Brzeziska Paulina, Mieszkowski Jan.

Kompleksowe postpowanie fizjoterapeutyczne w skrceniu stawu skokowego =

Comprehensive physiotherapy treatment methods in ankle sprains. Journal of Education, Health and Sport. 2015;5(9):527-548.
ISSN 2391-8306. DOI 10.5281/zenodo.31464
http://dx.doi.org/10.5281/zenodo.31464
http://ojs.ukw.edu.pl/index.php/johs/article/view/2015%3B5%289%29%3A527-548
https://pbn.nauka.gov.pl/works/635044
Formerly Journal of Health Sciences. ISSN 1429-9623 / 2300-665X. Archives 20112014
http://journal.rsw.edu.pl/index.php/JHS/issue/archive

Deklaracja.
Specyfika i zawarto merytoryczna czasopisma nie ulega zmianie.
Zgodnie z informacj MNiSW z dnia 2 czerwca 2014 r., e w roku 2014 nie bdzie przeprowadzana ocena czasopism naukowych; czasopismo o zmienionym tytule otrzymuje tyle samo punktw co na wykazie
czasopism naukowych z dnia 31 grudnia 2014 r.
The journal has had 5 points in Ministry of Science and Higher Education of Poland parametric evaluation. Part B item 1089. (31.12.2014).
The Author (s) 2015;
This article is published with open access at Licensee Open Journal Systems of Kazimierz Wielki University in Bydgoszcz, Poland and Radom University in Radom, Poland
Open Access. This article is distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Noncommercial License which permits any noncommercial use, distribution, and reproduction in any medium,
provided the original author(s) and source are credited. This is an open access article licensed under the terms of the Creative Commons Attribution Non Commercial License
(http://creativecommons.org/licenses/by-nc/3.0/) which permits unrestricted, non commercial use, distribution and reproduction in any medium, provided the work is properly cited.
This is an open access article licensed under the terms of the Creative Commons Attribution Non Commercial License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc/3.0/) which permits unrestricted, non commercial
use, distribution and reproduction in any medium, provided the work is properly cited.
The authors declare that there is no conflict of interests regarding the publication of this paper.
Received: 26.08.2015. Revised 05.09.2015. Accepted: 27.09.2015.

Kompleksowe postpowanie fizjoterapeutyczne w skrceniu stawu

skokowego
Comprehensive physiotherapy treatment methods in ankle sprains

Paulina Brzeziska1, Jan Mieszkowski2

1
Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu
2
Uniwersytet Kazimierza Wielkiego w Bydgoszczy

Sowa kluczowe: skrcenie stawu skokowego, badanie RTG, fizjoterapia.

Keywords: ankle sprain, X-ray, physiotherapy.

Autor do korespondencji:
Paulina Brzeziska
e-mail: brzezinskapp@gmail.com

Streszczenie
Wstp: Skrcenia stawu skokowego zaliczane s do jednych z najczciej spotykanych
urazw koczyn dolnych. Pomimo czstoci wystpowania, nadal wielokrotnie s one
lekcewaone, zarwno w aspekcie wczesnej i prawidowej diagnostyki medycznej jak
i zastosowania szybkiego i optymalnego postpowania leczniczego.

527
Cel pracy: Usystematyzowanie wiedzy na temat postpowania terapeutycznego,
u osb po urazie stawu skokowego.
Wnioski: W postpowaniu terapeutycznym u osb po urazie stawu skokowego
najwaniejsz rol odgrywa diagnostyka radiologiczna oraz kliniczna pozwalajca
na postawienie waciwej diagnozy oraz na krelenie celw terapii. Kompleksowe
postpowanie fizjoterapeutyczne wpywa istotnie na skrcenie czasu koniecznego
do przywrcenia moliwego do osignicia poziomu funkcjonalnego pacjentw i zwiksza
skuteczno stosowanych terapii.

Summary

Introduction: Ankle sprains are classified as one of the most common injuries of the lower
extremities. This type of inquiry is still frequently underestimated, both in terms of early and
proper medical diagnosis and the use of fast and optimal therapeutic management.
Aim: Systematization of knowledge relating to the treatment of the ankle injuries, and
analyze the therapeutic treatment and its effectiveness in the ankle sprains.
Conclusions: Radiological and clinical diagnosis plays a key role in a normal therapeutic
procedure for a person after ankle injury. It allows for diagnose and sets a objectives
hierarchy for the optimized therapy. Comprehensive physiotherapy have a significant impact
on the functional state of patients with ankle sprains significantly. increasing effectiveness of
therapy.

Wstp
Skrcenia stawu skokowego zaliczane s do jednych z najczciej spotykanych
urazw w obrbie koczyn dolnych, wystpujcych z rwn czstotliwoci, zarwno w yciu
codziennym jak i w sporcie.

Pomimo czstoci wystpowania oraz rosncej samowiadomoci pacjentw, nadal

wielokrotnie s one lekcewaone, zarwno w aspekcie wczesnej i prawidowej diagnostyki
medycznej jak i zastosowania szybkiego i optymalnego postpowania leczniczego. W wielu
przypadkach doprowadza to do powika, wrd ktrych obserwuje si przewleke zespoy

528
blowe oraz znaczn niestabilno stawu, co istotnie zwiksza ryzyko ponownej
traumatyzacji.

Czstotliwo wystpowania urazw stawu skokowego bezporednio wynika

z jego budowy anatomicznej (aparat wizadowy, minie, uksztatowania kostne kocw
stawowych) i licznych si zewntrznych, na ktre jest on wielokrotnie naraony podczas
lokomocji. W dostpnych statystykach sportowych odnale mona informacje, e urazy
skrtne stawu skokowego s jednymi z najczciej spotykanych urazw wrd sportowcw
i stanowi ponad 25% przyczyn absencji w aktywnoci sportowej (Mack 1982). W niektrych
dyscyplinach sportowych odsetek wystpowania tego typu urazu jest jednak wielokrotnie
wikszy (2153% wszystkich urazw w pice koszykowej, 1729% w pice nonej) (Garrick
i wsp. 1988). Najczciej stwierdzane s skrcenia wizade kostki bocznej, nastpnie
skrcenia obejmujce uszkodzenie wizozrostu piszczelowo-strzakowego oraz wizada
przyrodkowego (Ekstrand 1990).

Pomimo wiadomoci koniecznoci wprowadzenia postpowania leczniczego, nadal

w wielu orodkach sportowych jak i w warunkach ycia codziennego oprcz procedury
schodzenia miejsca urazu i diagnozy w oparciu o obserwacje mechanizmu urazu i rozlegoci
powstajcego obrzku nie prowadzi si dodatkowej diagnostyki medycznej, a co wicej nie
wdraa si odpowiedniego postpowania leczniczego (Garrick i wsp. 1988). Naley jednak
pamita, e tylko i wycznie prawidowo przeprowadzona diagnostyka obrazowa (badania
obrazowe np. RTG, USG, badanie ultrasonograficzne-dynamiczne, radiogramy stresowe,
tomografia komputerowa, magnetyczny rezonans jdrowy) pozwalaj na okrelenie stopnia
rozlegoci obrae stawu, a co za tym idzie umoliwiaj wdroenie optymalnego
i dostosowanego dla danego typu obraenia sposobu leczenia. Dodatkowo istotnym
problemem powstajcym w przypadku tego typu urazu jest czas wdroenia postpowania
terapeutycznego.

