1); - Hamowanie rozkadu wielocukrw w jelicie
u osb <40 r. bez innych czynnikw ryzyka sercowo- Mechanizm dziaania inhihitorow DPP-IV (p.o): sita-, wilda-, saksagliptyna
naczyniowego dopuszczalna jest warto docelowa <I 00 -i wydzielania insuliny w zalenoci od nasilenia hiperglikemii,
mg/dl (2,6 mmol/1) Mechanizm dziaania agonistw receptora GLP-l (s.c.): lirglutyd, eksenatyd
HOL: f wydzielania insuliny w zalenoci od nasilenia hiperglikemii, ! aknienia
Mechanizm dziaania agonistw PPAR: pioglitM.on
Kobiety > 50 mg/dl (1,275 mmol/l}
i wraliwoci obwodowej na insulin~
Mczyni > 40 mg/dl ( I ,O mmol/1} Mechanizm dziaania inhibitorw SGLT-2: dapagliflozyna, kanagliflgzyna,
Cholesterol nie-HOL <130 mg/dl (3,4 mmol/1} empagliflozyna
indukcja cukromoczu
Trjglicerydy< 150 mg/dl (1,7 mmol/1)

Samokontrola- PTD 2016 Przysadka

- Wielokrotne wstrzyknicia insuliny, intensywna funkcjonalna Pat przedni do objaww dochodzi po uszkodzeniu
insulinoterapia, niezalenie z od typu cukrzycy: wielokrotne > 80% gruczou
ponary (nn. 4 x/d) w cigu doby wedug ustalonych zasad ! GH niedobr wzrostu (karowato przysadkowa)
leczenia oraz potrzeb pacjenta ! TSH wtrna niedoczynno tarczycy
- Chorzy leczeni wycznie diet: raz w nesicu skrcony t ACTH wtrna niedoczynno kory nadnerczy
profil glikemii (na czczo i 2 godz. po gwnych posikach) oraz Wydzielanie aldosteronu dugo jest zachowane

raz w tygodniu o rnych porach dnia t FSH i LH brak miesiczkowania, ! libido, impotencja,
zanik owosienia pciowego, niepodno (hipogonadyzm
Chorzy stosujcy doustne leki przeciwcukrzycowe i/lub hipogonadotropowy)
analogi GLP: raz w tygodniu skrcony profil glikeni (na czczo L PRL- brak laktacji u kobiet po porodzie
i po gwnych posikach), codziennie l badanie o rnych
Pat tylny
porach dnia
Wazopresyna (ADH)
- Chorzy na cukrzyc typu 2 leczeni stayn dawkami insuliny: ! moczwka prosta centralna
codziennie 1-2 pomiary glikeni, dodatkowo raz f zespl Schwartza-Barttera (SIADH)
w tygodniu skrcony profil glikeni (na czczo i po gwnych Oksytocyna
posikach) oraz lx w miesicu dobowy profil glikemii

Objawy nadczynnoci tarczycy (NadT) Choroba Gravesa-Basedowa (ChGB)

Mczliwo, spadek tolerancji wysikw
Nietolerancja ciepa
! masy ciaa pomimo prawidowego apetytu, biegunki
Nadpobudliwo, niepokj, niemono skupienia uwagi, draliwo
Wzmoona potliwo i ucieplenie skry (gadka, aksamitna)
Wypadanie wosw
Zaburzenia rytmu serca migotanie przedsionkw (MP}
IO% pacjentw z NadT ma MP
u I 0% wszystkich przypadkw MP przyczyn jest NadT
Niewydolno serca (mog by obecne obrz1,ki!)
Duszno wysikowa
U ~ wystpuj zaburzenia miesiczkowania (rzadkie
miesiczki/brak miesiczki}
U zaburzenia erekcji, ginekomastia
U osb starszym wieku mog dominowa objawy z uk. krenia
(MP, niewydolno serca)- tzw. zesp tarczycowo-sercowy
CHOROBA GRA VESA-BASEDOWA
Wole naczyniowe (w ok. 25% mog by obecne guzki)
Czasem + inne choroby autoimmunologiczne
Zapalenie autoimmunologiczne oczodou i skry
Akropachia 0,01 %
Obrz.k przedgoleniowy 1-3%
Orbitopatia tarczycowa 10-30%
! Obecno guzkw nie wyklucza rozpoznania ChGB
! Orbitopatia mo:i'..e przebiega bez wytrzeszczu
( orbitopatia i wytrzeszcz)
Orbitopatia- ok. 30% przypadkw ChGB (rzadko izolowana posta)
! Nasilenie orbitopatii nie koreluje ze stopniem NadT
( czyli nie jest tak, e im wiksza nadczynno tym wiksza
orbitopatia)
Triada Basedowa (merseburska): wole, wytrzeszcz, tachykardia

92
 Niedoczynno tarczycy
Objawy niedoczynnoci tarczycy (NieT)
Najczstsza przyczyna - ch.Hashimoto =
przewleke autoimmunologiczne zapalenie tarczycy jest
y zaburzenia miesiczkowania, trudnoci w to najczstsze zapalenie tarczycy
donoszeniu ciy Na pocztku moe prowadzi do NadT
o zaburzenia wzwodu, osabienie libido (Hashitoxicosis)

obrzkiw niedoczynnoci tarczycy nie maj

Objto tarczycy: j, w normie, l
Leczenie:
charakteru ciastowatego (takie obrzki s
L-T4
charakterystyczne dla niewydolnoci serca)
immunosupresyjne i GKS nieskuteczne!!!
CHOROBA HASHIMOTO (ChH) Bardzo rzadko -+ choniak
Wsplne objawy NieT + charakterystyczne
dla ChH

Inne zapalenia tarczycy Rak tarczY,cy

Raki zrnicowane (90%): rak brodawkowaty i rak
Podostre (de Quervaina) Ostre pcherzykowy. TYLKO TE RAKI LECZYMY 131/ [NIE: rak
Wirusy Bakterie (paciorkowce, ~mn1<owce / anaplastyczny (2-5%), rak rdzeniasty (5%)]
4-fazowy przebieg Na og bez zaburze funkcji tarczycy Cakowite wycicie tarczycy:
NadT-Norma-NieT-Norma rak zr:7.JJicowany rozpoznany przedoperacyjnie (niezalenie od
wielkoci guza)
_/\_----V--
rak rdzeniasty tarczycy (take u nosicieli mutacji germinalnych
W I fazie: NadT maa jodochwytno Najczciej eutyreoza protoonkogenu RE7')
rak niskozrnicowany i anaplastyczny - w przypadkach, w
BL!!! BL!!! ktrych zaawansowanie choroby umoliwia wykonanie tej
-- operacji.
Leczenie: propranolol, Antybiotyki Mikrorak tarczycy = rozpoznany pooperacyjne rak
L-T4, NLPZ brodawkowaty o rednicy :S cm, bez przerzutw do
--- wzw chonnych, bez przerzutw odlegych (nie jest
Leczenie chirurgiczne przc.."Civ1wskazanc Leczenie chirurgiczne jeli ropie
wwczas konieczne wtrne wycicie tarczycy)
-
S te przypadki nieinfekcyjnego
zapalenia (np.po leczeniu 131fl

Leczenie 1311 Choroby tarczycy - co jeszcze?

Cel: I) leczenie nadczynnoci tarczycy, 2) leczenie raka tarczycy:
zniszczenie resztek tarczycy pozostaych po leczeniu Nadczynno moe przebiega z:
operacyjnym, pozostaych mikroognisk raka w loy tarczycy i
Wolem mismwym, guzkowym lub bez wola
wzach chonnych, przerzutw odlegych
Wole moe przebiega z:
leczenie uzupeniajce leczenie radykalne leczenie paliatywne
nadczynnoci, eutyreo7,, niedoczynnoci
Przeciwwskazania bezwzgldne: Wole nietoksyczne- najczstsza choroba tarczycy
cia (u pacjentek podnych naley wykona test ciowy) Podejrzenie zaburze funkcji tarczycy: Zle TSH
karmienie piersi Warto kliniczna oznacze TSH>IT4 >IT3
Kobiety w ciy dochodzi do t TSH na skutek wzrostu beta-hCG
Powikania:
najlepsza ocena funkcji tarczycy u kobiety w ciy IT4
Nie jest zwizane z istotnym ryzykiem karcinogenezy Subkliniczna ...
Nie powoduje zaburze podnoci Nadczynno: t TSH, IT3=N, fT4=N
Nie powoduje wad wrodzonych u potomstwa (konieczna Niedoczynno: i TSH, fT3=N, IT4=N
jest antykoncepcja min. 6 m-cy u c;i i przez 6 m-ce u A')

93
 Choroby tarczycy - rak rdzeniasty Choroby tarczycy- przeciwciaa
anty-TPO anty-TSHR anty-Tg
Wydziela kalcytonin (przeciw pemksydazic (pm:ciw receptorowi dla (przeciw tyreoglobulinie)
tarczycowej) TSH)
-
- u kilku % zdrowych - u kilku % z.drowych - u kilku % zdrowych
Nie leczy si go 131 I
osb osb osb

- obecne w >900/4 (98%) - obecne w >90% (96%) diagnostyka

to rak dziedziczny (u kadego chorego z rakiem przypadkach eh, przypadkach eh, autoimmunologicznych
rdzeniastyrn tarczycy naley wykona badanie DNA) Hashimoto Gravesa-Basedowa chorb tarczycy

- 10-15% w podostrym - nie wystpuj w , - I 0-15% w podostrym

biegunka (charakterystyczny, ale rzadki objaw) z..apaleniu tarczycy podostrym zapaleniu zapaleniu tarczycy
spowodowana nadmiernym wydzielaniem kalcytoniny i tarczycy
innych substancji biologicznie czynnych
-
V

Zespl Conna - pierwotny ChorobaAddisona - Pierwotna

Choroby tarczycy - guzki hiperaldosteronizm
.. ...
Niedoczynno Kory Nadnerczy

Wole guzkowe nietoksyczne

czciej u kobiet : 3 "" 6 : I (w Polsce nawet do miliona kobiet)
Gruczolak Autoimuuol!Jg!czna - najcmtsm 80%
Obustronny przerost Przerzuty: rak puc, chonniaki
Czciej na terenach z niedoborem jodu Rak bardzo rzadko Krwawienie do nadnerczy
Najczciej w stanie eutyreozy lnfokcic (TBC, CMV, grzyby)
~ -
GSG Kliniczne czynniki ryzyka Wrsoki Na++ J!!SOki~ ~isk.ie cinienie+hipotonia ortostatyczna
cinienie {NT wtrne}
zoliwoci guzka Niski Na++ wysoki K+
f------ -
dua warto predykcyjna raka Niski K+ + hil!erkaliua Hipochloremia
- ple mska
tarczycy: Osabienie mi~niowe, Kwasica metaboliczna
wiek (<18 lat i> 60 lat)
obecno mikrozwapnie ( < 1-2 mm) parestezje, kurcze mini,
wywiad rodzinny ~iedokrwisto !S,ormocytowa !S,ormochromiczna
bez cienia akustycznego zaparcia
przerzuty do wzw chonnych - powikszenie wzw chonnych !S,cutropcnia
chrypka
Wielomocz, t pragnienie
Hipoglikemia (!S,islcic stenie glukozy)
mniejsza warto predykcyjna raka: - napromienianie szyi w Zasadowica metaboliczna
- wzmoony przepyw wevmtrz guzka !m,c., osabienie, !S,udnoci, biegunki
wywiadzie Wtrny hiperaldostcronizm:
- hipoechogeniczno U kobiet utrata owosienia onowego i pachowego
- niere~larne, z,atarte granice - przerzuty odlegle niewydolno serca, zespl
nerczycowy, niewydolno Hipcrpigmentacja skry (cisawica)
- wymtar przednio-tylny 2: szerokoci - szybkie powikszanie si guzka
zmiany (na przekroju. poprzecznym) wtroby Brak hipcrpigcmntacji we wtrnej
niedoczynnoCI

Jak to zapamita? Hiperkortyzolemia

Zesp
Cushinga - zesp objaww wynikajcy z
NADczynno tarczycy . ., biegunki <- NIEdoczynno nadnerczy
nadmiaru GKS
NIEdoczynno t.arczycy -> zaparcia .- NADczynno nadnerczy Egzogenna- podawanie GKS; najczstsza posta
Endogenna
ACTH-zalena (wtrna nadczynno kory nadnerczy)
Najczstsza przyczyna NIEdoczynnoci tarczycy i
Gruczolak przysadki choroba Cushinga najczstsza przyczyna
kory nadnerczy autoimmunologiczna endogenna (70%)
Ektopowe wydzielanie ACTH (10% - najczciej rak
drobnokomrkowy puc lub rakowiak oskrzeli) lub CRH (b,
rzadko)
ACTH-niezalena (pierwotna nadczynno kory
nadnerczy) - 15-20%
gruczolak {10%), rak (5%)
inne {np. z, McCune-Albrighta < 2%)

94
 Dziaania niepodane GKS Niedoczynno Przytarczyc
Posteroidowa niedoczynno kory wielomocz. cz9stomocz
nadnerczy ostcoporo7.a, aseptyczna martwica
Najczstsza przyczyna - jatrogenna usunicie przytarczyc
otyo, i masy ciaa (najczstszy koci
objaw) zaburzenia miesiczkowania,
przy operacji tarczycy (80%)
purpurowe rozstpy, zmiany troficzne impotencja i Pobudliwoci nerwowo-miniowej
skry, trdzik. nadmierne owosienie zama, jaskra Tyczkajawna i utajona (objawy Chvostka, Trousseau, Lusta)
cienka skra* owrzodzenie odka, krwawienie z;
Plsawica, Parkinsonizm
skaza naczynio\Va (atwe siniaczenie)* p.pokarmowgo, ,;.palenie trzustki
zmiana sylwetki ciaa ;.,..aburzcnia immunologiczne- Zaburzenia Psychiczne
zanik mini proksymalnych* podatno na zakaenia Zmiany troficzne (zama, sucha szorstka skra, amliwo
hipokaliemia zaburzenia gojenia ran wosw, bielactwo, rozwarstwienie Paznokci, ubytki szkliwa
zaburzenia tolerancji glukozy, zahamowanie wzrastania u dzieci* zbw, Prchnica)
cukrzyca postctydowa zaburzenia rwnowagi j parestezje JCa2+ --, wyduenie QT
nadcinienie ttnicze Psychozy, depresja
Leczenie
obrzki 1 Objawy najlepiej odrniajce



fglukozy, t cholesterolu hiperkortyzolemi od ,zwykej" otyoci
t RBC, t PLT, jWBC (fgranulocytw, ! limfocytw)
I Tyczka - sole wapnia iv,
Hipokalcemia bez tyczki sole wapnia p.o., wit. D, tiazydy
fNa ! Kw surowicy (oraz t wydalania Ki! Na z moczem), dziaanie
Podawane cznie z solami MAGNEZU!
oodobnc do mineralokor..,..oidw tvlko sabsze

Nadczynno przytarczyc pierwoma Wtrna Trzeciorzdowa

hiperCa2+
hiperca2+
hipoPO43-1 ! hiperCa2'+ i hipoK'
hip0Ca2+
I hiperPOi Jak to zapamita?
hiperPO/
-moczwk nerkow
t PTH tPTH f PTH
Nadcinienie ttnicze objaw NADczynnoci
[!Ojedynczy uczolak (85%), Przyczyny: pojawienie
mnogie gruczolak' 'przerost 15%, hipokalcemia, si hiperCa2+ przytarczyc (podobnie jak NADczynnoci
rak<1% (np.retencja PO/- w przypadku tarczycy)
ble kostn stawowe, depresja, w niewydolnoci wtrnej
OZT,PZT, .wrzodowa, nerek) Leczenie: nadczynnoci Zmiany troficzne skry - objaw
nadcinien ttnicze, oporna na Qrz}'.C?,y!]OWC, (na skutek NIEdoczynnoci przytarczyc (podobnie jak
leczenie edokrwisto, objawowe (akt. przerostu
zaburzen a rytmu, moczwka NIEdoczynnoci tarczycy)
metabolity wit. D, przytarczyc)
nerkowa, kamica --. CaC03, zwizki Leczenie:
odmiedniczkowe zapalenie nerek wice POi-w akt. metabolity
Leczenie: chirurgiczne wvci,cie p.pokarmm.vym, wit.D,
gruczolaka, kalcymimetyki, kalcymimetyki chirurgiczne
suplementacja fosforanw i

Przeom
hiperkalcemiczny Przeom nadnerczowy hipometaboliczny
Wielomocz -+ odwodnienie - wymioty Ostra niewydolno kory nadnerczy
Przyczyny
Zaburzenia wiadomoci ,,zaostrzenie" przewlekej niewydolnoci kory nadnerczy
tachykardia, zaburzenia przewodzenia (zakaenie, operacja, nage przerwanie leczenia GKS)
nage uszkodzenie nadnerczy (uraz, krwotok)
,,ostry brzuch" Objawy
Leczenie zmczenie, !siy miniowej

nawodnienie (kilka litrw!) + furosemid ! RR, t HR, objawy wstrzsu, t temp.

nudnoci, wymioty, bie$Unka -, odwodnienie--,.
Kalcytonina zaburzenia wiadomoct <-- hipoglikemia
GKS hiperK+ , hipoNa'
Bisfosfoniany Leczenie
Hydrokortyzon i.v.
Hemodializa Glukoza
NaCI roztwr i sl

95
 Przeom tarczycowy Przeom tarczycowy (piczka)
HIPERmetaboliczriy HIPOmetaboliczny
.:;_-----l
Ginekomastia ,_ r estrogenw 1ub i androgenw
Przyczyny: zakaenia, operacja, uraz, Przyczyny: zakaenia, hipotermia. zawal
kontrasty jodowe, leki zawierajce jod serca, uraz, Icki uspakajajce Idiopatyczna %- zdrowych mczyzn
Bezsenno, pobudzenie, Zab. wiadomoci Po okresie godzenia ( t masy ciaa u uprzednio niedoywionych
mczyzn)
i temperatury, t stenia
glukozy HlPOtcrmia (<30"C)- brak gorczki w
Nudnoci, wymioty -, odwodnienie przypadku zakaenia
t wolnego estradiolu w stosunku do testosteronu
i syntezy estrogenw dojrzewajcy chopcy, guzy hormonalnie czynne
Tachykardia-, niewydolno serca--, HIPOglikemia, HlPONa' (w tym produkujce HCG - rak drobnokomrkowy plue), germ cell
wstrzs HIPOwentylacja-, jPaC02, iPa02 tumors, przerost/guzy nadnerczy
i syntezy androgenw hipogonadyzm, starszy wiek
1-_d_r-"ga_w_ki_-,.=s=ta=n=p=a=da=c=zk=o=wy='r,_,p_i~c_zk"+__H_I_PO_tc_n~sj_a._bradyka_rd_ia_ _ _ _ _ _ t syntezy biaka wicego hormony pciowe SHBP w wtrobie
11
L-T4 iv, po (p17,ez sond) (silniej wie androgeny ni estrogeny)<- nadczynno tarczycy
Wspomaganie wentylacji !!r Niedoczynno tarczycy -, i PRL -, mlekotok
Hydrokortyzon ! metabolizmu hormonw - niewydolno nerek, marsko wtroby
Nic ogrzewa aktywnie pacjenta-> t aktywnoci aromatazy - otyo
rozszerzenie oyska naczyniowego Nadmierna wraliwo gruczou sutkowego na estrogeny
---twstrzs LEKI!!!! spironolakton, estrogeny, antyandrogeny,
ketokonazol, cymetydyna, ranitydyna, omeprazol, digoksyna, inne

Galactorrhea mlekotok Insulinoma

Pierwotna niedoczynno tarczycy ( t TRH) Najczstszy
nowotwr endokrynny trzustki
i Prolaktyny Z komrek B trzustki
ruczolak rz sadki ok. 1/3 gowa; l/3 trzon; 1/3 ogon
===_.,owoduje te ginekomasti
przez prowa zeme o 1pogonadyzmu; pny objaw) Szczyt wystpowania 40-60 r..
Sen, Stres, Seks, Sutkw dranienie Bardzo rzadko poza trzustk
90% pojedynczy
Cia, wysiek fizyczny
90% agodny
Leki - metoklopramid, domperidon, halopedol
W kilku% przypadkw jako cz MEN I wtedy czciej zoliwy i
Hirsutyzm - nadmierne owosienie u kobiet w miejscach czciej mnogi
zalenych od dziaania androgenw Objawy: triada Whipple'a:
Przyczyny: i androgenw i LEKI typowe objawy hipoglikemii po okresie godzenia
Choroby jajnikw (PCOS, wirylizujcy guz jajnika) obnienie stenia glukozy w surowicy :S 2,2 mrnoVI (40 mg%)
Choroby nadnerczy (z. Cushinga, guz, WPN) ustpowanie objaww po podaniu wglowodanw
LEKI o dziaaniu androgennym (androgeny, steroidy, danazol) W badaniach dodatkowych: due stenie insuliny + hipoglikemia
Zesp opornoci na insulin
t biaka SHBP powoduje wzgldny J stenia androgenw i NIE
owodu'e hirsu zmu; u nekomastia o-

GASTRINOMA GLUCAGONOMA
Drugi co do czstoci po Rzadki
insulinoma
Z komrek A trzustki;
Najczciejw 12-cy oraz gwnie ogon
trzustce gwnie w gowie Bardzo rzadko w 12-cy
W 60% zoliwy Duy rednica nawet >6cm
Moe wydziela te ACTH 80% zoliwy
W 25%jako cze MENI Moe wydziela
Objawy: z. Zollingera- serotonin
Ellisona (mnogie wrzody) u W5-17%jakoczMENI
pacjentw; wyprzedzaj
Objawy: cukrzyca, t m.c.,
one o kilka lat rozpoznanie biegunki, niedokrwisto,
guza
rumie nekrotyczny
wdrujcy
Pheochromocytoma
90% agodny 90% ma nadcinienie
zoliwe czciej produkuj Moe by obecna
hipotonia ortostatyczna
dopamin
99,9% chorych na
90% jednostronny nadcinienie NIE ma pheo!!!
90% w nadnerczach Po operacji u 70%
90% pozanadnerczowych - normalizacja cinienia
podprzeponowo 90% pacjentw ma ble gowy
90% sporadycznie Rozpoznanie: Stenie
take VIP, l0% rodzinnie (MEN 2a/2b, metoksykatocholamin w
zesp von Hippla i Lindaua,
nerwiakowkniakowato typu
moczu
I, zesp guzw Leczenie: najpierw blokada a-
chromochlonnych i ( fenoksybenzamina,
przyzwojakw (PPS) doksazosyna) potem (po 48h)
90% przypadkw 4 i 5 IJ-receptorw
dekada ycia Operacja: laparoskopowa /
W trakcie napadu: blado otwarta" (przy guzach o
skry! rednicy > 8 cm lub
naciekajcych tkanki)

96
VIP-oma=zesp Vernera-Morrisona-zesp WDHA
Endokrynologia - co jeszcze?
Watery Diarrhea Hypokaliemia Achlorhydia
Przy pod~jrzeniu nadczynnoci - zle test hamowania
VIP-.rozszerzenie naczy-+zaczerwienienie skry, tRR
Przy podejrzeniu niedoczynnoci zle test stymulacji
najczciej ogon trzustki w zoli\\'Y b. rzadki
RAKOWIAK Endokrynologiczne przyczyny:
Najczciej (90%) p.pokarmowy, najczciej (45%) - wyrostek
nadcinienia ttniczego: pierwotny hiperaldosteronizm, zesp
robaczkowy, te jelito grube, cienkie, odek, oskrzela, puca;
Cushinga, nadczynno lub niedoczynno tarczycy (rzadko; na
Serotonina, histamina, inne
skutek wzrostu oporu obwodowego), nadczynno przytarczyc,
Objawy gdy przerzuty do wtroby Zesp rakowiaka (rakowiak
zesp rakowiaka, akromegalia, pheochromocytorna ! moe
oskrzeli daje objawy wczeniej):
powodowa rwnie hipotoni ortostatyczn !!!
Wada zastawek prawego serca + zwknienie wsierdzia
(serotonina jest rozkadana w kreniu pucnym dlatego brak wad niedocinienia: niedoczynno kory nadnerczy, niedoczynno

serca lewego) Biegunka Napadowe zaczerwienie twarzy tarczycy, VlPoma

Tachykardia Poty Skurcz oskrzeli
Stres, alkohol. posiek wywouj objawy

Naj ... endokrynologia

Najczstsza przyczyna zespou Cushinga egzogenna (endogenna
gruczolak przysadki choroba Cushinga)
Najczstsza przyczyna niedoczynnoci tarczycy choroba
Hashimoto
Najczstsza prz:yczyna pierwotnej niedoczynnoci kory nadnerczy -
autmmmunologiczna
Najczstsza przyczyna zgonu u chorych na cukrzyc choroby
ukadu sercowo-naczyniowego
Najczstsza choroba tarczycy wole nietoksvczne
Najczstszy gruczolak przysadki - prolactin~ma
Najczstszy nowotwr endokrynny trzustki insulinoma
Najczstsze ostre powikanie cukrzycy piczka/kwasica
ketonowa
Naj'wysza miertelno w ostrych powikaniach cukrzvcy
kwasica mleczanowa '
Najczstszy rak tarczycy - brodawkowaty
Najgorzej rokujcy rak tarczycy anplastyczny

97

ANESTEZJOLOGIA
INTENSYWNA TERAPIA
MEDYCYNA RATUNKOWA
Jakub Klimkiewicz
ZADANIA ANESTEZJOLOGA W
SZPITALU WIELOPROFILOWYM
ZNIECZULENIA
PROWADZENIE ODDZIAU INTENSYWNEJ
TERAPII
PORADNINPRACOWNIA PRZECIWBLOWA
ZAKADANIE I OPIEKA NAD DOJCIAMI
CENTRALNYMI
INTERWENCJE, SERWIS REANIMACYJNY

ROZMOWA
POSTPOWANIE W ZNIECZULENIU:
PRZEDOPERACYJNA:
OCENA PRZEDOPERACYJNA PACJENTA OCENA CHORB
WYBR NAJBARDZIEJ ODPOWIEDNIEGO WSPISTNIEJCYCH
RODZAJU ZNIECZULENIA
PRZEPROWADZENIE ZNIECZULENIA OCENA RYZYKA ZNIECZULENIA
OPIEKA W ODDZIALE POOPERACYJNYM BADANIA DODATKOWE?????
WIADOMA ZGODA PACJENTA
WYBR PREMEDYKACJI

SKALA RYZYKA
OPERACYJNEGO WG ASA
I- BEZ CHOROB TOWARZYSZCYCH

OCENA CHORB li- Z AGODN CHOROB

TOWARZYSZC
WSPISTNIEJCYCH
Ili- CIKA CHOROBA
MUSIMY WIEDZIE O l<ADEJ TOWARZYSZCA

CHOROBIE PRZEWLEKEJ IV- ZAGROENIE YCIA

V- PACJENT UMIERAJCY

99
OCENA POTENCJALNYCH TRUDNOCI Z
Inne problemy
INTUBACJ

KLASYFIKACJA MALLAMPATIEGO KARENCJA SPOYWANIA POSIKW:

- PEEN POSIEK,
MLEKO KROWIE, MLEKO
SZTUCZNE- 6 GODZIN
ODLEGO TARCZOWO-BRDKOWA MLEKO LUDZKIE- 4 GODZINY
(TEST PATILA) - KLAROWNE PYNY- 2 GODZINY
PRZEWLEKA FARMAKOTERAPIA:
- UTRZVMANIE LECZENIA W 99%. WYJTKI:
- ACENOKUMAROL/WARFARYNA-+HEPARYNA
DOUSTNE LEKI HIPOGLIKEMIZUJCE-,INSULINA
- LEKI PRZECIWPYTKOWE-, PATRZ DALEJ

Chory po PTCA przed planow

METODY ZNIECZULENIA:
operacj niekardiochirurgiczn
~-~--"i r~-si~~
Angioplastyka 1 k
! metalowy pow 1e any
balonowa I BMS DES
Mniej ni Mniej ni 6 Mniej ni 1 ANESTEZJA
14 dni- tygodni- rok/ 6 miesicy
1
przeoy
przeoy przeoy I I 1

Wfcej ni6

I Wicej niz 14 dni-

operacja. Utrzyma
tygodni, optymalnie
wicej nii.3
Wicej niz 1 rok-
operacja. Utrzyma
OGLNA REGIONALNA CZONA

I
l:::::: ASA*
miesice- operacja,
Utrzyma ASA*
ASA*

"'dopusiczalneodstawienie ASA w chirurgii o wysokim ryiyku krwawienia

2014 ESC/ESA Guidelincs on non-cardiac surgery: cardiovascuJar assessmentand
mana ement. Eur HeartJ. 2014 35 35 :2383431

ZNIECZULENIE ZNIECZULENIE OGLNE

OGLNE BRAK WIADOMOCI

BLOKADY CENTRALNE
BLOKADY SPLOTW/NERWW OBWODOWYCH
NIEPAMI
ZNIECZULENIE ODCINKOWE DOYLNE
ZNIECZULENIE NASIKOWE
BRAK BLU
ZNIESIENIE ODRUCHW

100
 GWNE GRUPY LEKW UYWANE
PRZEZ ANESTEZJOLOGA
PO CO DAJEMY ANESTETYK?

HIPNOTYKI/ANESTETYKI NIEPAMI
DOYLNE/NASENNE SEN (INDUKCJA, SEN PODSTAWOWY)
ANESTETYKI WZIEWNE
ANALGETYKI
LEKI ZWIOTCZAJCE
GAZY

ANESTETYKI DOYLNE
PODSUMOWANIE
ANESTETYKI WZIEWNE:
LEK HR RR ICP ODDECH DZIAANIE
PRZECIWBLOWE
THIOPENTAL .J, .J, .J, .J, .J, .J, NIE HALOTAN (?)
-- IZOFLURAN
ETOMIDAT o o o o NIE
,_ SEWOFLURAN
PROPOFOL ,!, ,!,,!, ,!,,!, ,!, NIE
DESFLURAN
MIDAZOLAM 0/.J, 0/.J, 0/.J, 0/.J, NIE
-~
i.- t1<ETAMINA
r--. 1' 1' 1' 1' 1'1' 1' TAK!!!J
--::::,

GAZY W ANESTEZJOLOGII

TLEN CO TO JEST MAC50?

PODTLENEK AZOTU

101
 PO CO DAJEMY ANALGETYKI? ANALGETYKI W ZNIECZULENIU
OGLNYM:

ZNIESIENIE CZUCIA BLU FENTANYL

ALFENTANYL
ZNIESIENIE ODRUCHW ZWIZANYCH SUFENTANYL
Z CZUCIEM BLU REMIFENTANYL

PO CO DAJEMY LEKI PODZIA LEKW

ZWIOTCZAJCE? ZWIOTCZAJCYCH

UATWIENIE
INTUBACJI LEKI ZV.'IOTCZAJCE

DOTCHAWICZEJ
UATWIENIE YCIA OPERATOROWI
DEPOLARYZUJCE NIEDEPOLARYZUJCE
ELIMINACJA ODRUCHW(!)

SUKCTh'YLOCHOLINA CAA RESZTA

DZIAANIA NIEPOZDANE
DZIAANIA NIEPODANE
NIEDEPOLARYZUJCYCH
SUKCYNYLOCHOLINY
LEKW ZWIOTCZJCYCH:
ZWIOTCZENIE DRENIE MINI
MINI BLE MINI
ZATRZYMANIE WZROSTCPK
ODDYCHANIA
HIPERKALEMIA
UWALNIANIE PRZEDUONE
HISTAMINY DZIAANIE
SPADEK CINIENIA HIPERTERMIA
ZOLIWA

102
 PRZECIWWSKAZANIA DO ZALETY(A)
SUKCYNYLOCHOLINY SUKCYNYLOCHOLINY
OPARZENIA SZYBKI POCZTEK DZIAANIA- 60
SEPSA SEKUND
STAN PO URAZIE
WIELONARZDOWYM
HIPERKALEMIA
CHOROBY MINI
HIPERTERMIA ZOLIWA

ODWRACANIE BLOKADY
FAZY ZNIECZULENIA
NERWOWO-MIENIOWEJ
OGLNEGO:
PODAWANIE
INHIBITORW
INDUKCJA
CHOLINESTERAZY
SUGAMMADEKS PODTRZYMYWANIE
BUDZENIE

TYPOWE ZNIECZULENIE
OGLNE ZOONE:
INDUKCJA: OPIOID+ ANESTETYK DOYLNY
+ LEK ZWIOTCZAJCY
PODTRZYMYWANIE: OPIOID+ ANESTETYK
WZIEWNY + LEK ZWIOTCZAJCY
WENTYLACJA PUC POWIETRZE+TLEN LUB
N20 +TLEN
BUDZENIE:
ODWRACANIE BLOKADY NERWOWO-
MINIOWEJ
PRZYWRACANIE WASNEGO WYDOLNEGO
KLINICZNIE I PR2YRZDOWO" ODDECHU
PRZYWRACANIE ZDOLNOCI DO
UTRZYMYWANIA DRONOCI DRG
ODDECHOWYCH
PRZYWRACANIE WIADOMOCI

103

OPIEKA POOPERACYJNA
NAJLEPIEJ NA WYDZIELONYM
ODDZIALE POOPERACYJNYM
CO ROBIMY W POP
TLENOTERAPIA
REHABILITACJA ODDECHOWA
LEKI PRZECIWBLOWE
LEKI PRZECIWWYMIOTNE
PYNY
ELEKTROLITY
MONITOROWANIE!!!!

METODY UTRZYMYWANIA
DRONOCI DRG BEZPRZYRZDOWE:
ODDECHOWYCH
RKOC2YN PODWJNY (HEAD TILT)
BEZPR2YRZDOWE RKOC2YN POTRJNY (JAW THRUST)
PRZYRZDOWE
CHIRURGICZNE

PRZYRZDOWE: CHIRURGICZNE
RURKA USTNO-GARDOWA
RURKA NOSOWO-GARDOWA KONIKOTOMIA
MASKA KRTANIOWA
RURKA COMBITUBE TRACHEOTOMIA
INTUBACJA DOTCHAWICZA

104
 INTUBACJA DOTCHAWICZA
WSKAZANIA
PRZECIWWSKAZANIA
TECHNIKA WYKONANIA
POWIKANIA
PRZECIWWSKAZANIA DO
INTUBACJI PRZEZ USTA
USZKODZENIE KRTANI, TCHAWICY
CHORY Z PENYM ODKIEM
PRAKTYCZNIE KADY CHORY, ZA
WYJTKIEM PLANOWYCH OPERACJI
NIE STOSUJE SI PREOKSYGENACJI
CZYNNEJ
STOSUJE SI SZYBK INDUKCJ=
RAPID SEQUENCE
INTUBATION=CRASH INDUCTION
WSKAZANIA DO INTUBACJI
ZNIECZULENIE OGLNE
NIEMONO UTRZYMANIA
DRONOCI DRG ODDECHOWYCH
NIEWYDOLNO ODDECHOWA
REANIMACJA
PICZKA PON. 8 PKT SKALI
GLASGOW
BRONCHOSKOPIA
PUKANIE ODKA
PRZECIWWSKAZANIA DO
INTUBACJI PRZEZ NOS
ZAMANIE PODSTAWY CZASZKI
PYNOTOK
CIZA
SKAZA KRWOTOCZNA
ZAMANIE NOSA
SKRZYWIENIE PRZEGRODY NOSA
PRZEBYTE OPERACJE NOSA I
NEUROCHIRURGICZNE Z DOSTPU
PRZEZKLINOWEGO
TECHNIKA INTUBACJI
DOTCHAWICZEJ-STANDARD
PREOKSYGENACJA BIERNA
PODANIE OPIOIDU I ANESTETYKU
PREOKSYGENACJA CZYNNA
PODANIE LEKU ZWIOTCZAJCEGO
WYKONANIE LARYNGOSKOPII
WPROWADZENIE RURKI
OSUCHANIE KLP+ KONTROLA
KAPNOGRAFU
UMOCOWANIE RURKI
105
 TECHNIKA WYKONANIA
WYKONANIE INTUBACJI
INTUBACJI-SZYBKA
PREOKSYGENACJA TYLKO! BIERNA LARYNGOSKOPY
MANEWR SELLICKA ROZMIAR RURKI INTUBACYJNEJ
PODANIE OPIOIDU Z MANKIETEM CZY BEZ?
PODANIE ANESTETYKU INTUBACJA DZIECI
PODANIE SUKCYNYLODICHOLINY
LARYNGOSKOPIA
I DALEJ NORMALNIE

NAJGRONIEJSZE POWIKANIE
POWIKANIA INTUBACJI
INTUBACJI DOTCHAWICZEJ
NIEMONO WPROWADZENIA RURKI DO SYTUACJA CAN'T INTUBATE CAN'T
KRTANI
WPROWADZENIE RURKI DO PRZEYKU VENTILATE"
ASPIRACJA TRECI ODKOWEJ CZYLI BRAK MOLIWOCI
INTUBACJA JEDNEGO OSKRZELA WENTYLOWANIA PRZEZ MASK
WYAMANIE ZBW PACJENTA KTREGO NIE MONA
KRWAWIENIE
BYO ZAINTUBOWA
HIPOKSJA
ODRUCHY NA SKUTEK DRANIENIA KRTANI

LEKI DO ANESTEZJI
DAWKI MAKSYMALNE LMZ
REGIONALNEJ
LEKI MIEJSCOWO ZNIECZULAJCE LIDOKAINA BEZ ADRENALINY
(LMZ) 3 MG/KG MC
OPIOIDY LIDOKAINA Z ADRENALIN
ADRENALINA 7 MG/KG MC
BUPIWAKAINA
2 MG/KG MC

106
OBJAWY TOKSYCZNOCI LMZ Z OBJAWY TOKSYCZNOCI LMZ Z
UKADU KRENIA UKADU NERWOWEGO
ZABURZENIA PRZEWODNICTWA BRAK CZUCIA NA JZYKU
ZAWROTY GOWY
ZABURZENIA RYTMU SERCA ZABURZENIA WIDZENIA
ZMNIEJSZENIE RZUTU SERCA DZWONIENIE W USZACH
DRENIE MINI
HIPOTONIA
ZABURZENIA WIADOMOCI
NZK DRGAWKI
PICZKA
BEZDECH

BLOKADY CENTRALNE BLOKADY CENTRALNE

BRAK BLU
BLOKADY CENTRALNE ZNIESIENIE ODRUCHW
I
I I I

P0Df'AJCZYN\1IK0WA ZEW!'iTRZOPOt,,OWA CZONA

CSE

ZNIECZULENIE
WSKAZANIA DO PP
PODPAJCZYNWKOWE (PP)
WSKAZANIA OPERACJE W ODPOWIEDNIM
PRZECIWWSKAZANIA REGIONIE CIAA
TECHNIKA WYKONANIA TRWAJCE POWYEJ 10 MINUT I
PONIEJ 3-4 GODZIN
POWIKANIA

107
 BEZWZGLDNE
WSKAZANIA DO PP
PRZECIWWSKAZANIA DO PP
OPERACJE KOCZYN DOLNYCH BRAK ZGODY PACJENTA
HIPOTONIA, WSTRZS
OPERACJE KROCZA KOAGULOPATIE, MAOPYTKOWO
OPERACJE GINEKOLOGICZNE INFEKCJE SKRY W OKOLICY PUNKCJI
NIELECZONA SEPSA
CICIE CESARSKIE!!!
ZAKRES OPERACJI
OPERACJE UROLOGICZNE (TUR) NIEWYDOLNO SERCA Z NISK FRAKCJ
WYRZUTOW
STENOZA MITRALNA
NIEKTRE SCHORZENIA
NEUROLOGICZNE(?)

WZGLDNE
TECHNIKA PP
PRZECIWWSKAZANIA DO PP
SILNE BLE GOWY W WYWIADZIE ZNIECZULENIE NASIKOWE SKRY
BLE PLECW ZNIECZULENIE TKANKI PODSKRNEJ
DYSKOPATIA W ODCINKU PUNKCJA IG DO PP
LDWIOWYM UZYSKANIE WYPYWU PYNU
OSTEOPOROZA MZGOWO-RDZENIOWEGO
PRZERZUTY NOWOlWOROWE DO PODANIE LEKU
KRGOSUPA
TATUA

ZNIECZULENIE
POWIKANIA PP ZEWNTRZOPONOWE (ZO)
HIPOTONIA, BRADYKARDIA WSKAZANIA
CAKOWITE ZNIECZULENIE
RDZENIOWE=TOTAL SPINAL PRZECIWWSKAZANIA
ZBYT NISKI ZAKRES ZNIECZULENIA TECHNIKA WYKONANIA
POPUNKCYJNE BLE GOWY I PLECW
NUDNOCI, WYMIOTY POWIKANIA
RETENCJA MOCZU
NEUROINFEKCJE
KRWIK PODPAJCZYNWKOWY, UCISK NA
RDZEN KRGOWY
DEFICYT NEUROLOGICZNY

108
WSKAZANIA DOZO TAKIE SAME PRZECIWWSKAZANIA DO ZO
JAK DO PP PLUS IDENTYCZNE JAK DO PP
PORD SIAMI NATURY
ANALGEZJA PO URAZIE
UZUPENIENIE ZNIECZULENIA
OGOLNEGO
LECZENIE BLU POOPERACYJNEGO
LECZENIE BLU NOWOTWOROWEGO

JAK ZIDENTYFIKOWAC
TECHNIKA WYKONANIA ZO PRZESTRZE
ZEWNTRZOPON OW???
ZNIECZULENIE SKRY
ZNIECZULENIE TKANKI PODSKRNEJ
IDENTYFIKACJA PRZESTRZENI ZO TECHNIKA ,,ZNIKNICIA OPORU"
PODANIE DAWKI TESTOWEJ TECHNIKA WISZCEJ KROPLI"
PODANIE WACIWEJ DAWKI LEKU

POWIKANIA ZO TAKIE SAME

JAK PP PLUS
PRZYPADKOWE WYKONANIE PP
pp zo
MIEJSCE PODANIA PRZESTRZE PP PRZESTRZE 20
USZKODZENIE RDZENIA KREGOWEGO
MIEJSCE PUNKCJI ODCINEK L ODCINEK L Th C
NAKUCIE YY PRZESTRZENI ZO
TRUDNO ATWE TRUDNE

POCZTEK NATYCHMIAST PO 15- 30 MIN

DZIAANIA

DAWKA LEKU MAA DuA

RY2YKO ZNIKOME DUE

TOKSYCZNOCI
JAKO DOBRA GORSZA

109
 ZNIECZULENIE
CSE
W POONICTWIE
POCZENIE OBU OMAWIANYCH ZNIECZULENIE PORODU
TECHNIK
POZWALA NA POCZENIE ZALET ZNIECZULENIE CICIA CESARSKIEGO
POZWALA NA WYELIMINOWANIE WAD

POSTEPOWANIE Z CIEARNA-
ZNIECZULENIE OGLNE
PRZETOCZENIE PYNOW
PREOKSYGENACJA BIERNA
UOENIE-ROTACJA NA LEWY BOK
SZYBKA INDUKCJA ZNIECZULENIA
Anestezja regionalna-blokujemy
DUE SPLOTY NERWOWE
POJEDYCZE NERWY
KILKA NERWW
Do lokalizacji wykorzystujemy anatomi
topograficzn, USG, stymulator nerww
obwodowych

ZNIECZULENIE ODCINKOWE
ZNIECZULENIE NASIKOWE
DOYLNE
ZAOENIE VENFLONU PAMITAJMY O DAWKACH
OPRNIENIE KOCZYNY Z KRWI TOKSYCZNYCH!!
ZAOENIE OPASKI NA KOCZYN
DOYLNE PODANIE LMZ
UZYSKANIE ZNIECZULENIA
OPASK ZWALNIA SI POWOLI

110
 INTENSYWNA TERAPIA NIEWYDOLNO ODDECHOWA

DEFINICJA
ROZPOZNAWANIE
NIEWYDOLNO ODDECHOWA ELEMENTY LECZENIA
SKALA PICZKI GLASGOW
ORZEKANIE O MIERCI MZGU
MONITOROWANIE W OIT
LECZENIE CIKIEJ SEPSY

OBJAWY KLINICZNE ROZPOZNAWANIE

NIEWYDOLNOCI NIEWYDOLNOCI
ODDECHOWEJ ODDECHOWEJ
DUSZNO
BRADYPNOE TYPOWO ROZPOZNAJE SI BADANIEM
TACHYPNOE GAZOMETRYCZNYM
SPLTANIE, PICZKA p02 PONIEJ 60 mmHg
SINICA WZROSTC02

WSKAZANIA DO WENTYLACJI
TLENOTERAPIA
MECHANICZNEJ
umiarkowana bd nasilona hiperkapnia-PaC02>55 mmHg
WSY TLENOWE (wartoci prawidowe 35-45 mmHg), nie dotyczy to chorych na
przewlek obturacyjn chorob puc z towarzyszca przewlek
PROSTA MASKA TLENOWA niewydolnoci oddechow
ostra niewyrwnana kwasica oddechowa
MASKA VENTURIEGO utrzymujca si cika hipoksemia (Pa02<60 mmHg) (wartoci
prawidowe 100-75 mmHg) przy wasnym oddechu chorego przez
mask z 60% tlenu, lub Pa02<50 mmHg przy oddychaniu
MASKA Z REZERWUAREM powietrzem atmosferycznym
zmczenie mini oddechowych pacjenta gdy pacjent nie jest w
stanie utrzyma prawidowej czynnosci pompy wentylacyjnej
brak spontanicznej czynnoci oddechowej pacjenta lub
niewydolny wasny oddech.
zastosowanie specjalnych fonn leczenia ( hiperwentylacja
kontrolowana, piczka barbituranowa)

111
 Kryteria rozpoznania AROS Przykad:

CZAS Do 7 dni od zaistnienia czynnika wyzwalajcego

1. ja oddycham powietrzem z Fi02 = 0.21,
RTG/CT Obustronne zagszczenia pcherzykowe
W mojej gazometrii pa02= 90.
Pa021FI02 = 90/0.21 = 429.
rdo obrzku Zagszczenia niemoliwe do wytumaczenia niewydolnoci
serca i przewodnieniem. Echokardiografia wskazana w
wybranych przypadkach
2. Pan X.X. Jest wentylowany
OKSYGENACJA
200<Pa02/Fl02'5300 100<Pa02/Ff02:S200 Pa02/FI02:S100 mechanicznie tlenem. Fi02 = 1.0
CPAP lub PEEP<': 5 cm PEEP<!: 5 cm PEEP<':5cm
W gazometrii pana X.X. pa02= 150
Pa021FI02 = 150/1.0= 150

TERAPIA RESPIRATOREM
SKALA PICZKI GLASGOW
NIESIE RYZYKO POWIKA
Otwieranie oczu: Reakcja ruchowa
Konieczna jest synchronizacja aktywnoci
Sponlarncznle
oddechowej pacjenta i pracy respiratora Na polecenie
Na bodziec blowy
Sperna polecenia
Lokalizuje bodziec blowy,
Brak Reaguje na bl w sposb ukierunkowany
Reaguje na bl cofniciem koczyny
Reakcja sowna* Reaguje na bl nieprawidowym zgiciem 3
Reaguje na bl preniami 2
Zorientowany
Nie reaguJe na bl 1

Zasad jest stosowanie jak najniszych Spltany

Niewaciwe, pojedyncze sowa

cinie w drogach oddechowych Niezrozumiae dwiki

Brak

MIER OSOBNICZA

KLASYCZNA
DEFINICJA MIERCI

I MIER MZGU OZNACZA

NOWA DEFINICJA MIER CZOWIEKA JAKO
MIERCI
CAOCI
I
NOWA
ZMODYFIKOWANA
DEFINICJA MIERCI

112
 MIER MZGU-
MIER MZGU
STWIERDZAMY E:
ETAP 1- WYSUNICIE PODEJRZENIA CHORY JEST W PICZCE
CHORY JEST SZTUCZNIE WENTYLOWANY
5 STWIERDZE
PRZVCZYNA PICZKI ZOSTAA
4 WYKLUCZENIA ROZPOZNANA
WYSTPIO USZKODZENIE MZGU-
PIERWOTNE LUB WTRNE
USZKODZENIE MZGU JEST
NIEODWRACALNE WOBEC WYCZERPANIA
MOLIWOCI TERAPEUTYCZNYCH I
UPYWU CZASU

MIER MZGU- WYKLUCZAMY: MIER MZGU

CHORYCH ZATRUTYCH I POD PO 5 STWIERDZENIACH
WPYWEM LEKW 4 WYKUCZENIACH
CHORYCH W HIPOTERMII (PON 35C)
CHORYCH Z ZABURZENIAMI WYSUWAMY PODEJRZENIE MIERCI
METABOLICZNYMI I PNIA MZGU
ENDOKRYNOLOGICZNYMI
NOWORODKI PONIEJ 7 DNIA YCIA

MIER MZGU- BADANIA

MIER MZGU
INSTRUMENTALNE
ETAP II BADANIA DIAGNOSTYCZNE URAZY TWARZOCZASZKI
BRAK ODRUCHW PNIOWYCH USZKODZENIA PODNAMIOTOWE
- BRAK ODRUCHU RENIC NA WIATO
- BRAK ODRUCHU ROGWKOWEGO OBECNO NIETYPOWYCH
BRAK RUCHW GAEK OCZNYCH SPONTANICZNYCH I PO
PRBIE KALORYCZNEJ
OBJAWW NEUROLOGICZNYCH
BRAK REAKCJI NA BODZIEC BLOWY W ZAKRESIE
NERWW CZASZKOWYCH ORAZ REAKCJI RUCHOWEJ W
DZIECI DO LAT DWCH
OBRBIE TWAR2Y
BRAK ODRUCHW WYMIOTNYCH I KASZLOWYCH
BRAK ODRUCHU OCZNO-MZGOWEGO

TRWAY BEZDECH

113
 MIER MZGU- BADANIA
MIER MZGU
INSTRUMENTALNE
BADANIE EEG DO FORMALNEGO STWIERDZENIA
MULTIMODALNE POTENCJAY MIERCI PNIA MZGU POTRZEBNA
WYWOANE JEST KOMISJA:
OCENA KRENIA MZGOWEGO 1 ANESTEZJOLOG
DOPPLER PRZEZCZASZKOWY 1 NEUROLOG LUB NEUROCHIRURG
- SCYNTYGRAFIA PERFUZYJNA TRZECI LEKARZ SPECJALISTA
-ANGIOGRAFIA MZGOWA

KANIULACJA TTNICY
MONITOROWANIE W OIT
OBWODOWEJ
STANDARD- EKG, SAT 02, RR POBIERANIE PRBEK KRWI
PRAWIE ZAWSZE- CENTRALNY BEZPOREDNI POMIAR RR i Sat02
DOSTP DOYLNY POMIAR RZUTU SERCA (analiza fali
CZSTO KANIULACJA TTNICY ttna)
RZADKO KANIULACJA TTNICY POMIAR PARAMETRW
PUCNEJ HEMODYNAMICZNYCH ( rne, ale nie
PAWP- cinienie zaklinowania)

KANIULACJA TTNICY
PUCNEJ
POMIAR RZUTU SERCA (temnodilucja)
POMIAR PARAMETRW
LECZENIE CIKIEJ SEPSY
HEMODYNAMICZNYCH- W TYM PAWP I WSTRZSU
POBIERANIE KRWI DO BADA SEPTYCZNEGO
LABORATORYJNYCH WYTYCZNE SURVIVING SEPSIS
CAMPAIGN:MIDZYNARODOWE
POMIAR SATURACJI MIESZANEJ KRWI WYTYCZNE LECZENIA CIKIEJ SEPSY
I WSTRZSU SEPTYCZNEGO 2012
YLNEJ
Crit Care Med. 2013 Feb;41(2):580-637.

114
 DEFINICJE DEFINICJE
SIRS= SYSTEMIC INFLAMMATORY SIRS+ZAKAENIE= SEPSA
RESPONSE SYNDROME=ZESP
UOGLNIONEJ ODPOWIEDZI SEPSA+OSTRA DYSFUNKCJA
ZAPALNEJ NARZDW= CIKA SEPSA
SEPSIS= SEPSA
CIKA SEPSA Z OPORN NA
SEVERE SEPSIS= CIKA SEPSA
P YNOTERAPI HIPOTENSJ=
SEPTIC SHOCK= WSTRZS
SEPTYCZNY WSTRZS SEPTYCZNY

KRYTERIA SIRS -wystarcz 2

TEM.PERATURA CIAA< 36C LUB>38C 1. Pynoterapia- uzupenianie objtoci do OC 8-12

mmHg (12-15 kiedy trpirator)-bolus 30 ml/kgmc
HR> 90/MIN 2. Jeeli OC ok i dalej hipotensja to noradrenalina
(plus adrenalina/wazopresyna) do MAP <!65 mmHg.
CZSTO ODDECHW >20/MIN LUB
pC02<32 mmHg 3. Jezeli OC ok i MAP ~
to sprawdzamy
krwi ylnej. Jeeli Scv<70% lub Sv<65% to:
saturacj
pynoterapia, transfuzja RBC, dobutamina.

BIAE KRWINKI< 4000 LUB>12000 4. Podana diureza to 0.5 ml/kgmc/godzin

Wstpne postpowanie{EG~
Goal Directed Resuscitation)~
Posiewy przed antybiotykiem- przynajmniej 2
Antybiotyk o szerokim spektrum w cigu
godziny od podejrzenia cikiej sepsy
Terapia deeskalacyjna
Badania obrazowe i 11 kontrola rda infekcji"
Nowa definicja sepsy
Zagraajca yciu dysfunkcja narzdowa
spowodowana zaburzon regulacj
odpowiedzi ustroju na zakaenie; odpowied
ta powoduje uszkodzenie tkanek i narzdw
(mniej wicej jak cika sepsa")

Singer M. The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic
Shock (Sepsis-3). JAMA. 2016;315(8):801-810

115
 Kryteria zaburzenia czynnoci
Wstrzs septyczny
narzdw
Sepsa w ktrej zaburzenia ze strony ukadu Nage zwikszenie wyniku w skali SOFA o 2 pkt
krenia, metaboliczne i na poziomie lub wicej
komrkowym s tak gbokie e znaczco Gdy podejrzewa si zakaenie
zwikszaj miertelno; Rozpoznaje si jeli
utrzymuje si hipotensja wymagajca
zastosowania lekw obkurczajcych naczynia
aby podwyszy MAP> 65 mm Hg
i ze steniem mleczanu> 2 mmol/1 pomimo
waciwej resuscytacji pynowej

Skala qSOFA- wyodrbnianie

Skala SOFA
chorych zagroonych zgonem
Zaburzenia wiadomoci
RR skurczowe poniej 100 mm Hg
Czsto oddechw 22 lub wicej

DLACZEGO LECZYMY BL
POOPERACYJNY
WZGLDY HUMANITARNE
MNIEJ POWIKA ODDECHOWYCH
MNIEJ POWIKA ZAKRZEPOWO-
ZATOROWYCH
MNIEJ POWIKLA KRENIOWYCH

116
 METODY LECZENIA BLU
POOPERACYJNEGO
FARMAKOTERAPIA
KONWENCJONALNA
PCA
TECHNIKI ANESTEZJI REGIONALNEJ

LEKI PRZECIWBLOWE (I) LEKI PRZECIWBLOWE {li}

LEKI NIEOPIOIDOWE LEKI ADIUWANTOWE
PARACETAMOL
- METAMIZOL
- TRJCYKLICZNE LEKI
NLPZ PRZECIWDEPRESYJNE
SABE OPIOIDY - LEKI PRZECIWPADACZKOWE
- KODEINA STEROIDY
TRAMADOL
KETAMINA
SILNE OPIOIDY
MORFINA -LMZ
FENTANYL - BENZODWUAZEPINY
- METADON
- OKSYKODON
- BUPRENORFINA

DAWKI EKWIANALGETYCZNE
DRABINA ANALGETYCZNA WHO
OPIOIDW
STOPIE Ili silny
opioid+ lek
nieopioidowy+/-
adiuwant TRAMADOL 100 MG
I PETYDYNA 100 MG
STOPIE il slaby
opioid+ lek MORFINA 10 MG
nieopioidowy+!~
adiuwant FENTANYL O, 1 MG
I
STOPIE I lek
nieopioidowy+/-
adiuwant

117
 JAK PODAJEMY LEKI
PRZECIWBLOWE W BLU yy centralne - miejsca wkucia
NOWOTWOROWYM
dawka leku powinna by dobierana indywidualnie dla kadego
chorego 1. ya szyjna wewntrzna,
eki powinny by podawane w takich odstpach, aby zapewni
skuteczna analgezj pomidzy dawkami 2. ya podobojczykowa.
powinno dy si do staego utrzymywania stenia
terapeutycznego leku w surowicy, lek podaje si zgodnie z 3. Kt ylny.
zegarem", a nie w razie wystpienia blu
naley zmieni dawk leku lub lek jeeli stosowana dawka przestaje 4. ya szyjna zewntrzna.
by skuteczna
naley czy ze sob leki o rnych mechanizmach dziaania 5. ya udowa.
naley uzupenia leczenie lekami adiuwantowymi w celu
zmniejszenia lku, pobudzenia, mdoci, dusznoci, poprawy
apetytu chorego
lek podaje si ,,zgodnie z najlepsz drog podania"

Wskazania do cewnikowania y Wskazania do cewnikowania y

centralnych (I) centralnych (li)
Terapia iv trwajca> 7 dni. Pomiar OC.
Cakowite ywienie pozajelitowe. Hemodializa.
Wstrzs hipowolemiczny Brak dostepu do y obwodowych
Zakadanie elektrody endokawitarnej
Stosowanie lekw dranicych yy:
Aminy katecholowe Konieczno zastosowania cewnika
Cytostatyki Swan-Ganza.
Chlorek potasu (konieczno wlewu stonego
roztworu K+) Wielokrotne transfuzje preparatw
krwiopochodnych.

Powikania cewnikowania y Powikania cewnikowania y

centralnych (I) centralnych (li)
Zator powietrzny.
Perforacja naczynia ylnego lub
ttniczego krwiak, krwotok ... Zakrzepica . centralnych.
Uszkodzenie opucnej - odma. Uszkodzenie zastawek serca.
Uszkodzenie n. przeponowego - Przebicie ciany serca.
duszno, niewydolno oddechowa. Tamponada worka osierdziowego.
Uszkodzenie nerww (n. bdny, n. Zaburzenia rytmu wcznie z migotaniem
przeponowy, inne) komr.
Uszkodzenie przewodu piersiowego -
chylothorax .

118
 Powikania cewnikowania y
centralnych (Ili)
Urwanie si kocwki cewnika/prowadnicy
- zator
Zaptlenie si prowadnicy RESUSCYTACJA
Nieprawidowe pooenie kocwki CVC
Sepsa zwizana z obecnoci cewnika. OBOWIZUJ NAS WYTYCZNE
Zakrzepica zwizana z obecnocia CVC ERC 2015!!!
www.prc.krakow.pl

ACUCH PRZEYCIA BLS i AED

Rozpoczcie BLS przez wiadkw moe
WCZESNE ROZPOZNAWANIE- by zapobiec NZK
WCZESNY BLS- by zyska na czasie zwikszy przeycie nawet 2-4 krotnie
WCZESNA DEFIBRYLACJA- by przywrci czynno serca Rozpoczcie BLS- gdy poszkodowany nie
OPIEKA PORESUSCYTACYJNA-by zminimalizowa uszkodzenie mzgu
reaguje i nie oddycha prawidowo
Wytyczne podkrelaj rol komunikacji
pomidzy ratujcym a dyspozytorem

Stosunek ucini kip do

AED oddechw ratowniczych
Defibrylacja w cigu 3 do 5 minut moe Doroli- 30:2
mie skuteczno nawet 50-70% Dzieci (do 8 r lub pokwitania) 15:2
Umieszczenie AED tam gdzie NZK zdarzy Noworodki 3:1
si 1 raz/ 5 lat jest opacalne finansowo"

119
 Oddechy ratownicze i
Ucinicia kip
wentylacja
Doroli- na 5 do 6 cm, w tempie 100- Ocena wasnego oddechu
120/min, ,,na rodku kip", pena relaksacja poszkodowanego- nie wicej ni 1O
Dzieci- na 1/3 gbokoci klatki piersiowej sekund
niemowlta 4 cm a dzieci 5 cm 100- Przerwy na oddechy w trakcie CPR-1 O s
120/min Doroli- 1 sekunda7 500-600 ml 6-7
Noworodki: 3:1 (90 ucini/30 ml/kgmc
oddechw/min) Dzieci- 1 sekunda

RESUSCYTACJA BLS Doroli

NA PRZEYCIE PACJENTW ZGODNIE

Z EBM MAJ WPYW:
- WCZENIE PODJTY BLS

- WCZENIE WYKONANA DEFIBRYLACJA, W

SZPITALU MA BY DOSTPNA W 3 MIN.

- TARGETED TEMPERATURE MANAGEMENT I

DOBRA OPIEKA PORESUSCYTACYJNA

ALS- myli przewodnie 2015

Nacisk na szpitalne systemy oceny pacjentw w cikim stanie i
komunikacj wewntrzszpitaln

Nacisk na minimalizowanie przerw w masau serca na inne

czynnoci

Uywanie elektrod samoprzylepnych

Uywanie kapnografw do monitorowanie pooenia rurki
intubacyjnej i wykrywania powrotu krenia
Leki te same co ERC 2010

_ - 'i$ .,_,i,.""'~ ~n"'pr-!!<hl?n.$ - - ~

Rutynowe uycie urzdze do
szczeglnymi wyjtkami
masau nie jest zalecane poza

2 r~:<'l(:u-q ~~n",h...,
Rola usg
':...,~ - ~ c' $ ~~n",,r'~1i< N h;>fi>fe "'
ECMO do rozwaenia

120
 ELEKTROTERAPIA- brak
ALS zmian
DEFIBRYLACJA W SZPITALU POWINNA BY OSIGALNA DO 3
MIN
ENERGIE DEFIBRYLACJI
- DEFIBRYLACJA JEDNOFAZOWA- 360 J (ERG 2015 odsyaj
do ERG 2010)
- DEFIBRYLACJA DWUFAZOWA- 150-360 J wg producenta,
ewentualnie pierwsza 120-150 J przy energii pulsacyjnej
- DZIECI 4 J/KG NIEZALENIE OD TYPU DEFIBRYLATORA
ENERGIE KARDIOWERSJI
- MIGOTANIE PRZEDSIONKW I CZSTOSKURCZ
KOMOROWY-200 J LUB 120/150 J I ZWIKSZAMY
- TRZEPOTANIE PRZEDSIONKW I CZSTOSKURCZ
NADKOMOROWY 100 J LUB 70/120 J I ZWIKSZAMY

Sytuacje szczeglne (I)

LEKI W RESUSCYTACJI
ADRENALINA 1MG IV CO 3- 5 MINUT w VFNT PO Ili NZK po kardiochirurgii, w trakcie PTCA- trzykrotna
DEFIBRYLACJI, W PEA JAK NAJSZVBCIEJ. DZIECI: 10G/KGMC defibrylacja potem CPR
AMIODARON W VFNT 300 MG IV PO Ili DEFIBRYLACJI. 150 MG
Zatorowo pucna- fibrynoliza, wyduenie CPR do 60-
PO 5 DEFIBRYLACJI. DZIECI 5MG/KGMC PO 3 I 5
DEFIBRYLACJI 90 min
LIDOKAINA 100MG IV (1-1,5 mg/kgmc) PLUS 50 MG TYLKO Tonicie- 5 oddechw ratowniczych
JEELI NIE MA I NIE BYO AMIODARONU maks powyej 8 mmol/1- - zakoczenie
Lawina- NZK i potas
3mg/kgmc/1 godzina
CPR
MAGNEZ NIE- CHYBA E TORSADE DE POINTES, ZATRUCIE
DIGOKSYN Hipotermia
- sprawdzamy oznaki ycia przez 1 minut
WAP NIE- CHYBA E HIPOKALCEMIA, HIPERKALIEMIA, LUB
ZATRUCIE CALCIUM BLOKERAMI - Poniej 30st C bez lekw. pomidzy 30 a 35 dwukrotne wyduenie
odstpu
WODOROWGLANY NIE, CHYBA E HIPERKALEMIA LUB
- Jeeli VF po trzech defibrylacjach kolejne po ogrzaniu do 30 st C
TRJPIERCIENIOWE LEKI PRZECIWDEPRESYJNE

KLASYFIKACJA CIKOCI WSTRZSU WG

Sytuacje szczeglne (li) ATLS
Wstrzs hipowolemiczny Klasa I Klasa U Klasalll Klasa IV

NZK w ciy
- Rotacja matki na lewy bok 15 do 30 stopni Utratakl'Wl [mlJ Do750 750--1500 1500-2000 >2000

Objto utracon krwi (%] do 15 15-30 30-40 >40

- Cicie cesarskie do wykonania w cigu 5 min Tmo <100 >100 >120 >140

powyej 20 HBO
CimemeklWI
""""dlowe pra....,dowe obnione Obnione

Powrt kapilarny prawidowy mepraw1dlowy niepra'Mdlowy meprmllid/owy

Oddech (/rrun] 14-20 20-30 30-40 >40

Drureza[ml/h] >30 20-30 5-15 <5

'Madomo zan1epokOJOOy mespokOJny spltany po::lsypiaJcy

UZllpelrnama ~nw krystalO!dy krystaloidy Krystaloidy I Krystalrndy 1

preparaty klWI preparaty klWI

121
 DEFINICJE SYSTEM START
ZDARZENIE JEDNOSTKOWE- JEDEN
POSZKODOWANY, OTRZYMUJE POMOC W PENYM UMOLIWIA SEGREGACJ
ZAKRESIE POSZKODOWANYCH WG
ZDAR2;ENIE MNOGIE- KILKU POSZKODOWANYCH,
ALE ROWNOLEGLE OTRZYMUJ POMOC W OBIEKTYWNYCH KRYTERIW
PENYM ZAKRESIE
OCENIA SI:
ZDARZENIE MASOWE- DUA LICZBA
POSZKOl;)OWANYCH, WYMAGANA SEGREGACJ, - ODDYCHANIE
ALE SUZBY LOKALNE S W STANIE OPANOWAC
SYTUACJ - TTNONA TT PROMIENIOWYCH LUB
KATASTROFA- DUA LICZBA POSZKODOWANYCH, POWRT WONICZKOWY
WYMAGANA SEGREGACJ,A, SUBY LOKALNE NIE
S W STANIE OPANOWAC SYTUACJI - STAN WIADOMOCI

SYSTEM START
GRUPY W SYSTEMIE START
Czarna- zmarli (UWAGA!)
Czerwona -chorzy w stanie bezporedniego
zagroenia ycia wymagajcy pomocy w
pierwszej kolejnoci

ta - chorzy z cikimi obraeniami, ale w

stanie stabilnym wymagajcy pomocy w drugiej
kolejnoci
Zielona - chorzy z niewielkimi obraeniami
wymagajcy pomocy w trzeciej kolejnoci

START TRIAGE
(S-impleTrJage-and Rapid Teatment)
JumpSTART Pediatrie MCI Trtagee

AH Waktng Wo-vnded RE.SPRATIONS

I
YES
I
I
Jo
f>,q,~Aln.,.,-1:11v
I
I
Ov<>r Under
I I I
BO/min 3-0/JYl.in YES NO

MiiN1NM
I""'""
PRFUSON

"'"'"''""'"'p'""""' ~
Puf- A~~.t
R,lU'IJ:.,i!
I
~
C olr:tiU..,iry Rl')<f'HI lJn<:i<I!" Mion
P,,;,rf1,..11,,kn 30
2 '
, Mu-nt,a1 ~-tat:111,i. CAN 0 0
~<N,.-Ocnrj,i.
'
Col"lt.rO MENTAl STATUS
Bleedins J
I I
<:-<ln't:fok;,v,,
I
(" ,~n l"'otk:w,,,.
~~''"Pf<'ft~~"k')-~,.. trf'H"l'nd:lia
Stnpm C

~!7"'"',_7" __"'_
-- - -- I DELAYED I

122
 PRZYKADY SKALAAVPU
ZIELONI

prawidowa wiadomo
- RANY POWIERZCHOWNE
- POJEDYNCZE ZAMANL
- ZABURZENIA PSYCHICZNE
ALERT-
CI
- URAZY GOWY BEZ ZABURZE SWIADOMOSCI
-
-
-
URAZY KRGOSUPA
MNOGIE ZAMANL
LEKKIE OPARZENIA
V ERBAL- reaguje na gos
CZERWONI
-
-
-
ZABURZENIA DRONOCI DRG ODDECHOWYCH
NIEWYDOLNO ODECHOWA
WSTRZS
PAIN- reaguje na bl
- CIKIE OPARZENIA
-
-
-
RANY KLATKI PIERSIOWEJ I JAMY BRZUSZNEJ
CIKIE URAZY GOWY
MASYWNEKRWAWIENIE UNRESPONDING- nie reaguje

DO ZAPAMITANIA NA LEP
p02 poniej 60 mmHg- NIEWYDOLNO ODDECHOWA
NAJCZSTSZA PRZYCZVNA NIEWYDOLNO! ODDECHOWEJ U
DZIECI- IRDS
NAJCZSTSZA PRZYCZVNA MIERCI PNIA MZGU- KRWAWIENIA
SRODCZASZKOWE I URAZV GOWY
O MIERCI PNIA MZGU ORZEKA KOMISJA
LEK Z WYBORU W BARDZO SILNYM BLU NOWOTWOROWYM-
MORFINA PO
NAJLEPSZA METODA UDRANIANIA DRG ODDECHOWYCH-
INTUBACJA
NAJCZSTSZV MECHANIZM NZK U DZIECI- ASYSTOLIA
RYTMY DO DEFIBRYLACJI VF, VT
RYTMY NIE DO DEFIBRYLACJI- PEA, ASYSTOLIA
LEK W VF- AMIODARON 3DDMG IV
4H- HIPOTERMIA, HIPOKSEMIA, HIPOWOLEMIA,
HIPOIHIPERKALEMIA, ZABURZENIA METABOLICZNE
42- ZATRUCIE, ZATOROWOS, ZABURZENIA. ODDYCHANIA
(ODMA PRZNA) , ZABURZENIA KRZENIA (TAMPONADA)

P iutric Adv:a:nc.-ed Lfe S. p por-t:

W-'l-l' !ii \}W

123
 Plan wykadu

Wybrane zagadnienia:

Choroby zakane

Medycyna rodzinna Probiotyki

ORL
Okulistyka

Testy-tips&tricks
Kurs Zdaj LEK-ko/ Stycze 2017
Wybrane pytania testowe

dr n. med. Maria Pokorska-piewak

Diagnostyka zakaenia HIV

~ testy przesiewowe (skriningowe)
0
badania serologiczne metod ELISA/ EIA
~ testy Ili generacji - badanie przeciwcia anty-HIV
(wykrywalne po 4-12 tyg.)
~ testy IV generacji (combo, duo) - badanie przeciwcia anty-HIV+ Ag p24
(wykrywalny po 2-3 tyg.)
ujemny wynik po 12 tyg. od ekspozycji wyklucza
Diagnostyka zakaenia HIV
testy potwierdzeniowe
Kady dodatni wynik testu przesiewowego musi zosta potwierdzony:
7 najpierw poprzez powtrzenie badania,
7 nastpnie testem potwierdzenia - Western biot.
badanie przeciwcia przeciwko poszczeglnym antygenom wirusa
wynik:-dodatni - potwierdza zakaenie
- ujemny - brak zakaenia lub okno serologiczne
- nieokrelony - wymaga powtrzenia
Dopiero dodatni wynik WB upowania do rozpoznania zakaenia
zakaenie

7 1 x ELISA/EIA (-) 7 wynik ujemny

czuo do 100%
7 2 x ELISA/EIA (+) i WB(+/-) lub(-) 7 powtrzy badanie
faszywie dodatnie:
ostre infekcje wirusowe,
7 2 x ELISA/EIA (+) oraz WB(+) 7 zakaenie potwierdzone
cia, wykrywanie materiau genetycznego HIV
szczepienia, RNA HIV PCR, cDNA HIV PCR
choroby autoimmunologiczne wykrywalny po 11 dniach od zakaenia

Choroby wskanikowe/ definiujce AIDS

Choroby wskanikowe/ definiujce AIDS
(Zesp nabytego niedoboru odpornoci)
kandydoza przeyku, tchawicy, oskrzeli lub puc
rozpoznanie jednej z nich zobowizuje do wykonania badania w kierunku
inwazyjny rak szyjki macicy
zakaenia HIV kokcidioidomykoza rozsiana lub pozapucna
kryptokokoza pozapucna
gdy choroba wskanikowa wystpi u osoby zakaonej HIV - naley rozpozna kryptosporydioza z biegunk trwajc ponad miesic
AIDS cytomegalia narzdowa (z wyjtkiem wtroby, ledziony i wz/w
chonnych) - gwnie zapalenie siatkwki
raz postawione rozpoznanie AIDS nie podlega weryfikacji nawet po ustpieniu
HIV-demencja (HIV-encefalopatia)
definiujcego kryterium
HSV: opryszczka ponad miesic lub zapalenie oskrzeli, puc lub
przeyku o etiologii HSV
histoplazmoza rozsiana lub pozapucna

zespl wyniszczenia

125
 Choroby wskanikowe/ definiujce AIDS Pneumocystis jiroveci (d. carinii)

biegunka w przebiegu izosporozy utrzymujca si ponad miesic Oportunistyczny grzyb wywoujcy rdmiszowe zapalenie puc (PCP) u
misak Kaposiego osb z obnion odpornoci (AIDS CD4<200 kom, choroby rozrostowe,
choniak nieziarniczy z lim. B wczeniaki, niemowlta)

mykobakterioza rozsiana lub pozapucna

grulica puc, proswka, pozapucna ~ Objawy:
nokardioza Suchy kaszel, duszno, sinica, niewydolno oddechowa, gorczka, tachypnoe,
pneumocystozowe zapalenie puc tachykardia; u niemowlt- pienista wydzielina z ust

nawracajce, bakteryjne zapalenia puc Niewielkie zmiany osuchowe

Rtg: rozlane zmiany rdmiszowe - obraz mlecznej szyby
postpujca wieloogniskowa leukoencefalopatia
Badania mikrobiologiczne (BAL, plwocina, biopsja puca)- badania mikroskopowe
nawracajca uoglniona salmonelloza lub oznaczenie materiau genetycznego met. PCR
strongyloidoza pozajelitowa
toksoplazmoza narzdowa (mzgu) ~ Leczenie i profilaktyka: kotrimoksazol

Nowotwory a HIV/AIDS Profilaktyka po ekspozycji na materia zakany HIV

Definiujce AIDS
misak Kaposiego (najczstszy:
7-83%)
choniak nieziarniczy
rak szyjki macicy
Niedefiniujce AIDS, ale czsto
spotykane
ziarnica zoliwa
rak kolczystokomrkowy
(gowy, szyi, odbytu)
szpiczak
gruczolakorak okrnicy
rak oskrzela
nowotwr jdra
rak podstawnokomrkowy
Materia! najbardziej zakany: krew
Potencjalnie zakane: nasienie, preejakulat, wydzielina pochwowa, mleko
kobiece, ma stawowa; pyn mzgowo-rdzeniowy, osierdziowy, otrzewnowy,
opucnowy, owodniowy; komrki, hodowle tkankowe, poywki zawierajce
HIV
NIE s zakane: kal, lina, plwocina, wymiociny, wydzielina z nosa, pot, zy (o
ile nie zawieraj krwi) - kontakt z nimi nie wymaga stosowania profilaktyki
poekspozycyjnej
Do zakaenia HIV w czasie ekspozycji zawodowej moe doj poprzez
naruszenia cigoci skry przy zakuciu, zadrapaniu, skaleczeniu lub przy
zachlapaniu bon luzowych
Po ekspozycji na skr nieuszkodzon NIE stosuje si profilaktyki

Profilaktyka po ekspozycji na materia zakany Profilaktyka poekspozycyjna

Prawdopodobiestwo zakaenia po ekspozycji poprzez uszkodzon Natychmiast po ekspozycji naley:

skr:
HIV 0,3% -o,3% miejsce skaleczenia/zakucia przemy du iloci wody z mydem
HCV 1,8% nie uywa rodkw dezynfekcyjnych na bazie alkoholu
HBV 23-62% oko przepuka kilkakrotnie wod lub roztworem soli fizjologicznej
Najmniejsza objto krwi, ktra moe przenie zakaenie: luzwki jamy ustnej lub nosa wypuka wod
HIV:0,1 ml krew rozprynit na skrze przemy wod
HBV: 0,00004 ml nie wyciska rany, nie tamowa krwawienia
Przy uyciu rkawiczek lateksowych po zakuciu ig ze wiatem
ryzyko przeniesienia zakaenia HIV zmniejsza si o ok. 50%

126

Profilaktyka poekspozycyjna
Nastpnie naley:
Pobra krew od osoby eksponowanej i oznaczy przeciwciaa anty-
HIV, anty-HCV i HBsAg; u osb szczepionych przeciwko wzw B
przeciwciaa anty-HBs
Pobra krew od osoby bdcej potencjalnym rdem zakaenia i za
jej zgod oznaczy anty-HIV, anty-HCV, HBsAg
Profilaktyka poekspozycyjna HIV
w przypadku potwierdwnego zakaenia HIV lub braku moliwoci
wykluczenia zakaenia HIV u osoby bdcej rdem ekspozycji osoba
eksponowana powinna jak najsZybciej przyj 3 leki antyretrowirusowe:
TDF/FTC (tenofowir/emtrycytabina) + LPV/r (lopinawir + dawka wzmacniajca
rytonawiru) lub
AZT/3TC (azydotymidyna/lamiwudyna- preparat Combivir, Lazivir lub
lamivudine/Zidovudine Teva) + LPV/r lub
3TC (lamiwudyna) + TDF (tenofowir) + LfYV/r
Maksymalny czas wdroenia profilaktyki poekspozycyjnej to 48 godzin, a w
przypadku ekspozycji wysokiego ryzyka - do 72 godzin.
Profilaktyk naley kontynuowa przez 28 dni lub do momentu definitywnego
rozstrzygnicia celowoci jej stosowania (np. wykluczenie zakaenia HIV u
osoby bdcej rdem ekspozycji)

Stan Postpowanie profilaktyczne w

Profilaktyka poekspozycyjna HBV uodpornienia zalenoci od obecnoci HBsAg w
osoby
materiale potencjalnie zakanym
naraonej i
do przeniesienia zakaenia wystarczy 0,00004 ml zakaonej krwi HBsAg (+) HBsAg (-) Pochodzenie
odpowied na
ryzyko zakaenia HBV po zakuciu ig z krwi osoby zakaonej HBV: 23- szczepienie nieznane/
62% brak moliwoci
badania
profilaktyka poekspozycyjna zaley od stanu uodpornienia osoby
obecnoci
naraonej i odpowiedzi na szczepienie oraz rda zakaenia
HBsAg
' -----
nieszczepiona 1 dawka rozpocz rozpocz
HBIG + szczepienie szczepienie
rozpocz
szczepienie

Stan. Postpowanie profilaktyczne w Stan Postpowanie profilaktyczne

uodpornienia zalenoci od obecnoci HBsAg w uodpornienia w zalenoci od obecnoci HBsAg
osoby osoby w materiale potencjalnie zakanym
naraonej i
materiale potencjalnie zakanym
naraonej i
odpowied na HBsAg (+) HBsAg (-) HBsAg (?) odpowied na HBsAg (+) HBsAg (-) HBsAg (?)
szczepienie szczepienie
-------~
Szczepiona Oznaczy stenie Dodatkowa Oznaczy stenie
Szczepiona Dodatkowa Dodatkowa Dodatkowa anty-HBs u osoby anty-HBs u osoby
profilaktyka profilaktyka profilaktyka - nie oceniano profilaktyka
Dobra naraonej: naraonej:
niepotrzebna niepotrzebna niepotrzebna odpowiedzi na niepotrzebna
odpowied na anty-HBs ?: 10 j . anty-HBs ?: 10 J
szczepienie szczepienie -dodatkowa - dodatkowa
,....._ _____
- ,,_ profilaktyka profilaktyka
Szczepiona HBIG + Dodatkowa Gdy due niepotrzebna niepotrzebna
rozpocz profilaktyka ryzyko- anty-HBs < 10 j - anty-HBs < 10 j
Niedostateczna - HBIG + dawka
odpowied na szczepienie niepotrzebna postpowanie
przypominajca
-dawka
przypominajca
szczepienie lub 2 dawki jak HBsAg ( +) szczepionki
szczepionki
HBIG
" '"

127
Profilaktyka poekspozycyjna HCV Zakaenia odmatczyne
T Triada Sabina-Pinkertona:
toxoplazmoza wodogowie/maogowie, zwapnienia rdczaszkowe, zapalenie
ryzyko przeniesienia zakaenia po zakuciu ig od pacjenta HCV
siatkwki i naczyniwki
(+): 1,8% Leczenie: pirymetamina i sulfadiazyna/su\fadoksyna
nie zaleca si profilaktycznego leczenia ani stosowania O HIV, HBV, HCV, kia, parwowirus B19, grypa, Coxsackie B, odra, winka,
immunoglobuliny po ekspozycji Inne listerioza, chlamydioza, ospa wietrzna i malaria.

oznaczy anty-HCV i ALT wyjciowo i po 4-6 mies. HCV: rozpoznanie: 2-krotnie dodatni wynik badania HCV RNA metod
PCR (I badanie w I proczu ycia, li- po ok. 6 mies.) lub: wykrycie
ew. badanie HCV RNA PCR po 4-6 tyg. anty-HCV powyej 18 m.
gdy anty-HCV(+)- potwierdzi testem uzupeniajcym R Triada Gregga: wady narzdu wzroku (zama, jaskra), wady suchu
Ryczka (guchota), wady serca (najczciej PDA)
leczenie ostrego wzw C jest skuteczne u ok. 90% pacjentw.
C Objawy ze strony OUN, uszkodzenie narzdu wzroku, uszkodzenie
CMV suchu
Leczenie: gancyklowir
H Zmiany skrne, uszkodzenie narzdu wzroku, uszkodzenie OUN,
HSV hepatosplenomegalia.

