Professional Documents
Culture Documents
Jak Powstaje Ból PDF
Jak Powstaje Ból PDF
Jak Powstaje Ból PDF
Streszczenie
W niniejszym artykule opisano mechanizmy molekularne, ktre odpowiadaj za aktywacj nocyceptorw na
zakoczeniach obwodowych wkien nerwowych, a nastpnie za przewodzenie sygnaw blowych do
centralnego ukadu nerwowego. W dalszej czci publikacji zwrcono uwag na mechanizmy komrkowe
odpowiedzialne za przewodnictwo blu czy sensytyzacj w blu zapalnym i neuropatycznym, mogc
prowadzi do utrwalania si blu.
Sowa kluczowe: bl przewleky, patofizjologia, endogenne opioidy, sensytyzacja rdzenia krgowego,
bl neuropatyczny
Abstract
This article will first review the evidence of the molecular mechanisms by which different classes of nociceptors
respond to novious stimuli at their peripheral terminals and convert these stimuli into signals transmitted to
the central nervous system. Second, the article will describe cellular and molecular signaling pathways that
underlie the sensitization of these transduction mechanisms during inflammation and nerve injury and how
these processes may underlie the generation and maintenance of chronic pain.
Key words: chronic pain, patophysiology, endogenous opioids, spinal sensitization, neuropathic pain
www.pmp.viamedica.pl 49
Polska Medycyna Paliatywna 2003, tom 2, nr 1
Bodziec blowy (np. mechaniczny, termiczny lub Odpowied zapalna (np. towarzyszca uszkodze-
chemiczny) uaktywnia receptory blowe na zako- niu tkanki) prowadzi do szybkiego, w cigu okoo
czeniach nerwowych. Mwi si wtedy o blu re- godziny, uczynnienia receptorw opioidowych na
ceptorowym lub nocyceptywnym. Istniej dwa obwodowym zakoczeniu wkien C. Ponadto stop-
typy wkien nerwowych, ktre s wyspecjalizowa- niowo wzmaga si synteza i transport aksonalny
ne w przewodnictwie blowym wkna typu C nowych receptorw opioidowych (ryc. 1). Po kilku
i typu A-d. dniach trwania zapalenia gsto receptorw opio-
idowych w tkance zmienionej zapalnie jest wielo-
Wkna typu C krotnie wiksza w porwnaniu z tkank zdrow.
Ten mechanizm uwraliwiania dotychczas pi-
Wkna typu C s bardzo cienkie i wraliwe na cych receptorw, a take powstawania nowych
uszkodzenie. Nie posiadaj one osonki mielinowej, wtkance zmienionej zapalnie stwarza moliwo
przez co przewodzenie bodcw blowych odbywa hamowania blu w miejscu, gdzie on powstaje.
si bardzo powoli 0,52 m/s. Bodce blowe cha- I tu uwidacznia si rola prawidowo funkcjonuj-
rakteryzuje tendencja do sumowania si, przez co cego ukadu immunologicznego. W miejsce zapa-
powstaje caa fala blu, w przeciwiestwie do szyb- lenia wdruj limfocyty i makrofagi, ktre zawie-
ko przemijajcego blu ostrego. Wkna C, ktrych raj zsyntetyzowane przez siebie endogenne opio-
jest bardzo duo, s poczone w siatk [1]. Dlate- idy. Pod wpywem cytokin, przede wszystkim IL-1
go te pole obsugiwane przez rozgazienia (interleukina 1) oraz czynnika uwalniajcego kor-
wkien C jest zwykle rozlege i chory tylko w przy- tykotropin (CRF, corticotropin releasing factor),