Postpowanie lecznicze w przypadkach urazw stawu skokowego obejmuje midzy

innymi unieruchomienie, farmakoterapi, metody kinezyterapeutyczne oraz fizykalne,
wspomagane czsto zaopatrzeniem ortopedycznym, a w ostatecznoci leczeniem operacyjnym
(Soniak i wsp. 2009)

Niestety w wielu przypadkach narzdzia fizjoterapeutyczne wprowadzane s dopiero

po kilkutygodniowym okresie unieruchomienia i tylko i w przypadku pacjentw wiadomych
konsekwencji obraenia lub zmuszonych do przyspieszenia powrotu do sprawnoci (aktywni

529
sportowcy). Zastosowanie zindywidualizowanej i zoptymalizowanej kompleksowej terapii
fizjoterapeutycznej, pozwala na popraw oglnego stanu zdrowia pacjenta, przyspieszenie
procesu gojenia si obrae jak i zminimalizowanie prawdopodobiestwa ponownej
traumatyzacji. Terapia pacjentw z urazami staww skokowych powinna, zatem pod kadym
wzgldem spenia wymogi terapii kompleksowej, a jej waciwe zrozumienie
i zaprezentowanie moe pozwoli na duo lepsze unaocznienie koniecznoci wspdziaania
nauk medycznych z zakresu diagnostyki medycznej, farmakoterapii oraz fizjoterapii.

Staw skokowy charakterystyka urazw

Potoczne okrelenie staw skokowy odnosi si do licznych staww zlokalizowanych na
dystalnym odcinku podudzia i zaangaowanych w ruchy stopy odbywajce si w rnych
paszczyznach podczas lokomocji. W strukturze stawu skokowego wyrnia si:
staw skokowo-goleniowy (staw skokowy grnym),
staw skokowo-pitowo-dkowy (staw skokowy dolny),
staw skokowo-pitowy (staw skokowy tylny),
staw skokowo-pitowo-dkowy (staw skokowy przedni) (Soniak i wsp. 2009).
Staw skokowo-goleniowy zaliczany jest do staww jednoosiowych bloczkowych.
Panewk stawu tworz powierzchnie stawowe dolne koci piszczelowej, strzakowej oraz
powierzchnie stawowe obu kostek, natomiast gwk stawu stanowi bloczek koci skokowej.
Obecno kostek bocznej i przyrodkowej obejmujcych bloczek koci skokowej
niemoliwa ruchy boczne wzdu osi bloczka. Torebka stawowa obejmujca staw skokowy
grny jest napita po stronie bocznej i znacznie wzmocniona obecnoci wizade:
przyrodkowego, trjgraniastego, skokowo-strzakowego przedniego, skokowo-strzakowego
tylnego oraz strzakowo-pitowego (Woniak 2003, Reicher i wsp. 2003, Soniak i wsp.
2009).
Staw skokowo-pitowo-dkowy w swoim przebiegu czy powierzchnie stawowe
przednie i rodkowe koci pitowej, skokowej oraz gow koci skokowej i ko dkowat.
Torebka stawowa rozpita nad stawem wzmocniona jest przez wizado skokowo-pitowe
boczne i przyrodkowe oraz wizado trjgraniaste i pitowo-strzakowe. Wizado skokowo-
pitowe dzieli staw skokowy dolny na cz tyln i przedni. W stawie tym zachodz ruchy
pronacji oraz supinacji. Staw skokowo-pitowy utworzony jest przez powierzchnie stawowe
tylne koci pitowej oraz skokowej. Ruchomo tego stawu jest bardzo ograniczona

530
z wzgldu na obecno wizade skokowo-pitowego tylnego, skokowo-pitowego
przedniego, skokowo-pitowego przyrodkowego oraz skokowo-pitowego bocznego
(Soniak i wsp. 2009).
Staw skokowy przedni (staw skokowo-pitowo-dkowy) jest zbudowany z wypukej
powierzchni stawowej koci skokowej oraz z koci dkowatej, pitowej i wizada pitowo-
dkowego. Staw jest objty torebk stawow i wzmocniony wizadami: pitowo-dkowym
podeszwowym, pitowo-dkowym, skokowo-dkowym (Woniak 2003, Reicher i wsp.
2003, Soniak i wsp. 2009).
Obecno licznego i silnego aparatu wizadowego w obszarze stawu skokowego
uwarunkowana jest jego ruchomoci i konicznoci jego stabilizacji. Wizada w obszarze
stawu skokowego analogicznie jak i pozostae wizada ciaa ludzkiego zbudowane s
z tkanki cznej wknistej z licznymi wknami kolagenowymi, ograniczaj bardzo silne
wzmocnienie torebki stawowej oraz ograniczaj ruchy w obszarze staww: skokowego
grnego, dolnego, tylnego, przedniego.
Do wizade w obszarze koci stopy o istotnej roli stabilizujcej staw skokowy nale:
wizado trjgraniaste (DL ang. deltoid ligament): piszczelowo-dkowate,
piszczelowo-pitowe oraz piszczelowo-skokowe przednie i tylne,
wizado skokowe-strzakowe przednie (ATFL ang. anterior talofibular
ligament) i tylne (PTFL ang. posterior talofibular ligament),
wizado strzakowo-pitowe (CFL ang. calcaneofibular ligament)
wizado skokowo-pitowe boczne (LTCL ang. lateral talofibular ligemant),
Dodatkowym stabilizatorem biernym jest wizozrost piszczelowo-strzakowy (Soniak i wsp.
2009). Spord wizade stawu skokowego najsilniejszym jest wizado trjgraniaste,
nastpnie wizado skokowe-strzakowo tyle, wizado strzakowo-pitowe, a na kocu
wizado skokowe-strzakowo przednie oraz skokowo-pitowe boczne (Attarian i wsp. 1986).
Wszystkie minie, zaangaowane w ruchy w obszarze anatomicznym stopy
w pewnym stopniu wpywaj na staw skokowy. Minie przebiegajce do tyu
od poprzecznej osi stawu skokowego grnego odpowiedzialne s za zgicie podeszwowe,
natomiast pasma miniowe biegnce do przodu warunkuj zgicie grzbietowe.

Patogeneza urazw stawu skokowego

Zoono budowy stawu skokowego i jego uksztatowanie funkcjonalne
w wielu publikacjach z zakresu anatomii i biomechaniki przedstawiane jest jako idealny
przykad wspdziaania aparatu wizadowego, mini i elementw kostnych oraz kostnych

531
kocw stawowych. Jednak zoono budowy, a co za tym idzie mnogo elementw
bezporednio zaangaowanych w stabilizacj obszaru stawowego pociga za sob wzrost
ryzyka wystpienia rnorodnych zaburze funkcjonalno-strukturalnych rozwijajcych si
w nastpstwie zrnicowanych typw urazw (Garrick i wsp. 1988, Ekstrand i wsp. 1990,
Barrett i wsp. 1999).

Spord rnorodnych typw obrae stawu skokowego na szczegln uwag zasuguj:

zamania kostek goleni,

zwichnicia stawu skokowego,
skrcenia stawu skokowego,
uszkodzenia wewntrzstawowe.
Zrnicowany przebieg obrae stawu skokowego oraz ich znaczca zmienno
bezwzgldnie pociga za sob konieczno waciwej diagnostyki, a nastpnie prawidowego
postpowania leczniczego dostosowanego do typu obraenia (Soniak i wsp. 2009).
Dlatego tak istotna jest wczesna i waciwa diagnostyka. Na potrzeby niniejszego
opracowania specyfika postpowania zostaa ograniczona do urazw o charakterze skrcenia
stawu skokowego.