Usuwanie kleszcza ze skry

Profilaktyka chorb odkleszczowych

jak najszybsze usunicie pset,

ubir zakrywajcy cae ciao
repelenty dezynfekcja miejsca po usuniciu kleszcza,
dokadne ogldanie skry po powrocie z lasu
nie naley wczeniej smarowa kleszcza tuszczem ani
w celu poszukiwania kleszczy
szczepienia chronice przed kleszczowym innymi substancjami,
zapaleniem mzgu
obserwacja miejsca po ukuciu - do 30 dni,
nie ma szczepionek przeciwko boreliozie

Po ekspozycji na kleszcza NIE zaleca si: Rumie wdrujcy

(Erythema migrans)
zwykle po 3-30 dniach po ukuciu
profilaktycznej antybiotykoterapii*,
objaw patognomoniczny boreliozy
podawania immunoglobulin, leczenie: antybiotykoterapia doustna:
podawania anatoksyny tcowej amoksycylina (SO mg/kg/dob w 3 dawkach)
wykonywania bada serologicznych, doksycyklina (u dzieci powyej 12 r. i dorosych)
* przynajmniej 14-21 dni
badania usunitego kleszcza na zawarto
rumie wdrujcy ustpuje samoistnie, nawet bez wdroenia leczenia,
chorobotwrczych drobnoustrojw co nie jest rwnoznaczne z wyzdrowieniem
celem leczenia jest zapobieganie pnym objawom boreliozy.

128
 Borelioza - objawy Diagnostyka boreliozy

Borelioza wczesna ograniczona (1- 8 tyg. po ekspozycji): Rumie wdrujcy - rozpoznanie oparte na obrazie klinicznym
- rumie wdrujcy,
- choniak limfocytowy skry
Inne postaci: 2-etapowy protok diagnostyczny:
1. wykazanie obecnoci swoistych przeciwcia lgM lub lgG (w zalenoci od postaci
Borelioza wczesna rozsiana (3 - 26 tyg. po ekspozycji): klinicznej) metod immunoenzymatyczn
rumie wdrujcy mnogi/wtrny, 2. u chorych z wyntkami dodatnimi lub wtpliwymi naley wykona oznaczenia technik
- wczesna neuroborelioza, Western-biot,
- ostre zapalenie staww,
ostre zapalenie minia sercowego. Dodatni wynik badania serologicznego bez klinicznych objaww typowych dla
boreliozy nie upowaZnia do rozpoznania choroby i jei leczenia.
Borelioza pna (przewleka, 6-12 mies. od zakaenia):
- przewleke zanikowe zapalenie skry,
Metoda acuchowej reakcji polimerazowej (PCR) nie powinna by wykorzystywana
- zapalenie staww,
w rutynowej diagnostyce ze wzgldu na niedostateczn standaryzacj w
- zmiany neurologiczne. diagnozowaniu zakae wystpujcych na terenie Polski.

Paciorkowce ASO antystreptolizyna O

S.pyogenes S. pneumonioe Warto graniczna ASO

dzieci - 330 j, doroli - 250 j

angina zakaenia nieinwazyjne:

szkarlatyna zap, puc 1' miana:
zap. ucha infekcje paciorkowcowe
ra zap. zatok miano ASO osiga szczyt w 4 tygodniu
liszajec zakany pozakaeniu i utrzymuje si na tym
zakaenia inwazyjne poziomie przez okres 2-4 miesicy
zapalenie skry
zapalenie opon m-r rzut gorczki reumatycznej
zapalenie wzw chonnych
bezobjawowa bakteriemia ostre zapalenie kbuszkw
martwicze zapalenie powizi zapalenia puc z bakteriemi nerkowych
zapalenie otrzewnej i wsierdzia
piorunujce zakaenie u pacjentw po
usuniciu ledziony nie wzrasta w liszajcu zakanym

2?

ASO
Gorczka reumatyczna
Wysokie miano przy braku objaww klinicznych nie upowania do
rozpoznania gorczki reumatycznej, jest jedynie wskanikiem przebytej Powikanie zakaenia paciorkowcem ~-hemolizujcym gr. A,
infekcji paciorkowcowej o podou autoimmunizacyjnym
Przypadkowo wykryte podwyszone ASO u zdrowego dziecka nie ma znaczenia
Zmodyfikowane kryteria Jonesa
diagnostycznego i nie powinno by leczone
Kryteria wiksze (KW Kryteria mniejsze {KMJ

Faszywie dodatni wzrost miana ASO: .Zapalenie minia sercowego/ wsierdzia/ Gorczka
osierdzia saBle staww
zakaenie innymi bakteriami wytwarzajcymi hemolizyny (Streptococcus
Zapalenie staww Podwyszone wykadniki zapalne-OB, CRP
gr C, S, pneumoniae),
Plsawica Sydenhama Wydu?Ony odstp PR w EKG
zakaenie Listeria monocytogenes,
Rumie bn.eny
zaburzenia gospodarki lipidowej (hipercholesterolemia), Guzki podskrne
obecno w surowicy niespecyficznych inhibitorw streptolizyny
Ftozpoznanie: 2 KW lub 1 KW+ 2 KM
przeterminowany odczynnik (streptolizyna O) Wraz z dowodem przebycia infekcji paciorkowcowej:
W przypadku dugotrwaego wzrostu miana ASO wzi pod uwag: ~Posiew z garda lub szybki test antygenowy
nawracajce zakaenia paciorkowcowe grnych drg oddechowych Podwyi:srone/narastaj~_:!_m_ia_n_o_ASO
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ___,
poszukiwa ognisk zakaenia (migdaki, zatoki) Do rozpoznania jako jedyne kryterium wystarczy obecno:
Przewlekle nosicielstwo paciorkowca ~-hemolizujcego grupy A w grnych .adosobnionej plsawicy
drogach oddechowych me powoduje wzrostu miana ASO Zapalenie minia sercowego (o podstpnym pocztku, dugotrwae, o niewielkiej progresji - po
c.~!Y.~(uczeniu innych przyczyn)
"

129
 Bro biologiczna - klasyfikacja CDC Probiotyki i prebiotyki
A ~Probiotyki- ywe, cile zdefiniowane drobnoustroje, ktre podawane
Choroby o wysokiej zakanoci i Choroby o agodniejszym Nowe patogeny, ktre w w odpowiednich ilociach, wywieraj korzystny efekt zdrowotny
miertelnoc1, atwym rozsiewie przebiegu, mniejszej zakanoci, przyszoci mog posuy
~ np. Lectobacillus, Bifidobacterium, Saccharomyces boulardii
i transmisji; powane zagroenie umiarkowanej/niskiej jako bro biologiczna,
dla zdrowia publicznego miertelnoci; istotne zagroenie o jeszcze nieznanych ~ waciwoci szczepozalene!
dla zdrowia publicznego wadwodach

Laseczki wglika Brucella sp. Wirusy Hanta

~ Prebiotyk- nierozpuszczalna substancja obecna lub wprowadzana do
Toksyna botulmowa Salmonella sp. Wirusy Nipah
Paeczki dumy E. coli 0157:H7
poywienia w celu stymulacji rozwoju prawidowej flory jelit, o
Wirus ospy prawdziwej Shigella sp. waciwociach poprawy stanu zdrowia
Paeczki tularemii Nosacizna, Melioidoza 0
nie zawiera drobnoustrojw, jedynie substancje stymulujce
Wirusy gorczek krwotocznych Chlamydia psittaci 0
najczciej: oligosacharydy, inulina
Coxiella burnetti
Toksyna rycynowa 0
oligosachrydy pokarmu kobiecego (korzystny wpyw na rytm
Gronkowcowa enterotoksyna B wyprnie, konsystencj stolca, flor bakteryjn)
Dur plamisty
Wirusy koskich zapale mzgu
Przecinkowce cholery ~ Synbiotyk - poczenie probiotyku i prebiotyku w jednym preparacie
Cryptosporidium parvum

Probiotyki - mechanizmy dziaania Probiotyki - zastosowanie

konkurencja o receptor lub przyleganie do komrek nabonka 1. Skuteczno udokumentowana:
ostra biegunka infekcyjna (Lactobacillus GG, S. boulardi, Lactobacillus reuteri)
wytwarzanie zwizkw o dziaaniu przeciwbakteryjnym lub przeciwwirusowym
zapobieganie biegunce poantybiotykowej
wytwarzanie substancji cytoprotekcyjnych martwicze zapalenie jelit
zakwaszanie treci jelitowej - hamuje wzrost niektrych bakterii eradykacja H. pylori (ale nie jest zalecane)
chorobotwrczych nieswoiste zapalenia jelit {brak rekomendacji u dzieci)
wspzawodnictwo o skadniki odywcze
2. Potencjalna skuteczno:
modulacja odpowiedzi odpornociowej
zapobieganie i leczenie biegunki o etiologii C. difficile
zwikszona sekrecja mucyn zapobieganie biegunce szpitalnej
dziaanie przeciwzapalne zaparcie
nietolerancja laktozy
profilaktyka zakae przewodu pokarmowego i ukadu oddechowego
kolka niemowlca
zapobieganie alergii
nawracajcy bl brzucha
zesp jelita draliwego
zapobieganie biegunce podrnych

Postpowanie w krwawieniach z nosa

Krwawienia z nosa
uoenie pacjenta w pozycji psiedzcej z gow pochylon do przodu,
~krwawienia przednie ~krwawienia tylne oczyszczenie przewodw nosowych z zalegajcych skrzepw (m.in. przez
wydmuchanie nosa),
badanie laryngologiczne w celu ustalenia miejsca krwawienia,
0
90% przypadkw 0
w tylnej czci przegrody lub
w czci nosowej gard/a zaopatrzenie miejsca krwawienia:
, najczstsze miejsce
krwawienia: splot Kisselbacha 0
krew czsto wypywa przez ucinicie skrzydeka nosa po stronie krwawienia,
(przednia czci przegrody) obydwa przewody nosowe tamponada przednia (w krwawieniach przednich) lub tamponada
0
prawie zawsze jednostronne 0
skrzepy mog si gromadzi tylna (w krwawieniach tylnych) - wymaga profilaktycznej
0
atwe do zahamowania: w czci nosowej garda antybiotykoterapii i hospitalizacji
zacinicie skrzydeka nosa , trudne do zatrzymania
powoduje ucinicie splotu
Kisselbacha

130
 Usuwanie czopa woskowinowego Patologiczny przerost migdaka gardowego

badanie ucha - maowin uszn pociga si:

noworodki, niemowlta ku doowi niedrono nosa {oddychanie przez usta)
mae dzieci ku doowi i do tylu nosowa nie tylne (zmiana barwy gosu)
dzieci starsze - ku tyowi chrapanie
doroli ku grze i do tylu zespl obturacyjnych bezdechw sennych
pukanie wod pod niewielkim cinieniem - przeciwwskazane w twarz adenoidalna
przypadku:
niedosuch przewodzeniowy
aktualne zapalenie ucha
perforacja bony bbenkowej w wywiadzie zapalenia ucha i zatok
zaoony drena wentylacyjny
zmikczenie korka woskowinowego - np. parafina adenotomia - usunicie przeronitej tkanki
usuwanie cia obcych pset ryzyko przebicia bony bbenkowej migdaka gardowego

Zapalenia zatok przynosowych

Migdaki podniebienne
ostry stan zapalny bony luzowej zatok na skutek zakae wirusowych,
Tonsillotomia Tonsillektomia bakteryjnych i grzybiczych
(przycicie migdakw) (wycicie migdaka z torebk) doroli: zatoki szczkowe > sitowe > czoowe > klinowe
Wskazania bezwzgldne: Wskazania bezwzgldne:
dzieci: najczciej zatoki sitowe (rozwijaj si jako pierwsze,
Objawy zespou obturacyjnych Nawracajcy ropie (min. 2 x)
bezdechw sennych Podejrzente nowotworu w 1 r, rozwj pozostaych do 20.r)
Wskazania wzgldne: Uzyskanie dostpu do przestrzeni , przebiega ciej ni zapalenie pozostaych zatok, stanowi wiksze zagroenie
przygardowej (najczstsze powikanie: zapalny obrzk powiek)
Utrudnione poykanie
Zaburzenla mowy etiologia:
Przyczyny jednostronnego 0
Wirusy
powikszenia migdaka 0
Bakterie:
podniebiennego:
" S. pneumoniae (35%)
Zakaenie (bakterie, tbc, kia, grzyby) " H. influenzae (20%)
Nowotwory (choniaki) " M. catarrhalis (20%)

.,

Bl w zapaleniu zatok
Badanie okulistyczne
Zatoki Umiejscowienie blu
--- Test Hirschberga (badanie odblaskw
szczkowe Okolica policzka rogwkowych) - orientacyjna ocena kta zeza
Okolica oczodou
Zby, szczki
Okolica skroniowa Tablice lshihary- badanie zdolnoci rozrniania
'----
Przyrodkowy kt oka barw
sitowe
Okolica oczodou
-
czoowe Okolica skroniowa Test Amslera ocena widzenia plamkowego
Okolica czoowa

klinowe Okolica potyliczna

Okolica ciemieniowa
Ucho
.,

131
 Ostry napad jaskry Ostry napad jaskry - leczenie
spowodowany zamkniciem kta odpywu cieczy wodnistej oka nasad
2% pilokarpina dospojwkowo
tczwki i gwatownym wzrostem cinienia wewntrzgalkowego
zwa renic, odblokowuje kt przesczania, powoduje spadek
objawy: cinienia wewntrzgakowego
nudnoci, wymioty, bl brzucha, poty, bradykardia
acetazolamid (inhibitor anhydrazy wglanowej po/iv)
silny bl oka i gowy zmniejsza wytwarzanie cieczy wodnistej ~ obnia cinienie
widzenie k tczowych wewntrzgalkowe
spadek ostroci wzroku leki przeciwblowe
gaka oczna twarda, napita 20% mannitol iv (rodek osmotycznie czynny- zmniejsza uwodnienie i objto
rogwka o zmniejszonej przejrzystoci ciaa szklistego)

na strzyk miesza ny
renica szeroka, pionowo-owalna, bez reakcji na wiato przeciwwskazane:
atropina, tropicamid,
neuroleptyki, TLPD,
leki przeciwhistaminowe I generacji

Zama
Czas dziaania lekw poraajcych akomodacj
Utrata przeziernoci soczewki
Zmiana refleksu z dna oka z rowego na szary
Czarna renica zmienia kolor na biay
Lek Dziaanie midriatyczne Zniesienie akomodacji
(dni) (dni) Brak moliwoci uzyskania odblasku z dna oka i wgldu w dno oka
Atropina 7-10 8-12 Chory zgasza istnienie ciemnych plam, zamazanego, niewyranego obrazu
Skopolamina 37 4-7 Wraz z postpujcym zmtnieniem soczewki - sukcesywny spadek ostroci

1-3 1-3
wzroku
Homatropina
-- Leczenie - operacyjne
Cyklopentolat 1
Tropikamid 0,25 0,25

45

Tarcza zastoinowa
Choroby powiek
Obrzk tarczy nerwu wzrokowego:
JCZMIE (hordeolum)
Ostry stan zapalny gruczow powiekowych o etiologii gronkowcowej
Zewntnny - pr,yr,sowe gruczoy ojowe (Zeissa) lub potowe {Moll a) > tarcza nerwu wzrokowego o nieostrych granicach
, Wewntrzny -gruczoy tarc,kowe (Meiboma)
rozszerzenie naczy ylnych
Bolesny obrzk i naciek zapalny powiek
tarcza ywoczerwona, przekrwiona, z
leczenie: okady rozgrzewajce, antybiotyki miejscowo, ew. oglnie
wybroczynami
uniesiona powyej otaczajcej siatkwki
GRADWKA (chalasion)
z reguy bez zaburze ostroci wzroku
Przewleky stan zapalny gruczou tarczkowego (Meiboma)
Nastpstwo zamknicia ujcia gruczou i gromadzenia si otorbionej treci
ojowej objaw wzmoonego cinienia
Niebolesne, ograniczone zgrubienie tarczki z przekrwieniem spojwki wewntrzczaszkowego ~ utrudnienie odpywu
powiekowej z uwypukleniem skry krwi z yy rodkowej siatkwki
> Leczenie; okady rozgrzewajce, antybiotyki miejscowo, chirurgiczne

132
 Testy tips&tricks

Uwainie czytaj tre pytania

Zwr uwag na negacje, wyjtki, pytania o zdania faszywe

We pod uwag odpowied najbardziej prawdopodobn, nie doszukuj si w kadym

pytaniu podchwytliwoci
Odrzu bdne dystraktory
Nie tra czasu na zastanawianie si nad pytaniami, na ktre nie znasz odpowiedzi
Udziel odpowiedzi na kade pytanie
Opieraj si na waciwych, polecanych, wiarygodnych rdach
Czy warto kwestionowa pytania w CEM???
LEK jesie 2015:
liczba pyta: 200 ~ 192 (8 pyta)
prg: 111 ~ 108 (3 pytania)

133
134
 Liczba zachorowa u kobiet 2013

~OWOTWR 0
/o :Lacborol\<a lkzha zachorowa
(okoo)

l PIERSI 21,9 17100

Medycyna Rodzinna 2 ,IELl'I;\ GRUBEGO 10,1 7900

3 PUCA 8,8 6900 I
1
4 TRZONU MACICY 7,3 :
5 JAJNIKA 4,7 I
---'
dr hab. n. med. Mateusz piewak 6 SZYJKI MACICY 3,7
7 TARCZYCY 2.9

~
NERKI 2,6
ODKA 2,4
TRZUSTKl 2.2
Inne 33,4
Wojctechowska U, rndkow'-ika J Zachorowania i zgony na nowotwory Lo!Jwc w Polsec"
lrt,<c.,,. : KraJowy Rtjcslr Nowotworw, Centrum Onkologii - Instytut im. Marii Skodowskiej . Cunc.

Liczba zgonw u kobiet 2013 Liczba zachorowa u mczyzn 2013

... _______
NOWOTWR 0
/o zgon
0
/o zachorowa liczba za.chorowa
(okoo)

PLUCA IS,9 6600 I PUCA 18,7 14600

PIERSI 13,9 5 800 2 GRUC7.0UJ KROKOWEGO 15,5 12 100

3 JELITA GRUBEGO 12,l 5100 3 JELITA GRUBEGO 12,2 9 500

- -
4 JAJNIKA 6,2 4 PCHERZA MOCZOWEGO 6,9

5 TRZUSTKI 5,6 5 ODKA 4,5

6 O,DKA 4,5 6 NERKI 4,0
7 SZYJKI MACICY 4,0 7 BIAACZKI 2.5
8 MZGU 3,3 8 KRTANI 2,4

9
IO
TRZONU MACICY
BIAACZKJ

Inne
3,0
2,9
28,7
pij=., TRZUSTKI

lnne
I
2,3
2,0
28,9
Wojctechowska U., Didkovvska J. Za<:horowania i 1:gony na nowotwory :rloliwe w Polsce. Wojciechowska t;,, Didkowska J. Zachorowania i zgony na nowotwory zoltwc w Polsce.
Krajowy Rejestr Nowotworw, Centrum Onkologii - Instytut im. Marii Skodowskiej Cunc, Krajowy Rejestr Nowotworw, Cmtrum Onkologii - Instytut 1m, Marii Skodowskiej - Cum:.

Liczba zgonw u mczyzn 2013

0
Choroby ukadu krenia, w 177433 (46%),
NOWOTWR /o zgonw lic-Lba zgonw
tym: eh.niedokrwienna serca ChNS 40869, zawal 15 I 56,
(okoo)
(CHNS), w tym zawa serca, ch.nac.zy mzgowych
PUJCA 30,7 16000 eh.naczy mzgowych, 32762. miadyca 36228, 14073, 12913,
2 JELITA GRUBEGO 11,9 6200 miadyca, niewydolno serca niewydolno serca 38319 17752
3 GRUCZOU KROKOWEGO 8,2 4300 Nowotwory ,98931 (26%) 54722(27%) 44209(24%)
4 O.')DKA 6,4 , ,_z_a~p_al_en_i_e~p_h,_c_. ---<-1_3_36_2_ _ _ _ _ _ _....,7_0_22. 6340
PCHERZA 11:1:.()C:Z:O_WEGO ,_,,1 Przewlekle choroby dolnych 7722 5037 2685
drg oddechowych
6 TRZUSTKl 4,5
Zewntrzne przyczyny zgonu: 22438 (6%) 17004(8%) 5434(3%)
7 NERKI 3,l ............

8 BIAI.ACZKl 2,9 wypadki komunikac)'.jne 4010 3124 886

MZGU 2,8 6215 5375 840

PRZEYKU 2,6 423 304 ]]9

(nne 21,7 1963 1150 813

TBC 532, HIV 123, KoleJno: Kolejno:
Didkowska. J, Zachorowania i 4':gony na nowotwory ,doliwc w Polsce, HIV, posocznica posocznica 5 l 6 416, 92,255 Il
Centrum Onkologii - Instytut im. Marii Skodowskiej - ('une.

135
 Przyczyny zgonw Przyczyny zgonw osb w wieku
przedwczesnych w 2013 65 lat i wicej w 2013
1. Nowotwory 32,1 % 1. Choroby ukadu krenia 53,1 %
2. Choroby ukadu krenia 27,7% 2. Nowotwory 22,9%
3. Przyczyny zewntrzne 14,3 % 3. Choroby ukadu oddechowego 6, 7%
4. Przyczyny niedokadnie okrelone 7,8% 4. Przyczyny niedokadnie okrelone 5,8%
5. Choroby ukadu trawiennego 6,8% 5. Inne 11,5%
6. Choroby ukadu oddechowego 4, 1%
7. Inne 7,4%

Wspczynnik surowy okrela liczb zgonw (lub

zachorowa) na 100 tys. badanej populacji
Populacja standardowa wiata
Wspczynnik surowy - iloraz liczby zgonw (lub
0-4: 12% 45-49: 6%
zachorowa) na dan chorob i populacji, w ktrej
wystpia choroba. Nie uwzgldnia wpywu zmian 5-9: 10% 50-54: 5%
struktury wieku populacji. W celu oszacowania 10-14: 9% 55-59: 4%
wspczynnikw zgonw (zachorowalnoci) 60-64: 4%
15-19: 9%
niezalenie od struktury wieku ludnoci korzysta si z 65-69: 3%
20-24: 8%
wspczynnikw standaryzowanych. 70-74: 2%
25-29: 8%
Wspczynnik standaryzowany - okrela liczb 75-79: 1%
zgonw (zachorowa), ktra wystpioby w badanej 30-34: 6%
80-84: 0,5%
populacji, gdyby struktura wieku tej populacji bya 35-39: 6% >=85: 0,5%
taka sama jak struktura wieku populacji przxjtej za 40-44: 6%
standard.

Epidemiologia nowotworw 2011 Epidemiologia nowotworw 2010

(KRN, Centrum Onkologii) - Zachorowania
Kobiety:
1. nowotwr zoliwy piersi (22.8%)
2. nowotwr zoliwy puca (8, 7%)
3. nowotwr zoliwy trzonu macicy (7 ,2%)
4. nowotwr zoliwy okrnicy (6.0%)
5. nowotwr zoliwy jajnika (4.9%)
Mczyni:
1. nowotwr zoliwy puca (20,3%)
2. nowotwr zoliwy gruczou krokowego (14,4%)
3. nowotwr zoliwy okn;nicy (6.7%)
4. nowotwory zoliwe pcherza moczowego (6,7%)
5. nowotwory zoliwe odka (4,9%)
(KRN, Centrum Onkologii) - Zachorowania
Kobiety:
1. nowotwr zoliwy piersi (22.4%)
2. nowotwr zoliwy jelita grubego* (10.1%)
3. nowotwr zoliwy puca (8,6%)
4. nowotwr zoliwy trzonu macicy (7,3%)
5. nowotwr zoliwy jajnika (5.1%)
Mczyni:
I. nowotwr zoliwy puca (21,2%)
2. nowotwr zoliwy gruczou krokowego ( 13,2%)
3. nowotwr zoliwy jelita grubego* (12,4%)
4. nowotwory zoliwe pcherza moczowego (7,0%)
5. nowotwory zoliwe odka (4,9%)

*IDC-IO (Cl8-C21): nowotwory zoliwe okrnicy+ zgicia csiczo-

odbytnicznego + odbytnicy + odbytu i kanau odbytu
Didkowska i wsp. Nowotwory zoliwe w Polsce w 201 I roku Didkowska i wsp. Nowotwory zoliwe w Polsce w 20 l O roku

136
 Epidemiologia nowotworw 2011 Epidemiologia nowotworw 2010
(KRN, Centrum Onkologii) Zgony (KRN, Centrum Onkologii) Zgony
Kobiety: Kobiety:
l. nowotwr zoliwy puca ( 15.4%) I. nowotwr zoliwy puca (15.1%)
2. nowotwr zoliwy piersi ( !3,4%) 2. nowotwr zoliwy piersi (12,8%)
3. nowotwr zoliwy okrnicy (7.9%) 3. nowotwr zoliwy jelita grubego* (11.9%)
4. nowotwr zoliwy jajnika (6.3%) 4. nowotwr zlolh,y jajnika (6.2%)
5. nowotwr zoliwy trzustki (5,4%) 5. nowotwr zoliwy trzustki (5,5%)
Mczyni: Mczy,.ni:
1. nowotwr zoliwy puca (31,0%) 1. nowotwr zoliwy pluea (31,3%)
2. nowotwr zoliwy okrnicy (7,9%) 2. nowotwr zoliwy jelita grubego ( 11,5%)
3. nowotwr zoliwy gruczou krokowego (7,1%) 3. nowotwr zoliwy gruczou krokowego (7,6%)
4. nowotwory zoliwe odka (6,7%) 4. nowotwory zoliwe odka (6,7%)
5. nowotwory zoliwe p<;chcrza moczowego (5,0%) 5. nowotwory zoliwe pcherza moczowego ( 4,8%)

*IDC-JO (Cl8-C2n: nowotwory zoliwe okn;nicy zgicia csiczo-

odbytniczncgo + odbytnicy + odbytu i kanau odbytu
Didkowska i wsp. Nowotwory zoliwe w Polsce w 201 l roku Didkowska i wsp. Nowotwory zoliwe w Polsce w 2010 roku

Epidemiologia nowotworw zoliwych 2013 Nowotwory tytoniozalene

(KRN, Centrum Onkologii) jama ustna i gardo, przeyk, krta, puco, pcherz
moczowy, nerka, trzustka, odek
Nowe zachorowania: K: 78 251; M: 78 236 ok. 90% wszystkich przypadkw raka puca zwizanych jest
(cznie 156 487 nowych zachorowa) z paleniem
nowotwory o lokalizacji tytoniozalenej spowodoway
U mczyzn najwicej zachorowa notuje si midzy
w 1963 roku: okoo 24% wszystkich zgonw
55 a 79 r..; u kobiet - midzy 50 a 79 r.. nowotworowych mczyzn, 6% zgonw kobiet
Liczba zgonw jest najwysza w 8 dekadzie ycia w 2000 roku: ok. 48% zgonw nowotworowych u
mczyzn, okoo 10% u kobiet
(u mczyzn i u kobiet)
W krajach rozwinitych okoo 25-30% zgonw z powodu
W Polsce z rozpoznan chorob nowotworow yo nowotworw zwizana jest z paleniem
ok. 364 tys. (diagnoza postawiona w cigu ostatnich 5 lat)
ok. 574 tys. (diagnoza postawiona w cigu ostatnich I Olat)
Wojciechowska U., Didkowska J. Zachorowania i .tgony na nowotwory .doliwe w Polsce.
Krajo-..vy Rcptr Nowotworw, Cmtrum Onkologii~ Instytut im. Marii Skodowskiej - Curie. ~~ Europejski kodeks walki z rakk1n 2011

Alkohol od 1988 roku jest na licie kancerogenw ludzkich 2010WHO

Podwyszone ryzyko zachorowania na nowotwory zwizane z
piciem alkoholu Global Adult Tobacco Survey
jama ustna i gardo, krta, przeyk, wtroba, jelito grube, Codziennie pali (w sumie ok. 8,7 mln)
pier
33,5% dorosych mczyzn (5,2 mln)
w 2002 roku alkohol odpowiada za ok. 4% zgonw z powodu
21 % dorosych kobiet (3,5 mln)
nowotworw u mczyzn i I% u kobiet
Udzia frakcji alkoholozalenej w zgonach na nowotwory Okazjonalnie (w sumie ok. 1,1 mln)
zoliwe w Polsce w 2002 roku ok. 3,3% mczyzn
Od 3,4% dla raka piersi ok 3,4 % kobiet
Do 52,4% dla raka jamy ustnej i garda u mczyzn W sumie 30,3% (9,8 mln)
7 mln rzucio palenie w przeszoci
rednio 17 ,2 papierosa na dzie

Eurone'ski kodeks walki z rakiem 2011

137
Przecitne trwanie ycia (2014) GUS Przecitne trwanie ycia - GUS
dla mczyzny: 73, 75 (w miastach 74, 15 lat; na wsi 73, 13 lat)
Najkrtsze - wojewdztwo dzkie (M) oraz dzkie,
2013: 73,06 (w miastach 73,48 lat; na wsi 72,44 lat)
dla kobiety: 81,61 lat (w miastach 81,54 lat; na wsi: 81,66 lat) lubuskie, lskie (K)
2013: 81,14 lat (w miastach 81,13 lat; na wsi: 81,13 lat)
Najdusze - wojewdztwo podkarpackie, ma/opolskie,

W stosunku do 1990 roku przecitne dalsze trwanie ycia jest u pomorskie (M) oraz podkarpackie, podlaskie,
mczyzn dusze o ok. 7,5 lat, natomiast kobiety o ok. 6,4 lat ma/opolskie (K)

Epidemiologia- NATPOL 2002 Epidemiologia - NATPOL 2011

Cinienie: optymalne 20% prawidowe 21 % wysokie Cinienie: nadcinienie ttnicze 32% (9,5 mln osb)
prawidowe 30% nadcinienie ttnicze 29%, z tego: [+ I mln 2'. 80 roku ycia] z tego:
Nie wykryte 34% Nie wykryte 30%
Leczone nieskutecznie 42% Leczone nieskutecznie 36%
Leczone skutecznie 12% Leczone skutecznie 26%
Rozpoznane, nieleczone 12% Rozpoznane, nieleczone 9%
Rozpowszechnienie cukrzycy: Cukrzyca: ok. 6% (1,6 mln)
5,6% (4,7% cukrzyca w wywiadzie+ 0,9% wieo rozpoznana) Otyo : 22% (6,5 mln)
0,6% nieprawidowa tolerancja glukozy Hipercholesterolemia: 61 % ( 18 mln) z tego w ok. 65% nie jest
1,5% nieprawidowa glikemia na czczo rozpoznana (I 0,5 mln)
92,4% norma Palenie 27% (8 mln)
Palenie: 34%
Zesp metaboliczny: 20% (22 % kobiet; 18% mczyzn)
Nadwaga (BMI 2'. 25kg/m2): 34% (29% kobiet; 39% mczyzn)
Otyo (BMI > 30 kg/m2): 19% (19% kobiet; 19% mczvzn)

Programy profilaktyczne - NFZ

Nadwaga i otyo Program profilaktyki chorb ukadu krenia
Aktualne definicje (wg BMI (masa ciaa/wzrost2 ; Program adresowany jest do osb ktre:
kg/m2, WHO 2004): maj 35, 40, 45, 50 lub 55 lat;
Niedowaga: cika <16 umiarkowana 16- zoyy deklaracj wyboru lekarza podstawowej opieki zdrowotnej;
16,99 agodna 17-18,49 u ktrych nie zostaa dotychczas rozpoznana choroba ukadu krenia
Norma 18,5-24,99 i ktre w okresie ostatnich piciu lat nie korzystay ze wiadcze
udzielanych w ramach profilaktyki chorb ukadu krenia,
Nadwaga 25-29,99 obcionych nastpujcymi czynnikami ryzyka: nadcinienie ttnicze
Otyo: I stopnia 30-34,99 II stopnia 35- krwi (wartoci cinienia ttniczego powyej 140/90 mmHg),
39,99 III stopnia 2: 40 podwyszone stenie we krwi cholesterolu cakowitego, LDL-

Otyo centralna (obwd talii, IDF 2005): cholesterolu, triglicerydw i niskie stenie HOL-cholesterolu,
palenie tytoniu, niska akrywno ruchowa, nadwaga i otyo,
Kobiety 2: 80cm upoledzona tolerancja glukozy, wzrost stenia fibrynogenu, wzrost
Mczyni 2: 94 cm stenia kwasu moczowego, nadmierny stres, nieracjonalne
odywianie, pe mska, obcienia genetyczne.

138
 Programy profilaktyczne NFZ Programy profilaktyczne NFZ
Program profilaktyki chorb odtytoniowych (w tym POChP) Program profilaktyki grulicy
Etap podstawowy adresowany jest do osb powyej 18. roku ycia
palcych papierosy, w tym - w zakresie diagnostyki POChP (przewlekej Program adresowany jest do osb powyej 18. roku ycia, ktre nie
obturac)'.jnej choroby puc) do kobiet i mi.czyzn pomidzy 40. a 65. miay w dotychczasowym ,vywiadzie rozpoznanej grulicy, a w
rokiem ycia, szczeglnoci:
ktrzy nie mieli wykonanych badai1 spirometrycznych w ramach miay bezporedni kontakt z osobami z ju rozpoznan grulic;
programu profilaktyki POChP w cigu ostatnich trzech lat,
maj trudne warunki yciowe, mogce znaczco wpyn na
u ktrych nie zdiagnozowano wczeniej, w sposb potwierdzony wystpienie choroby (osoby niepenosprawne, obcione
badaniem spirometrycznym, przewlekej obturac)'.jnej choroby dugotrwa chorob. obci.one problemem alkoholowym i
puc, przewlekego zapalenia oskrzeli lub rozedmy.
narkomani, bezdomne, dugotrwale bezrobotne).
Etap specjalistyczny adresowany jest do osb uzalenionych od palenia
tytoniu, skierowanych z etapu podstawowego programu realizowanego
przez lekarza podstawowej opieki zdrowotnej lub z oddziau szpitalnego
oraz zgaszajcych si bez skierowania.

Programy profilaktyczne NFZ Programy profilaktyczne - NFZ

Program bada prenatalnych Populacyjny program wczesnego wykrywania raka piersi
Program adresowany jest do kobiet w ciy speniajcych co najmniej
jedno z poniszych kryteriw: Program adresowany jest do kobiet w wieku 50-69 lat, ktre speniaj
jedno z poniszych krytew:
wiek powyej 35 lat;
nie miay wykonywanej mammografii w cigu ostatnich dwch
wystpienie w poprzedniej ciy aberracji chromosomowej podu
lat;
lub dziecka;
otrzymay w ramach programu profilaktyki raka piersi pisemne
stwierdzenie strukturalnych aberracji chromosomowych u ciarnej
wskazanie do wykonania ponownej mammografii po 12
lub u ojca dziecka;
miesicach z powodu obcienia nastpujcymi czynnikami
znacznie zwikszone ryzyko urodzenia dziecka dotknitego ryzyka: rak piersi wrd czonkw rodziny (matka, siostra,
chorob uwarunkowan monogenetycznie lub wieloczynnikow; crka),mutacja w obrbie genw BRCAI lub BRCA2; nie miay
stwierdzenie w c7,asie ciy nieprawidowego wyniku badania wczeniej stwierdzonej zmiany nowotworowej piersi o
USG lub bada biochemicznych wskazujcych na zwikszone charakterze zoliwym.
ryzyko aberracji chromosomowej lub wady podu.

Programy profilaktyczne NFZ

Program profilaktyki raka szyjki macicy Wiek Badanie p
20-39 lat Co 3 lata(36
Program adresowany jest do kobiet w wieku 25-59 lat: 40-49 lat Co rok (12 miesicy) NIE*
ktre nie miay wykonanej cytologii w cigu ostatnich trzech lat;
50-69 lat Co rok ( 12 miesicy) Co 2 lata (24 miesice)
obcionych czynnikami ryzyka (zakaonych wirusem HIV,
przyjmujcych leki immunosupresyjne, zakaonych HPV - typem :>70 lat Co rok (12 miesicy) NIE**
wysokiego ryzyka), ktre nie miay wykonanej cytologii w cigu
ostatnich 12 miesicy. po analizie korzyci i ryzyka (na podstawie wywtadu rodzinnego,
okjaww, czynnikw ryzyka, po przedyskutowaniu z pacientk& - decyzja o
wykonywaniu mammografii co I2-18 miesicy)
decyzja o w,ykonywaniu mammografii powinna b,y podrjmowana
indywidualnie
USG gruczow sutkowych nie jest badaniem wstpuj&ym
mammogr4fi natomiast stanowi uzupelniaj,!C cz diagnostyki

Badania przesiewowe w kierunku raka gruezou krokowego

Nie wykazano przekonujcych korzyci z bada przesiewowych;
w wikszoci krajw nie s zalecane

139
 Program bada przesiewowych (PBP) dla Program bada przesiewowych (PBP) dla
wczesnego wykrywania raka jelita grubego wczesnego wykrywania raka jelita grubego
PBP jest zadaniem Narodowego Programu Zwalczania Chorb W czci orodkw PBP bdzie istniaa moliwo poddania si
Nowotworowych. badaniu bez zaproszenia (w ramach tzw programu
W ramach PBP od 2000 roku wykonywana jest bezpatna oportunistycznego"), pod warunkiem spenienia warunkw
profilaktyczna kolonoskopia. kwalifikujcych do Programu:
Od 2012 roku w ramach PBP wysyane s imienne,jednokrotne wszystkie osoby w wieku 50- 65 lat bez objaww takich jak
zaproszenia na kolonoskopi do osb w wieku 55-64 lata (W tym krwawienie z przewodu pokarmowego, biegunka lub zaparcie
wieku 25 % osb ma polipy, a 5 % jest zagroonych rozwojem ktre pojawio si w cigu ostatnich kilku miesicy, a ktrego
raka) przyczyna nie jest znana, a take chudnicie lub anemia bez znanej
Celem PBP jest zmniejszenie liczby zachorowa i zgonw z powodu przyczyny,
raka jelita grubego. osoby w wieku 40-49 lat bez objaww raka jelita grubego, ktre
Do badania nie s kwalifikowane osoby, ktre miay wykonan miay w rodzinie przynajmniej jednego krewnego pierwszego
kolonoskopi w cigu ostatnich I O lat. stopnia (rodzice, rodzestwo, dzieci) z rakiem jelita grubego.

www.oboora Dl

Typowy nowotwr Inne nowotwory Inne stany

Badanie kau na krew utajon (FOBT/FIT) AFP Rak wtroby Zaawansowane Zapalenie wtroby,
powinno by wykonywane SYSTEMATYCZNIE 1 x (HCC), gruczolakoraki marsko, cia, I -rok
na rok lat (pojedyncze badanie nie jest badaniem hepatoblastoma, ycia

przesiewowym!) nienasieniakowate
nowotwory
wynik dodatni - wskazanie do kolonoskopii zarodkowe
duo! wynikw faszywie dodatnich CA 125 Rak jajnika Zaawansowane Endometrioza, OZT,
niska czuo w wykrywaniu stanu przedrakowego gruczolakoraki zapalenie otrzewnej,
marsko wtroby,
jakim s gruczolaki
wodobrzusze, zapalenie
w Polsce nie jest realizowany narzdw miednicy,
miesiczka, cia
Programy realizowane / zalecane w innych
krajach (oprcz w/w) CA 15-3 Rak piersi Zaawansowane Niezoliwe choroby
CA27-29 gruczolakoraki wtroby, sutkw
sigmoidoskopia - co 5 lat u osb >50 r..
CA 19-9 Rak trzustki, rak Rak odka, rak OZT, PZT eh.drg
wlew doodbytniczy metod podwjnego kontrastu co drg ciowych jelita grubego ciowych, marsko
5 lat u osb >50 r.. wtroby, mukowi ---

CEA Rak jelita grubego Zaawansowane Palenie papierosw,

gruczolakoraki eh.wrzodowa, zapalenia Osteoporoza
jelit, marsko wtroby, Osteoporoza - choroba charakteryzujca si zmniejszon odpornoci
taczka mechaniczna mechaniczn koci spowodowan ma gstoci mineraln koci
HCG Ciowa choroba Raki przewodu Hipogonadyzm, palenie (BMD - bone minera density) oraz upoledzon mikroarchitektur
trofoblastyczna, pokarmowego marichuany koci co w konsekwencji doprowadza do zwikszonej podatnoci na
nienasieniakowate (rzadko) zamania.
nowotwory zarodkowe
Zgodnie z kryteriami WHO i International Osteoporosis Foundation u
PSA Rak prostaty Rak pcherza zapalenie prostaty, rozrost, kobiet po menopauzie i u mczyzn po 50 roku ycia osteoporoz
moczowego, uraz (biopsja, TURP, rozpoznaje si na postawie pomiaru BMD bliszego koca koci
nerki, jajnika, badanie p.r. ), po ejakulacji udowej lub krgw ldwiowych za pomoc dwuwizkowej
wtroby
absorpcjometrii rentgenowskiej (DEXA/DXA - dual-energy x-ray
Uwaga! zwikszone stenie nie wiadczy o tym, e pacjent ma absorptiometry):
nowotwr prawidowe stenie nie wiadczy o tym, e nowotworu wskanik T >= -ISD (warto prawidowa)
nie ma stenie rzadko jest podwyszone w pocztkowym stadium wskanik T od -1 do -2,5 SD (osteopenia)
nowotworu aden z markerw nie ma 100% swoistoci wzgldem wskanik T =< -2,5 SD (osteoporoza)
wskanik T =< -2,5 SD+ zamanie osteoporotyczne (osteoporoza
danego organu aden z markerw nie ma 100% swoistoci dla
zawansowana)
choroby nowotworowej
Zalecenia post<;powania diagnostycznego i leczniczego w osteoporozie 2013, MP 6/2013

140
 Osteoporoza
Przebyte zamanie niskoenergetyczne po wykluczeniu innych
przyczyn rwnie upowania do rozpoznania osteoporozy
pomiar gstoci mineralnej koci (BMD bone minera
density) metod dwuwizkowej absorpcjometrii
rentgenowskiej (DEXA/DXA - dual-energy x-ray
absorptiometry) w BKKU lub krgw ldwiowych jest
zalecany:
u kobiet po 65 r.. i mczyzn po 70 r..
u osb z klinicznymi czynnikami ryzyka zama lub
obnieniem wzrostu o >3 centymetry
u kobiet leczonych inhibitorami aromatazy z powodu raka
piersi i mczyzn leczonych ablacyjnie (kastracja
chirurgiczna, farmakologiczna, leki antyandrogenowe) z
powodu raka gruczou krokowego niezalenie od wieku
Zalecenia postpowani:a dtagnostycznego i leczniczego w osteoporozie 2013, MP 6/20 IJ
Osteoporoza
Postpowaniew osteoporozie uzalenione jest od I O-letniego
bezwzgldnego ryzyka zama szacowanego:
na postawie czynnikw ryzyka i chorb wspistniejcych
za pomoc kalkulatora FRAX (V.'HO Fracture Risk Assessment Tool
- dostpny online) obejmujcego kliniczne czynniki ryzyka zama i
jeli dostpne - BMD szxjki koci udowej.
Mae ryzyko: <5%, rednie: 5-10%, due: >10%.
Oszacowane ryzyko wiks7.a dodatkowo o jeden stopnie dugotrwae
stosowanie glikokortykosteroidw (> 3 miesicy, w dawce rwnowanej
>=5 mg/d prednizonu) i przypieszony metabolizm kostny u kobiet po
menopauzie.
Wskazania do leczenia:
Due ryzyko (>10% w cigu kolejnych 10 lat)
Przebyte zamanie osteoporotyczne BKKU lub krgu (take
nieme klinicznie)
2'.alcccnia postpowania d:iagnostycmcgo i leczniczego w osteoporozie 2013, MP 6/2013

Osteoporoza Osteoporoza
Profilaktyka osteoporozy i zama:
Wap (ok. 1000 mgld), wi. D (ok. 800-1000 IU/d), biako (ok. 1,2 glkg
me), K+ (>3500 mg/d) i Mg2+(>300 mg/d), ekspozycja na soce (ok. 20
min/d)(-+ fwytrzymaloci mechanicznej koci+ poprawa stanu ukl. Leki --+ jryzyka zama
miniowo-nerwowego, zapobiegajc upadkom)
GKS, stosowane w dawce powyej 5 mg/dob (w przeliczeniu na
Czynniki ryzyka zama osteoporotycznych: prednizon), duej ni 3 miesice
Wiek: 'f' >65. r.., 3 >70. r.. Przebyte zamanie niskoenergetyczne Hormony tarczycy w dawkach supresyjnych
BMI < 18 kg/m2 Zamanie osteoporotyczne BKKU u rodzicw
Leki przeciwpadaczkowe ( fenytoina, fenobarbital)
Aktualne palenie tytoniu Leczenie GKS, obecnie lub w przeszoci, co
najmniej 5 mg prednizonu przez 3 miesice Wczesna menopauza Agonici GnRH
naturalna (<45 r..), chirurgiczna lub fannakologiczna skonno do Inhibitory aromatazy
upadkw zesp zego wchaniania zwikszony metabolizm kostny
Antymetabolity i leki immunosupresyjne
unieruchomienie przewleka nie,vydolno nerek przeszczep nar7.du
niedobr estrogenw pcda wapnia <500 mgld niedobr witaminy D Antykoagulanty
leczenie przeciwdrgawkowe

llllecenia postpowania dmgnostycznego 1 lrearlc7:cgo w osteoporozie 2013, MP 6/.2013

Leczenie osteoporozy Leczenie osteoporozy

LECZENIE PIERWSZEGO WYBORU LECZENIE DRUGIEGO WYBORU
Bisfosfoniany doustnie s leczeniem z wyboru w zapobieganiu zamaniom
osteoporotyczym: Leczeniem drugiego wyboru (przeciwwskazania do Ickw
u kobiet po menopauzie pierwszego wyboru, chory jest fizycznie niezdolny do
u mczyzn z osteoporoz
przestrzegania zalece dotyczcych przyjmowania lekw
u osb z osteoporoz indukowan glikokorytykosteroidami
U osb z przeciwwskazaniami do doustnych bisfosfonianw: unieruchomionych pierwszego wybory, leki pierwszego wyboru s le tolerowane) s:
(bezporednio po zaamaniu. po udarze mzgu). z chorobami przewodu raloksyfen (zmniejsza ryz.yko zamania jedynie trzonw krgw)
pokarmowego i nietolerujcych bisfosfonianw doustnie skuteczne leczenie
mog stanowi bisfosfoniany doylne. tcryparatyd.
U kobiet po menopauzie (niezalenie od wyjciowej aktywnoci metabolizmu HTZ nie jest z,alecana w osteoporozie
kostnego), w tym z niewydolnoci nerek, a take u mczyzn z
hipogonadyzmcm w przebiegu raka gruczou krokowego altcmatyvm jest Kalcytonina ososiowa nie jest zalecana do przewlekego leczenia
denosumab.
osteoporozy
U kobiet po menopauzie i mczyzn z osteoporoz, niezalenie od wyjciowego
stenia markerw obrotu kostnego altermitywQ jest ranclinian strontu. Skuteczno pr-.i:eciwzamaniowa bisfosfonianw zostaa
Ranelinian strontu moe by leczeniem z wyboru u kobiet: udokumentowana u chorych z BMD T-score < -2,0 SD (krgi) i
z maym stenjem markerw obrotu kostnego BMD T-score < -2,5 SD (BK.KU)
du}m ryzykiem zlnmania i osteopeni (wskanik Tok - l do -2,5 SD) miertelno mczyzn ze zamaniem BK.KU jest ok.2 razy
po 80 roku ycia.
wysza ni u kobiet

Zalecenia post wania diagnostyczncg i leczniC?.ego w osteoporozie 20 I J, MP 6/2013 Zalecenia postpowania dia:unostycznego i lcc.atic.t:cgo w ostooporozie 2013, MP 6/2013

141
 Choroby zwikszajce ryzyko osteoporozy lub
stanowice przyczyny osteoporoz wtrnych
Endokrynopatie: brak miesiczki zaburzenia miesiczkowania
hipogonadyzm u mczyzn pierwotna nadczynno przytarczyc
nadczynno tarczycy nadczynno kory nadnerczy (z. Cushinga)
Choroby gastroenterologiczne: choroba trzewna i zespoy zego
wchaniania (niewydolno zewntrzwydzielnicza trzustki, zespoy
poresekcyjne, choroby zapalne jelit) cika niewydolno wtroby
pierwotna marsko wtroby operacyjne leczenie otyoci
Stany niedoywienia: jadowstrt psychicmy
Choroby powoduj;ce zaburzenia funkcji narz!!du ruchu: zapalne
ukadowe choro y reumatyczne (RZS, ZS, ZZSK, SLE, twardzina
ukadowa) zapalenia swoiste i nieswoiste koci i staww stany po
urazach w obrbie narzdu ruchu wady wrodzone narzdu ruchu
choroba zwyrodnieniowa staww obwodowych i krgosupa
zespoy poporaenne choroba Parkinsona stwardnienie rozsiane
choroba Alzheimera unieruchomienie z innyeh powodw
Choroby nerek Choroby nowotworowe Cukrzyca
Zalecenia postpowania diagnostyanegn i leeznJC,,_ego w ostcopororic 2013, MP 6/20 3
Szczepienia zalecane 2017 - przeciw grypie
2. 'Ze wskaza
epidemiologicznych - wszystkim osobom od ukoczenia 6
miesica yciado stosowania zgodnie z ChPL, w szczeglnoci:
1) zdrowym dzieciom w wicku od ukoczenia 6 miesica ycia do 18 roku ycia (ze
szczeglnym uwzgldnieniem dzieci w wicku od ukoczenia 6 do 60 miesica
ycia):
2) osobom w wieku powyej 55 lat;
3) osobom majcym bliski kontakt zawodowy lub rodzinny z dziemi w wicku
poniej 6 miesica ycia oraz z osobami w wicku podeszym lub przewlekle
chorymi (w ramach realizacji strategii kokonowcj szczepie);
4) pracownikom ochrony zdrowia (personel medyczny, niezalenie od posiadanej
specjalizacji oraz personel administracyjny), szkl, handlu, transportu,
funkcjonariuszom publicznym w szczeglnoci: policja, wojsko, stra graniczna,
stra poarna;
5) pensjonariuszom domw spokojnej staroci. domw pomocy spolcczncj oraz
innych placwek zapewniajcych caodobow opiek osobom niepcloosprawnym,
przewlekle chorym lub osobom w podeszym wicku, w szczeglnoci
przebywajcym w zakadach opiekuc,o-lcczniczych, placwkach pielgnac)'jno
opiekuczych, podmiotach wiadczcych usugi z zakresu opieki paliatywnej,
hospicyjnej, dugoterminowej, rehabilitacji leczniczej, leczenia uzalenie,
psychiatrycznej opieki zdrowotnej oraz lecznictwa uzdro
Szczepienia zalecane 2017
- przeciw inwazyjnym zakaeniom S. Pneumoniae
L Dzieciom od ukoczenia 6 tygodnia ycia do ukoczenia 5 roku ycia oraz
osobom dorosym powyej 50 roku ycia.
2. Dzieciom i osobom dorosym z przewlek chorob serca, przewlek chorob
puc, cukrzyc, wyciekiem pynu mzgowordzeniowego, implantem limakowym,
przewlek chorob wtroby, w tym z marskoci, osobom uzalenionym od
alkoholu, palcym papierosy.
3. Dzieciom i osobom dorosym z anatomiczn lub czynnociow aspleni;
sferocytoz i innymi hcmoglobinopatiami. z wrodzon i nabyt aspleni.
4. Dzieciom i osobom dorosym z zaburzeniami odpornoci: wrodzonymi i nabytymi
niedoborami odpornoci, zakaeniem HIV, przewlekl chorob nerek i zespoem
nerczycowym, biaaczk, chorob Hodgkina, uoglnion chorob nowotworow
zwizan z leczeniem immunosupresyjnym, w tym przewlek steroidoterapi i
radioterapi, szpiczakiem mnogim.
W m:iazku z ps:1&izlauln1mi .:pi!Kmh:d2Uczn)mi ~ cam;u:b ~U1,1s:U ~tmtel:ii
k2kt2D!lll::ti mzepie o&tbam maiatm bli~ki k!llliBki zawodwn lub tudzinnx z:
I) dziemi w ,-ieku do ukoc:r.enia 5 roku ycia;
2) osobami w wieku podeszym lub przewlekle chorymi.
Szczepienia zalecane 2017- przeciw grypie
l. Ze wskaza klinicznych i indywidualnych:
I ) osobom po transplantacji narzdw;
2) przewlekle chorym dzieciom (od ukoczenia 6 miesica ycia) i dorosym,
szczeglnie chorujcym na niewydolno ukadu oddechowego, astm oskrzelow,
przewlek obturacyjn chorob puc, niewydolno ukadu krenia, chorob
wiecow (zwaszcza po przebytym zawale serca), niewydolno nerek,
nawracajcy zespl nerczycowy, choroby wtroby, choroby metaboliczne. w tym
cukrzyCi', choroby neurologiczne i ncurorozwojowe;
3) osobom w stanach obnionej odpornoci (w tym pacjentom po przeszczepie
tkanek) i chorym na nowotwory ukadu krwiotwrczego;
4) dzieciom z grup ryzyka od ukoczenia 6 miesica ycia do 18 roku ycia,
szczeglnie zakaonym wirusem HIV, ze schorzeniami immunologiczno-
hematologicznymi, w tym maopytkowoci idiopatyczn, ostr biaaczk.
choniakiem, sfcrocytoz wrodzon, asplcni wrodzon, dysfunkcj ledziony, po
splenektomii, z pierwotnymi niedoborami odpornoci~ po leczeniu
immunosuprcsjjnym. po przeszczepieniu szpiku, przed przeszczepieniem lub po
przeszczepieniu narzdw wewn<,trznych, leczonych przewlekle salicylanami;
5) dzieciom z wadami wrodzonymi serca zwaszcza sinicznymi, z niewydolnoci
serca, z nadcinieniem pucnym;
6) kobietom w ciy lub planujcym ci.
Szczepienia zalecane 2017
- przeciw bonicy, tcowi, krztucowi
1. Dzieciom, ktre nie otrzymay dawki przypominajcej szczepionki
boniczo-tcowo-krztucowej (DTaP) w 6 roku ycia.
2. Modziey w wieku 19 lat zamiast dawki przypominajcej
szczepionki bloniczo-tcowej (Td).
3. Wszystkim osobom dorosym pojedyncz dawk przypominajc co
l O lat zamiast dawki przypominajcej szczepionki boniczo-tcowej
(Td).
Ze wskaza epidemiologicznych:
I) personelowi medycmemu majcemu kontakt z noworodkami i
niemowltami;
2) osobom w podeszym wieku, ktre ze wzgldu na wykonywane
zajcia s naraone na zakaenie;
3) kobietom planujcym ci lub w ciy (po 28 tygodniu ciy);
4) osobom z otoc:r..enia noworodkw i niemowlt do 12 miesica ycia.
Szczepienia 2017 - przeciw WZW B
Nie naley szczepi osb uprzednio zaszc7.epionych podstawowo
przeciw WZW typu B.
U osb zdrowych nie przewiduje si szczepie przypominajcych.
W celu oceny odpornoci poszczepiennej u osb z grup ryzyka
zakaenia WZW typu B, zaleca si okrelenie pozjomu
przeciwcia anty HBs nie wczeniej. nj po 4 tygodniach od
podania ostatniej dawki szczepienia podstawowego <najlepiej
midzy 4 i 6 tygodniem).
Nie jest konieczne szczepienie przypominajce osb zdrowych
uprzednio zaszczepionych podstawowo, pomimo stenia
przeciwcia anty HBs poni.ej poziomu ochronnego (Hl j.m./1).
142
 Szczepienia 2017 - przeciw WZW B
Rewakcynacja po szczepieniach podstawowych jest wskazana u:
I) chorych z niedoborem odpornoci - gdy po szczepieniach
podstawowych stenie przeciwcia anty HBs jest <1 Oj.m./1,
zaleca si podanie kolejnych 1-3 dawek szczepionki; gdy stenie
przeciwcia jest nadal <10 j.m./1, nie wykonuje si dalszych
szczepie;
2) pacjentw z nowotworami w trakcie leczenia
immunosupresyjnego oraz pacjentw po przeszczepieniu narzdw
zaleca si utrzymanie poziomu przeciwcia 2:100 j.m./1; kontrola
przeciwcia odbywa si co 6 miesicy; gdy stenie spada poniej
< 100 j. m./1 naley poda podwjn dawk szczepionki;
3) pacjentw z cukrzyc gdy po szczepieniach podstawowych
stenie przeciwcia jest <IO j.m./1, zaleca si rewakcynacje 1-3
dawek szczepionki, gdy nie uzyska si ochronnego stenia
przeciwcia po podaniu 1-3 dawek szczepionki, odstpuje si od
dalszych szczepie.
Szczepienia zalecane 2017 - przeciw WZW B
1. Osobom, ktre ze wzgldu na tryb ycia lub wykonywane zajcia
s naraone na zakaenia zwizane z uszkodzeniem cigoci tkanek
lub poprzez kontakt seksualny.
2. Przewlekle chorym o wysokim ryzyku zakaenia nieszczepionym
w ramach szczepie obowizkow}'ch.
3. Przewlekle chorym o wysokim ryzyku zakaenia: z chorobami
przebiegajcymi z niedoborem odpornoci, w tym leczonych
immunosupresyjnie, chorym z cukrzyc i niewydolnoci nerek
4. Chorym przygotowywanym do zabiegw operacyjnych.
5. Dzieciom i modziey, nieobjtym dotd szczepieniami
obowizkowymi.
6. Osobom dorosym, zwaszcza w wieku starszym.
7. Osobom chorym na nowotwory ukadu krwiotwrczego.
-~
Nie dopuszcza si uzaleniania wykonania zabiegu medycznego
zwizanego z naruszeniem cigoci tkanek od wczeniejszego
I przeprowadzenia szczepienia przeciw WZW typu B.

Zatrucia E!tiologia, objawy Trucizna Odtrutka

Szerokie amfetamina, kokaina, Opioidy nalokson
--
Wyduenie odstpu QT
-
renice chinina, TLPO Benzodiazepiny flumazcnil t QT - czstoskurcz torsade de pointes (balet serca) migotanie komr
Wskie opioidy, zw. Paracetamol N-acetylocysteina. Wzr Bazetta OTc=QT/vRR >0.44 sekundy
renice fosforoorganiczne ,._ metionina
Hipotcnnia barbiturany. fenotiazyny ~_Qcjl>tp OT - od p<lcztku zespou QRS do koca zaamka T - -
_P:adrenolityki atropina, glukagon
- Przyczyny wyduenia odstpu QT
Hipertermia amfetamina, kokaina, Metanol alkohol ety Iowy,
ekstasy fomepizol HIPO-KALCEMIA HIPER-FOSFATEM I A
-
Hiperglikemia zw. fosforoorganiczne, Cyjanki wersenian HIPO-MAGNEZEMIA
teofilina dwukobaltowy HIPO-KALIEMIA
Hipoglikemia insulina, DLH. alkohol. Digoksyna swoiste Leki [niektre leki antyarytmiczne (zwaszcza sotalol, amiodaron),
salicylany. IJ-adrenolityki przeciwciaa przeciwhistaminowe, przeciwbakteryjne, antymalaryczne, psychotropowe
(gwnie pimozyd, droperidol, tiorydazyna), TLPD i wiele innych]
Kwasica alkohol, glikol 7.,clazo dcfcroksamina
metaboliczna Wrodzone zespl dugiego OT (long QT) z.Nizany z mutacj genw
etylenowy, metanol, Zw. atropina, kanaw jonowych Przyczyny endokrynologiczne (niedoczynno tarczycy,
paracetamol, CO fosforoorganiczne pralidoksym guz chromochlonny) Znaczna bradykardia Naczyniopochodne choroby
z.N.fosforoorganiczne - SLUD Muchomor penicylina G orodkowego ukadu neiwowego Jadowstrt psychiczny Zatrucie
(Salivation, Lacmation, Urination, sromotnikowy arsenem i--....,-~-,., '"'':::1 ... '-, .... fosforu
silibilina'?
Diarrhoea)

Hiperkaliemia (wg ERC >5,5 mmol/1) Hiperkaliemia (wg ERC >5,5 mmol/1)
Przyczyny: agodna(5.5-5.9 mmol/1) ywice jonowymienne (sl sodowa
sulfonianu polistyrenu np. calcium resonium, sl sodowa sulfonianu
niewydolno nerek, polistyrenu), 4 x 15gp.o. lub 2 x 30g p.r., start> 4 h
rabdomioliza, hipertermia zoliwa, zesp zmiadenia, zesp Umiarkowana ( 6. 0-6.4 mmol/l bez zmian w EKG) glukoza z
rozpadu guza, sepsa, insulin (!Oj. w 25 g), start 15-30min, max. 30-60 min, czas
dziaania 4-6 h rozwa dializ, hemodializa (pacjenci z
LEKI (ACE-1, spironolakton, sartany, beta-blokery, NLPZ, oliguri),skutecznitjsza ni d.otrzewnowa
trimetoprim, cyklosporyna, takrolimus, heparyna)
Cika (2:6.5 mmol/1) bez zmian w EKG zwr si o pomoc do
PEA, VT/pVF, asystolia (podobnie jak hipokaliemia) specjalisty glukoza z insulin salbutamol 10-20 mg w
nebulizacji start 15-30 min, czas dziaania 4-6 h rozwa dializ
Pseuodohiperkaliemia (pozaustrojowe uwalnianie potasu z komrek)
Cika (2'. 6.5 mmol/1 )+ zmiany w EKG zwr si o pomoc do
nadpytkowo, leukocytoza, hemoliza specjalisty I Oml I 0% chlorek wapnia (lub 30 ml I 0% glukonian
wapnia) nie zmniejsza str;tnia K+ start 1-3 min+ metody
w wyniku krzepnicia krwi dochodzi do wzrostu stenia potasu zmniejszajce stenie potasu: przesu jony potasu do komrek
o 0,4 mmol/1 (najczstsza przyczyna: dugi c,.as od pobrania do usuwanie potasu z organizmu rozwa dializ (na pocztku lub w
oznaczenia, ze warunki przechowywania prbek) przypadku braku skutecznoci leczenia / opornoci na leczenie)

143
 Hipokaliemia (wg ERC <3,5 mmol/l,
Hiperkaliemia (wg ERC >5,5 mmol/1)
cika <2,5 mmol/l)
Wskazania do dializy
PRZYCZYNY:
cika zagraajca yciu hiperkaliemia z lub bez zmianami EKG
lub zaburzeniami rytmu diuretyki! biegunka, moczwka prosta, pierwotny
hiperaldosteronizm, zesp Cushinga, niedobr w diecie, zasadowica
hiperkaliemia oporna na leczenie metaboliczna, niedobr magnezu
schykowa niewydolno nerek
ostre uszkodzenie nerek z oliguri (<400 ml/dob) LECZENIE:
znaczny rozpad tkanek (np. rabdomioliza) stopniowe uzupenianie niedoboru potasu; w sytuacjach
zagroenia podanie doylne: maksymalna dawka 20 mml/godzin,
rozwa dializ w przypadku zatrzymania krenia opornego na
ale moliwe jest szybsze podanie (np. 2 mmol/min przez I O minut a
leczenie spowodowanego hiperkaliemi nastpnie 1O mmol przez 5- l O minut) w sytuacji wystpowania
Wodorowglan sodu niestabilnych 7.aburze rytmu lub zagroenia zatrzymaniem krenia
50 mmol (50 ml 8,4% roztworu) i.v. w szybkim bolusie w uzupenianie niedoboru magnezu
przypadku zatrzymania krenia Geli wystpuje cika kwasica lub
niewydolno nerek), w 7_agraajcej yciu hiperkaliemii

144
==,-=:.:=======,c::========::i=-----= =
PEDIATRIA PYTANIA Z PEDIATRII - DOTYCHCZASOWE LEP I LEK
KURS ZDAJ LEK-KO / S1YCZE 2017
1. Choroby infekcyjne Rzadziej :

2. Kardiologia Laryngologia

3. Szczepienia Alergologia

4. Hematoonkologia Cukrzyca

5. Propedeutyka i rozwj Genetyka

6. Gastroenterologia Neurologia

7. Nefrologia Chirurgia

Endokrynologia
DR N. MED. MARIA POKORSKA-PIEWAK
Inne

I PEDIATRIA - z CZEGO SI UCZV??? OCENA STANU NOWORODKA W SKALI APGAR

Objaw Punktacja

o 1 2

Czynno serca brak < 100/min >100/min

oddechy brak pojedyncze. gony pacz

nieregularne

Reakcja na bodce brak grymas kaszel. kichanie

(np. cewnik w nosie)

Napicie miniowe brak, wiotko obnione prawidowe,

uoenie

+ zalecenia, wytyczne Kolor skry sinica/ blado tuw rowy,

koczyny sine
zg i ciowe

cae ciao
rowe
.

NOWORODEK
I BADANIE NOWORODKA
8- l O punkLw - m n dobry
Ciemiczko
-4-7punkt0w - stan S~dnl
due Szew
0-Jpunktw - st:anciki
zarasta wiecowy
9-18 m
ocenawgApgar:w I. i S. minucieiycia
(gdy sem Sredni lub ciki - ocena w I, 3, 5 i IO minucie)
zamarcwica: obnienie punkracji w 5 minucie
(rokowanie co do pn.ct)'cla dziecka)
Szew
pene badanie neonatologiczne:w cigu 12 n od urodzenia
strzakowy
ocena dojruod nowon)(fka: skak! Dubowia:a i Ballard

Ocena masy ciaa. u noworodka urodz.Oflego pnedwczenie:

Ciemiczko
maa urodzeniowa mas dab (LBW. low birth weight) < 2500 g, mae
bardzo mab urodzeniowa masa ciaa (VLBW. very low birth weight) S 1500 g, zarasta Szew
ekstremalnie mab urodzeniowa masa ciab (ELBW, enremely low birth weight) S I ii#,..,.,
noo __ ok. 6 tyg. . wglowy
~'

145
NOWORODKI BADANIA WRODZONA NIEDOCZYNNO
PRZESIEWOWE TARCZYCY
Czsto ( I :4000 noworodkw)
wrodzona niedoczynno tarczycy
fenyloketonuria Przyczyna uu, ktrej mona zapobiega
mukowiscydoza
Przyczyny:
20 wrodzonych wad metabolizmu
materia pobierany ok 3 doi:,y ycia
zaburzenia zstpowania tarczycy/ brak tarczycy - najczciej

Dyshormonogeneza
badania suchu Niedobr jodu
badanie przesiewowe w kierunku bezobjawowych wad serca: pomiar saturacji na
prawej koczynie dolnej przez 2M3 min. midzy 2. i 24. godzin od urodzenia NiedobrTSH (wielohormonalna niedoczynno przysadki)
(gdy s 95% - ECHO w trybie pilnym)
W badaniu przesiewowym:zwikszenie TSH
Leczenie - substytucja tyroksyny (jak najszybciej)

WRODZONA NIEDOCZYNNOS TARCZYCY KRWAWIENIA Z NIEDOBORU WITAMINY K

- OBJAWY REKOMENDAOE 2016
Posta wczesna Posta klasyczna Posta pna
Zmniejszona ywotno

Trudnoci w karmieniu 1 d 2-7 d 2 t-6 m.

Przeduona taczka Krwawienia Krwawienia z przewodu Krwawienia
Zaparcie podokostnowe, pokarmowego, ppka, rdczaszkowe, ze skry,
podczepcowe, nosa, skry, nadnerczy, przewodu pokarmowego,
Skra - blada, chodna, sucha, marmurkowata rdczaszkowe, jama rdczaszkowe ppka, drg moczowych

Pogrubiae rysy twarzy brzuszna, przewd

pokarmowy, ppek,
Duy jzyk klatka piersiowa
Och rypy gos Grupy ryzyka: leki i Karmienie piersi, Karmienie piersi, atrezja
choroby u ciarnej wczeniactwo, drg ciowych,
Wole (rzadko)
zamartwica, hipotrofia, choleslaza,
Przepuklina ppkowa zespl aspiracji smki, mukowiscydoza
pord zabiegowy, leki u
Opnienie rozwoju
matki
,,
"

KRWAWIENIA Z NIEDOBORU WIT. K TACZKI OKRESU

- PROFILAKlYKA 2016 (ZALECENIA KK I PTP) NOWORODKOWEGO

I mg witaminy K im. w cigu 6 h po urodzeniu - noworodki > I 500 g

zacenie powok widoczne przy steniu bilirubiny we krwi 5-7 mg/dl
0,5 mg witaminy K im. - noworodki < I 500 g
(u dorosych 2 mg/dl)
Zacenie najpierw na twarzy, nastpnie na bardziej dystalnych czciach ciaa
Doustnie - tylko gdy rodzice nie wyraaj zgody na poda im.:
wystpuje u 60-70% noworodkw donoszonych i 80% wczeniakw
2 mg zaraz po urodzeniu + I mg/tydz. do ukoczenia 3 m
najczstszy wsplny objaw u zdrowych i chorych noworodkw
3 x 2 mg po urodzeniu, miedzy 4-6 dniem . i 4-6 tyg. .

