Zesztywniajce zapalenie staww

krgosupa- czy mamy szans,

by nie rozpozna choroby na ulicy?
Boena Targoska-Stpniak

Katedra i Klinika Reumatologii i Ukadowych Chorb Tkanki cznej

Uniwersytet Medyczny w Lublinie
Seronegatywne
spondyloartropatie (SpA)
Heterogenna grupa zapalnych chorb reumatycznych, do ktrych
zalicza si:
Zesztywniajce zapalenie staww krgosupa (ZZSK)
uszczycowe zapalenie staww (ZS)
Reaktywne zapalenie staww (ReA)
Zapalenie staww w przebiegu nieswoistych przewlekych
zapale jelit
Modziecza spondyloartropatia
Niezrnicowana spondyloartropatia
Czynniki genetyczne
Wywiad rodzinny SpA zwiksza 16 x ryzyko zachorowania na SpA

Antygen HLA- B27 istotny dla odrnienia SpA od nie-SpA.

Wystpuje u:
5-10% ludzi w populacji oglnej
ale tylko u 5% osb HLA-B27 (+) rozwinie si SpA
ZZSK u 80-95% marker genetyczny choroby
ZS: u 60-70% chorych na posta krgosupow u 25%
na posta obwodow
70% chorych z zapaleniem staww w przebiegu chorb
zapalnych jelit
Niezrnicowana SpA: u 70%
Jak rozpozna
ZZSK???
Zesztywniajce zapalenie
staww krgosupa (ZZSK)
= choroba Bechterewa; ankylosing spondylitis (AS)
przewleka, postpujca choroba zapalna staww
(szczeglnie krzyowo-biodrowych i krgosupa)
powoduje bl i sztywno krgosupa
prowadzi do stopniowego zesztywnienia staww, zmiany
sylwetki ciaa oraz cikiej niesprawnoci
moe zajmowa stawy obwodowe, szczeglnie koczyn
dolnych (skokowe, kolanowe, biodrowe)
moe zajmowa tkanki pozastawowe (tzw. objawy
pozastawowe) oczy, serce, puca, nerki, przewd
pokarmowy
zwiksza ryzyko przedwczesnego zgonu chorych
Epidemiologia ZZSK
Choroba ludzi modych, dorosych
Pocztek choroby 16 30 r.. (<4% powyej 40 r..)
redni wiek zachorowania 26 r..
Czciej u mczyzn ni u kobiet (2-3:1)
Czsto wystpowania w populacji oglnej 0,1 %- 6%
(natywne plemi amerykaskie Heida); u ludzi rasy
kaukaskiej 0,5-1%
Antygen HLA-B27 obecny u 90-95% chorych na ZZSK
U osb zdrowych HLA-B27 (+), ktrych krewni pierwszego
stopnia choruj na ZZSK, ryzyko choroby wzrasta do 15-
20%
Etiologia ZZSK - nieznana
Czynnik genetyczny HLA-B27 marker gentyczny,
najsilniejszy zwizek z rozwojem ZZSK we wszystkich
populacjach; wpywa na prezentacj biaek artrytogennych,
mechanizm odpowiedzi na mikroorganizmy
Czynniki infekcyjne - wpyw zakae bakteriami jelitowymi
(?)
Czynniki immunologiczne podobiestwo antygenowe
bakterii i HLA-B27
Czynniki zapalne biaka ostrej fazy, cytokiny prozapalne,
metaloproteinazy odgrywaj rol w procesie wknienia i
kostnienia tkanek
Obraz kliniczny ZZSK
Przewleky bl krgosupa najczciej okolicy krzyowej > 3 msce
Bl w okolicy poladkw (1- lub 2-stronnie)
Stopniowo obejmuje pozostae odcinki krgosupa
Silny bl powoduje przyjmowanie nieprawidowej sylwetki
kurczenie si w sobie
Bl zapalny 4/5 cechy z nastpujcych
1. Wiek na pocztku blu < 40 r..
2. Podstpny pocztek
3. Poprawa wcigu dnia pod wpywem aktywnoci fizycznej
iwicze
4. Nie ustpuje w spoczynku
5. Nasilenie w nocy powodujc wybudzenie ze snu
Obraz kliniczny ZZSK
Ograniczenie ruchomoci krgosupa i klp (wknienie i kostnienie
wizade i tkanek)
Ble opasujce klp, podczas gbokiego oddychania, kaszlu
Bl i obrzk staww obwodowych (1 lub kilka staww, czciej
koczyn dolnych)
Bl i obrzk przyczepw cigien i wizade, najczciej w
okolicy pity (ok. 40% chorych)
Zapalenie bony naczyniowej oka nawracajce
Inne objawy pozastawowe, przypieszony rozwj miadycy
Objawy oglne: np. zaburzenia snu, brak apetytu, chudnicie
Osteoporoza
ZZSK ocena sylwetki
chorego
Pogbienie kyfozy piersiowej
Wyrwnanie lordozy ldwiowej
Ubytek wzrostu