Spord urazw wystpujcych w obszarze stawu skokowego najczstszym typem

obrae stawowych s urazy skrtne stawu skokowego. Wiele statystyk sportowych podaje,
e stanowi one okoo 25% wszystkich urazw sportowych i stanowi istotn przyczyn
absencji sportowej (Mack 1982) W niektrych dyscyplinach sportowych odsetek
wystpowania tego typu urazu jest jednak wielokrotnie wikszy gdy np. w pice koszykowej
skrcenia stawu skokowego stanowi od 21 do 53% wszystkich wystpujcych, natomiast
w pice nonej odsetek ten mieci si w granicy 1729%, natomiast w pice siatkowej siga
okoo 20% wszystkich kontuzji (Garrick i wsp. 1988, Ekstrand i wsp. 1990).
Pomimo czstego wystpowania, w dalszym cigu skrcenia stawu skokowego s w wielu
przypadkach lekcewaone, oraz nieprawidowo diagnozowane, co moe doprowadzi
do ograniczenia funkcji stabilizujcej aparatu wizadowego i utrzymywania si objaww
niestabilnoci stawu oraz przewlekych objaww blowych. Najczciej stwierdzane
s skrcenia wizade kostki bocznej, nastpnie skrcenia obejmujce uszkodzenie
wizozrostu piszczelowo-strzakowego oraz wizada przyrodkowego. Spord caej grupy
obrae wizadowych stawu skokowego w sporcie w nastpstwie jego skrcenia 75%
przypadkw prowadzi do uszkodzenia wizade po stronie bocznej, gdzie skrcenia wizade

532
kostki bocznej stanowi 85%, wizada przyrodkowego 5%, za pozostae 10% to skrcenia
obejmujce uszkodzenie wizozrostu piszczelowo-strzakowego (Garrick i wsp. 1988,
Ekstrand i wsp. 1990).

W mechanizmie skrcenia najczciej uszkodzeniu ulegaj wizado skokowe-

strzakowo przednie oraz wizado strzakowo-pitowe. Izolowany uraz wizada strzakowo-
pitowego jest niezwykle rzadki, a jego uszkodzenie prawie zawsz pociga za sob
uszkodzenie wizada skokowo-strzakowego przedniego (Ekstrand i wsp. 1990).

Najczstsze skrcenia, bo okoo 85% urazw powstaje w mechanizmie inwersji stopy,

co doprowadza do szkodzenia wizade po stronie bocznej stawu skokowego. Ma to miejsce
gwnie na skutek naskoczenia na czyj stop podczas gry, lub wyskoku albo nastpnicia na
nierwne podoe. Urazy obejmujce gownie wizada trjgraniastego (po stronie
przyrodkowej) stanowi zaledwie 5% skrce stawu skokowego i wystpuj wyniku
mechanizmu rotacji zewntrznej albo mechanizmie odwiedzeniowo-nawrceniowym
(ewersji) (Wuest 1997, Michael 2003, Osborne 2002).

Okoo 10% przypadkw skrcenia stawu skokowego odbywa si z uszkodzeniem

wizozrostu piszczelowo-strzakowego (tzw. wysokie skrcenia stawu skokowego
syndesmotic ankle sprain lub high ankle sprains). Ma to miejsce zwaszcza w przypadku
zewntrznej rotacji stopy lub rotacji wewntrznej koci piszczelowej podczas odwrcenia
stopy. Zwaszcza ta ostatnia grupa jest naraona na utrzymujce si po urazie dolegliwoci
blowe (Wuest 1997).

Skrcenie stawu skokowego w wielu przypadkach wymaga rnicowania

z innymi obraeniami powstajcymi w okolicy stawu skokowego (zamanie kostek goleni,
zwichnicie stawu skokowego, uszkodzenia wewntrzstawowe) dlatego te kadorazowo
wymaga ono waciwie przeprowadzonej diagnostyki obrazowej. Tylko takie podejcie
pozwala na zoptymalizowanie i dostosowanie metod leczenia. Charakterystycznym objawem
wystpujcym po skrceniu stawu skokowego, analogicznie jak w przypadku innych urazw
w tym obszarze anatomicznym s dolegliwoci blowe oraz obrzk, zlokalizowany zwaszcza
w okolicy kostki bocznej. Rozmiar obrzku i nasilenia dolegliwoci blowych jest
bezporednio uzaleniony od rozlegoci obrae wystpujcych podczas skrcenia stawu.
Ze wzgldu na rozmiar obrae stawu skokowego skrcenia stawu skokowego dzieli si na:

533
 skrcenie I stopnia; przebiega zazwyczaj bez wyranych objaww uszkodzenia
aparatu wizadowego oraz wyranej niestabilnoci stawu skokowego, bl i obrzk
zazwyczaj o niskim lub umiarkowanym nasileniu,
skrcenie II stopnia; przebiega w wikszoci przypadkw z czciowym
uszkodzeniem aparatu wizadowego, zauwaalna niestabilno o umiarkowanym lub
niskim nasileniu, dolegliwoci blowe oraz obrzk umiarkowane albo znaczne,
widoczny krwiak podskrny zazwyczaj w obszarze kostki bocznej rozlewajcy si
w kierunku rdstopia i cigna Achillesa,
skrcenie III stopnia; przebiega z zauwaaln i istotn utrat integralnoci wizade
oraz stabilnoci stawu, znaczna bolesno i obrzk oraz rozlegy krwiak podskrny
(Michael 2003, Osborne 2002, Wolfe i wsp. 2001).

Postpowanie lecznicze w przypadku skrcenia stawu skokowego uzalenione jest

od wielu czynnikw nie tylko wynikajcych z rozlegoci obrae, ale co bardzo istotne
od wieku pacjenta, jego wyjciowego poziomu sprawnoci fizycznej oraz aktywnoci
fizycznej oraz powtarzalnoci skrcenia (Michael 2003, Osborne 2002)

Diagnostyka i postpowania terapeutyczne w leczeniu urazw

stawu skokowego
W ostatnich dwudziestu latach strategie oraz metody leczenia urazw tkanek mikkich
wyranie ewaluoway. Jest to wynikiem duo lepszego zrozumienia samej istoty urazw
stawu skokowego oraz zaburze patofizjologicznych wystpujcych w ich przebiegu, a nie
tylko na koncentrowaniu si na znoszeniu widocznych manifestacji uszkodzenia stawu
(obrzk). Niezmiennie jednak, leczenie pozostaje procesem niezwykle zoonym i w wielu
przypadkach niedajcym 100% gwarancji na przywrcenie pierwotnej sprawnoci
i stabilnoci w zakresie stawu skokowego (Soniak i wsp. 2009, Osborne 2002, Wolfe i wsp.
2001, Kerkoffs i wsp. 2002, Safran i wsp. 1999).

Kadorazowo w urazach stawu skokowego prawidowo wykonana diagnostyka jest

integraln i zarazem bardzo wan czci postpowania leczniczego. Sam proces
rozpoznania urazu powinien odbywa si scholastycznie i powinien zawiera kluczowe
elementy umoliwiajce zaplanowanie waciwego i dostosowanego do stanu klinicznego
programu leczenia (Osborne i wsp. 2003).

534
 Pierwszym, bardzo wanym, lecz przez wiele osb traktowanym marginalnie
elementem prawidowe wykonanej diagnostyki jest szczegowo przygotowany wywiad
medyczny z pacjentem. Tok zadawanych pyta oraz charakter informacji uzyskanych w jego
przebiegu w wielu przypadkach pozwala na wycignicie z du doz pewnoci wstpnej
diagnozy, ktr mona walidowa przy pomocy dalszych bada przedmiotowych. Podczas
wywiadu powinno si ustali odpowiedzi na zasadnicze problemy:

wiek, pe, profil aktywnoci fizycznej pacjenta;