146
 FIZJOLOGICZNA TACZKI PATOLOGICZNE

hiperbilirubinemi porednia

nie stwierdza si jej w~ di. i po 7-10 d. taczka w pierwszej dobie ycia ze steniem bilirubiny > 7 mg/dl
stenie bilirubiny nie przekracza: stenie bilirubiny cakowitej w surowicy przekracza normy dla taczki
fizjo!ogicznei
15 mg/dl u noworodkw karmionych sztucznie
17 mg/df u noworodkw karmionych piersi
stenie bilirubiny bezporedniej w surowicy przekracza 2 mg/dl
tempo narastania stenia bilirubiny poniie-j: wzrost stenia bilirubiny

0.5 mgldllh > 0.5 mg/dl/godzin lub 5 mg/dl/ dob

5 mg/dl/dob. czas trwania taczki > 7 dni dla noworodkw donoszonych i 14 dni dla
wczeniakw
najwy.isze stienie bilirubiny: 72~ 120 h ycia. .
ustpuje ok. IO d., u karmionych piersi moe utrzymywa si duej. odchylenia w badaniu przedmiotowym

rWYBRANE PRZYClYNY =;;=~ZKI 1

~OGICZNEJ --- J TACZKA KARMIONYCH PIERSI
niedokrwisto hemolityczna Karmienie piersi predysponuje do hiperblllrubinemii > 3 d.
nieprawidowoci krwinek czerwonych Najczstsza przyczyna iotaczki w okresie noworodkowym
zakaenia
2 postaci:wczesna (od 2-4 d), pna (koniec I tyg.)
krwiaki, krwawienia Potwierdzenie: obnienie bilirubiny o 2 mg% po l 2h przerwy w karmieniu
niedoczynno tarczycy Przyczyny:
wczeniactwo zwikszony jelioowo~wcrobowy obieg bilirubiny
galaktozemia op-Onienie
~erwszego karmienia (czste i efektywne karmienie dz.iecka piersi w pierwnych
dobach yda zapobiega wystpieniu itaczki)
niedrono mechaniczna
" opnieoie kotonizacji bakteryjnej w jelitach
cholestaza zewntrz- i wewntrzwtrobowa
obecnoS w pokarmie kobiecym czynnikw opOniajcych gukuronix.acj bilirubiny w wtrobie
trisomia 13, 18 (lipaza lipoproteinowa, pregna.ndiol)

mukowiscydoza

TACZKA NOWORODKOWA -
WCZENIAKW

Metody zalecane:
fototerapia najczciej czynniki usposabiajce:
transfuzja wymienna wczeniactwo
- immunoglobulina lgG. przewleka tlenoterapia (powoduje skurcz niedojrzaych naczy siatkwki i
niedotleniente)
kwasica i hiperkapnia
Nie zateca si:
- fenobarbitalu leki hamuice syntez prostaglandyn (lndomecacyna)
gotowania lub pasteryzowania pokarmu matki w 85% przypadkw zmiany cofaj sl samoistnie
odstawienia karmienia naturalnego i zastpienia go mieszank pocztkow w pniejszych stadiach - aseroterapla, krioterapia.. leczenie operacyjne
pojenia glukoz lub wod. obowizkowe badanie okulistyczne u dzieci urodzonych < 36 hbd. po tlenoterapii i IUGR
w4,8, 12tyg..+w 12m.

147
 l\!_A_!f~l 1rTa NACZY U NOWORODKA Wll.YTA PATRONAOWA
'

..Kaniulacja iy obwodowych - koejno wyboru y:

grzbiet doni - przedrami - yy powierzchowne powok czaszkJ - grzbiet stopy - d6 okciowy -

. olw!<akostek

oszo:dW: d6 okciowy (do kaniu!aql y centralnych: i, dou okciowego . skrooiowa - nyina Planowa wizyta poonej lub pielgniarki rodowiskowe' oraz lekarza w domu noworodka.

.. zewntrzna ~ pachowa)

Nakucie iy (od najbardziej obwodowych):

wizyt.a patronaowa pooinej lub pielgniarki:

;~i;_rr:i:~~ r ~ = stopy - nadgarstka. - dou ok~o - powierzchowne skry gowy- pierwszy tydzie po wypisie noworodka ze szpitala, najlepiej w 1-2 dniu pobytu

..Pobieranie krwi
Bocma/przyrodkowa
woniczkowej:
okolka podeszwowej strony pity

noworodka w domu,
wizyta lekarza.; w cigu 4 pierwszych tygodni ycia dziecka.

. ..
noworodek z grupy wysokiego ryzyka lub szybko wypisany ze szpitala - wizyta lekarska
Boane powierzchnie dystalnych paltakw palca 2,3,4 {nie opuszki) powinna odby si w pierwszym tygodniu iycia dziecka .
Nakucie ttnicy:

jedynie ttnice obwodowe (z wyboru promieniowa). w dalszej kolejnoci t. grzbietowa stopy,

.. odpiszae!ow:a tyna, skroniowa,

w sytuacji zagroenia ycia - ramienna
nre t. udowa

Skala Apgar
c;:ynnOOC serca
oddechy
reakcja na bod:ke {np.cewnik w AO!tie) oceny dokonuje si na podstawie pomiaru:
napicie m1S:niowe

kolor skry
Badanie noworodka dugoci/ wysokoci ciaa
Badania przesiewowe
wrodzona medoaynno tarczycy masy ciaa
fenyloketonuria obwodug)owy
mukowiscydoza
badania suchu obwodu klatki piersiowej
badanie: w kierunku betobjawowych wad serca
taczka flzjologicrna/pacologtczna/karmionych piersi
Suplementacja witaminy K

ODNIESIENIA CENlYLOWE
graficzne przedstawienie pozycji badanej cechy w odniesieniu do
przyjtej normy.
tabele norm
umoliwiaj wykrelenie krzywej odzwierciedlajcej indywidualn
siatki centyowe
dynamik wzrastania
moogramy

wskaniki proporcji
(tor rozwojowy badanych cech).
ocena wieku biologicznego granice normy: krzywe centylowe 3 i 97, najbardziej zblione do
wskaniki oceny skadu ciaa statystycznej normy, odpowiadajcej 2 SD.
biochemiczne wskaniki rozwoju W tym zakresie mieci si 95,5% populacji.
wartoci pomidzy 3 i IO centylem oraz pomidzy 90 i 97 centylem,
uznaje si za pogranicze normy, wymagajce obserwacji.

148
 PROPOROI - STOSUNEK CECH
WZGLDEM SIEBIE

Wska norma: 25 75 pe ( +/- 1 SD)

BMI (Body Mass Index):
Szeroka norma: 10 - 90 pe ( +/- 2 SD)
Strefy obseiwacyjne: masa ciaa [kg]/ wzrost2 [m\
3-10 pe * siotl<i centy/owe BMI
90-97 pe wskanik Queleta:
masa ciaa [g] I wysoko ciaa [cm]

Proporcje cech s prawidowe, gdy ich wskanik Cole'a:

pozycje centylowe nie rni si o wicej
ni 2 pasma centylowe lub rnica nie masa ciaa x wysoko ciaa (50 centyl) x 100
przekracza 2 SD masa ciaa (50 centyl) x wysoko dala

----- ~, - - - - ==========::]

~R~r_;_i_J~-~-K-~;_f_Lo_G_1c_ZN~_G_O_J DZIECKA W 1 I 2 ROKU YCIA

I rok ycia:
zwikszenie dugoci ciaa o poow urodzeniowej
wiek morfologiczny (pomiar wysokoci i masy ciaa)
(ayli o okoo 25 cm)
wiek zbowy zwikszenie masy ciaa o ok. 6-7
kg:
wiek kostny podwojenie masy ciaa wS mi,
potrojenie masy ciaa w 12 mi.
wiek cech pciowych
Przyrosty masy ciaa u niemowlcia:
15-30 g dob

I 50-200 g tydzie
Nieprawidowo: odchylenie wieku biologicznego od 600-IOOOg/ miesic
metrykalnego o wicej ni 2 lata Od 2 ri.- zwolnienie tempa wzrastania:
w 2 r. dziecko zwiksza mas ciaa o 2.,5 kg. wzrost o 12 cm.
w 3 ri, dziecko zwiksza mas ciaa o2 <g, wzrost o 8 cm.

I ZABURZENIA ROZWOJU 1 NISKOROSO < 3 PC

konstytucjonalnie opniony przebieg wzrastania i rozwoju
niedobr wysokoci dala: wzrost < 3 pe gwnie chopcy

nadmiar wysokoci ciaa: wzrost > 97 pe opniony jest wiek kostny i dojrzewanie
rol w ustaleniu przyczyny odgrywa wywiad rodzinny (podobny przebieg
niedobr/ nadmiar masy ciaa: rnica dwch pasm
wzrostu u rodzicw)
centylowych pomidzy wartociami masy i wysokoci ciaa
rodzinnie uwarunkowany niski wzrost
Nadwaga: 90-97 pe
Otyo: >97 pe (wiek kostny odpowiada metrykalnemu)

149
 NISKOROSO
przyczyny endokrynologiczne
niedobr hormonu wzrostu. hormonw tarczycy. nadczynnoS lub niedoczynno Konstytucjonalnie wiek wzrostowy = wiek kostny < wiek metrykalny
nadnerczy, niedoczynno. przytarczyc. sterydoterapia
niski wzrost
czynniki socjoekonomiczne- deprywacja psychosensoryczna - zaburzenia emocjonalne,
dziecko maltretowane, zaniedbywane
choroby oglnoustrojowe Rodzinnie
wiek wzrostowy < wiek kostny wiek metrykalny
ukadu sercowo,.naczynlowego (wady serca), uwarunkowany
ukadu pokarmowego (celiakia, choroba Leniowskiego-Crohna), niski wzrost
ukadu oddechowego (astma),
choroby nerek (kwasica cewkowa), Niedoywienie wiek wzrostowy < wiek kostny < wiek metrykalny
orodkowego ukadu nerwowego (guzy mzgu),
czynniki genetyczne
zespoTurnera. dysplaz.je kostno-chrzstne.

ZBKOWANIE
OBJAW< TOWARZVSZCE ZBKOWANIU

liczba zbw: regua 6/4 linienie,

ucie twardych przedmiotw,
Co 6 miesicy wyrzynaj si 4 zby:
rozpulchnienie dzise,
w6 m-4zby
niepokj, draliwo, gorsze samopoczucie,
w 12 m-8 zbw
budzenie si w nocy z paczem,
w 18 m- 12 zbw
gorsze ssanie, osabienie apetytu,
due rnice indywidualne podwyszona ciepota ciaa
dziewczynki zwykle wczeniej (ale nie naley tumaczy wysokiej gorczki faktem zbkowania - naley
poszukiwa innej przyczyny gorczki),
jako pierwsze: 2 dolne siekacze przyrodkowe lune stolce.

KWAUFIKAOA DO ZAJ WF
Grupa Onis

dojrzao intelektualna A Zdolni do zaj WF bez ogranicze

(uczniowie bez od<:hyle w stanie zdrowia t ro::tWQju lub z niekt6rymi odchyleniami, gdy ich
(poziom rozwoju umysowego proporcjonalny do wieku kalendarzowego, rodz.aj l stopie taa.'l\l'ansowania nie stanowi przedwwskru:a do W)'sikU.
umoliwiajcy zainteresowanie dziecka nauk i warunkujcy osiganie dobrych nte wymagaj ograniae~'..~~~:'~atkowych tub specjalnej uw.1gi nauczydea WF);
wynikw w nauce),
A., Uprawiajcy sport w !.%kole lub poza szko;
dojrzao psychospoeczna
B Zdolni do zaj WF z ograniczeniami i/ub wymaga~cy specjalnej uwagi
(umiejtno waciwego funkcjonowania w grupie rwienikw i nauc:tyclela (Uczniowie z odchyleniaml w sOlnle zdmwia i rozwoju, ktrzy wymagaj:
podporzdkowania si wymaganiom szkoy). pewnych ogranicze w zakresie obowizujcych zaj, dotyei.cych intensywnoci l ci.a.su
trw.mia zaj, wicze w niekorzystnych warunkach, indywidualnego traktowania ze wzgldu
dojrzao fizyczna na wiksze ryzyko urazu, aktywnego udziau nauczyciela w wyrwnywaniu, korekcji lub
(biologiczna, motoryczna dobry stan zdrowia, rozwj fizyczny i sprawno lec:zeniu niekt.ry~<_h_za_bu_n_en~)_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ___,
fizyczna), 81 Zdolni do zaj WF z ograniczeniem, wymagajcy dodatkowych zai ruchowych
dojnao immunologiczna (np. uczniowie z otyoci) lub korekcyjnych (z zaburzeniami ukadu ruc:hu);

(waciwa odpomo dziecka, zrealizowany program szczepie ochronnych). C Niexdolni do zaj WF (uczniowie, ktrych stan zdrowia uniemoiliwia czaso'NO lub
dugotrWae udzia
w zaj<:iach WF);

150
 (FIZJOLOGIA)
ROZWJ - NAJWANIEJSZE
tabele norm
podwojenie masy ciaa: 5 m
siatki centylowe Odruch Zanikanie
potrojenie masy ciaa: 12 m
(norma: 3-97 pe) Odruch Moro 5m
I r: zwikszenie dugoci ciaa o
morfogramy Odruch ssania i szukania (najsilniejszy) 8 m (sen - 1 r)
poow
wskaniki proporcji Odruch chwytny rk 2-4m
ocena wieku biologicznego
Odruch chwytny stp do czasu chodzenia
wiet morlologkzrr; Niskoroso < 3 pe:
wiek rbowy konstytucjonalnie op6iniony przebieg Odruch podparcia i chodu 4m
wmkkostny wuascanla i ro2Woju automatycznego
wiek cech pkio"W"yCh rodzinnie uwarunkowany niski wzrost
Odruch toniczny szyi asymetryczny 5-6m
wskaniki oceny skadu ciaa Klasyfikacja do zaj WF (A/B/C)
biochemiczne wskaniki rozwoju J&

OBJAWY OPONOWE
objaw Babiskiego - fizjologicznie do 2 roku ycia
(niepena mielinizacja drg ukadu nerwowego) Sztywno karku
Objaw Brudziskiego grny (karkowy)
badanie staww biodrowych w kierunku dysplazji: Objaw Brudziskiego dolny (onowy)
objaw Barlowa (wywaania)
Objaw Kerniga
objaw Ortolaniego (przeskakiwania)
Objaw Flataua
objawy tyczkowe Objaw Amosa (trjnoga)
(zwikszona pobudliwo nerwowo-miniowa) Sztywno grzbietu
objaw Chwostka
objaw Lusta
Nie wystpuj u noworodkw, u niemowlt - bardzo rzadko!
objaw Trousseau

DRGAWKI GORCZKOWE DRGAWKI GORCZKOWE PODZIA

Proste (80%) Zoone (20%)

(min 1 z cech)
Kryteria rozpoznania: ----------------
napady uoglnione drgawki ogniskowe
napad drgawkowy zwizany z chorob gorczkow (> 38 st. C),
dziecko w wieku powyej I m,
trwaj krcej ni 15 minut trwaj co najmniej 15 minut
brak zakaenia orodkowego ukadu
nerwowego, ostrych
zaburze elektrolitowych lub innych okrelonych przyczyn
napadu drgawkowego, nie powtarzaj si w cigu 24 powtarzaj si w cigu 24
godzin godzin
brak napadw drgawkowych bezgorczkowych w wywiadzie.

151
 GORCZKOWE
DRGAWKI A ZAPALENIE OPON POSTPOWANIE
wsk.u:.nia do hospitafi;zacfi (1~2 dni}
podejrzenie zapalema opon mzgowo.n:1:zeniowych,
Najwaniejszym celem diagnostyki w przypadku napadu drgawek nieudowa ajcy st.m dzie<ka,
gorczkowych jest wykluczenie zapalenia opon mzgowo- brak moi:llwoSCi obserwacji d:decka w agu naj~iZszych dm po napadzie drgawek
rdzeniowych. wskazania do badania pynu m:z:gow(Mtizeniowgo:
podejrzeoie :iapalenia opon mzgowo.rdzeniowych,
dziedrJ> otnymywao antybior:yk pn:ed wystpieniem napadu,
wt.pliwod co do mtalema rozpoznania drgawek gorczkowych prosr:ych.
Objawy sugerujce zapalenie opon: Algorytm postpowania
w przypadku drgawek gorakowych (AAP):
napady ogniskowe wielokrotne lub przeduajce si, wykonanie nakucia ldfwiowego u dned:
do 11 mi. je.st konieczne,
objawy dodatkowe: wybroczyny, zaburzenia perfuzji, midzy f2 r IS m:. jest wslraune.
powyi:ej I8 mf. naeiy wykona jeli obraz kliniczny ws leu.uje na zapaieme opem mzgowo-rdzeniowych.
wymioty, objawy oponowe, zaburzenia wiadomoci.
zwxde nie ma koneanoci wykonywania bada dod~
stienia clektroitw.glukory, moamka w surowicy.
EEG,
rtg c:r.:asd,bada CT lub MRJ mzgu.

DRGAWKI GORCZKOWE ZOONE -

POSTPOWANIE

hospitalizacja - wskazana
Doranie w celu przerwania napadu drgawkowego
wskazane iest wykonanie nastpujcych bada:

w surowicy krwi: elektrolitw, glukozy, mocznika, amoniaku, ew. innych diazepam doodbytniczo (0,5 mg/kg)
jeli napad przedua si - powtrzy dawk po 5-1 O min
badania pynu mzgowo-rdzeniowego u wszystkich dzieci poniej I8 m;
gdy nie udao si przerwa napadu - leki doylne (lekarz)
powyej tego wieku - wskazania jak w drgawkach gorczkowych prostych,
Rodzicw dzieci, ktre przebyy napad drgawek gorczkowych, naley zaopatrzy
badania EEG w cigu 24-48 godzin po napadzie,
we wlewki diazepamu do podania doodbytniczego.
badania obrazowe OUN (CT, MRI),

PROFILAKlYKA NAWROTU DRGAWEK

zapobieganie zakaeniom,
waciwe leczenie chorb i stanw przebiegajcych z gorczk, drgawki gorczkowe, proste/zoone
zwalczanie gorczki (leki, metody fizykalne) wskazania do PL
Nie jest to niezawodny sposb!
rnicowanie z zapaleniem opon
Rutynowe stosowanie diazepamu profilaktycznie w czasie gorczki
oraz podawanie na stae luminalu lub kwasu walproinowego nie leczenie diazepam pr
zmniejsza znamiennie ryzyka wystpienia dr1r,1Wek nawrotowych - ich
stosowanie u dzieci po napadzie drgawek nie Jest wskazane profilaktyka drgawek
Jedynie wyjtkowo, w pr.typadku szczeglnie duego ryzyka nawrotu drgawek (rodzinne
wys~owa~ie drgawek. ~~y wiek w czasie pierwszego napadu, ujawnienie si d ~ k
bezposredmo po wi:stp1emu gorczki. bardzo czste choroby przebiegajce z gorczk)
zaleca si stosowanie diazepamu doodbytruczo przez 24-48 godzin w czasie gorczki.

152
 ZAPOTRZEBOWANIE NA SKADNIKI POKARMOWE
I
Skadnik 0-6 m. 6-12mi.
Energia I m: 11-12 mi:
(kcallkgld) 9- 103 9 77
<f 109 d' 79
Biako 1-2 mi: 1.77 I 1-12m.: 1.14
(g/kg/d)

Tuszcze 50-55 40
(% energii)
Zasady ywienia zdrowych niemow/qt, 2014
Wglowodany 40-45 45.55
Karmienie piersi, 2016 (% energii)

Stanowisko Polskiego Towarzystwa Gastroenterologii. Hepatologii i ywienia Dzieci Woda 700-1000

(mlld)

KARMIENIE PIERSI I SKAD POKARMU

Cel: wyczne karmienie piersi przez pierwsze Skad pokarmu kobiecego jest zmienny i zaley od:
okresu laktacji,
6 miesicy ycia dziecka (zgodnie z zaleceniami WHO) fazy karmienia (wodna --t tuszczowa).
pory dnia (w nocy wicej tuszczu),
Pokarm kobiecy w peni zaspokaja zapotrzebowanie niemowlcia na wszystkie
czasu trwania ciy,
niezbdne skadniki odywcze (poza witaminami D i K). zapewniajc mu
diety kobiety karmicej
prawidowy rozwj w pierwszym proczu ycia
Siara (co/ostrum) 1 tydz. Wysoka zawarto biaka
Brak podstaw do okrelenia. jak dugo powinno by kontynuowane:
i substancji biologicznie czynnych
po 12 mi:. powinno si je kontynuowa tak drugo, jak bdzie to podane przez (slgA)
matk i dziecko (ESPGHAN);
Mleko przejciowe 2lydz.
min. 2 lata (WHO): min. rok (AAP)
Odruch wytwarzania pokarmu: prolaktynowy Mleko dojrzale >2 tyg. Nisza zawarto biaka, wysoka
zawarto tuszczu
Odruch uwalniania pokarmu: oksytocynowy
i laktozy

i :

i KUl:Ul:CY VS MLEKO KROWIE I KARMIENIE PIERSI - ZASADY

wczesne przystawianie do piersi bezporednio po urodzeniu
Skadnik (iedn/100 ml) Pokarm kobiecy Mleko krowie
--------
karmienie na danie" (cho nie udowodniono przewagi nad karmieniem
Energia (kcal) 68 68
w regularnych odstpach czasowych)
Tuszcze (g) 3.9 3.8
gdy noworodek pi > 4 h i nie przybywa na wadze
Wglowodany (g) 7.2 4.7
7 budzi i przystawia do piersi
Biako (g) 1 3.3
nie dopaja (dodatkowe pyny osabiaj potrzeb ssania)
Serwatka/kazeina 72/28 18/82
- dziecko naley przystawia do piersi, nie pier do dziecka
u-laktoalbumina 0.4 0.2
--
p-laktoglobulina 0.2 waciwa technika karmienia dziecko musi obj ustami ca brodawk
wraz z otoczk
Ca/P 2 1.2
zmienia pier, od ktrej zaczyna si karmienie
Na (mEq/1) 7 22
-- podawanie smoczka - nie wpywa na karmienie piersi
Fe (ft9) 40 46
----,,
Wit.D(IU) 2.2 2.4

153
 PIERSI PRZECIWWSKAZANIA DO
SZCZEGLNE NATURALNEGO
I. Zalene od matki:
cesarskie cicie
czynna nieleczona grulica (karmienie moliwe po 2 tyg. leczenia)
~ karmienie piersi zwyke moliwc w cigu
zakaenie HIV, HTLV, I i ,2,
pierwszych &...12 godzin
ciikie choroby psychiczne {psychoza) wyidua.ajce opiek nad dzieckiem,
blltnlta
cizki stan kliniczny matki {np. niewydolno serca NYHA IV),
jednoczesne karmienie obu niemowlt
eczenie nowotworu zoliwego (chemioterapia, praparat:y radioaktywne),
wczeniaki narkomania, aJkoholizm,
- najlepszym pokarmem jest mleko matki, stosowanie niektrych lekw (np, preparaty radioakcywne, sole litu, benzodiazepiny.
karmienie naturalne chloramfenikol, tetracykliny. leki c:ywtoksyczne, bromki, joc. sole zota i in.).

moliwe zwykle > 34 tygodnia ciy, > 1500 g

czasowe przeciwwskazanie; zmiany skrne na otoczce lub brodawce sutkowej wywoane
przez wirus opryszczki, ospy wietrznej i ppaca oraz w przebiegu liszajca 1.akanego lub
kiy (dziecko moi.na karrr,i drug piero).
56

PRZECIWWSKAZANIA DO KARMIENIA STANOWI PRZECIWWSKAZANIA

NATURALNEGO KARMIENIA NATURALNEGO
bezwzgldne:
ostra choroba infekcyjna
galaktozemia
wzwA,B,C
wrodzona nietolerancja laktozy
zakaenie CMV, HSV, EBV,VZV
wzgldne:
toksoplazmoza
rozszczep podniebienia
zapalenie gruczow piersiowych
wyniszczenie
brodawki popkane lub bolesne
niektre wady ,erca (gdy s,anie jest zbyt duym wysikiem)
otaczka zwizana z karmieniem piersi
*'W tych przypadkach moliwe jest karmienie/ dokarmianie cignitym pokarmem matki
cesarskie cicie
przez sond,lyeczk, kieliszkiem,=. butelk
silikonowe implanty piersi
czasowa przerwa w karmieniu (24-48 h) w wyjtkowych sytuacjach w
przypadku bardzo nasilonej taczki u dziecka karmionego piersi

SZTUCZNE MLEKA

Produkty wytwarzane z biaek mleka krowiego na wri:lr mleka kobiecego: Nie wprowadza kilku nowych produktw jednoczenie

Mleka pocztkowe (do 6 mi,) Nowe produkty wprowadza stopniowo. obserwujc reakcj dziecka, maymi
porcjami (J.4 yeczki)
Mleka nastpne (>6 mi)
Zacz od kaszek ryowych/zboowych, warzyw (marchew), owocw fjablko, gruszka,
Brak korzySci z suplementacji:
banan)
pro/prebiotykam~ nukfeotydami, cho!esterolem.
Kolejno wprowadzanych produktw ma mniejsze znaczenie {epiei zacz od
JJ~pafmitynianem, olejem palmowym, selenem warzyw bo dZieei trudniej akceptuj ich smak. owoce po ok. 2 cyg.)

Wzbogacanie LCPUFA - potencjalnie moe mie wpyw na rozwj fizyczny i Pokarmy uzupeniajce podaje si yeczk
psychoruchowy oraz rozwj narzdu wzroku
Rodzidopiekun decyduje kiedy i co zje dziecko
Substancje zagszczajce (Al\)
Dziecko decyduie czy l ile zje
Uzasadnione tylko w chorobie refluksowej z towarzyszcymi zaburzeniami wzrastania
Nie rutynowo u zdrowych, prawidowo roz:wijaj:cych si. ulewajych nicmowt

154
Produkt ~

UPROSZCZONY SCHEMAT YWIENIA

Produkty
(mleko krowie,jajo.
0r7echy, ryby, owoce
morza) DZIECIW I R.
Gluten w maych ilociach w dowolnym okresie po
4.mi.{17tyg.)do llmi. WIEK(m.) Przyka.dy pokarmw uEupeniajcych
(podstawa ywienia~karmienie piersi lub mlekiem modyfikowanym)
Mleko krowie Nie stosoWa jako g6wnego napoju przed ukoczeniem 12 mi.; po 12 1-4 Mleko matki lub mleko modyfikowane
mi. nie przekracza 500 ml/d
5-6 Gotowane miksowane warzywa ub owoce, miso.jajo lub puree ziemniaczane
Mleko kozie,owcze_ _-+-N_l_e_za_le_ca_s_l~-----------------l Kaszkt/kleiki bezglutenowe
Mleka junior Nie s niezbdne Produkty zboowe w maych iloSciach w dowolnym okresie po ukoczeniu 4 mi.
dkl dzieci 1-3 lata) .. (17ti.)do 12mi.
Woda bez ogrankzefi
561,cukier Unika
Sok 100'. pn:ecierowy.be:z dodatku cukl'u, do 150 ml/d (porcja liczona z iloSci
Mi6d spoytych owocow}
Soki owocc,we. 7 mi. u karmionych piersi i po 4 m:, u karmionych 7-12 Zmiksowane/ drobno posiekane miso i ryby
150mVd Rozgniecione gotowane warzywa i owoc.e
Miso Wczenie wprowadza (drb, WOfOwma, jagnicina. krlik), pocztkowo Posiekane surov.,e wan:ywa i owoce
IO gid Mikkie kawaki warzyw, owocOw. misa podawane do rlo
Kasze, pieczywo
Rybymotskie I 1 razy/tyg. Zalecane: led, oso, szprot;
Jogurt naturalny, sery. kefir
nieulecane: miecznik. rekin, makrela, tw\czyk .... Pene mleko krowie - po I 1-12 m.
Woda. soki -J~'

VWIENIE DZIECI
13-36 MIESICY (1-3 LATA)

Codziennie spoywa pieczywo przetwory zboowe pochodzce z penego przemiau

Wskazane jest spoywanie ryb, 1-2 razy w tygodniu.
zb.

Spoywa codziennie produkty nabiaowe. takie jak mleko (w tym mleko modyfikowane Posiki powinny by przygotowywane z udziaem tuszczy rolinnych (najlepiej
przeznaczone dla dzieci w wieku poniemowlcym), malank, kefir lub jogurt; dla dzieci oliwka z oliwek lub olej rzepakowy) z ograniczeniem tuszczu zwierzcego.
powyej 24 miesica ycia ze zmniejszon zawartoci tuszczu.

Ograniczy dodatek soli do potraw i produktw spoywczych.

Codziennie je warzywa (w tym warzywa strczkowe) i owoce.

Ograniczy spoywanie sodkich napojw i pi czyst wod.

Chude miso czerwone. w tym wdiny. powinny by spoywane nie czciej ni 2~3
razy w tygodniu, a jajka kurze w dni. w ktrych nie jest spoywane mtso.
Dziecko powinno codziennie wiczy fizycznie, bawic si lub grajc przez
kilkadziesit minut, najlepiej na wieym powietnu.
Miso drobiowe powinno by spoiywane 2-3 razy w tygodniu, 'UWS?.C bez skry.

ALERGENY POKARMOWE
-OBJAWY
najasm.o rzadkie
biaka mleka (beta laktoglobullna), ziemniaki,
jaja, ry,
Skra pokrzywka, wid. obrzk naczynioruchowy.atopowe zapale11ie
zboia, marchew, skry
ryby, skorupiaki jabko.
Przewd Natychmiastowe: uczucie drapania, widu w jamie ustnej i gardle,
soja,
pokarmowy obrzk warg/jzyka. nudnoci, wymioty, ble brzucha, biegunka;
onechy.
Opnione: refluks odkowo-prt.eykowy, odmowa przyjmowania
owoce drobnopestkowe, cytrusy, kakao,
czekolada pokarmu. brak przyrostu masy ciaa, krew w stolcu

niemowlta dzieci doroli

mleko krowie, mleka krowie. on:eukl ziemne, Ukad oddechowy nieiyt nosa I spojwek. zapalenie ucha. obrzk krtani, kaszel.
roja jaja kurze, orzechy duszno. asana. wiszczcy oddech
orzeszki ziemne, ryby. skoruJ)1aki roty gJowy. migre11a. spadek cinienia, wstrzs
orzechy.
ryby, skorupiaki,
pszenica,
soja

155
 - DIAGNOSTYKA LECZENIE ALERGII NA MLEKO

Prba prowokacji (otwarta/ lepa/ podwjnie lep~ z pluebo" zloty standard) nemowlta karmione naturalnie: eliminacja alergennego biaka z poywienia
matki;
wykrywanie alergenoswoistych lgE
niemowta karmione sztucznie: mieszanki o zmniejszonej alergennoci -
endoskopia hydrolizaty biakowe o znacznym stopniu hydrolizy, preparaty zawierajce
Testy oceniajce wchanianie mieszanin aminokwas6w (Nutramigen, Bebilon pepti);

Badanie stolca (krew. leukocyty, eozynofile) niemowlta z zespoem zego wchaniania: preparaty o znacznie zmniejszonej
alergennoci, bezlaktozowe i zawierajce reniolacuchowe tr6jglicerydy;
pH-merria
nie naley stosowa niemodyfikowanego mleka innych gatunk6w zwierzt (mleka
koziego, owczego);
nie naley stosowa preparat6w o nieznacznym stopniu hydrolizy.

PROFILAKTYKA ALERGII NA
W STANACH
celiakia - dieta bezglutenowa przez cae ycie

zakazane: produkty zboowe z yta, pszenicy, jczmienia i owsa

karmienie wycznie piersi przez pierwsze 6 miesicy ycia dziecka;
dozwolone: ry, kukurydza. soja
wprowadzanie do diety dziecka pokarm6w innych ni mleko nie wczeniej ni po
ukoczeniu 4, miesica ycia;

u dzieci ywionych sztucznie z obcieniem rodzinnym atopi stosowanie fenyloketonuria dieta z ograniczeniem fenyloalaniny w diecie w
hydrolizat6w biakowych o znacznym lub nieznacznym stopniu hydrolizy;
szczeglnoci do I O. r. i w ciy u kobiet z fenyloketonuri
w profilaktyce nie zaleca si stosowania preparat6w sojowych.

galaktozemia dieta bezmleczna przez cae ycie

KWASW TUSZCZOWYCH
~cu 1=11. 1,,Ari
SUPLEMENTAOA KWASW
OMEGA-3 (WYTYCZNE 2010) (WYTYCZNE 2010)

Ciia I laktacja Niemowlta Dzieci do l ri.

PRZEWIDYWANY EFEKT KLINICZNY
niezbdne skadniki diety
"W)'dlufenie Cl.iUu trwania ciy. prawidowy roxwOj wczesna profilaktyka chorb
dugoacuchowe wielonienasycone kwasy tuszczowe (LC-PUFA), w tym: zapobieganie porodowi psychomotoryczny, sercowo~naayniowych,
przedwcz:esnemu, .. poprawa ostroci widzenia. zmniejszenie ryzyka miadycy i
kwas dokozoheksaenowy (DHA) "Zmniejszenie odlegego ryzyka "zmniejszenie ryzyka infekcji zespou metabolicznego

kwas eikozapentaenowy (EPA) r-a_le_rg,~;_;_as_tmy~-"_dz_ie_,_;- - - - - - - - - - - - - .:zmniejszenie ryzyka infekcji

DAWKOWANIE
podstawowe r6da DHA i EPA w diecie:
minimum 200 mg DHA suplementacja mieszanek -zalea.ne dzienne spoiycie: 150-
ryby morskie, olej rybi i owoce morza. dziennic, mlecznych - zawarto: LC~ 200 mg na dob.
~w przypadku maego spoycia PUFA nie powinna przekraa:a "suplementacja u dzieci, ktre
dziaanie przeciwzapalne i przeciwmiadycowe ryb 400~600 mg dziennie; I% cakowitej iloci kwa.s6w regularnie nie spoiywaj ryb.
tuszczowych ;
nie zaleca si dodatkowej
suplementacji u niemowlt
karmionych piersi:

156
 I
VWIENIE - NAJWANIEJSZE ODPORNO PRZECIWZAKANA !
i

karmienie piersi Odporno Czynna Bierna

wyczne do 6 m przeciwzakana
przeciwwskazania
1--------------
zalene od matki (grulica, HIV. leki) Nabyta po zakaeniu przeciwciaa
zalene od dziecka (galaktozemia, wrodzona nietolerancja laktozy) naturalnie naturalnym odmatczyne
skad mleka kobiecego vs krowiego

wprowadzanie nowych pokarmw

Nabyta poszczepienna preparaty
alergia pokarmowa, hydrolizaty biakowe sztucznie immunoglobulin
suplementacja kwasw omega-3

~ODZAJE SZCZEPIONEK SZCZEPIENIA

Rodzaj ywe Zabite dominiowo 1iga pod ktem 90 se.) I podskrnie ;iga pod ktem 45st.)
szczepionki
Nremowlta: przedniobocma cz uda
Dzieci i doroli: misierl naramienny
Bakteryjne BCG DTP, przeciwko durowi, Pn:eciwwskazania do wstrzykni im:
Hib, pneumokokom, Zmiany patologlane w miejscu wstrzyknicia {wyS;fpka,zwknienie, znami, bliv,a. s;;an zapalny lub ropny)

meningokokom, Skaza krwotoczna lub lea:enie przeciwzakrzepowe

cholerze, W.itrzs (wyjtek: ad ten alina we wztnsie 311af!laktycznym)

Zatrzymanie krenia
Wirusowe przeciw odrze, wince, IPV, przeciwko WZW B,
wyjtki:
ryczce, ospie wietrznej, WZ!N A, grypie, kzm
rdskrnie - BCG (lewe rami)
rotawirusom, tej
rdskrnie - ttld:e proba ruberkulinowa,txm.y uczuleruowe
gorczce
doustnie
" przeciw roi'3Wirusom

~;;;;;;;;..;;;::;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;::::;::::;;,
..Jo;'-=-----. ::ie. c=::. ...======ie:::::= ...:::==:J
======= ... . . : . ~ L _ _ _..:: ...

jODSTPY CZASOWE MIDlY ODSTPY CZASOWE MIDZY ~

L(RNY~_!! SZCZE~IENit\~_I__ DAWKAMI TEJ SAMEJ SZCZEPIONKI !

Skracanie odstpw midzy dawkami tej samej szczepionki wpywa negatyWnie na

odpowied poszczepienn
Dopuszcza si skracanie odstpw midzy kolejnymi szczepieniami do
dowolnego okresu Jeli kolejna dawka szczepionki zostaa podana wczeniej
ni 5 dni przed wyznaczonym terminem, szczepienie naley powtny

dotyczy to wszystkich sytuacji poza podawaniem szczepionki iywej po ywej, wydiuenie odstpu pomidzy kolejnymi dawkami poza zalecany okres nie
wpywa istotnie na wynik odpowiedzi swoistej.
gdy musi by zachowany pnynajmniej 4- tygodniowy odstp
gdy kolejne dawki szczepionki DPT. przeciwko Polio lub WlYv B nie byy podane

w pozostaych pnypadkach odstp jest dowolny, z zachowaniem niezbdnego w terminie, naley zaszczepi dziecko w najbliszym dogodnym terminie;
okresu dla uniknicia naoenia si ew. niepodanego odczynu poszczepiennego
nie jest wymagana dodatkowa dawka =epionki;
na kolejne szczepienie
nie trzeba powtarza caego cyklu od pocztku.

157
 c::::===::::-_----- c=: I

b~CIWWSKAZANIA DO SZ~EPIENIA
w kadym przypadku lekarz kwalifikuje pacjenta do szczepienia na podstawie badania
(kwalillkacja wana przez 24h)
WHO dopuszcza jednoczasowe podanie kilku szczepionek
(DTP. BCG, polio, odrze, wince, ryczce, WZW B,WZ:W A, Hib, grypie, tej przeciwwskazania do szczepie wg WHO:
gorczce).
ostre stany chorobowe
zaostnenia pnewlekych procesw chorobowych
Szczepienie jest wykonywane za pomoc nowoczesnych szczepionek
wieloskojarzonych lub monowalentnych, ale iniekcje musz by podane w rne cikie niepodane odczyny poszczepienne po podaniu
okolice ciaa lub innymi drogami (np. doustnie i dominiowo). szczepionki (nie wolno podawac kolejnej dawki tego samego preparatu;
nie stanowi to przeciwwskazania do stosowania innych szczepionek)

Za jednoczesne uznaje si podanie szczepionek w cigu 24 godzin.

szczepienia odracza si do momentu ustpienia ostrych objaww chorobowych,
w przypadku chorb przewlekych ~ szczepienie w okresie stabilizacji.

PRZECIWWSKAZANIA DO SZCZEPIENIA
Przeciwwskazania Przeciwwskazania Przeciwwskazania do
l~~~==~cz~~~NIA _
cikie zaburzenia odpornoci:
I
stae czasowe wielu, ale nie cikie wrodzone i nabyte niedobory odpornoci
wszyst~ich szczepie biaaczki, choniaki
-
reakcja anafilaktyczna na ostra choroba o reakcje anafilaktyczne uoglniony proces nowotworowy
poprzedni dawk umiarkowanym w wywiadzie
terapia lekami alkilujcymi, antymetabolicznymi, radioterapia, wysokie
szczepionki lub cikim przebiegu. dawki sterydw
przebiegajca z gorczk
lub bez gorczki przeszczepienie szpiku, transplantacje narzdw

reakcja anafilaktyczna na
jakikolwiek skadnik
szczepionki
zaostrzenie przewlekego zakaenie wirusem HIV Szczepionki zbite s w takim samym stopniu bezpieczne w stanach
procesu chorobowego zaburzonej odpornoci, jak i u osb zdrowych.
przeszczep szpiku cia - nie nalei:y stosowa szczepionek ywych, pozostae wtedy, kiedy jest to
konieczne; szczepienie przeciwko ryczce nie pozniej ni na 4 tygodnie przed
zaburzenia odpornoci zajciemw ci
cia

NIEPODANE ODCZVNY
PRZECIWWSKAZANIA
(NOP)
zakaenia grnych drg oddechowych lub biegunka z temperatur< 38,5 C, inne
niewielkie dolegliwoci,

choroby i objawy atopowe:alergia,a.stma, katar sienny.sapanie przez zatkany nos, Medyczny objaw czasowo zwizany ze szczepieniem, ktry moe
wczeniactwo, niemowlta z nisk mas ciaa, by spowodowany wieloma przyczynami
niedoi:ywienie.
Odczyny miejscowe i oglne
dziecko karmione piersi,
wystpowanie drgawek w rodzinie (w wywiadzie), O ile nie podano inaczej i z wyjtkiem odczynw po szczepieniu
zapalenie skry, wyprysk lub miejscowe zakaenie skry, BCG, za zwizane czasowo ze szczepieniem uznaje si
przewlekle choroby serca.nerek. wtroby,puc,cukrzyca, zaburzenia stanu zdrowia, ktre wystpiy w okresie 4 tygodni po
antybiotykoterapia. niskie dawki sterydw lub miejscowe ich stosowanie (np. na skr
podaniu szczepionki
lub wziewnie),
taczka noworodkowa
. b~~r stan neurologiczny w przypadku mzgowego poraenia dziecicego. zespou al

158
 ASPLENIA SZCZEPIE OCHRONNYCH
gwna przyczyna zachorowa - bakterie otoczkowe
Zalecane szczepienia przeciwko:
Streptococcus pneumoniae
Neisseria meningitidis
Szczepienia obowizkowe kalendarz szczepie:

Haemophi/us influenzoe typ B Szczepienia obowizkowe dzieci i modziey wedug wieku

Szczepienie przeciwko pneumokokom: min. 2 tyg. przed splenektomi lub jak Szczepienia obowizkowe osb naraonych w sposb szczeglny na zakaenie
najszybciej po zabiegu (przed wypisaniem ze szpitala)
Szczepionki inaktywowane - zgodnie z obowizujcym PSO
Szczepienia zalecane - nie finansowane ze rodkw Ministra Zdrowia
Brak doniesie, by szczepionki ywe powodoway cikie NOP
BCG - wycznie w przypadku wysokiego ryzyka zakaenia

Pozostae ywe szczepionki (OPV, MMR) mog by realizowane zgodnie z

kalendarzem szczepie

2017 PRZECIWKO GRULICY - BCG

podawanie dawki szczepionki BCG jedynie po urodzeniu (w cigu 24

godzin razem z wzw B lub w dowolnym momencie przed wypisem do domu)
rezygnacja z pozostaych dawek szczepionki
rezygnacja z oceny blizny w 12 m (sprawdzenie dokumentacji)
rezygnacja z rutynowych prb tuberkulinowych (zarezerwowane do diagnostyki
w przypadku podejrzenia zakaenia)
szczepienie w I dobie ycia chroni przed Cikimi postaciami grulicy (zakaenie
+ pneumokoki* uoglnione, zapalenie opon mzgowo~rdzeniowych; nie chroni przed
:zakaeniem pierwotnym i jego reaktywacj).

www.gis.gov.pl dzieci do 15 lat, ktre nie byy szczepione przeciwko grulicy powinny
otrzyma jedn dawk szczepionki BCG.

GRULICY - :::Ll..L-, .-.. lt:: PRZECIWKO WZW B

miano przeciwcia ochronnych:?: I O j/1

Nie szczepi si noworodkw poniej 2000 g podstawowy schemat szczepienia: O, I, 6 miesicy
ale naley zaszczepi przeciwko wzw B! u osb zdrowych nie przewiduje si szczepie przypominajcych.

nie jest konieczne szczepienie przypominajce osb zdrowych uprzednio

Nie szczepi si noworodkw matek HIV(+) zaszczepionych podstawowo, pomimo stenia przeciwcia anty HBs poniej
poziomu ochronnego (IO j.m./1)
szczepi si dzieci po wykluczeniu zakaenia HIV

U dzieci z mas urodzeniow mniejsz ni 2000 g .,,..,Pnionio przeciwko WZW

typu B stosuje si 4-dawkowy cykl szczepienia O; I; 2; miesicy.

Dzieci te powinny otrzyma w sumie 4 dawki szczepionki.

159
 I SZCZEPIENIE PRZECIWKO WZW 8 I SZCZEPIENIE DTP
Potrjnie skojanona szczepionka zabita:
komponent boniczy D (diphteria): anatoksyna bonicza
w przypadku ekspozycji osoby nieszczepionej na materia potencjalnie zakany
komponent tcowy T (tetanus): anatoksyna tcowa
(np. ukucie skaon ig) naley jak najszybciej (w cigu 7 dni) poda immunoglobulin
przeciwko HBV (HBIG) i rozpocz podstawow seri szczepie. komponent kntucowy P (pertussis) :
pe/nokomrkowy Pw (P whole) - zabite paeczki krztuca

w przypadku urodzenia dziecka przez matk zakaon HBV naley wraz z bezkomrkowy Pa (acelularny) - wyizolowane antygeny krztuca w iloci od
pierwsz dawk szczepionki poda noworodkowi immunoglobulin przeciwko HBV I do 5, w tym: toksoid krztucowy - zawsze, hemaglutynina wkienkowa,
(HBIG) i kontynuowa podstawow seri szczepie. pertaktyna, antygen rzskowy typ 2 i 3.
Nie ma przeciwwskaza do karmienia naturalnego.
Pw i Pa - zbliona skuteczno, ale bezkomrkowa nadziej powoduje dziaania
niepodane,

DTPa mona stosowa u osb do 7 r, DTPw do 3 r.

DTPa - u noworodkw urodzonych < 37 hbd lub z mas ur. <2500 g

szczepionkiTdap i tdap zalecane> 6 r i dla dorosych

SZCZEPIENIE DTP - NOP

(GWNIE DTPW, RZADKO DTPA) I SZCZEPIENIE DTP
Najczstsze NOP:
Przeciwwskazania do stosowania DTPw
Miejscowe (obrzk. zaczerwienienie, bolesno)
postpujce choroby OUN
Gorczka > 39 st. C.
(leukodystrofia, choroby demielinizacyjne, narastajce wodogowie; stan po
Rzadsze NOP: przebytym zapaleniu opon mzgowo-rdzeniowych - przez okres 6 miesicy),
Nieukojony pacz trwajcy 2' 3 h (w cigu 48 h po szczepieniu) nadwraliwo na skadniki szczepionki (np.reakacja anafilaktyczna po poprzedniej
Epizod hipotoniczno-hiporeaktywny (w cigu 48 h po szczepieniu) dawce)
Drgawki z gorczk lub bez w cigu 3 dni po szczepieniu
Reakcje alergiczne (najczciej pokrzywka) Powane objawy niepodane po poprzedniej dawce:
Rzadkie: Drgawki z gorczk lub bez w cigu 3 dni po szczepieniu
Ostra encefalopatia Nieukojony pacz dziecka trwajcy 2: 3 h (w cigu 48 h po szczepieniu)
Wstrzs anafilaktyczny Epizod hipotoniczno-hiporeaktywny (w cigu 48 h po szczepieniu)
Gorczka 2: 40,5 st. bez innej przyczyny (w cigu 48 h po szczepieniu)

I SZCZEPIENIE UTP MMR

jedynie szczepionka potrjnie skojarzona
Przeciwwskazania do stosowania DTPa
np.reakacja anafilaktyczna po poprzedniej dawce I dawka- 13/14 m
Encefalopatia w okresie 7 dni po poprzedniej dawce, bez innych przyczyn dawka przypominajca - I O r
Postpujce schorzenia neurologiczne
szczepienie preparatem monowalentnym w 7 r nie jest
przeciwwskazaniem do szczepienia MMR
Przeciwwskazaniem do szczepienia nie s:
dzieci, ktre otrzymay dwie dawki MMR nie wymagaj podania trzeciej
niepostpujce choroby OUN (w tym mzgowe poraenie dziecice) dawki w IO - 12 r.
zesp Downa
odra/ ryczka/ winka w wywiadzie nie jest przeciwwskazaniem do
szczepienia, ale najwczeniej mona zaszczepi po 4 tyg. od
wyzdrowienia

160
 OBOWIZKOWE PRZECIWKO OBOWIZKOWE
(OD 1.01.2017 DLA WSlYSTKICH) OSPIE WIETRZNEJ
I) Dzieci do ukoczenia l'2 r-oku tycia;
A. dzieci od 2 miesica ycia do ukocz.enia 5 roku ycia: l upoledzemem odpornoci o wysokim ryzyku ciikiego przebiegu chorr:iby,
po urazie lub :r: wad orodkowego ukadu nerNO<Nego, pr7ebiegajcymi z wyciekiem pynu m<>zgowo- i ostr bi.thtczk limfoblastyt:m w okrese remisji.
rdteniowego,
zakaone HIV,
zakaone HIV.
przed leczeniem immunosupresyjnym lub dtt:mlotenp;;
po przeszo.:epieniu slpiku, przed pn:eszcre~ienlem lub po prn::sza.epiefliU nar'l'.dw wewntn:nyd, lub
przed ws7cz:epienlem lub po wszcrepieniu implantu limakowego, 2) Dzieci do ukoOczenia 12 roku ycia 7 or,0czenta osb okreslonych w pkt 1, kt.6re nie dioroway na osp wiecnn

a dxieci od 2 miesica ycia do ukoczenia 5 roku tycia ehorujce na:

3) Dzieci co ukonczerua 12 roku ycia, innych nii -wymienione w pitt I i 2, przebywajcych w
przewleke choroby wrca,
schon.enia immunologkzno-hematologiczne, w tym
chomaki. sferocytm: wrodzon.
maopytkowo idiopatyc.m. ostr blaaezk, ::t:t:~~:1~~~:U~~~~z:~t:!h~:n~~i~.~~~;!~~n~:~~.
regionalnych placwkach op+eku.\czo-terapeui;ycznych, 1ruerweru:yJnych oirodk.ach preadopcyjnych;
as.pleni wrodzon. dysfunkcj ledziony, po spenektomfi tub po lec:i::eniu immunosupresyjnym.
przewlek niewydal~ nerek i nawracajcy -zesp nerczycowy, 1) Oveci innych nii wymienione w pkt 1-3, przehywarcych w obkach lub klubach dziedcy<:h

pierwotne zaburzlmia odpornoci,

d10roby metabolfczoe., w tym cukrzyc, Przeciwko Ospie m:.zep; si od 9 mi;
przewleke choroby puc, w cym astm Bez \'>?gldu M WW( 2 dttwki s:cr:.cepionl, w odst.pre mm 6 tyg.
(optymalnie 6 tyg- 3 mies_j
C. dzieci od lmiesica tycia do ukoczenia 12 miesica iycla urodzone prze
ukoczeniem 37 ty odnia cify lub urodzone z mas urodzeniow poniUJ 2500 g.

TCA I PROFILAKTYKA TCA - PSO

Dawka Wiek
Zapobieganie tcowi u osb zranionych uzalenione jest od
I 2m
dotychczasowej historii szczepie pacjenta oraz rodzaju zranienia. -
li 3/4m
..
Ili 5m
Zranienia niskiego ryzyka to rany czyste, niewielkie,
powierzchowne, nabyte w warunkach domowych. Zranienia IV 16-18 m
wysokiego ryzyka to rany rozlege, gbokie, kute,
I dawka przypominajca 6 r
zanieczyszczone nawoon ziemi, zadane zardzewiaymi
przedmiotami. li dawka przypominajca 14 r
Ili dawka przypominajca 19 r

TCA I

Historia szczepie Niskie ryzyko wystpienia Wysokie ryzyko

Historia szczepie Niskie ryzyko Wysokie ryzyko pacjenta tca wystpienia tca
pacjenta wystpienia tca wystpienia tca ..
szczepienie podstawowe szczepionka Td lub T szczepionka T d lub T
lub przypominajce . jedna przypominajca jedna przypominajca
szczepienie podstawowe nie wymaga nie wymaga ostatnia dawka dawka dawka + antytoksyna (LIT -
lub przypominajce (ew. roz:,,ay, gdy ponad 10 lat temu swoista immunoglobulina
ostatnia dawka szczeglnie wysokie ryzyko 250/500 j.m lub KAT -
mniej ni 5 lat temu - szczepionka T d lub T . surowica przeciwtcowa
jedna przypominajca 3000im
dawka) Nie szczepieni lub szczepionka Td lub T, j.w.
niekompletnie szczepieni nastpnie podawa kolejne nastpnie podawa kolejne
szczepienie podstawowe szczepionka Td lub T - szczepionka T d lub T .
lub przypominajce jedna przypominajca jedna przypominajca lub historia szczepie dawki szczepienia dawki szczepienia
ostatnia dawka dawka dawka niepewna podstawowego wg podstawowego wg
5-10 lat temu
schematu O, 1 i 6 mies. sctiematu o.
1 i 6 mies.
""

161
 P~STPOWANIE W P~PA_DKU EKSPOZYOI NA
WSCIEKLIZN W ZALEZNOSCI OD RODZAJU
PROFILAKlYKA WCIEKLIZNY KONTAKTU ZE ZWIERZCIEM (1)
Rodzaj kontaktu Stan zdrowia Stan zdrowia Zapobieganie
swoiste zapobieganie czynne: ze zwierzciem zwierzcia w zwierzcia podczas
chwili zranienia 15-dniowej
rozpoczcie szczepienia wg poekspozycyjnego schematu szczepie obserwacji
- w O, 3, 7, 14, 28 dobie weterynaryjnej (kot,
pies)
swoiste zapobieganie czynno-bierne:
jak wy.ej + jednoczenie z I dawk szczepionki poda swoist immunoglobulin ludzk
Brak ran
(20 im/kg me)
Kontakt poredni
- Nie wymaga
Immunoglobulin mona poda do 7 dnia od podania I dawki Olinienie
zdrowej skry
szczepionki.

PO,STPOWANIE W P~YPA_DKU EKSPOZYOI NA PO,STPOWANIE W P~YPA,DKU EKSPOZYOI NA

WSCIEKLIZN W ZALEZNOSCI OD RODZAJU WSCIEKLIZN W ZALEZNOSCI OD RODZAJU
KONTAKTU ZE ZWIERZCIEM (2) KONTAKTU ZE ZWIERZCIEM (3)
Rodzaj Stan zdrowia Stan zdrowia Zapobieganie Rodzaj Stan zdrowia Stan zdrowia Zapobieganie
kontaktu ze zwierzciaw chwili zwierzcia kontaktu ze zwierzciaw chwili zwierzcia
zwierzciem zranienia podczas 15- zwierzciem zranienia podczas 15-
dniowej dniowej
obserwacji obserwacji
Rozpoczcie szczepienia Natychmiastowe
z chwil zaobserwowania rozpoczcie podawania
Zwierz zdrowe Objawy wcieklizny Zwierz zdrowe Objawy wcieklizny
objaww wcieklizny szczepionki + swoistej
Olinienie
u zwierzcia Olinienie bon immunoglobuliny
uszkodzonej
Natychmiastowe luzowych Zwierz zdrowe
skry Zwierz zdrowe Zwierz podejrzane j.w. - mona przerwa
Zwierz podejrzane rozpoczcie podawania Gbokie (niepotwierdzone
Lekkie (niepotwierdzone o wcieklizn gdy zwierz zdrowe
o wcieklizn szczepionki - przerwa pogryzienia i objawy)
pogryzienia i objawy)
gdy zwierz zdrowe zadrapania Natychmiastowe
zadrapania Zwierz wcieke,
Zwierz wcieke, Natychmiastowe rozpoczcie podawania
dzikie, nieznane,
dzikie, nieznane, rozpoczcie podawc!fflia szczepionki + swoi~i
niebadane
niebadane szczepionki immunoalobuli

PROFILAKlYKA WCIEKLIZNY I SZCZEPIENIA - NAJWANIEJSZE

Rozpoczcie postpowania poekspozycyjnego mona odoy do czasu
potwierdzenia wcieklizny u zwierzcia, jeli zwierz, ktre zranio czowieka nie
wykazywao objaww choroby podczas ekspozycji i jest moliwa jego 15-dniowa szczepienia - odporno czynna nabyta sztucznie
obserwacja weterynaryjna (dotyczy wycznie psw i kotw).
szczepionki ywe/zabite, bakteryjne/wirusowe
odstpy midzy rnymi szczepieniami - dowolne (tylko ywa po ywej - min. 4 tyg.)
Kwalifikacje do szczepienia przeciwko wcieklinie przeprowadza przeciwwskazania do szczepienia (choroby ostre lub zaostrzenia chorb przewlekych)
specjalistyczna Poradnia Chorb Zakanych.
szczepienia obowizkowe/ zalecane
profilaktyka tca, wcieklizny
W przypadku osb uprzednio szczepionych przeciwko wcieklinie podaje si
tylko 2 przypominajce dawki szczepionki (wg schematu O, 3 doba). Nie naley
wwczas podawa swoistej immunoglobuliny.

162
 OSTRE ZAPALENIE GARDA LUB MIGDAKW
I
W rinicowaniu etiologii wirusowej i bakteryjnej zaleca si stosowanie skal
punktowych opartych na wywiadzie i badaniu przedmiotowym
Ocena kliniczna pozwala na rozpoznanie zakaenia wirusowego.
Zapalenia garda spowodowanego przez Streptococcus pyogenes
nie ma.Zna rozpozna jedynie na podstawie wywiadu i badania przedmiotowego,
rozpoznanie na podscawie wyniku badania mikrobiologicznego (wymaz z garda
lub test na antygen)
U dzieci wskazane jest wykonanie posiewu pomimo negatywnego testu na
antygen jeli czuo testu jest < 90%
Wykonanie badania mikrobiologicznego zaleca si, gdy na podstawie wywiadu i
badania przedmiotowego podejrzewa si zakaenie o etiologii paciorkowcowej:
powyiej 2 punktw wg Centora/Mclssaca,
www.antybicfykiedu.pl wysokie lub rednie ryzyko wg Walsha

1 SKALA PUNKTOWA OCENY X_I ....( H Jl

'
v.:, VVA
I WIRUSOWE VS BAKTERYJNE ZAPALENIE I ZAKAENIA 5. PYOGENESWG CENTORA/MC IS5AC4
I GARDA parametr Liczba punktw
i
Gor.i,cz:ka > 38 s C I
- - - -..- - - - -..- - -..- - - -.. Brak kaszlu I
etiologia wywiad badanie przedmiotowe 1 - -..- - - - - -..
Limradenopacia szyjna przednia I
> - - - - - - - -..
-- Nalot wl~_knikowy i-~brzk migdakw I
--
Wirusy Kaszel Wydzielina w nosie Wiek J-14 !at I
Katar Zapalenie spojwek Wiek 15-44 lat o
Biegunka Zmienny obraz garda
Wiek>45 lat -1
Blemi5ni Bez wysiku i obn:ku migdakw
Liczba Odsetek chorych z potwierdzonym Za1ecane postpowanie
Streptococcus Kontakt z osob z angin Wysik i obn:k bony luzowej
punktw
pyagenes paciorkowcow w dgu migdakw
ostatnich 2 tygodni Powikszenie l bolesno wzw I o 2-3%
Nagy i ostry pocztek chonnych szyjnych pn:ednich 1 4-6%
~

Gorczka, nudnoci, wymioty 2 10-12% Badanie mikrobiologiczne - decyzja o

Wiek 5-15 lat
.. - - -.. - - - - - - 3
>---
.. ___ .. 27-28%
lec..zeniu na podstawie wyniku

4 36-63% Antybiotykolerapia + ew. diagnostyka

mikrobi~ogiczna

RYZYKA OSTREGO .......,." "~"',

ZAPALENIA GARDA WG WALSHA
PACIORKOWCOWA - LECZENIE
------
Kategoria Odsetek zakae Kryteria wczenia do kategorii,
ryzyka powodowanych gdy rozpoznano zapalenie garda
Fenoksymetylpenicylina doustnie w dawce:
przez S. pyogenes
u dorosych 2-3 mln j.mJdob w 2 dawkach podzielonych przez I O dni
Wysokie 28% Powikszone wzy chonne szyjne
i wysik na migdakach u dzieci I00 OOO - 200 OOO j.m./kg/dob w 2 dawkach podzielonych przez I O dni
lub W przypadku sabej podatnoci pacjenta na leczenie lub trudnoci z
Powikszone wzy chonne szyjne przyjmowaniem antybiotykw doustnie zalecane jest podanie dominiowe
i niedawna ekspozycja na S. pyogenes benzylpenicyliny benzatynowej
rednie 15% Kaszel i temperatura ciaa > 38 st.C u dzieci wacych poniej 30 kg 600 OOO j.m, jednorazowo;
lub u dorosych 1,2 mln j,m, jednorazowo
Brak kaszlu
------- ----- Izolacja chorego na paciorkowcowe zapalenie garda przez 24 godziny od
Niskie 4% Kaszel i < 38 st.C zastosowania antybiotyku
...----..---..

163
 INNE AN1YBI01YKI
Amoksycyina
Cefadroksyl (I gen):
Porwnywalna skucecznoi: (w tym przy srosowaniu 2 x na dob prze.z 6 dni lub I x
dob pnez I O dni) u chorych ze stwierdzon w wywiadzie nadwraliwoci na penicyliny (z
Selekga szczepOw pneumokokw o obniionej wraliwoci na penicyin {przy dawkach wyjtkiem reakcji typu natychmiastowego)
niskich -40 mg/kg)
u nosicieli Sueptococcus pyogenes
Cefalosporyny
Prz~ na~ penicyiin, w skutecznoci klnicznej i eradykacji S, pyogenes {cefuroksym
przez 4-5 dm)
przez I O dni w jednorazowej dawce dobowej (doroli I g. dzieci 30
Zbyt szerokj zakres dziaania
przeciwbakteryjnego ce. H i Ili gen. mg/kg)
Selekcja pneumokokw opornych na penicylin (cefiksym, cefaklor, cefprozil. cefuroksym)

Makrolidy Cefaleksyna (I gen; alternacywnie)

Skuteczno azy<romycyny w wyszych dawkach (60 mg/kg na kuracj przez 3-5 dni)
Nie zapobiegaj gorczce reumatycznej
Wraliwo S. pyogenes regionalnie zmienna (w Polsce -15% szczepw opornych)

