Matthijs - Blankers-Evidence Based Peer Education 2005

Evidence Based Peer Education
over hoe sociaal-psychologische theorien best practice voorlichtingsmethodieken

ondersteunen in hun bijdrage aan de preventieve gezondheidszorg voor subculturen
Universiteit van Amsterdam

Afdeling Psychologie (FMG)
Auteur: Matthijs Blankers

Supervisie: dr. Gerben van Kleef
Datum 28-06-2005
Over hoe sociaal-psychologische theorien best practice voorlichtingsmethodieken
ondersteunen in hun bijdrage aan de preventieve gezondheidszorg voor subculturen
Auteur: Matthijs Blankers

Correspondentie: matthijsblankers@xs4all.nl
Scriptie in het kader van het doctoraal Sociale Psychologie, Universiteit van Amsterdam
Begeleider: dr. Gerben van Kleef
Dank aan Jellinek Kwaliteit en Innovatie voor de Literatuur
Amsterdam, januari juni 2005

2005
Blankers, M., (2005). 2

Samenvatting
Peer education wordt in toenemende mate toegepast om diverse subculturen te informeren

over gezondheidsissues rond seksueel gedrag en drugsgebruik. Een theoretisch kader
ontbreekt doorgaans echter, net als een objectieve evaluatie van het resultaat. Deze scriptie
bespreekt eerst de bruikbaarheid van bestaande sociaal-psychologische theorien in een
dergelijk kader en vervolgens enkele technieken ter evaluatie van de methode. Centraal staat
de vraag of met behulp van de peer methode attitudes en gedrag van een subcultuur te
veranderen zijn. Richtlijnen worden gesteld met betrekking tot het toepassingsgebied, de
opzet, werkwijze en resultaatrapportage van de methode. Een onderzoeksopzet wordt
gepresenteerd ter validering van het theoretisch kader. Geconcludeerd wordt dat bij
gecontroleerde implementatie, naleving van de gestelde richtlijnen en gebruikmakend van de
feedback die door evaluatie wordt gegeven, de peer methode tot gewenste en meetbare
verandering in attitudes en gedrag leidt.
3 Blankers, M., (2005).

Inhoudsopgave
1 Inleiding . . . . . . . . . . 6
1.1 Opbouw scriptie

1.2 Definities
1.3 Onderzoeksvragen
1.4 Werkgebied van de peer methode: waar wel en waar niet toepassen?
2 De peer methode: In search of a theory of Evidence based? 12
2.1 Sociaal georinteerde theorien

2.1.1 Social Learning Theory (SLT) (Bandura, 1977)
2.1.1.1 Implicaties voor de peer methode
2.1.2 Social Identity Theory (SIT) (Tajfel & Turner, 1979)
2.1.3 Diffusion of Innovation Theory (DIT) (Rogers, 1995)
2.1.4 Evolutionary Game Theory (EGT) (Fisher, 1930)
2.1.4.1 Multiple Games Theory
2.1.4.1.1 Risicogedrag als Iterative prisoners dilemma
2.2 Sociaal-cognitief georinteerde theorien
2.2.1 Cognitive Dissonance Theory (CDT) (Festinger, 1957)
2.2.2 Theory of Planned Behavior (TPB) (Ajzen, 1985)
2.3 Gedragsverandering-beschrijvende theorie
2.3.1 Transtheoretical Model of Change (Stages of Change Model) (TMC) (Prochaska,
DiClemente & Norcross, 1992)
3 Theorie in de praktijk: hoe kneedt men de theoretische klei

tot een praktijkgerichte interventie? . . . . . 25
3.1 Format options: verschillende benaderwijzen voor verschillende doelgroepen en

beoogde resultaten
3.1.1 Groepsbijeenkomsten (formele voorlichting)
3.1.2 Outreach: voorlichting op locatie (informele voorlichting)
3.1.3 Voorzieningen (op locatie)
3.1.4 De holistische aanpak (voor en door de gemeenschap)
4 Evaluatie van het peerproject: hoe te meten, wat te meten? . 28
4.1 Proces, impact, resultaat: drie niveaus van de evaluatie

4.2 Het onderscheid tussen kwalitatieve en kwantitatieve evaluatiemethoden
4.3 Proces, impact en resultatenevaluaties op kwalitatieve en kwantitatieve wijze
4.3.1.1 Kwalitatieve procesevaluatie
4.3.1.2 Kwantitatieve procesevaluatie
Blankers, M., (2005). 4

4.3.2.1 Kwalitatieve impactevaluatie
4.3.2.2 Kwantitatieve impactevaluatie
4.3.3.1 Kwalitatieve resultatenevaluatie
4.3.3.2 Kwantitatieve resultatenevaluatie
4.3.3.2.1 Latent Class Analysis (LCA)
4.3.3.2.2 Latent Growth Modeling (LGM)
4.3.3.2.3 Combinatie van LCA en LGM
5 Bespreking van evaluaties van peer projecten/onderzoek . 39
5.1 Evaluatie van Duncan et al. (1998)