czas jaki min od momentu urazu do badania;
dolegliwoci zgaszane;
okolicznoci wystpienia uraz;
mechanizm powstania uraz (czy by to uraz bezporedni, kierunek dziaania siy, moc
urazu, pozycja kolana w czasie i po urazie);
kiedy wystpi obrzk;
kiedy wystpio ograniczenie ruchomoci;
czy byy a jak tak to jakie wczeniejsze urazy i schorzenia stawu.
Prawidowo wykonany wywiad bardzo uatwia dalsze postpowanie diagnostyczne
i wybr odpowiednich bada dodatkowych. Waciwie przeprowadzony wywiad znacznie
uatwia badanie fizykalne, stanowice zasadnicz cz rozpoznania. Klasycznymi
elementami badania przedmiotowego s: ogldanie; badanie dotykiem; ocena stanu ukadu
wizadowego oraz oglna ocena funkcji stawu, czyli zakres ruchomoci, stabilno. Naley
zmierzy obwody, oceni chd, wysik i obrzk (Szczechowicz 2011, Mataczyski i wsp.
2009).
Badanie przedmiotowe poprzedza zazwyczaj badanie radiologiczne, najczciej
wykonywane standardowo w dwch projekcjach lub badanie przy pomocy tomografii
komputerowej albo rezonansu magnetycznego. Wykonanie badania diagnostycznego pozwala
na ustalenie zarwno obecnoci poszukiwanej zmiany patologicznej w obrbie uszkodzonego
stawu jak i w obrbie innych struktur anatomicznych. Szczeglnie wanym badaniem
w przypadku uszkodze wizadowych jest badanie ultrasonograficzne. Uwidacznia ono
uszkodzenia torebki stawowej, wizade, przyczepw mini. Nowsze i dokadniejsze metody
diagnostyczne tzn. tomografia komputerowa oraz obrazowanie metod rezonansu
magnetycznego, pozwalaj na bardzo dokadn ocen struktury anatomiczne stawu oraz
tkanki mikkie otaczajce staw w dowolnej paszczynie, jednak koszt jednostkowy

535
wykonania tych bada znaczco ogranicza ich zastosowanie w diagnostyce urazw stawu
skokowego.
Bardzo cennym narzdziem stosowanym w badaniu przedmiotowym s testy
funkcjonalne dla stawu skokowego. Najczciej stosowane to: test szuflady przedniej, test
Kleigera, squeeze test, test rotacji zewntrznej (Buckup 2007, Pedrycz i wsp. 2014).
Postpowanie terapeutyczne wdroone w zalenoci od typu urazu stawu skokowego
jest bardzo zrnicowane dlatego na potrzeby niniejszej pracy rozwaania dotyczy bd
jedynie skrcenia stawu skokowego niezalenie od jego stopnia, ze szczeglnym skupieniem
si na metodach fizjoterapeutycznych.

Pomimo wyranego rozwoju farmakoterapii jej skuteczno terapeutyczna jest

zrnicowana i kadorazowo sprowadza si do wczesnej redukcji zaburze blowych oraz
inwolucji powstajcego obrzku. Dodatkowo farmakoterapia w przypadku widocznego
obrzku stawu ma rwnie zabezpieczy pacjenta przed moliwoci wystpienia powika
pobrzkowych (zmiany zatorowe) (Soniak i wsp. 2009, Brunton i wsp. 2007).

Zastosowania leczenia fizjoterapeutycznego (fizykoterapii, kinezyterapii), pozwala na

popraw oglnego stanu zdrowia pacjenta, spowolnienie rozwoju zmian wynikajcych
z unieruchomienia, a take znaczco przyspiesza powrt do sprawnoci, redukujc zmiany
obrzkowe, bolesno, a co rwnie bardzo wane wyranie zmniejsza czstotliwoci
wystpowania nowych epizodw skrcenia stawu skokowego (Osborne 2002, Wolfe i wsp.
2001, Kerkoffs i wsp. 2002).

Farmakoterapia
Kadorazowo skrcenie stawu skokowego pod wzgldem patomechanizmu urazu
i charakteru wie si z rozwojem procesu zapalnego. Jeli czas jego trwania jest ograniczony
w sposb znaczny moe przyczyni si do przyspieszenia powrotu do sprawnoci jednak
w wikszoci przypadkw na skutek uszkodzenia tkanek, dochodzi do rozwoju zespou
zjawisk patologicznych okrelanych mianem stanu zapalnego. Wie si to ze znacznym
uwolnieniem mediatorw stanu zapalnego, ktre doprowadzaj do aktywacji lub
zahamowania wielu ukadw enzymatycznych, wtrnych przekanikw i elementw ukadu
immunologicznego, ktrych zadaniem jest eliminacja czynnikw szkodliwych i naprawa
uszkodzonej tkanki. W niektrych przypadkach mediatory odczynu zapalnego mog nasila
proces zapalny (Brunton i wsp. 2007).

536
 W stawach, w wyniku istniejcego procesu zapalnego, bona maziowa znacznie
przerasta i wpukla si do jamy stawu (uszczki) zostaje uszkodzona chrzstka i nasady koci.
Pomidzy uszczkami tworz si zrosty wkniste, a pniej kostne. Zapalenie rozszerza si
dalej w tym na tkank czn. Spord mediatorw stanu zapalnego na szczegln uwag
zasuguj prostaglandyny, powstajce z kwasu arachidonowego przy udziale cyklooksygenaz
prostaglandynowych (COX1, COX2). Zastosowanie lekw hamujcych proces zapalny
(NLPZ) wie si z zahamowaniem aktywno cyklooksygenaz, z rn si i selektywnoci.
Spord niesteroidowych lekw przeciwzapalnych najczciej stosowanych w przypadku
skrcenia stawu skokowego stosuje si pochodne kwasu indolooctowego i arylooctowego, do
ktrych zalicza si Diclofenak lub pochodne kwasu propionowego takie jak Ibuprofen,
Flurbiprofen, Ketoprofen (Profenid, Ketonal) albo Naproksen (Anapran, Naproxen) (Brunton
i wsp. 2007).

Kadorazowo w przypadku skrcenia stawu skokowego II oraz III stopnia,

w ktrym dochodzi do uszkodzenia torebki stawowej i powstania obrzku konieczne jest
zastosowanie odpowiedniej terapii lekami przeciwkrzepliwymi, hamujcymi proces
krzepnicia krwi i powstawania zakrzepw. Najczciej stosowane s leki antytrombinowe,
ktrych przedstawicielem jest heparyna. Powoduje ona unieczynnienie protrombiny
(odwracalne), inaktywacj tromboplastyny i zahamowanie wytwarzania si jej z prekursorw,
inaktywacj trombiny i uniemoliwienie jej dziaania na fibrynogen oraz wzmoenie procesu
fibrynolizy. Dodatkowo wykazuje ona dziaanie przeciwzapalne inaktywujc dziaanie
enzymu hialuronidazy. Heparyna podawana jest zarwno w formie iniekcyjnej jak
i zewntrznie, w postaci wiele preparatw do stosowania miejscowego (kremy, ele)
uywanych w przypadku widocznych krwiakw ale i rwnie urazw zamknitych
(np. Lioton, Heparin). W przypadku masywnego obrzku konieczne jest podawanie
preparatw heparyny o przeduonym dziaaniu w postaci iniekcyjnej. Przykadami takich
preparatw podawanych w formie ampukostrzykawki s takie preparaty jak Caliciparine
(Heparin Depot, Heparin Calcium), Clexane, Fraxiparine, Fragmin, Clivarin. Istotnym
problemem w przypadku preparatw heparyny moe by obnienie profilu krzepnicia krwi,
co w konsekwencji moe doprowadzi do wzrostu prawdopodobiestwa krwawienia (Brunton
i wsp. 2007).