PACIORKOWCOWA - NAWRT ANGINY - LECZENIE

Przyczyna nawrotu antybiotyk dawkowanie

I
~~~~~estrzeganie
lekarskich
benzylpenicylin
a benzatynowa
1 wstrzyknicie im, (dzieci<
30 kg 600 OOO j.m., doroli 1,2
mlnj.m.);
makrolidy jedynie dla pacjentw z nadwraliwoci
nieskuteczne leczenie cefadroksyl przez 1o dni w jednorazowej
natychmiastow na beta-laktamy
penicylinu nosiciela dawce dobowej (doroli 1 g,
zastosowaniu makrolidu w paciorkowcowym zapaleniu garda Streptococcus dzieci 30 mg/kg)
powinno towarzyszy okrelenie lekoopornoci na erytromycyn pyogeri_e_s_ - -
erytromycyna, klarytromycyna lub azitromycyna nawrt bez klindamycyna dzieci o masie < 30 kg: 20-30
zidentyfikowanej mg/kg/dob w 3 dawkach,

przyczyny doroli 300 mg co 8 godz.

przez 10 dni

..
,

Rozpoznanie ~ na rodstawie rwnoczesnego wystpienia ostrych objaww zasada czujnego wyczekiwania bez poda"Wania antybiotyku przez 48-n h
chorobowych (b ucha. wyciek, gorczka) oraz uwidocznienie zmian w badaniu Ibuprofen lub paracetamol
otoskopowym Ibuprofen - jako plerwny
Pocztkowo: infekcja wirusowa, nastpnie zakaenie bakteryjne (Streptococcus W szczeglnie nasilonym blu oba leki w kombinatji ub doda slaby opioid
pneumoniae, Haemophilus in~uenzae i Moroxe//a catarrhalis)
Nie zaleca si:
Miejscowego podawania lekw pn:edwblowych w ktopiach
Czynniki ryzyka wystpienia OZU:
Lru:w obkurcxajcych b. luzow nosa i pn;eciwhistaminowych
wiek <2 r,i., Doustnych GKS
ekspozycj na choroby infekcyjne drg oddechowych.
uczszczanie do obka lub przedszkola, Natychmiastowe zastosowanie ancybotyku zalecane:
u dzieci ponle; 6 miesica :tycia
krtki okres karmienia piersi (poniej 3 miesicy),
u dzieci z wysok gorczk i wymiotami
dugotrwae stosowanie smoczkw.
u dzieci ponizej 2 roku iycia % obustroonym zapaleniem ucha rodkowego
nikotynizm u rodzicw,
u chorych z wyciekiem z ucha
predyspozycje genetyczne, u dzieci t wadami twarzoczaszki, zespoem Downa, zaburzeniami odpornoci, nawracajcymi
wady twarzoczaszki. zapaleniami ucha

164
 AMOKSYCYLINA
I - LEK Z WYBORU W OZU

Dawka:
u dzieci< 12 r 75-90 mg/i<g/dob w 2 dawkach
u dzieci > 12 r i dorosych I 500.2000 mg co 12 h lub 3 x I OOO mg.

Czas leczenia:
5 dni u dorosych i dzieci > 2 r,

IO dni u dzieci< 2 r

ZAPALENIE BONY LUZOWEJ NOSA

- LECZENIE SKORYGOWANE PRZYNOSOWYCH
przezibienie lub ostre wirusowe :zapalenie nosa i z.atak przynosowych
Reakcja uczuleniowa typu pnego na amoksycylin 7
(objawy ustpuj samoistnie i trwaj nic duej ni 10 dni),
cefalosporyny (aksetyl cefuroksymu, w ciszych przypadkach
ceftriakson) ostre powirusowe zapalenie nosa i :zatok przynosowych (objawy utrzymuj si
duej ni I O dni lub nasilaj po 5 dniach trwania),
Reakcja uczuleniowa typu pnego na wszystkie beta-laktamy lub bakteryjne OZZP obecno przynajmniej 3 z nastpujcych objaww:
natychmiastowa na jakikolwiek beta-laktam 7 makrolidy
ropny wyciek z nosa (gwnie jednostronny) lub ropna wydzielina w przewodach
(klarytromycyna, nie azytromycyna) nosowych.
silny bl miejscowy (z przewag jednej strony),
goracrka (> 39 st.C),
Brak odpowiedzi na amoksycylin lub wczesny nawrt zakaenia
(do 7 dni od zakoczenia kuracji) 7 podwyszone OB/CRP,
nasilenie si objaww po pocztkowym agodniejszym okresie choroby.
amoksycylina z klawulanianem
ceftriakson
W diagnostyce nie zaleca si rutynowych bada mikrobiologicznych i obrazowych

ZAPALENIE BONY LUZOWEJ NOSA

ZATOK PRZYNOSOWYCH
I PODGONIOWE ZAPALENIE KRTANI
4-6 m - 4-6 r.
PostaOZZP Leczenie
etiologia: wirusowa
wirusowe NLPZ, p~~cetamol, pseudoefedryna, leki antyhistaminowe
objawy:
powlrusowe Sekretolityczne leki zioowe, krtkotrwaa pocztek w nocy
glikokortykosteroidoterapia donosowa stridor wdechowy, duszno wdechowa
f.---
bakteryjne Glikokortykosteroidy donosowe suchy szczekajcy kaszel
Antybiotyki: chrypka
Amoksycylina antybiotyk z wyboru
(10 dni w wysokich dawkach) Leczenie:
~liko~orty_l,steroidy fjednorazowo deksametazon po. lub im. lub budezonid w
Leczenie sk~owane;: nebultzaCji)
amoksy ina z klawulanianem - gdy uprzednie leczenie w cii:kich przypadkach adrenalina w nebulizacji przed lub razem ze sterydem
amoksycylin byo nieskuteczne
przy reakcji nadwralfWOSci nienatychmiastowej na nawodnienie,inhalacje
penicyliny: cefuroksym nawi.enie+ wietrzenie pomieszczenia
w pr7Yfradku nadwraliwoci natychmiastowej na
nie stosuje si antybiotykw
antybiotyki beta-laktam owe: klarytromycyn lub
moksyfloksacyna/lcwofloksacyna nawroty!
~.,

165
 OSTRE ZAPALENIE OSKRZELI OSTRE ZAPALENIE OSKRZELI
I OSKRZELIKW I OSKRZELIKW
Ostre zapalenie oskrzeli rozpoznajemy na podstawie objaww NIE zaleca si rutynowego stosowania:
klinicznych (kaszel, furczenia i wisty) antybiotyku

Ostre zapalenie oskrzelikw rozpoznajemy na podstawie objaww rybawiryny

klinicznych wiadczcych o zweniu oskrzeli (duszno wydechowa, lgG anty-RSY

wisty, rzenia, niedotlenienie) w przebiegu zakaenia drg GKS iv, po, wziewnie (z.ap. oskrzelikw)
oddechowych u dzieci do 2 r. Decyzja o hospitalizacji na lekw rozszerzajcych oskrzela (beta, mimetykw lub choinolitykw) - w indywidualnych
przypadkach ostrego zapalenia osk~elikw mona rorNay prbne zascosowanie epinefryny lub
podstawie:
beta 2m1metykw
liczby oddechw na minut, fizykoterapii (zap. oskrzelikw)
wcigania midzyebrzy, Przy kaszlu przeduajcym si > 14 dni moe by wskazane podawanie makrolidu
stopnia wysycenia hemoglobiny tlenem (szczeglnie gdy podejrzenie krztuca - ale: antybiotyk nie wpywa na przebieg choroby, tylko na
szerzenie si zakaenia)
czynniki ryzyka cikiego przebiegu zakaenia (przewlekle schorzenia ukadu
oddechowego i krenia, niedobory odpornoci) Nebulizacje 3% NaCI - ew. u dzieci z bronchiolitis umiarkowanie-cikim, nie rutynowo
tlenoterapia przy poziomie wysycenia Hb < 90%

POZASZPITALNE ZAPALENIE PUC POZASZPITALNE ZAPALENIE PUC

DEFINICJA U DZIECI
Pozaszpitalne zapalnie puc (PZP) - wystpowanie objaww Zesp klinicznych objaww wskazujcy na PZP:
wskazujcych na zakaenie dolnych drg oddechowych ze gorczka.
stwierdzeniem w obrazie radiologicznym klatki piersiowej kaszel,
zagszcze w polach pucnych
przyspieszenie oddechu - wg WHO tachypnoe: czsto oddechw
>60/min. u dzieci poniej 2m .,

W przeciwiestwie do dorosych u dzieci definicja zapalenia puc >SO/min. w wieku 2-12 m.

nie 1est wykorzystywana w praktyce. >40/min. powyej 12 m.

wciganie midzyebrzy

zmiany osuchowe (rzienia i trzeszczenia) - zgodnie z nowym nazewnictwem polski

Zamiast definicji zapalenia puc WHO przyjo definicj ostrego wiszczcy oddech i trzeszczenia
zakaenia dolnych drg oddechowr.ch u dzieci do 5 r., z
skrcenie odgosu opukowego
okreleniem duego prawdopodobiestwa zapalenia J?luc
ocenianego na podstawie obrazu klinicznego (przede wszystkim Czasem szmer oskrzelowy
oceny charakteru i liczby oddechw na minut) Objawy najbardziej czue i swoiste:
tachypnoe,gorczka powyej 38C, wciganie midzyebrzy

POZASZPITALNE ZAPALENIE PUC [ETIOLOGIA PZP U DZIEO

U DZIECI
Badanie rtg kip: '"""""'"Id ~a>grnpyB
E~aeeae
u leczonych ambulatoryjnie - rutynowo nie jest wskazane cv,o_,,_,.,
wskazane gdy: l.Afmtanm11ocyttigll.'rn.'$

ciki przebieg
obraz kliniczny nre jest jednoznaczny
obpwy kliniczne nie ustpuj po zastosowanym leczeniu
przy podejrzeniu wystpienia powika

u gorczkujcych dzieci < 5 ri ze znaczn leukocytoz nieznanego pochodzenia, nawet przy braku
objaww zakaenia ukadu oddechowego
nie pozwala na zrnicowanie wirusowej i bakteryjnej etiologii pozaszpitalnego zapalenia
puc

Wielko leukocytozy oraz stenie biaek ostrej fazy we krwi obwodowej u dzieci chorych na
PZP nie pozwaJa odrni zakaenia bakteryjnego od wirusowego, ale niskie stenie CRP i
PCT zmniejszaj prawdopodobiestwo infekcji bakteryjnej

166
 POZASZPITALNE ZAPALENIE PUC POZASZPITALNE ZAPALENIE PUC
U DZIECI U DZIECI
----------- i

pielgnacja. wilgotne, chodne powietrze

ole zaleca si lekw pn:edwkanlowych i przeciwhistaminowych,obkun::zajcych,mukolitykw Antybiotyk li rzutu (5-15 ~)

Antybiotyk I rzutu: amoksycylina z klawulanianem

3 ti-- 3 mi gdy brak poprawy lub podejrzenia atypowet etiologii "? doda makrolid (ktaritro.
Cefuroksym iv lub amoksycylina z kbwu!anlanem iv azitromycyn)

w citkkh. zagrat..ajc)'(h iyciu przypadkach ccloC1hym lub ceftriakson w skojarzenru z kloksacyhn:t W przypadku nietolerancji lub alergii nienatychmiastowej na amoksycylin ~
jcieli obr.u ldtt\kmy przemawia ta podostr. JKnt:aci choroby lekiem I rzuru moe by makrolid aksetyl cefuroksymu po lub cefuroksym iv

4mi-5rz w cikich pr?)'padkach ceftriakson lub cefotaksym

Amok.sycyina (5 dni, w eiiszych przypadka.eh 7-IOdni) w przypadku alergii natychmiastowej na amoksycylin ""7 k!arytromycyna
Bez antybiotyku przy lekkim przebiegu i braku wysokiej gorczki
5 - 15 r:i
amoksycyilna.ampicylina lub makro!id

7.10dt1i(axytromycynaSdni)

LECZENIE OBJAWOWE - GORCZKA

LEKI PRZECIWGORCZKOWE
Miejsce Zakres wartoci
pomiaru prawidowych
Lek dawka
Odbytnica 36,6-38,0 st.C Najbardziej dokadna metoda, zalecana u
maych dzieci. temp. zewntrzna moe obnia Paracetamol
si pniej ni temp. wewntrzn ciaa
f - - - - - - - >--------- ,---'---------------- doustnie 10-15 mg/kg Ew.I dawka nasycajca-JO mg/kg
Ucho 35,8-38,0 sec Metoda atwa do stosowania;znaczna co 4 h
rozbieno z temp. mierzon w odbycie; nte
jest zalecana u dzieci < 3 r. doodbytniczo 15 mg/kg Zwikszenie dawki do 30 mg/kg nie nasila dzia.mia;
- zmienne stenie we krwi. zrnicowana
Jama ustna 35,5-37,5 st,C Zalecana u dzieci > 5 r; jako pomiaru :zaley
biodostpno, opnione dziaanie - stosowanie tylko
od sposobu wykonania
---- w wyjtkowych sycuacjach
D pachowy 34,7-37,3 sC Najsabiejodzwierciedla temp. wewntrzn
daa; saba powtarzalnopomiaru, niska Ibuprofen - jako przeciwzapalny i silniejs%y powinien by stosowany jako
czuOS w wykrywaniu gorczki; moe by
stosowana. jako metoda przesiewowa, gdy nie doustnie
jest potrzebny pomiar precyzyjny ,_ > 40sL

Pomiar temperatury: do 3 r - w odbytnicy: 3-5 r - w uchu;> 5 ri - w jamie ustnej

;_ ------======1c::------======ic::~---- .:.::==::::i ~:.::===~::.:.===:1c::-======--====:1. . . . ~---====---'

PONICA RVCZKA ODRA OSPA WIETRZNA RUMIE NAGY RUMIE ZAKANY
(SZKARLATYNA) (GORCZKA (CHOROBA PITA)
- TRZYDNIOWA)
Etiologia Streptococcus pyogenes Togavirus Morbilivirus
-
f--- Etiologia VZ>I - wirus ospy wietrznej i HHV6 Parvovirus B 19
Charakter drobnoplamista drobnoplamlsto-grudkowa gruboplamista, zlewna ppaca
wysypki
- Charakter polimorficzna, drobnogrudkowo--plamista girlandowata
Cechy szorstka skra, wolny zstpujca (najpierw na zstpujca: 1_ twarz,
charakterysty- trjkt Ftatowa, linie twarzy, potem schodzi na uszy 2. tulw, wysypki wielopostaciowa
czne wysypki Pas1ii, uszczenie skry tulw) koczyny grne, 3. --
doni i stp po 2-4 tyg. koczyny dolne. Od 4. Cechy ewolucja wykwitw: Plamka wstpujca: najpierw na zstepujca: naJpierw
doby - ustpowanie charalrteryst - grudka - pcherzyk - tuowiu.
potem na rumie na policzkach,
yczne strup Wykwity pojawiaj si ramionach, szyi, twarzy; potem na tuowiu -
- ~~-- wysypki w kilku rzutach, take na Wysypka pojawia si po gwnie w okolicach
Pocztek nagy, z gorczk agodna infekcja grnych infekcja grnych drg skrze owosionej gowy t normalizacji temperatury ucieplooych
choroby drg oddechowych. oddechowych,
bonach luz.owych
zapalenie spojwek zapalenie spojwek

------ ~ - - -
Charakterysty- angina, jzyk malinowy powikszone wzy chonne plamki Koplika (przed
-
czne objawy karkowe i potyiczne, wysypk), Pocztek gorczka, infekcja gmych gorczka przez 3 dni infekcja grnych drg
poza wysypk splenomegalia, zapalenie wiatowstrt choroby drg oddechowych przed pojaW1eniem si Oddechowych
drobnych staww ,k wysypki
m
'"

167
 I OSPA WIETRZNA I NOWORODKOWA OSPA WIETRZNA
noworodek matki, u ktrej ospa wietrzna wystpia pomidzy
S dniem przed porodem do 2 dni po porodzie
okres wylgania: 11-21 dni (zwykle 14-17 dni) naley poda specyficzn immunoglobulin przeciwko
ospie wietrznej (VZIG) - jak najszybciej, nie pniej ni w
cigu 72 godzi n
okres zakanoci rozpoczyna si 1-2 dni przed wystpieniem
gdy dojdzie do wystpienia choroby u dziecka, noworodka naley
wykwitw i utrzymuje si do przyschnicia wszystkich wykwitw
hospitalizowa i zastosowa acyklowir iv.
acyklowiru nie stosuje si profilaktycznie po ekspozycji (?)

WSKAZANIA DO PODANIA VZIG MONONUKLEOZA ZAKANA

(PO KONTAKCIE Z OSP WIETRZN)

noworodek matki, u ktrej ospa wietrzna wystpia pomidzy zesp objaww klinicznych:
S dniem przed porodem do 2 dni po porodzie gorczka

osoby z niedoborami immunologicznymi zapalenie garda i migdakw z obfitymi nalotami,

uoglnione powikszenie wzw chonnych
wczeniaki < 28 hbd lub < I OOO g
powikszenie wtroby i ledziony
wczeniaki < 36 hbd, ktrych matki nie choroway i nie byy rzadziej: wysypki, obrzk powiek (Glanzmana), nieyt nosa, wybroczyny na podniebieniu
szczepione przeciwko ospie nadwraliwoC n~ amoksycylin i ampicylin
leukocytoza z limfocycoz i obecnoci limfocytw atypowych (> I 0%)
Ciarne, ktre nie choroway i nie byy szczepione przeciwko
ospie badania potwierdzajce:
oznaczenie przeciwcia heterofilnych (test lateksowy, odczyn Paula-Bunnella-Davidsona
- niemiarodajny u dzieci poniej 5 r.)
oznaczenie przeciwcia w klasie lgM przeciwko antygenowi kapsydowemu EBV

GRULICA U DZIECI GRULICA - DIAGNOSlYKA

wywiad,
88% przypadkw - grulica puc, 12% grulica pozaplucna
rdem zakaenia dla dzieci s prtkujcy doroli (gwnie rodzice) badanie przedmiotowe,
ryzyko rozwoju grulicy po zakaeniu jest tym wiksze, im dziecko jest modsze: odczyn tuberkulinowy lub ew. IGRA (testy uwalniania
50% u niemowlt interferonu gamma),
24% u dzieci w wieku 1-5 lat badanie radiologiczne,
15% u nastolatkw
badania mikrobiologiczne (najlepszym materiaem s
5-10% u osb dorosych. popuczyny odkowe),
grulica u dzieci jest skpoprtkowa
badania bronchoskopowe
chore dziecko ( do 12 roku ycia) - nie zakaa i nie odgrywa roli w
transmisji zakaenia i dochodzeniach epidemiologicznych badania cytologiczne lub histopatologiczne,
badania laboratoryjne (bez znaczenia)

168
 I POSTACI GRULICY
,---- ...
Lekkie Ci:tkle
(gwnie u dzieci do 3 rt)
grulica wzw chonnych gruliczezapalenie opon i mzgu
c:hemioprolilaktyka leczenie izoniazydem przez 6 miesicy w razie wykrycia obwodowych ostre serowate zapalenie puc
u dziecka grulicy utajonej (zakaenie prtkiem zjadliwym zakaeniowy odczyn wysikowe jednostronne zapalenie grulica prosowata puc

Manroux przy braku zmian narzdowych w badaniach diagnostycznych) of>ucnel obustronne wysikowe zapalenie
grulica kostno-stawowa (bez of>ucnej
krgosupa) zapalenie osierdzia
grulica ukadu moczowo-pciowego zapalenie otrzewnej
chemioprewencja - podawanie lekw przeciwprtkowych niemowltom i
grulica skry grulica krgosupa
maym dzieciom majcym styczno z grulic
grulica jelit
grulica nadnerczy

s;:::::;;::::;;::::;;::::;;::::;;:::::;;;;;..::J<;=::::::::::::::::::::::::::::::::::::~========::::i

l CHOROB~ ZA~NE - NAJ~~IEJSZE

zakaenia drg oddechowych:
J
angina - fe.noksymetylopenicylina;
wraz z wiekiem:
upalenie ucha. zatok. zapalenie puc o etiologii typowej - amoksycylina czsto akcji serca maleje
nadwraliwoC na becalaktamy.zapalenie puc o etiologi atypowej, krztusiec- warto cinienia ttniczego ronie
makrolid
niemiarowo oddechowa
zapalenia krtani: nagoni/podgloniowe
objaw powszechny i fizjologiczny u dzieci w kadym wieku
choroby wysypkowe
bakteryjne: ponica sabiej zaznaczona u noworodkw i maych niemowlt

wirusowe: ospa. odra, ryczka, rumie nagy i zakany polega na przyspieszeniu czynnoci serca na wdechu i jej zwolnieniu
mononukleoza nie amoksycylina! podczas wydechu.
grulica

SZMERY NIEWINNE LEVINE'A- GONO SZMERU

wikszo wysuchiwanych u dzieci szmerw nad sercem
I - szmer bardzo cichy, syszalny tylko przy bardzo uwanym
najczciej szmery skurczowe suchaniu
(rozkurczowe= patologia) 2 cichy, ale syszalny wyranie
ciche (nie przekraczaj 3/6 w skali Levine'a), 3 do gony, wyrany, bez drenia
zanikaj, sabn lub nasilaj si wraz ze zmian pozycji ciaa (zwykle 4 - gony, obecne drenie, syszalny przy przyoeniu caego
goniejsze w pozycji lecej), obwodu suchawki
goniejsze w stanach zwikszonego rzutu serca (gorczka, wysiek, 5 - gony, obecne drenie, wyrany przy przyoeniu tylko
niedokrwisto, niepokj),
czci suchawki
wynik turbulentnego przepywu w drodze odpywu z komr, 6 gony, obecne drenie, syszalny nawet przy uniesieniu
wielkich pni lub y szyjnych suchawki nad powierzchni klatki piersiowej_

169
 ISZMERY NIEWINNE I RTG KLP u DZIECKA
szmer klasyczny",- najczstszy, wibracyjny, muzyczny, najlepiej syszalny w Ili lewym m. Prawa granica serca:
Przyczyny:
turbulentny przepyw krwi w drodze odpywu lewej komory, ya gwna grna
drganie nici cignistych zastawki dwudzielnej, prawy przedsionek
zwikszona kurczliwo minia lewej komory,
Lewa granica serca:
stn.1na w lewej komorze,
luk aorty,
szmer (wyrzutowy) ttnicy pucnej- li co do czscoci, syszalny najlepiej w li lewym
m., czsto u wczeniakw. aorta zstpujca
Przyczyna: turbulentny przepyw krwi w pniu pucnym i rozwidleniu pnia ttnicy pucnej.
pie pucny
szmer wyrzutu lewej komory - podobny do szmeru ttnicy pucnej, najlepiej syszalny
w li prawym m. ciana lewej komory
szmer nadobojczykowy- w okolicy nadobojczykowej, gwnie prawej, promieniuje do Prawidowo pomidzy zarysem pnia
szyi. Przyczyna: turbulentny przepyw w miejscu odejcia pnia ramienna-gowowego od pucnego i lewej komory znajduje si
aorty.
Zarys grnej czci rdpiersia jest
niewielkie wcicie.
szmer buczenia ylnego - jedyny szmer niewinny skurczowo-rozkurczowy.
Przyczyna: turbulentny przepyw w yach uchodzcych do yy gwnej grnej. Najlepiej fizjologicznie poszerzony na skutek Wskanik sercowo-piersiowy: <0,5
syszalny w li prawym m. obecnoci grasicy.

PRZYCZYNY BLU W KLATCE PIERSIOWEJ

I EKG u DZIECKA Zmiany w ukadzie miniowo Zmumy urazowe kip, zmiany w obrbie koci i chrz.m!k
Nacignicie mini po nadmiernych wiczeniach fizycznych
szkieletowym
Pleurodynia.ptpas1ec
15-31%
czynno serca szybsza im modsze dziecko Choroby ukadu oddechowego Zapalenie optucnej, zapalenie ptuc
12-21% AsOlla, odma opucnowa
im modsze
dziecko. tym szybszy czas przewodzenia przez poszczeglne odcinki ukadu Ciao obce w oskrzelach

przewodzcego, a tym samym krtszy jest odstp PQ oraz wszy QRS (u noworodka odkowo-jelitowe Reftuks odkowo-przeykowy (zapalenie przeyku)
odstp PQ > 14 ms. = blok przedsionkowo-komorowy I stopnia) 4-7% Ciao obce w przeyku
Zaburzenia perystaltyki przeyku
amplituda poszczeglnych zaamkw zespou QRS ma wiksze napicie, Zapalenie pcherzyka ciowego
Ropie podprzeponowy
rytm zatokowy - zazwyaaj niemiarowy (skutek niemiarowoci oddechowej - szybsza Choroba wrzodowa
czynno serca na wdechu, wolniejsza na wydechu), Zapalenie osierdzia
Choroby ukadu krenia
1-6% Zapalenie wsierdzia
im modsze dziecko, tym o elektryczna serca odchylona bardziej w prawo, co wynika z Zwenie drogi odpywu LK
fizjologicznego przerostu prawej komory u najmodszych dzieci - charakterystyczne jest Zaburzeniaryonu
wystpowanie prawogramu (od ok. 4-8 r. rozpoczyna si przewaga lewej komory) Ttniak rozwarstwiajcy aorty
Anoma.Jie ttnic Wiecowych
w odprowadzeniach przedsercowych zaamkiT s ujemne (u noworodkwdoV4-VS, Zawal
nastpnie do ok. IO r:z. do V3). ldiopatyczne Napicie nerwowe

12-85% Stany kowe

hiperwentvlaca

WADY SERCA KRY1YCZNE

WADY SERCA (15,6% WAD)
6-10/1 OOO urodzonych dzieci
czynniki ryzyka:
wrodzone wady serca - przyczyna 20% zgonw noworodkw
obcienie rodzinne
Krytyczne WS - najwiksze zagroenie od chwili urodzenia, wymagaj leczenia w
zespoy anomalii chromosomalnych (z. Downa: okresie noworodkowym
wada u 40-60%, najczciej wsplny kana/ P-K -AVSD) Przewodozalene wady serca
infekcje w czasie ciy (ryczka - PDA) Cakowity nieprawidowy spyw y pucnych ze zweniem w obrbie spywu

cukrzyca, tocze, padaczka, alkoholizm u matki Przewodozalene wady serca:

niektre leki (hydantoina) Przepyw pucny lub systemowy zaley od dronoci przewodu ttniczego ~ jego zamknicie
najczstsza wrodzona wada serca:VSD (41,8%), 11-ASD (13,1%) prowadzi do gwatownego zaamania stanu dziecka i zgonu

najczstsza sinicza wrodzona wada serca: przy podejrzeniu ~ poda prostaglandyn E1

tetralogia Fallota (TOF - 4,7%): bardzo ostronie z tlenoterapi

VSD, zwenie drogi odpywu prawej komory, przesunicie aorty nad ubytek 1ss
midzykomorowy, przerost prawej komory

170
 SERCA PRZEWODOZALENE: WADY SERCA PODZIA

z przewodozaleinym przepywem pucnym~

Przepyw pucny SINICZE NIESINICZE
atrezja ttnCy pucnej

tetraogia. Fallota (ze skrajnym zweniem tt.nicy pucnej)

Tetralogia Fallota, zaronicie
atrezja zastawki trjdzielnej zmniejszony zastawki trjdzielnej, zespl
anomalia Ebsteina Ebsteina, zaronicie ttnicy
z przewodozalenym pn:epywem systemowym: pucnej

przerwanie cigoci uku aorty

Przeoenie wielkich pni, cakowity PDA, VSD,ASD,
hipoplazja lewego serca nieprawidowy spyw y pucnych,
zwikszony Kana przedsionkowo-
koarktacja aorty wsplny pie ttniczy komorowy
atrezja nscawki aortalne:] ..... ~

przewodozalene mieszanie si krwi: CoA, zwenie zastawki

przeoenie wielkich pni ttniczych prawidowy aortalnej, zespl
niedorozwoju lewego aerca
serce jednokomorowe

SERCA - OBJAWY I NIEWYDOLNO SERCA - OBJAWY

niemowlta:

. sinica - gdy stenie Hb odtlenowanej jest > 5 g%

problemy z karmieniem
niedobr masy ciaa
pocenie w trakcie jedzenia i snu

.. (klinicznie wiarygodna ocena zasinienia jzyka i bon luzowych)

nieprawidowe tony serca

wiszczcy oddech, kaszel
nawracajce infekcje drg oddechowych

.. ASD: rozdwojenie

szmery nad sercem

I tonu nad t. pucn dzieci starsze:
brak apetytu
atwa mczliwo

. VSD: szmer skurczowy wzdu lewego brzegu i w dole mostka, promieniujcy na boki
niewydolno serca
badanie przedmiotowe:
tachykardia
tachypnoe
powikszenie serca. wtroby. ledziony
skra blada. marmurkowana
'" dodatkowe tony 111, IV
Drzeoenienle v szvinvch. ob rzeki (dzieci starsze)

PRZEWD TTNICZY
AORTY
zamknicie czynnociowe - I 24 h ycia
zamknicie anatomiczne - 4-8 ti
u 48% pacjentw z z. Turnera
'i1:c3'=3:1
objawy PDA: 2 typy
gony szmer skurczowe-rozkurczowy (maszynowy) nad t. pucn niemowlcy (nadprzewodowy) - zwenie na dugim odcinku,
wysokie i chybkie ttno dorosych (podprzewodowy) - zwenie piercieniowate
zwikszona amplituda cinienia ttniczego
gwny objaw: sabo lub niewyczuwalne ttno na tt. udowych +
wtrne powikszenie LP i LI(
wysze RR na koczynach grnych ni dolnych
rozpoznanie: ECHO
leczenie:
indomecacyna
zamknicie chirurgiczne

171
 c::===::::. -.:.:.:.:.===:::

objawy kliniczne:
rAPADY ANOKSEMICZNE
I - POSTPOWANIE
uoenie dziecka z kolanami przygitymi
_J
do klatki piersiowej (wzrost
charakterystyczny objaw tetralogii napywu krwi do puc),
Fallota
podanie tlenu przez mask,
narastajca sinica,
gwnie midzy 6 m, a2 r, dziecka leczenie farmakologiczne:
duszno,
konsekwencja nagego spadku przepywu dolantyna I mg/kg dominiowo,
pucnego wywoanego skurczem mini niepokj, krzyk,
drogi odpywu z prawej komory serca 7 wodorowglan sodu w celu wyrwnania kwasicy,
utrat.a przytomnoci,
niedotlenienie krwi ttniczej jeli napad nie ustpuje: propranolol O, I mg/kg doylnie przez 5-1 O min.
drgawki,
najczciej w godzinach porannych lub po w ~krajnych przypadkach moe zaistnie konieczno znieczulenia
nie (niski opr systemowy) blado powok, ogolnego.
wywoane przez wys~ek fizyczny, defekacj, wiotko.
zapobieganie:
uraz. stres.
ciszenie lub zanik szmeru
utrzymywanie wysokiego hematokrytu (ok.45%)
nad sercem propranolol doustnie.

CHOROBA KAWASAKI -
ostre. samoograniczajce si zapalenie zmiany skrne na dystalnych czciach koczyn
gwnie u niemowlt i maych dzieci (rumie, obrzk. zusza::anie oaskrl<a,szczeglnie w okolicach okoopa:znokciowych)

polimorficzna wysypka (niepcherzowa, plamisto-grudkowa.czsto odro- lub

najczstsza przyczyna nabytych wad serca w tej grupie wiekowej. poniczopodobna)

najwaniejszy objaw: gorczka trwajca 5 dni lub duej obustronne nastrzyknicie spojwek
zmiany na wargach I bonach luzowych jamy ustnej (zaczerwienienie, zapalenie
u 15-25% nieleczonych pacjentw - zmiany w ttnicach wiecowych bony luzowej, malinowy jzyk)
(przyczyna zawau minia serca, choroby niedokrwiennej serca lub powikszenie wzw chonnych szyi (jedno- lub obustronne. bez cech ropienia)
nagiego zgonu)
u kadego niemowlcia, u ktrego w pierwszym proczu ycia GORCZKA WOJSK (Wzy, Osutka,Jzyk, Spojwkl, Koczyny)

wystpuje gorczka o niejasnej etiologii trwajca 7 dni lub duej, z

laboratoryjnymi wskanikami zapalenia, wskazane jest wykonanie Leaenle:
badania echokardiograficznego gammaglobulina doylnie w jednorazowej dawce 2 glkg
kwas acetylosalicylowy 80-100 mg/kg/dob w 4 dawkach

...........===-:J

NAPADOWY CZSTOSKURCZ NADKOMOROWY

- NAJCZSTSZE OBJAWOWE ZABURZENIE RYTMU U DZIECI

Leczenie: z wiekiem: wzrost RR. spadek HR

pobudzenie nerwu bdnego szmery niewinne.: ckhe, skurczowe, zmienne. skala Levine'a
torebka z lodem/ zimna pieluszka/ zimna woda na twarz
wady serca wrodzone:
wywoanie odruchu wymiotnego
prba Valsalvy najczstsza:VSD
masa :zatoki szyjnej Qednostronny) najczstsza sinicza: Zesp Fallota (napady anoksemiczne)
NIE: ucisk gaek ocznych (grozi odklejeniem siatkwki)
przewd ttniczy: utrzymanie dronoci: PGE,/ zamknicie:
indometacyna, ibuprofen
adenozyna lek z wyboru
choroba Kawasaki - gwny objaw: gorczka 2 5 dni
amidaron, propafenon, sotalol
najczstsze :zaburzenie ryonu: napadowy czstoskurcz nadkomorowy 7 lek z
Profilaktyka: wyboru: adenozyna
betablokery (propranolol. metoprolol, sotalol) przyczyny blu w klp
ew. propafenon, amiodaron

172
 BLE BRZUCHA
i
czynnociowe
i

BRZUCHA
przewleky
OBJAWY ALARMUJCE
bl w prawym grnym lub prawym dolnym kwadrancie
organiczne
~ .. bl budzcy dziecko ze snu
kolkowy tpy lub ostry, nagy pocztek
t....-........-... zaburzenia poykania
lokalizacja nieostra, czsto zmienna dobrze zlokalizowany dugotrwae wymioty
najczciej
symetrycznie wzdu linii najwiksze nasilenie w rzucie patologii, krwawienie z przewodu pokarmowego
porodkowej ciaa, w okolicy ppka, mog czsto w lokalizacji odlegej od ppka
biegunka wystpujca w nocy
promieniowa
-- dodatni wywiad rodzinny (nieswoiste zapalenia jelit., celiakia. choroba wrzodowa
czsto nudnoci, wymioty wymioty, gorczka, krwawienie z przewodu
pokarmowego, chudnicie ble stawowe
zmiany okooodbytnicze
nasilaj si w spoczynku, sabn w ruchu nasilaj si
podczas ruchu, kaszlu,
(niepokj motoryczny) kichania, sabn w bezruchu (chory chudnicie niezalene od woli

~
zwolnienie tempa wzrastania
-
trwaj zwykle do 3 godzin opintenie dojrtewania

ustpuj
-
w nocy i w nocy
,., niewyjanione gorczki

BIEGUNKA - PODZIA
BIEGUNKA I
Biegunka osmotyczna Biegunka sekrecyjna
zmiana konsystencji stolca na lun lub pynn i/lub zwikszenie zaburzenia rwnowagi zwikszone wydzielanie
czstotliwoci wyprnie (zwykle ~ 3/dob), z pomidzy iloci skadnikw elektrolitw i wody do wiata
towarzyszcymi wymiotami lub gorczk lub bez nich odywczych dostarczanych przewodu pokarmowego
trwa krcej ni 7 dni i nie duej ni 14 dni, do przewodu pokarmowego a
moliwoci ich strawienia i
wchonicia
ESPGHAN 2014 --
niedobr dwusacharydaz pobudzenie aktywnoci
cyklazy adenylowej,
guanylowej lub kinazy C
,n

' !

- PODZIA
I i BIEGUNKA - RNICOWANIE
osmotyczna sekrecyj na osmotyczna sekrecyjna

niedobr laktazy biegunka chlorkowa charakter stolca pienisty, tryskajcy wodnisty

wrodzona
niedobr sacharazy- biegunka sodowa
izomaltazy pH stolca <6 >6
atrofia mikrokosmkw
zaburzenia wchaniania
zawarto substancji >0,5% <0,5%
monosacharydw
L.....--- - - - redukujcych w kale
nabyta poinfekcyjna biegunka bakteryjna
puapka osmotyczna > 140 < 50
poresekcyjna vipoma (mOsrn/1)
poantybiotykowa biegunka autoimmunologiczna
Na(mmol/1) < 70 >70
zaburzenia wchaniania
monosacharydw
reakcja na godzenie zatrzymanie biegunki brak reakci,i,,
m

"

173
 OSTRA BIEGUNKA - ETIOLOGIA

Biegunka infekcyjna Wirusy, bakterie, pasoyty

- -
Zakaenia parenteralne ZUM, zapalenie puc, zapalenie ucha
rodkowego
Choroby chirurgiczne Zapalenie wyrostka, wgobienie,
niedrono

Alergia pokarmowa Alergia na biako mleka krowiego,

soj

Leki Antybiotyki
(1: ampicylina i amoksycylina)

wirus atakuje dojrzae enterocyty w obrbie jelita cienkiego ~ funkcjonalna

najczstsza przyczyna biegunek u maych dzieci przewaga enterocytw niedojrzaych ~ zaburzenia akcywnoci dwusacharydaz,
zmniejszenie wchaniania glukozy, zaburzenia czynnoci pompy sodowej.
najczstsza przyczyna cii:kiej biegunki
objawy kliniczne:
gorczka, cikie odwodnienie, patologiczna senno
intensywne wymioty (u 90% pacjentw),
zaburzenia metaboliczne (czsto hipoglikemia)
wodnista biegunka.
najczciej w okresie jesienno-zimowym gorczka.

gwnie dzieci w wieku 6-24 miesicy, nieyt grnych drg oddechowych (u 20-40% pacjentw).
przejciowa nietoleracja laktozy.
zakaienia szpitalne, epidemie w obkach i przedszkolach
szybkie testy (ELISA lub aglutynacji lateksowej) - potwierdzenie rozpoznania
szczepienia ochronne (dzieci do 6 m) - PSO

BIEGUNKA - PLAN LECZENIA

,..._.,,,n,-u,1 2014

Najdokadniej okrelaj stan pacjenta:

zwykle leczenie w niepowikanych przypadkach mona ustali telefonicznie Najlepszy wskanik: procentowa utrata masy ciaa
dzieci do 3. r. wymagaj badania lekarskiego w nastpujcych sytuacjach: brak/minimalne <3%
wiek do ukoczenia 2. mi. lekkie/umiarkowane 3-9%
ciikie >9%
cika choroba przewleka (np. cukrzyca i niewydolno nerek
Wyduony czas powrotu wonicz:kowego
przedh.Jajce si wymioty
Zmniejszone napicie skry
duia objto stolcw biegunkowych (>8 epizodw/24 h)
Nieprawidowy rytm oddychania
obf.wy cikiego odwodnienia w opinfi czonka rodziny
Badania laboratoryjne - nieprzydatne w ocenie odwodnienia
(jedynie prawidowe stienie wodorowglanw w surowicy zmniejsza
prawdopodobiestwo odwodnienia >5% masy ciaa )

174
 KLINICZNA SKALA

o 2
Stan oglny prawidowy dziecko spragnione, senne, wiotkie,
niespokojne lub senne. skra spocona
ale draliwe przy lub zimna
Zy lub pogarszajcy si stan oglny dotkniciu +/- piczka
Zmiana zachowania (dziecko podsypiajce, draliwe) Oczy prawidowe nieznacznie zapadnite zapadni.te

Bony luzowe wilgotne klejce suche

Zapadnite gaki oczne i jzyk ....
Tachykardia, tachypnoe zy normalna obfto zmniejszona objto brak

Upoledzona sprysto skry

O punktw - brak odwodnienia
1-4-agodne odwodnienie
5-8 - umiarkowane lub ci:Zkle odwodnienie

....... ~~' ....... --- ----=----:=:ie:==== _-_-~:_----_ _:::.:i

!WSKAZANIA DO BADANIA . 1
ETIOLOGII l~IOL<:>GICZNE~() STOLCA --!
Zwykle nie jest konieczne.nie wpywa na postpowanie
Nie zaleca si rutynowo
W celu rnicowania etiologii bakteryjnej i wirusowej nie zaleca
si badania:
Rozway w przypadku dzieci:
z przewlekymi chorobami (np. nowotworami, NZJ),
laktoferyny i kalprotektyny w kale
w bardzo cikim stanie
CRP i prokalcytoniny
z przeduajcymi si objawami, u ktrych rozwaa si
Biegunka bakteryjna Biegunka wirusowa
wdroenie swoistego leczenia
wysoka gorczka (>40"C) wymioty
widoczna krew w kale objawy ze strony ukadu w przypadku epidemii
czste oddawanie bfegunkowego oddechowego
stolca o mae objtoc~ z cik, krwist biegunk lub po powrocie z podry
bl brzucha
objawy zajcia OUN

:::::;B,,,;:;;;I=Ec;::G~U~N~KA~~-=;i.i=L~c;: Cc;: ZEc;Nc;::Ic;::~==;;:::,=::

re;:=:::::.
0
: ~~- ! :

I - - ~ - - - - - - - - - - - - _ . _ 1 '~1 I NAWADNIANIE DOUSTNE

Uwagi - status
i
Nawadnianie Leczenie pierwszego wyboru:
I.doustne
2. enteralne przez zgbnik nosowo-:iodkowy
Faza rehydratacji DPN o zmniejszonej osmolarnoci
l.doiy!ne
ywienie Nie pniej ni po 4-6 h wycznego nawadniania,
(pierwsze 4-6 h) (50160 mmoVI Na): 75 mVkg/4-6 h
(wczesna realimentacja} kontynuowa karmienie piersi - - - - - - f i
Faza leczenia DPN lub inny pyn:
Probiotyki Mona rozwai:yC
podtrzymujcego
(L rhamnosus GG, S. boulardii)~ - - - - - 1 jako wspomagajce do nawadniania 0-10 kg: 100 ml/kg
Racekadotryl
(po 4 h - do ustpienia
biegunki) 10-20 kg: 1000 ml+ 50 ml/kg>10kg
,..(~le_k_ham_u~ic~1_W'f~dz_ie_la_nie~)--
Smektyo dwuoktanodenny (dziaanie
> 20 kg: 1500 ml+ 20 ml/kg>20kg
.~~sorbcyjne) dodatkowo 5-10 ml/kg po kadym lunym stolcu
Ondansetron lub wymiotach
,.._n_tyb_,._oty_k_i_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Rzadko - indywidualne wskazania
leki przeciwbiegunkowe, Nfe :r.aleca si
Leki zapierajce
Leki przeciwwymiotne,
Weeiel a~wanv. nifuroksazyd
'"'

175
 c- -_____ -_____ -_____ J c::::::::::_____ -_____ ---- ----- 'r:::::=______ -___ ------ -____ _

!NAWADNIANIE ~VLNE/HOS~ITALIZAOA ~ I
! - WSKAZANIA WG ESPGHAN 2014
i --------------

Nawadnianie enteralne
Nawadnianie iv. Hospitalizacja
jeeii nawadnianie doustne nie jest moliwe, preferowan metod jest
nawadnianie entera.Jne przez :zgbnik nosowo.odkowy wstrzs wstrzs

skuteczne u wikszoci dzieci, wie si ze znacznie mniejsz liczb dziaa

odwodnienie z zaburzeniami cikie odwodnienie (>9% masy ciaa)
niepodanych i krtszym czasem hospitalizacji ni nawadnianie doylne
wiadomoci lub cik kwasic
zaburzenia neurologiczne (senno
pogbianie si patologiczna.drgawki itp.)
Nawadnianie doylne odwodnienia lub brak
poprawy mimo nawadniania doustnego nieust:~ujce wymioty lub wymioty
tub entera.lnego treci iciow
Dzieciom we wstrzsie z powodu ostrej biegunki naleiy poda w szybkim
wlewie doylnym 20 ml/kg me. izotonicznego roztworu krystaloidu (0,9% utrzymywanie si wymiotw mimo nieskuteczne nawadnianie doustne
roztwr soli lub roztwr Ringera z dodatkiem mleczanu nawadniania doustnego lub enteralnego
Dzieciom z dzkim odwodnieniem bez wstrzsu moina poda w szybkim wlewie podejrzenie choroby wymagajcej
znaczne rozdcie brzucha leczenia chirurgicznego
O, 9% romv. soli w tempie 20 mVkg mcJh przez 2-4 h.
niedroino przewodu pokarmowego brak moliwoci bezpiecznego leczenia
w domu i wizyt kontrolnych

ANTYBIOTYKOTERAPIA - WSKAZANIA
Zaparcie czynnociowe Choroba Hirs.chprunga

Rzadko konieczna!
czsto czsto (95%) rzadko ( 1:4500 ur.)
zakaenie uoglnione, wspistnienie zakae innych ukadw wystpowania
(puca, ukad moczowy)
pocztek pno 85%: 1 m.
Salmonella
przejcie smki prawidowe (1 d) wyduone
Moe indukowa nosicielstwo
Wskazana. (ceftriaxon): dzieci do ukoczenia 3. mi., z niedoborem odpornoci, anatomiczn brudzenie zwykle rzadko
lub czynnociow aspleni. leczone sterydami lub lekami immunosupresyjnymi, z NZJ lub
achlorhydri
brzuch masy ka/owe wzdty
Campylobacter, shigelloza, enterotoksyczne E. coli, cholera
(azytromycyna), odbytnica wypeniona, napita wska, pusta

Giardiaza, amebiaza (metronidazol) biopsja odbytu Komrki zwojowe obecne Brak komrek zwojowych
"'

Wskazania do badania:
Obnii:enie poziomu lku u dziecka i rodzicw, nagradzanie dziecka
za skuteczne wyprnienie Objawy skaniajce do gastroskopii (uporczywy bl brzucha, wymioty, krwawienie z pp.)
Mona rozwai:y u dzieci krewnych I st. chorych na raka odka i dzieci z oporna na
leczenie niedokrwistoci z niedoboru Fe (po wykluczeniu innych przyczyn).

Leki: Zoty standard w diagnostyce:

polizgowe (parafina, siemi lniane, dokuzan sodowy) test ureazowy (z materiau pobranego podczas endoskopii)

dranice (sennozydy A i B, bisakodyl. olej rycynowy)

+ badanie hist-pat lub hodowla.
pczniejce (siemi lniane, babka)
Ocena skutecznoci eradykacji:
osmotyczne (laktuloza, makrogole, siarczan magnezu lub sodu)
mocznikowy test oddechowy
czopki, wlewki (czopki glicerynowe, bisakodyl, Enema).
walidowane testy ELISA wykrywajce antygen H. pylori w stolcu

*testy seroogiczne - nie s zalecane

176
 i LECZENIE ZAKAENIA H. PYLORI
REFLUKS ODKOWO-PRZEYKOWY
L:---- ~--~~ newielkiego stopnia niemowlt w pierwszych
wskazania do eradykacji: tygodniach ycia -
choroba refluksowa przeyku - 2-10'/4
b.wsze w chorobie wrzodowej z zakaeniem H. pylori
Objawy alarmujce:
Jeli zakaenie jest stwierdzone w oparciu o badanie bioptatu mona
zaburzenia poykania,
rozway eradykacj take wtedy, gdy nie ma choroby wrzodowej
chudnicie,
Mona przeprowadzi u dzieci zakaonych, krewnych I st. chorych na raka
niedokrwisto.
odka
nocne napady kas:zlu i dusznoci,
Schematy leczenia - jak u dorosych bezdechy {do :zespdu nagego zgonu niemowlt).

Leczenie:7-14 dni czciej u dzieci z:

mzgowym poraeniem dziecicym
Ocena eradykacji:4-8 tyg. po zakoczeniu leczenia
zespoem Downa
(testy nieinwazyjne) opnieniem rozwoju psychomot0rycznego

po urazach Iowy

KRWAWIENIA Z GRNEGO ODCINKA PRZEWODU .J'

ODKOWO-PRZEYKOWY POKARMOWEGO PRZYCZYNY WG WIEKU
-----
diagnostyka:
wywiad i badanie fizykalne - zwykle wystarcza do rozpoznania i rozpoczcia
Noworodki Niemowlta Dzieci starsze
leczenia (dzieci starsze i nastolatki)
Wrzd stresowy Zapalenie przeyku Wrzd trawienny
24-godzinna pH-metria - najwiksza swoisto i czuo Choroba krwotoczna Zapalenie bony Sluzowej ylaki przeyku
leczenie: Zaburzenia krzepnicia odka Zapalenie przeyku
Uraz (sondowanie) Wrzd trawienny Za.palenie bony Sluzowej
dieta hipoalergenowa Krwawienie pozorne Wady wrodzone odka

rodki zagszczajce mieszanki (mieszanki AR, nutriton) (poknita krew matki) Dysplazje naczyniowe Zespl Mallory'ego-Weissa
Dysplazje naczyniowe
zmiana pozycji (ale nie pozycja na brzuchu ryzyko SIDS) nowotwory
brak dowodw na wpyw diety u starszych dzieci
leki (H,-blokery, inhibitory pompy protonowej, prokinetyki ryzyko dziaa
niepodanych, brak udowodnionej skutecznoci)
operacyjne

Z DOLNEGO ODCINKA
PRZEROSTOWE ZWENIE
- PRZYCZYNYWGWIEKU I ODWIERNIKA (PYLOROSTENOZA)
Noworodki lta Dzieci modsze Modzie
pierwsze tygodnie iycia
Uraz okolicy Zakaienia bakteryjne Polipy modziecze NZJ
anorectum Alergie pokarmowe Zakaenia bakteryjne Polipy chopcy - 4 x czciej
Choroba krwotoczna Szczelina odbytu i pasoytnicze Zapalenie guzkw objawy:
Martwicze zapaenie Wgobienie ~elita Choroby nac,y, krwawniczych
jelit Uchyek Meckela skazy krwotoczne Biegunka infekcyjna wymioty chlustaj,c:e:" po karmieniu
Enterocolitis w Zdwojenie jelit Choroba Wady naczy skpe stolce
chorobie Uraz oklicy Schoenleina~Henocha Nowotwory
odwodnienie, zasadowica hipochloremiczna
Hirschprunga anorectum HUS
Wady naczyniowe Toksyny egzo- i objaw oliwkJ pod P ukiem ebrowym
endogenne
rozpoznanie: usg jamy brzusznej
NZJ
Uchyek Meckela leczenie: pyforomiotomia (met. Ramsteda)
-----
....

177
 ODKA

Starsze dziecko: pozycja Trendelenburga

6-24 m rozpoznanie: (nogi do gry pod lei<em 30 st),na lewym boku
Mae dzieci: pozytja siedzca na kolanach rodzica
chopcy 4 x czciej
I , usg - .,tarcza strzelnicza" 0,45% (lub 0,9%) NaCI, temp. zbliona do temp. ciaa
95% - odcinek krtniczo-ktniczy (max. czuo)
,czna objto pynu: SO ml/kg qednorazowo IO ml/kg)
objawy: u < 50% triada: rtg przegldowe Przeciwwskazania:
ostry bl brzucha wlew doodbytniczy Bezwzgldne:

stolec - ,,galaretka malinowa" leczenie: gdy objawy < 24 h i brak Poknicie wbl:Clnq1 lTceJ (zasadowej lub kwainej- ry~ perlontji}

cech perforacji Choroby przeyku lub Jelit (yaki, own:o.tt.e:ma,przebya tiperaga w obrbie prte)'kt1 lub odka)
guz w brzuchu
Uoglniona skau krwococzna
wymioty (90%) wlew z barytu
Wzgldne: (moi!iwe po int.ubacji)

zaburzenia wiadomocil drgawki odgobienie powietrzem Paqem; n ~ n y . bez odruchw chronicych dn:,gt oddechowe
Pac.jentpobudznny.~jcy
zatrzymane stolca i gazw odgobienie 0,9% NaCI
Zarrucle pochodnyml W@owr.,,.iorOW (henzyna,rozpus;z.02,lniki) z ~ :upiratjl do drg oddedto.vych

J
c:::: -_-=====:ie _,r=---- ;:;;:;;:;;:;::;
.:::_

RO~NTEROLOGIA
WAZNIEJSZE ZAKAENIA UKADU MOCZOWEGO
- ~- ------

biegunka
sekrecyjna/osmotycrna
najczciej: rota.wirusy
leczenie: nawadnianie; b. rzadko antybktyki

H.pylori
test ureazowy + hist1>at lub hodowla
kontroa po leczeniu:test oddechowy
refluks odkowo-przeykowy 24-h pH-metria
pylorostenoza - usg jamy brzusznej
wgobienie usg jamy brzusznej

;

Postaf Lokalizacja ; objawy leukocyturia Znamienna
bakteriuria
-OBJAWY Ostre odmiednic:zkowe i Go,crka TAK TAK
zapalenie nerek i Bld'M
. B6 br:tucha
i Dyzuria {u 25%)
Wiek Obiawv Urosepsa jw.+ dzki SWJ, TAK TAK
2-12m. Gorczka.. niech do jedzenia. wymioty. brak przyrostu masy ciaa, zakaienie uoglnione + dodatni posiew
niepokj i pacz podczas mikcji, nadmierna senno. zmana barwy, krwi
Przewleke Towar:tyszy cikim wadom UM
przejrzy~~~~ci i ~p:achu moczu
odmiednialrowe Bit.my w ckance nel11owcj
2-6 r. Gorczka, wymioty, biegunka, brak aknienia, brak przyrostu masy cia.,, _ _ _ _ t -----+~.niewydo!noSC nerek
t-'-apaleni~__ne_rek
ble brzucha. nadmierna senno, draiiwo, zaburzenia oddawania Objawowe nkaenfe Dolny oddnek Dyzuria TAK TAK
moczu, objawy dyzuryczne, zmiana barwy. przejrzystoci, zapachu t-do_ln_e~go_<><k
__ inl<_a_U_H_--IUM ~~~-B_,t_C_ _ _t-----+--- ---
moczu
Bezobjawowe z.aka:tenie BRAK TAK TAK
>6 r. Gorczka, nudnoci, wymioty,
ble brzucha, ble okolicy ldiwiowe;, 2e t-u'-"--------
samopoczucie, objawy dyzuryczne, :zaburzenia oddawania moczu, Bezobjawowa bakteriuria BIIAI( BRAK TAK. 2 x
zmiana barwy, przejrzystoci i zapachu -~_oczu - oberno w mlXl:u szczepu Szczepy o maej
bakterii w iswcnym mianie. wiruentji, bez blizn
bez odpowiedti tapalnej 1.1k. poupalnych
moczowego

178
 - CZYNNIKI PREDYSPONUJCE - POBIERANIE MOCZU

ZUM w wywiadzie
---
Wada ukadu moczowego. w tym odpywy pcherzowo-moczowodowe Badanie Metoda
Nie)rawidowe USG w wywiadzie, w tym prenatalne Badanie oglne moczu Dowolna metoda:
Dodatni W)"Nad rodzinny w kierunku ZUM (rodzice, rodzeOstWO) Z woreczka
rodkowy strumie
Dodatni wy,.yiad rodzinny w kierunku wad wrodzonych ukadu moczowego . Testy paskowe > 2 r.
Cewnikowanie pcherza .. ,,,,_.,.
Zaburzena mikcji (nietrzymanie moczu, czste lub rr..adkie mkcje. parca naglce)
Posiew moczu -
-
Czyste pobranie ze
Cewnikowanie
-
Zapan::ia. nietrzymanie stolca Nakucie nadonowe

Aktywno seksualna dziewczt

U wszystkich dzieci do 24. m. gorczkujcych> 38 st. C bez uchwytnej

przyczyny nalety podejrzewa ZUM i wykona badania moczu

I
I ZAKAENIE UKADU MOCZOWEGO - DIAGNOSTYKA WADY

gwny czynnik etiologiczny - E. coli

krwotoczne zapalenie pdierza - adenowirusy
znamienna bakteriuria: ZUM o nietypowym przebiegu:
Pobranie moczu w trakcie mikcji: Ciki stan oglny (zakaenie
1os kolonii/ml r uoglnione, posocznica)
Cewnikowane: Zaburzenia w odpywie moczu
> 104tub > 5 x 104 kolonii/ml {wady UM)
Podwyszone stienie
Nakucie nadonowe
kreatyniny w surowicy
Kaida li1;zba baktrfi niez.aleinie od miana
Brak odpowiedzi na leczenie w
Leukocyturia: cigu 48 h
> 5 leukocytw wpw w moczu nieodwirowanym lub ~ IO w odwirowanym Inna etiologia nii Ecoli
> O leukocytw wpw u dziewczynek.. / > 5 leukocytw wpw u chopcw

I
- LECZENIE ZUM LECZENIE W ZALENOCI OD WIEKU
I ~
Lokalizacja zakaenia Czas Leki
leczenia Dzieci do 3 mi. Dzieci ejlm.
Grne drogi moczowe 7-IOdni Cefalosporyny lll gen.
Hospitalizacja wskazana Oceni wskazania do hospitalizacji w
Cefalosporyny li gen,
Penicyliny z inhibitorami beta..akwnaz 1------------------+-"'-le_.~oSci od stanu oglnego dziecka
Ampicylina z amlnoglikotydem Antybiotykoterapia drog parenteraln Antybiotykoterapia do wyboru:
Fluorochinolony Doustna
-
Dolne drogi moczowe 3-5 dni Pochodne nitroful'<mu
Trimetoprim z sufometoksa.1olem
Cefalosporyny I gen.
Cefal0$poryny li gen.
Cefalosporyny mgen.
Penicyliny ::z: inhibitorami betalaktamaz
fosfomycyna
fluorochlno!ony

Bezobjawowa bakterluria Nie naleiy leczy

179
 PROFILAKTYKA ZUM ZESP HEMOLilYCZNO-MOCZNICOWY
Nie rutynowo Triada:
Ostra niewydolnoU nerek
ZaJecana u dzieci:
Niedokrwisto hemolityczna
zwad UM
Maopytkowo
z nawrotami ZUM
Typowy: poprzedzony infekcj odkowo-jelitow wywoan serotypem E. coli
Czas trwania: 6- I 2 mies. OI 57:H7 (2/3 przypadkw)
Stosuje si:
Atypowy:
Furagina, nitrofurantoina, trimetoprim, trimetoprim/su!fametoksazol Skojarzony z zakaeniem S. pneumoniae
Cefalosporyny, amoksycylina Niedobory skadowych dopeni.Kia.

Niedobr proteazy rozkadajcej czynnik von Wilrebranda

Dzieci do 24. mi. po przebytym I epizodzie ZUM, dzieci z nawrotowymi Uszkodi:enle metabofimru wit. BI 2
ZUM lub czynnikami ryzyka ZUM powinny pozostawa pod opiek nefrologa
Polekowy (inhibitory kakyneuryny,leki cytotoksyczne)
Przyczyny immunologiczne

wrodzona giomen.ilopatia 7 dominujcym krwinkomoczern,

brak lub mut.acfa genu kodujcego acuchy afa IV typu kolagenu.
dziedziczenie:
85% dominujce zwizane z pci {penoobjawowa choroba u mczyzn, kobiety t<lrowe lub z leloom lekomendacJe Polskiego
pnebiegiem choroby),
14% * a.utos0malnie rocesywme Towarnstwa Nerologll DzleclceJ
I% ~ autosomatnie dominujco (PTNFD dotyczce postqpowanla
objawy kliniczne/ kryteria diagnostyczne:
rodzinne IN'flitpowanle krwinkomoczu,
z dzieckiem z pod\VJtSZonvm
schykowa niewydolno nerek u min. 2 czonkw rocb:iny, cinieniem ttnlcZJm
postpujcy {do guchoty) niedosuch neurosensoryczny, Zaleoona mslalV lll!l'llCOW8111l pmz llllllll 1111sll8flllW
nnrany w narzdrie wzroku (zmiany barwnikowe siadcwki, pr:tedni stoek soaewki}, IIIIWllfalla prmz PTNFO
wspistnienie lomatozy (naradw pciowych eitskich, prttylru,gmych drg oddechowydt),
makrotrombocytoperui lub inkluzji w granulocytach,
nie:rbwne obrysy, zmienna grubok: i przerwy w ogoci bony pods:t.awnej widocme w mikroskopie
elektronowym,
mutacje genw (COL AJ-A6)

POMIAR CINIENIA TTNICZEGO U DZIECI

NADCINIENIE TTNICZE
Cinienie ttnicze naleiy mierzy u dzieci >l ri~ co najmniei raz w roku w
trakcie wizyty u lekarza.
u 4% populacji dziecicej (RR wysokie prawidowe u 9%) U dzieci < l r'. naley mierzy gdy wystpuje:
Obciony wywiad okooporodowy, wczeniaa:wo. maa masa urodzeniowa, intensywna terapia
najczciej (80%) wtrne do:
w okresie okooporodowym;

chorb miszu nerek (60-80%) i naczy nerkowych ( I 0%) Wrodzona wada serca (koarktacja aorty);

chorb serca i naczy (5%) Nawracajce zakaenia ukadu moczowego, choroba nerek lub ukadu moczowego;

zaburze endokrynologicznych (3%). Nowotwr;

Przeszczepienie narzdu miszowego fub szpiku;
nadcinienie pierwotne - znacznie rzadziej, zwykle u dzieci powyej I O. roku ycia.
Stosowanie tekw mogcych podwysza RR;
Objawy i stany chorobowe zwizane z wystpowaniem NT (neurofibromat.or.a. stwardnienie
guzowar,e i in.)

Wzrost cinienia wewriuzczaszkowego.

180
 I
!
OBJAWY NT POMIAR CINIENIA TTNICZEGO U DZIECI
i
Mankiet zaoony na podpartej prawej koczynie grnej, zgitej w stawie
okciowym, umieszczony na wysokoci serca
Ble gowy. zawroty gowy
Krwawienie z nosa
(normy u dzieci oparte na pomiarach na prawym ramieniu)
Szeroko mankietu - co najmniej 40% dugoci ramienia
Mczliwo. obniona wydolno fizyczna
Dugo czci gumowej 80-100% obwodu ramienia
Duszno:

TrudnOS:d z koncentracj uwagi Dolna krawd mankietu 2 cm powyej dou okciowego

Zaburzenia nastroju Mankiet napeniany powietrzem do wartoci powyej 20-30 mmHg spodziewanej
wartoci skurczowego BP
Objawy neurologiczne (drgawki. poraenie n. twarzowego, zaburzenia widzenra,
utrata wzroku. zaburzenia wiadomoci, utrata przytomnoci, objawy udaru) Prdko opriniania mankietu nie: powinna przekracza 2-3 mmHg na uderzenie
serca
Objawy niewydolnoci serca lub nerek
uycie zbyt wskiego mankietu moie zawyi:a wynik do 30"/4,

:zbyt szerokiego - zania,

U niemowlt pozycja ciaa nie wpywa istotnie na warto Cinienia.

- POSTPOWANIE

Klasyfikacja Warto BP
(percentyl dla pici, wieku l wzrostu)
Cinienie prawidowe < 90

-------!----
Cinienie wysokie prawidowe 90-95

Nadcinienie ttnicze e: 95 (w l niezalenych pomiarach)

NT Lstopnia ?: 95 do 99 + 5 mmHg
---------l-----------------...j
NT 2, stopnia ?:99+5mmHg

Nadcinieniowy stan pilny NT :z objawami kJinia:nymi NT bai obj.rww dysfunkcji

narzdowej
!---------------,--,----------------
Nadcinieniowy stan nagy NT z objawami dysfunkcji narzdowej (OUN, nerek,
ukadu krenia)
j.__ _ _ _ _ _ _ _ ____j_ _ _ _ _ _ _ _ _ ,. _ _ _ ,.

NT- LECZENIE

- POSTPOWANIE

- ocena eGFR i albuminurli

181
 NIEDOKRWISTO
NEFROLOGIA - NAJWANIEJSZE

ZUM najczstsza - z. niedoboru Fe

E.co!i najczciej: 6-24 m, okres pokwitania
Znamienna bakteriuria
Fe:
Diagnostyka wady UM
dawka profilaktyczna: 1-2 mg/kg/dob
Leczenie, profilaktyka
dawka lecznicza: 4-6 mg/kg/dob (6-8 mglkg/d u leczonych Epo)
Zesp hemolityczno-mocznicowy- triada
Leczenie powinno trwa 2-4 mies. lub do osignicia prawidowych wartoci
NT hematologcznych i przez min. 6-8 tyg. (u urodzonych przedwczenie do 3 mies.)

>95 pe dla pd, wieku i wzrostu w 3 niezalenych pomiarach Nie stosowa elaza w niedokrwistociach nie:zwizanych z niedoborem Fe
postpowanie (grozi hemosyderoz i hemochromatoz)
Sferocytoza - najczstsza wrodzona anemia hemolityczna
w cikich przypadkach 7 splenektomia

PODAWANIE FE PODAWANIE FE
L.l'"\ ... L._ ... , .....T"\ WHO) (ZALECENIA MP, 2010)
Niemowlta urodzone o Niemowlta urodzone Dzieci w wieku 1-3 lata
wskaz~W: :M:!.tWZgdne: (profilaktyka do koca I ri:}
czasie przedwczenie
wczeniaki

dzieci urodzone o a.asie :z nisk mas urodzeniow (2000.2500 g) Karmione natvralnie: Suplementacja 2 mglkg/d do Zapotrzebowanie 7 mgld
sup!ementacja I mg Fe/kg/d 12 m.
dzieci :::r dt mnogich
po ukoczeniu 4 mi do Zapotn:ebowanie powino by
dziec[ z obnionym poziomem Hb w okre:lie noworodkowym wprowadzenia pokarmw Karmione naturalnie.: w peni zaspokojone diet
dz1ed naraone na straty krwi w okresie porodo'H)'TTI bogatych w Fe suplementacja 2 mgfkgld od I (ct.erwone miso,jan:yny,
d?:i~I matek. ktre w ciy mm:y niedokrwisto m. do wprowadzenia owoce z wit. C)
wskazania wzgldne: Karmione mieuankami pokannw bogatych w Fe
nawracajce iakaienla ukadu oddechowego i pokarmowe_go
mlecznymi - nie wymagaj Suplementy w razie potrzeby
suplementacji Katmione mieszankami
okres szybkiego wzrostu (gwnie dziewczta w okresie pokwitania}
mlecmymi - nie wymagaj
uposledzone -lak:nienie (ograniczenie spofycia misa. jarzyn. owocw)
Niemowlta 6-12 mi.: suplementacji
skonno 00 krwawie, obfite miesicz:ki zapotrzebowanie 11 mgfd -
drled z nadwag i otyoci dieta bogata w Fe (a:erwone
miso, jarzyny), suplcmem.acja
W populacji europejskiej, w ktrej as.to: ntedokrwistod z. ne'loboru fe jest maa. nie ma potn:eby
pow$Lechntj suplemcntatji ielnem u ~drowych niemowlt i dzieci urodzonych o aaste (ESPGHAN 2;l'!
3) je.Sli dieta nie zaspokaja
zapotrzebowania

NIEDOKRWISTO FIZJOLOGICZNA
PIERWSZEGO KWARTAU SKAZA KRWOTOCZNA

najastsxa:
2-3 m
idlopatyana samoistna maopytkowo
naJnisze wartoci Hb;
najczstsza ska.za osoczowa.:-
donoszone- I0,5 g%
choroba von Willebranda
wczeniaki - 8 g%
najczstsza skaza naczyniowa:
przyczyny: plamica Schonleina.-Henocha
niedobr erytropoetyny hemofilia A. B - brak wybroczyn na skrze
:zwik.uona hemoliza
bezpieczny poziom pytek:> 50 tys.
skrcony czas pn.eiycia krwinek
samoistne krwawienia:< 30 tys.

182

[ s~ KR:~CZNE -
hemofilia A - niedobr cz,VUI, hemofilia B - niedobr cz, IX
H:::=LIA:; Zaburzenie iloSciowe lub jakociowe czynnika von Willebranda odpowiedzialnego za:
113 - dziedziczenie recesywne zwizane z X; ew. samoistne mutacje Uatwienie adhezji pytek do uszkodzonego rdbonka (fonnowanie o:opa pytkowego)
choruj wyc:mie u m7czyt.n, kobiety s nosicielkami Nonik biakowy! .stablizator cz.Vili
kobiet.i 11osic1elka: SO% ryzyko urodzenia chorego syna i 50% ryzyko urodzenia crki nosk lelki Dziedziczenie - naJczciej AD

Objawy: Objawy:
krwawienia ,: bon $uzowych (dzise, nosa. przewodu pokarmowego, drg oddechowych)
krwawienia do duych staww
Przeduione krwawienia po ekstrakcji zbw Pn:edui.ajc;e si, obfite- krwawiema miesiczne

U niemowlt i maych dzieci - wylewy na gowie Nadmierne krwawienia po zabiegach ch1rurgkmyc;h i ekstrakcji zbw
NIE wystpuj wybroczyny na skrze i bonach luzowych (nit. s zaburz.one mechanizmy Wylewy podskrne, siniaki
hemostazy zalene od pytek krwi)
Wylewy do scaww i mini - rzadko spom:an1czne
Czas krwawienia - prawidowy
Steme czynnika Posta choroby Skonno do krwaw8 Wyduiony a.as krwawienia przy prawidowej liczbie pytek
<1% Cika Spontaniczne krwawienia do mini I staww Leczenie:
Ad1uretyna
1-5%, rednia Krwawtenia w wyniku nlowielldch urazw
Kom:entrat aynnlka vW.
tagodna Koncentrat cz.Vlll

"ir"'"''"'"'"""v U DZIECI
ODWIEKU
czsto:
WIEK NOWOTWORY
I. biaaczki (27%) 7 najczstsze
0-5 r. ALL
ALL 80-85% Neuroblastoma
} U noworodkw odwrotnie
AML 15-18% GuzWilmsa
CML 3-5% Retinoblastoma
Hepatoblastoma
CLL 0%
6-10 r. Guzy mzgu
2. guzy mzgu (23%) ~ najczstsze guzy lite
Nowotwory z koml"ek l"OZl"Odczych
3. choniaki ( 15%) Misaki
tkanek mikkich
najczstsza biaac:zka:ALL (limfoblastyczna) Choniaki

u niemowltANLL~ szpikowa 11-15r. Guzy koci

Raki
najczstszy nowotwr zoliwy u noworodkw: neuroblastomo
Choniaki i ziarnica

NOWOTWORW U DZIEQ OBJAWY NOWOTWORW U DZIEQ

nieswoiste:
czynniki genetyczne, promieniowanie, infekcje
podwyszona temperatura, nocne poty, brak przyrostu/utrata masy ciaa,
pochodzenie nienabonkowe - misaki osabienie, drailiwo, zmiana usposobienia

niskie zrnicowanie komrek - monotonny obraz mikroskopowy swoiste:

ble kostne ~ trudnoci w chodzeniu, utykanie/ wyczuwalne guzy (pierwotny
jednakowo czsto u obu pici guz koci/ przerzut/ nacieki biaaczkowe)
umiejscowienie: szpik, ukad limfatyczny. oun, nerki, ukad wspczulny, tkanki guzy w jamie brzusznej ~ bl brzucha, powikszenie obwodu (neurob/astama,
mikkie, koci, gonady, wtroba, siatkwka guzWilmsa)
guzki tuowia, koczyn (misaki)
pr:zewane duie zaawansowanie w momencie rozpoznania
krwiomocz (guz Wtlmsa)
wysoka wraliwo na chemioterapi
,,koci bysk", zez (retinoblastoma)
moliwo trwaego wyleczenia: 75%
ble gowy. nudnoci, poranne wymiaty, zaburzenia rwnowagi, poraenia
nowotwory wieku dziecicego nale do najlepiej rokujcych! nerww czaszkowych (guzy mzgu)

183
 BIAACZKA UMFOBLASlYCZNA (ALL) - ROKOWANIE
86%: z limfocytw B Czynnik korzystny niekorzystny
czciej chopcy FAB* LI L2,L3
gwnie 3-6 ri lmmunofenotyp (T-cell/B-cell)* common/pre B T-cell
wywiad chorobowy 2-6 tyg.
WBC* <20xlO'il >50xl09/I
objawy:
blado, osabienie,
apatia Wiek* 2-7 lat <2i>IOlat
wybroczyny.atwe siniaczenie.krwawienia z nosa i bon Sluzawych Reakcja na steroidy w 8. dniu terapii dobra za
limfadenopatia (symetryczna, niebolesna) --
Cytogenetyka
stany pod!gorczkowe
- liczba chromosomw > 50 <45
ble koczyn dolnych, ograniczenia ruchomoci
- translokacje brak obecne
hepatospleriomegalia
szmer nad sercem (z niedokrwistoci) Minimalna choroba resnkowa brak obecna
rzadziej: naciek linianek. Ftder. skry Obecno mln. 25% bla.stw w szpiku w 15. dobie nie tak
badania: niedokrwisto. maopytkowo, obecno blastw leczenia
rozpoznanie:obraz szpiku (blasty > 25%) Pena remisja w szpiku w 33. dobie leczenia tak nie
zajcie OUN: > 5 blastw/mm3 "'

NIEZIARNICZE GUZV MZGU

dominuj guzy Po:dnamiotowe '"? USG przezciemiczkowe (ktre nie uwidacznia tylnej
nieziarnkze (NHL): HL 1,5: I jamy czaszld) me jest badaniem wykluczajcym zmian rozrostow w OUN
chopcy- 2-3 x czciej Czynniki sprzyjajce rozwojowi nowotworu OUN:
i:horoby wrodzone:
pierwotny rozrost - poza szpikiem: Neurofibromatmy Nfl,Nf2
Stwardmeni.t~W
I. jama brzuszna (NHL-B)
ZO!$p von Hlpp,ej - LJndll.u (naayn1akow"-1DSC midiku)
2. rdpiersie (NHL-T) Zl!$pQ'l:u:aluja-t.ek2.ng11!k.t:up.
Zespl'11'J.mlnnat:ypowych
3. gowa, pier.icie Waldeyera
Z~Tufl:'Oti!

dua dynamika wzrostu ZffiflO' I.J.fravrnem

~G\\mller.i
szybkie powstawanie ognisk przerzutowych ekspozycja na promieniowanie jonizujce (po napromienianiu z powodu innych nowotw0r6w),
leczenie immunosupresyjne.
pierwome: i wtrne niedobory immunoiogiczne.

L_ ------- " .. ...:J ....

~EUROBLASTOMA
L tN~RWIAK ZARODKOWY WSPCZULNY) ----'
objawy sugerujce obecno guza OUN: W)'.W?dzi si~ z komrek nerwowych, ktre daj prawidowo pocztek zwojom
ul<ladu wspczulnego i rdzeniowi nadnerczy
poranne ble f!)owy,
drugi po guzach oun guz lity
objawy podwyszonego cinienia rdczaszkowego (wymioty, po ktrych niemowlta, dzieci przedszkolne
dziecko odczuwa ulg. bradykardia), najczstszy nowotwr zoliwy u noworodkw
napady padaczkowe, nowotwr moe si rozwija wzdu caej osi ciaa - od tylnej jamy czaszki do
miednicy
zmiany psychiczne (apatia, draliwo, zmiana charakteru, upoledzenie
70-75% przypadkw: jama brzuszna
pamici),
Objawy:
ogniskowe ubytki neurologiczne i psychopatologiczne, Niech do jedzenia, wymioty.ble bnucha
objawy poraenia nerww czaszkowych, Gboko umiejscowiona. twarda. niereguJarna masa
Zaburzenia oddawania moczu i stolca, niedowlady,poraenia koczyn (guz w
tarcza zastoinowa, kanale krgowym)
ataksja mdkowa Wylewy okularowe (typowe!; przerzuty do oczodou)
Epizody nagiego zaczerwienienia z poceniem si (wydzielanie katechola
odstawa + ChT/RT

184
 GUZ WILMSA
OBJAWY TOWARZYSZCE
. Wady wrodzone (wspistniej w l 2 15%)
wiek przedszkolny
niedorozwj nerek
w 5-8% obustronnie z.dwojenie nerki
czsto wspistniej zespoy wad lub wady wrodzone nerka podkowiasta

objawy: spodziectwo, wntrostwo

2. Inne:
guz w jamie brzusznej, powikszenie obwodu brzucha
przerost poowiczy ciaa (hemlhypertrofta)
krwinkomocz/ krwiomocz
wrodzony brak te:zowki (aniridia)
wczeniejszy uraz/ objawy ostrego brzucha w razie pknicia guza wady ukadu kostno-stawowego
ble brzucha, nudnoci, wymioty wady ukadu kri.enia

nadcinienie ttnicze 3. Zspoly,

WAGR (Wilnu tumour - anlrdia - genitoiJJ'l!laf'Y ma!formaoon .. mental tet:M'dation)
diagnostyka - badania obrazowe (USG, TK) Beckwith-Wtedemarm {duiy ryk, pnepuldlna ppkow, pr.rerost narzdw nuiszl'.W)'t:h)

Denysa-Drasha ( oefropatia, psuedohermafrodytylm)

Per'mana (sptaszczooa twarzcx:zas:zka.cofmta uchwa. wady uk, moc:rowo-pldowego}

r====::::: r==:::::.. :.][

KOSTN!AKOMISAK
I ~OZY KSCI - '
(RETINOBLASTOMA) L(OSTEOSARCOMA) . _ ___J
najczstszy nowotwr wewntrzgakowy dzieci najczstszy nowotwr zoliwy koci u dzieci
60% - sporadyczne, jednooczne 2 x czciej choruj chopcy.
40% dziedzicznie czynniki usposabiajce do rozwoju nowotworu:

25% - obuoczne intensywny wzrost koci na dugo

15% jednooczne szczyt zachorowa: okres skoku wzrostowego,
wiek rozpoznania najczciej < 2 lat pacjenci z kostniakomisakiem s wysi od rwienikw,

choroba z grupy leukokorii (biaej renicy) czynniki genetyczne -wystpowanie u rodzestwa,

I objaw - ,.koci bysk", rzadziej zez czsto wystpowania 500 x wiksza u pacjentw z wrodzon postaci
retinoblastoma,
charakterystyczna cecha: silnie uwapnione ogniska w obrbie guza
czynniki rodowiskowe np. promieniowanie jonizujce (5% nowotworw
nacieczenie nerwu wzrokowego ~ rozsiew wewntrzczaszkowy wystpuje w koci uprzednio napromienianej).

GUZV KOCI - KOSTNIAKOMISAK

J.~?TEOSARCOMA) ___
W 50% pnypadkw guz rozwija si w obrbie kofana.
_j
Najczstsze umiejscowfenie ogniska pierwotnego (wg czstoci): nisko zr6n!cowany misak kOSci
przynasada dalsza kod udowej, objawy:
bl i obnk (najczciej}
przynasada bliisza koci piszczelowej,
objawy wskazujce na stan :zapalny (gorczka, wykadniki zapalne)
pnynasada blifsza koci ramiennej,
utrata masy ciaa
przynasada bHisza koci udowej,
umiKOWienie:
suzaka, koci paskie (opatka. miednica). koczyny dolne (ko udowa, piszczelowa, strnb)
Objawy sugerujce rozwj nowotworu: " koci miednicy
najczcie~ narastajcy bl 1 obnk, koci tuowia, iebra. krgosup, obojczyk

objawy oglne ~ rzadko. zmiany w rtg:

zmiany osteolityczne
Badania obrazowe ogniska pierwotnego:
oaw.trstWienia okostnowe {upiny cebuli)
zmiany destrukcyjne w obrbie koci
pr:terwanie okostnej, zajcie tkanek mikkich}
odczyny okostnowe {charakterystyc:me spikule kostne). meta: puca, inne koci, szpik. mzg
Leczenie chirurgiczne po chemioterapii indukcyjnej. leczenie; ChT, ~. radioterapia. chirurgiczne

185
 HEMATOLOGIA I ONKOLOGIA- PODEJRZENIE CHOROBY UWARUNKOWANEJ
NAJWANIEJSZE GENETYCZNIE

obecno 2 lub wicej wad rozwojowych lub wyranych cech dysmorficznych

najczstsza niedokrwisto - z niedoboru Fe
objawy upoledzenia umysowego
najczstsza skaza krwotoczna - idiopatyczna plamica maopytkowa opnienie rozwoju psychoruchowego

najczstszy nowotwr - biaaczka piczka, zaburzenia aknienia, wymioty, kwasica ketonowa w okresie
niemowlcym i noworodkowym
najczstszy nowotwr lity - guz mzgu
zaburzenia dojrzewania pciowego
najczstszy nowotwr noworodkw - neuroblastoma
nieprawidowy wynik bada przesiewowych w kierunku chorb metabolicznych
objawy niedoborw immunologicznych

zaburzenia krzepnicia krwi.

WSKAZANIA DO BADAN
CYTOGENETYCZNYCH ZESP DOWNA (TRISOMIA 21)
podejrzenie znanego zespou chromosomowego
wspistnienie kilku wad wrodzonych lub cech dysmorfii ze wspistnieniem
opnienia rozwoju psychoruchowego

niepowodzenia rozrodu: 95% - prosta (regularna) trisomia 21 (dodatkowy cay chromosom 21)
2 lub wicej poronienia lub urodzenie dzieci z wadami rozwojowymi o ryzyko powtrnego urodzenia dziecka z Z.O. -I%
nieznanej etiologii
5% - trisomia robertsonowska (translokacyjna) - 46 chromosomw, materia
niepodno o nieznanej etiologii chromosomu 21 na innym chromosomie