5.2 Evaluatie van Pearlman et al. (2002)
6 Aanbevelingen voor het opzetten van een peer project . . 41
6.1 Aanbevelingen van McDonald et al. (2003)

6.2 Aanbevelingen van Cuijpers (2002)
6.3 Aanbevelingen van Black et al. (1998)
7 Conclusies en Discussies . . . . . . . 44
7.1 Beknopte beantwoording van de subvragen

7.1.1 Wat is de peer methode? In welke situatie(s) wordt de peer methode toegepast?
7.1.2 Op welke theoretische fundamenten rust de peer methode?
7.1.3 Op welke verschillende manieren worden deze theoretische fundamenten in de
praktijk toegepast in projecten die volgens de peer methode werken?
7.1.4 Met behulp van welke methodologie kan het proces, de impact en het resultaat van
projecten die de peer methode als werkwijze hebben, worden gevalueerd?
7.1.5 Wat laten deze evaluaties zien over het bereiken van gewenste en meetbare
veranderingen in attitudes en gedrag?
7.1.6 Hoe dient de peer methode toegepast te worden om optimaal evidence-based te
werken?
7.2 Beantwoording onderzoeksvraag
7.3 Richtlijnen met betrekking tot het opzetten van een peerproject
7.4 Discussie
8 Literatuuroverzicht . . . . . . . . 52
8.1 Documenten
8.2 Websites
Bijlage A: Onderzoeksvoorstel peer methode. . . . . 56
5 Blankers, M., (2005).

1 Inleiding
In de afgelopen veertig jaar is peer education met toenemende mate toegepast om diverse
subculturen te informeren over gezondheidsissues rond seksueel gedrag en drugsgebruik
(Bleeker & Jamin, 2003). In de jaren 90 werd peer education een steeds populairdere
methode om gezondheidspromotie onder de aandacht te brengen van jonge mensen (Backett-
Milburn & Wilson, 2000). Hoofdzakelijk zal het hierbij gaan om preventie van misbruik van
alcohol, tabak en andere drugs (ATOD) (Black, Tobler & Sciacca, 1998), maar bijvoorbeeld
ook om risicogedrag van Zuid-Afrikaanse jongeren uit sociaal-economisch mindere milieus
(Campbell, 2004) of van de overdracht van HIV/AIDS of andere SOAs door riskant seksueel
gedrag door mannen in Londen (French, Power & Mitchell, 2000). Peer education leent zich
bij uitstek voor preventiewerk in gesloten subculturen waar naleving van de in die groepen
geldende sociale normen hoog in het vaandel staat en waarbij de invloed van de sociale groep
op normen en (daaruit volgend) gedrag hoog is. Hiervan is vaak sprake in de subculturen waar
jongeren een dominante rol innemen.
Bij de aanvang van de adolescentie beginnen jongeren zich meestal te interesseren
voor dergelijke subculturen. De invloed van ouders en familie, voor zover hier nog sprake van
was, neemt verder af, terwijl de invloed van andere jongvolwassenen steeds groter wordt.
Deze gelijke-anderen, vanaf nu peers genoemd, benvloeden in belangrijke mate het
denken, doen en laten van de jongvolwassene. Een peer wordt door een jongvolwassene als
een betrouwbare bron van normen, attitudes, gedragsregels en gebruiken gezien, en als
zodanig lustig gekopieerd. (McDonald, Roche, Durbridge & Skinner, 2003).
Van dit verschijnsel wordt bij de peer methode gebruik gemaakt. In een situatie waarin
een preventiewerker door een verschil in cultuur tussen hem/haar en de doelgroep zelf minder
geschikt is om de boodschap op een adequate manier over te brengen, kan geprobeerd worden
deze boodschap met behulp van getrainde peers over te brengen. Door een peer te trainen, op
een zodanige wijze dat zijn of haar groepsidentiteit behouden blijft maar hij of zij wel in staat
is het getrainde uit te dragen, creer je een methode waarbij het mogelijk is om op een
geloofwaardige manier kennis of vaardigheden te verspreiden in een groep waarop andere
manieren moeilijk invloed op uit is te oefenen. Wanneer de getrainde peer enig aanzien geniet
in de subcultuur waarin hij of zij zich beweegt, en wanneer de over te brengen informatie niet
al te zeer indruist tegen de reeds geldende normen en gebruiken binnen deze groep, zal de
peer educator in staat zijn de preventieboodschap te verpakken in een voor zijn of haar groep
acceptabel jasje. Dit met als gevolg dat een boodschap die in de directe overdracht tussen
Blankers, M., (2005). 6

preventiemedewerker en doelgroep vrijwel zeker het doel had gemist, dit in de nieuwe situatie
wl bereikt. Haast als een paard van Troje worden, middels de peer educator, nieuwe
opvattingen met betrekking tot bijvoorbeeld normaal drugsgebruik of seksueel gedrag de
doelgroep binnengeloodst waarna deze zich kunnen verspreiden in deze subcultuur (Bleeker
& Jamin, 2003).
1.1 Opbouw scriptie
Het bovenstaande klinkt plausibel en lijkt zondermeer geschikt om in de praktijk toe te