Fizjoterapia
Zagadnienie zastosowania fizjoterapii u pacjentw ze stwierdzonym urazem stawu

537
skokowego stanowi problem multidyscyplinarny, ktrego waga ronie wraz z rozlegoci
i rozmiarem obrae stawu skokowego - stopniem skrcenia stawu skokowego.
Prac z takim pacjentem powinien zajmowa si zesp zoony z lekarza rehabilitacji
i fizjoterapeuty. Wysiek zespou koncentruje si na realizacji zada o charakterze
prewencyjnym ale i naprawczym. W jednym i drugim przypadku podstaw pracy
i wykonania postawionych celw terapeutycznych jest znajomo stanu klinicznego pacjenta.
Wiedza ta oparta jest na wnikliwej analizie testw klinicznych, biomechanicznych oraz bada
radiologicznych i pozwala na zaplanowanie dziaa, ktre bd uzupeniay farmakoterapi.
Naley podkreli, e tylko cisa wsppraca z pacjentem, upodmiotowienie jego roli,
pozwala na osignicie zaplanowanych celw (Patrick i wsp. 2008, Hemphill i wsp. 2011).
W przypadku pacjentw po przebytym urazie stawu skokowego problemem
funkcjonalnym, ktry wysuwa si na pierwszy plan jest nawykowe wystpowanie tego typu
urazu, na skutek dysfunkcjonalnoci aparatu wizadowego. W zwizku z tym gwnym
dziaaniem profilaktycznym jest trening funkcjonalny mini stopy i goleni ze szczeglnym
skupieniem si na zapobieganiu wystpowania sytuacji mogcych stworzy zagroenie
wystpienia urazu. W tym celu pacjenci, na zlecenie lekarza i pod kontrol fizjoterapeuty,
powinni wykonywa wiczenia ukierunkowanie na popraw funkcji narzdu rwnowagi
i ruchu, popraw siy zgicia grzbietowego i podeszwowego stopy oraz popraw czucia
proprioreceptywnego w zakresie stawu. Program wicze zmniejszajcy ryzyko urazu stawu
skokowego powinien by cile dostosowany do charakteru przebytego urazu skrcenia stawu
skokowego, jego stopnia, czasu, kiedy dany uraz wystpowa oraz co rwnie wane wieku
oraz moliwoci fizycznych osoby wiczcej. Rwnolegle z wiczeniami powinien by
prowadzony program edukacyjny, ktrego celem jest poprawa w zakresie doboru obuwia
(szczeglnie istotne w przypadku pa chodzcych w obuwiu na wysokim obcasie), sposobw
stosowania zewntrznej stabilizacji stawu oraz unikania albo minimalizowania wystpowania
sytuacji sprzyjajcym urazom (Soniak i wsp. 2009, Patrick i wsp. 2008, Hemphill i wsp.
2011).
Optymalny program treningowy powinien opiera si na indywidualnym
i bardzo rnorodnym doborze wicze, (np. wiczeniach czynnych, wiczeniach
synergistycznych, wiczeniach izometrycznych). Na szczegln uwag zasuguj rwnie
coraz czciej stosowane metody kinezyterapeutyczne (np. PNF - ang. Prorioceptive
Neuromuscular Facilitation, tzn. torowanie nerwowo-miniowe). Po opanowaniu techniki
wykonywania wicze i dobraniu odpowiedniej ich intensywnoci, pacjent powinien
wykonywa je w warunkach domowych, samodzielnie, codziennie przez okoo p godziny.

538
W ramach aktywnoci fizycznej wspomagajcej proces rehabilitacji mona wprowadza takie
formy aktywnoci jak: spacery, pywanie, nordic walking. Inne formy aktywnoci fizycznej,
takie jak: jazda na rowerze, gry i zabawy zrcznociowe, sporty zespoowe naley uprzednio
skonsultowa z lekarzem prowadzcym i fizjoterapeut, gdy ich wprowadzenie jest moliwe
po odzyskaniu wysokiego poziomu sprawnoci. Ostrono ta podyktowana jest tym,
e w przypadku skrcenia II oraz III stopnia stawu skokowego dochodzi rwnie do
czciowego lub cakowitego uszkodzenia aparatu wizadowego i powstania zauwaalnej
niestabilnoci stawu, ktra moe predysponowa do nawykowego wtrnego wystpowania
urazu stawu (Michael 2003, Osborne 2002, Wolfe i wsp. 2001).
W przypadku stosowania zabiegw fizykoterapeutycznych i masau kierujemy si
zawsze decyzj lekarza, ktry kadorazowo rozwaa cel i miejsce wykonania zabiegu, jego
technik, parametry i dawki oraz kryteria oceny (Bjordal i wsp. 2003, Tuner i wsp. 2003,
Patrick i wsp. 2008).

Kinezyterapia
Regularne wiczenia fizyczne przynosz liczne korzyci zdrowotne w kadym wieku.
Efekty wpywu aktywnoci fizycznej na stan koci oceniono w badaniach klinicznych
z randomizacj i w badaniach obserwacyjnych. Ponadto aktywno fizyczna znaczco
poprawia funkcj ukadu miniowego, aparatu wizadowego, ilo i konsystencj mazi
stawowej oraz co rwnie wane przeciwdziaa zaburzeniom hipokinetycznym [(Brotzman
i wsp. 2009).
Kinezyterapia znajduje bardzo szerokie zastosowanie w leczeniu rnorodnych
zaburze narzdu ruchu o charakterze skrcenia, zwichnicia lub dysfunkcji stawu.
Oczywicie dobr i charakter zastosowanych wicze fizycznych kadorazowo uzaleniony
jest od stanu funkcjonalnego pacjenta i czasu jaki upyn od wystpienia urazu. W fazie
ostrej bezporednio po urazie niezalenie od stopnia skrcenia stawu zastosowanie znajduje
algorytm postpowania PRICES, ktrego nazwa wywodzi si od pierwszych liter
angielskich sw:
P rotection (ang. protection),
R est (ang. rest),
I ce (ang. ice),
C ompression (ang. compression),
E levation (ang. elevation),
S upport (ang. support).

539
 Sformuowanie protection, tzn. ochrona polega na umieszczeniu uszkodzonej
koczyny w stabilizatorze majcym na celu zagwarantowanie warunkw
dla prawidowego gojenia si uszkodzonych wizade, torebki stawowej i resorpcji zmiany
obrzkowej. Naley tutaj zaznaczy, e w przypadku typowego skrcenia stawu skokowego,
bez wspwystpujcego uszkodzenia elementw kostnych nie wystpuj wskazania
terapeutyczne na zastosowanie caociowego opatrunku gipsowego. W takim wypadku
zastosowanie szyna gipsowej lub szyny Kramera w zupenoci zabezpiecza staw skokowy,
a co dodatkowo istotne gwarantuje moliwo bezporedniego dostpu do powierzchni urazu
w celu np. wprowadzenia preparatw o dziaaniu przeciwzapalnym i przeciwzakrzepowym
(maci, ele).
Zwrot anglojzyczny rest oznacza zapewnienie uszkodzonym tkankom i strukturom
cignistym czasu koniecznego na regeneracj i nie obcianie nawet fizjologiczn
czynnoci chodu uszkodzonej koczyny. Bezwzgldnie naley unika tutaj ruchw
czynnych, a zakres ruchomoci w stawie powinien by ograniczony do zakresu ruchu
moliwego w zastosowanym opatrunku stabilizujcym
Trzecim elementem terapii w fazie ostrej jest ice, tzn. zastosowanie zimnych
okadw. Niska temperatura ze wzgldu na obnienie reaktywnoci nocyptorw umoliwia
obnienie uporczywoci dolegliwoci blowych, zmniejszenie wspwystpujcego w urazi II
i III stopnia obrzku, a co rwnie wane i znaczco przyczynia si do spadku dolegliwoci
blowych jest obnienie wzmoonego napicia miniowego. Czas stosowania chodzenia
zewntrznego nie powinien jednorazowo przekracza 15min.-20 min. W celu uniknicia
wystpowania objaww odmroenia lub niedokrwienia tkanek. Zabiegi w zakresie terapii
ziemnej w fazie ostrej powinno si stosowa okoo 3-4 razy dziennie.
Istotnym a jednak czsto pomijanym elementem terapii w ostrej fazie urazu jest
zastosowanie elastycznego opatrunku uciskowego copression. Jeli zostanie on
zastosowany wystarczajco szybko od wystpienia urazu, znaczco przyczynia si do
zmniejszenia wystpowania zmian obrzkowych. Ograniczenie rozwoju obrzku istotnie
zmniejsza dolegliwoci blowe, ucisk tkanek otaczajcych, dysfunkcj ukrwienia stopy,
co bezporednio przekada si na szybko powrotu do sprawnoci po urazie (Brotzman
i wsp. 2009).
Wystpowanie urazu stawu skokowego prawie zawsz pociga za sob zmiany
obrzkowe (ich wielko i charakter moliwy jest do ograniczenia przez zastosowanie
wystarczajco szybko kompresji stawu). Jednak naley pamita, e nigdy nie jest moliwe
cakowite wyeliminowanie wystpujcego obrzku. W celu jego zredukowania, i poprawy