brak cech dojrzewania pciowego rodzic ze zrwnowaon translokacj 21 ;21 - nie moe mie zdrowego
pierwotny lub wtrny brak miesiczki o nieznanej etiologii potomstwa (ryzyko urodzenia kolejnego dziecka z Z.D. = I 00%)
znaczny niedobr wzrostu u kobiet o nieznanej etiologii
nieprawidowa budowa zewntrznych narzdw pciowych, obojnactwo
wystpowanie strukturalnej aberracji chromosomowej w rodzinie

ZESP DOWNA (TRISOMIA 21)

IZESl' DOWNA
Wady na.rzdw wewntrznych:
Charakterystyczne objawy dysmorficzne:
wrodzone wady z serca (50-60%) - najczstsza: wsplny le.mat P-K (ubytek przegrody P-K)
zwenie,zaronic1e dwunasmicy
krtkogowie, Zaburz:enia neurologiczne:

paska nasada nosa, upoledzeme umysowe (najczstsza przyczyna genetyczna UU; IQ-50)
h1potoma miniowa,
spaszczenie potylicy,
opnieme rozwoiu mowy,
skono-grne szpary powiekowe, Narzdy z:mysw
zmarszczka naktna, surowrcze zapalenie ucha rodkowego, niedosuch,
mae
uszy, u 50% chorych zdeformowane lub wady wzroku, zez, zama,
dysplastyczne maowiny uszne, Inne (pne) powikania:

plamki Brushfielda na tczwce niedoczynno tarczycy,

wiksze ryzyko wysqpienia biaaczki
wysunity duy jzyk
zwikszOlla podatno na infekcje,
poprzeczna linia zgiciow na doni
po 30 ri. demencja przypominajca zesp Alzheimera
niski wzrost mesr.abilnos szczytowo-obrotnikowa

186
 genotyp:

petwiasta szyja
izochromosom X (delecja ramion)
puk~erzowata klatka piersiowa
15%: mozaiki (45,X/46,XX; 45,X/46.XY) szeroko rozstawione sutki
najczstsza posta dysgenezji gonad (szcztkowe gonady pasma cznotkankowe) kolawe okde

czsto ne wzrasta z wiekiem matki skrcone IV kod rdrcza

nisko schodzca linia owosienia karku
ryzyko ponownego urodzenia dziecka z ZT = populacyjnemu
antymongodalne szpary powiekowe
objawy w zalenoci od wieku sugerujce rozpoznanie;
zmarszczki naktne
noworodek ~ obrzk limfatyczny doni i stp due, nisko osadzone uszy

dziecistwo~ niskoroso (wzrost ostateczny -143 cm) wady ukadu krenia - koarktacja aorty
okres dojrzewania ~ pierwotny brak miesiczki wady nerek - nerka podkowiasta
(hipogonadyzm hipergonadotropowy) inteligencja w granicach normy

=. ...~~=.::==..= : : - - - =
:~--c:.====i=:~

_ _ _ _ ,!.

.!.. __ , -'!. KLINEFELTERA (47,XXY) DERA-WILLIEGO

i ..... - - - - - - - - - - - - - - - - - - ~
nieobecno fragmentu chromosomu 15 ( I Sq I 1-13) pochodzcego od ojca
(przyczyna: disomia chromosomu matczynego albo Oelec}a w obrbie chromosomu
pochodzcego od ojca) - imprinting genomowy
najczstsza przyczyna pierwotnego hipogonadyzmu hipergonadotropowego i Noworodki: brak odruchu ssania, gboka hipotonia mnowa. upoledzenie rozwoju
psychoruchowego
niepodnoci u mczyzn (zwkniae kanaliki nasienne)
Objawy:
obnione stenie testosteronu wzmoone aknienie
mikrogent:osomia otyo,
upoledzeniem rozwoju umysowego
ginekomastia. feminizacja
dysmorfia twarzy
zaburzenia rozwoju umysowego (SZpary powiekowe w ksztacie migdaw, opuszczone
(narastaj wraz z kadym dodatkowym X) ku doowi kciki ust. mae usta z wsk grn warg).

hipogenitalizm. wntrostwo
hipopigmentacja skry i wosw,
niski wzrost
mae donie i stopy.

NAJWANIEJSZE CUKRZYCY U DZIECI

zesp Downa ( trisomia 21) cukrzyc.a typu I - typowa dla wieku dziecicego.

cukrzyca typu l - coraz czciej u dzieci

wada serca - wsplny kana P-K
inne typy cukrzycy
zespTurnera (45,X) MODY (Maturity Onset Diobetes iii Yomh )
przypomina cukrzyc typu 1, wystpuje u osOb modych (razpoznanie twykle < 25 ri).
niskoroso,
pierwotny brak miesiczki (hipogonadyzm
Wystpuje rodzinnie (dziedziczenieAD)
hipergonadotropowy), obrzki limfatyczne doni i stp
muucje genw, ktrych ekspresja ma mlej$CC w komrkach beta trzustki, co powodufe
zaburzenia w wydzielaniu insuliny i hipoinsulinemi.
zesp Klinefeltera (47, XXY)
nie ma insulinoopomocL
hipogonadyzm hipergonadotropowy. ginekomastia, upoledzenie Objawy s b.godne, wystpuje hiperglikemia bez skonnoci do kwasicy i ketozy.
umysowe Leczenie: dieta. leki dousble, rzadko insulinocerapia
Cukrzyca wtrna - w przebfegu mukowiscydozy, przewlekego zapalenia trzustki.
zesp Pradera-Williego (pitnowanie genomowe) nadczynnoci gruczow dokrewnych, po pankreatektomii,

otyo, hipotonia, upoledzenie umysowe, hipogenitalizm cukrzyca przejciowa okresu noworodkowego~ rzadka, u noworodkw z nisk
mas urodzeniow, w pierwszych 3 tyg. ycia, przejciowa 156

187
 Cukrzyca t. 1 Cukrzyca I. 2
Wiek zachorowania < 35 r, zwykle 7-15 lat > 40 r, szczyt 60-65 lat ETIOLOGIA
Pocztek choroby Nagy lub stopniowy Skryty, powolny
Charakterystyczne objawy Polidypsja, poliuria, Sabo wyraone/ brak
polifagia
Stan odywienia Czsto upoledzony Otyo u 80% niszczenie komrek Il wysp trzustkowych
Rezerwy insuliny endogennej Bardzo mae/ brak Prawidowe/ zwikszone/ ew. objawy kliniczne gdy ubytek komrek ~ wynosi 90%
zmniejszone
Czynniki:
lnsulinowraliwo zachowana Obniona
autoimmunologiczne (90% przypadkw)
Leczenie Insulina, dieta, wysiek Dieta, redukcja masy, lek.i
doustne, insulina przeciwciaa przeciwwyspowe (ICA)
Skonno do ketozy i kwasicy dua Niewielka przeciwciaa przeciwinsulinowe (IA)
Markery HLA 90% pacjentw Jak w populacji
przeciwciaa przeciw dekarboksylazie glutaminianowej komrek ~ (GADA)
Wystpowanie ICA, anty-GAD, 50-90% chorych 5%
IAA, IA-2 wspwystpowanie innych chorb autoimmunologicznych
Powiklnia naczyniowe Po 10-15 latach Czsto przy rozpoznaniu genetyczne (wiksze ryzyko, gdy chory na cukrzyc by/ ojciec dziecka, 50%
zachorowa wrd blinit monozygotycznych,
Zachorowania blinit 25-50% >90%
monozygotycznych
l!!l-
~ rodowiskowe (zakaenia wirusami Coxsackie, czynniki ywieniowe).

IOBJAWY KLINICZNE OJKRZYCY

LECZENIE
zwikszone pragnienie (polidypsja), Insulinoterapia (konwencjonalna/ intensywna),
wielomocz (poliuria),
dieta oparta o WW (energia: 55-60% wglowodany,
ubytek masy ciaa lub utrzymywanie si staej masy u dzieci w okresie wzrastania
30% tuszcze, I 0-15% biaka; bez wglowodanw
narastajce osabienie
atwo przyswajalnych),
nieostre widzenie
zakaenia grzybicze, szczeglnie okolicy zewntrznych narzdw pciowych
I ww Qednostka chlebowa) = I O g wglowodanw
zakaenia skry aktywno fizyczna jako warunek prawidowego rozwoju,
objawy ketozy i kwasicy: korzystnie wpywa na przebieg leczenia,
nudnoci samokontrola i waciwa edukacja pacjentw
wymtoty
(pomiary glikemii w zalenoci od metody podawania insuliny,
ble brzucha
zwykle 4-7 razy dziennie, adaptacja dawek insuliny).
duszno

zaburzenia wiadomoci
OGTT u dzieci: 1,75 g glukozy/kg m.c. (max. 75 g)

I OBJAWY KRZYWICY
I KRZYWICA
najczstsza przyczyna: niedobr witaminy D zwiastunowe:
draliwo, niepokj,
choroba wieku niemowlcego krcenie gow. pocenie si f)owy podczas karmienia,
wzmoony dermografizm,
samoistne wyleczenie w 2-3 r. skonno do zapar, zapach amoniaku w moczu
wczesne objawy kostne:
(ale zmiany po wyleczonej czynnej krzywicy cofaj si przez kilka lat craniotabes (rozmikanie i spaszczenie potylicy), objaw pieczki ping-pongowej
lub pozostaj na cae ycie) raniec krzywiczy
rozlany, duy. ,.abi"' brzuch
objawy: bruzda Harrisona, dzwonowata klatka piersiowa

wczesne i zwiastunowe - 2-3 m. objawy pne:

klatka piersiowa kurza (spaszczona po bokach, mostek uwypuklony do przodu),
rozkwit objaww - 3-6 m, caput uadratum - uwypuklenie guzw czoowych, kwadratowy ksztat czaszki,
bransolety krzywicze - pogrubienie obwodowych nasad koci przedramion,
najwiksze znieksztacenia (gwnie koczyn dolnych, jeli krzywica nie skrzywienia krgosupa - kifoza (i.arb krzywiczy), lordoza i skolioza.
jest leczona) - koniec I-go i 2-gi r

;=~~!!~t~[~
opnienie
wzrostu,
!~~j'~~~~~~~~':~i~~ea~~~:0~~~~1.mania,
opnione
wyrzynanie zbw, moliwa wiksza podatno
na prchnic,
krzywica kwitnca (rachitis f/orida)- czynna krzywica z duymi zmniejszenie odpornoci na zakaenia, wtrnaniedokrwisco
zmianami. zwiocczenia mini,

188
 - WYlYCZNE DLA EUROPY RODKOWEJ

Skutki niedoboru witaminy D: Synteza skrna wit. D:

Krzywica, osteoporoza, osteomalacja
Nowotwory
Od IV-IX przy zapewnieniu
Choroba sercowo-naceyniowa
ekspozycji na soce I 8%
Cukrzyca obydwu typw powierzchni daa. bez
Nadcinienie ttnicze stosowania filtw, przez 15
Choroby autoimmunologiczne min. dziennie w godzinach
Choroby metaboliczne 10-15.
Infekcje zwizane z niedoborem odpornoci
Choroby neurologiczne i schorzenia psychiatryczne Od X-Ili - nie zachodzi

W Polsce niedobr witaminy D (< 20 ng/ml): 70% populacji

Optymalny poziom witaminy D w surowicy (25-0HD):
Dzieci: 20-60 ng/ml, Doroli: 30-80 ng/ml

:
WITAMINA D WITAMINA D
- WYlYCZNE DLA EUROPY RODKOWEJ 2013 WYlYCZNE DLA EUROPY RODKOWEJ 2013 R
/

Wiek/grupa Uwagi Grupa ry,:yka Dawka zalecana Uwagi

(IU/dob)

0-6m Od pierwszych dni iycia, niezalenie od diety wczeniaki 400-800 Od pierwszej doby yda do uzyskania wieku

6-12m

1-18 lat
W zale:nOSci od zawartoci w diecie

Dawka zalecana:
------
Dzieci i -
1200-2000
skorygowanego 40 hbd
-----
Dawka zalecana:
modociani otyli Od IX do IV
-Od IX do IV . przez cay rok jeli nieupeNoiona synteza skrna
18-65 lat - przez cay rok jeli niezapewniona synteza skrna BM1>90pc
- dawka zaley od stopnia otyoci
1--------+--------f-------d_awl<a_ zalety od ":.asy ciaa _ Przez cay rok.zalenie od masy dala
-
Doroli
oryli 1600-4000
> 65 lat 800-2000 Przez cay rok
BMl>30
-
Kobiety 800-2000
Ciemna karnacja 1000-2000
p(anujce c ~ , ~ 1 - - - - - - - . . . , - . . . , - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - l Pracownicy
Kobiety citame 1500-2000 Najpnlej w li tr,mest.rze
i karmlce
~-----~-------~.~~~iestenia"".1__D_ _~
Do rozwaenia: wczenie wiL D zaraz po rozpoznaniu
nocni
----- -------

D
PROBLEMY
WYlYCZNE DLA EUROPY RODKOWEJ 2013 R

Grupa Maksymalna dopuszczalna d-ka nie ma podstaw do zmiany zalecanego dawkowania witaminy D jedynie na
podstawie stwierdzenia izolowanych objaww (nieprawidowa wielko
dob<>Wa(IU)
ciemienia, opnione zbkowanie, opnione pojawiania si jder kostnienia 'E)owy
_ _ _ _ _ _-+-______I_0_00_ _ - - - - - - 1
Noworodki i niemo~f-eta koci udowej. nadmierne pocenie si dziecka)
Dzieci w wieku 1-O fat 2000 w razie wtpliwoci diagnostycznych naley w takich przypadkach oznaczy
-------------+----------------< podstawowe parametry gospodarki wapniowo-fosforanowej oraz stenie
Dzieci i modzie 11-18 lat 4000
r------ ------- witaminy D (250H-D3).
Doroli z prawidow mas c:iaa 4000
~------------------ - - - - - ------------ stwierdzenie rozmikania potylicy u dziecka otrzymujcego witamin D
~ i.. doroli _ - - - - - - - - - - + - - - - -
10000 profilaktycznie w zalecanej dawce nie upowania do rozpoznania niedoboru
------j
witaminy D i wymaga wykonania bada diagnostycznych,
Kobiety ciarne i karmice 4000
rozmikanie potylicy moe wskazywa na nadmiar fosforanw. zdarza si u
zdrowych, szybko rosncych niemowlt.

189
 MUKOWISCYDOZA OBJAWY

najczstsza ( I :2500 fywo urodzonych noworodkw) Przewd pokarmowy Ukad oddechowy Inne
uwarunkowana genetycznie chorob monogenow - n1edrotno smkowa, - przewleky kaszel, , - powikszenie obwodu
zesp korka smkowego, brzucha, zanik tkanki
- nawracajce zapalenia
dziedziczenie autosomalne recesywne, - przeduajca si taczka puc, oskrzeli, oskrzelikw, podskrnej, zmniejszenie
noworodkw, masy miniowej,
mutacja genu (najczsciej mutacja ~F508) kodujcego biako CFTR - cuchnce, tuszczowe, obfite
- przewleky katar, niedobr wysokoci i
(Cystis Fibrosis Tronsmembrane Regulator) tworzcego kana stolce,
masy ciaa,
- objawy zespou zego
- zapalenie zatok
chlorkowy zlokalizowany w komrkach nabonka drg wchaniania,niedobr witamin obocznych nosa, - sony pot,
oddechowych, ciowych, jelita, nasieniowodw, przewodw rozpuszczalnych w tuszczach, - polipy nosa, azoospermia lub
potowych i trzustkowych. - nawracajce zapalenie oligospermia,
- krwioplucie
trzustki - palce paeczkowate
- przewlekle zakaenia P,
upoledzony transport przezbonowy jonu chlorkowego powoduje ~ marsko ciowa wtroby
aeruginosa, S. aureus osteoporoza
- kamica ciowa
zaburzenia czynnoci gruczow wydzielania zewntrznego. - rtg: niedodma. - zapaci po wysiku
- wypadanie odbytnicy
rozstrzenia, rozdcie (odwodnienie hipo Na),,
oskrzeli

MUKOWISCYDOZA - LECZENIE
Kryteria diagnostyczne: dieta

min. I typowy objaw kliniczny bogatoenergetyczna ( 120-150% zapotrzebowania)

biako - 15 %, tuszcze - 35-45%, wglowodany 40-50% energii
lub
NIE ogranicza spoycia tuszczw
dodatni wynik badania przesiewowego u noworodka
witaminy A, D, E, K
lub
uzupenianie NaCI
dodatni wywiad rodzinny (rodzestwo lub rodzice)
enzymy trzustkowe
cznie z dodatnim wynikiem I z bada: w 2 porcjach: na pocztku i w poowie posiku
prba potowa - wysokie wartoci chlorkw w pocie leczenie zakae drg oddechowych
(Cl > 60 mmol/1, > 40 mmol/1 u niemowlt). antybiotykoterapia (iv, wziewna - oobramycyna, kolistyna, gentamycyna)
badanie molekularne wykrywajce mutacje w obu allelach genu CFTR mukolityki
(ujemny wynik nie wyklucza choroby)
leki przeciwzapalne
dua warto przeznabonkowej rnicy potencjaw bony luzoweLposa
fizjoterapia

CELIAKIA
(GLUTENOZALENA CHOROBA
Testy serologiczne
Ukadowa choroba o podou immunologicznym, wywoywana przez gluten i
zwizane z nim prolaminy (biaka ziarna zb - pszenicy. yta. jczmienia) I wybr u pacjentw objawowych
u osb z predyspozycj genetyczn Anty-TG2 w klasie lgA - I wybr

Charakteryzuje si: (konieczna znajomo cakowitego lgA)

Objawami klinicznymi gfuteno-zalenymi Oznaczanie haplotypw HLA DQ2 i DQ8

Enteropati I wybr u pacjentw bezobjawowych z grup ryzyka

Haplotypem HLA-DQ2 lub DQ8 Ocena histologiczna bioptatu dwunasmicy wg Marsha (zanik kosmkw-
.,plaska luzwka", przerost krypt, nacieki limfocytw w blaszce waciwej)
Charakterystycznymi przeciwciaami:
Nie jest konieczna u patjentwobjawowych,z anty-TG2 i EMA (+) i HLA(+)
Przeciw tkankowej traosglutaminazie typu 2. (anty-TG2)
Przeciw endomyslum (EMA) - test potwierdzenia (nie przesiewowy!)
Przeciw deamidowanym peptydom gliadyny (anty-DGP)

190
 ICELIAKIA - KLASYFIKAOA POSTACI DO BADA SEROLOGICZNYCH
W KIERUNKU CELIAKII (2012)
Posta celiakii Objawy serologia Biopsja jelita
Choroby wspistniejce:
kliniczne cienkiego Objawy kliniczne:
cukrzyca typu I,
przewleka lub nawraca/ca biegunka,
Klasyczna Gwniez + Zanik kosmkw niedostateczny Wl.rost ub przyrost masy autoimmunologiczne choroby tarcz.ycy,
ciaa,
przewodu zesp Downa,
utrata wagi. zatrzymanie wzrastania,
pokarmowego opnione doJrzewanie, brak miesiczki, zespTurnera,
niedokrwistos z niedoboru elaza,
Atypowa Gwnie + Zanik kosmkw zespWilliamsa,
nudnoci, wymioty,
pozajelitowe przewleky bl brzucha. ble kurczowe niedobr lgA,
brzucha,
wzdcia, zaparcr.4 autoimmunologiczne :zapalenie
Niema Bezobjawowa + Zanik kosmkw przewleke zmczenie, wtroby,
(badania z innych wskaza lub nawracajce aftowe zapalenie jamy ustnej, modziecze idiopatyczne zapalenie
przeStOwowe w gr. ryzyka zmiany skrne o typie dermatitis staww.
herpetiformis.
Latentna Bezobjawowa + Bona luzowa zamana koci po nieadekwatnym urazie,
osteopenia, osteoporoza, Krewni I stopnia z celiaki
prawidow,,
nieprawidowe wyniki bada
czynnociowych wtroby.

FENYLOKETONURIA (PKU)
LECZENIE DIETA
brak aktywnoci hydroksylazy fenyloalaniny (Phe-)Tyr)
objawy
noworodek - brak
wyczenie produktw zboowych z: od3m:

yta, pszenicy, jczmienia (i owsa). zahamowanie rorwoju psychoruchowego

wymioty
produkty te zastpuje si ryem, kukurydz, soj, gryk, prosem, mk
wyprysk
ziemniaczan
jasna karnacja skry
mysi zapach
drgawki, nadpobudliwo, hipot.onia, maogowie
diet bezglutenow stosuje si przez cae ycie.
IQ 1,1 nieleczonych < 50
rozpoznanie: Phe w surowicy (> 20 mg%) ; moczu
test przesiewowy (met.Guthego)
leczenie:dieta eliminacyjna (najpniej od 3 m)- aby stenie Phe byo 3-7 m~ -
cale ycie,glwniew cizy (< IO mg%)

! NAJWANIEJSZE NAJWANIEJSZE

Cukrzyca: Mukowiscydoza
typy
~.;:iJ~~~t:;;'.;f~fo~':,~j"sywne (mutacja genu kodujcego biako CFTR
objawy - ukad pokarmowy, oddechowy, inne
objawy kliniczne (poliua, polidypsja, ubytek masy ciaa, osabienie)
rozpoznanie:
leczenie (insulinoterapia. dieta, aktywno fizyczna, samokontrola) ~~1:~~:i~~~awy kliniczne, badanie przesiewowe u noworodka, dodatni

potwierdzenie rozpoznania: (test potowy, badanie molekularne)

Krzywica leczenie: dieta, enzymy trzustkowe, leczenie zakae drg oddechowych
przyczyna: niedobr wit D
Celiakia
objawy kostne
genetycznie uwarunkowana nietolerancja glutenu
profilaktyka: (pszenica, yto, jczmie),
suplementacja wit. O u kobiet ciarnych, noworodkw. niemowlt. dzieci do nowa definicja
18 r. i dorosych rozpoznanie:przeciwciaa. haplotyp, hist1)3.t
od pierwszych dni ycia dziecka. niezalenie od sposobu karmienia Wskazania do bada przesiewowych

191
 r 10 OBJAW~ SUGERUJ~~-H ----=~--.-1
. PIERWOTNY NIEDOBR ODPORNOCI '
~ 6-8 zakae w cigu roku pocztek przed 16 r
trwa min. 6 tyg.
~ 2 zapalenia zatok w cigu roku
doprowadza do utrwalonych zmian w narzdzie ruchu
antybiotykoterapia ~ 2 miesicy z niewielk popraw obecne objawy pozastawowe
~ 2 zapalenia puc w cigu roku gwnie :zapalenie przedniego odcinka bony naczyniowej oka {u 20%)

brak przyrostu masy ciaa i zahamowanie wzrostu

moe dotyczy kadego stawu
powtarzajce si gbokie ropnie skry lub narzdowe zaburzenia wzrostu koci zahamowanie/ przyspieszenie
przewleka grzybica jamy ustnej lub skry u dzieci > I r. objawy:
obrzk. wysik. bl
konieczno dugotrwaego leczenia antybiotykami iv
zapalenie pochewek cignistych
~ 2 cikie zakaenia (zap. mzgu, koci, mini, skry lub posocznica) sztywno poranna, zaniki mini

(+) wywiad rodzinny pierwotnych niedoborw odpornoci pyn stawowy jaowy, cechy zapalenia
podstawowa zmiana morfofogiczna: przerost maziwki

MIZS - POSTACI KLINICZNE

(PIERWSZE 6 MIES. CHOROBY)
pocztek ukadowy (I 0-20%, czciej u dzieci modszych)
f"f:ltrJ!!J, stawu z hektyczn gorczk(> 39 st codziennie przez min. 3 doby) +
nawracajca, zwiewna polimorficzna wysypka
uoglniona limbdenopatla
hepatosplenomegalia
zajcie bon surowkrych

rnicowa: t: :zakaeniami,
nowotworami
pocztek wielostawowy (40%, czciej dziewczynki) z RF +/.
zajte min. 5 staww
symetryczne zajcie drobnych siaww rk Qak rzs)
poc2tek skpostawowy (najczstszy, ok. 50%)
zmiany zapalne l -4 staww, bez cech uoglnienia; 2 typy:
~~;:~Ml, zapalenie I stawu (zwykle kolanowego), u 40% uveiti:. anteriO",
chopcy w Wieku szkolnym. 2~4 staww, due stawy koczyn dolnych, :zap,'llen!e tcz~ki

192
 Dane onkologiczne

Ginekologia onkologiczna Rejestr Centrum Onkologii

www.onkologia.org.pl

Grzegorz Napirkowski
specjalista poonictwa i ginekologii
grzegorz.napiorkowski@mlodylekarz.pl

FIGO Rak trzonu macicy

Rak szyjki macicy
zachorowalno 5706 (15,62)
umieralno -1243 (2,75)

~~Aza
s~~k Jdoch~~~ do
odlege
przerzuty
do ied 2/ rnych
50
2/3 r chwy
po nercze 40

00

,oo\,,,,,.__ _ _ _ __

O 5 10 1S l1J) 25 3() 35 40 45 SO ll5 50 55 70 75 8Q 85

<3mm naciekanie >3mm I <Smm naciekanie Otupywlolw
rednica do 7mm rednica do 7mm

SO
75,3
Rak trzonu macicy - FIGO
70 Nowotwr cile ograniczony do trzonu macicy
60 la Brak nacieku ub gboko nacieku obejmuje <50% miniwki
it lb Naciek obejmuje ~50% miniwki

i~ 50
46,3 Nowotwr nacieka podcielisko szyjki macicy, ale nie wychodzi poza macic

40 Ili Lokalne i regionalne naciekanie

Ula Rak nacieka surowicowk macicy i/lub przydatki
~ 30
d. lllb Przerzuty do pochwy i/lub przymacicz
i 20 lllc Przerzuty do wzw chonnych miedniczych i/lub wzw okooaortalnych
lllcl Zajte wzy miedniczne
10
lllc2 Zajte wzy oko!oaortalne z zajtymi lub nie wzami miednicy
o IV Naciek pcherza moczowego i/lub luzwki odbytnicy i/lub odlege przerzuty
1930 1985 1995 2-000 200S 2010 IVa Naciekanie nowotworowe bony luzowej pcherza moczowego i/lub
Rok odbytnicy
IVb Przerzuty odlegle obejmujce przerzuty do wzw chonnych pachwinowych
i wzw chonnych w jamie brzusznej
www.onkoogla.rug.pl

193
 Typy raka trzonu macicy Rak trzonu macicy - czynniki ryzyka
Cecha Typ I fypl otyo 3-10
wpyw niezrwnowaony tak nie cukrzyca 1,3-1,8
estrogenw
nadcinienie ttnicze 1,5
przerost endometrium obecny brak
nierdztwo {7,1)
atrofia endometrium brak obecna
naciekanie myometrium niewfelkte gebokie
cykle bezoulwacyjne
agresywno niska wysoka pna menopoauza 2,4
typy histologiczne adenocarcionoma adenosqauamosus niewydolno wtroby
elear cell 11, zespl policystycznych jajnikw
serosus
-- --- ;o czynniki egzogenne: HTZ, tamoksifen 4-8, 2-3
Czsto wystpowania 80% 20%
rozrosty endometrium 29
Status menopauzalny Przed i po rnenopam:ie Po menopauzie
Najczstsze mutacje PTEN 1 KRAS, niestabilno TPS3, HER-2
wywiad rodzinny
mikrosatelitarna

Rozrosty endometrium Rak trzonu macicy - objawy

-- --- nieprawidowe krwawienia -wystpienie
Rodzaj rouostu Ryzyko progresji do nowotworu (%)
Bez atypii krwawienia po menopauzie
Prosty 1 111 rozrost endometrium - badanie USG
Zoony 3
ropomacicze
Z atypi
Prosty 8 objawy zwizane z przechodzeniem
Zioony 29 nowotworu na ssiednie narzdy

Rak trzonu macicy - leczenie Rak trzonu macicy - leczenie

la Gl,G2- leczenie operacyjne (wycznie) Wskazania do limfadenektomii:
ekstirpacja macicy wraz z przydatkami
i' rak endmetrioidalny o zrnicowaniu G2 i G3
(ewentualne pobranie wzw chonnych
llguz >2cm
miednicy mniejszej)
rak jasnokomrkowy, rak brodawkowaty
~ > lb Gl,G2; la G3 (bez naciekania minia)
surowiczy
leczenie operacyjne + brachyterapia
fi naciek myometrium >50%
> uzupeniajca radioterapia
z naciekiem szyjki lub przerzutami do jajnikw
chemioterapia leczenie wznowy
o leczenie hormonalne progestageny

194
 Rak trzonu macicy - leczenie Rak jajnika
zachorowalno 3693 (10,9)
umieralno 2603 (6,8}

40

:
f
o
o s ~ e m m ~ u ro ~ ~
Grupywi.eku
www.onlc:o!ogia.org.pl

50
Rak jajnika - FIGO
Stopie I - guz ogranicza si wycznie do jajnikw
43,~
40 IA- zajty tylko jeden jajnik, nieprzerwana torebka, bez komrek
nowotworowych w wymazie z otrzewnej

33,2 IB - zajte oba jajniki, nieprzerwana torebka, bez komrek
30 nowotworowych w wymazie z otrzewnej
;
..,. IC- la lub lb oraz pknita torebka guza lub obecne komrki
nowotworowe w wymazach z jamy otrzewnej tub w pynie z jamy brzusznej
I.
20
IC1 - uszkodzenie torebki w trakcie operacji
i IC2- uszkodzona torebka przed operacj lub obecno guza na jajniku
10 lub jajowodzie

o
---------.. . --<m,,m-- 5,2
otrzewnej
IC3 - komrki nowotworowe w wymazie lub popuczynach z jamy

1980 1990 1995 2000 200S 2010 Stopie li -guz obejmuje jeden lub oba jajniki oraz narzdy miednicy
mniejszej
Rok
~obiety 20.44 =,-Kob!etv 45-64 =Kobiety 65+ IIA - zajcie lub/i wszczepy na powierzchni macicy lub/i
jajowodu/jajowodw

www.onkoog!a,org.pl
UB - zajcie innych struktur miednicy mniejszej

Rak jajnika - FIGO

Stopie Ili - nowotwr zajmuje jeden lub oba jajniki z wszczepami do otrzewnej Rak jajnika - czynniki ryzyka
poza miednic i/lub z zajtymi wzami chonnymi zaotrzewnowymi lub
pachwinowymi; przerzuty na powierzchni wtrobyT guz ograniczony do mniednicy
mniejszej ale z histologicznie potwierd:wnym zajciem jelita cienkiego lub sieci,
rasa (warunki socjo-ekonomiczne)
IIIA - wszczepy nowotworowe otrzewnej rozpoznawane mikroskopowo
IIIAl - przerzoty wycznie w wzach zaotrzewnowych wiek
IIIA2 - makroskopowe przerzuty do otrzewnej poza miednic Ili' nierdztwo
mniejsz z/lub bez przerzutw do wzw zaotrzewnowych

IIIB- makroskopowe przerzuty do otrzewnej brzusznej o najwikszym

Il!! rodzinne (mutacja BRCAl i BRCA2)
wymiarze poniej 2cm
wielokrotne stymulacje owulacji lub nakucia
IIIC- makroskopowe przerzuty do otrzewnej brzusznej o najwikszym
wymiarze powyej 2 cm i/lub zajte wzy chonne zaotrzewnowe lub jajnika
pachwinowe
e nawietlanie miednicy mniejszej
Stopie IV - guz jednego lub obu jajnikw oraz obecne odlegle przerzuty, wysik
w jamie opucnej potwierdzony badaniem mikroskopowym iub przerzuty do
narzdw miszowych

195
 Rak jajnika - typ histologiczny Rak jajnika - objawy

surowiczy 60-80% objawy niecharakterystyczne

endometrioidalne 10-25% ble brzucha, uczucie penoci

to powikszanie obwodu brzucha
luzowe 5-15%
111, uczucie zmczenia

nudnoci
spadek masy caa

Rak jajnika - leczenie Rak jajnika - leczenie

la, lb o niskim ryzyku - moliwe leczenie wycznie
,i.
operacyjne - ekstirpacja macicy wraz z przydatkami
pobranie wymazw z jamy otrzewnowej, biopsja
sieci, wycicie wyrostka robaczkowego
~le - leczenie operacyjne - maksymalna redukcja
masy nowotworowej, nastpnie chemioterapia
(karboplatyna+ paklitaksel)- 6 cykli w odstpach
trzytygodniowych
w przypadku nowotworu nieoperacyjnego - leczenie
neoadiuwa ntowe
~ w przypadku nawrotu leczenie paliatywne

www.onkologia.mg.pl

CA-125 CA-125
glikoproteina na powierzchni komrek nowotworowych nie jest stosowany do bada przesiewowych
wywodzcych si z jajnika specyficzno wzrasta po menopauzie

w stopniu I i li w 78% w granicach normy

stosowany wraz z USG jako badanie przesiewowe u pacjentek z rodzinnym rakiem jajnika
w li, Ili i IV w 80% podwyszone Zastosowanie;
marker niespecyficzny: " monitorowanie efektywnoci leczenia
o endometrioza, i monitorowanie wznowy
HE4" ROMA (Risk of Ovarian Malignancy Algorithm)
zapalenia miednicy mniejszej
HE.4 (ang. human epidymal protein 4 podfrakcja 4 ludzkiego biatt<a z komrek
agodne guzy jajnika nabonkowych najdrza)

~ miniaki macicy OVAl

marsko wtroby, niewydolno krenia CA125 -'ji' apolipoproteina Al

i;, podwyszony w trakcie miesiczki, ciy

beta2-mikroglobulina lJ prealbumina
transferyna

196
 50
Rak szyjki macicy
~ zachorowalno- 2909 {9,7} 40

umieralno 1669 {4,3}

i
~
30
26,3

31,4
,li
C:
SO W,6!cly"'1il< .a 1 0 0 ~ - - - - - - - - - - - - - - -
"
~
20

40
-- zachot:OWa!oo
10
7,3

o
1980 198S 1990 1995 2000 2005 2010

01--------E:;--__________
il S 10 15 20 25 30 3S ,o 45 50 SS 00 65 70 75
__,j

00 s
Rok
'=Keblety 4541 ~ i e t y 65+
Grupy-
www,onkoog1a.org.pl

Rak szyjki macicy Rak szyjki macicy

Rak szyjki macicy - FIGO

la Rak mikroinwazyjny, rozpoznawany wycznie mikroskopowo w materiale
obejmujcym ca zmian nowotworow
lal Gboko naciekania podcieliska do 3 mm od bony podstawowej,
rednica zmiany do 7 mm
la2 Gboko naciekania podcieliska do 5 mm od bony podstawowej,
rednicazmiany nie przekracza 7 mm
lb Wszystkie przypadki zmian wikszych ni okrelane w stopniu la2
lbl Klinicznie widoczna zmiana ~ 4 cm
Stopie Ili Rak dochodzi do cian miednicy {w badaniu przez odbytnic nie
stwierdza si wolnej przestrzeni midzy naciekiem a koci miednicy), naciek
pochwy obejmuje jej doln 1/3 dugoci, wszystkie przypadki wodonercza lub
nieczynnej nerki - bez wzgldu na rozlego procesu nowotworowego,
stwierdzonego badaniem zestawionym, zalicza si rwnie do stopnia Ili
zaawansowania raka
lila Naciek pochwy obejmujcy jej doln 1/3 dugoci, nie dochodzi do
cian miednicy

lb2 Klinicznie widoczna zmiana 2: 4 cm lllb Rak dochodzi do cian miednicy {bez lub z zajciem cian pochwy),
Stopie szyjk macicy, lecz nie dochodzi do cian miednicy,
li Rak przechodzi poza i/lub obecno wodonercza lub nieczynnej nerki,
nacieka pochw, ale tylko grne 2/3 jej dugoci
Stopie IV Przejcie raka poza obszar miednicy mniejszej lub zajcie luzwki
Ila Naciek przechodzi na sklepienie i/lub pochw nie przekraczajc 2/3 grnej pcherza moczowego lub odbytnicy
czci jej cian, bez naciekw przymacicz
!lal Klinicznie widoczna zmiana ,; 4cm IVa Naciekanie narzdw ssiednich
lla2 Klinicznie widoczna zmiana ;, 4cm IVb Odlegle przerzuty
llb Nacieki przymacicz, niedochodzce do koci miednicy (bez lub z naciekiem
pochwy)

197
 Rak .szyjki macicy etiologia Rak szyjki macicy rola HPV
Harald zur Hausen
HPV onkogenne 16,18,31,33,45 -15 typw
przetrwae zakaenie HPV typy onkogenne 16,18, 31, 33, 45
Czynnik ryzyka:
liczni partnerzy 16, 18 odpowiedzialne za 70% raka szyjki
wczesny wiek inicjacji seksualnej
palenie papierosw
liczne cie i porody w modym wieku HPV typy nieonkogenne 6,11
$ niski status socjoekonomiczny
odpowiedzialne za powstawanie kykcin
zakaenia pochwy spowodowane; HSV, Ch.
tachoamatis, EBV, CMV, przewleke zakaenia koczystych
bakteryjne
wieloletnie stosowanie doustnych rodkw
antykoncepcyjnych

Rak szyjki macicy rola HPV Rak szyjki - objawy

Przebieg infekcji HPV
Infekcja przemijajca
Infekcja przetrwaa
f mRNA onkogenw E6/E7
uporczywe wodniste upawy (podbarwione krwi)
e krwawienie niezwizane z cyklem krwawienia
kontaktowe
dyskomfort w dole brzucha i okolicy krzyowo
ldwiowej

lnfekcja Rak !!! cuchnce upawy

Prawidowa
komrek

-
szyjka
nabonka wodonercze, zakaenia ukadu moczowego, krwotoki
macicy Wyleaenie szyjki

Rak szyjki macicy leczenie Rak szyjki macicy leczenie

,-

Stopie Odstpstwa
li b i powyej- pierwotnie
CIN2+ Konizacja chirurgiczna W przypadku kobiet po
menopauzie usunicie macicy z
radiochemioterapia
prrydatkami
Usunicie macicy ze U kobiet ktre nie rodziy lub chc
brachyterapia
lal
sklepieniami, przydatkami by w ciy- kenizacja
telelerapia - do wysokoci wzw
lub bez chirurgiczna
la2 Usunicie macicy ze U kobiet ktre nie rodziy lub chc
biodrowych wsplnych
sklepieniami, przydatkami by w ciy- kenizacja
lub bez chirurgiczna lub amputacja szyjki z
guz <4cm - brachyterapia
ewntualn laparoskopow
limfadenectomi
guz >4cm - teleterapia
lb-lla Radykalne usunicie Radio.-chemioterapia radio-chemioterapia
macicy
chemioterapia

198
 Rak szyjki macicy leczenie Rak szyjki macicy - profilaktyka
infekcja HPV CINl CIN2 CIN3
w przecigu pierwszych dwch lat od inicjacji
mae ryzyko transformacji neo, a dua szansa
infekcji HPV

Profilaktyka
cytologia
kolposkopia
DNA HPV

www.onko!og1a.org.pl

Rak szyjki macicy - profilaktyka

Zgodnie z wytycznymi PTG badanie cytologiczne:
$ 3 lata po inicjacji seksualnej
po 25 roku ycia (nie pniej ni w 30)

Jeli nie ma zmian cytologicznych oraz czynnikw ryzyka

badanie powtarzane co 3 lata od 25 do 59 roku ycia
Badanie naley powtarza co rok:
HIV
o immunosupresja
po leczeniu z powodu CIN2, CIN3 lub raka szyjki
zakaone HPV wysokiego ryzyka
Wytyczne dotyetoo aplikacji testw molekuarnych idenl:yfikujcyth ONA HPV HR w profllaktya! szyjki
macicy,

Rak szyj ki macicy - Bethesda Rak szyjki macicy - klasyfikacje

rozmaz prawidowy/zmiany zapalne
ASC US (atypical squamosus cells of undetermined
significance) atypowa komrki nabonka paskiego o
nieokrelonym znaczeniu.
AGUS (atypical glandular cels of undetermined significance)
atypowe komrki nabonka gruczoowego o nieokrelonym
znaczeniu
LSIL (low grade squamosus intraeptihelial lesion) zmiany o
charakterze rodnabonkowej noeplazji maego stopnia
HSIL (high grade squamosus intraeptihelial lesion) zmiany o
charakterze rodnabonkowej noeplazji duego stopnia
komrki nowotworowe

199
 ASCUS

LSIL ,kolposkopia (2xcytologia co 6mc/HPV DNA)

~ASCUS HPV dodatni HSIL 0
weryfikacja histopatologiczna
~ /
Kolposkopia
CIN 1 ,,wyczekujce/leczenie

1/~
bezCIN/rak CIN/rak
CIN2/CIN3 leczenie

/"-.. HPV dodatni

~Leczenie

Cytologia za 6112 me
zalecenia PTG
lub HPV za 12 me

Rak szyjki macicy - profilaktyka

Szczepienia profilaktyczne
szczepionka czterowalentna 16, 18, 6,11 (Silgard)
potrjne s,czepienie O, 2, 6
moliwe podwjne szczepienie 9 - 13

szczepionka dwuwalentna 16,18 (Cervarix)

potrjne szczepienie O, 1, 6

szczepionka dziewiciowaletna 16, 18, 31, 33, 45, 52, 58 i 6, 11 (Gardasil)

moliwe podwjne szczepienie u pacjentek: 9 - 14 lat

w schematiedwudawlcowym podanie drugiej dawki
nfe wuefoiej nii S miesicy po pierwszej
zarejestrowane wycznie dziaanie profilaktyczne
szczepienie nie zmienia skringu profilaktycznego

Rekomendacje dotyezre diagnostyki i lecien!a paskonabtonkowych2mian rdnabonkowychsiyjki

macicy na podsta~e wytyc;:ny,::h CAP/ASCCP

Rak piersi 187,1)

zachorowalno 17 142 {51,8)

150,8
umieralno 5816 (14,5) ~ 140

i 120
~ 100
.
"~" 80
""
"'I 60

,-: =
,w:: 40
34,0
,~) = 20
l ]
o
1Jl!IO 1985 1990 1995 2000 2005 WU)
Rok
-obietv 20-49 Kobiety 50.69

www.onb:logla.OfR.pl

200
Rak piersi stopnie zaawansowania Rak sutka stopnie zaawansowania
pT
TO - brak obecnoci guza
Tl - rak naciekajcy s20mm
T2 - rak naciekajcy >20 i S 50mm
T3 - rak naciekajcy >SOmm
T4 - rak kadej wielkoci naciekajcy cian klatki piersiowej lub skr
pN
NO - nie ma przerzutw do regionalnych wzw chonnych
N1- przerzuty w 1-3 regionalnych wzach chonnych
N2 - przerzuty w 4-9 regionalnych wzach chonnych
N3 - przerzuty w ~10 regionalnych wzach chonnych
pM
MO - brak odlegych przerzutw
Ml - obecne odlege przerzuty

Rak piersi Rak piersi

Czynniki ryzyka: Czynniki protekcji:
wiek
wczesna owariektomia
wczesna menarche
pna menopauza karmienie piersi powyej 6 me
bezdzietno aktywno fizyczna
pnapierwsza ci (urodzenie dziecka)
wysze wyksztacenie
agodne zmiany rozrostowe
obciony wywiad rodzinny
promieniowanie jonizujce
HTZ
antykoncepcja

Rak piersi Rak piersi - podoe genetyczne

Do najwaniejszych cech kliniczno-rodowodowych zwizanych ze
Badania przesiewowe zalecenia PTG: zwikszonym prawdopodobiestwem nosicielstwa mutacji BRCA nale:
Po 20 r.. co w trakcie wizyty badanie sutkw zachorowanie na raka piersi przed 40. ri.;
mnogie zachorowania na raka piersi lub/i jajnika w rodzinie;
Mamografia od 45 do 50 r.. co 2 lata przypadki zachorowa na inne nowotwory u tej samej osoby, zwaszcza
jeli jednym z nich jest rak jajnika;
Mammografia od 50 r. co rok
obustronny rak piersi;
Polskie Towarzystwo Onkologiczne: rak piersi u mczyzn;
cecha ER/PgR- oraz ujemny stan HER2 potrjnie ujemny rak piersi"
- u chorych przed menopauz;
rak rdzeniasty lub nietypowy rdzeniasty;
pochodzenie aszkenazyjskie;
potwierdzona obecno mutacji BRCA w rodzinie.

Zalecenm postpowania d iagnostyt:mo-t:ernfl(,Utyemego w nowotworach zloliwV{h.

PolskieTOWaf'1YStwoOnkologkrne, 2013, aktualizacja 12.2014

201
 Grupy wysokiego i bardzo wysokiego ryzyka

Zalecenia postpowania diagnostyczno-terapeutycznego w nowotworach zoliwych,

Polskie Towarzystwo Onkologiczne, 2013, aktualizacja 12.2014

BCT (Breast Conserving Therapy):

Rak piersi
Leczenie:
Pierwotna operacja oszczdzajca pier -
nowotwory przedinwazyjne, stopie I
IIA, 118, IIIA- leczenie adjuwantowe
IIIA, 1118- leczenie neoadjuwantowe
IV- leczenie paliatywne

Zalecenia postpowania diagnostyczno-terapeutycznego w nowotworach zoliwych,

Polskie Towarzystwo Onkologiczne, 2013, aktualizacja 12 2014

Leczenie chirurgia radioterapia leczenie

systemowe
Niebezpieczestwa zwizane z BCT klasyczne amputacja wyjtkowo"-.
+ limfadenektomia
"- Chemioterapia
lub
oszczdzajce
moliwo braku zgody chorej na dalsze leczenie po sutek
tumorekotomia zawsze - - +
antyestrogeny
+limfadenektomia
operacji w zalenoci od

trudne wykrycie nawrotu raka w popromiennie oszczdzajce tumorektomia zwykle

/ hist-pat i ER

zmienionym sutku (mammografia porwnawcza) pach +wze wartowniczy

Biopsja wza
moliwo rozwoju wtrnego nowotworu (misaki Guz do 3cm i inne /
cNO
wartowniczego
Leczenie
popromienne) kryteria
Pierwotne leczenie umoliwiajce BCT
oszczdzajce
~ Limfadenektomia
cNl pachowa

<
chirurgiczne w
zaawansowaniu:
TlNOMO, T2NOMO,
Biopsja wza
TlNlMO, T2N1MO Guz powyej 3cm
. / wartowniczego
lub inne
- + Amputacja
przeciwskazan1a do " . . . Limfadenektomia
BCT cNl pachowa

202
 pT<l cm i G - - - - - , obserwacja
i <35 lat Rak piersi
~
Czsto wystpowania raka w czterech kwadrantach sutka
pN(-) -+ kastracja podana w pmcentach.
przed menopauz
i ER(+) hormonalna

/ PR(+)~
\.
Operacja po menopauzie antyestroge ny
klasyczna lub
leczenie Przerzuty
oszczdzajce mzg

\ pN (+)


koci

puca

chemioterapia wtroba
lub ER(-)PR(-)
lub G>l

Rak piersi Nowotwory w przedziaach wiekowych

Zachorowania

do 30 roku do40roku do SO roku do 60roku ogem

ycia tycia iyd a yda

Sutka 80 894 3098 7724 17142

Trzonu 7 62 396 1576 5706

macicy

Jajnika 79 228 653 1622 3639

__________
" ...,
Szyjki
macicy
44 307 756 1743 2909

.UO

Nowotwory w przedziaach wiekowych

Zgony

do 30 roku do 40 roku do SO roku do 60 roku ogem

Ginekologia
ycia yda yda yda

Sutka 7 136 511 1737 5816

Trzonu o 4 20 183 1243

macicy

Jajnika 10 44 208 793 2603

Szyjki 5 62 218 680 1699

macicy

203
 Antykoncepcja Antykoncepcja - wskanik Perla
Ilo ci, w ktre
zajdzie 100 par
Niestosowanie:
stosujcych dan
metod w cigu roku. moda 80-90
40 letnia 40-50
45 letnia 10-20
50 letnia 0-5

Rekomendacje Polsklego Towarzystwa

Ginekolog1cznego dotyczce wskaza
i bezpieczestwa stosowania antykoncepcji
hormonalnej oraz wewntrzmacicznej

Antykoncepcja - cykl
Antykoncepcja naturalna

': wtr0!1pr:he:rty\,.o

:
!OJn,~

30

10

10 ..,t

o
k~iia
~ '
, .. /
/'
.. ~\
;

u,13.12:.11.10"? ,a .1 5, ,s ,4 ,'J 2 1:,1 +1~3..,..11..-s.+6"7

dmcyldu O

Antykoncepcja - tabletka
Antykoncepcja hormonalna
dwuskadnikowa
Doustna antykoncepcja hormonalna: Tabletki jednofazowe
tabletki dwuskadnikowe zawierajce estrogen oraz
ii> Tabletki dwufazowe
progestagen !I Tabletki trjfazowe
e tabletki jednoskadnikowe zawierajce wycznie
progestagen.
~ etynyloestradiol (EE) + progestagen

204
Tabletka dwuskadnikowa przeciwwskazania Antykoncepcja - tabletka
Profil lipidw predysponujcy do $Aktualna powierzchowna zakrzepica w jednoskadnikowa
rozwoju miadycy grnym odcinku uda
Palenie papierosw> 40/dziennie aJi-Aktualr-."1e prowadzona obliteracja yl.akw
Wycznie progestagen
fCukrzyca z powikaniami (nefropatia, Incydent zakrzepicy ttnkzej lub ylnej w
retinopatia) prz:eszoSci moe by stosowana gdy istniej przeciwwskazania dla EE:
a.Nadcinienie ttnicze >160/100 mmHg
w dwch pomiarach
&Choroba niedokrwienna serca kobiety po 35 roku ycia palce tyto
Nadcinienie pucne
Otyo BMI >39
GStruk.tur<dne w tym zastawkowe choroby
wywiad chorobowy lub predyspozycje do choroby
fi-Migrena z aur, lub migrena z napadami zakrzepowej
serca w przypadku czynnikw ryzyka choroby
powyej 72 h
zatorowo-zakrzepowej.
&Stwierdzone zaburzenia krzepnicia przewleke choroby ukadowe (tocze ukadowy, choroba
Aktywna posta choroby wtroby
lSwoiste zaburzenia ukadu krzepnicia Leniewskiego-Crohna)
lub fibrynolizy predysponujce do taczka cholestatyana w wywtadzie
rozwoju zakrzepicy oGruczolak wtroby, rak ;i, cukrzyca lub otyo
e-Dodatni \VYWiad rodzinny w kierunku wtrobowokomrkowy, ogniskowa hiperplazja t, nadcinienie ttnicze pod warunkiem dobrej kontroli
trombofiill lub idiomatyczny incydent wtroby
zakrzepowy u rodzica lub rodzestwJ < migrena z aur
.Ostra porfiria
45 r.. i brak bada przesiewowych w
Clta lub mo:i:liwo ciy
kierunku trombofilli laktacja
&Unieruchomienie w ku z powodu Krwawienie z drg rodnych o nieznanej
zamania koczyny etmlogii
oRak sutka

Antykoncepcja - tabletka
Antykoncepcja awaryjna
jednoskadnikowa
konieczno regularnego przyjmowania 1,5 ug lewonorgestrelu lxltabl
nieregularno cykli
., zalecane przyjecie do 72h skuteczno 84%
krwawienia midzymiesiczkowe
., przyjcie w okresie 72h-120h skuteczno 65%
brak miesiczki
& obfite miesiczki
octan uliprystalu
"przyjcie do 120h
,,niepewny" mechanizm dziaania
111,,,niepewny" mechanizm dziaania

Wkadka wewntrzmaciczna Wkadka wewntrzmaciczna

wkadka zawierajca mied Powikania:

wkadka uwalniajca lewonorgestrel ilPID
li cia pozamaciczna
Dla kogo: > wczesne poronienie
pacjentki z przeciwwskazaniami do OC perforacja macicy
kobiety z wywiadem zakrzepicy
palaczki powyej 35 roku ycia obfitsze i dusze krwawienia miesiczne

w trakcie laktacji nie powinna by zakadana u nierdek

205
 Cia pozamaciczna Cia pozamaciczna - objawy

Cia ektopowa: Triada:

jajowd opnione krwawienie miesiczkowe
cz bakowa 80% nieregularne krwawienia z macicy
cz cieniowa 12% bl
strzpki 5%
jama brzuszna 1,4%
jajnik 0,2%
szyjka macicy 0,2%

Cia pozamaciczna - czynniki ryzyka Cia pozamaciczna - rozpoznanie

Czynniki ryzyka f3hCG

przebyte zapalenia miednicy mniejszej USG
operacje jajowodw
techniki wspomaganego rozrodu - cia
Pcherzyk ciowy musi by widoczny:
heterotropowa
1500 (1200, 1000) mlU/ml hCG sond dopochwow
6000 mlU/ml hCG sond przezbrzuszn
Dziaanie protekcyjne:
antykoncepcja

Cia pozamaciczna - leczenie

Cia pozamaciczna - leczenie
farmakologiczne
dobry stan oglny pacjentki z wydolnym ukadem krenia
wyczekujce - brak pcherzyka w jamie macicy
zmiana odpowiadajca ciy ektopowej ma rednic mniejsz
niskie stenie f3hCG 1000 mlU/ml ni4cm
- stenie hCG mniejsze ni 10000 mlU/ml
brak pcherzyka w jamie macicy Metotreksat
pojedyncza dawka SOmg/m'
dobry stan oglny z wydolnym ukadem ocena hCG po 4 i 7 dniach
krenia jeli spadek <15% to powtrzenie dawki

zmiana odpowiadajca ciy ektopowej ma wielokrotne podawanie metotreksatu i kwasu folinowego

1,0mg/kgmc na przemian z 0,1mg /kg kwasu folinowego
rednic mniejsz ni 4 cm
6-7-8 ocena hCG
brak czynnoci serca zarodka (FHR) 8 ocena funkcji nerek i wtroby, ocena liczby pytek

206
 Cia pozamaciczna - leczenie Endometrioza

chirurgiczne Naley bra pod uwag w przypadku:

- laparoskopia ograniczenia podnoci
przeciwskazania: zespole blowym miednicy mniejszej
krwiak jajowodu >4cm bolesnym miesiczkowaniu (dysmenorrhoea)
ilo krwi w jamie brzusznej > 2000ml dolegliwoci blowych zwizanych z
hCG > 20 OOO wspyciem (dysparenunia)

laparotomia

Endometrioza - objawy Endometrioza

bl wystpujcy przed rozpoczciem krwawienia W badaniu ginekologicznym -macica tyozgita,
miesicznego i trwajcy przez cay czas jego
trwania o ograniczonej ruchomoci
Objawy umiejscowienia endometriozy w innych
Inne: lokalizacjach
plamienia pozamiesiczkowe
nadmierne krwawienie miesiczne
W USG torbiele endometrialne jajnikw.
krwiomocz i krwawienie z przewodu
pokarmowego
plamienia kontaktowe W przypadku endometriozy wewntrznej - MRI

Endometrioza - leczenie
Definicje krwawienia
Leczenie chirurgiczne
& Eumenorrhoea - prawidowe krwawienie miesiczne co
28 +/- 4 dni, z fizjologiczna utrat krwi 30-70 ml
Leczenie farmakologiczne:
Menarche - pierwsza miesiczka w yciu, prawidowo
Danazol pomidzy 9 a 16 rokiem ycia
Analogi gonadoliberyn Amenorrhoea primaria pierwotny brak miesiczki
Progestageny Amenorrhoea sesundaria - wtrny brak miesiczki, przez
Preparaty estrogenowo-progestagenowe okres duszy ni 3 miesice
Ksztatka wewntrzmaciczna uwalniajace Hypomenorrhoea - skpe miesiczki (utrata krwi poniej
levonoregestrel 30ml), trwajce zazwyczaj do dwch dni.
Inhibitory aromatazy Hypermenorrhoea - obfite miesiczki (utrata krwi
powyej 100 ml), przy czym czas krwawienia oraz dugo
cyklu miesiczkowego pozostaj prawidowe.
Leczenie przeciwblowe inhibitory syntezy
prostaglandyn

207
 Definicje krwawienia Niepodno

eOligomenorrhoea rzadko wystpujce miesiczki, jeli kobieta nie zachodzi w ci po roku regularnego
odstpy midzy krwawieniami s nieregularne i trwaj wspycia z przecitn czstoci na 3-4 stosunki na
wicej ni 35 dni.
tydzie, nie stosujc metod antykoncepcyjnych
iPolymenorrhoea - czste miesiczki o odstpie
sterilitas niemono zajcia w ci
midzy krwawieniami krtszym ni 22 dni.
infertilitas niemono donoszenia ciy
@Menorrhagiae krwawienie miesiczkowe o bardzo
duym nasileniu.
Metrorrhagiae krwawienie acykliczne, zazwyczaj
przeduajce si.
Dysmenorrhoea - bolesne miesiczkowanie.

Niepodno Niepodno kobieca

35% partnerka szyjkowy czynnik niepodnoci

35% partner maciczny czynnik niepodnoci

10% partner i partnerka jajowodowy czynnik niepodnoci

20% brak uchwytnej przyczyny jajnikowy czynnik niepodnoci

wiek

niewyjaniona niepodno

Niepodno mska
Kryteria WHO 2010 Objto
Wartoci prawidowe: powyej 1,5ml
Objto ejakulatu 1.5 ml (2.0) Wartoci nieprawidowe:
Odczyn (pH) Odczyn zasadowy: 7.2-8.1 Aspermia~ 0-0,S ml
Koncentracja plemnikw (liczba plemnikw w 1 ml nasienia) 15 mln/ml Hipospermla 0,52,0 ml
(20ml/ml) Normospermia - 4ml 2 ml
Cakowita liczba plemnikw w ejakulacie:2 39 mln (40mln) Hiperspermia - >6,0 rn!
Ruchliwo plemnikW (badana 60 minut po ejakulacji)
32 % ruchu typu A+ B (50%) pH
lub Wartoci prawidowe: 7,2 - 8,0
;,; 40% ruchu typu A+ B+ C (25% ruch A)
Ruch typu A~ ruch szybki, postpowy, prostoliniowy Koncentracja plemnikw
Ruch typu B ruch wolny, postpowy, sabo linearny Wartoci prawidowe: 15-250 mln/ml
Ruch typu C. ruch w miejscu Wartoci nieprawidowe:
Morfologia plemnikw 4% (30%) Azoospermia - brak plemnikw
ywotno 58% (50%) Oligozoospermia ekstremalna -pojedycze plemniki
0/igozoospermia bardzo dka - 1-5 mln/ml
0/igozoospermia ciko - 5-10 mln/ml
Oligozoospermio lekko - 10-15mln/ml
Po/izoosperm,a - powyej 250 mln/ml

208
 Niepodno mska Zesp policystycznych jajnikw - PCO
Cakowita liczba plemnikw Kryteria :
Wartoci prawidowe :> 39 mln brak owulacji lub rzadkie wystpowanie owulacji
objawy kliniczne lub biochemiczne hiperandrogenizmu
Ruch plemnikw obecno policystycznych jajnikw
Wartoci prawidowe: > 32% kat A (ruch szybki postpowy) + B (ruch wolny
postpowy) lub > 40% kat A+B+C
wykluczenie innych przyczyn hiperandrogenizmu
Wartoci nieprawidow e:
Asthenozaospermia-w przypadku niespeniania powyszych kryteriw
ruchliwo ci
Badania hormonalne:
podwyszona warto LH/FSH ok 2 (norma - 1)
Moologia
podwyszone stenie testosteronu i androstendionu
Wartoci prawidowe:> 4% o prawidowej budowie
obnione stenie SHBG
Wartoci nieprawidowe:
Teratozoospermio w przypadku mniejszej ilo form prawidowych prolaktyna - warto podwyszona u ok 30% pacjentek
DHEA - warto podwyszona u ok 30% pacjentek

Pooenie, ustawienie i uoenie podu

Poonictwo i patologia ciy pooenie podu - stosunek

dugiej osi podu do dugiej osi
macicy (podune, poprzeczne,
skone)

ustawienie - stosunek grzbietu

podu do wewntrznej ciany
macicy (stosunek
poszczeglnych czci podu do
poszczeglnych czci macicy)

uoenie - stosunek czci podu

wzgldem siebie

I chwyt Leopolda : li chwyt Leopolda

- na jakiej wysokoci - po ktrej stronie
znajduje si dno macicy znajduje si grzbiet
- jaka cz podu podu

znajduje si w dnie

209
111 chwyt Leopolda IV chwyt Leopolda
- gwka nad wchodem, - cz przodujca zstpia
balotowanie gwki do miednicy; ocena
(poladki nie balotuj) zstpowania gwki do
miednicy

Badanie poonicze

V chwyt Leopolda zewntrzne badanie miednicy

- cz przodujca kostnej wymiary:
przyparta, ale nie
ustalona; sprawdza czy
nie ma niestosunku midzykolcowy,

porodowego; midzygrzebieniowy,
prawidowo gwka 1-
midzykrtarzowy,
1,5 cm poniej spojenia
sprzna zewntrzna

Inne wymiary:
sprzna prawdziwa
sprzna przektna

Wysoko dna macicy Pord fizjologiczny- czas trwania

Tydzie ciiy Wysol<o dna macicy
porodu
16 1-2 palce nad spojeniem onowym
20 2-3 palce poniej ppka

24 na wy sokoci ppka I OKRES PORODU li OKRES PORODU Ili OKRES PORODU

28 2-3 palce powyej ppka

32 w po owie odleg'oci pomidzy ppkiem a wyrostkiem

pierwiastka 9-lBh 2h 10-30-45 min
mieczykowatym
wielordka 6-12h lh 10-30min
36 przylega do ukw ebrowych

40 1-2 palce poniej uku ebrowego

Dzie po porodzie Wysoko dna macicy

1 na wysokoci ppka
s w poowie odlegoci midzy spojeniem o nowym a p pkiem
10 na wysokoci spojenia onowego

210
 Pord fizjologiczny Okresy porodu
I okres rozwierania si czci pochwowej- od rozpoczcia
Pocztek porodu: czynnoci porodowej do cakowitego rozwarcia ujcia
zewntrznego
- regularna czynno skurczowa co 5 10 min. wielordki:6-12 h, pierwiastki: 12-18 h
przez co najmniej 0,5 h, li okres wydalania- od cakowitego rozwarcia ujcia
zewntrznego do do urodzenia dziecka
- skurcze, trwajce 30 - 45 sek, ktre powoduj
wielordki:30min-do 1 h, pierwiastki: do 2 h
postp porodu (zgadzenie czci pochwowej) Ili okres oyskowy- od momentu urodzenia si dziecka do
momentu urodzenia si popodu
trwa 30min
IV okres poporodowy- 2h cisej obserwacji od momentu
urodzenia si oyska ( RR, temp., wysoko dna macicy.,
krwawienie z drg rodnych)

I akt li akt przejcie gwki przez

Gwka ustalona we kana rodny (prni i
wchodzie najwikszym cie) do dna miednicy
swym obwodem (paszczyzny wychodu)
przekroczya
paszczyzngraniczn;
punkt prowadzcy na B. Zwrot wewntrzny:
wysokoci linii potylica w kierunku
midzykolcowej
spojenia onowego
A. przygicie

Ili akt rodzenie si IV akt pord barkw i

gwki na zewntrz; reszty ciaa
okolica podpotyliczna
opiera si o uk onowy
D. Zwrot zewntrzny
gwki
C. Odgicie gwki

211
 Postp porodu Postp porodu
gwka nieustalona: gwka w prni:
podczas trzeciego i czwartego chwytu Leopolda palce
niewielki odcinek gwki wystaje ponad spojenie
schodz si
onowe
w badaniu wewntrznym gwka balotuje lub jest
przyparta kolce kulszowe niebadalne, bada si guzy kulszowe
promontorium i grny brzeg spojenia jest bada lny gwka w cieni:
gwka ustalona:
gwka niewyczuwalna nad spojeniem onowym
w badaniu zewntrznym palce nie stykaj si
jeli nie dochodzi si do guzw kulszowych
w badaniu wewntrznym punkt prowadzcy znajduje
si na wysokoci midzykolcowej gwka na wychodzie:
promontorium i kresa graniczna niebadalne widoczna w szparze sromowej
nie dochodzi si do guzw kulszowych

Czas trwania ciy Czas trwania ciy

280 dni liczonych od ostatniej miesiczki wg WHO prawidowy czas trwania ciy: 37-41hbd
266 dni liczonych od dnia zapodnienia pord przedwczesny: 22-36hbd
Czas trwania ciy podawany w penych tygodniach cia przeterminowana: >42hbd
liczonych od ostatniej miesiczki poronienie: ukoczenie ciy przed 22hbd
Obliczanie terminu porodu:
- regua Naegelego:
data ostatniej miesiczki +7dni, -3 miesice,+ rok
e data zapodnienia -7dni, -3 miesice,+ rok

Poronienie, pord przedwczesny Poronienie, pord, urodzenie martwe

definicje prawne
Rozporzdzenie MZ w sprawie dokumentacji medycznej w zakadach opieki zdrowotnej,
sposobu jej prowadzrodzajw enla oraz szczegowych warunkw jej udostpniania
Czas trwania ciy oblicza si w tygodniach, liczc od
pierwszego dnia ostatniego normalnego krwawienia
miesicznego
Poronieniem okrela si wydalenie lub wydobycie z ustroju
matki podu, ktry nie oddycha, ani nie wykazuje adnego
innego znaku ycia jak czynno serca, ttnienie ppowiny
ub wyrane skurcze mini zalenych od woli, o ile
nastpio to przed upywem 22 tygodnia ciy (21 tygodni i
6dni).
definicje prawne
Urodzeniem ywym okrela si cakowite wydalenie lub
wydobycie z ustroju matki noworodka, niezalenie od
czasu trwania ciy, ktry po takim wydaleniu lub
wydobyciu oddycha lub wykazuje jakiekolwiek inne
oznaki ycia, takie jak czynno serca, ttnienie
ppowiny lub wyrane skurcze mini zalenych od
woli, bez wzgldu na to, czy sznur ppowiny zosta
przecity lub oysko zostao oddzielone.

212
 Poronienie, pord przedwczesny
Objawy ciy
definicje prawne
Zgonem podu
(urodzenie martwe) okrela si zgon Domylne (subiektywne):
nastpujcy przed cakowitym wydaleniem lub nudnoci i wymioty
wydobyciem z ustroju matki, o ile nastpi po upywie zmiany aknienia
dwudziestego drugiego tygodnia ciy lub pniej. O zmiany samopoczucia
zgonie wiadczy to, e po takim wydaleniu lub labilno emocjonalna
wydobyciu pd nie oddycha, ani nie wykazuje adnego omdlenia zawroty gowy
innego znaku ycia jak czynno serca, ttnienie czste oddawanie moczu
ppowiny lub wyrane skurcze mini zalenych od woli zaparacia

Objawy ciy Objawy ciy

Prawdopodobne (obiektywne): Objawy pewne:
zatrzymanie miesiczki stwierdzenie ruchw podu przez lekarza
powikszenie obwodu brzucha wysuchanie ttna podu przez lekarza
przyrost masy ciaa
uwidocznienie podu w USG
powikszenie piersi,
dodatni wynik testu ciowego (aktywno trofoblastu)
czerwone rozstpy na skrze
zwikszona pigmentacja brodawek sutkowych, kresy biaej
wyczuwanie ruchw przez matk
zasinienie bon luzowych narzdw pciowych

objaw Hegara, objaw Piskacka

Diagnostyka prenatalna Diagnostyka prenatalna- USG

Zalecenia PTG:
USG
11-13,6 hbd - skrining w kierunku zespow genetycznych
,i,
badania biochemiczne wymiar CRL 45-84mm
badania inwazyjne ocena przeziernoci karkowej
ocena obecnoci koci nosowej
l
badanie nieinwazyjne - oznaczenie wolnego ocena przepywu w przewodzie ylnym
DNA podowego ocena niedomykalnoci zastawki trjdzieln
ocena czynnoci serca podu
20hbd skrining w kierunku wad podu
30hbd badanie w kierunku prawidowego rozwoju
t,,w szczeglnych przypadkach badanie przed 10 tygodniem ciy

213
 przepywy w USG Diagnostyka prenatalna- biochemia

Przewd ylny Oznaczenie biaka PAPP-A

Zastawka trjdzielna wykonywany w trakcie badania USG 11-13,Ghbd
w poczeniu innymi danymi:
wiek
~ l3hCG
Ttnica maciczna
NT i NB
Ttnica ppowinowa 1> wspczynnik wykrywalnoci ok 93%
Ttnica rodkowa mzgu Ocena indywidualnego ryzyka zalecenie diagnostyki
inwazyjnej jeli ryzyko > 1/100

Diagnostyka inwazyjna Diagnostyka inwazyjna

Wskazania do diagnostyki inwazyjnej: Amniopunkcja:

Wiek matki 35 i wicej w chwili przewidywanego terminu wykonywana po 14 hbd - wczesna
porodu
Poprzednie urodzenie dziecka z zespoem Downa lub inn 15-20 hbd - pna
aberracj chromosomow pobranie pynu owodniowego
Rodzinne translokacje chromosomowe
Nieprawidowy wynik badania ultrasonograficznego
,,genetycznego" Biopsja kosmwki
Poprzednie urodzenie dziecka z chorob monogenow pomidzy 11 a 12 hbd
Poprzednie urodzenie dziecka z otwartymi wadami cewy pobranie kosmkw
nerwowej
Dodatni wynik testu potrjnego/testu PAPPA
Podobna liczba powika 0,5-1% ryzyko poronienia

Diagnostyka inwazyjna NIPT (Non-invasive prenatal testing)

opiera si na badaniu cfDNA
Kordocenteza
wykonuje si od 10 tygodnia ciy (min 4% podowego DNA)
llf wykonywana od 18 tygodnia ciy czuo:
- trisomia 21 - 99,9%
moliwoci oceny morfologii - trisomia 18 - 97%
moliwo podania lekw/preparatw krwi - trisomia 13 - 80%
moliwo badania chromosomw pici i zaburze
lit konieczno monitorowania ttna podu po zabiegu niski odsetek wynikw faszywie dodatnich (0,1%)
niski odsetek niepowodze (ok 3%)
obecne proponowany dla pacjentek z ryzykiem po tecie PAPPA 1:100-
1:1000
badanie przesiewowe, wynik musi by potwierdzony badanami
inwazyjnymi (amniopunkcja- nie biopsja trofoblastu).

Rekomendacje Zespou Ekspertw Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego oraz Polskiego Towattystwa

Genetyki Czowieka w zakresie przesiewowego badania genelV(znegowyk.onanego na wolnym podowym DNA

214
 Cia fizjologiczna Cia fizjologiczna
Pierwsza wizyta: Badania laboratoryjne: Na wszystkich wizytach: Badania laboratoryjne:
do 10 t.c. najlepiej 7-8 Badania obowizkowe: 1. Badanie oglne podmiotowe i badanie oglne moczu.
Badanie: 1. Grupa krwi i Rh. przedmtotowe.
1. Badanie oglne podmiotowe i 2. Przeciwciaa odpornociowe. 2. Badanie we wzJerniku i
przedmiotowe. 3. Morfologia krwi. zestawione.
2. Badanie we wzierniku f 3, Pomiar cinienia ttniczego
4. Badanie oglne moczu.
zestawione. krwi.
5. Badanie cytologiczne
3. Ocena pH wydzieliny pochwowej. 4. Pomiar masy ciaa.
6. Badanie stenia glukozy we krwi na
4. Badanie cytologiczne. czczo. 5. Ocena ryzyka dtowego.
5. Pomiar dnieni;a ttniczego krwi. 7. VDRL 6. Ocena pH wydzieliny
6. Badanie piersi. pochwowej.
8. Konsultacja lekarza stomatologa.
7. Okrelenie wzrostu i masy ciaa. 7. Ksztatowanie zdrowego stylu
9. Badanie HIV, HCV, badanie w ycia.
8. Ocena ryzyka ciowego. kierunku toksoplazmozy (lgG i tgM),
ryczki.
Po 21 t.c.:
9. Ksztatowanie zdrowego stylu
ycia.
ocena czynnoci serca podu
ROZPORZDZENIE MINISTRA ZDROWIA z dnia 20 wrzenia 2.012 r.
w sprawie standardw postpoW-dnia medycznego przy udzielaniu Swiadcze zdrowotnych z zakresu
opieki okooporodowej sprawowanej nad kobiet w okresie fizjologicznej dy, fizjologicznego
porodu, poogu oraz opieki nad noworodkiem

Cia fizjologiczna Cia fizjologiczna

~-~----""izyty co ~t_y~g_o_d.-n-ie_ _- - - - - - - ,
Tydzie Wizyta Badania laboratoryjne Tydzie Wizyta Badania laboratoryjne
ciy ciy

do 10 1, 6adanle oelne podmiotowe i prmdm!otowe. 1. Grupa krwi f Rh.

2- B.adanie we wzierniku i zestawione. 2. Przedwciaaodpomodowe.
3. Pomiardsnienia ttniuego krwL 3. Morfo!oga krwi.
4. Badani(' gruno/w sutkowych. 4_ Badanie oglne moau.
5. Okrelenie wzrostu i masy daa. 5. Badanie cytologiczne
6. Ocena ryzyka ciowego. 6. Badanie czystoci pochwy.
7. Propagowaniezdrowegosty!ufycia, w tym 7. Badanie stzenia glukozy
11 _14 L Propagowanie zdrowego stylu ycia, w tvfl'\ 1. Badanie ulrrasonograf1ane.
zdrowia jamy ustnej 2. Badanfe cytologiczne, jeli nie byo
2, Kontrola stanu zdrowia }amy ustnej. wcresntejwykonane w okresie d'{.
- .... .. - - - - 1 - - ~ ~ - - - - ~ ~ - - - - , j
15-20 L Morfo!ogia krwL
2. Badan le czystoci pochwy
we krwi 4. Badanie cytolog;itme,jel nie byo

na<;zcro. wczeniej wykonane w okresie c1:iy.

zdrowia jamy ustnej.
8 Przekazanie informacji o moliwoci wykonania 8. VDRL
- - - - ~ - - - - - - - - - ----~
b.ada w kierunku wad uwarunkowaydl 9. Badan!estomatologkzne,uwzgldniajce
genetycznie. ocen stanu zdrowia jamy
g_ W przypadku opif'.ki sprawowanej przez potoi:n ustnej, okrelenie potrzeb pmfilaktyuno-
obowizkowa konsultacja lekarza ginekologa !ec:mkzych i usralenieplanu
leczema.
10. Badanie HlV i HCV

(lgG, lgMI I rl;;;;~

ROZPORZDZEN!EMINISTRAZDROWIA
z dnia 20 wrzenia 2012 r.
w sprawie standardwpostpowaia medycznego przy udzielaniu Swiadcze zdrowotnyd\ z zakresu opieki okooporodowej
sprawowanej nad kobiet w okresie fizjofogioneJ ciy, fizjolog1t1nego porodu, poogu oraz opieki nad noworodkiem

Cia fizjologiczna Ci fizjolo 1 iczna

Tydzie Wizyta Badania laboratoryjne
Tydzie Wizyta Badania laboratoryjne
ciy
ciy

21~26 1.0ceaczynno5cisercaptodu. L Badanie stl:eniaglukozy we krwi po
2. Kontrola stanu zdrowia jamy ustnej doustnym podaniu 75 g glukoiy
3. Praktyczne I teo;etya:ne prz.ygotowanle do (w 24--18 tyg. ciy)- dwukrotne
porodu, poogu, karmienia JXersi i rtM:tticielstwa oznaczenie stcnia glukoiy: przed
w formie gn.ipowej lub indywidualnej. podaniem glukozy {na czczo) oraz
po 2 godz. od podania giukozy.
2. Badanie ultrasonogral'icztH:!<
32-37 1. Sad:imfe poonicze. 1. Moffologla krwi.
2" Ocena wymiarw miednicy. 2. Badanie aystoci pochwy
3, Ocena czynnoci serca podu. 3. Antygen HBs.
4. Ocena aktywnoci ptodu. 4. Badanie w kierunku HIV.
S Badanie gmcrowsutkowych. 5. Poslew z przedsionka pochwy i okoli:
6, Kontrola stanu zdrowia Jamy ustnej. odbv,:u w kierunku paclorkowtw
7. Ocena ryzyka cltowego. S-hemolimjcych

3. Przeciwciaa :;mty-Rh u kobiet z Rh l-L
4. U kobiet z ujemnym wynikiem
w I trymesttJe - badanie w kierunku
toksopl.azmoi.y.
6. Badanie cytofogicrne,jeli nie byo
a. Pmpagowanlf' zdrowego stylu yda, w tym
drowia Jamy ustn
9. Praktyczne! teoretyczne przygotowanie do
porodu, potogu, karmienia piersi I rodzicielstwa
w formie grupowej lub indywidualnej.
6. W gmple kobiet ze zwikszonym ryzykiem
populacyjnym lub indywidualnym
ryiyktem :z:aka?enia: VDRl, HCV,
8- Badanie cytologiczne, jesii nie byo
wczeniej wykonane w okresie dy.

wczefolej wykonal\Cw okresie ci_Zy. 10. W przypadku opieki sprawowanej przez

poon obowizkowa kDnsultatja lekarza
27 -32 1. Praktyane i teoretyczne pnygotowanie do 1. Morfologia krwi. gill(>kologa,
porodu, poogu, karmienia piersi i rodzn::ielstwa 2. Pneciwciaaodpornociowe.
w formie grupowej lub mdywfdua!neJ 3. Badanie ultrasonograficzne.
4. W przypadku wystpowania wskaza
- podanie globuliny antyD
{.28~ 30 tydz. diy)
S. Badanle cvtologiczne,jcili nie byo
wczeniej wyk-onanew okresie ciy

215
 Cia fizjologiczna

Tydzie Wizyta Badania laboratoryjne

ciy

po 40 "lll i 1. Badan,o oghw 1 BadanfcKTG.

Tydzie Wizyta Badania laboratoryjne cry i 2. Badanie, poloznl,c,e. 2. Sadame 1.dtrasooograflczne (jednorazowo}.
ciiy bddanie 3 Badanie we wzierniku i zestawtone - wedug
co 2- 3 w:skai.a medyc;nych
38~ 39 1- Ocem1 wmnod serca podu. l, Morfologia krwi. dni 4. Ocena ruchw podu
2. Ocena aktywnod podu. S. Ocena czynnoci serca podu.
3. Qt:t-na ryzyka ciowego. 6. Pomiar onien1a ttnicze.go krwi.
4. Propagowanie idrowego stylu ycia. 7.Pomiarmasycfda.
5. Praktyczne i teoretyczne przygotowanie do 8. Ocena ryzyka ciowego.
porodu, poogu, karmienia piersi l rodllcielstwa 9. Pmpagowanie zdrowego stylu ycia.
w formie gruf.KlWe] ub tndywidualnej. 10 Praktyczne i teoretyczne przygotowanie do
6. w przypadku opieki sprawowanej przez porodu, potogu, karmiema pierSJ I rd:Zicie!stwa
poon obowiikowa konsultacja lekarza w formie grupowej lub mdywldua!nej.
ginekologa 11. Bezwzgldneslderowaf'liedo hosplt~d1~cj1
po41 tyg. ciiy

Cia patologiczna Cukrzyca w ciy

ROZPORZDZENIE
MINISTRA ZDROWIA Cukrzyca ciarnych 90-95%
l dnia 9 listopada 2015 r.

;:~:i::t~;,~~:;~~:::r~:~~o~~~:~ :~~~r~t~rc::-:~=o~~~~:=v:e:;~fj~!~ (gestational diabetes melitus) (GDM)

kobiet w okresie ciy, pOfodu, poogu, w pr.typadkach wystpowania okrelonych powika oraz opieki
nad kob!etq w sytuacji niepowodze poorniczych

Cukrzyca przedciowa 5-10%

Definicje
(pregestational diabetes melitus) (PGDM)
Postpowanie w przypadku:
Nadcinienia ttniczego
Porodu przedwczesnego
Krwotoku pooniczego
Ciy blliniaczej
Niedotlenienia wewntrzmacicznego
Niepowodze pooniczych

PGDM - klasyfikacja Przeciwskazania do zajcia w ci PGDM

klasa A - wystarczajce leczenie diet; dowolny czas trwania cukrzycy Neforpataia - klirens kreatyniny <40ml/min