blieniu potrafi zlokalizowa ten bl. Wkna C re- uwalniaj one opioidy dziaajce na uczynnione re-
aguj na bodce mechaniczne, termiczne i chemicz- ceptory na wknach C, prowadzc do zahamowa-
ne. Przewodz one nie tylko bodce blowe, ale tak- nia przewodzenia potencjau czynnociowego, czyli
e bodce widowe (jest to cz wkien szczegl- hamowania transmisji blu. Ponadto opioidy ha-
nie wraliwa na histamin) [2]. Bl przewodzony muj uwalnianie neurotransmiterw zapalenia
przez wkna C jest opisywany przez pacjentw jako zwkien C, przede wszystkim substancji P oraz
rwcy, szarpicy, pulsujcy. Na zakoczeniach tych biaka zwizanego z genem kalcytoniny (CGRP, cal-
wkien nerwowych znajduj si rne receptory. cytonin gene related peptide), czyli maj dziaanie
Jednymi z waniejszych s receptory opioidowe [3]. przeciwzapalne. Osoby z chorob nowotworow
Biaka wchodzce w skad tych receptorw s synte- czy AIDS sabiej broni si przed blem i czciej
tyzowane w komrkach zwojowych i transportowa- ni inni cierpi z jego powodu, midzy innymi dla-
ne wewntrz aksonw zarwno w kierunku synaps tego, e zawodzi ich ukad immunologiczny. Ten
w rogach tylnych rdzenia krgowego, jak i w kierun- mechanizm obwodowy wykorzystywany jest coraz
ku zakocze nerwowych w tkankach obwodowych. powszechniej w praktyce klinicznej poprzez stoso-
Receptory w postaci nieaktywnej, pice, s wbu- wanie opioidw obwodowo na miejsce zmienione
dowywane w bon komrkow zakocze nerwo- zapalnie (np. dostawowo, na owrzodzenia skrne
wych [3]. Mog one by obudzone poprzez pro- czy luzwkowe, dopcherzowo itd.) (ryc. 1).
ces zapalny. Rne cytokiny produkowane przez ko-
mrki zapalne s w stanie przenikn przez uszko- Wkna typu A-d
dzon osonk perineurium i uaktywni receptory.
W ten sposb uaktywniane s te receptory opioido- Cienkie wkna mielinowe A-d rni si znacz-
we, ktre po uwraliwieniu s w stanie reagowa na co od wkien C. Maj one o wiele mniejsze pola
endogenne i egzogenne opioidy. Zwykle proces receptorowe, przez co choremu o wiele atwiej okre-
uaktywniania receptorw opioidowych odbywa si li miejsce, ktre boli (np. po ukuciu ig). Impulsy
wcigu godzin. Zakoczenia nerwowe wkien C s blowe s przewodzone do rdzenia krgowego
dodatkowo uwraliwiane przez prostaglandyny owiele szybciej ni w przypadku wkien C. Pozwa-
iinne mediatory. Zahamowanie syntezy prostaglan- la to na szybk reakcj ucieczki lub przygotowa-
dyn niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi, atak- nia do walki. Na wknach tych praktycznie nie
e zahamowanie procesu zapalnego kortykostero- ma receptorw opioidowych, natomiast receptory
idami, powoduje zmniejszenie wraliwoci wkien blowe znajdujce si na tych zakoczeniach s za-
nerwowych i podwyszenie progu blowego. wsze w stanie gotowoci. Istniej tylko ograniczone
Podstawowy obwodowy mechanizm wewntrz- moliwoci farmakologicznej modyfikacji dziaania
ny obrony przed blem opiera si na dobrym wsp- tych receptorw. W praktyce atwo jest hamowa
dziaaniu ukadu nerwowego z immunologicznym. bl przewleky, powolny za pomoc lekw anal-
50 www.pmp.viamedica.pl
Zbigniew ylicz, Magorzata Krajnik Jak powstaje bl?