540
powrotu naczyniowego naley kadorazowo zastosowa ustawienie koczyny w pozycji
drenaowej (uniesienie koczyny do gry elevation). Pozycja taka znaczco poprawia
odpyw krwi z koczyny, obniajc ryzyko rozwoju i rozprzestrzeniania si obrzku, a co za
tym idzie istotnie przyczynia si do poprawy procesu gojenia urazu.
Ostatnim, a zarazem stosunkowo nowym podejciem do urazw w fazie ostrej stawu
skokowego jest zastosowanie stabilizatorw zewntrznych lub odpowiednio naklejanych na
powierzchnie stawu tapw. Ma to na celu popraw funkcji stabilizacyjnej aparatu
wizadowego (wspomaganie = support), w chwili, gdy nie jest on jeszcze wystarczajco
efektywny i nie zapewnia peni stabilizacji (Brotzman i wsp. 2009).
Wraz z usuniciem opatrunku stabilizujcego staw naley rozpocz proces waciwej
terapii przy zastosowaniu zabiegw kinezyterapeutycznych oraz wikszej liczby zabiegw
fizykoterapeutycznych. Waciw kinezyterapi naley rozpocz najlepiej w odstpie
tygodnia od zdjciu opatrunku gipsowego. W przypadku wystpowania widocznych zmian
obrzkowych terapi naley poprzedzi zastosowaniem drenau limfatycznego. Przyspiesza
on znaczco resorpcj wysiku zapalnego, co przekada si na popraw funkcji motorycznych
stawu, a dodatkowo zmniejsza prawdopodobiestwo rozwoju zrostw. Zabiegi w zakresie
waciwej kinezyterapii kadorazowo naley rozpoczyna do diagnostyki funkcjonalnej stawu
(testy zgiciowo-wyprostne, stabilno stawu, obecno lub brak dolegliwoci blowych
i inne), dopiero tak postawiona diagnoza przyczynia si do zastosowania
zindywidualizowanej protokou postpowania zaadaptowanego na potrzeby funkcjonalne
danego pacjenta.
W wikszoci przypadkw wiczenia fizyczne naley rozpocz do wicze czynno-
biernych (w przypadku masywnych urazw stawu) lub wicze czynnych wolnych stopy
i podudzia (w przypadku braku widocznych zaburze funkcji i mniejszych obrae)
(Brotzman i wsp. 2009).
Praca w zakresie funkcji zgiciowo-wyprostnej stawu przyczynia si do aktywacji
toczni miniowo-naczyniowej co przekada si na redukcj obrzkw i popraw profilu
odywienia tkanek, przyspieszajc proces gojenia si. Wraz z uzyskaniem samodzielnego
zgicia grzbietowego i podeszwowego stopy, naley pracowa z pacjentem nad jego
zakresem. Wycznie fizjologicznych zakres ruchomoci stawu stwarza realne moliwoci na
przywrcenia peni funkcji stawu, oraz co rwnie istotne restytucje czucia gbokiego.
Dysfunkcja czucia proprioceptywnego rozwijajca si w nastpstwie wikszoci urazw
stawu znaczco moe przyczynia si do wzrostu niebezpieczestwem ponownego urazu
(Soniak i wsp. 2009).

541
 Wraz z przywrceniem fizjologicznego zgicia i wyprostu stawu oraz redukcji zmian
obrzkowych dopuszczalne jest zastosowanie wicze oporowych, majcych na celu
wzmocnienie uszkodzonych struktur miniowo-wizadowych. Po opanowaniu techniki
wykonywania wicze i dobraniu odpowiedniej intensywnoci, pacjent powinien wykonywa
zblione wiczenia samodzielnie nawet w warunkach domowych. Ma to na celu dodatkowe
wzmocnienie oprcz aparatu miniowego rwnie aparatu wizadowego, co znaczco moe
przyczyni si do zapobiegania nawykowym skrceniom czy podwichniciom stawu.
Rehabilitacja ruchowa odgrywa nadrzdn rol w procesie leczenia skrce stawu
skokowego. Jej gwne cele to przywrcenie penego zakresu ruchw, zapewnienie bodcw
dla prawidowej przebudowy uszkodzonych wizade oraz poprawa stabilizacji miniowej
koczyny, co pozwala na zniwelowanie dalekosinych konsekwencji wystpujcego urazu
(Brotzman i wsp. 2009, Kokosz i wsp. 1997, Andrzejewski i wsp. 2009).

Fizykoterapia

Do efektywnych zabiegw fizjoterapeutycznych w leczeniu skrcenia stawu

skokowego zaliczy mona: krioterapi, magnetoterapi, laseroterapi niskoenergetyczn oraz
wysokoenergetyczn, terapi ultradwikami, terapi polem elektromagnetycznym wysokiej
czstotliwoci. Dobr stosowanych metod terapeutycznych uzaleniony jest gwnie do etapu
rozwoju choroby stan ostry (krioterapia, magnetoterapia, laseroterapia niskoenergetyczna),
czy przewleky (laseroterapia wysokoenergetyczna (HILT z ang. High Intensity Laser
Therapy), terapia ultradwikami, terapia polem elektromagnetycznym wysokiej
czstotliwoci) (Swenson i wsp. 1996).
Krioterapia stosowana w obszarze wystpowania urazu w sposb istotny przyczynia
si do: obnienia dolegliwoci blowych, zahamowania krwawienia wewntrzstawowego
oraz obnienia rozlegoci powstawania obrzku. Miejscowa oraz oglnoustrojowa
krioterapia doprowadza gwnie odo eliminacji ciepa z organizmu. Efekt biologiczny jest
rezultatem obnienia temperatury okrelonej partii ciaa lub caego organizmu,
co w konsekwencji doprowadza do aktywacji kaskady fizjologicznych reakcji naprawczych
uszkodzonych tkanek. Jednym z istotnych mechanizmw przyspieszajcych proces
regeneracji tkankowej jest efekt wazodylatacyjny naczy ylnych. W fazie pocztkowej
naczynia ylne si kurcz, aby po chwili gwatownie si rozszerzy, co doprowadza do
wzrostu elastycznoci aparatu wizadowego, przyspieszenia procesu regeneracji tkankowej

542
oraz obnienia napicia miniowego (Swenson i wsp. 1996, Hubbard i wsp. 2004).
Zastosowanie pola magnetycznego w terapii wynika bezporednio z faktu jego
zdolnoci do przenikania przez tkanki organizmu. Ta cecha pola magnetycznego odrnia je
od innych form energii, ktre s miejscowo absorbowane w tylko obszarze struktur, na ktre
dana energia oddziaywuje. Najlepiej poznanym efektem oddziaywania pola magnetycznego
jest jego wpyw na proces oddychania komrkowego i regeneracj tkankow. Dodatkowo
wywouje wzrost angiogenezy naczy krwiononych oraz rewaskularyzacje tkanek. Prowadzi
to wzrostu profilu regeneracji tkankowej, obnienia reakcji zapalnych, procesu powstawania
obrzku oraz co bardzo istotne w przypadku skrcenia II oraz III stopnia wywouje istotny
efekt analgetyczny znaczco obniajc nasilenie dolegliwoci blowych (Siero 2002)