(rwnie pacjentki z hiperinsulinemi/insulinoopornoci, IFG i IGT) Nadcinienie ttnicze niepoddajce si leczeniu
klasa B wystpienie cukrzycy po 20 roku ycia, czas trwania cukrzycy Nie poddajca si leczeniu nefropatia profileracyjna
poniej 10 lat (B1/B2)
Zaawansowana choroba niedokrwienna serca, kardiomiopatia lub
klasa C - wystpienie cukrzycy midzy 10 i 19 roku ycia, czas trwania przebyty zawa serca
CU krzycy 10-19 lat
Autonomiczna neuropatia z zajciem ukadu bodcoprzewodzcego
klasa D wystpienie cukrzycy przed 10 rokiem ycia, czas trwania serca lub przewodu pokarmowego
cukrzycy co najmniej 20 lat lub obecna retinopatia prosta lub
HbAlc> 6,5% (zleca si wyrwnanie do poziomu poniej 6,1%
nadcinienie ttnicze
(6,0%))
klasa R - reinopatia proliferacyjna lub wlewy do ciaa szklistego
klasa F nefropatia, biakomocz dobowy powyej O,Sg.
Konieczna modyfikacja leczenia:
klasa Rf - wspistniejce kryteria klasy R i F
doustne leki hipoglikemizujce ~ insulina
klasa H - choroba niedokrwienia serca
obniajce cinienie krwi ~ a-metyldopa
klasa T - stan po przeszczepieniu nerki

216
 Rekomendacja Polskiego Towarzystwa
GDM - klasyfikacja Diabetologicznego

cukrzyca w ciy:
GDM Glukoza na Glukoza 1 Leczenie glikemia na czczo 126 mg/dl
czczo godz.
lub glikemia > 200 mg/dl w 2. godz. OGTT 75 g
G < 95 mg/dl* <120 mg/dl** Dieta
lub glikemia przygodna 200 mg/dl z
G2 95 mg/dl a20 mg/dl Dieta + insulina
- - towarzyszcymi objawami hiperglikemii

cukrzyca ciowa:
glikemia na czczo 92-125 mg/dl
po 1 godz. 180 mg/dl
* zalecenia Polskiego Towarzystwa Dlabetologicznego-90 mg/dl po 2 godz. 153-199 mg/dl
** zalecania PlD- maksymalna poposikowa

Rekomendacje PTG (2014}

Cukrzyca ciarnych badania przesiewowe
Grupa ryzyka cukrzycy ciarnych
Kontrola glikemii na czczo w czasie pierwszej wizyty <1rwielordztwo;
Iii> cia po 35. roku ycia;
<92 mg% 92 < 126 mg% ~ 126 mg% w wywiadzie porody dzieci o duej masie ciaa (> 4000 g);
urodzenie noworodka z wad rozwojow;
if< zgony wewntrzmaciczne;
wynik prawidowy test obcienia <126mg/dl 2: 126 mg%
fi nadcinienie ttnicze lub nadwaga przed ci {BMI > 27
75 gglukozy
kg/m2);
(OGTT)
rodzinny wywiad w kierunku cukrzycy typu 2;
wykonany w jak najkrtszym czasie GDM
rozpoznanie cukrzycy GDM w poprzednich ciach.
U kobiet z czynnikami ryzyka cukrzycy ciarnych naley jak najszybciej wykona test zaburzenia tolerancji glukozy w wywiadzie
OGTI

Cukrzyca ciarnych badania Cukrzyca ciarnych badania

przesiewowe przesiewowe- badanie (24-28 hbd)
Test obcienia 75 g glukozy (OGTT) OGTI - przygotowanie:
wykona rano, na czczo
w 8-14 godz. od ostatniego posiku
lll>przynajmniej przez 3 dni bez ogranicze wglowodanw (nie
na czczo~ 92 mg/dl (5,lmmol/1) mniej ni 150g wglowodanw przy zwykej aktywnoci fizycznej)
po 1 h ~ 180 mg/dl (10,0mmol/l) GDM ilt 75 g glukozy rozpuszczone w 250-300 ml i wypite w cigu 5 min
po 2 h 153 mg/dl (8,5 mmol/1) w trakcie badania pacjent powinien siedzie, nie przyjmowa
jakiegokolwiek poywienia i nie pali papierosw. Krew do
badania pobiera si na czczo i 2 godziny po wypiciu roztworu
glukozy.
"nie naley przeprowadza testu w trakcie i w cigu 72 godzin po
prowadzonej krtkotrwaej sterydoterapii oraz w trakcie doylnej terapii
betarnimetykami

217
 . Rekomendacje PTG
Powikania cukrzycy w ciy
Badanie przesiewowe 24-28 hbd
Test OGTT (75g) Matki
I
kwasica metaboliczna
Docelowe wartoci glikemii w ciy
nadcinienie ttnicze
- samokontrola za pomoc glukometrw: fi nefropatia
e retinopatia cukrzycowa
na czczo 60-95 mg/dl 11' zakaenia drg moczowych
przed posikiem 60-105 mg/dl pord przedwczesny
1 godz. po posiku <120 mg/dl
2-4 godz. w nocy > 60 mg/dl e; grupa ryzyka cukrzycy t2

Powikania cukrzycy w ciy Pord przedwczesny

Dziecko:
-0 markOSOmia iw przypadku masy >4l00g lub AC-HC>4cm wskazanie docicia a>asarskie.go)
fi czstsze urazy okooporodowe
czciej pord zabiegowy
o hipoglikemia noworodkw
I zesp zaburze oddychania
t- hiperbilirubinemia i hipokalcemia
tt wady wrodzone (tylko cukrzyca przedciqowa)

iii> wielowodzie

Pord przedwczesny Pord przedwczesny

Leki:
Do czynnikw ryzyka wystpienia porodu
beta-mimetyki: fenoterol, salbutamol, rytodryna
przedwczesnego zalicza si:
1) stwierdzenie w wyniku wywiadu wystpienia porodu przedwczesnego antagoniciwapnia: siarczan magnezu, werapamil
lub poronienia po 16 tygodniu w poprzedniej ciy lub ciach;
2) ci wieloplodow;
nifedypina
3) priedwczesne skrcenie szyjki macicy; inhibitory syntezy prostaglandyn: kwas
4) przedwczesne odpywanie pynu owodniowego;
5) stwierdzenie oyska przodujcego; acetylasalicylowy, indometacyna, naproksen
6) choroby przewlekle oglnoustrojowe matki (nadcinienie ttnicze, progesteron i pochodne: luteina, duphaston
cukrzyca typu 1,
choroby nerek, trombofilia, zesp antyfosfolipidowyj. antagonista oksytocyny: atosiban
donory tlenku azotu: nitrogliceryna
spazmolityki

218
 Pord przedwczesny Stymulacja dojrzewania puc podu
Tokoliza przeciwskazania:
obfite krwawienie z macicy
przedwczesne oddzielania loyska Wskazania:
rzucawka e zagraajcy pord przedwczesny
cika posta nadcinienia indukowanego ci (HELLP)
wewntrzmaciczne obumarcie podu e przedwczesne pknicie bon podowych
infekcja jaja podowego
krwawienie przedporodowe
letalna wada podu
cika posta IUGR inne sytuacje wymagajce przedwczesnego
dojrzao podu ukoczenia ciy

nietolerancja lekw tokolitycznych (dziaania niepodane)

nadczyno tarczycy u matki
nadcinienie pucne
wady serca matki

Stymulacja dojrzewania puc podu Konflikt w ukadzie Rh

Stosowana pomidzy 24-34,6 hbd niezgodno grupowa
w szczeglnych przypadkach 35-36hbd konflikt serologiczny
jednokrotny kurs sterydw choroba hemolityczna
betametazon lub dexametazon
Profilaktyka wskazania:
schematy
matki Rh H ujemne bez przeciwcia w surowicy
2x12mg co 24 godziny (betametazon),
UJemny poredni odczyn Coombsa
<1>6x4mg co 6 godzin {dexametazon),
urodzenie dziecka Rh(+}
o4x6mg co 12 godzin,
einna sytuacja mogca skutkowa kontaktem z krwinkami Rh(+)
maksymalny efekt dziaania po 24h do 7 dni
w wyjtkowych przypadkach druga dawka Zasady stosowania 1mmunog!obuliny anty ~RhD w profilaktyce konfliktu
matczyno-podowego w zakresie antygenu Dz ukadu Rh obowizujce
od dnia 18 grudnia 2015 roku

Konflikt w ukadzie Rh Konflikt w ukadzie Rh

Wprowadza si profilaktyk rdciow polegajca na podaniu
Zalecenia Narodowego Centrum Krwi: w 28-30 tygoniu ciy 300 g immunoglobuliny anty-D kadej
ciarnej RhD-ujemnej, u ktrej nie wykryto przeciwcia. Mona
podanie immunoglobuliny do 72 godzin po porodzie:
odstpi jeli przy pomocy cf DNA ustalono, e dziecko jest Rh-
150 g - jeli pord by fizjologiczny
ujemne
300 g- jeli pord by patologiczny (np. cicie cesarskie,
Takie postpowanie nie zwalnia z podani immunoglobuliny anty-
rczne wydobycie oyska, pord martwego podu cia
D po porodzie w dawkach przewidzianych
bliniacza) '
W przypadku poronienia kompletnego do 12 tygodnia (bez
P? poronieniu samoistnym lub przerwaniu ciy, inwazyjnej
koniecznoci yeczkowania) ktre przebiego bez silnych
diagnostyce prenatalnej, usuniciu ciy pozamacicznej lub
dolegliwoci blowych immunoglobuliny nie podaje si. W takich
porodu przedwczesnego zagraajcego z krwawieniem z
drg rodnych: wypadkach wiek ciowy powinien by udokumentowany
badaniem USG
50 g - do 20 tygodnia ciy
W przypadku powtarzajcych si w ciy naley rozway
150 g - po 20 tygodniu ciy.
podawanie immunoglobuliny co 6 tygodni.

219
 Profilaktyka wad cewy nerwowej
przyjmowanie kwasu foliowego zmniejsza ryzyko wad cewy nerwowej u
podu:
przepuklina oponowo-rdzeniowa
" przepukliny w odcinku szyjnym
bezmzgowie
grupa kobiet ze zwikszonym ryzykiem: 4mg
w poprzedniej c12y dziecko z otwart wad cewy nerwowej Przedwczesne odklejanie oyska
partner z roLszczepem krgosupa
krewny pierwszego stopnia z otwart wad cewy nerwoweJ
cukrzyca przeddowa
i oysko przodujce
otyoIBMl>35J
stosowanie antagonistw follanw {metotreksat}
stosowanie lekw przeciwdrgawkowych
populacja oglna 0,4mg

zalecane przyjmowanie na 4 tygodnie przed koncepcj i 12 tygodni ciy

(I trymestr)

oysko przodujce oysko przodujce

Typy oyska przodujcego: Czynniki ryzyka

" cakowicie cia wielopodowa
a czciowo
w wywiadzie zabiegi wyyeczkowania jamy macicy
e brzenie
wielordki
bocznie (oysko niskoschodzce)

oysko przodujce Przedwczesne odklejanie oyska

Objawy:
krwawienie z drg rodnych 30-36 hbd Czynniki ryzyka:
czsto w spoczynku nadcinienie ttnicze (w szczeglnoci cika posta)
krew jasna krtka ppowina lub wady anatomiczne macicy
bezbolesne palenie tytoniu
!li pierwsze mierne, kolejne o nasilajcej si intensywnoci
uraz
w czasie skurczu nasilenie krwawienia
wielordztwo (wiek ciarnej)
a napicie macicy prawidowe
li> stan pacjentki odpowiada krwawieniu zewntrznemu kokainizm
brak zaburze ttna podu lub tachykardia nage zmniejszenie cinienia wewnatrzmacicznego
i wywiad USG

220
 Przedwczesne odklejanie oyska Przedwczesne odklejanie oyska
Oddzielanie si oyska przed Ili okresem porodu. Objawy:
Objawy:
czsto wystpuj skurcze macicy
nagy pocztek
11> powikszenie macicy
krwawienie pocztkowo wewntrzne, nastpnie
zewntrzne objawy wstrzsu niewspmierne do krwawienia
.r, pierwsze krwawienie mierne lub obfite zewntrznego

krwawienie krwi ciemn zaburzenia czynnoci serca podu

podczas skurczu krwawienie zmniejsza si w wywiadzie przewleke choroby nerek lub
bolesno w miejscu odklejania si oyska nadcinienie ttnicze
macica napita

Ci wielopodowa Ci wielopodowa
Czsto wystpowania Mechanizmy powstania
od 0,33% do 4,5% (w Polsce ok. 1%) Cia dwyzygotyczna - poliowulacja
Czynniki sprzyjajce: predyspozycja rodzinna
przynaleno rasowa matki
Cia jednozygotyczna
o wiek matki >35 lat
przypadek
e liczba odbytych porodw >3
lit wysoki wzrost kobiety i otyo
e wysoka liczba odbywanych stosunkw pciowych
w wywiadzie cia wielopodowa
o stosowanie preparatw stymulujcych owulacj

Cia wielopodowa Cia wielopodowa

Popody Powikania:
Ci
dwyzygotyczna zawsze dwukosmwkowa
rozbieny wzrost wewntrzmaciczny
dwuowodniowa
zgon wewntrzmaciczyny jednego z podw
Cia jednozygotyczna zesp przetoczenia krwi midzy podami (TITS}
w zalenoci od czasu podziau zygoty nastpujce sytuacje wady rozwojowe
kliniczne:
pody niecakowicie rozdzielone
do 4 dnia - dwukosmwkowa dwuowodniowa
umieralno okooporodowa
do 7 dnia - jednokosmwkowa dwuowodniowa
do 13 dnia - jednokosmwkowa jednoowodniowa pord przedwczesny
po13 dniu blinita nierozdzielone nadcinienie indukowane ci

221
 Sposb ukoczenia ciy Nieprawidowoci w zakresie pynu
owodniowego
Ocena iloci pynu owodniowego:
- AFI
- MPV
Ocena w oparciu o siatki centylowe
Maksimum 32-36 tydzie ciy

rda pynu:
mocz podu, puca podu, jama ustna, jama nosowa
Resorpcja podu:
potykanie
transport przezbonowy

Poonictwo i ginekologia, Brborowicz PZWL 2016

Maowodzie
Wielowodzie
Przyczyny:
niewydolno oyska 20-40%
Przyczyny:
wady ukadu moczowego 20%
idiopatyczne 60%
PROM 20-40%
cukrzyca ciarnych
cia przeterminowana
wady podu (OUN, atrezja przeyku, niedrono przewodu
powikanie leczenia (ACEI, inhibitory syntezy prostaglandyn) pokarmowego, ukadu moczowego)
zespms ms
idiopatyczne niewydolno krenia podu

Powikania: Powikania:
hipoplazja puc podu pord przedwczesny
zesp znieksztacenia podu
PROM
przedwczesne oddzielenie oyska
infekcja wewntrzmaciczna
atonia macicy
niedotlenienie podu

zesp aspiracji smki

obumarcie wewntrzmaciczne

Definicja nadcinienia ttniczego w Podzia nadcinienia ttniczego u

ciy ciarnych

Nadcinienie ciowe (PIH) - po 20 Hbd

Cinienie skurczowe 2:: 140 mmHg Stan przedrzucawkowy i rzucawka

i/ lub Nadcinienie przewleke (PPH)

pierwotne
Cinienie rozkurczowe 2:: 90 mmHg wtrne (np. nerkowe, endokrynne)
Nadcinienie przewleke z naoonym stanem
przed rzucawkowym

222
 Nadcinienie w ciy Biakomocz
20 hbd
Utrata biaka z moczem::, 300 mg/ dob w tecie ilociowym

N
u
o
E
.eiii
:a
+
I~ I~
I. PPH z Gorczkowym
Rnicowa
lub

co najmniej lg na L w pojedynczej prbce moczu.

z biakomoczem:

naoonym Stan przed~

j stanem przed- rzucawkowy Wysikowym
Ecawkowym
I W zakaeniu drg moczowych

Nadcinienie przedciowe - PPH Nadcinienie indukowanie ci- PIH

NT rozpoznane i leczone przed ci Nadcinienie ttnicze pojawiajce si po 20 tygodniu
NT przed ci nieleczone ciy

NT przed 20 tyg. ciy lub utrzymujce si powyej 12 i ustpujce po 12 tygodniach po porodzie.

tyg. po porodzie
Przy chorobie trofoblastycznej moe pojawi si przed
20 tygodniem ciy.

Czsto wystpowania 5 7 % wszystkich ci.

Czynniki ryzyka PIH

Powikania nadcinienia u ciarnych
Pierwiastka (b. moda, starsza), primipaternity Dla podu:
Cia mnoga
l wewntrzmaciczne zahamowanie wzrostu (IUGR)
Wielowodzie
ei wczeniactwo i jego konsekwencje
Cukrzyca
il& obumarcie wewntrzmaciczne
Choroby nerek
@ przedwczesne oddzielenie si oyska -i- ostre
Ciowa choroba trofoblastyczna
niedotlenienie
Kolagenozy
niska masa urodzeniowa
Dodatni wywiad rodzinny
,;ii niedotlenienie wewntrzmaciczne
Nadcinienie w poprzednich ciach

223
 Powikania nadcinienia u ciarnych Leczenie nadcinienia w ciy
Dla matki:
9 stan przedrzucawkowy 4 ciki stan przedrzucawkowy 4 Stopniowe obnianie
rzucawka
<$ przedwczesne oddzielenie si oyska
Samokontrola RR
ft dziaania uboczne lekw hipotensyjnych Monitorowanie rozwoju i dobrostanu podu
'Iii przeom nadcinieniowy
Nadzr ambulatoryjny lub hospitalizacja
~ niewydolno krenia, obrzk puc
Oszczdzajcy tryb ycia
fi> krwawienie do OUN, krwawienie do siatkwki
4 rozwarstwienie aorty Dieta - brak modyfikacji diety
4' HELLP, pknicie wtroby

< martwica cewek lub kory nerek 4 ONNN

<li' DIC
$AROS

Metody farmakologiczne Stan przedrzucawkowy

agodny stan przed rzucawkowy:
RR~ 140/90mmHg
Kiedy?: zazwyczaj przy cinieniu ttniczym;,: 150/100 Biakomocz> 300mg/doba lub lg na L w pojedynczej prbce
Intensywna farmakoterapia - RR?: 170/110
Ciki stan przedrzucawkowy:
Jakie leki? : RR> 170/110 mmHg (160/100 mmHg)
-x-metyldopa (Dopegyt)- lek pierwszego rzutu biakomocz> Sg/dob (2g/dob)
zaburzenia funkcji nerek (skpomocz <500 ml lub kreatynina 0,9 mg/dl)
Nifedypina (przeciwskazany I trymestr ciy)
zaburzenia hematologiczne (hemoliza, trombocytopenia}
L..abetalol {nie stosowa w astmie oskrzelowej) zaburzenia funkcji wtroby {wzrost transamina2:)
Dihydralazyna (tachykardia, ble gowy) objawy neurologiczne {ble gowy, zaburzenia widzenia)
IUGR
~ - blokery - Metoprolol (zwiksza ryzyko IUGR)
obrzk puc
Przeciwskaz.ane:
Leczenie:
Diueretyki-(zaburzenie perfuzji maciczno~oyskowej}
zakoczenie ciy konieczne monitorowanie do 48 godzin po porodzie (rzucawka)
Inhibitory konwertazy angiotensyny (I trymestr- teratogenne, li i Ili niewydolno leki hipotensyjne: niledypina, urapidil, dihydralazyna
nerek u noworodka) leczenie przeciwdrgawkowe: siarczan magnezu
Antagonici receptora angiotensyny Uak ACE inhibitory) leczenie w przypadku obrzku puc: furosemid

Rzucawka HELLP
pojawienie si drgawek toniczno-klonicznych z towarzyszc utrat przytomnoci H (hemolysis)-hemoli,a
Objawy zwiastujce: El (elevated liver enzymes)- podwyszona aktywno enzymw wtrobowych
ble gowy LP (low platelets) maopytkowo
zaburzenia widzenia Objawy niespecyficzne:
ble nadbrzusza ble w nadbrzuszu po stronie prawej
ze samopoczucie, nudnoci, wymioty
pobudzenie i niepokj
wzrost cinienia ttniczego krwi towarzyszce nadcinienie i biakomocz
Badania laboratoryjne:
Okresy:
lDH > 600 jm/1
objaww wstpnych (kilka, kilkanacie sekund)
wzrost aktywnoci transaminaz AspAt > 70 jm/1
skurczu tonicznego (10-60 sekund)
maopytkowo <100 ty/mm'
skurczw klonicznych (do 3 minut)
wzrost stienia bilirubiny cakowitej> 1,2mg/dl
piczki
obecno rozfragmentowanych erytrocytw w rozmazie krwi
Leczenie: Klasyfikacja Mlssisslpl:
Siarczan magnezu, fenytoina, diazepam klasa 1: pit< 50ty/mm 3
farmakofogiczna kontrola cinienia ttniczego krwf klasa 2: pit S0-100 ty/mm>
leczenie niedotlenienia l kwasicy klasa 3: pit 100-150ty/mm 3
ocena wydolnoci nerek (cewnikowanie pcherza~ bilans pynw) Klasyfikacja Tennessee - peny lub niepeny zespl HELLP
zabezpieczenie przed bodcami zewntrznymi, zabezpieczenie przed urazem
ukoczenie dy

224
 Zesp antyfosfolipidowy APS Zesp antyfosfolipidowy APS
Kryteria kliniczne: Kryteria laboratoryjne:
Zakrzepica naczy- jeden lub wicej epizod zakrzepicy ylnej, Obecno antykoagulantu toczniowego
ttniczej lub maych naczy
Obecno przeciwcia antykardiolipinowych
Poonicze:
Obecno przeciwcia przeciw ~2-glikoproteinie I
jedna lub wicej obumarcie wewntrzmaciczne podu po 10
tygodni ciy- prawidowa budowa podu
badania w odstpie 12 tygodni
pord przed 34 tygodnie ciy podu o prawidowej
morfologii, zwizany ze stanem przed rzucawkowym, rzucawk
lub niewydolnoci oyska
Rozpoznaje si gdy obecny jeden objaw
strata 3 lub wicej poronie przed 10 tygodniem ciy o
niejasnej etiologii
kliniczny i jeden laboratoryjny

APS - powikania APS - leczenie

Poronienie Kwas acetylosalicylowy w maych dawkach (70 - 80
Pord przedwczesny mg/d}
IUGR Heparyny drobnoczsteczkowe zazwyczaj w dawce
profilaktycznej rwnie stosowane do zakoczenia
Obumarcie wewntrzmaciczne
poogu
Epizod zakrzepowo-zatorowy
Wzmoony nadzr nad ciarn i podem indukcja
przed terminem porodu

Zaniad groniasty Zaniad groniasty

-
Zaniad cakowity Zaniad czciowy
Ciowa choroba trofoblastyczna:
Synonimy Klasyczny, prawdziwy, Niekompletny
zaniad groniasty kompletny
-----
Podowe lub zarodkowe Brak Zwykle obecne
kompletny tkanki lub bony
~-
czciowy Kapilary kosmkw Zwykle brak, jeli s nie Zwykle obecne, mog
zawieraj krwinek podu zawiera krwinki podu
gruczolak kosmwkowy ~------ t,-------.
Obrzk kosmkw w Rozsiany Ogniskowy
ksztacie torbieli bblowca
- rak kosmwkowy '--- ..---..: ~ -
Przerost trofoblastu Zwykle obecny Niewielki i ogniskowy
-
- trofoblastyczny guz miejsca oyskowego Potencjalna zoliwo 15-25%
.. , ___ .. 5-10%
Kariotyp 46XX,46XY 69XXX, 69XXY

Ginekologia Kliniczna, Biber, Elsevier 2006

225
 Zaniad groniasty Zaniad groniasty
Czynniki ryzyka: Powikszona macica
- poprzednia ci zaniadowa Krwawienie z drg rodnych
-wiek matki Obraz USG
poniej 20 lat zamie niena

powyej 40 lat torbiele tekaluteinowe

- wczeniejsze poronienie samoistne ~hCG 200 OOO jm/ml
- palenie tytoniu
- podwyszona zawarto wit. A w diecie O rozpoznaniu decyduje wynik histopatologiczny
- rodno powyej 1, bez poronie

Zaniad groniasty Jak si uczy??

Wyyeczkowanie jamy macicy
ROZPORZDZENIE
MINISTRA ZDROWIA
z dnia 9 Hstopada 201S r.
Kryteria diagnostyczne dla pozaniadowej GTD w sprawie standardw postpowania medycznego przy udzielaniu wiadcze
zdrowotnych w dziedzinie poonictwa i ginekolog!i z zakresu okooporodowej opieki
cztery lub wicej oznacze hCG -platau 1,7,14,21 dni pooniczo-ginekologicznej, sprawowanej nad kobiet w okresie cl.ty, porodu, poogu,
w przypadkach wystpowania okrelonych powika oraz opieki nad kobiet w sytuacji
wzrost hCG w trzech kolejnych oznaczeniach 1,7, 14 dni niepowodze pooniczych

potwierdzenie histologiczne chroioncarcinoma Brborowicz

li tomowy
utrzymywanie si hCG po 6 miesicach od ewakuacji zaniadu Testy na portalu mlodylekarz.pl
(opisy i dyskusja)
Chemioterapia MTX, wielolekowa - remisja trzy ujemne wyniki
Obserwacja po leczeniu - oznaczanie hCG (co 14 dni przez 3 Baza Poonictwo i Ginekologia do PES
miesice, co miesic przez kolejne 3, co 2 miesice przez (wszystkie pytania z opisami, podzia na stopie trudnoci)
kolejnych 6, nastpnie co 6 miesicy)

226
 BIOETYKA,
ORZECZNICTWO,
PRAWO MEDYCZNE, Zdrowie publiczne
ZDROWIE PUBLICZNE -wybrane zagadnienia

Dr n.med. Pawe Wasienko

Stvcze 2017

PW PW

ICD-10 Definicja socjologiczna

Zdrowie jest to nieobecno choroby Wg T.Parsonsa (1969) zdrowie jest to
lub blu, normalny stan organizmu, stan, w ktrym jednostka wykazuje
w ktrym nie wystpuje fizyczna lub optymaln umiejtno efektywnego
psychiczna choroba penienia rl i zada wyznaczonych jej

( Midzynarodowa Klasyfikacja Chorb ICD-1 O), przez proces socjalizacji.

a wszystkie czci organizmu peni swoje
waciwe funkcje (definicja biomedyczna)

PW PW

Konstytucja WHO (1948 r.) Zdrowie publiczne - definicja WHO

Zdrowie jest to kompletny Tradycyjnie termin zdrowie publiczne"
-fizyczny odnosi si do higieny rodowiska oraz
walki z chorobami zakanymi.
- psychiczny
W szerokim znaczeniu zdrowie publiczne
- i spoeczny obejmuje:
dobrostan czowieka, 1. Problemy dotyczce zdrowia populacji
a nie tylko brak choroby lub kalectwa 2. Stan zdrowotny zbiorowoci
3. Oglne usugi zdrowotne
4. Administracyjn opiek zdrowotn

227
PW PW

Zdrowie publiczne Zdrowie publiczne wg Winslowa

Wg Polskiego Towarzystwa Medycyny Spoecznej (det.) nauka i sztuka:
i Zdrowia Publicznego jest to: zapobiegania chorobom,
- przeduania ycia i promocji zdrowia fizycznego
dyscyplina naukowa obejmujca: poprzez wysiek spoecznoci,
- zagadnienia zdrowia spoeczestwa, higien rodowiska,
kontrol zakae,
- wspzaleno stanu zdrowia od warunkw
- nauczanie zasad higieny indywidualnej,
ycia (czynnikw rodowiskowych i spoecznych)
organizacj sub medycznych i pielgniarskich,
-oraz form troski o zdrowie, w odniesieniu ukierunkowana na zapobieganie chorobom i wczesn
zarwno do jednostki, rodziny, jak i wikszych diagnoz,
spoecznoci. - rozwj mechanizmw spoecznych zapewniajcych
kademu indywidualnie i spoecznoci warunki ycia
pozwalajce na utrzymanie zdrowia

PW PW
Definicja Achesona
Ustawa o zdrowiu publicznym
- modyfikacja definicji Winslowa
Przez zdrowie publiczne rozumie si zadania okrelone w art. 2.

Zdrowie publiczne to nauka i sztuka Art. 2. Zadania z zakresu zdrowia publicznego obejmuj:

zapobiegania chorobom, przeduania 1) monitorowanie i ocen stanu zdrowia spoeczestwa, zagroe

zdrowia oraz jakoci ycia zwizanej ze zdrowiem spoeczestwa;
ycia, promowanie zdrowia poprzez 2) edukacj zdrowotn dostosowan do potrzeb rnych grup
spoeczestwa, w szczeglnoci dzieci, modziey I osb starszych;
zorganizowany wysiek spoeczestwa
3) promocj zdrowia;
4) profilaktyk chorb;
5) dziaania w celu rozpoznawania, eliminowania lub ograniczania
Tzw. Nowe Zdrowie Publiczne zagroe i szkd dla zdrowia fizycznego i psychicznego w rodowisku
zamieszkania, nauki, pracy i rekreacji;

PW PW
Ochrona zdrowia
Ustawa o zdrowiu publicznym
a opieka zdrowotna
Art. 2. Zadania z zakresu zdrowia publicznego obejmuj:
Ochrona zdrowia Opieka zdrowotna:
6) analiz adekwatnoci I efektywnoci udzielanych wiadcze (podniesienie (poprawa poczucia
opieki zdrowctnej w odniesieniu do rozpoznanych potrzeb zdrowotnych potencjau zdrowia bezpieczestwa obywateli
spoeczestwa;
caych zbiorowoci): - dostarczanie wiadcze
7) inicjowanie i prowadzenie bada naukowych oraz wsppracy
midzynarodowej w zakresie zdrowia publicznego; zdrowotnych)
8) rozwj kadr uczestniczcych w realizacji zada z zakresu zdrowia
publicznego;
Zdrowie - Bezpieczestwo zdrowotne
9) ograniczanie nierwnoci w zdrowiu wynikajcych z uwarunkowa
spoeczno-ekonomicznych;
Zdrowie publiczne - Leczenie chorego,
10) dziaania w obszarze aktywnoci fizycznej. usugi medyczne
Narodowy program - Reforma suby zdrowia
zdrowia

228
PW PW

Cele systemu ochrony zdrowia Zdrowie publiczne - dziaania

Cel gwny: zapewnienie bezpieczestwa Gwne dziaania w zakresie zdrowia
zdrowotnego pastwa publicznego to:
Cele szczegowe (funkcje): 1. szacowanie i monitorowanie zdrowia
1. Zaspokojenie indywidualnych potrzeb
spoecznoci i zagroonych populacji celem
zdrowotnych
wyraonych
identyfikacji problemw zdrowotnych i
- rzeczywistych ustalania priorytetw

2. Zapewnienie zbiorowych potrzeb zdrowotnych, 2. formuowanie, wdraanie i ocena dziaa

ktre minimalizuj ryzyko utraty zdrowia i ycia majcych na celu rozwizywanie problemw
zdrowotnych w wymiarze populacyjnym

PW PW

Zdrowie publiczne - dziaania Zdrowie publiczne - dziaania

3. Zapewnienie dostpu spoeczestwa do 4. Ocena skutecznoci i efektywnoci

waciwych wiadcze zdrowotnych, systemu opieki zdrowotnej
zorganizowanych w sposb skuteczny i
efektywny 5. Kontrolowanie czynnikw ekologicznych
ze szczeglnym uwzgldnieniem promocji oraz tworzenie sprzyjajcych zdrowiu
zdrowia i profilaktyki chorb warunkw spoeczno-ekonomicznych

PW PW

Zdrowie publiczne - cele Zdrowie publiczne

1. zmniejszenie wystpowania chorb Opieka indywidualna nie stanowi funkcji
podstawowej zdrowia publicznego,
2. zmniejszenie liczby przedwczesnych
zgonw
cho w skad podstawowych funkcji
3. zmniejszenie liczby stanw zdrowia publicznego mog wchodzi
powodujcych cierpienie indywidualne wiadczenia zdrowotne.
i niepenosprawno

229
@ Pw Podstawowe funkcje zdrowia publicznego
zakresie dziaa na rzecz ochrony zdrowia
ogu ludnoci
1. Monitorowanie stanu zdrowia oraz
okrelanie potrzeb zdrowotnych ludnoci
2. Zapobieganie rozprzestrzenianiu si
chorb, ze szczeglnym uwzgldnieniem
chorb zakanych i spoecznych
wymagajcych zorganizowanego wysiku
pastwa na rzecz ich zwalczania
@Pw Podstawowe funkcje zdrowia publicznego w
zakresie dziaa na rzecz ochrony zdrowia
ogu ludnoci
5. Zapewnienie nadzoru epidemiologicznego, w
tym laboratoryjnej kontroli przeciwepidemicznej
i zagroe rodowiskowych
6. Promowanie aktywnego wspuczestnictwa
spoeczestwa w dziaaniach na rzecz zdrowia
7. Ksztacenie i doskonalenie zawodowe lekarzy
i innego personelu medycznego
PW
Podstawowe funkcje zdrowia publicznego w
zakresie dziaa na rzecz ochrony zdrowia
jndywidualnych osb
1. Zapewnienie penej dostpnoci szczepie
ochronnych oraz moliwoci wczesnego
wykrywania i leczenia chorb zakanych
2. Zapewnienie penej dostpnoci pomocy
medycznej dla niektrych osb pozbawionych
dostpu do wiadcze zdrowotnych
w @ Pw Podstawowe funkcje zdrowia publicznego w
zakresie dziaa na rzecz ochrony zdrowia
ogu ludnoci
3. Identyfikacja i zwalczanie zagroe
zdrowotnych w ywnoci i wodzie, w
rodowisku, miejscu zamieszkania,
pracy, nauki oraz w placwkach suby
zdrowia.
4. Zapobieganie wypadkom i urazom oraz
zapewnienie kompleksowej pomocy, w
tym medycznej, ofiarom katastrof i klsk
ywioowych.
@Pw Podstawowe funkcje zdrowia publicznego w
zakresie dziaa na rzecz ochrony zdrowia
ogu ludnoci
8. Zapewnienie jednolitych kompleksowych regulacji
prawnych w ochronie zdrowia
9. Monitorowanie zakresu i jakoci wiadcze
medycznych, ich dostpnoci, przestrzegania
zasad etyki zawodowej personelu, przestrzegania
praw pacjenta i midzynarodowych regulacji
prawnych w ochronie zdrowia
10. Ocena sytuacji zdrowotnej kraju na tle porwna
midzynarodowych.
PW
Podstawowe funkcje zdrowia publicznego w
zakresie dziaa na rzecz ochrony zdrowia
indywidualnych osb
3. Objcie niezbdnym zakresem wiadcze
leczniczych wybranych chorb o znaczeniu
spoecznym
4. Objcie badaniami skriningowymi i czynnym
poradnictwem niektrych grup wysokiego ryzyka
5. Nadzr merytoryczny i pomoc finansowa dla
niektrych instytucji
230
PW
Tradycyjne modele systemw
zdrowotnych
" Model Bismarcka
Model Beveridge'a
Model rezydualny
Model Siemaszki
PW
Model Beveridge'a
Naczeln realizowan ide jest
zagwarantowanie bezpieczestwa socjalnego
wszystkim obywatelom, przez odwoanie sie do
pojcia zaspokojenia elementarnych potrzeb.
Prawo do wiadcze zdrowotnych uznane za
uniwersalne uprawnienie wszystkich obywateli.
Podmiotem odpowiedzialnym za realizacj
uniwersalnego dostpu jest pastwo i
pastwowa suba zdrowia.
Jedynym kryterium stosowanym przy udzielaniu
wiadcze jest potrzeba zdrowotna.
PW
Model Siemaszki
Gwne elementy systemu to uniwersalny dostp
dla caej populacji.
Finansowanie z podatkw za porednictwem
budetu.
Zatrudnianie lekarzy na pastwowych posadach,
peny zakres wiadcze cakowicie bezpatnych.
Zasady organizacyjne - jednolito organizacyjna
caego systemu - centralne sterowanie,
partycypacja ludnoci w dziaaniach na rzecz
zdrowia i jego ochrony, nastawienie na dziaania
profilaktyczne w stosunku do caej ludnoci.
PW
Model Bismarcka
Prawo do wiadcze jest prawem podmiotowym,
wynikajcym z umowy ubezpieczeniowej.
Tworzone s kasy i zakady ubezpieczeniowe,
ktre swobodnie zawieraj umowy w wytwrcami
usug medycznych -lekarzami, szpitalami.
Pacjent ma swobodny wybr spord tych, ktrzy
podpisali umow.
Zobowizanie jest obustronne. Ubezpieczony jest
zobowizany opaca skadk - udzielenie mu
wiadczenia jest konieczne i niezalene od
czyjejkolwiek decyzji.
PW
Model rezydualny
Zasada odpowiedzialnoci indywidualnej
pozostawienie jednostce swobody ponoszenia
ryzyka zdrowotnego, odrnienie obszaru zdrowia
publicznego od zdrowia indywidualnego.
Sektor publiczny obejmuje ochron osoby bardzo
biedne, osoby starsze, matki i dzieci znajdujce si
w zej sytuacji.
Rzdowa kontrola nad wydatkami i
rozmieszczeniem zasobw jest minimalizowana,
przyjmuje si, e kada posta wkadu w dziaanie
opieki zdrowotnej (praca, kapita) powinna
przynosi inwestorowi korzy, zgodnie z zasadami
gry rynkowej.
PW
Anomalia Cochrane'a
Nie ma zwizku pomidzy nakadami na
opiek zdrowotn a stanem zdrowia
ludnoci
Nie ma zwizku pomidzy wielkoci
zasobw suby zdrowia (w tym
przypadku mierzonych liczb lekarzy) a
stanem zdrowia populacji
231
PW PW
Jednostki zmian yciowych Koncepcja obszarw zdrowia
Holmes'a (1970) wg Lalonde'a
Skala okrelajca wielko stresu
Stan zdrowia jednostki uzaleniony jest
mier wspmaonka 100 pkt.
od 4 grup czynnikw:
Rozwd 75 pkt.
Separacja 65 pkt. stylu ycia {ok. 50%),
Kara wizienia 63 pkt. rodowiska {ok.20%),
Wasna choroba lub uszkodzenie ciaa 53 pkt. cech genetycznych {ok.20%)
Maestwo 50 pkt. opieki zdrowotnej (ok.10%)
Wybitne osignicia osobiste 26 pkt.
Boe Narodzenie 12 pkt.

PW
Karta Ottawska
- programowy dokument
promocji zdrowia
Wg Karty Ottawskiej Promocji Zdrowia (1986)
promocja zdrowia zostaa zdefiniowana jako:
proces umoliwiajcy kademu czowiekowi
zwikszenie kontroli nad wasnym zdrowiem
oraz jego polepszenie poprzez podnoszenie
poziomu wiedzy o sposobach zapobiegania
chorobom, w celu dugotrwaej poprawy
stanu zdrowia spoeczestwa"
PW
Ustawa o dziaalnoci
leczniczej
Promocja zdrowia - dziaania umoliwiajce
poszczeglnym osobom i spoecznoci
zwikszenie kontroli nad czynnikami
warunkujcymi stan zdrowia i przez to jego
popraw, promowanie zdrowego stylu ycia
oraz rodowiskowych i indywidualnych
czynnikw sprzyjajcych zdrowiu

PW PW

Ubstwo
Wg WHO ubstwo jest najistotniejszym
pojedynczym czynnikiem negatywnie
Narodowy Program Zdrowia
wpywajcym na stan zdrowia.
na lata 2016-2020

232
PW
Cel strategiczny
Cel strategiczny NPZ to:
wyduenie ycia Polakw w zdrowiu,
poprawa jakoci ycia zwizanej ze zdrowiem
oraz ograniczanie spoecznych nierwnoci w
zdrowiu
PW
Cele operacyjne c.d.
Cel strategiczny mona osign dziki realizacji
celw operacyjnych:
poprawa zdrowia prokreacyjnego,
ograniczenie ryzyka zdrowotnego wynikajcego z
zagroe fizycznych, chemicznych i biologicznych
w rodowisku zewntrznym, miejscu pracy,
zamieszkania, rekreacji oraz nauki,
promocja zdrowego i aktywnego starzenia si.
PW
Programy polityki zdrowotnej
pastwa na rok 2016
6. Narodowy Program Leczenia Chorych na Hemofili
i Pokrewne Skazy Krwotoczne na lata 2012-2018
7. Program kompleksowej diagnostyki i terapii
wewntrzmacicznej w profilaktyce nastpstw
i powika wad rozwojowych i chorb podu
- jako element poprawy stanu zdrowia podw
i noworodkw na lata 2014-2017
8. Program bada przesiewowych noworodkw w
Polsce na lata 2015-2018
9. Narodowy program ochrony antybiotykw na lata
2016-2020.
PW
Cele operacyjne
Cel strategiczny mona osign dziki realizacji
celw operacyjnych:
poprawa sposobu ywienia, stanu odywienia
oraz aktywnoci fizycznej spoeczestwa,
profilaktyka i rozwizywanie problemw zwizanych
z uzalenieniami od substancji psychoaktywnych i
uzalenieniami behawioralnymi,
poprawa dobrostanu psychicznego spoeczestwa,
PW
Programy polityki zdrowotnej
pastwa na rok 2017
1. Narodowy program zwalczania chorb nowotworowych na
lata 2016.::2020.
2. Narodowy Program Rozwoju Medycyny Transplantacyjnej
w latach 2011-2020.
3. Narodowy Program Ochrony Zdrowia Psychicznego
(Program psychiatrycznej opieki zdrowotnej - program
zapobiegania depresji w Polsce na lata 2016-2020)
4. Leczenie antyretrowirusowe osb yjcych
z wirusem HIV w Polsce.
5. Zapewnienie samo~starczalnoci Rzeczypospolitej Polskiej
w krew i jej skadniki na lata 2015-2020
PW
Programy polityki zdrowotnej
pastwa na rok 2016
10. Narodowy Program Wyrwnywania Dostpnoci
do Profilaktyki i Leczenia Chorb Ukadu Sercowo-
Naczyniowego POLKARD
11. Program kompleksowej ochrony zdrowia
prokreacyjnego w Polsce
12. Monitorowanie stanu zdrowia jamy ustnej populacji
polskiej w latach 2016-2020
13. Krajowy program zmniejszania umieralnoci
z powodu przewlekych chorb puc poprzez
tworzenie Sal Nieinwazyjnej Wentylacji Mechanicznej
na lata 2016-2018
233
PW PW

Sytuacja demograficzna Polski Demografia

Wyduanie redniej dugoci ycia
Przyrost naturalny ludnoci - rnica
(2013: K:81,1 M:73,1)
Proces starzenia demograficznego pomidzy liczb urodze ywych i
(spadek liczby dzieci i modziey <20 r., zgonw w danym okresie
wzrost liczby osb >60 r.)
w cznej liczbie ludnoci
Feminizacja starzejcej si populacji Przyrost rzeczywisty ludnoci - suma
Spadek przyrostu naturalnego (2011 : 15 tys., przyrostu naturalnego oraz salda
2014: - 12 tys.) migracji
Zgodnie zprognoz GUS po 2010 roku odsetek osb starszych ma
by wyszy w miecie ni na wsi.

PW PW

Skala opracowana przez badaczy z ONZ

Epidemiologia - definicja
w 1956 roku, w ktrej posuono si
odsetkiem osb w wieku 65 lat (i wicej) Epidemiologia jest nauk
wrd ogu populacji: o rozpowszechnianiu i o czynnikach
1. populacja moda warunkujcych wystpowanie

(mniej ni 4% osb w wieku 65 lat i wicej); zwizanych ze zdrowiem stanw i zdarze

2. populacja dojrzaa (od 4 do 7%); w okrelonych populacjach
3. populacja stara (powyej 7%). oraz jako dyscyplina suca do kontroli
problemw zdrowotnych (def. wg Last'a)

PW PW
Metody bada
Zakres epidemiologii
epidemiologicznych
Rozpoznanie przyczyn i uwarunkowa Badania obserwacyjne - opisujce zjawisko
wystpowania chorb bez interwencji w naturalny jego przebieg
Rozpoznanie naturalnej historii chorb
Badania eksperymentalne - opisujce skutek
Opis stanu zdrowia populacji interwencji, np.: metody profilaktycznej
Ocena dziaa interwencyjnych
Badania analityczne - poszukujce zwizkw
przyczynowo-skutkowych, sprawdzajce
Klasyczny przykad - eliminacja ospy hipotezy wysunite w wyniku bada
prawdziwej 1967-1977 (WHO) obserwacyjnych

234
PW PW
Narodowy Instytut Zdrowia Pozytywne
Publicznego mierniki zdrowia populacji
- Pastwowy Zakad Higieny Okrelaj prawidowo i sprawno
funkcjonowania caego organizmu lub
Pastwowy Zakad Higieny najbardziej zasuona i
najstarsza (1918/1923) instytucja zajmujca si poszczeglnych ukadw.
zdrowiem publicznym w Polsce
Negatywne
Nadzr sprawuje Minister Zdrowia mierniki zdrowia populacji
Podstawowym zadaniem PZH jest prowadzenie
Mierz natenie zgonw, chorb, urazw,
bada naukowych i prac usugowo- badawczych z
zakresu higieny, mikrobiologii, epidemiologii i niepenosprawnoci, inwalidztwa oraz czynnikw
statystyki medycznej dostosowanych do potrzeb ich ryzyka.
ochrony zdrowia ludnoci.

PW PW
Pozytywne mierniki zdrowia Negatywne mierniki zdrowia
populacji populacji
Urodzenia ywe Opisujce natenie chorb:
Mierniki rozwoju (dzieci, modziey)
Wspczynnik zapadalnoci
Jako ycia (zachorowalno) - informacja dotyczca
Satysfakcja z ycia nowych zachorowa w okrelonym czasie
rednia przecitna oczekiwana dugo w stosunku do ludnoci naraonej.
ycia
Wspczynnik chorobowoci - proporcja
Oczekiwana dugo ycia w dobrym okrelajca liczb osb dotknitych
zdrowiu chorob do liczby osb naraonych na t
chorob w okrelonym czasie

PW PW
Negatywne mierniki zdrowia
Umieralno w Polsce (2013)
populacji
Opisujce natenie zgonw: 1. Choroby cywilizacyjne (ok. 70%):
choroby ukadu krenia - ok. 50% (46%),
Wspczynnik miertelnoci - odsetek nowotwory- 25%
osb zmarych na dan chorob w
stosunku do liczby osb chorujcych
2. Urazy i zatrucia (6%)
Wspczynnik umieralnoci - liczba ogu
zgonw w okrelonym czasie do liczby
ludnoci w tym czasie

235
PW PW
Nowe mierniki stanu zdrowia populacji Czynniki warunkujce
@ HDI (Human Development Index)
stan zdrowia
-Wskanik rozwoju ludzkoci
(dugo ycia; wyksztacenie; PKB per capita)
Czynniki biologiczne (genetyczne)
Polska - 0,81 (2011) - 39 miejsce - kraj wysoko rozwinity Status materialny
@ HLY (Healthy Life Years) [UE] Wyksztacenie
- wskanik lat przeytych w zdrowiu
Czynniki rodowiskowe
@ HALE (Healthy Life Expectancy) [WHO] Warunki zamieszkania
- Oczekiwana dugo ycia w dobrym zdrowiu
Warunki pracy (Stres)
@ QAL Y (Quality-Adjusted Life Years)
- Liczba lat ycia skorygowana jego jakoci Styl ycia
(Aktywno fizyczna, Dieta, Uywki)
@ DAL Y (Disability Adjusted Life Years)
- Utracone potencjalne lata ycia w dobrym zdrowiu Wypadki, urazy, zatrucia
1 DAL Y = utrata 1 roku ycia w zdrowiu

PW PW

Model lekarza rodzinnego Pryncypia medycyny rodzinnej

Podejcie holistyczne: Cigo opieki

Udzielanie pomocy medycznej na rwni ze Wszechstronno opieki
wsparciem psychologicznym Koordynacja opieki
Traktowanie dolegliwoci pacjenta jako Dominacja prewencji
jednego z elementw sytuacji yciowej
Opieka w kontekcie spoecznoci
Postrzegania pacjenta i jego rodziny lokalnej
zarwno w aspekcie profilaktycznym,
diagnostycznym, terapeutycznym jak i
Opieka w kontekcie rodziny
rehabilitacyjnym

PW PW
Profilaktyka
Program bada przesiewowych
Profilaktyka pierwotna, pierwszorzdowa (promocja
zdrowia) - zapobieganie wystpowaniu choroby u
osb zdrowych np. szczepienia ochronne, Pojcie to oznacza:
propagowanie racjonalnego odywiania, higiena nauki i
pracy - wczesne wykrywania okrelonej choroby w
grupie osb bez objaww
Profilaktyka wtrna, drugorzdowa - wczesne - postpowanie poprzesiewowe (weryfikacja
wykrywanie chorb i ich objaww u osb z grup ryzyka
wystpienia danej choroby, np. badania przesiewowe rozpoznania u osb z dodatnim wynikiem
testu przesiewowego)
Profilaktyka trzeciorzdowa - zapobieganie trwaym - interwencje medyczne u osb z wykryt
skutkom chorb u pacjentw z chorobami przewlekymi
oraz na zaawansowanym etapie procesw chorobowych, chorob
doprowadzajcych do upoledzenia funkcji narzdw lub
caego ustroju, np. dziaania korekcyjno-rehabilitacyjne,
reedukacja i resocjalizacja

236
PW PW

Badania przesiewowe Badania przesiewowe

Prowadzone s w celu wczesnego Wykonywane s bez wskaza lekarskich
wykrycia chorb lub czynnikw ryzyka
u osb bez objaww choroby Obiektem badania jest caa populacja

Badania przesiewowe w odrnieniu od Podstawowy czynnik - bezpieczestwo

bada diagnostycznych wykonywane
badania
s bez zwizku z wystpujcymi
dolegliwociami

PW PW

Rodzaje bada przesiewowych Idealny test przesiewowy

Nieinwazyjny
Masowe - skierowane do caej populacji osb
danej pci w okrelonym przedziale wiekowym atwy do wykonania
na danym terenie (np.: profilaktyka raka szyjki Tani
macicy) Dostpny
Akceptowalny przez pacjentw
Celowane - skierowane do osb wykonujcych
okrelone zawody, naraonych na czynniki
Powtarzalne wyniki
szkodliwe (np.: grnicy) Wysoka czuo i swoisto

Przypadkowe - badanie osb konsultowanych z ... Nie istnieje

innego powodu (np.: pomiary RR)

PW
Wg dostpnych opracowa naukowych (PZH) warunki, od
ktrych spenienia jest uzalenione efektywne i odpowiadajce
normom etycznym prowadzenie bada przesiewowych mona
sformuowa nastpujco:
PW
Wg dostpnych opracowa naukowych (PZH) warunki, od
ktrych spenienia jest uzalenione efektywne i odpowiadajce
normom etycznym prowadzenie bada przesiewowych mona
sformuowa nastpujco:

1. Choroba, ktrej badanie dotyczy ma istotne znaczenie
dla zdrowia jednostek lub dla zdrowia publicznego
2. Jej rozpowszechnienie stwarza prawdopodobiestwo
wykrycia odpowiedniej (uzasadniajcej podjcie bada)
liczby przypadkw
3. Choroba ta ma odpowiednio dug faz przedkliniczn
(utajon),
aby wykrycie choroby w badaniu
przesiewowym istotnie poprzedzao pojawienie si
objaww
4. Istnieje konkretna moliwo wdroenia dziaa
zapobiegawczych lub leczniczych, ktrych wczesne
zastosowanie moe zapobiec wystpieniu choroby,
doprowadzi do jej wyleczenia lub zagodzi jej przebieg
5. S dostpne moliwoci techniczne przeprowadzenia takich
bada w postaci struktury organizacyjnej, odpowiednio czuych
i specyficznych testw diagnostycznych oraz rodkw
finansowych na przeprowadzenie samego badania i dalszej
opieki nad osobami z dodatnimi wynikami testw
przesiewowych.

237
PW PW

Wiarygodno diagnostyczna Ocena skutecznoci

Czuo testu - oznacza Podstawowym parametrem

prawdopodobiestwo wyniku dodatniego oceniajcym skuteczno programu
u osb chorych bada przesiewowych jest okrelenie
umieralnoci z powodu danej choroby
w grupie poddanej badaniom oraz
Swoisto testu - oznacza nieobjtej programem
prawdopodobiestwo wyniku ujemnego

u osb zdrowych

PW PW

Pojcia definiowane w ustawie

choroba zakana - choroba, ktra zostaa
Ustawa o zapobieganiu oraz wywoana przez biologiczny czynnik
chorobotwrczy;
zwalczaniu zakae i chorb
choroba szczeglnie niebezpieczna i wysoce
zakanych u ludzi zakana choroba zakana atwo
z dnia 5 grudnia 2008 r. rozprzestrzeniajca si, o wysokiej
miertelnoci, powodujca szczeglne
zagroenie dla zdrowia publicznego i
wymagajca specjalnych metod zwalczania, w
tym cholera, duma, ospa prawdziwa, wirusowe
gorczki krwotoczne

PW PW

Epidemia -:f:. Endemia Pojcia definiowane w ustawie

Epidemia - wystpienie na danym obszarze
zakae lub zachorowa na chorob zakan w
liczbie wyranie wikszej ni we wczeniejszym
okresie albo wystpienie zakae lub chorb
zakanych dotychczas niewystpujcych
Endemia - wystpowanie zachorowa na dan
chorob wrd ludnoci na okrelonym terenie w
liczbie utrzymujcej si na podobnym poziomie
przez wiele lat (tzw. obszar endemiczny)
Stan epidemii - sytuacja prawna wprowadzona
na danym obszarze w zwizku z wystpieniem
epidemii w celu podjcia okrelonych w ustawie
dziaa przeciwepidemicznych i zapobiegawczych
dla zminimalizowania skutkw epidemii
Stan zagroenia epidemicznego sytuacja
prawna wprowadzona na danym obszarze w
zwizku z ryzykiem wystpienia epidemii w celu
podjcia okrelonych w ustawie dziaa
zapobiegawczych

238
PW
Pojcia definiowane w ustawie
Kwarantanna - odosobnienie osoby zdrowej, ktra
bya naraona na zakaenie, w celu zapobieenia
szerzeniu si chorb szczeglnie niebezpiecznych i
wysoce zakanych
Izolacja - odosobnienie osoby lub grupy osb
chorych na chorob zakan albo osoby lub grupy
osb podejrzanych o chorob zakan,
w celu uniemoliwienia przeniesienia biologicznego
czynnika chorobotwrczego na inne osoby
PW
Kodeks Pracy
Zgodnie z Kodeksem Pracy instytucjami
uprawnionymi do kontroli stanu
bezpieczestwa i higieny pracy s:
-Pastwowa Inspekcja Pracy (PIP)
Pastwowa Inspekcja Sanitarna (PIS)
PW
Pastwowa Inspekcja Sanitarna
Pastwowa Inspekcja Sanitarna (PIS)
zostaa powoana w celu ochrony zdrowia
przed wpywem czynnikw szkodliwych i
uciliwych,
a w szczeglnoci w celu zapobiegania
powstawaniu chorb zakanych i
zawodowych
PIS podlega Ministerstwu Zdrowia
PW
Pojcia definiowane w ustawie
Dekontaminacja proces niszczenia
biologicznych czynnikw chorobotwrczych przez
mycie, dezynfekcj i sterylizacj;
Dezynfekcja proces redukcji iloci
biologicznych czynnikw chorobotwrczych przez
zastosowanie metod fizycznych i chemicznych
Sterylizacja - proces zniszczenia zdolnych do
namnaania si form biologicznych czynnikw
chorobotwrczych
PW
Pastwowa Inspekcja Pracy
Pastwowa Inspekcja Pracy (PIP) jest
organem nadzoru i kontroli przestrzegania
prawa pracy w odniesieniu do wszystkich
podmiotw zapewniajcych prac
osobom fizycznym
W dziaalnoci PIP wyrniamy:
- funkcj kontrolno-nadzorcz
- funkcj prewencyjno-promocyjn
PIP podlega Sejmowi
PW
Pastwowa Inspekcja Sanitarna
Art. 1.
Pastwowa Inspekcja Sanitarna jest powoana do realizacji
zada z zakresu zdrowia publicznego, w szczeglnoci
poprzez sprawowanie nadzoru nad warunkami:
1) higieny rodowiska,
2) higieny pracy w zakadach pracy,
3) higieny radiacyjnej,
4) higieny procesw nauczania i wychowania,
5) higieny wypoczynku i rekreacji,
6) zdrowotnymi ywnoci, ywienia i przedmiotw uytku,
7) higieniczno-sanitarnymi, jakie powinien spenia personel
medyczny, sprzt oraz pomieszczenia, w ktrych s udzielane
wiadczenia zdrowotne - w celu ochrony zdrowia ludzkiego
przed niekorzystnym wpywem szkodliwoci i uciliwoci
rodowiskowych, zapobiegania powstawaniu.chorb, w tym
chorb zakanych i zawodowych.
239
 PW

Ustawa
Orzecznictwo o systemie ubezpiecze
- wybrane zagadnienia spoecznych

Z dnia 13 padziernika 1998 r.

PW PW

Ubezpieczenia spoeczne

Ubezpieczenia spoeczne obejmuj:

Ustawa o wiadczeniach
1) ubezpieczenie emerytalne; pieninych z ubezpieczenia
2) ubezpieczenia rentowe; spoecznego w razie choroby i
3) ubezpieczenie w razie choroby i macierzystwa; macierzystwa
4) ubezpieczenie z tytuu wypadkw przy pracy
i chorb zawodowych.
Z dnia 25 czerwca 1999 r.

PW PW

Zasiki Zasiki

wiadczenia pienine z ubezpieczenia spoecznego wiadczenia pienine z ubezpieczenia spoecznego

w razie choroby i macierzystwa obejmuj: w razie choroby i macierzystwa obejmuj:
- zasiek chorobowy - w razie niezdolnoci - zasiek macierzyski - w okresie urlopu
pracownika do pracy wskutek choroby macierzyskiego
- wiadczenie rehabilitacyjne - jeli po wyczerpaniu - zasiek opiekuczy - w razie koniecznoci
zasiku
chorobowego pracownik jest nadal niezdolny
osobistego sprawowania przez pracownika
do pracy, a dalsze leczenie lub rehabilitacja lecznicza
opieki nad dzieckiem lub chorym czonkiem
rokuj odzyskanie tej zdolnoci
rodziny
- zasiek wyrwnawczy - w razie podjcia przez
pracownika ze wzgldu na stan zdrowia pracy za
obnionym wynagrodzeniem

240
PW PW

,,Becikowe" od 01.01.2013r. Zasiek chorobowy

Jest to jednorazowa zapomoga
Art. 4.
z tytuu urodzenia si dziecka
1. Ubezpieczony nabywa prawo do zasiku
Art. 15b. chorobowego:
1. Z tytuu urodzenia si ywego dziecka przyznaje si jednorazow
zapomog w wysokoci 1 OOO z na jedno dziecko. 1) po upywie 30 dni nieprzerwanego
2. Jednorazowa zapomoga przysuguje matce lub ojcu dziecka, ubezpieczenia chorobowego - jeeli podlega
opiekunowi prawnemu albo opiekunowi faktycznemu dziecka, jeeli obowizkowo temu ubezpieczeniu;
dochd rodziny w przeliczeniu na osob nie przekracza kwoty
1922,00 z. 2) po upywie 90 dni nieprzerwanego
5. Zapomoga, o ktrej mowa w ust. 1, przysuguje, jeeli kobieta ubezpieczenia chorobowego - jeeli jest
pozostawaa pod opiek medyczn nie pniej ni od 10 tygodnia
ciy do porodu. ubezpieczony dobrowolnie.

(Ustawa z dnia 28 listopada 2003 o wiadczeniach rodzinnych)

PW PW

Zasiek chorobowy Zasiek chorobowy

Od pierwszego dnia ubezpieczenia Od pierwszego dnia ubezpieczenia chorobowego
chorobowego prawo do zasiku chorobowego prawo do zasiku chorobowego przysuguje:
przysuguje: 2) jeeli niezdolno do pracy spowodowana
zostaa wypadkiem w drodze do pracy lub z
1) absolwentom szk lub szk wyszych, ktrzy
pracy;
zostali objci ubezpieczeniem chorobowym lub
przystpili do ubezpieczenia chorobowego w 3) ubezpieczonym obowizkowo, ktrzy maj
cigu 90 dni od dnia ukoczenia szkoy lub wczeniejszy co najmniej 1O-letni okres

uzyskania dyplomu ukoczenia studiw obowizkowego ubezpieczenia chorobowego;

wyszych; - 4) posom i senatorom, ktrzy przystpili do

ubezpieczenia chorobowego w cigu 90 dni od
ukoczenia kadencji.

PW PW

Zasiek chorobowy Zasiek chorobowy

Art. 6. Art. 6 cd.
1. Zasiek chorobowy przysuguje 2. Na rwni z niezdolnoci do pracy z powodu choroby
ubezpieczonemu, ktry sta si niezdolny do traktuje si niemono wykonywania pracy:
pracy z powodu choroby w czasie trwania 2) z powodu przebywania w:
ubezpieczenia chorobowego. a) stacjonarnym zakadzie lecznictwa odwykowego w celu
leczenia uzalenienia alkoholowego,
2. Na rwni z niezdolnoci do pracy z powodu b) (stacjonarnym zakadzie opieki zdrowotnej) szpitalu albo
choroby traktuje si niemono wykonywania innym przedsibiorstwie podmiotu leczniczego
pracy: wykonujcego dziaalno lecznicz w rodzaju
stacjonarne i caodobowe wiadczenia zdrowotne w celu
- 1) w wyniku decyzji wydanej przez waciwy leczenia uzalenienia od rodkw odurzajcych lub
organ albo uprawniony podmiot na podstawie substancji psychotropowych;
przepisw o zapobieganiu oraz zwalczaniu 3) wskutek poddania si niezbdnym badaniom
zakae i chorb zakanych u ludzi;
lekarskim przewidzianym dla kandydatw na
.. # ~

241
PW PW

Zasiek chorobowy
Zasiek chorobowy
Art. 7 Zasiek chorobowy przysuguje przez okres trwania
Zasiek chorobowy przysuguje rwnie osobie, ktra staa niezdolnoci do pracy z powodu choroby lub

si niezdolna do pracy po ustaniu tytuu ubezpieczenia niemonoci wykonywania pracy, nie duej jednak ni
chorobowego, jeeli niezdolno do pracy trwaa bez przez 182 dni,
przerwy co najmniej 30 dni i powstaa:
a jeeli niezdolno
do pracy spowodowana zostaa
- 1) nie pniej ni w cigu 14 dni od ustania tytuu
gruliclub wystpuje w trakcie ciy nie duej ni
ubezpieczenia chorobowego;
- 2) nie pniej ni w cigu 3 miesicy od ustania tytuu przez 270 dni.
ubezpieczenia chorobowego
- w razie choroby zakanej, ktrej okres wylgania jest
Zasiekchorobowy nie przysuguje za okres
duszy ni 14 dni, lub innej choroby, ktrej objawy
chorobowe ujawniaj si po okresie duszym ni 14 dni pierwszych 5 dni czasowej niezdolnoci do
od pocztku choroby. pracy spowodowanej naduyciem alkoholu.

PW PW

Podstawa zasiku chorobowego Podstawa zasiku chorobowego

Miesiczny zasiek chorobowy stanowi 80% podstawy
(nowelizacja)
wymiaru zasiku.
Miesiczny zasiek chorobowy za okres pobytu
Wyjtkiod tej reguy obejmuj:
w szpitalu od 15 do 33 dnia niezdolnoci do
okres pobytu w szpitalu - kiedy miesiczny zasiek
chorobowy wynosi 70% podstawy wymiaru zasiku pracy w roku kalendarzowym w przypadku
zasiek chorobowy wynosi 100% podstawy wymiaru pracownika, ktry ukoczy 50 rok ycia, wynosi
zasiku
- w okresie ciy 80% podstawy wymiaru zasiku.
- jeeli choroba powstaa wskutek poddania si niezbdnym
badaniom lekarskim przewidzianym dla kandydatw na dawcw
komrek, tkanek i narzdw oraz zabiegowi pobrania komrek,
tkanek i narzdw" (Art. 11, ust 2.)
- jeeli choroba powstaa wskutek wypadku w drodze do pracy lub
z pracy

PW PW

Zasiek chorobowy wiadczenie rehabilitacyjne

Nie przysuguje za okres niezdolnoci do Art. 18.
pracy przypadajcy w czasie: 1. wiadczenie rehabilitacyjne przysuguje
ubezpieczonemu, ktry po wyczerpaniu zasiku
Urlopu bezpatnego
chorobowego jest nadal niezdolny do pracy, a
Urlopu wychowawczego dalsze leczenie lub rehabilitacja lecznicza rokuj
Tymczasowego aresztowania odzyskanie zdolnoci do pracy.
Kary pozbawienia wolnoci 2. wiadczenie rehabilitacyjne przysuguje przez
okres niezbdny do przywrcenia zdolnoci do
pracy, nie duej jednak ni przez 12 miesicy.

242
PW
Zasiek chorobowy
Zgodnie z Art. 17. Ustawy o wiadczeniach
pieninych z ubezpieczenia spoecznego w
razie choroby i macierzystwa:
Ubezpieczony wykonujcy w okresie
orzeczonej niezdolnoci do pracy
prac zarobkow lub wykorzystujcy
zwolnienie od pracy w sposb niezgodny z
celem tego zwolnienia traci prawo do zasiku
chorobowego za cay okres tego zwolnienia.
PW
Zasiek macierzyski
W razie skrcenia okresu pobierania
zasiku macierzyskiego na wniosek
ubezpieczonej - matki dziecka po
wykorzystaniu przez ni zasiku za okres
co najmniej 14 tygodni,
zasiek ten przysuguje ubezpieczonemu -
ojcu dziecka, ktry uzyska prawo do
urlopu macierzyskiego lub przerwa
dziaalno zarobkow w celu
sprawowania osobistej opieki nad
dzieckiem.
PW
Kodeks pracy
(likwidacja w 2016r.)
Art. 182 1.
1. Bezporednio po wykorzystaniu
urlopu macierzyskiego pracownik ma
prawo do dodatkowego urlopu
macierzyskiego w wymiarze:
- 1) do 6 tygodni - w przypadku, o ktrym
mowa w art. 180 1 pkt 1,
2) do 8 tygodni - w przypadkach, o ktrych
mowa w art. 180 1 pkt 2-5.
PW
Zasiek macierzyski
Art. 29.
Zasiek macierzyski przysuguje ubezpieczonej, ktra w
okresie ubezpieczenia chorobowego albo w okresie
uopu wychowawczego:
1) urodzia dziecko;
2) przyja na wychowanie dziecko w wieku do 7 roku ycia, a w
przypadku dziecka, wobec ktrego podjto decyzj o odroczeniu
obowizku szkolnego do 10 roku ycia, i wystpia do sdu
opiekuczego w sprawie jego przysposobienia;
3) przyja na wychowanie w ramach rodziny zastpczej, z
wyjtkiem rodziny zastpczej zawodowej niespokrewnionej z
dzieckiem, dziecko w wieku do 7 roku ycia, a w przypadku
dziecka, wobec ktrego podjto decyzj o odroczeniu obowizku
szkolnego - do 10 roku ycia.
PW
Kodeks pracy
Art. 180.
1. Pracownicy przysuguje urlop
macierzyski w wymiarze:
20 tygodni w przypadku urodzenia jednego
dziecka przy jednym porodzie,
- 31 tygodni w przypadku urodzenia dwojga dzieci
przy jednym porodzie,
33 tygodni w przypadku urodzenia trojga dzieci
przy jednym porodzie,
35 tygodni w przypadku urodzenia czworga dzieci
przy jednym porodzie,
37 tygodni w przypadku urodzenia piciorga
i wicej dzieci przy jednym porodzie.
PW
Kodeks pracy
(zmiana w 2016)
Art. 182 1a.
1. Bezporednio po wykorzystaniu
dodatkowego urlopu macierzyskiego w
penym wymiarze okrelonym w art. 182 1 1
pracownik ma prawo do urlopu rodzicielskiego
w wymiarze do 32 tygodni (1 dziecko)
i do 34 tygodni (cia mnoga).
243
PW PW

Zasiek opiekuczy Zasiek opiekuczy

Art. 32. Art. 32 pkt 1 cd.
1. Zasiek opiekuczy przysuguje ubezpieczonemu zwolnionemu Zasiek opiekuczy przysuguje( ... ) z powodu
od wykonywania pracy z powodu koniecznoci osobistego koniecznoci osobistego sprawowania opieki nad:
sprawowania opieki nad:
2) chorym dzieckiem w wieku do ukoczenia 14 lat;
1) dzieckiem w wieku do ukoczenia 8 lat w przypadku:
- a) nieprzewidzianego zamknicia obka, klubu dziecicego, 3) innym chorym czonkiem rodziny.
przedszkola lub szkoty, do ktrych dziecko uczszcza, a take w
przypadku choroby niani, z ktr rodzice maj zawart umow
uaktywniajc, lub dziennego opiekuna sprawujcych opiek nad 2. Za czonkw rodziny uwaa si maonka,
dzieckiem, rodzicw, teciw, dziadkw, wnuki, rodzestwo
- b) porodu lub choroby maonka ubezpieczonego lub rodzica dziecka, oraz dzieci w wieku ponad 14 lat~ jeeli pozostaj we
stale opiekujcego si dzieckiem, jeeli pord lub choroba uniemoliwia wsplnym gospodarstwie domowym z ubezpieczonym w
temu maonkowi lub rodzicowi sprawowanie opieki,
okresie sprawowania opieki.
- c) pobytu maonka ubezpieczonego lub rodzica dziecka, stale
opiekujcego si dzieckiem, w szpitalu [ ... ];

PW PW

Zasiek opiekuczy Zasiek opiekuczy

Art. 33.
Art. 32 cd.
1. Zasiek opiekuczy przysuguje przez okres
3. Za dzieci w rozumieniu ust. 1 i 2 uwaa si: zwolnienia od wykonywania pracy z powodu
koniecznoci osobistego sprawowania opieki, nie
- dzieci wasne ubezpieczonego lub jego
duej jednak ni przez okres:
maonka
- 1) 60 dni w roku kalendarzowym, jeeli opieka
- oraz dzieci przysposobione, sprawowana jest nad dziemi
- a take dzieci obce przyjte na wychowanie i - 2) 14 dni w roku kalendarzowym, jeeli opieka
utrzymanie. sprawowana jest nad innymi czonkami rodziny

2. Zasiek opiekuczy przysuguje cznie na opiek

nad dziemi i innymi czonkami rodziny za okres nie
duszy ni 60 dni w roku kalendarzowym.

PW PW
Rehabilitacja lecznicza w
Zasiek opiekuczy
ramach prewencji rentowej
Art. 34. Obecnie ZUS kieruje na rehabilitacj lecznicz w
Zasiek opiekuczy nie przysuguje, jeeli nastpujcych grupach schorze:
poza ubezpieczonym s inni czonkowie - w systemie stacjonarnym:
rodziny pozostajcy we wsplnym w schorzeniach narzdu ruchu,
gospodarstwie domowym, mogcy - w schorzeniach ukadu krenia,
zapewni opiek dziecku lub choremu
- w schorzeniach ukadu oddechowego,
czonkowi rodziny.
w schorzeniach psychosomatycznych
Nie dotyczy to jednak opieki sprawowanej
nad chorym dzieckiem w wieku do 2 lat. - w schorzeniach onkologicznych po leczeniu
nowotworu gruczou piersiowego
- w schorzeniach narzdu gosu

244
PW PW
Skierowanie
Skierowanie nie jest wymagane do wiadcze:
1) ginekologa i poonika; 2) dentysty; Rozporzdzenie Ministra Pracy i
3) deJJlatslesa (2015) 4) wenerologa;
5) onkologa; 6)~(2015) Polityki Spoecznej w sprawie trybu
7) psychiatry;
i sposobu orzekania o czasowej
8) dla osb chorych na grulic;
9) dla osb zakaonych wirusem HIV; niezdolnoci do pracy, wystawiania
10) dla inwalidw wojennych i wojskowych, osb represjonowanych oraz zawiadczenia lekarskiego oraz
kombatantw;
1Oa) dla cywilnych niewidomych ofiar dziaa wojennych; trybu i sposobu sprostowania bdu
11) dla osb uzalenionych od alkoholu, rodkw odurzajcych i substancji
psychotropowych - w zakresie lecznictwa odwykowego; w zawiadczeniu lekarskim
12) dla uprawnionego onierza lub pracownika, w zakresie leczenia urazw
lub chorb nabytych podczas wykonywania zada poza granicami pastwa;
13) dla weterana poszkodowanego, w zakresie leczenia urazw lub chorb
z dnia 1O listopada 2015 r.
nabytych podczas wykonywania zada poza granicami pastwa.

PW
Ustawa o zmianie ustawy o wiadczeniach pieninych
z ubezpieczenia spoecznego w razie choroby i
macierzystwa oraz niektrych innych ustaw-
01.01.2016
Art. 55.
1. Zawiadczenie lekarskie jest wystawiane w formie
dokumentu elektronicznego uwierzytelnionego z
wykorzystaniem kwalifikowanego certyfikatu lub
profilu zaufanego ePUAP, zgodnie z wzorem
ustalonym przez Zakad Ubezpiecze Spoecznych, za
porednictwem systemu teleinformatycznego
udostpnionego bezpatnie przez Zakad Ubezpiecze
Spoecznych.
2. Wystawiajcy zawiadczenie lekarskie przekazuje
zawiadczenie lekarskie na elektroniczn skrzynk
podawcz Zakadu Ubezpiecze Spoecznych.
PW
Ustawa o zmianie ustawy o wiadczeniach pieninych
z ubezpieczenia spoecznego w razie choroby i
macierzystwa oraz niektrych innych ustaw -
01.01.2016
Art. 23.
Lekarze, lekarze dentyci, felczerzy i starsi felczerzy
upowanieni do wystawiania zawiadcze lekarskich o
czasowej niezdolnoci do pracy z powodu choroby, pobytu w
szpitalu albo innym przedsibiorstwie podmiotu leczniczego
wykonujcego dziaalno lecznicz w rodzaju stacjonarne i
caodobowe wiadczenia zdrowotne albo koniecznoci
osobistego sprawowania opieki nad chorym czonkiem
rodziny, zwanych dalej zawiadczeniami lekarskimi",
mog wystawia zawiadczenia lekarskie zgodnie z
przepisami ustawy, o ktrej mowa w art. 1, w brzmieniu
obowizujcym przed dniem wejcia w ycie niniejszej
ustawy, nie duej ni do dnia 31 grudnia 2017 r.

PW PW

Zawiadczenie lekarskie Zawiadczenie lekarskie

Zawiadczenie lekarskie o czasowej niezdolnoci do pracy
z powodu choroby, pobytu w szpitalu albo innym Przy orzekaniu naley bra pod uwag
przedsibiorstwie podmiotu leczniczego wykonujcego wszystkie okolicznoci istotne dla oceny
dziaalno lecznicz w rodzaju stacjonarne i caodobowe
wiadczenia zdrowotne albo koniecznoci osobistego
stanu zdrowia i upoledzenia funkcji
sprawowania przez ubezpieczonego opieki nad chorym organizmu powodujce czasow
czonkiem rodziny, zwane dalej zawiadczeniem lekarskim",
niezdolno do pracy ubezpieczonego,
wystawia si wycznie
po przeprowadzeniu ze szczeglnym uwzgldnieniem rodzaju i
bezporedniego badania stanu zdrowia warunkw pracy.
ubezpieczonego lub chorego czonka rodziny,
(nowelizacja) oraz jest dokumentowane w
dokumentacji medycznej na zasadach
okrelonych w ustawie o prawach pacjenta.

245
PW PW

Zawiadczenie lekarskie Druk ZUS - ZLA

Zawiadczenie lekarskie wystawia: Kody literowe - czasowa niezdolno do pracy:
- Lekarz - A - powstaa po przerwie nie przekraczajcej 60 dni,
spowodowana t sam chorob, ktra bya przyczyn
- Lekarz stomatolog niezdolnoci przed przerw
- Starszy felczer - B - w czasie ciy
- Felczer - C - spowodowana naduywaniem alkoholu
- D - spowodowana grulic
- E - spowodowana chorob, ktra powstaa nie
Upowanienie do wydawania zawiadcze jest wystawiane pniej ni w 3 miesice od ustania ubezpieczenia
bezterminowo chorobowego

2. W zawiadczeniu lekarskim, na pisemny wniosek

ubezpieczonego, nie umieszcza si kodu B" i D".

(Art. 57 ustawy o wiadczeniach pieninych [. ..])

PW
Druk ZUS - ZLA
(przepis przejciowy!)
Art. 58.
1. Zawiadczenie lekarskie wystawia si z dwiema
kopiami:
- 1) orygina zawiadczenia lekarskiego
wystawiajcy zawiadczenie przesya, w cigu 7
dni od dnia wystawienia zawiadczenia,
bezporednio do terenowej jednostki
organizacyjnej Zakadu Ubezpiecze
Spoecznych;
- 2) pierwsz kopi zawiadczenia lekarskiego
otrzymuje ubezpieczony;
- 3) drug kopi wystawiajcy zawiadczenie
przechowuje przez okres 3 lat.
PW
Druk ZUS - ZLA
(przepis przejciowy!)
Art. 58.
2. Kody literowe, o ktrych mowa w art. 57,
wpisuje si odpowiednio na oryginale i na
kopiach zawiadczenia lekarskiego, a
numery statystyczne choroby ustalone
wedug X rewizji Midzynarodowej
Statystycznej Klasyfikacji Chorb i
Problemw Zdrowotnych (ICD-10),
tylko na oryginale i na drugiej kopii.

PW PW

Druk ZUS - ZLA Druk ZUS - ZLA

Art. 55a.
1. W celu wystawiania zawiadcze
lekarskich