Czynnik uwalniajcy
kortykotropin Komrka zwojowa
rogw tylnych
Receptor opioidowy
Receptor opioidowy
Substancja P
lub biako zwizane
z genem kalcytoniny
Interleukina 1
Opioidy
Receptor dla interleukiny 1
Limfocyt
www.pmp.viamedica.pl 51
Polska Medycyna Paliatywna 2003, tom 2, nr 1
GABAB m 5-HT3
d
a2
Ketanseryna
5-HT2 Glutaminian
NK-1
Substancja P Glutaminian
Substancja P
DAMGO Opioidy
AMPA
Ketamina NMDA Morfina Klonidyna
Midazolam
d NK1
m
Potas
5-HT13
GABA A d GABA A d a2
GABA B
Midazolam
Baklofen
Receptory postsynaptyczne
Rycina 2. Receptory pre- i postsynaptyczne w rogach tylnych rdzenia krgowego. NMDA (N-methylo-D-aspartate)
receptory N-methyl-D-asparaginianowe; GAMA (gamma-aminobutyric acid) kwas g-aminomasowy; NK-1
receptor neurokininowy 1; DAMGO selektywny agonista receptora opioidowego m; AMPA receptory wi-
ce kwas a-amino-3-hydroxy-5-metylo-4-isoksazolopropinowy
Figure 2. Pre- and postsynaptic receptors in dorsal horn of spinal cord
52 www.pmp.viamedica.pl
Zbigniew ylicz, Magorzata Krajnik Jak powstaje bl?
www.pmp.viamedica.pl 53
Polska Medycyna Paliatywna 2003, tom 2, nr 1
54 www.pmp.viamedica.pl
Zbigniew ylicz, Magorzata Krajnik Jak powstaje bl?
wktrym istotne znaczenie maj komrki glejowe. 4. Watkins L.R., Milligan E.D., Maier S.F. Spinal cord glia: new
players in pain. Pain 2001; 93: 201205.
Jedna z ciekawych obserwacji dotyczy antagoni-
5. Stucky C.L., Gold M.S., Zhang X. Mechanisms of pain. Proc.
stw NMDA. Okazao si, e stosowanie tych le- Natl. Acad. Sci. USA 2001; 98: 1184511846.
kw w przewlekym blu neuropatycznym nie tyl- 6. Boucher T.J., McMahon S.B. Neurotrophic factors and neu-
ko przywraca wraliwo na opioidy, ale take ha- ropathic pain. Curr. Opin. Pharmacol. 2001; 1: 6672.
7. Snider W.D., McMahon S.B. Tackling pain at the source:
muje rozrost gleju w rdzeniu krgowym [4]. Czy to
new ideas about nociceptors. Neuron 1998; 20: 629632.
znaczy, e leki hamujce bl mog take napra- 8. Xu X.J., Hao J.X., Kupers R., Yu W., Wiesenfeld-Hallin Z.
wia uszkodzony ukad nerwowy? Mechanisms of central pain. Acta Anaesthesiol. Scand.
W nastpnym artykule na temat blu neuropa- 1997; 110 (supl.): 127128.
9. Ren K., Dubner R. Descending modulation in persistent
tycznego zostan opisane inne mechanizmy powsta-
pain: an update. Pain 2002; 100: 16.
wania tego blu, a take dostpne metody leczenia. 10. Ren K., Dubner R. Central nervous system plasticity and
persistent pain. J. Orofac. Pain 1999; 13: 155163, 164
Pimiennictwo 171 (dyskusja).
11. Cain D.M., Wacnik P.W., Simone D.A. Animal models of
1. Schmidt R., Schmelz M., Ringkamp M., Handwerker H.O.,
cancer pain may reveal novel approaches to palliative care.
Torebjrk H.E. Innervation territories of mechanically acti-
vated C nociceptor units in human skin. J. Neurophysiol. Pain 2001; 91: 14.
12. Backonja M. Anticonvulsants for the treatment of neuro-
1997; 78: 26412648.
pathic pain syndromes. Curr. Pain Headache Rep. 2003; 7:
2. Schmelz M., Schmidt R., Bickel A., Handwerker H.O., To-
rebjrk H.E. Specific C-receptors for itch in human skin. J. 3942.
13. Reisner L. Antidepressants for chronic neuropathic pain.
Neurosci. 1997; 17: 80038008.
Curr. Pain Headache Rep. 2003; 7: 2433.
3. Stein C. The control of pain in peripheral tissue by opioids.
N. Engl. J. Med. 1995; 332: 16851690. Prace pogldowe dotyczce blu warte przeczytania: 513.
www.pmp.viamedica.pl 55