Terapia laserem niskoenergetycznym wywouje rwnie korzystny efekt

terapeutyczny. Obserwowane reakcje wystpujce w tkankach mikkich spowodowane s
wzrostem syntezy DNA/ RNA, wzrostem stenia cAMP, wzrostem syntezy kolagenu
i proliferacji komrkowej. Te reakcje doprowadzaj do przyspieszonej regeneracji tkankowej
(Bjordal i wsp. 2003)
Bezporedni konsekwencj tkankow oddziaywania promieniowania laserowego
s efekty: przeciwblowy (powstajcy w wyniku hiperpolaryzacji bony komrkowej
komrek nerwowych oraz w wyniku wzrostu uwalniania endorfin), efekt przeciwzapalny
w wyniku wzrostu przepywu krenia, doprowadzajcego do wzrostu obieg okalajcego
i przyspieszenia resorpcji zmian zapalnych) oraz efekt stymulujcy proces regeneracji
wynik poprawy dopywu substancji odywczych). W celu wywoania efektu
terapeutycznego promieniowania laserowego okrelona ilo energii laserowej musi
zosta dostarczona do obszaru zmienionego chorobowo. Zgodnie z prawem Arndta
Schultza najskuteczniejsze oddziaywanie tkankowe promieniowania laserowego
w stosunku do gstoci tkanek powinno mieci si pomidzy 2 do 12 J/cm 2.
Przy doborze energii promieniowania laserowego bardzo istotne wydaje si
dostosowania dawek do wieku pacjenta, rozlegoci obraenia oraz aktualnego stanu
pacjenta (czasu od wystpienia epizodu skrcenia stawu).
Zgodnie z prawem Lamberta-Beera stosunek gbokoci penetracji promieniowania
laserowego do dugoci fali powinien zosta zachowany: 630/670 nm w leczeniu zmian
powierzchniowych, 810 nm albo 904 nm w leczeniu zmian zlokalizowanych w gbszych
warstwach tkanek zwaszcza w przypadku skrcenia stawu II oraz III stopnia. Zastosowanie
pracy impulsowej pozwala na dostosowanie czstotliwoci do aktualnego stanu pacjenta:

543
w przypadku stanu ostrego stosuje si mae czstotliwoci wywoujce korzystny efekt
przeciwblowy, w przypadku stanu przewlekego powinno stosowa si wysze
czstotliwoci, ktre znaczco przyspieszaj regeneracj tkankow i wywouj korzystny
efekt przeciwzapalny. Liczba stosowanych zabiegw oraz dobr czstotliwoci kadorazowo
uzaleniony jest od stanu funkcjonalnego pacjenta i powinien by poprzedzony dokadn
diagnostyk funkcjonaln (Tuner i wsp. 2003).
Wraz z zakoczeniem fazy ostrej urazu moliwe jest zastosowanie laseroterapii
wysokoenergetycznej, terapii ultradwikami, oraz polem elektromagnetycznym wysokiej
czstotliwoci.
Stopniowe zwikszanie gstoci mocy i dawki terapeutycznej promieniowania
laserowego spowodowao wprowadzenie laserw wysokiej mocy sucych do biostymulacji
termicznej HILT. Urzdzenia te zaliczane s do 4 klasy bezpieczestwa, przez co konieczne
jest stosowanie przy ich uyciu ochrony wzroku, skry przed szkodliwym wpywem
promieniowania (ukowicz i wsp. 2007, Wertz 2006). Absorpcja promieniowania przez
tkanki organizmu pociga za sob popraw procesw utlenowania tkanek, wzrost zawartoci
ATP, RNA i DNA w komrce oraz stymulacj syntezy kolagenu, co znaczco przyczynia si
do poprawy procesu regeneracji tkanek uszkodzonych w przebiegu urazw wizadowych. W
terapii urazw wizadowych zastosowanie terapeutyczne znajduj impulsy o wartoci mocy
do 3 kW i szeroko i impulsw 100200 s (Tuner i wsp. 2002). Zastosowanie laserw
duej mocy wywouje dwa efekty, w przypadku tkanek powierzchniowych absorpcja duej
dawki promieniowania wywouje efekt termiczny, natomiast w przypadku czci wizki
promieniowania przenoszonej gbiej obserwujemy istotny terapeutycznie efekty
fotobiochemiczne, czyli biostymulacyjny (ukowicz i wsp. 2007, Wertz 2006, Tuner i wsp.
2002).

Terapia ultradwikami znajduje rwnie szerokie zastosowanie w przypadku

skrcenia stawu skokowego zarwno II jak i II stopnia. Suma dziaania terapeutycznego
wynika z obserwowanego zjawiska rozgrzewania tkanek. Jest to szczeglnie istotne
w przypadku urazw cigien, elementw kostnych, gdy wykazuj one stosunkowo duy
wspczynnik absorpcji cieplnej, co wywouje istotne terapeutycznie podniesienie progu
odczuwania blu oraz rozlunienie mini i zmiany w przewodnictwie nerwowym. Wzrost
temperatury pociga za sob podwyszon aktywno enzymatyczn w obszarze okalajcym
poddanym terapii oraz wzrost tkankowego przepywu krwi, co przekada si na wzrost tempa
metabolizmu oraz znamienne przyspieszenie procesu regeneracji tkankowej (na skutek

544
przyspieszenia tempa eliminacji produktw przemiany materii i wzrost tkankowej perfuzji
tlenu i substancji odywczych). Ponadto obserwuje si zmienny w przepuszczalnoci bon
komrkowych, wzrost syntezy wkien kolagenowych oraz wzrost ich elastycznoci. Przy
doborze wielkoci dawki terapeutycznej kadorazowo powinny by brane pod uwag trzy
nastpujce czynniki: wielko powierzchni leczonej, gboko, na ktrej pojawiaj si
zmiany oraz stan zaawansowania wystpujcych zmian patologicznych. Parametry majce
wpyw na dobr waciwej wielkoci dawki obejmuj: sposb pracy (stay lub impulsowy),
czstotliwo (zazwyczaj 1 lub 3 MHz), intensywno. Impulsy stae doprowadzaj do
znacznej komponenty termicznej, co jest przeciwwskazane w okresie ostrym od wystpienia
urazu. Zaleca si wtedy korzystanie z fali ultradwikowej impulsowej. W przypadku fazy
ostrej i podostrej urazu warto intensywnoci fali ultradwikowej powinna mieci si na
poziomie 0,1-0,5 W/cm2, natomiast w przypadku stanu przewlekego 0,8-1,5 W/cm2
(Robertson i wsp. 2006). Kadorazowo efekt terapeutyczny dziaania ultradwikw mona
modulowa poprzez zastosowanie stymulacji wraz z substancjami wywoujcymi efekt
przeciwblowy lub przeciwzapalny (wprowadzane w postaci elu).

Pole elektromagnetyczne o wysokiej czstotliwoci stosowane jest powszechnie

w leczeniu przewlekych dysfunkcji staww, tkanek mikkich, w ktrych dostarczane ciepo
zewntrzne ma stanowi czynnik przygotowawczy do pniej prowadzonych zabiegw
kinezyterapeutycznych. Gwnym celem stosowania diatermii krtkofalowej jest wywoanie
efektu biotermicznego w tkankach bez wyranej komponenty termicznej, co oznacza znaczne
obnienie efektu cieplnego. Tkanki w tej metodzie poddawane s impulsom o wysokiej mocy
szczytowej, oddzielonym od siebie dugimi przerwami, co przyczynia si do rozproszenia
ciepa. W ten sposb zastosowanie tej metody moliwe jest nawet w przypadku schorze,
w ktrych nadmierne ogrzewanie jest niepodane. Zastosowanie pola elektromagnetycznego
o wysokiej czstotliwoci doprowadza do przyspieszenia procesu regeneracji tkankowej,
obnienia rozlegoci i charakteru procesu zapalnego, zmniejszenia rozlegoci wystpujcego
obrzku oraz przyspieszenia jego resorpcji. Ponadto stosowanie diatermii krtkofalowej
przyczynia si do przyspieszenia procesu naprawy uszkodzonych nerww, co wydaje si
szczeglnie istotne w przypadku skrcenia II oraz III stopnia stawu skokowego (Robertson
i wsp. 2006).