wystawiajcy zawiadczenie lekarskie tworzy za pomoc
systemu teleinformatycznego udostpnionego bezpatnie
przez Zakad Ubezpiecze Spoecznych profil informacyjny.
9. Wystawiajcy zawiadczenie lekarskie, w terminie 3 dni
roboczych od dnia wystawienia zawiadczenia lekarskiego,
o ktrym mowa w ust. 7, przekazuje na elektroniczn
skrzynk podawcz Zakadu Ubezpiecze Spoecznych
zawiadczenie lekarskie wystawione w formie dokumentu
elektronicznego, [ ... ].
Art. 55a.
Jeeli przekazanie zawiadczenia lekarskiego w tym
terminie nie jest moliwe, w szczeglnoci w przypadku
braku moliwoci dostpu do Internetu lub braku
moliwoci uwierzytelnienia zawiadczenia lekarskiego z
wykorzystaniem kwalifikowanego certyfikatu lub profilu
zaufanego ePUAP, wystawiajcy zawiadczenie lekarskie
przekazuje zawiadczenie lekarskie nie pniej ni w
terminie 3 dni roboczych od ustania przyczyn
uniemoliwiajcych przekazanie zawiadczenia lekarskiego

246
PW PW

Druk ZUS - ZLA Druk ZUS - ZLA

Art. 60.
Art. 59.
2. W przypadku powtarzajcego si
naruszania zasad okrelonych w art. 57 i 58 1. Prawidowo orzekania o czasowej
niezdolnocido pracy z powodu choroby
Zakad Ubezpiecze Spoecznych moe
cofn upowanienie do wystawiania oraz wystawiania zawiadcze lekarskich
zawiadcze lekarskich na okres podlega kontroli.
nieprzekraczajcy 3 miesicy (od daty 2. Kontrol wykonuj lekarze orzecznicy
uprawomocnienia si decyzji) od dnia, w Zakadu Ubezpiecze Spoecznych.
ktrym decyzja staa si ostateczna.

PW PW

Druk ZUS - ZLA Lekarz orzecznik ZUS nie moe:

Art. 59.
3. W celu kontroli lekarz orzecznik ZUS moe:
1) przeprowadzi badanie lekarskie ubezpieczonego: nakaza powtrnego badania
a) w wyznaczonym miejscu,
b) w miejscu jego pobytu; ani zlecenia bada
- 2) skierowa ubezpieczonego na badanie specjalistyczne przez
lekarza konsultanta Zakadu Ubezpiecze Spoecznych;
- 3) zada od wystawiajcego zawiadczenie lekarskie
udostpnienia dokumentacji medycznej dotyczcej lekarzowi POZ, ktry wystawi druk
ubezpieczonego stanowicej podstaw wydania zawiadczenia
lekarskiego lub udzielenia wyjanie i informacji w sprawie;
ZUS-ZLA
4) zleci wykonanie bada pomocniczych w wyznaczonym
terminie.
4. Ubezpieczony jest obowizanyudostpni posiadan
dokumentacj medyczn lekarzowi
przeprowadzajcemu badanie, o ktrym mowa w ust. 3
pkt 1 i 2.

PW PW

Druk ZUS - ZLA Druk ZUS - ZLA

Art. 60.
1. W przypadku stwierdzenia nieprawidowoci Zawiadczenie lekarskie moe by
wystawiania zawiadcze lekarskich, a w
szczeglnoci gdy zawiadczenie lekarskie wystawione na okres rozpoczynajcy si
zostao wystawione: po dniu badania, nie pniej jednak ni
- 1) bez. przeprowadzenia bezporedniego badania czwartego dnia po dniu badania, jeeli:
ubezpieczonego,
- 2) bez udokumentowania rozpoznania stanowicego - 1) bezporednio po dniu badania przypadaj
podstaw orzeczonej czasowej niezdolnoci do
dni wolne od pracy,
pracy,
Zakad Ubezpiecze Spoecznych moe cofn - 2) badanie jest przeprowadzane w okresie
upowanienie do wystawiania zawiadcze wczeniej orzeczonej niezdolnoci do pracy.
lekarskich na okres nieprzekraczajcy 12
miesiycy (od daty uprawomocnienia si decyzji)
od dnia, w ktrym decyzja staa si ostateczna.

247
PW
Ustawa
o emeryturach i rentach z
Funduszu Ubezpiecze
Spoecznych
Z dnia 17 grudnia 1998 r.
PW
Niezdolno do pracy
Art. 12.
1. Niezdoln do pracy w rozumieniu ustawy jest
osoba, ktora cakowicie lub czciowo utracia
zdolno do pracy zarobkowej z powodu
naruszenia sprawnoci organizmu i nie rokuje
odzyskania zdolnoci do pracy po
przekwalifikowaniu.
2. Cakowicie niezdoln do pracy jest osoba, ktra
utracia zdolno do wykonywania jakiejkolwiek
pracy.
3. Czciowo niezdoln do pracy jest osoba, ktra
w znacznym stopniu utracia zdolno do pracy
zgodnej z poziomem posiadanych kwalifikacji.
PW
Niezdolno do pracy
Od orzeczenia lekarza orzecznika osobie
zainteresowanej przysuguje sprzeciw do komisji
lekarskiej Zakadu Ubezpiecze Spoecznych, w
cigu 14 dni od dnia dorczenia tego
orzeczenia.
Komisja lekarska dokonuje rozstrzygnicia
formie orzeczenia.
(decyzja administracyjna)
Nadzr nad wykonywaniem orzecznictwa o
niezdolnoci do pracy sprawuje Prezes Zakadu.
PW
Ubezpieczenie emerytalne
wiadczenia okrelone w ustawie o emeryturach i
rentach z Funduszu Ubezpiecze Spoecznych
obejmuj:
- emerytur;
- rent z tytuu niezdolnoci do pracy,
w tym rent szkoleniow;
rent rodzinn;
- dodatek pielgnacyjny;
dodatek do renty rodzinnej
dla sieroty zupenej;
- zasiek pogrzebowy
PW
Niezdolno do pracy
Art. 14.
Lekarz orzecznik Zakadu Ubezpiecze
Spoecznych dokonuje w formie orzeczenia
oceny niezdolnoci do pracy, jej stopnia oraz
ustalenia:
1) daty powstania niezdolnoci do pracy,
2) trwaoci lub przewidywanego okresu niezdolnoci do
pracy,
3) zwizku przyczynowego niezdolnoci do pracy lub
mierci z okrelonymi okolicznociami,
4) trwaoci lub przewidywanego okresu niezdolnoci do
samodzielnej egzystencji
5) celowoci przekwalifikowania zawodowego
PW
Renta z tytuu
niezdolnoci do pracy
Art. 57.
1. Renta z ty1uu niezdolnoci do pracy przysuguje
ubezpieczonemu, ktry speni cznie nastpujce
warunki:
1) jest niezdolny do pracy;
2) ma wymagany okres skadkowy i nieskadkowy; przy czym
warunek ten nie jest wymagany od ubezpieczonego, ktrego
w niezdolno do pracy jest spowodowana wypadkiem w drodze
do pracy lub z pracy
3) niezdolno do pracy powstaa w okresach skadkowych i
nieskadkowych albo nie pniej ni w cigu 18 miesicy od
ustania tych okresw, przy czym tego zapisu nie stosuje si do
ubezpieczonego, ktry udowodnij okres skadkowy i
nieskadkowy wynoszcy co najmniej 20 lat dla kobiety lub 25 lat
dla mczyzny oraz jest cakowicie niezdolny do pracy.
248
PW PW

Okresy skadkowe i nieskadkowe Renta szkoleniowa

Warunek posiadania wymaganego okresu skadkowego i nieskadkowego
uwaa si za speniony, gdy ubezpieczony osign okres skadkowy i
nieskadkowy wynoszcy cznie co najmniej:
1 rok - jeeli niezdolno do pracy powstaa przed
ukoczeniem 20 lat;
2 lata - jeeli niezdolno do pracy powstaa w wieku powyej
20 do 22 lat;
3 lata jeeli niezdolno do pracy powstaa w wieku powyej
22 do 25 lat;
4 lata - jeeli niezdolno do pracy powstaa w wieku powyej
25 do 30 lat;
5 lat - jeeli niezdolno do pracy powstaa w wieku powyej
30 lat
Art 58, Ustawa o emery/:uloCh i rentach z FUS
Art. 60.
1. Osobie speniajcej warunki okrelone w
ustawie, w stosunku do ktrej orzeczono
celowo przekwalifikowania zawodowego ze
wzgldu na niezdolno do pracy w
dotychczasowym zawodzie, przysuguje renta
szkoleniowa przez okres 6 miesicy,
z zastrzeeniem ust. 2 i 4.
2. Okres 6 miesicy, o ktrym mowa w ust. 1,
ulega wydueniu na czas niezbdny do
przekwalifikowania zawodowego, nie duej ni
o 30 miesicy.

PW PW

Renta szkoleniowa
Art. 60.
3. Przeduenie prawa do renty, o ktrym mowa
w ust. 2, nastpuje na podstawie wniosku Ustawa
starosty.
o rencie socjalnej
4. Okres 6 miesicy, o ktrym mowa w ust. 1,
moe ulec skrceniu, jeeli przed upywem tego
okresu starosta zawiadomi organ rentowy:
1) o braku moliwoci przekwalifikowania do innego Z dnia 27 czerwca 2003 r.
zawodu;
2) o tym, e osoba zainteresowana nie poddaje si
przekwalifikowaniu zawodowemu.

PW PW

Renta socjalna Renta socjalna

Art. 4.
1. Renta socjalna przysuguje osobie penoletniej Art. 12.
cakowicie niezdolnej do pracy z powodu naruszenia
Decyzj w sprawie przyznania renty socjalnej
sprawnoci organizmu, ktre powstao:
1) przed ukoczeniem 18. roku ycia; wydaje i wiadczenie to wypaca jednostka
2) w trakcie nauki w szkole lub w szkole wyszej przed organizacyjna Zakadu Ubezpiecze
ukoczeniem 25. roku ycia; Spoecznych waciwa ze wzgldu na miejsce
3) w trakcie studiw doktoranckich lub aspirantury zamieszkania lub pobytu osoby ubiegajcej si
naukowej. o rent socjaln.
2. Osobie, ktra spenia warunki okrelone w ust. 1,
przysuguje: Art. 14.
1) renta socjalna staa - jeeli cakowita niezdolno do Renta socjalna oraz koszty jej obsugi s
pracy jest trwaa; finansowane ze rodkw budetu pastwa.
2) renta socjalna okresowa - jeeli cakowita
niezdolno do pracy jest okresowa.

249
PW PW

Ustawa o kombatantach [ ... ]

Art. 12. Ustawa o ubezpieczeniu
4. Zwizek zranie,
kontuzji bd innych spoecznym z tytuu
obrae lub chorb z pobytem w
wizieniach, obozach pracy, obozach
wypadkw przy pracy i
koncentracyjnych, a take zwizek chorb zawodowych
niezdolnoci do pracy z takim pobytem
ustala lekarz orzecznik ZUS. Z dnia 30 padziernika 2002 r.

PW PW

Wypadek przy pracy Wypadek przy pracy

Art. 3.
1. Za wypadek przy pracy uwaa si nagle zdarzenie
wywoane przyczyn zewntrzn powodujce uraz lub
mier, ktre nastpi/o w zwizku z prac:
- 1) podczas lub w zwizku z wykonywaniem przez
pracownika zwykych czynnoci lub polece
przeoonych;
- 2) podczas lub w zwizku z wykonywaniem przez
pracownika czynnoci na rzecz pracodawcy, nawet
bez polecenia;
- 3) w czasie pozostawania pracownika w dyspozycji
pracodawcy w drodze midzy siedzib pracodawcy a
miejscem wykonywania obowizku wynikajcego ze
stosunku pracy.
2. Na rwni z wypadkiem przy pracy, w zakresie
uprawnienia do wiadcze okrelonych w
ustawie, traktuje si wypadek, ktremu
pracownik uleg:
- 1) w czasie podry subowej w okolicznociach
innych ni okrelone w ust. 1, chyba e wypadek
spowodowany zosta postpowaniem pracownika,
ktre nie pozostaje w zwizku z wykonywaniem
powierzonych mu zada;
- 2) podczas szkolenia w zakresie powszechnej
samoobrony;
- 3) przy wykonywaniu zada zleconych przez
dziaajce u pracodawcy organizacje zwizkowe.

PW PW

Wypadek przy pracy Wypadek przy pracy

Za miertelny
wypadek przy pracy uwaa Za ciki wypadek przy pracy uwaa si
siwypadek, w wyniku ktrego nastpia wypadek, w wyniku ktrego nastpio
mier w okresie nieprzekraczajcym cikie uszkodzenie ciaa, takie jak:
6 miesicy od dnia wypadku. - utrata wzroku,
- suchu,
Za zbiorowy wypadek przy pracy uwaa -mowy,
si wypadek, ktremu w wyniku tego - zdolnoci rozrodczej,
samego zdarzenia ulegy co najmniej - inne uszkodzenie ciaa albo rozstrj zdrowia,
2 osoby. naruszajce podstawowe funkcje organizmu,

250
PW
Wypadek przy pracy
Za ciki wypadek przy pracy uwaa si
wypadek, w wyniku ktrego nastpio
cikie uszkodzenie ciaa, a take:
- choroba nieuleczalna lub zagraajca yciu,
- trwaa choroba psychiczna,
- cakowita lub czciowa niezdolno do pracy
w zawodzie
trwae, istotne zeszpecenie lub
znieksztacenie ciaa.
PW
Wypadek przy pracy
Art. 9.
1. Zasiek chorobowy i wiadczenie
rehabilitacyjne z ubezpieczenia
wypadkowego przysuguj w wysokoci
100% podstawy wymiaru.
PW
Choroba zawodowa
Wg art. 237 Kodeksu Pracy
Rada Ministrw okrela w drodze rozporzdzenia:
sposb i tryb postpowania przy ustalaniu okolicznoci
i przyczyn wypadkw przy pracy oraz sposb ich
dokumentowania, a take zakres informacji
zamieszczanych w rejestrze wypadkw przy pracy,
wykaz chorb zawodowych
sposb i tryb postpowania dotyczcy zgaszania
podejrzenia, rozpoznawania i stwierdzania chorb
zawodowych,
podmioty waciwe w sprawie rozpoznawania chorb
zawodowych
PW
Wypadek przy pracy
Art. 8.
1. Zasiek chorobowy z ubezpieczenia
wypadkowego przysuguje niezalenie od
okresu podlegania ubezpieczeniu.
2. Zasiek chorobowy z ubezpieczenia
wypadkowego przysuguje od pierwszego
dnia niezdolnoci do pracy spowodowanej
wypadkiem przy pracy lub chorob
zawodow.
PW
Choroba zawodowa
Za chorob zawodow uwaa si chorob
wymienion w wykazie chorb zawodowych,
(Kodeks Pracy, art. 235 1),
jeeli w wyniku oceny warunkw pracy mona
stwierdzi bezspornie lub z wysokim
prawdopodobiestwem, e zostaa ona
spowodowana dziaaniem czynnikw
szkodliwych dla zdrowia wystpujcych w
rodowisku pracy albo w zwizku ze sposobem
wykonywania pracy.
PW
Choroba zawodowa
Wykaz chorb zawodowych:
1. Zatrucia ostre albo przewleke lub ich nastpstwa wywoane przez
substancje chemiczne
2. Gorczka metaliczna
3. Pylice puc
4. Choroby opucnej lub osierdzia wywoane pyem azbestu
5. Przewlekle obturacyjne zapalenie oskrzeli [ ... ]
6. Astma oskrzelowa
7. Zewntrzpochodne alergiczne zapalenie pcherzykw pucnych
8. Ostre uoglnione reakcje alergiczne
9. Byssinoza
10. Berytoza
11. Choroby puc wywoane pyem metali twardych
12. Alergiczny nieyt nosa
13. Zapalenie obrzkowe krtani o podou alergicznym
14. Przedziurawienie przegrody nosa wywoane substancjami o
dziaaniu rcym lub dranicym
15. Przewleke choroby narzdu gosu spowodowane nadmiernym
wysikiem gosowym, trwajcym co najmniej 15 lat [ ... i
22. Zesnl wibracvinvf ...l
251
PW PW

Choroba zawodowa
Decyzj stwierdzajc chorob zawodow
po przeprowadzeniu postpowania Ustawa
wyjaniajcego wydaje organ Pastwowej o ubezpieczeniu spoecznym
Inspekcji Sanitarnej (waciwy pastwowy rolnikw
inspektor sanitarny). [LEP 2008}
z dnia 20 grudnia 1990 r.

PW PW
Ustawa o ubezpieczeniu Ustawa o ubezpieczeniu
spoecznym rolnikw spoecznym rolnikw
Rolnik w treci ustawy:
Ubezpieczenie realizuje Kasa Rolniczego
rozumie si penoletni osob fizyczn, Ubezpieczenia Spoecznego (KRUS).
zamieszkujc i prowadzc na terytorium
Rzeczypospolitej Polskiej, osobicie i na wasny
W przypadku osb ubezpieczonych w KRUS
rachunek, dziaalno rolnicz
organem orzekajcym s lekarze
w pozostajcym w jej posiadaniu gospodarstwie
rzeczoznawcy KRUS
rolnym, w tym rwnie w ramach grupy
producentw rolnych,
a take osob, ktra przeznaczya grunty Instancj odwoawcz w przypadku osb
prowadzonego przez siebie gospodarstwa ubezpieczonych w KRUS s komisje
rolnego do zalesienia lekarskie KRUS.

PW
Ustawa o ubezpieczeniu
spoecznym rolnikw
W zwizku z prowadzonym postpowaniem o
ustalenie prawa do wiadcze lekarze
rzeczoznawcy wydaj orzeczenia dotyczce:
1) trwaej i okresowej cakowitej niezdolnoci do pracy w
gospodarstwie rolnym,
2) staego i dugotrwaego uszczerbku na zdrowiu,
3) niezdolnoci do samodzielnej egzystencji,
4) czasowej niezdolnoci do pracy trwajcej duej ni
180 dni,
5) celowoci przekwalifikowania zawodowego z powodu
trwaej cakowitej niezdolnoci do pracy w
gospodarstwie rolnym,
6) wskaza do rehabilitacji leczniczej,
7) innych okolicznoci warunkujcych przyznanie
wiadcze z ubezpieczenia spoecznego rolnikw
PW
Niezdolno do pracy - KRUS
Za cakowicie niezdolnego do pracy w
gospodarstwie rolnym, uwaa si
ubezpieczonego, ktry z powodu naruszenia
sprawnoci organizmu utraci zdolno do
osobistego wykonywania pracy w gospodarstwie
rolnym.
Cakowit niezdolno do pracy w
gospodarstwie rolnym uznaje si za trwa,
jeeli ubezpieczony nie rokuje odzyskania
zdolnoci do osobistego wykonywania pracy w
gospodarstwie rolnym.

252
PW PW

Niezdolno do pracy - KRUS Renta rolnicza - KRUS

Cakowit niezdolno do pracy w
gospodarstwie rolnym uznaje si za
okresow, jeeli ubezpieczony rokuje
odzyskanie zdolnoci do osobistego
wykonywania pracy w gospodarstwie
rolnym.
Art. 21.
1. Renta rolnicza z tytuu niezdolnoci do pracy
przysuguje ubezpieczonemu, ktry cznie
spenia nastpujce warunki:
1) podlega ubezpieczeniu emerytalno-rentowemu
przez wymagany okres,
- 2) jest trwale lub okresowo cakowicie niezdolny do
pracy w gospodarstwie rolnym,
3) cakowita niezdolno do pracy w gospodarstwie
rolnym powstaa w okresie podlegania ubezpieczeniu
emerytalno-rentowemu, lub nie pniej ni w cigu 18
miesicy od ustania tych okresw.

PW PW

Niepenosprawno

Osobami niepenosprawnymi s osoby, ktrych

Ustawa stan fizyczny, psychiczny lub umysowy trwale
lub okresowo utrudnia, ogranicza bd
o rehabilitacji zawodowej i uniemoliwia penienie funkcji spoecznych, a
szczeglni~ zdolnoci do wykonywania pracy
spoecznej oraz o zatrudnianiu zawodowej
osb niepenosprawnych
Stopnie niepenosprawnoci:
- znaczny
z dnia 27 sierpnia 1997 r. umiarkowany
lekki

PW

Niepenosprawno

Odpowiednie orzeczenia o:
Niepenosprawnoci osb, ktre nie ukoczyy 16
roku ycia Prawo medyczne
- Stopniu niepenosprawnoci osb, ktre ukoczyy 16
rok ycia -wybrane zagadnienia
Wskazaniach do ulg i uprawnie osb posiadajcych
orzeczenia o inwalidztwie lub niezdolnoci do pracy
wydaj:
Powiatowe Zespoy
ds. Orzekania o Niepenosprawnoci
i Wojewdzkie Zespoy
ds. Orzekania o Niepenosprawnoci

253
PW PW
Podstawowe akty
prawne
isap.seim.gov.pl Ustawa o
dziaalnoci leczniczej
- wyszukiwanie aktw prawnych
z dnia 15 kwietnia 2011 r.

PW PW

Ustawa o dziaalnoci leczniczej Ustawa o dziaalnoci leczniczej

Art. 1. wiadczeniem zdrowotnym s dziaania
Ustawa okrela: suce:
1. Zasady wykonywania dziaalnoci leczniczej; zachowaniu,
2. Zasady funkcjonowania podmiotw wykonujcych
dziaalno lecznicz niebdcych przedsibiorcami;
- ratowaniu,
3. Zasady prowadzenia rejestru podmiotw przywracaniu i
wykonujcych dziaalno lecznicz - poprawie zdrowia
4. Normy czasu pracownikw podmiotw leczniczych - oraz inne dziaania medyczne wynikajce z
5. Zasady sprawowania nadzoru nad wykonywaniem procesu leczenia lub przepisw odrbnych
dziaalnoci leczniczej oraz podmiotami regulujcych zasady ich wykonywania.
wykonujcymi dziaalno lecznicz.

PW PW

Ustawa o dziaalnoci leczniczej Ustawa o dziaalnoci leczniczej

Dziaalno lecznicza polega na udzielaniu
wiadcze zdrowotnych. Rodzajami dziaalnoci leczniczej s:

1. Stacjonarne i caodobowe wiadczenie

Dziaalno lecznicza moe rwnie polega na: zdrowotne:
1. Promocji zdrowia lub
a. szpitalne
2. Realizacji zada dydaktycznych i badawczych w
powizaniu z udzielaniem wiadcze
b. inne ni szpitalne
zdrowotnych i promocja zdrowia, w tym 2. Ambulatoryjne wiadczenia zdrowotne
wdraaniem nowych technologii medycznych
oraz metod leczenia

254
PW PW
Ustawa
Ustawa o dziaalnoci leczniczej o dziaalnoci leczniczej
Podmiotami leczniczymi s: Art. 32.
1 Dokonanie sekcji zwok nie moe nastpi wczeniej ni
1. Przedsibiorcy
po upywie 12 godzin od stwierdzenia zgonu.
2. Samodzielne publiczne zakady opieki 2. Jeeli zachodzi potrzeba pobrania ze zwok komrek,
zdrowotnej tkanek lub narzdw, przeprowadzenie sekcji zwok
3. Jednostki budetowe przed upywem 12 godzin, przy zachowaniu zasad i
trybu przewidzianych w przepisach o pobieraniu,
4. Instytuty badawcze przechowywaniu i przeszczepianiu komrek, tkanek i
5. Fundacje i stowarzyszenia narzdw, moe zarzdzi kierownik, a jeeli kierownik
nie jest lekarzem, upowaniony przez niego lekarz albo
6. Kocioy, kocielne osoby prawne lub zwizki lekarz upowaniony przez zarzd spki kapitaowej.
wyznaniowe

PW PW
Ustawa o dziaalnoci
2. Dziaalno lecznicza: leczniczej
1) lekarzy moe by wykonywana w formie:
a) jednoosobowej dziaalnoci gospodarczej jako:
- indywidualna praktyka lekarska, Ustawa
- indywidualna praktyka lekarska wycznie w miejscu wezwania,
- indywidualna specjalistyczna praktyka lekarska,
o prawach pacjenta i
indywidualna specjalistyczna praktyka lekarska wycznie Rzeczniku Praw Pacjenta
w miejscu wezwania,
indywidualna praktyka lekarska wycznie w przedsibiorstwie
podmiotu leczniczego na podstawie umowy z tym podmiotem
indywidualna specjalistyczna praktyka lekarska wycznie z dnia 6 listopada 2008 r.
w przedsibiorstwie podmiotu leczniczego na podstawie umowy
z tym podmiotem,
b) spki cywilnej, spki jawnej albo spki partnerskiej jako grupowa
praktyka lekarska,

PW PW

Prawa pacjenta Prawa pacjenta

Art. 1 Art. 2
Ustawa okrela: Przestrzeganie praw pacjenta okrelonych w ustawie
1) prawa pacjenta; jest obowizkiem:
2) zasady udostpniania dokumentacji medycznej; organw wadzy publicznej
3) obowizki podmiotw udzielajcych wiadcze waciwych w zakresie ochrony zdrowia,
zdrowotnych zwizane z prawami pacjenta; Narodowego Funduszu Zdrowia,
4) tryb powoywania, odwoywania i kompetencje podmiotw udzielajcych wiadcze zdrowotnych,
Rzecznika Praw Pacjenta; osb wykonujcych zawd medyczny
5) postpowanie w sprawach praktyk naruszajcych oraz innych osb uczestniczcych w udzielaniu
zbiorowe prawa pacjentw. wiadcze zdrowotnych.

255
PW PW

Prawa pacjenta Prawa pacjenta

Pacjent ma prawo do: Pacjent ma prawo da, aby udzielajcy
- wiadczezdrowotnych odpowiadajcych mu wiadcze zdrowotnych:
wymaganiom aktualnej wiedzy medycznej, 1) lekarz zasign opinii innego lekarza lub
zwoa konsylium lekarskie;
- a w sytuacji ograniczonych moliwoci
udzielenia odpowiednich wiadcze 2) pielgniarka (poona) zasigna opinii innej
pielgniarki (poonej).
zdrowotnych, do przejrzystej, obiektywnej,
opartej na kryteriach medycznych, procedury
ustalajcej kolejno dostpu do tych Lekarz moe odmwi zwoania konsylium
wiadcze
lekarskiego lub zasignicia opinii innego
lekarza, jeeli uzna, e danie jest
bezzasadne.

PW PW
Prawa pacjenta Prawa pacjenta
1. Podmiot udzielajcy wiadcze
zdrowotnych przechowuje
dokumentacj medyczn przez okres 20 lat, liczc od koca roku Pacjent ma prawo
kalendarzowego, w ktrym dokonano ostatniego WPisu, z
wyjtkiem:
Do informacji o swoim stanie zdrowia
1 ) dokumentacji medycznej w przypadku zgonu pacjenta na skutek Do zachowania w tajemnicY. przez osoby wykonujce
uszkodzenia ciaa lub zatrucia, ktra jest przechowywana przez zawd medyczny informacJi z nim zwizanych, a
okres 30 lat, liczc od koca roku kalendarzowego, w ktrym uzyskanych w zwizku z wykonywaniem zawodu
nastpi zgon; medycznego
2) zdj rentgenowskich przechowywanych poza dokumentacj Do wyraenia zgody na udzielenie wiadcze
medyczn pacjenta, ktre s przechowywane przez okres 10 lat, zdrowotnych
liczc od koca roku kalendarzowego, w ktrym wykonano
zdjcie;
Do poszanowania intymnoci i godnoci
3) skierowa na badania lub zlece lekarza, ktre s przechowywane Do dokumentacji medycznej
przez okres 5 lat, liczc od koca roku kalendarzowego, w ktrym Do zgoszenia sprzeciwu wobec opinii albo
udzielono wiadczenia bdcego przedmiotem skierowania lub orzeczenia lekarza
zlecenia; Do poszanowania ycia prywatnego i rodzinnego
4) dokumentacji medycznej dotyczcej dzieci do ukoczenia 2. roku
ycia, ktra jest przechowywana przez okres 22 lat.
Do opieki duszpasterskiej
Do przechowywania rzeczy wartociowych w
depozycie

PW PW

Prawa pacjenta Prawa pacjenta

Rozdzia13a
Zasady i tryb ustalania odszkodowania i zadouczynienia w
przypadku zdarze medycznych
Wniosek o ustalenie zdaizenia medycznego wnosi si do
wojewdzkiej komisji do spraw oizekania o zdarzeniach medycznych
waciwej ze wzgldu na siedzib szpitala.
Maks)'!11alnawysoko wiadczenia (odszkodowania i
zadosuczynienia) w 12 miesicznym okresie ubezpieczenia, w
odniesieniu do wszystkich zdarze medycznych objtych ochron
ubezpieczeniow, wynosi 1 200 OOO z,
z tym e w przypadku:
1) zakaenia, uszkodzenia ciaa lub rozstroju zdrowia pacjenta - wynosi
100 ooo z/,
2) mierci pacjenta - wynosi 300 OOO z/
- w odniesieniu do jednego pacjenta.
Art. 67a:
1. Przepisy niniejszego rozdziau stosuje si do zakaenia
pacjenta biologicznym czynnikiem chorobotwrczym,
uszkodzenia ciaa lub rozstroju zdrowia pacjenta albo mierci
pacjenta bdcego nastpstwem niezgodnych z aktualn wiedz
medyczn:
1) diagnozy, jeeli spowodowaa ona niewaciwe leczenie albo
opnia waciwe leczenie, przyczyniajc si do rozwoju
choroby,
2) leczenia, w tym wykonania zabiegu operacyjnego,
3) zastosowania produktu leczniczego lub wyrobu medycznego -
zwanego dalej zdarzeniem medycznym".
2. Przepisy niniejszego rozdziau stosuje si do zdarze
medycznych bdcych nastpstwem udzielania wiadcze
zdrowotnych w szpitalu w rozumieniu przepisw o dziaalnoci
leczniczej.

256
PW
Rozporzdzenie w sprawie obowizkowego
ubezpieczenia odpowiedzialnoci cywilnej
podmiotu wykonujcego dziaalno lecznicz
3. 1 Minimalna suma gwarancyjna ubezpieczenia OC w okresie ubezpieczenia nie
duszym ni 12 miesicy, wynosl rwnowarto w zotych
3) 75 OOO euro w odmesiemu do jednego zdarzenia oraz 350 OOO euro w odnles,ernu
do wszystkich zdarze, ktrych skutki s objte umow ubezpieczenia OC lekarza
lub lekarza dentysty wykonujcego dziaalno lecznicz w formie jednoosoboweJ
dziaalnoci gospodarczej jako
Indywidualna praktyka lekarska
Indywidualna praktyka lekarska wycznie w miejscu wezwania
Indywidualna specjattstyczna praktyka lekarska
indywidualna specjalistyczna praktyka lekarska wycznie w miejscu wezwania
Indywidualna praktyka lekarska wycznie w prz:edsibiotStw,e podmiotu leczniczego
na podstawie umowy z. tym podmiotem
Indywidualna specjalistyczna praktyka lekarska wycznie w pa.eds:biorstwie
podmiotu leczniczego na podstawie umowy z tym podmiotem
PW
Prawa pacjenta
Art. 11.
1. Pacjent ma prawo do informacji o prawach pacjenta
okrelonych w niniejszej ustawie oraz w przepisach
odrbnych, uwzgldniajcej ograniczenia tych praw
okrelone w tych przepisach.
Podmiot udzielajcy wiadcze zdrowotnych udostpnia
t informacj w formie pisemnej, poprzez umieszczenie
jej w swoim lokalu, w miejscu oglnodostpnym
3. W przypadku pacjenta niemogcego si porusza
informacj, o ktrej mowa w ust. 1, udostpnia si w
sposb umoliwiajcy zapoznanie si z ni w
pomieszczeniu, w ktrym pacjent przebywa.

PW PW

Rzecznik Praw Pacjenta Ustawa o dziaalnoci leczniczej

W celu ochrony praw pacjenta okrelonych w niniejszej
ustawie oraz w przepisach odrbnych ustanawia si
Rzecznika Praw Pacjenta.
Rzecznik jest centralnym organem administracji
Dzia Ili
rzdowej waciwym w sprawach ochrony praw
pacjentw okrelonych w niniejszej ustawie oraz w
przepisach odrbnych. Czas pracy pracownikw
Prezes Rady Ministrw sprawuje nadzr nad podmiotw leczniczych
dziaalnoci Rzecznika. Rzecznik jest powoywany i
odwoywany przez Prezesa Rady Ministrw spord
osb wyonionych w drodze otwartego i konkurencyjnego
naboru. Od 01.07.2011 r.
Rzecznik peni obowizki do dnia powoania nastpcy.

PW PW
Ustawa Ustawa
o dziaalnoci leczniczej o dziaalnoci leczniczej
Czas pracy pracownikw zatrudnionych w Art. 95.1. Pracownicy wykonujcy zawd medyczny i
podmiocie leczniczym w przyjtym okresie posiadajcy wysze wyksztacenie, zatrudnieni w
podmiocie leczniczym wykonujcym dziaalno
rozliczeniowym nie moe przekracza 7 lecznicz w rodzaju stacjonarne i caodobowe
godzin 35 minut na dob i przecitnie 37 wiadczenia zdrowotne mog by zobowizani do
godzin 55 minut na tydzie w przecitnie penienia w przedsibiorstwie tego podmiotu dyuru
medycznego.
piciodniowym tygodniu pracy w przyjtym
Do wynagrodzenia za prac w ramach penienia dyuru
okresie rozliczeniowym medycznego stosuje si odpowiednio przepisy art. 151 1
1-3 Kodeksu pracy

257
PW
Ustawa
o dziaalnoci leczniczej
Zasad wynagradzania, o ktrych mowa w
przepisach art. 151 1 1-3 Kodeksu pracy,
nie stosuje si do lekarzy staystw,
ktrych zasady wynagradzania okrelaj
odrbne przepisy
PW
Kodeks Pracy
Art. 1511.
1. Za prac w godzinach nadliczbowych, oprcz
normalnego wynagrodzenia, przysuguje
dodatek w wysokoci:
2) 50% wynagrodzenia - za prac w godzinach
nadliczbowych przypadajcych w kadym
dniu ni okrelony w pkt 1.
PW
Ustawa
o dziaalnoci leczniczej
Art. 96.
Pracownicy, o ktrych mowa w art. 95, mog
by, po wyraeniu na to zgody na pimie,
zobowizani do pracy w wymiarze
przekraczajcym przecitnie 48 godzin na
tydzie w przyjtym okresie rozliczeniowym.
PW
Kodeks Pracy
Art. 1511.
1. Za prac w godzinach nadliczbowych, oprcz
normalnego wynagrodzenia, przysuguje
dodatek w wysokoci:
1) 100% wynagrodzenia - za prac w
godzinach nadliczbowych przypadajcych:
a)w nocy,
b) w niedziele i wita niebdce dla pracownika
dniami pracy, zgodnie z obowizujcym go rozkadem
czasu pracy,
c) w dniu wolnym od pracy udzielonym pracownikowi
w zamian za prac w niedziel lub w wito, zgodnie
z obowizujcym go rozkadem czasu pracy,
PW
Ustawa
o dziaalnoci leczniczej
Wg obecnie obowizujcego przepisu
(Art. 95 pkt. 3.) czas penienia dyuru
wlicza si do czasu pracy
Praca w ramach penienia dyuru
medycznego moe by planowana
innym rwnie w zakresie, w jakim bdzie
przekracza 37 godzin 55 minut na tydzie
w przyjtym okresie rozliczeniowym.
PW
Ustawa
o dziaalnoci leczniczej
Pracodawca nie moe podejmowa
dziaa dyskryminujcych wobec
pracownikw, ktrzy nie wyrazili na to
zgody
Pracownik moe cofn zgod na prac w
wymiarze przekraczajcym 48 godzin na
tydzie w przyjtym okresie
rozliczeniowym, informujc o tym
pracodawc na pimie, z zachowaniem
miesicznego okresu wypowiedzenia.
258
PW
Ustawa
o dziaalnoci leczniczej
Art. 97
Pracownikowi przysuguje w kadej dobie
prawo do co najmniej 11 godzin
nieprzerwanego odpoczynku.
Pracownikowi penicemu dyur
medyczny okres odpoczynku, o ktrym
mowa powyej, powinien by udzielony
bezporednio po zakoczeniu penienia
dyuru medycznego.
PW
Rozporzdzenie
Ministra Zdrowia w
sprawie recept
lekarskich
Z dnia 8 marca 2012r.
Obwieszczenie Ministra Zdrowia
z dnia 11 grudnia 2015 tekst jednolity
PW
Recepty
Odpatno leku[ ... ] oznaczono
nastpujco:
B-dla leku[ ... ] wydawanego bezpatnie
R-dla leku[ ... ] wydawanego za
odpatnoci ryczatow
30% dla leku [ ... ] wydawanego za
odpatnoci 30% limitu finansowania
50% dla leku( ... ] wydawanego za
odpatnoci 50% limitu finansowania
100% dla leku[ ... ] wydawanego poza
zakresem refundacji
PW
Ustawa
o dziaalnoci leczniczej
Pracownikowi przysuguje w kadym tygodniu
prawo do co najmniej 35 godzin
nieprzerwanego odpoczynku, obejmujcego co
najmniej 11 godzin nieprzerwanego odpoczynku
dobowego.
W przypadku uzasadnionym organizacj pracy
pracownikowi[ ... ], przysuguje w kadym
tygodniu prawo do co najmniej 24 godzin
nieprzerwanego odpoczynku, udzielanego w
okresie rozliczeniowym nie duszym ni 14 dni
PW
Recepty
Termin realizacji recepty nie moe przekroczy 30
dni od daty jej wystawienia lub od naniesionej na
niej daty realizacji.
Wyjtki:
- na ar:itybio\yki or:32 recepty wystawionej w ramach pomocy
dorazneJ nie moze przekroczy 7 dni od daty jej
wystawienia
- Termin realizacji recepty na leki lub wyroby medyczne
sprowadzane z zagranicy dla uytkownikw
indywidualnych 120 dni od daty jej wystawienia
- oraz preparaty immunologiczne wytwarzane dla
indywidualnego pacjenta 90 dni od daty jej wystawienia
W przypadku przepisania na recepcie wicej
ni jednego leku, termin realizacji recepty
liczony jest indywidualnie dla kadego z nich.
PW
Recepty
Do celw kontroli przez Inspekcj
Farmaceutyczn recepty s przechowywane
w aptece wraz z otaksowaniem
przez okres 5 lat. liczc od koca roku
kalendarzowego, w ktrym nastpia
r~fundacja.
259
PW PW

Ustawa o izbach lekarskich

Organami Naczelnej Izby Organami okrgowej izby
Lekarskiej s: lekarskiej s:
- Krajowy Zjazd Lekarzy - okrgowy zjazd
Ustawa o izbach lekarskich - Naczelna Rada lekarzy,
Lekarska, - okrgowa rada
- Naczelna Komisja lekarska,
Rewizyjna, - okrgowa komisja
z dnia 2 grudnia 2009r. - Naczelny Sd rewizyjna,
Lekarski, - okrgowy sd lekarski,
- Naczelny Rzecznik - okrgowy rzecznik
Odpowiedzialnoci odpowiedzialnoci
Zawodowej. zawodowej.

PW PW

Ustawa o izbach lekarskich Ustawa o izbach lekarskich

Art. 6. Art. 14.
1. Lekarz zamierzajcy wykonywa zawd, ktremu 1. Kadencja organw izb lekarskich trwa 4 lata.
okrgowa rada lekarska przyzna/a prawo wykonywania
zawodu, zostaje rwnoczenie wpisany na list Organy te dziaaj do czasu pierwszego posiedzenia
czonkw tej izby lekarskiej.
nowo wybranych organw.
2. W razie wykonywania zawodu na obszarze dwch lub
wicej okrgowych izb lekarskich, lekarz uzyskuje wpis
Funkcje prezesa, wiceprezesa, sekretarza, skarbnika
na list czonkw w wybranej przez siebie okrgowej
rady lekarskiej, rzecznika odpowiedzialnoci
izbie lekarskiej.
zawodowej, przewodniczcego sdu lekarskiego,
3. Lekarz, ktry przez co najmniej pl roku zamierza przewodniczcego komisji rewizyjnej mona
dodatkowo wykonywa zawd na obszarze okrgowej nieprzerwanie peni nie duej ni przez 2
izby lekarskiej, ktrej nie jest czonkiem, jest obowizany nastpujce po sobie kadencje.
powiadomi o tym okrgow rad lekarsk tej izby.

PW PW

Ustawa o izbach lekarskich Ustawa o izbach lekarskich

Art. 14.
Art. 83. 1.
6. Do penienia funkcji rzecznika odpowiedzialnoci Sd lekarski moe orzeka nastpujce kary:
zawodowej, jego zastpcy oraz czonka sdu
1) upomnienie;
lekarskiego mog kandydowa lekarze wykonujcy
2) nagana;
zawd przez co najmniej 10 lat.
3) kara pienina;
4) zakaz penienia funkcji kierowniczych w jednostkach
7. Czonek sdu lekarskiego, komisji rewizyjnej, organizacyjnych ochrony zdrowia na okres od roku do piciu
rzecznik odpowiedzialnoci zawodowej i jego lat;
zastpcy nie mog by czonkami innego organu 5) ograniczenie zakresu czynnoci w wykonywaniu zawodu
izby lekarskiej, lekarza na okres od szeciu miesicy do dwch lat;
z wyjtkiem Krajowego Zjazdu Lekarzy i okrgowych 6) zawieszenie prawa wykonywania zawodu na okres od roku do
zjazdw lekarzy. piciu lat;
7) pozbawienie prawa wykonywania zawodu.

260
PW PW

Ustawa o izbach lekarskich Zawd regulowany

Art. 110.
3. Zatarcie kary nastpuje z urzdu:
(def.) Zawd, ktrego wykonywanie jest
1) po upywie roku od daty uprawomocnienia si orzeczenia o uzalenione od spenienia wymaga
ukaraniu kar upomnienia; kwalifikacyjnych i warunkw
2) po upywie trzech lat od dnia uprawomocnienia si orzeczenia
okrelonych w odrbnych przepisach
o ukaraniu kar nagany
3) po upywie trzech lat od dnia wykonania orzeczenia o
ukaraniu kar wymienion w art. 83 ust. 1 pkt 3-5;
4) po upywie piciu lat od dnia wykonania orzeczenia o ukaraniu
kar zawieszenia prawa wykonywania zawodu

5. Kara pozbawienia prawa wykonywania zawodu nie ulega

zatarciu.

PW PW
Ustawa o zawodach lekarza i
lekarza dentysty
Art. 2
Ustawa o zawodach lekarza i Wykonywanie zawodu lekarza polega na
udzielaniu przez osob:
lekarza dentysty
- posiadajc wymagane kwalifikacje
- potwierdzone odpowiednimi dokumentami
z dnia 5 grudnia 1996 r.
wiadcze zdrowotnych.

PW PW
Ustawa o zawodach lekarza i Ustawa o zawodach lekarza i
lekarza dentysty lekarza dentysty
W szczeglnoci:
- badaniu stanu zdrowia,
4. Lekarz, lekarz dentysta moe wykonywa
- rozpoznawaniu chorb i zapobieganiu im, czynnoci, o ktrych mowa w ust. 1 i 2,
leczeniu i rehabilitacji chorych, take za porednictwem:
udzielaniu porad lekarskich, - systemw teleinformatycznych
wydawaniu opinii i orzecze lekarskich.
- lub systemw cznoci.

261
PW PW
Ustawa o zawodach lekarza i Ustawa o zawodach lekarza i
lekarza dentysty lekarza dentysty
3. Za wykonywanie zawodu lekarza uwaa si take:
Art. 4.
prowadzenie przez lekarza prac badawczych w dziedzinie nauk Lekarz ma obowizek wykonywa zawd:
medycznych lub promocji zdrowia,
nauczanie zawodu lekarza,
Zgodnie ze wskazaniami aktualnej wiedzy
kierowanie podmiotem leczniczym, o ktrym mowa w art. 4 ustawy z
medycznej,
dnia 15 kwietnia 2011 r. o dziaalnoci leczniczej Dostpnymi mu metodami i rodkami
- lub zatrudnienie w podmiotach zobowizanych do finansowania zapobiegania, rozpoznawania i leczenia
wiadcze opieki zdrowotnej ze rodkw publicznych w rozumieniu
przepisw ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o wiadczeniach opieki chorb
zdrowotnej finansowanych ze rodkw publicznych lub urzdach te - Zgodnie z zasadami etyki zawodowej
podmioty obsugujcych, w ramach ktrego wykonuje si czynnoci
zwizane z przygotowywaniem, organizowaniem lub nadzorem nad - Oraz z naleyt starannoci
udzielaniem wiadcze opieki zdrowotnej.

PW PW

Ustawa o zawodach lekarza i Ustawa o zawodach lekarza i

lekarza dentysty lekarza dentysty
Art. 30.
Prawo Wykonywania Zawodu przyznaje Lekarz ma obowizek udziela pomocy
Okrgowa Izba Lekarska[ ... ] lekarskiej w kadym przypadku, gdy zwoka w jej
udzieleniu mogaby spowodowa:
na obszarze ktrej lekarz zamierza
- niebezpieczestwo utraty ycia,
wykonywa zawd
- cikiego uszkodzenia ciaa
lub cikiego rozstroju zdrowia,
- oraz w innych przypadkach niecierpicych
zwoki.

PW PW
Ustawa o zawodach lekarza i Ustawa o zawodach lekarza i
lekarza dentysty lekarza dentysty
Rozdzia 3 (sta podyplomowy)
Staysta jest uprawniony w szczeglnoci do:
Art. 15. 1) przedmiotowego i podmiotowego badania
3b. Lekarz, [ ... ], jest uprawniony do pacjenta oraz udzielania porad lekarskich po
konsultacji z opiekunem;
wykonywania zawodu wycznie w miejscu
odbywania stau, z zastrzeeniem art. 30, oraz 2) wydawania, po konsultacji z opiekunem, zlece
w sytuacji gdy prowadzi prace badawcze w lekarskich;
dziedzinie nauk medycznych pod kierunkiem 3) wydawania, po konsultacji z opiekunem, skierowa
lekarza posiadajcego prawo wykonywania na badania laboratoryjne oraz inne badania
diagnostyczne, z wyjtkiem bada
zawodu.
wymagajcych metod diagnostycznych i
leczniczych stwarzajcych podwyszone
ryzyko dla pacjenta;

262
PW PW
Ustawa o zawodach lekarza i Ustawa o zawodach lekarza i
lekarza dentysty lekarza dentysty
Staysta jest uprawniony do (cd.): Staysta jest uprawniony do (cd.):
4) samodzielnego stosowania, na zlecenie 7) udzielania informacji o stanie zdrowia
opiekuna, metod diagnostycznych i
leczniczych, ktrych praktyczna umiejtno zostaa
pacjenta, po skonsultowaniu z opiekunem treci tych
potwierdzona przez opiekuna; informacji;
5) wykonywania wsplnie z opiekunem zabiegw
operacyjnych oraz wsplnie stosowania metod 8) zlecania czynnoci pielgnacyjnych;
leczniczych i diagnostycznych objtych programem 9) w stanach nagych do doranego podania
stau;
6) prowadzenia, pod nadzorem opiekuna, historii choroby i lub zlecenia podania pacjentowi lekw, a
innej dokumentacji medycznej; jeeli s to leki silnie lub bardzo silnie dziaajce po
zasigniciu, w miar moliwoci, opinii jednego lekarza.

PW PW
Ustawa o zawodach lekarza i Rozporzdzenie w sprawie stau
lekarza dentysty podyplomowego
Art. 15, Pkt 3c.
Par.19a
Niezwocznie po zakoczeniu egzaminu CEM
Lekarz odbywajcy sta nie iest uprawniony do: publikuje na swojej stronie internetowej tre
zada wykorzystanych podczas danego LEP
albo LDEP wraz z poprawnymi odpowiedziami.
wystawiania recept
Po nowelizacji zapis zosta wykrelony
wydania opinii i orzecze lekarskich. Obecnie - wyrok Trybunau Konstytucyjnego

PW PW
Rozporzdzenie
w sprawie
Eksperyment medyczny
Lekarskiego Egzaminu Kocowego
10. Art. 21.
- 1. Eksperyment medyczny przeprowadzany na
1. Osoby przystpujce do danego LEK ludziach moe by eksperymentem leczniczym lub
badawczym.
albo LDEK maj prawo wgldu do treci
zada testowych w celu skadania - 2. Eksperymentem leczniczym jest wprowadzenie
przez lekarza nowych lub tylko czciowo
zastrzee. wyprbowanych metod diagnostycznych,
leczniczych lub profilaktycznych w celu osignicia
Zadania testowe s udostpniane bezporedniej korzyci dla zdrowia osoby leczonej.

w sali egzaminacxjnej bezporednio po

Moe on by przeprowadzony, jeeli dotychczas
danym LEK albo LDEK. stosowane metody medyczne nie s skuteczne lub
jeeli ich skuteczno me jest wystarczajca.

263
PW PW

Eksperyment medyczny Eksperyment medyczny

3. Eksperyment badawczy ma na celu przede Konieczne jest poinformowanie osoby, ktra ma
zosta poddana eksperymentowi:
wszystkim rozszerzenie wiedzy medycznej.
- o celach eksperymentu,
Moe by on przeprowadzany zarwno na - sposobach i warunkach jego przeprowadzenia,
osobach chorych, jak i zdrowych. - spodziewanych korzyciach,
- ryzyku,
Przeprowadzenie eksperymentu badawczego
- moliwoci odstpienia na kadym etapie
jest dopuszczalne wwczas, gdy uczestnictwo eksperymentu
w nim nie jest zwizane z ryzykiem albo te
- oraz niebezpieczestwie dla ycia lub zdrowia,
ryzyko jest niewielkie i nie pozostaje w
ktre mogoby spowodowa ewentualne
dysproporcji do moliwych pozytywnych
natychmiastowe przerwanie eksperymentu.
rezultatw takiego eksperymentu.

PW PW

Zgoda na eksperyment Eksperyment medyczny

- Przeprowadzenie eksperymentu medycznego wymaga
pisemnej zgody osoby badanej majcej w nim uczestniczy.
- W przypadku niemonoci wyraenia
pisemnej zgody, za
rwnowane uwaa si wyraeniezgody ustnie zoone w
obecnoci dwch wiadkw. Zgoda tak zoona powinna by
odnotowana w dokumentacji lekarskiej.
- Udzia maoletniego w eksperymencie medycznym jest
dopuszczalny tylko za pisemn zgod jego przedstawiciela
ustawowego.
- Jeeli maoletni ukoczy/ 16 lat lub nie ukoczy/ 16 lat i jest w
stanie z rozeznaniem wypowiedzie opini w sprawie swego
uczestnictwa w eksperymencie, konieczna jest take jego
pisemna zgoda
Zakaz udziau w eksperymencie o charakterze
badawczym obejmuje:
- dzieci poczte,
- osoby ubezwasnowolnione - czciowo i cakowicie,
- onierzy suby zasadniczej,
- osoby pozbawione wolnoci,
- kobiety ciarne i karmice (z wyjtkiem udziau w
eksperymentach badawczych pozbawionych ryzyka
lub zwizanych z niewielkim ryzykiem),
- maoletnich (z wyjtkiem przypadkw, gdy
spodziewane korzyci maj bezporednie znaczenie
dla zdrowia maoletniego, a ryzyko jest niewielkie i nie
pozostaje w dysproporcji do moliwych pozytywnych
rezultatow)

PW PW

Eksperyment medyczny Informowanie pacjenta

Art. 31.
Jednoczenie eksperyment badawczy
1. Lekarz ma obowizek udziela pacjentowi
z udziaem maoletniego nie jest lub jego ustawowemu przedstawicielowi
dopuszczalny, gdy istnieje moliwo przystpnej informacji o:
przeprowadzenia takiego - jego stanie zdrowia,
eksperymentu o porwnywalnej - rozpoznaniu,
- proponowanych oraz moliwych metodach
efektywnoci z udziaem osoby diagnostycznych, leczniczych,
posiadajcej pen zdolno do - dajcych si przewidzie nastpstwach ich
czynnoci prawnych. zastosowania albo zaniechania,
-wynikach leczenia
- rokowaniu.

264
PW
Informowanie pacjenta
Lekarz moe udziela informacji, o ktrej
mowa w ust. 1, innym osobom tylko za zgod
pacjenta lub jego przedstawiciela
ustawowego.
Na danie pacjenta lekarz nie ma obowizku
udziela pacjentowi informacji, o ktrej mowa
w ust. 1.
Obowizek lekarza, okrelony w ust. 1,
dotyczy take pacjentw, ktrzy ukoczyli 16
lat.
PW
Ustawa o zawodach lekarza i
lekarza dentysty
Art.32.
1. Lekarz moe przeprowadzi badanie lub
udzieli innych wiadcze zdrowotnych, po
wyraeniu zgody przez pacjenta.
2. Jeeli pacjent jest maoletni lub niezdolny do
wiadomego wyraenia zgody, wymagana jest
zgoda jego przedstawiciela ustawowego, a gdy
pacjent nie ma przedstawiciela ustawowego lub
porozumienie si z nim jest niemoliwe -
zezwolenie sdu opiekuczego.
PW
Ustawa o zawodach lekarza i
lekarza dentysty
Art.33.
Badanie lub udzielenie pacjentowi innego
wiadczenia zdrowotnego bez jego zgody
jest dopuszczalne, jeeli wymaga on
niezwocznej pomocy lekarskiej, a ze
wzgldu na stan zdrowia lub wiek nie
moe wyrazi zgody i nie ma moliwoci
porozumienia si z jego przedstawicielem
ustawowym lub opiekunem faktycznym.
PW
Przywilej terapeutyczny
W sytuacjach wyjtkowych, jeeli rokowanie
jest niepomylne dla pacjenta, lekarz moe
ograniczy informacj o stanie zdrowia i o
rokowaniu, jeeli wedug oceny lekarza
przemawia za tym dobro pacjenta.
W takich przypadkach lekarz informuje
przedstawiciela ustawowego pacjenta lub
osob upowanion przez pacjenta. Na
danie pacjenta lekarz ma jednak
obowizek udzieli mu danej informacji.
PW
Ustawa o zawodach lekarza i
lekarza dentysty
5. Jeelipacjent ukoczy 16 lat wymagana jest
take jego zgoda.
6. Jeeli jednak maoletni, ktry ukoczy 16 lat,
osoba ubezwasnowolniona albo pacjent chory
psychicznie lub upoledzony umysowo, lecz
dysponujcy dostatecznym rozeznaniem,
sprzeciwia si czynnociom medycznym, poza
zgod jego przedstawiciela ustawowego lub
opiekuna faktycznego albo w przypadku
niewyraenia przez nich zgody wymagane jest
zezwolenie sdu opiekuczego.
PW
Ustawa o zawodach lekarza i
lekarza dentysty
Art.34.
1 . Lekarz moe wykona zabieg operacyjny
albo zastosowa metod leczenia lub
diagnostyki stwarzajc podwyszone ryzyko
dla pacjenta po uzyskaniu jego pisemnej
zgody.
2. Przed wyraeniem zgody przez pacjenta w
sytuacji, o ktrej mowa w ust.1 lekarz ma
obowizek udzielenia mu informacji zgodnie z
art.31
265
PW
Ustawa o zawodach lekarza i
lekarza dentysty
Art.35.
1. Jeeli w trakcie wykonywania zabiegu
operacyjnego albo stosowania metody leczniczej lub
diagnostycznej wystpi okolicznoci, ktrych
nieuwzgldnienie grozioby pacjentowi
niebezpieczestwem utraty ycia, cikim
uszkodzeniem ciaa, lub cikim rozstrojem zdrowia,
a nie ma moliwoci niezwocznie uzyska zgody
pacjenta lub jego przedstawiciela ustawowego,
lekarz ma prawo, bez uzyskania tej zgody, zmieni
zakres zabiegu w sposb umoliwiajcy
uwzgldnienie tych okolicznoci.
PW
Tajemnica zawodowa
Art. 40.
1. Lekarz ma obowizek zachowania w
tajemnicy informacji zwizanych z
pacjentem, a uzyskanych w zwizku z
wykonywaniem zawodu.
PW
Tajemnica zawodowa
Art. 40. Ust. 2. (cd.)
3) zachowanie tajemnicy moe stanowi
niebezpieczestwo dla ycia lub zdrowia
pacjenta lub innych osb,
4) pacjent lub jego przedstawiciel ustawowy
wyraa zgod na ujawnienie tajemnicy, po
uprzednim poinformowaniu o niekorzystnych
dla pacjenta skutkach jej ujawnienia,
PW
Ustawa o zawodach lekarza i
lekarza dentysty
Art.35 cd.
W takim przypadku lekarz ma obowizek, o ile
jest to moliwe, zasign opinii drugiego
lekarza, w miar moliwoci tej samej
specjalnoci.
2. O tych okolicznociach lekarz dokonuje
adnotacji w dokumentacji medycznej oraz
informuje:
- pacjenta,
- przedstawiciela ustawowego lub opiekuna
faktycznego
- albo sd opiekuczy.
PW
Tajemnica zawodowa
Art. 40. Ust. 2.
Przepisu ust. 1 nie stosuje si, gdy:
1) tak stanowi ustawy,
2) badanie lekarskie zostao przeprowadzone
na danie uprawnionych, na podstawie
odrbnych ustaw, organw i instytucji;
wwczas lekarz jest obowizany poinformowa
o stanie zdrowia pacjenta wycznie te organy i
instytucje,
PW
Tajemnica zawodowa
Art. 40 Ust. 2 (cd.)
5) zachodzi potrzeba przekazania niezbdnych
informacji o pacjencie lekarzowi sdowemu,
6) Zachodzi potrzeba przekazania niezbdnych
informacji o pacjencie zwizanych z udzielaniem
wiadcze zdrowotnych innemu lekarzowi lub
uprawionym osobom uczestniczcym w
udzielaniu tych wiadcze.
W sytuacjach, o ktrych mowa w ust. 2,
ujawnienie tajemnicy moe nastpi
wycznie w niezbdnym zakresie.
266
PW PW
Tajemnica zawodowa
Tajemnica zawodowa (od 01.01.2012)
Art. 40 (cd.) Art. 14. Ustawy o prawach pacjenta
3. Lekarz, z zastrzeeniem sytuacji, o
ktrych mowa w ust. 2 [ ...], jest 2a. Przepisu ust. 1 (o zachowaniu
zwizany tajemnic rwnie po mierci tajemnicy) nie stosuje si take do
pacjenta. postpowania przed wojewdzk
4. Lekarz nie moe poda do publicznej komisj do spraw orzekania o
wiadomoci danych umoliwiajcych zdarzeniach medycznych [ ... ]
identyfikacj pacjenta bez jego zgody.

PW PW
Ustawa o zawodach lekarza i
lekarza dentysty
Art. 41.
1. Lekarz ma obowizek prowadzenia
indywidualnej dokumentacji medycznej
Ustawa o ochronie zdrowia
pacjenta. psychicznego
2. Sposb prowadzenia i udostpniania
dokumentacji medycznej przez lekarza z dnia 19 sierpnia 1994 r.
okrelaj przepisy ustawy z dnia 6
listopada 2008 r. o prawach pacjenta i
Rzeczniku Praw Pacjenta.

PW PW

Ustawa o ochronie zdrowia Ustawa o ochronie zdrowia

psychicznego
Art. 2.
Ochrona zdrowia psychicznego obejmuje realizacj
zada dotyczcych w szczeglnoci:
1) promocji zdrowia psychicznego i zapobiegania
zaburzeniom psychicznym,
2) zapewnienia osobom z zaburzeniami psychicznymi
wielostronnej i powszechnie dostpnej opieki zdrowotnej
oraz innych form opieki i pomocy niezbdnych do ycia
w rodowisku rodzinnym i spoecznym,
3) ksztatowaniu wobec osb z zaburzeniami
psychicznymi waciwych postaw spoecznych, a
zwaszcza zrozumienia, tolerancji, zyczliwoci, a take
przeciwdziaaniu ich dyskryminacji.
psychicznego
Osoba korzystajca ze wiadcze zdrowotnych
udzielanych przez szpital psychiatryczny ma
prawo do pomocy w ochronie swoich praw.
Ochrona praw naley do zada Rzecznikw
Praw Pacjenta Szpitala Psychiatrycznego.
Rzecznicy Praw Pacjenta Szpitala
Psychiatrycznego s pracownikami Biura
Rzecznika Praw Pacjenta i wykonuj swoje
zadania przy pomocy tego Biura.

267
PW
Ustawa o ochronie zdrowia
psychicznego
W zakresie powyszych zada Rzecznik
Praw Pacjenta Szpitala Psychiatrycznego
wsppracuje z:
1) Rzecznikiem Praw Obywatelskich,
2) Rzecznikiem Praw Dziecka,
3) konsultantem krajowym i konsultantami
wojewdzkimi w dziedzinie psychiatrii.
PW
Ustawa o ochronie zdrowia
psychicznego
Rzecznik Praw Pacjenta Szpitala Psychiatrycznego
w celu realizacji powyszych zada ma prawo:
1) wstpu do pomieszcze szpitala psychiatrycznego
zwizanych z udzielaniem wiadcze zdrowotnych,
2) wystpowania z wnioskiem do personelu podmiotu
leczniczego, w szczeglnoci do lekarza
prowadzcego, ordynatora oddziau
psychiatrycznego lub kierownika podmiotu
leczniczego, oraz do podmiotu tworzcego, o
podjcie dziaa zmierzajcych do usunicia
przyczyny skargi lub zaistniaych narusze
PW
Ustawa o ochronie zdrowia
psychicznego
Art. 18.
1. Przymus bezporedni wobec osb z zaburzeniami
psychicznymi, przy yvykonywaniu czynnoci
przewidzianych w niniejszej ustawie, mona stosowa
tylko wtedy, gdy przepis niniejszej ustawy do tego
upowania albo osoby te:
1) dopuszczaj sizamachu przeciwko:
a) yciu lub zdrowiu wasnemu lub innej osoby,
lub
b) bezpieczestwu powszechnemu, lub
2) w sposb gwatowny niszcz lub uszkadzaj
przedmioty znajdujce si w ich otoczeniu
PW
Ustawa o ochronie zdrowia
psychicznego
Do zada Rzecznika Praw Pacjenta Szpitala
Psychiatrycznego naley w szczeglnoci:
1) pomoc w dochodzeniu praw w sprawach zwizanych
z przyjciem, leczeniem, warunkami pobytu i
wypisaniem ze szpitala psychiatrycznego,
2) wyjanianie lub pomoc w wyjanianiu ustnych i
pisemnych skarg tych osb,
3) wsppraca z rodzin, przedstawicielem ustawowym,
opiekunem prawnym lub faktycznym tych osb,
4) inicjowanie i prowadzenie dziaalnoci edukacyjno-
informacyjnej w zakresie praw osb korzystajcych
ze wiadcze zdrowotnych udzielanych przez szpital
psychiatryczny.
PW
Ustawa o ochronie zdrowia
psychicznego
Rzecznik Praw Pacjenta Szpitala Psychiatrycznego
w celu realizacji powyszych zada ma prawo:
3)wgldu w dokumentacj medyczn za zgod
osoby, o ktrej mowa w art. 10a ust. 1 [pacjenta],
jej przedstawiciela ustawowego, opiekuna prawnego
lub faktycznego
4) porozumiewania si z w/w wymienionymi
osobami bez udziau innych osb
PW
Ustawa o ochronie zdrowia
psychicznego
Zastosowanie przymusu bezporedniego wobec
osoby, o ktrej mowa powyej, polega na:
-przytrzymaniu
-przymusowym podaniu lekw
-unieruchomieniu
-lub izolacji
268
PW PW

Ustawa o ochronie zdrowia Ustawa o ochronie zdrowia

psychicznego
Art. 18 Ust. 1
Przymus bezporedni wobec osb z zaburzeniami
psychicznym,, [ ... ) mona stosowa tylko wtedy, gdy[...]
osoby te:
3. powanie zakcaj lub uniemoliwiaj
funkcjonowanie podmiotu leczniczego udzielajcego
wiadczenia zdrowotnego w zakresie
psychiatrycznej opieki zdrowotnej lub jednostki
organizacyjnej pomocy spoecznej.
... a wobec osoby, o ktrej mowa w ust. 1 pkt 3
na przytrzymaniu
lub przymusowym podaniu leku.
psychicznego
O zastosowaniu przymusu bezporedniego
decyduje lekarz, ktry okrela rodzaj
zastosowanego rodka przymusu oraz osobicie
nadzoruje jego wykonanie.
W szpitalach psychiatrycznych oraz w
jednostkach organizacyjnych pomocy
spoecznej, jeeli nie jest moliwe uzyskanie
natychmiastowej decyzji lekarza, o
zastosowaniu przymusu bezporedniego
decyduje i nadzoruje osobicie jego wykonanie
pielgniarka, ktra jest obowizana niezwocznie
zawiadomi o tym lekarza.

@PW @PW
Ustawa o ochronie zdrowia
Przymus bezporedni
psychicznego
Przed zastosowaniem przymusu Przymus bezporedni moe trwa tylko do
bezporedniego uprzedza si o tym czasu ustania przyczyn jego zastosowania.
osob, wobec ktrej rodek ten ma by Lekarz zaleca zastosowanie przymusu
podjty. bezporedniego w formie unieruchomienia
Przy wyborze rodka przymusu naley lub izolacji na czas nie duszy ni 4 godziny.
wybiera rodek moliwie dla tej osoby W razie potrzeby lekarz, po osobistym
najmniej uciliwy, a przy stosowaniu zbadaniu pacjenta, moe przeduy
przymusu naley zachowa szczegln unieruchomienie na nastpne okresy
ostrono i dbao o dobro tej osoby. 6-godzinne.

@PW @PW

Ustawa o ochronie zdrowia Ustawa o ochronie zdrowia

psychicznego psychicznego
W przypadkach okrelonych w Art. 18 ust. 1 Zasadno zastosowania przymusu
bezporedniego:
1) przez lekarza podmiotu leczniczego - ocenia, w
-Pastwowe Ratownictwo Medyczne, terminie 3 dni, kierownik tego podmiotu, jeeli jest
-Policja lekarzem lub lekarz przez niego upowaniony,
2) przez innego lekarza, pielgniark jednostki
-Pastwowa Stra Poarna organizacyjnej pomocy spoecznej lub kierujcego
akcj prowadzenia medycznych czynnoci
ratunkowych- ocenia, w terminie 3 dni,
s obowizane do udzielania lekarzowi upowaniony przez marszaka wojewdztwa
pomocy na jego danie. lekarz specjalista w dziedzinie psychiatrii.

269
PW
Ustawa o ochronie zdrowia
psychicznego
Przyjcie osoby z zaburzeniami psychicznymi do
szpitala psychiatrycznego nastpuje:
- za jej pisemn zgod
- na podstawie wanego skierowania do szpitala (w
nagych przypadkach - warunek niekonieczny).
Skierowanie do szpitala psychiatrycznego wydawane
jest w dniu badania, a jego wano wygasa po
upywie 14 dni.
- jeeli lekarz wyznaczony do tej czynnoci, po
osobistym zbadaniu tej osoby, stwierdzi wskazania do
przyjcia.
PW
Ustawa o ochronie zdrowia
psychicznego
Jeeli przyjcie do szpitala dotyczy osoby
maoletniej powyej 16 roku ycia lub osoby
penoletniej cakowicie ubezwasnowolnionej,
zdolnej do wyraenia zgody, jest wymagane
rwnie uzyskanie zgody tej osoby na przyjcie.
W przypadku sprzecznych owiadcze w
sprawie przyjcia do szpitala psychiatrycznego
tej osoby i jej przedstawiciela ustawowego,
zgod na przyjcie do szpitala wyraa sd
opiekuczy waciwy ze wzgldu na miejsce
zamieszkania tej osoby.
PW
Ustawa o ochronie zdrowia
psychicznego
Art. 23.
Przyjcie do szpitala wymaga zatwierdzenia
przez ordynatora (lekarza kierujcego
oddziaem) w cigu 48 godzin od chwili
przyjcia.
Kierownik szpitala zawiadamia o powyszym
sd opiekuczy miejsca siedziby szpitala w
cigu 72 godzin od chwili przyjcia.
Powysze czynnoci odnotowuje si w
dokumentacji medycznej.
PW
Ustawa o ochronie zdrowia
psychicznego
Przyjcie do szpitala psychiatrycznego osoby
choreJ psychicznie lub osoby upoledzone/
umysowo niezdolnej do wyraenia zgody ub
stosunku do przyjcia do szpitala
psychiatrycznego I leczenia nastpuje po
uzyskaniu zgody sdu opiekuczego
waciwego ze wzgldu na miejsce
zamieszkania tej osoby.
Przyjcie do szpitala psychiatrycznego osoby
maoletniej lub ubezwasnowolnionej cakowicie
nastpuje za pisemn zgod jej przedstawiciela
ustawowego.
PW
Ustawa o ochronie zdrowia
psychicznego
Art. 23.
Osoba chora psychicznie moe by przyjta do szpitala
psychiatrycznego bez zgody tylko wtedy, Jeeli jej
dotychczasowe zachowanie wskazuje na to, e z
powodu tej choroby zagraa bezporednio wasnemu
yciu albo yciu lub zdrowiu innych osb.
O przyjciu do szpitala tej osoby postanawia lekarz
wyznaczony do tej czynnoci po osobistym jej zbadaniu i
zasigniciu w miar moliwoci opinii drugiego lekarza
psychiatry albo psychologa
Lekarz jest obowizany wyjani choremu przyczyny
przyjcia do szpitala bez zgody i poinformowa o jego
prawach
PW
Ustawa o zapobieganiu oraz
zwalczaniu zakae i chorb
zakanych u ludzi
z dnia 5 grudnia 2008 r.
270
PW PW

Ustawa o chorobach zakanych Ustawa o chorobach zakanych

Art. 34 Art. 34 (Obowizkowa hospitalizacja)

Obowizkowej hospitalizacji podlegaj: -bonica,

- osoby chore na grulic puc w okresie -cholera,

prtkowania oraz osoby z uzasadnionym dur brzuszny,
podejrzeniem o prtkowanie, - dury rzekome A, 8, C,
- osoby chore i podejrzane o zachorowanie na: dur wysypkowy (w tym choroba Brill-Zinssera)
duma,
- grypa H7 i H5

PW PW

Ustawa o chorobach zakanych

Art. 34 (Obowizkowa hospitalizacja)

nagminne poraenie dziecice oraz inne ostre Ustawa o planowaniu rodziny,
poraenia wiotkie, w tym zespl Guillaina-Barre,
ochronie podu ludzkiego i warunkach
- ospa prawdziwa
dopuszczalnoci przerywania ciy
- zespl ostrej niewydolnoci oddechowej (SARS)
- tularemia,
z dnia 7 stycznia 1993 r.
wglik
wcieklizna
zapalenie opon mzgowo-rdzeniowych i mzgu,
- wirusowe gorczki krwotoczne, w tym t gorczk.

PW PW

Ustawa o planowaniu rodziny ... Ustawa o planowaniu rodziny ...

Art. 2 w szczeglnoci poprzez

Organy administracji rzdowej oraz
samorzdu terytorialnego, w zakresie
swoich kompetencji okrelonych w
przepisach szczeglnych, s obowizane
do zapewnienia kobietom w ciy opieki
medycznej, socjalnej i prawnej,
-opiek prenataln nad podem oraz
opiek medyczn nad kobiet w
ciy
-pomoc materialn i opiek nad
kobietami w ciy, znajdujcych si
w trudnych warunkach materialnych

271
PW
Ustawa o planowaniu rodziny ...
Organy administracji rzdowej oraz
samorzdu terytorialnego, w zakresie
swoich kompetencji okrelonych w
przepisach szczeglnych, s zobowizane
zapewni obywatelom swobodny dostp
do metod i rodkw sucych dla
wiadomej prokreacji.
PW
Ustawa o planowaniu rodziny ...
Ustawa o planowaniu rodziny
Ochronie podu ludzkiego
I warunkach dopuszczalnoci przerywania
ciy
PW
Ustawa o planowaniu rodziny ...
Art. 4a (cd.)
2. badania prenatalne lub inne
przesanki medyczne wskazuj na due
prawdopodobiestwo cikiego i
nieodwracalnego upoledzenia podu
albo nieuleczalnej choroby zagraajcej
jego yciu
PW
Ustawa o planowaniu rodziny...
Organy administracji rzdowej oraz samorzdu
terytorialnego, w zakresie swoich kompetencji
okrelonych w przepisach szczeglnych, s
zobowizane zapewni swobodny dostp
do informacji i bada prenatalnych,
szczeglnie wtedy, gdy istnieje
podwyszone ryzyko bd podejrzenie
wystpienia wady genetycznej lub
rozwojowej podu albo nieuleczalnej
choroby zagraajcej yciu podu.
PW
Ustawa o planowaniu rodziny...
Art. 4a
Przerwanie ciy moe by dokonane
wycznie przez lekarza, w przypadku gdy:
1. cia stanowi zagroenie dla
ycia lub zdrowia kobiety ciarnej
PW
Ustawa o planowaniu rodziny ...
W tym przypadku przerwanie ciy
jest dopuszczalne do chwili
osignicia przez pd zdolnoci do
samodzielnego ycia poza
organizmem kobiety ciarnej.
272
PW

Ustawa o planowaniu rodziny ...

Przerwanie ciy moe by dokonane
wycznie przez lekarza, w przypadku gdy:
3. zachodzi uzasadnione podejrzenie, e
Bioetyka
cia powstaa w wyniku czynu - wybrane zagadnienia
zabronionego

Przerwanie ciy jest dopuszczalne jeeli

od pocztku ciy nie upyno wicej ni
12 tygodni.

PW PW

Konwencje midzynarodowe Deklaracja Genewska

Kodeks Norymberski -1947 r. - Podstawowe wymagania stawiane
pierwszy dokument regulujcy lekarzowi to:
- 1.powicenie ycia subie ludzkoci
warunki dopuszczalnoci
2.uczynienie zdrowia chorego swoj
eksperymentw na czowieku
gwn trosk
Deklaracja Genewska -1948 r. - 3.niedopuszczenie by uprzedzenia
uznawana jest za wspczesn wpyway
na wykonywanie obowizkw
wersj przysigi Hipokratesa. - 4.okazywanie najwyszego respektu yciu
ludzkiemu od chwili poczcia

PW PW

Konwencje midzynarodowe Konwencja Bioetyczna

Kolejne dokumenty zajmoway si poszczeglnymi
kwestiami:
Konwencja o ochronie praw czowieka i
- DeklaracjaHelsiska - 1964 r. - jest dokumentem
regulujcym sposb prowadzenia bada
godnoci istoty ludzkiej wobec
biomedycznych na ludziach zastosowa biologii i medycyny
- Deklaracja z Sydney 1968 r. - dotyczy problematyki (tzw. Europejska Konwencja
umierania
Deklaracja z Oslo 1970 r. - dotyczy aborcji Bioetyczna przyjta przez Komitet
Deklaracja z Lizbony 1981 r. - koncentruje si na prawach
pacjenta Ministrw Rady Europy 19.Xl.1996)
Deklaracja z Tokio 1975 r. - dotyczy tortur
- Deklaracja Hawajska - 1977 r. - zwizana jest z etyk w
psychiati
- Deklaracja z Wenecji - 1983 r. - ponownie stwierdza, e
obowizkiem lekarza jest leczenie oraz niesienie ulgi w
cierpieniu"

273
PW PW
Kodeks Etyki Lekarskiej
Art. 2.
Kodeks Etyki Lekarskiej 1. Powoaniem lekarza jest:
- ochrona ycia i zdrowia ludzkiego,
- zapobieganie chorobom,
- leczenie chorych
tekst jednolity z dnia 2 stycznia 2004 r. - oraz niesienie ulgi w cierpieniu;
lekarz nie moe posugiwa si wiedz i umiejtnoci
zawierajcy zmiany uchwalone lekarsk w dziaaniach sprzecznych z tym powoaniem.

w dniu 20 wrzenia 2003 r.

2. Najwikszym nakazem etycznym dla lekarza jest dobro
przez Nadzwyczajny chorego - salus aegroti suprema lex esto.
Mechanizmy rynkowe, naciski spoeczne i wymagania
VII Krajowy Zjazd Lekarzy administracyjne nie zwalniaj lekarza z przestrzegania
tej zasady.

PW PW
Kodeks Etyki Lekarskiej
Kodeks Etyki Lekarskiej
Art. 3. Art. 4.
Lekarz powinien zawsze wypenia swoje
Ola wypenienia swoich zada lekarz
obowizki z poszanowaniem czowieka
powinien zachowa swobod dziaa
bez wzgldu na:
zawodowych, zgodnie ze swoim
-wiek, - wyznanie, sumieniem i wspczesn wiedz
- pe, - przynaleno spoeczn, medyczn.
- ras, - sytuacj materialn,
- wyposaenie genetyczne, - pogldy polityczne
- narodowo, - lub inne uwarunkowania

PW PW

Kodeks Etyki Lekarskiej Zgoda pacjenta

Art. 7. Art. 15.
W szczeglnie uzasadnionych wypadkach 1. Postpowanie diagnostyczne,
lekarz moe nie podj si lub odstpi od lecznicze i zapobiegawcze wymaga
leczenia chorego, z wyjtkiem przypadkw zgody pacjenta.
nie cierpicych zwoki.
Nie podejmujc albo odstpujc od leczenia Jeeli pacjent nie jest zdolny do
lekarz winien wskaza choremu inn wiadomego wyraenia zgody,
moliwo uzyskania pomocy lekarskiej.
powinien j wyrazi jego przedstawiciel
