SECTION XV

CONTRACT TERMINATION FORM

PROVISION OF TANK TRUCK FOR CRUDE OIL LAND

TRANSPORTATION SERVICES

FOR

PALMERAH PSC, SOUTH SUMATERA AND JAMBI

TENDER NO. TAT-TENDER170011

Provision Of Tank Truck for Crude Oil Land Transportation Services Tender No. TAT-TENDER170011
Section XV Contract Termination Form
Page 1 of 4
 BAGIAN XV
FORMULIR PENGAKHIRAN KONTRAK
Berdasarkan kepada Pasal 16.4 di Bagian I,
Kontraktor diharuskan untuk mengisi Formulir
Pengakhiran Kontrak ini di akhir masa Kontrak,
dimana akhir masa Kontrak adalah apabila
ketentuan mengenai berakhirnya Kontrak yang
diatur di Bagian I; Bagian II; dan Bagian III
terpenuhi.
Formulir Pengakhiran Kontrak yang telah diisi
diserahkan kepada Departemen Tata Kelola
Rantai Suplai Perusahaan.
Provision Of Tank Truck for Crude Oil Land Transportation Services Tender No. TAT-TENDER170011
SECTION XV
CONTRACT TERMINATION FORM
Pursuant to Article 16.4 of Section I, Contactor is
required to complete this Contract Termination
Form at the end of the Contract, which end of
Contract is when such Contract termination
terms regulated in Section I; Section II; and
Section III are satisfied.
The completed of this Contract Termination Form
shall be submitted to the attention of the Supply
Chain Management Department of the Company.
Section XV Contract Termination Form
Page 2 of 4
 UNTUK DIISI OLEH KONTRAKTOR DAN DICETAK DI ATAS KERTAS KOP RESMI PERUSAHAAN KONTRAKTOR
TO BE COMPLETED BY CONTRACTOR AND PRINTED ON CONTRACTORS COMPANY OFFICIAL LETTERHEAD

PENGAKHIRAN KONTRAK CONTRACT TERMINATION

- FORMULIR KONTRAKTOR- -CONTRACTOR FORM-

NO. KONTRAK :
CONTRACT NO.

PENGADAAN :
PROVISION

KONTRAKTOR :
CONTRACTOR

MASA BERLAKU : [Tanggal tanggal / ...... bulan (atau tahun)]

KONTRAK [Date date / ..... months (or years)]
CONTRACT VALIDITY

Sehubungan dengan pelaksanaan pekerjaan di Pursuant to the implementation of the works in

dalam kontrak tersebut di atas, maka dengan ini accordance to the above contract, hereby Contractor
Kontraktor menyatakan dengan benar dan dapat truthfully and reliably declare as follows:
dipertanggungjawabkan hal-hal di bawah ini:

No. Deskripsi / Description

1. Pencapaian TKDN Target :

Local Content Achievement Aktual/Actual :

3. Apakah dalam penilaian pencapaian target TKDN :

tersebut di No. 1 Kontraktor menggunakan jasa
asesmen dari Pihak Ketiga? Bila iya mohon lampirkan
salinan dari hasil asesmen tersebut.
In evaluating the Local Content target achievement as
referred by No. 1 above, did Contractor use the
services of third party assessor? If yes, please
enclose a copy of the assessment result.

4. Pelaksanaan Kewajiban-Kewajiban Target : 100%

di dalam Kontrak Aktual/Actual* :
Execution of Obligations in
Accordance to the Contract

*Apabila aktualisasi tidak Keterangan / Remarks:

mencapai 100%, berikan
penjelasan disini.
*Should the actualization did not
reach 100%, please explain here.

8. Tanggal Kontraktor mengajukan penagihan terakhir :

Date of Contractors final invoice

9. Apakah ada tagihan yang belum dibayar oleh :

Perusahaan? Bila iya, berapa jumlahnya?
Is there any outstanding invoice that Company has not
paid? If yes, how much?

10. Apakah Kontraktor dikenakan sanksi dan atau penalti :

oleh Perusahaan? Bila iya, jelaskan mengapa dan bila

Provision Of Tank Truck for Crude Oil Land Transportation Services Tender No. TAT-TENDER170011
Section XV Contract Termination Form
Page 3 of 4
 sanksi dan atau penalti berupa finansial, berapa
besarannya dalam jumlah dan berapa prosentasenya
dari nilai kontrak.
Did the Company impose any sanction and or penalty
to the Contractor? If the answer is yes, please explain
the reason and should the sanction and or penalty is
financial, how much in value and in percentage from
the total contract value?

11. Tanggal Serah Terima Terakhir Pekerjaan dengan :

Perusahaan**
Date of Works Final Handover with Company**

**Lampirkan salinan Berita Acara Serah Terima Pekerjaan terakhir yang ditandatangani oleh
kedua belah pihak.
**Please enclose a copy of the works Final Handover Minutes signed by both parties.

Demikian keterangan tersebut di atas kami isi
dengan benar dan dapat dipertanggungjawabkan
dan kami bersedia untuk diverifikasi oleh
Perusahaan dan atau SKK Migas dan atau pihak-
pihak yang ditunjuk oleh Perusahaan dan atau SKK
Migas sesuai dengan peraturan yang berlaku,
apabila diperlukan.
Thus, the above information is given truthfully and
reliably and we are willing to be verified by the
Company and or SKK Migas and or parties appointed
by the Company and or SKK Migas in accordance with
the prevailing regulations, should it is required.

Ditandatangani oleh pejabat berwenang sesuai Signed by authorized personnel pursuant to

dengan Akta Perusahaan Kontraktor atas nama Contractors company Article of Incorporation on behalf
Kontraktor, of Contractor,

PT. ......

[ttd di atas materai Rp. 6000 dan cap perusahaan Kontraktor/

signed on Rp.6000 duty stamp and company stamp]

______________________________
Nama / Name :
Jabatan/Title :
Tanggal/Date :

Provision Of Tank Truck for Crude Oil Land Transportation Services Tender No. TAT-TENDER170011
Section XV Contract Termination Form
Page 4 of 4