LP/Am 31

LEMBAGA PEPERIKSAAN
KEMENTERIAN PELAJARAN MALAYSIA

PEPERIKSAAN ___________ TAHUN _______

PENGAKUAN CALON
KES SALAH LAKU
(Diisi dalam dua salinan)

Nama Kertas : _____________________

Kod Kertas : _____________________

Nama Calon : _____________________

No. Kad Pengenalan : _____________________

Angka Giliran : _____________________

Anda dituduh melakukan salah laku. Sila jawab soalan berikut:

BIL. PERKARA YA TIDAK

1. Adakah anda telah diberitahu oleh Pengawas supaya meninggalkan bahan-

bahan yang dilarang di luar bilik peperiksaan?

2. Adakah anda telah diberitahu oleh Pengawas bahawa sebarang tindakan yang
tidak jujur semasa peperiksaan akan menjejaskan keputusan peperiksaan
anda?

3. Mengapa anda melakukan salah laku ini?

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Tandatangan calon : _________________________ Tarikh: ___________________

Tandatangan Pengawas: __________________________ Tarikh: ___________________

( )

No. Telefon: _______________________________

Tandatangan Ketua Pengawas: __________________________ Tarikh: ____________________

( )

No. Telefon: _______________________________