Ograniczenie pola widzenia
(zwizane z przodopochyleniem)
Zwikszenie odlegoci potylica
ciana (test potylica-podoe)
Kryteria klasyfikacyjne ZZSK
(1984)
Kryteria kliniczne
Bl dolnego odcinka plecw i sztywno > 3 msc, z popraw po
wiczeniach, nie ustpujcy po wypoczynku
Ograniczenie ruchomoci krgosupa ldwiowego do przodu i do
boku
Ograniczenie ruchomoci oddechowej klp w stosunku do normy
dostosowanej dla wieku i pci
Kryteria radiologiczne
Obustronne zapalenie staww krzyowo-biodrowych okres zmian
co najmniej 2
Jednostronne zapalenie staww krzyowo-biodrowych okres
zmian 3 lub 4
Sacroilitis
Przyczyny opnienia
rozpoznania ZZSK
Przewleky bl krzya jest czstym objawem, ale nie pamita
o moliwoci zmian zapalnych krgosupa
Zbyt czsto rozpoznaje si zesp korzeniowy nawet u
modych ludzi
Zmiany w klasycznym RTG (sacroilitis) powstaj pno, po
6- 8 latach
Opnienie rozpoznania ZZSK: 5- 7 lat
Sacroilitis w MRI
 Kryteria klasyfikacyjne SpA osiowej
(wczesna posta ZZSK) (ASAS 2009)
Chorzy 3 msce bl krzya, pocztek < 45 r
Sacroilitis lub HLA-B27
w bad. obrazowym* + + 2 inne cechy SpA
1 inna cecha SpA
Zapalny bl krgosupa (IBP)
Aktywne (ostre) zapalenie w Zapalenie staww
MRI z duym prawd. Enthesithis (pita)
sugerujce sacroilitis Uveitis
zwizane z SpA Dactylitis
Wyrane zmiany rtg sacroilitis
uszczyca
wg kryteriw
zmodyfikowanych NY Chor.Crohna/colitis
(obustronnie 2-40 lub Dobra odpowied na NLPZ
jednostronnie 3-40) Wywiad rodzinny SpA
HLA-B27
Podwyszone CRP
Krgosup: syndesmofity, zaronicie staww waciwych
(kij bambusowy)
Zajcie stawu
biodrowego
 Rekomendacje postpowania w
ZZSK wg ASAS (2010)
ZZSK to potencjalnie cika choroba, z rnorodnymi objawami,
zwykle wymaga postpowania interdyscyplinarnego
Gwnym celem leczenia- maksymalne wyduenie dobrej
jakoci ycia poprzez kontrol dolegliwoci i zapalenia,
zahamowanie postpu uszkodze strukturalnych, normalizacj
czynnociow
Leczenie oparte na porozumieniu midzy reumatologiem i
chorym
Optymalne postpowanie wymaga skojarzonego leczenia
niefarmakologicznego i farmakologicznego
(Ann Rheum Dis 2011; 70: 896- 904)
Leczenie ZZSK
Kinezyterapia i fizykoterapia
Zalecenia na co dzie (pij na twardym materacu, bez poduszki,
buty na obcasie, poduszka pod L-S, nie dwigaj itd)
Zapobieganie upadkom i urazom
Rzucenie palenia, edukacja
Posta osiowa
niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ)
w razie braku odpowiedzi na 2 NLPZ przez 3 msce leki biologiczne
(anty-TNF)
Posta obwodowa
NLPZ
brak odpowiedzi na 2 NLPZ przez 3 msce dostawowo
glukokortykoidy (GK)
brak odpowiedzi na 2 iniekcje leki modyfikujce proces zapalny
(sulfasalazyna) przez 4 msce
w razie braku odpowiedzi anty TNF
(Ann Rheum Dis 2011; 70: 905- 908)
BASDAI
(Bath Ankylosing
Spondylitis Disease
Activity Indx)
Leczenie ZZSK wg ASAS 2010
Wskazania do stosowania anty-TNF:
1. Chorzy speniajc kryteria ZZSK (NY) lub kryteria SpA osiowej wg ASAS
(2009)
2. Choroba aktywna:
przez 4 tyg
BASDAI 4 oraz pozytywna opinia dowiadczonego eksperta
3. Niepowodzenie dotychczasowego leczenia
Wszyscy musz by leczeni odp. NLPZ (2; przez 4 tyg)
Posta osiowa- nie musz by leczeni LMPCh

(Ann Rheum Dis 2011; 70: 905- 908)

Stowarzyszenie Chorych na
ZZSK i Osb ich Wspierajcych
powstao we Wrocawiu

Jest nas coraz wicej. Stowarzyszenie swym zasigiem

obejmuje ju ca Polsk. Razem stanowimy siln grup
lobbujc o godne leczenie i ycie nie tylko ZZtowcw i ich
rodzin, ale take innych chorych, gwnie na schorzenia
reumatyczne.
Dajemy przykad i nadziej, e z ZZSK mona y, pracowa
i spenia marzenia