ustawowy lub osoba faktycznie
opiekujca si
pacjentem.

274
PW
Zgoda pacjenta
Art. 15.
4. Badanie bez wymaganej zgody
pacjenta lekarz moe przeprowadzi
rwnie na zlecenie organu lub
instytucji upowanionej do tego z mocy
prawa, o ile nie stwarza ono
nadmiernego ryzyka zdrowotnego dla
pacjenta.
PW
Informowanie pacjenta
Art. 16.
1. Lekarz moe nie informowa pacjenta o stanie
jego zdrowia bd o leczeniu, jeli pacjent
wyraa takie yczenie. Informowanie rodziny lub
innych osb powinno by uzgodnione z chorym.
2. W przypadku chorego nieprzytomnego lekarz
moe udzieli dla dobra chore!'.}O, niezbdnych
informacji osobie, co do ktrej Jest przekonany,
e dziaa ona w interesie chorego.
3. W przypadku pacjenta niepenoletniego lekarz
ma obowizek informowania jego
przedstawiciela ustawowego lub opiekuna
faktycznego.
PW
Przywilej terapeutyczny
Art. 17.
W razie niepomylnej dla chorego prognozy
lekarz powinien poinformowa chorego o
niej z taktem i ostronoci.
Wiadomo o rozpoznaniu i zym rokowaniu
moe nie zosta choremu przekazana tylko w
przypadku, jeli lekarz jest pboko
przekonany, i jej ujawnienie spowoduje
bardzo powane cierpienie chorego lub inne
niekorzystne dla zdrowia nastpstwa;
jednak na wyrane danie pacjenta lekarz
powinien udzieli penej informacji.
PW
Zgoda pacjenta
Art. 15.
5. W razie nieuzyskania zgody na
proponowane postpowanie lekarz
powinien nadal, w miar moliwoci,
otacza pacjenta opiek lekarsk.
PW
Informowanie pacjenta
Art. 13.
1. Obowizkiem lekarza jest
respektowanie prawa pacjenta do
wiadomego udziau w podejmowaniu
decyzji dotyczcych jego zdrowia.
2. Informacja udzielona pacjentowi
powinna by sformuowana w sposb
dla niego zrozumiay.
PW
Tajemnica lekarska
Art. 23.
Lekarz ma obowizek zachowania
tajemnicy lekarskiej.
Tajemnic s objte wiadomoci o
pacjencie i jego otoczeniu uzyskane przez
lekarza w zwizku z wykonywanymi
czynnociami zawodowymi.
mier chorego nie zwalnia od obowizku
dochowania tajemnicy lekarskiej.
275
PW
Tajemnica lekarska
Art. 24.
Nie jest naruszeniem tajemnicy
lekarskiej przekazanie informacji o
stanie zdrowia pacjenta innemu
lekarzowi, jeeli jest to niezbdne dla
dalszego leczenia lub wydania
orzeczenia o stanie zdrowia pacjenta.
PW
Tajemnica lekarska
Art. 29.
Lekarz i wsppracujce z nim osoby s
obowizane do zabezpieczenia
poufnoci informacji zawartych w
materiale genetycznym pacjentw i ich
rodzin.
PW
Kodeks Etyki Lekarskiej
Art. 31.
Lekarzowi nie wolno stosowa eutanazji, ani
pomaga choremu w popenieniu samobjstwa.
Art. 32.
1. W stanach terminalnych lekarz nie ma obowizku
podejmowania i prowadzenia reanimacji lub
uporczywej terapii i stosowania rodkw
nadzwyczajnych.
2. Decyzja o zaprzestaniu reanimacji naley do lekarza i
jest zwizana z ocen szans leczniczych.
PW
Tajemnica lekarska
Art. 25.
Zwolnienie z zachowania tajemnicy
lekarskiej moe nastpi:
gdy pacjent wyrazi na to zgod,
- jeli
zachowanie tajemnicy w sposb
istotny zagraa zdrowiu lub yciu pacjenta
lub innych osb, oraz
- jeli zobowizuj do tego przepisy prawa.
PW
Kodeks Etyki Lekarskiej
Art. 30.
Lekarz powinien dooy wszelkich
stara, aby zapewni choremu
humanitarn opiek terminaln i godne
warunki umierania. Lekarz winien do
koca agodzi cierpienia chorych w
stanach terminalnych i utrzymywa, w
miar moliwoci, jako koczcego
si ycia.
PW
Kodeks Etyki Lekarskiej
Art. 38
2. Lekarz powinien udziela zgodnych z wiedz
medyczn informacji dotyczcych procesw
zapadniania oraz metod regulacji pocz,
uwzgldniajc ich skuteczno, mechanizm
dziaania i ryzyko.
3. Lekarz ma obowizek zapozna pacjentw z
moliwociami wspczesnej genetyki lekarskiej,
a take diagnostyki i terapii przedurodzeniowej.
Przekazujc powysze informacje lekarz ma
obowizek poinformowa o ryzyku zwizanym z
przeprowadzeniem bada przedurodzeniowych.
276
PW PW

Kodeks Etyki Lekarskiej Eksperyment medyczny

Art. 39a.
Lekarz nie moe uczestniczy w
procedurach klonowania ludzi dla
celw reprodukcyjnych lub
terapeutycznych.
Art. 43.
1. Od osoby, ktra ma by poddana
eksperymentowi medycznemu, lekarz
musi uzyska zgod po uprzednim
poinformowaniu jej o wszystkich
aspektach dowiadczenia, ktre mog jej
dotyczy oraz o prawie do odstpienia w
kadym czasie od udziau w
eksperymencie.

PW PW

Eksperyment medyczny Eksperyment medyczny

Art. 43.
2. Osoba wyraajca zgod na udzia w
eksperymencie nie moe czyni tego pod
wpywem zalenoci od lekarza czy
pozostawania pod jakkolwiek presj.
3. Lekarz nie moe prowadzi eksperymentw
badawczych z udziaem:
- osb ubezwasnowolnionych,
- onierzy suby zasadniczej oraz
osb pozbawionych wolnoci,
z wyjtkiem bada prowadzonych dla dobra tych
grup.
Art. 45
Lekarzowi nie wolno przeprowadza
eksperymentw badawczych z udziaem
czowieka w stadium embrionalnym.
Lekarz moe przeprowadza eksperymenty
lecznicze z udziaem czowieka w stadium
embrionalnym tylko wtedy, gdy spodziewane
korzyci zdrowotne w sposb istotny
przekraczaj ryzyko zdrowotne embrionw nie
poddanych eksperymentowi leczniczemu.

PW PW

Eksperyment medyczny Eksperyment medyczny

Art. 46.
Projekt kadego eksperymentu z
udziaem czowieka powinien by jasno
okrelony i przedoony do oceny
niezalenej komisji etycznej w celu
uzyskania jej akceptacji.
Art. 47.
Eksperyment medyczny z udziaem
czowieka moe by przeprowadzony
wycznie pod nadzorem lekarza
posiadajcego odpowiednio wysokie
kwalifikacje.

277
PW
Kodeks Etyki Lekarskiej
Art. 51a.
1. Lekarz nie powinien przyjmowa korzyci od
przedstawicieli przemysu medycznego,
jeeli moe to ograniczy obiektywizm jego
opinii zawodowych lub podway zaufanie
do zawodu lekarza.
2. Lekarz moe przyj zapat od producenta
lekw lub wyrobw medycznych (sprztu i
wyposaenia medycznego) za wykonan
prac, prowadzenie szkole i bada, ktre
pogbiaj wiedz medyczn lub zawodow,
jeeli ta zapata jest wspmierna do wkadu
pracy lekarza.
PW
Kodeks Etyki Lekarskiej
Art. 51h.
1. Lekarzowi nie wolno dyskryminowa osb ze
wzgldu na dziedzictwo genetyczne.
2. Lekarz uczestniczcy w badaniach, ktrych
celem jest identyfikacja nosicielstwa genu
choroby lub genetycznej podatnoci na
zachorowania, moe je przeprowadza jedynie
dla celw zdrowotnych lub bada naukowych z
nimi zwizanych, po uzyskaniu zgody pacjenta
oraz umoliwieniu mu konsultacji genetycznej.
PW
Kodeks Etyki Lekarskiej
Art. 52
2. Lekarz powinien zachowa szczegln
ostrono w formuowaniu opinii o
dziaalnoci zawodowej innego lekarza, w
szczeglnoci nie powinien publicznie
dyskredytowa go w jakikolwiek sposb.
PW
Kodeks Etyki Lekarskiej
Art. 51c.
Lekarz powinien ujawnia suchaczom
wykadw oraz redaktorom publikacji
wszelkie zwizki z firmami lub
subwencje z ich strony oraz inne
korzyci mogce by przyczyn
konfliktu interesw.
PW
Kodeks Etyki Lekarskiej
Art. 51 h.
3. Lekarz moe dokona
interwencji w
obrbie
ludzkiego genomu wycznie w
celach profilaktycznych lub
terapeutycznych zgodnie z art. 46
Kodeksu Etyki Lekarskiej.
4. Lekarz nie moe uczestniczy w
czynnociach majcych na celu
wywoywanie dziedzicznych zmian
genetycznych u czowieka.
PW
Kodeks Etyki Lekarskiej
Art. 52 - Wyrok Trybunau Konstytucyjnego
Z dnia 23 kwietnia 2008 r.
Art. 52 ust. 2 KEL [... ] w zakresie w jakim
zakazuje zgodnych z prawd i
uzasadnionych ochron interesu
publicznego wypowiedzi publicznych nt.
dziaalnoci zawodowej innego lekarza
jest niezgodny z art. [... ] Konstytucji."
278
PW
Kodeks Etyki Lekarskiej
Art. 52
3. Lekarz wszelkie uwagi o dostrzeonych
bdach w postpowaniu innego lekarza
powinien przekaza przede wszystkim
temu lekarzowi.
Jeeli interwencja okae si nieskuteczna
albo dostrzeony bd lub naruszenie
zasad etyki powoduje powan szkod,
konieczne jest poinformowanie organu
izby lekarskiej.
PW
Kodeks Etyki Lekarskiej
Art. 69.
Lekarz nie moe odmwi pomocy
lekarskiej w przypadkach nie
cierpicych zwoki, jeli pacjent nie ma
moliwoci uzyskania jej ze strony
instytucji powoanych do udzielania
pomocy.
PW
Czy Kodeks Etyki Lekarskiej
wypowiada si na temat ... ?
PW
Kodeks Etyki Lekarskiej
Art. 52
4. Poinformowanie organu izby lekarskiej o
zauwaonym naruszeniu zasad etycznych
i niekompetencji zawodowej innego
lekarza nie stanowi naruszenia zasad
etyki.
5. Jeeli dostrzeony bd, popeniony przez
innego lekarza, ma niekorzystny wpyw na
stan zdrowia pacjenta naley podj
dziaania dla odwrcenia jego skutkw.
PW
Kodeks Etyki Lekarskiej
Art. 76.
W wypadkach nie przewidzianych w
Kodeksie Etyki Lekarskiej naley
kierowa si zasadami wyraonymi
w uchwaach wadz samorzdu
lekarskiego,
- w orzecznictwie sdw lekarskich
oraz dobrymi obyczajami przyjtymi przez
rodowisko lekarskie.
PW
Praw pacjentw?
Art. 12
1. Lekarz powinien yczliwie i
kulturalnie traktowa pacjentw,
szanujc ich godno osobist,
prawo do intymnoci i prywatnoci.
2. Relacje midzy pacjentem, a
lekarzem powinny opiera si na ich
wzajemnym zaufaniu; dlatego pacjent
powinien mie prawo do wyboru
lekarza.
279
PW PW
Zgody domniemanej w
Pomocy modszym?
transplantologii?
Art. 33 Art. 53.
Lekarz moe pobiera komrki, tkanki i Dowiadczeni lekarze winni suy rad
narzdy ze zwok w celu ich i pomoc mniej dowiadczonym
przeszczepienia, o ile zmary nie wyrazi kolegom zwaszcza w trudnych
za ycia sprzeciwu. przypadkach klinicznych

PW PW

Honorariw? Leczenia lekarzy?

Art. 66. Art. 67.
1. Lekarz ma prawo umawia si o wysoko honorarium
przed rozpoczciem leczenia. Dobrym zwyczajem jest leczenie
2. Wyjtkiem od tej zasady jest pomoc w nagych bezpatne innych lekarzy i czonkw ich
wypadkach. W razie braku stosownych cennikw lekarz
najbliszej rodziny, w tym wdw,
powinien bra pod uwag warto oddanej usugi,
poniesione koszty wasne, swoje kwalifikacje, a take w wdowcw i sierot po lekarzach.
miar moliwoci, sytuacj materialn pacjenta.
3. Lekarz moe leczy bezpatnie.
4. Lekarzowi nie wolno stosowa metod nieuczciwej
konkurencji, szczeglnie w zakresie nierzetelnego
informowania o swoich moliwociach dziaania, jak i
kosztach leczenia.

PW PW

Standardw nauczania? Art. 1. KEL

Art. 78.
Lekarze, ktrzy nauczaj studentw
lub szkol lekarzy powinni swoim
postpowaniem stanowi przykad
godny naladowania dla studentw i
modych lekarzy bdcych pod ich
opiek.
1. Zasady etyki lekarskiej wynikaj z oglnych
norm etycznych.
2. Zobowizuj one lekarza do przestrzegania
praw czowieka i dbania o godno zawodu
lekarskiego.
3. Naruszeniem godnoci zawodu jest kade
postpowanie lekarza, ktre podwaa
zaufanie do zawodu.

280
 PSYCHIATRIA
ICD-10
Anna Klimkiewicz
Katedra i Klinika Psychiatryczna
Warszawskiego Uniwersytetu
Medycznego
DSM-V

Otpienie Choroba Alzheimera

Zesp objaww spowodowanych chorob mzgu zesp otpienny pierwotnie zwyrodnieniowy
Zaburza codzienne funkcjonowanie najczstsza przyczyna otpienia
Trwa co najmniej 6 miesicy zwykle rozpoczyna si po 60 r. .
Obejmuje upoledzenie wyszych funkcji korowych. p,ostpujqcy proces trwajcy l Q-15 lpt, prowqdzi ..
Dochodzi do zaburze: 111euchr9nrne do utraty samodz1elnosc1 psych1czne1 1
flzyczneJ
Pamici
zaburznia pamici biecej, zachowana pami
Mylenia
zdarzen odlegycn
Orientac~ czynniki ryzyka (ponad 100)
Rozumienia
> starszy wiek, zawansowany wiek matki
Liczenia
> pe eska
Zdolnoci uczenia si
Jzyka
> niskie wyksztacenie
Oceny > przebyty uraz czaszkowo-mzgowy
Uwagi > miadyca
Osabienie kontroli nad zachowaniem, motywacj > zesp Downa (21)
oraz reakcjami emocjonalnymi i spoecznymi. > depresja w wywiadzie
W otpieniu wiadomo nie jest zaburzona.

Najczciej stosowane s leki

Otpienie w chorobie Alzheimera
pobudzajce _przekanictwo
cholinergiczne:
Dochodzi do zmian w wielu ukadach
przekanikowych OUN:
>-Donepezil

> CHOLINERGICZNYM
>-Riwastygmina
> glutaminergicznym
> serotoninowym Inne (ukad glutaminergiczny):
> GABA-ergicznym Memantyna (antagonista receptora
> dopaminowym NMDA)

281
 Otpienie w chorobie Alzheimera
Donepezil i riwastygmina
hamuj aktywno acetylocholinesterazy---*
zmnieJszaj rozpad acetylocholiny ---*
zwikszaj jej ilo w szczelinie synaptycznej
klinicznym efektem dziaania jest poprawa
funkcji poznawczych
prawdopodobnie maj pozytywny wpyw
na inne objawy otpienia typu Alzheimera:
> zaburzenia snu
> zaburzenia psychotyczne
> pobudzenie psychoruchowe
> wspwystpujce zaburzenia wiadomoci
Zaburzenia wiadomoci
Ilociowe
@ senno patologiczna (somnolentia)
@ stan przedpiczkowy (sopor,
ppiczka)
@ piczka
Jakociowe
@ przymglenie proste
@ zesp majaczeniowy
@ zesp pomroczny
@ spltanie
Zaburzenia wiadomoci
@ zespl pomroczny {zamroczeniowy)
> zaburzenia orientaq1 auto- i
allopsychicznej,
> brak omamw
> nagty psicz_tek i czsto szybkie
przeJasrnerne
> czste gwatowne zachowania
> niepami wsteczna
> wynik urazu, upojenia patologicznego,
stan po napadzie padaczkowym
@ zespl spltaniowy
> najgbsze zaburzenie wiadomoci
> brak kontaktu z otoczeniem
> bezadne miotanie si (jaktacje)
> zgon
Inne przyczyny otpienia
Otpienie naczyniowe
Otpienie w innych chorobach
sklasyfikowanych gdzie indziej:
> Otpienie w chorobie Picka
> Otpienie z ciaami Lewy' ego
> Otpienie w chorobie Creutzfeldta-Jakoba
> Otpienie w chorobie Huntingtona
> Otpienie w chorobie Parkinsona
> Otpienie w chorobie nabytego
upoledzenia odpornoci (HIV)
Zaburzenia wiadomoci
przymglenie proste:-- obnieni~ napicia
psychoructioweg9 1zat;>~rzerna
poJmowarna, oboJtnosc
zespl majaczeniowv (delirium)-
> z9burz,:iia orientacji allopsychicznej.
> niepokoJ psychqruchowy .
> zozone doznania omamowe 1
zudzenia
> urojenia wtrne do dozna
zmysowych
> powodem s najczciej zaburzenia
elektrolitowe oraz odwolnienie
UZALENIENIE
(czas trwania objaww- min. 12 miesicy)
silne pragnienie lub poczucie przymusu zaycia
substanq1
trudnoci w kontrolowaniu zachowania
zwizanego
z zazywaniem substancji
fizjologiczne objawy stanu 09stawienia specyficzne
dlQ danj substanq1 ----> zesp abstynnc;:yjr:iy;
zazywanie w celu zagodzenia lub uniknicia
objaww abstynencyjnych
stwierdzenie tolerancji
zaniedbywanie innych rde przyjemnoci
lub zainteresowa z powodu zayvyania danej
substancji, zwikszenie iloci czasu koniecznego
do zdobycia lub zaY'v'{ania substancji albo do
usuwania skutkw jej dziaania;
zayv,{anie mimo wyranych dowodw
szkodliwych nastpstw
282
 Uzalenienia behawioralne Picie ryzykowne
Picie nadmiernych iloci
Oednorazowo i cznie w okrelonym
Hazard
czasie),
nie pocigajce za sob aktualnie
Zakupy negatywnych konsekwencji,
przy czym mona oczekiwa,
Internet e konsekwencje te pojawi si,
o ile obecny model picia alkoholu nie
Praca zostanie zmieniony.

@ ...... PARPA

Picie szkodliwe Uzalenienie od alkoholu.

Powikania.
Wzorzec picia, ktry ju powoduje szkody
zdrowotne, fizyczne bd psychiczne;
ale rwnie psychologiczne i spoeczne,
przy czym nie s spenione kryteria
uzalenienia od alkoholu.

PARPA

Majaczenie alkoholowe Zesp amnestyczny Korsakowa

@ ostry stan powikanego alkoholowego zespou
abstynencyjnego z zaburzeniami wiadomoci
@ 2-3 dni po przerwaniu cigu alkoholowego
@ objawy
> drenia miniowe
> omamy i zudzenia (gwnie wzrokowe)
> bezsenno
> lk i pobudzenie psychoruchowe
>wegetatywne objawy alkoholowego zespou
abstynencyjnego (tachykardia. nadmierna
potliwo, wzrost cinienia ttniczego )
jest bezwzgldnym wskazaniem do hospitalizacji jako
stan zagrozenia ycia
leczenie benzodiazepiny pod kontrol skali CIWA
( encefalopatia Wernickego)
typowe neurologiczno-psychiatryczne powikanie
uzalenienia od alkoholu
Objawy:
O upoledzenie zapamitywania
O upoledzenie funkcji nerww czaszkowych
o zaburzenia wiadomoci i napady drgawkowe
Przyczyna:
niedobory pokarmowe, wynikajce
z intensywnego picia alkoholu, prowadzce
do niedoboru witaminy fil.
Leczenie:
wyrwnywanie niedoborw wit. B1 drog
parenteraln.

283
Paranoja alkoholowa {zesp Otella} Przewleka halucynoza alkoholowa

Przewleka psychoza, spowodowana prawdopodobnie jest wynikiem zwikszenia

dugim i intensywnym piciem alkoholu aktywnoci orodkowej ukadu
Wystpuje u mczyzn dopaminergicznego i zmniejszenia wraliwoci
receptorw dopaminergicznych
Usystematyzowane urojenia niewiary
manifestuje si omamami, gwnie
maeskiej suchowymi oraz wtrnymi do nich urojeniami,
Leczenie ---+ neuroleptyki i psychoterapia przewanie o treci przeladowczej
Istotne jest wyrwnywanie niedoborw leczenie-. neuroleptyki
pokarmowych. ostra halucynoza jest wskazaniem do
hospitalizacji

Substancja Ryzyko uzalenienia

UZALENIENIA psychoaktywna w cigu ycia

Nikotyna 32%

Heroina 23%

Kokaina 17%

Alkohol 15%

Marihuana 9%

22
Bostwick, 2012

Konopie indyjskie

marihuana, haszysz/olej haszyszowy

S najbardziej rozpowszechnion
nielegaln substancj psychoaktywn
Gwn substancj czynn jest
delta -9-tetrahydrokannabinol (THC)
MEDYCZNA+ KANNABIDIOL - CBD

284
 THC - dziaanie THC- objawy intoksykacji
@ Nasila uwalnianie dopaminy w OUN Psychiczne
(osobniczo zmienne, zalene od wyjciowego
@ Wie si z receptorami kannabinoidowymi samopoczucia):
(CB 1), ktrych najwiksze zagszczenie w
mzgu wystpuje w obszarach @ Euforia i dobrostan
@ Nadwraliwo na bodce
odpowiedzialnych za:
@ Lk
> odczuwanie przyjemnoci Podejrzliwo
> procesy mylowe Halucynacje wzrokowe i suchowe
Zaburzone mylenie i pami
> pami Upoledzenie zdolnoci planowania
> percepcj czasu i rozwizywania problemw
> koncentracj
> koordynacj ruchow

Opioidy maj dziaanie:

Podwyszajce nastrj (euforia,

OPIOIDY @
zmniejszenie lku
i napicia)
@ Przeciwblowe
@ Powodujce wid
@ Zwajce renice
@ Hamujce czynno oddechow
@ Przeciwkaszlowe
Hamujce perystaltyk przewodu
pokarmowego
Nasilajce nudnoci i wymioty

Opioidy - objawy zespou

Opioidy - objawy intoksykacji
abstynencyjnego
Silne dolegliwoci blowe: kurcze miniowe,
Somatyczne: skurcze odka, ble stawowo-miniowe,
Niepokj
Wskie renice Bezsenno
Senno Szerokie renice
@ Zwolnienie ttna Wzrost cinienia ttniczego i ttna
Nadmierna potliwo
Zmniejszenie czstoci oddechw Biegunka i wymioty
(bradypnoe J Objawy grypopodobne: podwyszona
Niewyrana, zamazana mowa temperatura ciaa, gsia skrka i dreszcze,
zawienie, wysik z nosa, kichanie, osabienie
Gd narkotyku

285
 Opioidy - leczenie uzalenienia Halucynogeny

Dwa gwne nurty: Dwuetyloamid kwasu lizergowego (LSD)

Metody psychoterapeutyczne (np. placwki
Stowarzyszenia Monar) Meskalina - pejotl
cel: cakowita abstynencja Psylocybina - grzyby halucynogenne
Fencyklidyna
Leczenie substytucyjne :-- (metadon lub
buprenorfina+nalokson) Ketamina
cel: unikanie objaww abstynencyjnych, MDMA - metylenodioksymetamfetamina
kontrola dawek, profilaktyka powika
infekcyjnych przyjmowania opioidw iv, (extasy)
zmniejszenie czstoci konfliktw z prawem, Ayahuasca
ryzykownych zachowa seksualnych.
"Bath sals"

Halucynogeny Halucynogeny- objawy intoksykacji

Psychiczne: Somatyczne:
S zwykle przyjmowane doustnie
Omamy Wzrost ciepoty ciaa
(suszone grzyby, bibuki nasczone LSD} (halucynacje) Wzmoona potliwo
wzrokowe, suchowe Drenie miniowe
i dotykowe Rozszerzenie renic
Dziaaj agonistyczne na receptor Urojenia
Oczopls (obrotowy -
serotoninowy 5HT-2A Napady paniki charakterystyczny dla
Silne wahania fencyklidyny)
nastroju @ Wzrost HR i RR
Fencyklidyna dziaa inaczej - blokuje Niepokj Nudnoci i wymioty
postsynaptyczne receptory
glutaminergiczne NMDA

Halucynogeny
zesp abstynencyjny
Leki
uspokajajce/nasenne
Nie wystpuje wcale
lub objawy s minimalne
(zmczenie, draliwo)

286
 Benzodiazepiny
Najczciej naduywane leki o dziaaniu
psychoaktywnym - Polska ma jeden z
najwyszych wskanikw uywania lekw
uspokajajcych i nasennych w Europie.
Leki nasenne: zolpidem, zopiklon i
zaleplon rwnie maj potencja
uzaleniajcy i czsto s naduywane
Benzodiazepiny - dziaanie
@ Zwikszaj aktyvyno ukadu GABA-
ergicznego dziaajc na receptor GABA-A
@ Dziaaj hamujco na orodkowy ukad
nerwowy
@ Maj bardzo zrnicowane okresy ptrwania
(istotne dla potencjau uzaleniajcego), cz
substancji ma aktywne metabolity.
Dziaaj podobnie do alkoholu std czste
uzalenienia krzyowe
@ Majqwpyw
> uspokajajcy
> przeciwdrgawkowy
> przeciwlkowy
> nasenny
> zmniejszajcy napicie miniowe

Benzodiazepiny - zesp abstynencyjny Benzodiazepiny uzalenienie

Rozpoczyna si w cigu godzin, dni lub
nawet dwch tygodni od ostatniej dawki
(w zalenoci od okresu ptrwania leku);
frwa od kilku dni do kilku tygodni Moliwe po kilku tygodniach
Moe by grony dla ycia, nasilony regularnego uywania
wymaga hospitalizacji
Objawy:
> Niepokj, lk, rozdranienie
> Nadwraliwo na bodce Rozwija si uzalenienie
> Zaburzenia pamici i koncentracji psychiczne i fizyczne
> Zaburzenia wegetat>"':'ne (nadcinienie,
wzmoona potliwoc, tachykardia)
> NAPADY DRGAWKOWE, MAJACZENIE

Benzodiazepiny leczenie uzalenienia Stymulanty

Detoksykacja pod kontrol

lekarza - zmiana na preparat kokaina
o dugim okresie ptrwania amfetamina
i stopniowa extasy (MDMA)
(nierzadko wielotygodniowa) pseudoefedryna
redukcja dawki
metamfetamina
{np. o 5% tygodniowo).

287
 Stymulanty - mechanizm dziaania
Stymulanty - objawy intoksykacji

> Stymulacja ukadu nagrody w OUN: zwikszenie

wydzielania i hamowanie wychwytu zwrotnego
Psychiczne:
dopaminy (euforia i uzalenienie) Podwyszony nastrj
> Hamowanie wychwytu zwrotnego noradrenaliny Poczucie wikszej wydolnoci fizycznej i
(dziaanie sympatykomimetyczne) i serotoniny psychicznej
w OUN i obwodowo Wzrost napdu
Sowotok
KOKAINA dodatkowo:
Pobudzenie
> Blokowanie szybkich kanaw sodowych @ Ustpienie zmczenia
{analgezja miejscowa, poszerzenie zespou QRS) Niepokj
> Hamowanie monoaminooksydazy {MAO) Wzrost samooceny
Obnienie progu agresji

Stymulanty - objawy intoksykacji Stymulanty - zesp abstynencyjny

Somatyczne : Draliwo
Obkurczenie oyska naczyniowego i @ Depresja
wzrost cinienia ttniczego Niepokj i lk
@ Wzrost czstoci skurczw serca
@ Mczliwo
@ Rozkurcz oskrzeli
Przyspieszenie czynnoci oddechowej Znuenie
@ Wzrost zuycia tlenu @Senno
@ Wzrost ciepoty ciaa @ Gd narkotyku
Rozszerzenie renic

Stymulanty - uzalenienie
SCHIZOFRENIA
Psychiczne

@Leczenie: PSYCHOTERAPIA

288

Schizofrenia
@ Zaburzenia mylenia i spostrzegania
@ Niedostosowany i spycony afekt.
@ Pewne deficyty poznawcze
@ Rozpoznania schizofrenii nie naley stawia,
jeeli obecne sq liczne objawy depresyjne lub
maniakalne, w przypadku wystpowania
powanej choroby mzgu lub w obecnoci
stanw zatrucia substancjami, lub ich
odstawienia.
@ Wystpuje z czstociq 1/100.
@ Rozpoczyna si zwykle w 20-35 roku ycia.
@ Przebieg 1/3 --1 / 4
Podstawowe (osiowe) objawy
schizofrenii wg Bleulera (4a):
> autyzm - wycofanie si z rzeczywistoci
i przewaga ycia wewntrznego
> zaburzenia asocjacji - rozlunienie
kojarze
i wynikajce z tego zaburzenia mylenia
> zaburzenia afektu - zuboenie, stpienie,
sztywno i spycenie uczuciowe
> ambiwalencja - niejednorodno
przeywania, mylenia, odczuwania

Kryteria ICD-1 O rozpoznania Kryteria ICD-1 Orozpoznania

schizofrenii schizofrenii
Objawy typowe (o duej wartoci diagnostycznej):
Do rozpoznania choroby konieczne jest a) echo myli, nasyanie i zabieranie myli,
wystpowanie: co najmniej jednego odsonicie mysli,
z objaww z grupy pierwszej b) urojenia oddziaywania, wpywu i owadnicia
lub w zakresie ruchw, myli, dziaa lub odczu,
a take spostrzeenia urojeniowe,
co najmniej dwch objaww z grupy
c) gosy omamowe komentujqce lub dyskutujqce
drugiej utrzymujcych si co najmniej albo inne gosy pochodzqce z czci ciaa,
przez miesic. d) utrwalone urojenia o treci niedostosowanej
kulturowo i cakowicie niemoliwej

Obiawv mniei vnowe

( o mnieiszeJ wartosci diagnostycznej): Schizofrenia paranoidalna
a) utrwalone omamy ze zwiewnymi urojeniami bez
treci afektywnej lub utrwalone myli nadwartociowe

b) przerwy i wstawki w toku mylenia prowadzce @ najczstsza posta schizofrenii

do rozkojarzenia lub niedostosowania wypowiedzi,
neologizmy @ wzgldnie trwae urojenia
@ omamy, w szczeglnoci suchowe i inne
c) zachowania katatoniczne
zaburzenia postrzegania
d) objawy negatywne apatia, zuboenie wypowiedzi @ zaburzenia afektu, woli i mowy
i spycenie lub niespjno reakcji emocjonalnych
@ objawy katatoniczne s albo nieobecne
e) znaczna zmiana linii yciowej- spadek albo nieznaczne
zainteresowa, brak celu, bezczynno, autyzm,
wycofanie

289
Inne
@Schizofrenia katatoniczna
@Schizofrenia niezrnicowana
@Schizofrenia rezydualna
@Schizofrenia prosta
@Schizofrenia hebefreniczna
(zdezorganizowana)
Podstawowe zasady
farmakoterapii schizofrenii
pierwszy epizod psychotyczny (take
nawrt objaww) - leczenie jak
najwczeniej
@ doustnie - lek przeciwpsychotyczny
w najmniejszej skutecznej dawce
@ lekami pierwszego rzutu w pierwszym
epizodzie s obecnie neuroleptyki
atypowe
wybr leku powinien by oparty na analizie
spodziewanych korzyci terapeutycznych
oraz potencjalnych objaww ubocznych
Zaburzenie schizoafektywne
@ objawy schizofreniczne i
afektywne wystpuj w tym
samym epizodzie chorobowym
@ istniej dwa podstawowe typy:
> Maniakalny
> Depresyjny
HIPOTEZA DOPAMINOWA
@ podstawowa teoria patogenetyczna
@ wyjania wspwystpowanie objaww
pozytywnych i negatywnych
@ objawy vyytwrcze wynikaj z nadmiernej
aktywnoci dopaminergicznej w ukadzie
mezolimbicznym (Poczenia midzy brzuszn
czci nakrvwki srdmzgowia
a jdrem plecymkprzegrod, ciaem
migdaowatym i hipa ampem)
@ dopamina jest odpowiedzialna za nadawanie
znaczenia bodcom docierajcym do OUN
Zaburzenie urojeniowe
(niegdy paranoja")
@ spjne, usystematyzowane urojenia
(paranoiczne)
@ najczciej przeladowcze,
hipochondryczne lub ksobne
@ brak wyranych dozna omamowych
@ objawy utrzymuj si przynajmniej
3 miesice (czasem wiele lat)
Zaburzenia nastroju
[afektywne]
290
 Epizod maniakalny Kryteria rozpoznania manii wg ICD-10:
A. Dof'(ljnacja .nastroju_wzr:noongo, ekspansyvyneg.o lub
draliweg9 1 wy,razrne rnprqw1dowego .dla dan~J . .
osoby. Zmiana Jest wyrazna I utrzymuJe si co naJmrneJ
grzez
7 dni.
Kategorie diagnostyczne tej B. Co najmniej 3 z nastpujcych objaww,
prow.adzcy<;:h <;Io zaburzenia funKcjonowania w
grupy dotycz pojedynczego codziennym zyc1u:
, wzmoona aktywno lub niepokj fizyczny,
epizodu chorobowego. > wzmoono rozmowno (potrzebo mwienia),
, gonl!V{o my~li lub subiektywne odczuwanie ich
przysp,eszerno,
, utrato normoJnych zahamowa spoecznych. Rrowodzca
do zochowon niedostosowanych do okolicznoci,
, zmniejszona potrzebo snu,
> wzmoona samooceno lub poczucie wyszoci.
> atwo odwracalno lub stae zmiany aktywnoci lub plonw,
, zachowania bezceremonialne lub lekkomylne.
z niedocenianiem ryzyko.
> wzmoone energia seksualna lub seksualny nietakt.

Kryteria rozpoznania hipomanii wg ICD-10:

Zaburzenia afektywne dwubiegunowe
A. Nastrj podwyszony lub draliwy w stopniu
zdecydowanie nieprawidowym, utrzymujcy
si przez co najmniej 4 kolejne dni.
B. Co najmniej 3 z nastpujcych objaww,
prowadzcych do zaburzenia
Wystpowanie epizodw
funkcjonowania w codziennym yciu: biegunowo rnych zaburze
wzmoona aktywno lub niepokj fizyczny, nastroju:
wzmoona rozmowno,
odwracalno uwagi, trudnoci z koncentracj,
MANII
zmniejszona potrzeba snu, (lub hipomanii}
zwikszona energia seksualna, I
lekkomylne wydatki oraz inne zachowania
lekkomylne lub mao odpowiedzialne, DEPRESJI
wzmoona atwo kontaktu z innymi i brak
dystansu.

Zaburzenia afektywne dwubiegunowe Istniej

2 podstawowe typy
@0,4- 1,5% spoeczestwa. choroby afektywnej dwubiegunowej:
@ U wikszoci chorych pierwszy epizod
choroby wystpuje midzy 20 a 30 > typ l {klasyczny} - gdy u chorego
wystpuj pene epizody
rokiem ycia.
maniakalne.
@ Rna czstotliwo nawrotw;
cztery razy w roku (lub czciej}
przebieg rapid cycling" - z szybk
> typ 2 - gdy wystpuj nawracajce
zmian faz.
epizody depresyjne i krtkie epizody
@ 60% nierozpoznane hipomanii.

291
Zaburzenia afektywne dwubiegunowe Epizod depresyjny

najczstsze zaburzenie J?sychiczne

U chorych dowiadczajcych jedynie
epizodw maniakalnych z powodu
podobiestwa
do typu 1 ChAD wywiadu rodzinnego,
objaww, odpowiedzi na leczenie i
przebiegu choroby rozpoznaje si typ 1
zaburze.
w praktyce lekarza rodzinnego
ryzyko wystpienia w cigu ycia:
10-25% u kobiet
5-12% u mczyzn
nawraca u 50-60% chorych = ZABURZENIA
DEPRESYJNE NAWRACAJCE
najczstsze zaburzenie psychiczne w wieku
podeszym
moe \O'Stpowa z objawami
psychofy,cznymi {urojenia katastroficzne,
grzesznoci, winy, nihilistyczne zesp. Cotarda,
nipochondryczne) = depresja psychotyczna

Epizod depresyjny Objawy podstawowe depresji

Objawy depresji wg ICD-1 O

Stwierdzenie co najmniej dwch 1. Obnienie nastroju wystpujce

objaww podstawowych oraz codziennie przez wiksz cz dnia
dwch objaww dodatkowych,
gdy utrzymuj si cznie duej 2. Utrata zainteresowa i/lub odczuwania
ni dwa tygodnie. radoci

3. Zmniejszenie energii, zwikszona

mczliwo

Objawy dodatkowe depresji Zaburzenia depresyjne nawracajqce

1. Utrat vyiary w siebie i poczucia wasnej
wartosc1
2. Nieracjonalne poczucie winy
3. Nawrac;pic;:e myli o mierci i
samob0Jslw1e Powtarzajce si epizody depresji
4. Problmy z pamici i koncentracj
uwagi =
5. Zmiana, pktywnoci (spowolnienie lub
rnepokoJ} Choroba afektywna
6. Zaburzenia snu (bezsenno lub jednobiegunowa
nadmierna senno}
7. Zmiany apetytu, zarwno spadek apetytu
jak i jego wzrost

292
SAMOBJSTWA
:,.. najwik;;;zy udziq w liczbie popen_ianych
samoboJstw maJ chorzy z depresJ Najwiksze ryzyko samobjstwa
:,.. ok. 15-25% chorych na choroby afektywne
skutecznie popenia samobjstwo wystpuje na pocztku epizodu
:,.. dowiedziono, i lit i klozapina zmniejszaj depresyjnego oraz 2-3 tygodnie
ryzyko samobjstwa - ostatnie badania
potwierdza/q rownie skuteczno po rozpoczciu leczenia,
niektrych ekw przeciwdepresyjnych!!! kiedy dochodzi do poprawy
:,.. ?zq:~gll")i due ryzyko popenienia
1strneJe wsrod chorych aktywnoci chorego przy
J.. z wysokim poziomem" lku, z urojeniami winy, niezmienionym jeszcze nastroju.
J.. z nastrojem dysforycznym,
J.. prezentujcych somatyczn mask depresji,
J.. majcych zaburzenia snu,
J.. z chorobami towarzyszcymi

Dystymia
A Okres, co najmniej 2 lat staego
stale nawracajcego obnienia
nastroju. Wyrwnany nastrj rzadko
trwa duej ni kilka tygodni. Brak
epizodw hipomanii.
B. aden albo prawie aden epizod
obnienia nastroju w trakcie tego
dwuletniego okresu nie jest
wystarczajco dugotrway lub ciki,
by speni kryteria agodnego epizodu
depresyjnego.
Dystymia
C. W cigu przynajmni!;3j niektrvct:i qkresw , ,
zaburzer;i1a wysfpuJ co naJmnieJ trzy sposrod
lub nastpujcych:
> zmniejszenie energii lub aktywnoci
> bezsenno
> maa wiara w siebie i poczucie niedostosowania
> trudnoci z koncentracj
> paczliwo
> utrata zainteresowania seksem i radoci z niego
oraz. innycl;l,czynnoci sprawiajcych
przyJemnosc
> poczucie bezradnoci lub zmartwienia
> dostrzegalne nieradzenie sobie ze zwykymi
obowizkami codziennego ycia
> pesymi:;,;m wobc przyszo$ci lub
rozpamitywanie przeszosc1
> spoeczne wycofanie si
> zmniejszona rozmowno

Zaburzenia lkowe w postaci fobii

Zaburzenia nerwicowe,
zwizane ze stresem @ AGORAFOBIA
i pod postaci somatyczn @ FOBIA SPOECZNA

@ FOBIE SPECYFICZNE

293
 Zaburzenia lkowe w postaci fobii Zaburzenia lkowe w postaci fobii

Objawy:
Lk wywoywany jest przez okrelone "bicie serca.,
sytuacje, ktre nie s niebezpieczne.
uczucie omdlewania
Chory w charakterystyczny sposb
unika tych sytuacji - zetknicie si z lk przed mierci
nimi powoduje przeraenie. lk przed utrat kontroli
Myl o znalezieniu si w sytuacji nad postpowaniem czy przed
fobicznej powoduje zazwyczaj chorob psychiczn
wystpienie lku.

Agorafobia Fobia spoeczna

Strach przed kontaktem i ocen innych ludzi.
Grupa fobii obejmujca strach przed @ Prowadzi do unikania sytuacji spoecznych.
wyjciem @ Uoglnione fobie spoeczne czsto wi si
z domu, wejciem do sklepu, tumem i z nisk samoocen i strachem przed krytyk.
miejscami publicznymi, samotnym Objawy
podrowaniem pocigiem, autobusem czerwienienie si
lub samolotem, itp. drenie rk
nudnoci
Lk w miejscach lub sytuacjach,
parcie na mocz
z ktrych ucieczka jest niemoliwa lub
trudna.

Specyficzne (izolowane) postacie fobii Zaburzenie lkowe z napadami lku

Fobie ograniczone do specyficznych sytuacji, lk
przed:
przebywaniem w pobliu niektrych zwierzt
wysokoci (akrofobia)
burz z piorunami (keraunofobia)
ciemnoci (nyctofobia)
zamknit przestrzeni (klaustrofobia)
korzystaniem z publicznych toalet
jedzeniem pewnych pokarmw
widokiem krwi czy ran
kontaktem z brudem (myzofobia)
chorob (nozofobia)
(lkpaniczny)
@ Nawracajce napady ostrego lku (stany paniki),
ktre nie s ograniczone do konkretnej okolicznoci
- niemoliwe do przewidzenia.
@ Objawy:
> przyspieszone bicie serca,
, bl w klatce piersiowej,
> zawroty gowy,
> uczucie dusznoci,
> poczucie obcoci wasnej osoby
(depersonalizacja) lub otoczenia (derealizacja)
> strach przed mierci, utrat kontroli czy
chorob psychiczn

294
 Zaburzenie obsesyjno-kompulsyjne
Zaburzenie lkowe uoglnione
(nerwica na1rctw)

Nawracajce uporczywe myli natrtne (obsesje)

@ Uoglniony i uporczywy lk nie zwiqzany lub czynnoci przymusowe (kompulsje), od ktrych
z sytuacjami zewntrznymi lk pacjent nie potrafi si uwolni (2tyg).
''wolnopynqcy" Pojawiaj si wbrew woli, budz wewntrzny
@ Objawy: sprzeciw, pacjent czsto prbuje bezskutecznie
si im przeciwstawia.
> stae uczucie zdenerwowania Pacjent zachowuje krytycyzm, a myli obsesyjne
> drenie
ocenia jako absurdalne.
> napicie miniowe
Lk nasila si przy prbach zaniechania czynnoci
> pocenie si przymusowej.
> zawroty gowy W nastpstwie wykonania czynnoci rytualnej lk
> przyspieszone bicie serca czasowo zmniejsza si.
> uczucie dyskomfortu w nadbrzuszu Czynnoci rytualne maj zapobiega wystpieniu
nieszczcia lub s spenieniem natrctwa myli.

INNE: Leczenie zaburze nerwicowych

Ostrareakcja na stres
@Zaburzenie stresowe @Farmakologiczne
pourazowe > Krtkoterminowe - leki
@Zaburzenia adaptacyjne przeciwlkowe
@Zaburzenia dysocjacyjne > Dugoterminowe -
(konwersyjne} LEKI PRZECIWDEPRESYJNE
Zaburzenia wystpujce
pod postaci somatyczn
Psychoterapia

Jadowstrtpsychiczny Objawy somatyczne anoreksji:

(anorexia nervosa)
pierwotny lub wtrny brak miesiczki
obnienie cinienia ttniczego, czstoci pracy
1. Spadek masy ciaa o ponad 15% w stosunku do serca, temperatury ciaa
masy nalenej dla wieku i wysokoci ciaa. sucho skry
2. Ograniczenie jakociowe i ilociowe meszek na ciele
przyjmowanego poywienia. zaparcia
3. Zaburzenie sposobu dowiadczania wasnej wagi osteoporoza
i ksztatu ciaa; wpyw wagi na samoocen. Silny zaburzenia elektrolitowe (hiponatremia,
lk przed przytyciem przybierajcy form myli hipokaliemia, hipofosfatemia, alkaloza
natrtnej- mimo rzeczywistego niedoboru masy hipochloremiczna)
ciaa. zaburzenia hormonalne (obnione stenie LH, FSH,
4. Zaburzenia miesiczkowania- brak co najmniej GhRH, testosteronu, estradiolu, tyroksyny;
trzech kolejnych krwawie miesicznych (gdy podwyszone stenie hormonu wzrostu i kortyzolu,
wczeniej wystpoway- tzw. wtrny brak zaburzone wydzielanie insuliny)
miesiczki) bd pierwotny, jeli pocztek
zaburze mia miejsce przed okresem pokwitania.

295
 aroczno psychiczna Leczenie zaburze odywiania
(Bulimia nervosa)

@ Ciga koncentracja na jedzeniu i poczucie

przymusu jedzenia. Dugotrwaa psychoterapia
@ Ocenianie si jako osoby otyej, lk przed
wzrostem masy ciaa.
@ Powtarzajce si epizody nadmiernego Selektywne inhibitory wychwytu
objadania si (co najmniej 2 razy w zwrotnego serotoniny (SSRI)
tygodniu przez 3 m-ce).
@ Zapobieganie wzrostowi masy ciaa przez
prowokowanie wymiotw lub naduywanie
rodkw przeczyszczajcych.

Osobowo paranoiczna

Zaburzenia osobowoci nadmierna wraliwo na niepowodzenia

@ niezdolno do wybaczania zniewag
i zachowania @ podejrzliwo i tendencja do
znieksztacania dowiadcze przez
dorosych opaczn interpretacj zachowa innych
ludzi jako wrogich czy pogardliwych
@ podejrzliwo bez uzasadnienia
@ nieustpliwo w obronie wasnych praw
skonno do nadmiernego poczucia
wasnej wartoci
@ przesadne odnoszenie wydarze do siebie

Osobowo schizoidalna Osobowo dyssocjalna

(psyc hepatyczna)

wycofanie z kontaktw emocjonalnych lekcewaenie norm i zobowiza

i spoecznych spoecznych

tendencja do fantazjowania nieliczenie si z uczuciami innych

niska tolerancja na frustracj
tendencja do samotnoci i introspekcji
niski prg zachowa agresywnych
ograniczenie zdolnoci do wyraania
tendencja do obwiniania innych
uczu i odczuwania przyjemnoci
nie zmienia si mimo negatywnych
dowiadcze

296
 Osobowo chwiejna emocjonalnie Osobowo histrioniczna

@ tendencja do dziaa impulsywnych

bez przewidywania konsekwencji
nastrj zmienny i nieprzewidywalny pytka i chwiejna uczuciowo
@ skonno do wybuchw tendencja do dramatyzowania i
emocjonalnych teatralnoci
niezdolno do kontrolowania dziaa przesadna ekspresja emocjonalna
impulsywnych egocentryzm
@ tendencja do zachowa zaczepnych pobaliwo wobec siebie
i konfliktow nie uwzgldnianie potrzeb innych
nadmierna potrzeba uznania i podniet

Osobowo anankastyczna Osobowo lkliwa (unikajca)

tenden<;:ja .do niepewnoci, wtpliwoci i

perfekqornzmu
nadmierna skrupulatno uczucie napicia, lku i niepewnoci
potrz.eba sp~awdzania i zajmowania si
arob1azgam1 poczucie niszoci
sztywno i upr pragnienie akceptacji i uznania
ostrono
nadmierna wraliwo na odrzucenie
Mogq pojawi si. upo_rczY\(l'e, nlepoqdan!9 myli i krytyk
fub popdy, rre os1gaJce JednqR nasilenia
zaburzen obsesyJno-kompulsyJnych. zawenie wizi spoecznych
wyolbrzymianie potencjalnego zagroenia
lub ryzyka w codziennych sytuacjach

Osobowo zalena Leczenie zaburze osobowoci

opieranie si na innych w podejmowaniu @dugoterminowa

decyzji yciowych psychoterapia
nadmierna obawa przed porzuceniem
poczucie bezradnoci i niekompetencji
ulego wobec ycze innych @farmakoterapia w przypadku:
niedostateczne wypenianie codziennych
zada > zachowa gwatownych
skonno do przenoszenia > tendencji samobjczych
odpowiedzialnoci na innych
> silnego niepokoju i pobudzenia

297
Orientacja seksualna
niezgodna z ego (egodystoniczna)
Identyfikacja pciowa lub preferencja
seksualna nie budz wtpliwoci, jednak z
powodu wspistniejcych zaburze
psychologicznych i behawioralnych osoba
chciaaby, by byo inaczej i chce leczy si
w celu zmiany pci.
Mczyni:
@ 8-30% mczyzn w populacji oglnej ma
objawy wytrysku przedwczesnego (czsto
zwiksza si z wiekiem)
@ Dapoksetyna - krtkodziaajcy lek z grupy
SSRI
@ Drug najczstsz dysfunkcj seksualn s
zaburzenia erekcji - 5-10% mczyzn
r..
@ Czsto zaburze erekcji znacznie wzrasta
po 50 roku ycia (do 40% mczyzn w 6
dekadzie i niemal 75% w 8 dekadzie ycia).
Upoledzenie umysowe
Nieosignicie waciwego dla wieku
poziomu sprawnoci intelektualnej.
TESTY: Wechslera-Bellevue, Ravena
IQ <70
50-69 -Lekkie
35-49- Umiarkowane
20-34 Znaczne
<20 Gbokie
Epidemiologia zaburze
seksualnych
@ Kryteria rozpoznania dysfunkcji seksualnych
spenia 40% populacji kobiet i mczyzn
@ Polskie Raporty Seksualnoci Polakw ( 1992 i
2002) dowodz, e rozpowszechnienie
dysfunkcji seksualnych w populacji polskiej
nie odbiega istotnie od danych wiatowych
@ Za najczstsze uznaje si wytrysk
przedwczesny u mczyzn i obnienie libido
u kobiet.
Kobiety
@ Wrd kobiet najczstsz dysfunkcj jest
obnienie potrzeb seksualnych (17-55%)
@ Czsto wzrasta wraz z wiekiem
do 40
Autyzm dziecicy
@ caociowe zaburzenie rozwojowe
@ cechy:
nieprawidowy lub zaburzony rozwj przed
trzecim rokiem ycia
charakterystyczny sposb wadliwego
funkcjonowania
w dziedzinach:
interakcji spoecznych
komunikacji
zachowania (ograniczone, stereotypowe,
powtarzajce si)
@ czsto wystpuj: fobie, zaburzenia snu
i odywiania, napady zoci i autoagresji
298
 Zesp Aspergera Zaburzenia hiperkinetyczne
(zespoy nadpobudliwoci ruchowej
z deficytem uwagi)
@ Caociowe zaburzenie rozwojowe ze
spektrum autyzmu grupa zaburze o wczesnym pocztku zwykle
@ W zakresie interakcji spoecznych podobny w pierwszych piciu latach ycia
do autyzmu Cechy
Ograniczony i stereotypowy repertuar > brak wytrwaoci w realizacji zada wymagajcych
zainteresowa i aktywnoci zaangaowania poznawczego, impulsywno
Od autyzmu rni si przede wszystkim > tendencja do przechodzenia od jednej aktywnoci
brakiem opnienia/upoledzenia funkcji do drugiej bez ukoczenia adnej z nich
poznawczych i mowy > zdezorganizowana, le kontrolowana, nadmierna
aktywno

Leki Leki przeciwdepresyjne

@ skuteczno w leczeniu depresji ok. 60%
efekt terapeutyczny po kilku tygodniach
brak efektu po 3 tyg.- zwikszenie dawki
@ Przeciwdepresyjne @ brak efektu po 6-8tyg.- zmiana metody
leczenia
@ Nasenne i przeciwlkowe > Pierwszy epizod - 12 miesicy
(anksjolityczne} > Drugi - 2 lata
> Kolejne - bezterminowo
@ Przeciwpsychotyczne (neuroleptyki} mog SP.Owodowa zmiqn fazy z deP.resyjnej
@ Normotymiczne - stabilizujce nastrj na m9n1akaln '!V chorobie afektywnej
dwubiegunowej
aden lk przeciwdepresyjny nie ~o~ta uznany
za bezpieczny do stosowania w Cl~FY
(wikszo kat. C - paroksetyna - O)

Leki przeciwdepresyjne Leki przeciwdepresyjne c.d.:

PODZIA
> wenlafaksyna, duloksetyna, - SNRI,
Trjpiercieniowe leki przeciwdepresyjne TLPD
> reboksetyna - ! wychwyt noradrenaliny,
> amitryptylina, doksepina, klomipramina, opipramol
> tianeptyna - l wychwyt serotoniny,
Inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny
> trazodon, - ! wychwyt serotoniny, antagonista 5-HT2
(SSRI):
> mianseryna, mirtazapina - antagonista a 2,5HT2 , 5HT3
> fluoksetyna, fluwoksamina, paroksetyna, sertralina,
> bupropion (nikotyna!) - ! wychwyt noradrenaliny i dopaminy
citalopram, escitalopram
> wortioksetyna - modulowanie aktywnoci rec. 5HT, ! wychwyt
@ Inhibitory MAO
serotoniny, antagonista 5-HT 3, 5-HT7 i 5-HT 10, agonista 5-HT 1A
> moklobemid
> agomelatyna - agonista MTl i MT2, antagonista 5HT2c

299
 Leki prze.ciwdepresyjne Trjpiercieniowe
leki
WSKAZANIA przeciwdepresyjne TLPD
obnienie nastroju (depresja, dystymia)
@lknapadowy
hamuj wychwyt zwrotny:
@ fobia spoeczna
zaburzenia obsesyjno-kompulsyjne noradrenaliny i serotoniny
anoreksja
bulimia
zaburzenia stresowe pourazowe @ maj dziaanie:
wspomagajco w leczeniu blu
zaburzenia hiperkinetyczne
cholinolityczne i przeciwhistaminowe
@ moczenie nocne

Trjpiercieniowe Leki Przeciwdepresyjne Selektywne inhibitory

DZIAANIA NIEPODANE zwrotnego wychwytu serotoniny (SSRI)
najczciej stosowana w leczeniu depresji grupa lekw
@ senno @ poprawiaj przekanictwo serotoninergiczne
@ zaburzenia koncentracji uwagi @ prok w.Yratneg9 dziaania cholinolitycznego
sucho bon luzowych 1przec1wh1stam1nowego
@ zaburzenia rytmu serca bezpieczniejsze i lepiej tolerowane od TLPD
@ zaburzenia oddawania moczu stosowane w terapii lku napadowego i przewlekego,
fobii spoecznej w zespoach stresu pourazowego,
wahania cinienia ttniczego zaburze11iach, o 6. sesyjno-kompulsyjny~h, zespoach
@ zaburzenia potencji anoreksJa-.bul!m1a, zespoach nap1c1a
przedm1es1czkowego.
@ zaburzenia akomodacji @ ryzyko zmiany fazy depresvinej w faz maniakalng w
@ wzrost masy ciaa chorobie afektywnej dwubiegunowej jest znacznie
zespoy parkinsonowskie - znacznie rzadsze ni przy mniej$ze ni w przypadku trjcyklicznych lekw
stosowaniu neuroleptykw - dotycz gwnie przec1wdepresyJnych
kobiet przyjmujcych due dawki TLPD @ mog !zwaszcza na pocztku leczenia) mie dziaanie
lkorodne (fluoksetyna)
Zesp antycholinergiczny orodkowy:
> sucho luzwek, zatrzymanie moczu, zaburzenia akomodacji,
niepokj, majaczenie

Selektywne inhibitory SSRI

zwrotnego wychwytu serotoniny (SSRI) DZIAANIA NIEPODANE

@Dawki: @ nudnoci, wymioty, biegunki, utrata

aknienia
> fluoksetyna 20-40 {60) mg/dob @ ble gowy
> fluwoksamina l 00-300 mg/dob akatyzja i zespoy pozapiramidowe
> paroksetyna 20-60 mg/dob lk, niepokj
> sertralina 50-200 mg/dob @ zaburzenia seksualne
zesp serotoninergiczny:
> citalopram 20-40 mg/dob (QT)! > hipertermia, niepokj, drenia, zaburzenia
> escitalopram l 0-20 mg/dob wiadomoci, zlewne poty, biegunka

300
 Leki przeciwdepresyjne pozbawione Leki przeciwlkowe
istotnych dziaa upoledzajcych {an ksjolityczne)
funkcje seksualne
@ BENZODIAZEPINY
@ trazodon {priapizm)
@ bupropion
@ HYDROKSYZYNA
@ mirtazapina

@ mianseryna
@ BUSPIRON
@agomelatyna
@ moklobemid

Leki przeciwlkowe
Benzodiazepiny
BENZODIAZEPINY
@ bywaj uywane samowolnie przez osoby
bardzo przepisywane pacjentom uzaleznione od alkoholu do agodzenia
objaww al_koholowego zespou
zwikszaj aktywno ukadu GABAergicznego abstynencyJnego
@ maj waciwoci uzaleniajce
dziaaj hamujco na OUN
w leczeniu bezsennoci uywa rzadko i bardzo
maj wpyw krtko co min.3 dni i do 3 tyg.
@ dziaania niepodane: zatrzymanie moczu,
, uspokajajcy
SP,adek RR, tachykardio, bradykardia, poraenie
> przeciwdrgawkowy orodka oddechowego, reakcje paradoksalne
> przeciwlkowy
przeciwwskazania: zatrucia, wstrzs, miastenia,
zaburzenia oddychania pochodzenia
> nasenny orodkowego.
> zmniejszajcy napicie miniowe

Okres pl!rwonla leku (h}

Substancja Dawid rwnowane

Alprazolam
(aklywnego melobolllu)

6-12 1-lh
Niebenzodiazepinowe
Chlordiazepoksyd 5.30 [36-2001 25
-
leki nasenne
Konazepam 18-50 0.5-2

Klorazepa
@Zolpidem
[36-200] 15--20
-
Diazepam @ Zopiklon
20-100 [36 200] 10
Estozolom 10-24 1-2 @ Zaleplon
-

Lorazeparn 8-20 1-2

Midazolam 1-4 7,5

Wskazaniem do ich stosowania
Nirazepam 15-38 10
jest krtkotrwae leczenie BEZSENNOCI
oxazepam 4-15 30

Niebenzodiazepinowe BEZSENNO 111

-
Zaeplon 2 20

Zolpldem 2 20

301
 Hydroksyzyna Pregabalina
@ Dziaanie:
> sedatywne Pochodna kwasu gamma-aminomasowego
> przeciwlkowe
> nasenne GABA
> przeciwhistaminowe Dziaanie przeciwblowe,
> cholinolityczne
> rozkurczowe przeciwdrgawkowe i przeciwlkowe
@ Wskazania: Wskazania: UOGLNIONE ZABURZENIA
> Opanowywanie lku i pobudzenia LKOWE, ble neuropatyczne, napady
> Nasennie
> Premedykacja czciowe padaczki
> Swiqd w chorobach alergicznych 150-600 mg/d
@ Przeciwwskazania: przerost prostaty, jaskra,
porfiria, uszkodzenie wtroby lub nerek, Brak metabolizmu wtrobowego
cia, karmienie piersi

BUSPIRON Leki normotymiczne

Brak dziaania nasennego, przeciwdrgawkowego
(stabilizujce nastrj)

i obniajcego napicie miniowe

agonista 5HT1 A
Wskazanie: lk wolnopynqcy
Efekty widoczne po ok. 2 tyg., pene dziaanie @wglan litu
cigu 4-6 tygodni
....... nieprzydatny w doranym opanowywaniu lku @pochodne kwasu
przeciwwskazania->padaczka, dzieci
dziaania niepoqdane:szumy w uszach, zawroty walproinowego
i ble gowy, nudnoci, tachykardia, parestezje,
ble w klatce piersiowej, niepokj, zaburzenia
snu, dezorientacja, zaostrzenie eh. Parkinsona @karbamazepina
upoledza zdolno prowadzenia pojazdw/
obsugi maszyn

Leki norrnotyrniczne Leki normotymiczne

Dziaanie stabilizujce nastrj maj rwnie
atypowe leki przeciwpsychotyczne:
,/ Olanzapina
,/ Kwetiapina
,/ Arypiprazol (gwnie manie)
@ profilaktyka nawrotu choroby
afektywnej dwubiegunowej
@ wyrane dziaanie przeciwmaniakalne
@ karbamazepina i wglan litu - agodne
dziaanie przeciwdepresyjne
@ dziaanie profilaktyczne utrzymuje si

,/ Klozapina (br)- psychozy lekooporne tylko podczas stosowania lekw

@ lekiem pierwszego rzutu jest wg ChPL
wglan litu
a take leki przeciwpadaczkowe:

,/ Lamotrygina
,/ To iramat br

302
 neuroleptyki pierwszej generacji
(klasyczne, typowe): chlorpromazyna,
chlorprotiksen, flupentiksot halopedol,
NEUROLEPTYKI lewomepromazyna, perazyna,
perienazyna, promazyna, sulpiryd,
zuklopentiksol

(LEKI PRZECIWPSYCHOTYCZNE} neuroleptyki drugiej generacji

(atypowe): amisulpryd, klozapina,
l<wetiapina, olanzapina, risperidon,
ziprasidon, {sertindol- QT!)
Arypiprazol
Asenapina - w leczeniu epizodw
maniakalnych o umiarkowanym i cikim
nasileniu w ChAD typu I dorosych.

Neuroleptyki Neuroleptyki
@ typowe mao selektywne; blokuj receptory
stosowane w psychozach D2 w ukadach hormonalnych OUN i uk.
nigrostriatalnym (zab. hormonalne
wpyw leczniczy: omamy, urojenia, podniecenie i pozapiramidowe
ruchowe, LPPIIG - objawy negatywne schizofrenii @ leki atypowe (drugiej generacji) dziaanie
istotnie ograniczone do uk. mezolimbicznego,
wpyw przeciwmaniakalny mniejsza czsto dziaa niepodanych:
akatyzji, dystonii, parkinsonizmu i pnych
mechanizm dziaania --, blokowanie receptorw dyskinez
Dl i D2 w ukadzie mezolimbicznym w OUN terapia lekami drugiej generacji nie jest zupenie
pozbawiona powika pozapiramidowych
sia dziaania przeciwpsychotycznego jest
ARYPIPRAZOL CZCIOWY AGONISTA
porwnywalna

skazania Dawki Mechanizm Profil

Neuroleptyki atypowe ziaania ane

niektre z nich s zarwno czciowymi , 5-20 Blokada cdacja, przyrost masy

agonistami receptorw 5HT l A, jak ia, 2, iala, spadek RR,

i antagonistami receptorw 5HT2 (efekt synergii) daktyka 5HT2A, depresyjny holinolityk,
s skuteczniejsze w leczeniu objaww CHAD, ipcrglikcmia/lipidemi
negatywnych i afektywnych ni leki klasyczne yspcrydon schizofrenia, 2-6 ipcrprolaktynemia,
mog mie pozytywny wpyw na funkcje mania, 2, wroty gowy, spadek
poznawcze chorych na schizofreni 5HT2A RR, z. parkinsonowski
czciej ni klasyczne powoduj objawy
zespou metabolicznego (dotyczy to gwnie wetiapina schizofrenia, 00- Blokada cdacja, przyrost m.
dibenzepin: klozapiny, olanzapiny, kwetiapiny) anJa, 800 D2, 5HT2A, oty gowy,

gonista - Y.iny
HAD, HTIA

303
arypiprazol schizofrenia, 10-30 !Czciowy agonista aktywizujcy, izawroty gowy,
mania D2, blokada pldepresyjny 'pobudzenie, bezsenno,
profilaktyka 5HT2A, czciowy akatyzja, Klozapina - agranulocytoza
CHAD, agonista 5HT1, z parkinsonowski,
depresja w URR,
przebiegu @ Najpowaniejsze powikanie
CHAD, @ Okoo l % leczonych
amisulpryd schizofrenia, 50- blokada pre- , w aktywizujcy objawy pozapiramidowe,
@ Ma charakter idiopatyczny
1200 duych dawkach mae dawki, hiperprolaktynemia,
take postsynapt. pldepresyjny bezsenno, niepokj @ Liczba granulocytw
rec.D2, blokada DJ obojtnochonnych <500/mm3
@ Najwiksze ryzyko w cigu pierwszych 16
:,Yprazydon schizofrenia, 140-160 Blokada ~eutralny tmae dawki- pobudzenie,
mania D2,5HT2A, ~ue- sedacja,
tygodni leczenia (80% przypadkw)
5HT2C ~. parkinsonowski,
agonista 5HTI A dystonie, wysypka,
-.. ~- ...:~:

Dziaania niepodane neuroleptykw

@ Akatyzja- ok. 25-50% chorych, czciej podczas stosowania
Klozapina n'urolpty~,,v typoyvych. Objawy; l_k, rozdranienie, niepokj,
rnemoznosc siedzenia, kornecznosc cigego ruchu: zaburzenia w
neuroprzekanictwie cholinergicznym, dopaminergicznym i
Konieczna jest kontrola morfologii krwi serotoninergicznym. Moe poJawi si rwnie podczas stosowania SSRI.
Leczenie: propranolol, benzoaiazepiny, leki cholinolityczne.
obwodowej przed wczeniem leczenia
@ Ostre. dystonie- nagle skurcze r.nych grup miniowych (szyi,.twqrzy,
kl;tarn, przetyku, krgosupa, konczyn) spowodowane zaburzernam,
Warunki rozpoczcia podawania klozapiny: rownowa_g1
w przekaznictwie dopaminericznym, cholinergicznym. Leczenie -
> leukocytw >3500/mm3 cholinolityki p/parkinsonowskie, benzodiazepiny.
> granulocytw obojtnochonnych >2000/mm3 @ Parkinsonizm - wzmoone napicie i drenia miniowe, bradykinezja,
akalyzjc;,, lin9tok. Leczenie: cholinolilyki p/parkinsonowskie, lel<i
Kontrola morfologii : dopam1nerg1czne.
> raz w tygodniu podczas pierwszych 18 tygodni @ Pne dyskinezy- mimowolne ruchy twar:ry, warg, jzv.ka, grymasy,
leczenia, chrzkqnie,itp. Leczenie (mao skuteczne) - leki p/parkinsonowskie,
benzod1azep1ny.
> raz w miesicu do koca terapii(+ 4 tygodnie
@ Zoliwy zespl neuroleptvczny- ok. 1%1eczonv.ch, miertelno 520%.
po zakoczeniu leczenia) Objawy: nasilony zespoi Parkinsona, hipertermia, zaburzenia
wiadomoci, tachykardia, wzrost RR, leukocytoza, uszkodzenie mini.
Leczenie objawowe: leki dopaminergiczne i obniajce napicie
miniowe (aantrolen, pankuronium, Denzodwuazep1ny). Diureza
forsowana.

Stany nage - pobudzenie i agresja Postpowanie

Przyczyny somatyczne (zatrucia, hipoglikemia,
dusznoc, bl, itp .. ) Kontakt z chorym (kontakt wzrokowy jest
niewskazany z chorymi psychotycznymi,
Przyczyny psychiatryczne": gdy czuj si obserwowani)
Ostre psychozy Farmakoterapia (gdy bez przeciwwskaza)
Substancje psychoaktywne - intoksykacje Uspokojenie chorego:
gwnie: DOPALACZE/STYMULANTY p.o.: -diazepam (5-lOmg), lorazepam (1-
Zespoy abstynencyjne 2,Smg), hydroksyzyna (25-100mg)
Zaburzenia lkowe i.m. klorazepat ok. 50mg, klonazepam 1mg
Zaburzenia wiadomoci
Zaburzenia osobowoci Psychozy i.m.:
- haloperidol (5mg), octan zuklopentyksolu
50mg), olanzapina (10mg), arypiprazol
19,75mg)

304

Urojenia - zaburzenia treci mylenia polegajce na istnieniu
nieprawdziwych przekona, ktre nie podlegaj weryfikacji pomimo
dowodw i logicznych argumentw na ich niesuszno i
nieprawdziwo.
Omamy czyli halucynacje Io spostrzeenia nieistniejcych
przedmiotw lub odczuwanie nieistniejcych bodcw (wchowych,
dotykowych, suchowych, wzrokowych).
Pseudohalucynacje, czyli omamy rzekome to typ omamw, ktre
pochodz z tzw. przestrzeni wewntrznej np. gos z odbiornika w
gowie itp.
Perseweracje to nieadekwatne powtarzanie tych samych wypowiedzi
czy zachowa w odpowiedzi na rne bodce.
Obsesje przykre myli, wyobraenia lub impulsy do dziaania
pojawiajce si wbrew woli pacjenta, przewanie wywoujce lk
i niepokj. Prby przeciwstawienia si im s zwykle nieudane.
Kompulsje - stereotypowe, wielokrotnie powtarzane rytuay majce
zapobiega nieszczliwym wydarzeniom. Czynnoci te pacjent
postrzega jako niechciane. Prba przeciwstawienia si czynnociom
przymusowym wie si z nasileniem lku.
Terw~Bgznawczo-behawioralna (kognitywno-behawioralna)
na zidentyfikowaniu niewaciwych elementw funkcjonowania
poznawczego i wprowadzeniu w ich miejsce schematw bardziej
plastycznych i adekwatnych. Ma ona za zadanie wyksztacenie
u chorego umie/tnoci szukania i odbio11J pozytywnych wzmocnie
oraz uniliania sy uocji spoecznych wywoujcych wzmocnienia
negatywne. Najczciej stosowano w leczeniu depresji.
Psychoterapi interpersonaln stosuje si aby poprawi samoocen
ch~~~~'brzyc prawidowe slroteg1e funkcjonowania
oraz zredukowa objawy choroby. Pierwszym krokiem w prowadzeniu
tego typu terapii jest identyfikacja podstawowego problemu
interpersonalnego.
Terapia rodzinna opiera si na rozwizywaniu problemw rodzinnych,
cza~~mm~ega jedynie na edukacji rodziny chorego odnonie
Psy~~8b1-'"18ia grupowa ma na celu uzyskanie przez chorego
daje moliwo ujawnienia emocji i uzyskania ze strony g11Jpy
wzmocnie pozytywnych. Pozwala korygowa znieksztacenia
poznawcze towarzyszce chorobie. Nie Jest zalecana u pacjentw,
u ktrych wystpuj myli samobjcze.
Afazja - upoledzenie mwienia lub rozumienia mowy, wynikajce
z uszkodzenia orodkw mzgowych.
Mutyzm - uporczywe milczenie mimo nieuszkodzonych orodkw
mzgowych mowy.
Stupor (osupienie) - cakowite lub czciowe zahamowanie ruchw
dowolnych. Wystpuje tu mutyzm, negatywizm i odmawianie
przyjmowania pokarmw. Pojawia si w katatonii, depresji, psychozach
reaktywnych, katalepsji, histerii.
Katatymia -przeksztacanie przey lub zachowa w zalenoci od
pragnie i nadziel, yczeniowe dostosowywanie ich do oczekiwa.
Paragnomen - niezwykle i nieoczekiwane dziaanie chorego na
schizofreni.
Deja vu (ju widziaem),deja vecu (Ju przeywaem) - zaburzenie
pamici bdne rozpoznanie wydarzenia obcego jako ju znane,
Zaburzenia reaktywne - stany wywoane urazem psychicznym, objawy
psychopatologiczne maj przyczyny egzogenne.
Zespoy sytuacyjne jeden z typw zaburze dysocjacyjnych.
Najczstszym z nich jest zespl Gansera (otpienie rzekome). Uwaany
jest czsto za pogranicze symulacji. Pacjenci udzielaj przyblionych
odpowiedzi", np, wkadaj klucz do zamka, jednak niewaciw stron,
Najczciej wie si z zagroeniem kar/pobytem w wizieniu.
Amnezja - niepami, luka pamiciowa.
Pallmpsesl-stan upojenia alkoholowego z pniejsz niepamici.
Zudzenia . .niepr9widlowe postrzeganie istniejcych w
rzeczyw1stosc1
przedmiotw, powstaj na podstawie realnego bodca.
Transwesty1yzm o typie podwjnej roll przebieranie si w odzie
pici przeciwnj dla osignicia przyjemnoci z chwilowego
odczuwa ma
przynalenoci do lej pci; nie towarzyszy mu podniecenie
seksualne; brak chci trwalej zmiany pci.
Trlcholillomania niemono powstrzymania si od wyrywania
wosw:.wyf)ll,Yanie poprzedza wzrastajce napicie, a po
zakonczernu
nastpuje uczucie zadowolenia.
Pollloksykomanla - systematyczne przyjmowanie przez 12 m-cy
co na/rr:iniej 3 substancji psychoaktywnych (oprcz nikotyny i
ko e1ny).
Manieryzmy - dziwaczne 11Jchy.
Awollcja. brak zdolnoci do podejmowania decyzji i dziaania,
Ambltendecja - wystpowanie sprzecznych de,
Zespl Colarda - objaw depresji psychotycznej - urojenia
nihilistyczne- przekonanie o wasnej mierci, nieistnieniu, rozpadzie
organw.
Hipochondria - z p9wodu niewaciwej inte_rprtacji objaww
somatyqnych paqent ma cig obaw, ze c1erp1 na
powazn
chorob.
Dysmorfofobia kqncentracja na ')'imaginowanym defekcie
urod dm1erne przezywanie, prowadzce do
turfkc
Dyssomn e psychogenne zaburzenia iloci, jakoci lub pory
snu:
bezsenno, hiP.ersomnia, zaburzenia rytmu snu i czuwania.
Paras9mryi - nieprawidowe, krtkotrwae zdarzenia
po1aw1a1ce
sipodczas snu, np. somnambulizm, lki nocne, koszmary
senne. , , , ,
Somnambulizm (sennowloctwo) stan zaburzen swiadomosci,
w ktrym naprzemiennie wystpuj cechy snu i czuwania. W
czasie
epizodu, zazwyczaj podczas pierwszej l /3 snu nocnego,
pacjent; v,:stqje z 9z~a i ct)dzi bez celu, ma 9J::iniony
poziom sw1acfomosc1, zmrne1szon reaktywnosc,
ograniqon sprawf!O ru~h9w. Po przebudzeniu epizod
pokryty Jest zwykle niepamici.
Zaburzenie typu schizofrenii (schizolypowe)- Ekscentryczne
zachowanie oraz nieprawidowoci mylenia i afektu zblione do
schizofrenii. Nie wystpuj zdecydowane odchylenia
charakterystyczne dla schizofrenii. Czas trwania objaww niezbdny
do rozpoznania 2 lata.
Indukowane zaburzenie urojeniowe zaburzenie urojeniowe
podzielane przez dwie lub wicej osb powizanych ze sob
emocjonalnie. Tylko jedna z tych osb wykazuje objawy
pierwotnego zaburzenia psychotycznego: u pozostaych urojenia s
tylko wzbudzane i zwykle ustpuj, gdy osoby te s od siebie
oddzielone.
Zaburzenia schizoaleklywne epizodycznie wystpujce
jednoczasowo intensywne objawy afektywne i schizofreniczne, ktre
nie uzasadniaj rozpoznania ani schizofrenii, ani epizodu
depresyjnego czy maniakalnego.
Kindllng (rozniecanie) - podprogowa stymulacja neuronu powoduje
powstanie potencjau czynnociowego i wyadowanie napadowe.
Koncepcja patogenezy zaburze afektywnych dwubiegunowych
305
 Patologiczne podpalanie (piromania) uporczywe zainteresowanie
tematami zwizanymi z ogniem czy poarem; podpalenia lub prby
Zaburzenia pamici: wzniecenia poaru bez widocznego motywu czsto zwizane
Ilociowe: z uczuciem narastajcego napicia przed podpaleniem oraz
i .Hipomnezja (zmniejszone odtwarzanie wspomnie) intensywnym podnieceniem bezporednio po nim.
2.Ekmnezja (przeywanie przeszoci jako teraniejszoci) PaloloQlczne kradziee (kleptomania)- zaburzenie konlroD
3. Amnezja (brak wspomnie) impulsow trudno lub niemono powstrzymania si od kradziey
4. Hipermnezja (wzmoenie pamici) przedmiotw; wzrastajce uczucie napicia przed kradzie
Jakociowe: gratyfikacjo w czasie kradziey I tu po niej.
1. Allomnezje ( nieadekwatne odtwarzane rzeczywiste wspomnienia): Transseksualizm pragnienie aby y i by akceptowanym jako
iluzje pamici (wspomnienia rzeczywiste, lecz znieksztacone), przedstawiciel pici przeciwnej. zwykle uczucie niezadowolenia
kryptomnezje (niewiadomy plagiat), z powodu wasnych anatomicznych pciowych. pragnienie
zudy utosamiajce (deja vu i deja vecu)
poddania si leczeniu hormonalnemu operacyjnemu w celu
2. Pseudomnezje (przywoywanie wspomnie nie majcych miejsca) upodobnienia si do pci preferowanej.
Transwestyfyzm o typie podwjn'ej roD przebieranie si w odzie
omamy pamici (faszywe wspomnienia z sdem realizujcym)
pci przeciwnej dla osignicia przyjemnoci z chwilowego
konfabulacje (faszywe lady pamiciowe)
Odczuwania przynalenoci do pici przeciwnej; nie towarzyszy mu
Podniecenie seksualne; brak chci trwalej zmiany pici.
TrlchoHllomania niemono powstrzymania si od wyrywania
wosw wyrywanie poprzedza wzrastajce napicie, o po
Katapleksja - nagy
spadek napicia miniowego powodujcy zakoczeniu nastpujeuczucie zadowolenia,
upadek/osunicie sichorego
Katalepsja - zastyganie w jednej pozycji, zaburzenia ruchu wystpujce
np. w katatonii.

SKALE
@ 01pienie MMSE (Mini Mentol State Examination)
@ Mania - Skala Monii Younga
@ Zaburzenia obsesyjno-kompulsyjne- Skala Notrctw Yale-Brown
@ Uzalenienie od nikotyny- Skala Fagerstr6ma.
@ Uzalenienie od alkoholu - MAST (Michigan Alcoholism Screening
TestJ
@ Schizofrenia -
, Obj. Negalywne - SANS (Scale of Assesrnent of Negaive Symploms)
> Obj. Pozyfywne - SAPS (Scale o! Assesmenl of Posttive Symploms)
> Oglna - PANSS (Poslllve and Negallve Syndrom Secie)
@ Depresjo-
> GOS Geriatryczna Skala Oceny Depresji
> Skala Depresji Hamlttona
> Skala Depresji Montgomery -Asberg
, Skala Depresji Becka

306