545
Podsumowanie

Strategie postpowania terapeutycznego wielu urazw narzdu ruchu wyranie

ewoluoway, kadc szczeglny nacisk na prawidow i szczegow diagnostyk oraz
wczesne metody leczenia. Zastosowanie nowoczesnych i precyzyjnych narzdzi
diagnostycznych poczony z prawidowo prowadzonym badaniem podmiotowym pozwala na
wdroenie komplementarnej terapii. Moliwe jest to zarwno w fazie ostrej jak i przewlekej
urazu, a co za tym idzie stwarza realne szanse na osignicie maksymalnego poziomu
funkcjonalnoci. Pamita naley, e nawet wspdziaanie najlepszych metod leczenia i ich
waciwe czasowe zastosowanie nie stanowi gwarancji poprawy stanu chorego, jeli nie
wykazuje on chci do wsppracy w procesie swojego usprawniania i nie kontynuuje procesu
rehabilitacji w warunkach domowych. Kadorazowo proces rehabilitacji prowadzony przez
zesp rehabilitacyjny, oraz co jest nowym podejciem przez samego uprzedmiotowionego
pacjenta stanowi jedyn realn perspektyw na jak najszybszy powrt do stanu
funkcjonalnoci po skrceniu stawu skokowego.

Tylko zastosowanie holistycznego podejcia do procesu rehabilitacji i wzajemne

skorelowanie ze sob na okrelonych etapach urazu metod kinezy i fizykoterapeutycznych
pozwala na znaczc popraw stanu chorego i rzeczywiste wpywanie na zdolno tkanek
do regeneracji.

Pimiennictwo

Andrzejewski W, Kassolik K. Ocena palpacyjna pacjenta w masau leczniczym. Fizjoterapia.

2009;17(4): 60-66.
Barrett JA, Baron JA, Karagas MR, i wsp. Fracture risk in the U.S. Medicare population. J
Clin Epidemiol. 1999; 52: 243249.
Bjordal J, Couppe C, Chow R. i wsp. A systematic review of low level laser therapy with
location specific doses for pain from chronic joint disorders. Aust J Physiother.
2003; 49(2): 107-16.
Brent Brotzman S, Wilk K. Rehabilitacja Ortopedyczna, Tom 2, red Dziak A., Wrocaw,
Elsevier Urban & Partner. 2009; 600 615, 765 779.
Mack RP. Ankle injuries in athletes. Clin Sports Med. 1982; 1(1):71.

546
Brunton LL, Lazo JS, Parker KL. Goldman and Gilmans the pharmacological basis of
therapeutics, 11/E, The McGrawHill Companies, Inc, wydanie polskie,
Wydawnictwo Czelej Sp. Z O.O., Lublin II. 2007;12051234.
Buckup K. Testy kliniczne w badaniu koci, staww i mini. Warszawa: PZWL,3, 2007.
Ekstrand J, Tropp H. The incidence of ankle sprains in soccer. Foot Ankle 1990; 11(1):41.
Garrick JG, Requa RK. The epidemiology of foot and ankle injuries in sports. Clin Sports
Med. 1988; 7(1):29.
Hemphill B, Whitworth JD, Smith RF. How can we minimize recurrent ankle sprains? The
Journal of Family Practice. 2011; 60(12):759-765.
Hubbard TJ, Denegar CR. Does Cryotherapy Improve Outcomes With Soft Tissue Injury? J
Athl Train. 2004; 39(3): 278-279.
Kerkoffs GMMJ, Handoll HHG, de Bie R. i wsp. Surgical versus conservative treatment for
acute injuries of the lateral ligament complex of the ankle in adults 2002.
Kokosz M, Saulicz E, Saulicz M, i wsp. Ewolucja technik diagnostycznych przegld
sposobw badania w wybranych metodach terapii manualnej. Medycyna
Manualna, 1997; I, 3, 5-16.
ukowicz M, Pawlak A, Pawlikowski J, Weber-Zimmerman M, Zalewski P.: Laseroterapia
wysokoenergetyczna (HILT) - zastosowania kliniczne, Inynieria Biomedyczna
Acta Bio-Optica et Informatica Medica. 2007;13(4): 326-330.
Mataczyski K, Samulak P, Witek E. Trjpaszczyznowy wzorzec chodu fizjologicznego w
praktyce klinicznej, 2009;1(1): 39-50.
Michael D. Osborne and Thomas D. Rizzo Jr.: Prevention and treatment of ankle sprain in
athletes. Sports Medicine. 2003;33(15):1145-1150.
Osborne MD, Rizzo TD Jr. Prevention and treatment of ankle sprain in athletes. Sports
Medicine. 2003;33(15): 1145-1150.
Osborne MD. Chronic ankle instability; Essentials of physical medicine and rehabilitation.
2002; 409-413.
Patrick OM, Hertel J. Systematic review of postural control and lateral ankle instability, part
II: is balance training clinically effective? J Athletic Trng. 2008; 43:305-315.
Pedrycz A, Frckiewicz M, Cichacz B, Siermontowski P. Urazy w obrbie stawu skokowego.
diagnostyka, profilaktyka, leczenie operacyjne. Polish Hyperbaric Research 2014;
4(49).
Wang QW, Whittle M, Cunningham J, i wsp. Fibula and its ligaments in load transmission
and ankle joint stability. Clin Orthop. 1996; 330: 261.

547
Reicher M, Bilikiewicz T, Hiller S. i wsp. Anatomia oglna: koci, stawy i wizada, minie.
Warszawa, PZWL. 2003; 165-202.
Robertson V, Ward A, Low J. i wsp. Electrotherapy Explained, Principles and Practice.
Butterworth Heineman. Elsevier, 2006.
Safran MR, Zachazewski JE, Benedetti RS. i wsp. Lateral ankle sprains: a comprehensive
review part 2: treatment and rehabilitation with an emphasis on the athlete. Med
Sci Sports Exerc. 1999; 31(7): 438447.
Siero A.(red) : Zastosowanie pl magnetycznych w medycynie. Alfa-medica press; Bielsko-
Biaa 2002.
Soniak R, Tittinger T. Trenig rehabilitacyjny stawu skokowego, Activ-Media Rzeszw.
2009; 3-133.
Swenson C, Sward L, Karisson J. Cryotherapy in sports medicine. Scand J Med Sci Sports.
1996; 6(4): 193-200.
Szczechowicz J. Pomiary ktowe zakresu ruchu, zapisy pomiarw, metoda SFTR, AWF
Krakw 2011; 5-90.
Tuner J, Hode L. Laser therapy, clinical practice and scientific background:
a guide for research scientists, doctors, dentists, veterinarians and other interested
parties with intermediacy field, Grangesberg: Prima Books, 92-97, 2002.
Tuner J, Hode L. The Laser Therapy. Clinical practice and Scientific Basement. Laser
Instruments Centrum Techniki laserowej, Warszawa 2003.
Wertz RL. Class IV "High-Power" Laser Therapy in Chiropractic and Rehabilitation.
Dynamic Chiropractic.2006; 24(23).
Woniak W. Anatomia czowieka. Podrcznik dla studentw i lekarzy, Elsevier Urban &
Partner, Wrocaw. 2003; 2: 19-30.
Wolfe MW, Uhl TL, Mattacola CG, McCluskey LC. Management of ankle sprains. Am Fam
Physician. 2001;63(1): 93-104.
Wuest TK. Injuries to the distal lower extremity syndesmosis. J Am Acad Orthop Surg 1997;
5:172.

548