passen. Hiermee wordt echter geen genoegen meer mee genomen in het preventiewerk van
2005, wat zich veel liever beroept op wetenschappelijke, evidence based fundamenten in
plaats van op de sinds jaar en dag gebruikelijke best practice manier van werken.
Evidenced based is het toverwoord tegenwoordig en daar wringt m meteen de schoen voor
de peer education methode. Om Evidence based te zijn moet er namelijk sprake zijn van een
duidelijk omlijnd theoretisch kader waarop de interventiemethode is gebaseerd en moeten er
resultaten overlegd kunnen worden die aannemelijk maken dat de toegepaste methode de
doelgroep bereikt en haar gedrag op de gewenste manier verandert. Momenteel wordt hier
veel werk voor verzet. Hieraan zal ook middels deze scriptie geprobeerd worden een bijdrage
te leveren.
In hoofdstuk 2 zullen een aantal theorien de revue passeren, die samen een beginpunt
kunnen vormen voor het theoretisch fundament van de peer education methode. In hoofdstuk
3 zal getracht worden om te laten zien hoe deze verschillende theorien samengevoegd
kunnen worden om zo draagkracht te creren voor de verschillende interventiemethodes. Drie
verschillende methodi van aanpak zullen worden besproken. (1) Een groepsgewijze
interventie, (2) voorlichting op locatie, en (3) een holistische aanpak. Bij (3) wordt behalve
een verandering van gedrag of denkwijze, ook een verandering van de sociale context
geprobeerd te bewerkstelligen, onder meer door samenwerking met
gezondheidszorginstellingen en de lokale overheid.
In hoofdstuk 4 zal getracht worden om een ander knelpunt te passeren, met betrekking
tot de aan te wenden evaluatiestrategie. Het blijkt in de praktijk moeilijk te zijn om een goede
methode voor resultatenevaluatie in te bouwen in de projectopzet en vervolgens tot uitvoer te
brengen. Hoewel er vrij veel uitkomsten van effectevaluaties van peer projecten zijn
gepubliceerd wordt hierin vaak weinig aandacht besteed aan lange(re)-termijn effecten en aan
het proces dat ten grondslag ligt aan de totstandkoming van deze effecten (Backett-Milburn &
7 Blankers, M., (2005).

Wilson, 2000). Vanaf paragraaf 4.3.3.1 zal er aandacht uitgaan naar evaluatiemethodes die
wel oog hebben voor effecten op de lange(re) termijn. Verder is het lastig om goed
experimenteel laboratoriumonderzoek naar de peermethode te doen, omdat er nagenoeg altijd
sprake is van real life science oftewel ecologisch onderzoek. Hoe hier mee omgegaan wordt
zal blijken uit twee beschreven evaluaties in paragraaf 5.1 en 5.2. In hoofdstuk 6 tenslotte
zullen uit drie toonaangevende hoeken de aanbevelingen met betrekking tot het opzetten van
een peerproject worden weergegeven.
Centraal in deze scriptie zullen de in 1.3 geformuleerde onderzoeksvragen staan. In
ieder hoofdstuk zal getracht worden om met behulp van de literatuur het onderwerp van een
deelvraag te behandelen, om op deze manier in hoofdstuk 7 tot de beantwoording van de
hoofdvraag te kunnen komen. De deelvragen dienen als een startpunt voor de in het
bijbehorende hoofdstuk besproken onderwerpen. Mogelijk zal er in de hoofdstukken dieper
op een onderwerp worden ingegaan dan strikt noodzakelijk is om de deelvraag te
beantwoorden. In hoofdstuk 7 zal teruggeblikt worden op de deelvragen en zal er voor elk een
antwoord worden geformuleerd. Vervolgens zal de onderzoeksvraag worden beantwoord,
waarna er ruimte is voor aanbeveling en discussie met betrekking tot de opzet van een peer
project.
Hieronder volgen de definities van in deze scriptie gebruikte begrippen, teneinde
misverstanden en onbegrip met betrekking tot dezen te voorkomen.
1.2 Definities
Agent(s) : Een entiteit die door een bepaald systeem beweegt. Deze entiteit heeft de
capaciteit om te verwerken en te onthouden. Een agent kan zowel levend als kunstmatig zijn.
Omdat een agent een zich in informatie voortbewegende entiteit is, is deze niet gebonden aan
een bepaalde plaats (Johnson, 2003).
ATOD : Afkorting voor Alcohol Tabacco and Other Drugs. Een verzamelnaam voor eigenlijk
alle psychotrope stoffen die als genotsmiddel worden gebruikt.
Evidence based : (letterlijk: gebaseerd op bewijs) Het ontwikkelen van (in dit geval) een
gezondheidsinterventie gebaseerd op kennis die is opgedaan met behulp van wetenschappelijk
onderzoek. Dit in tegenstelling tot consensus based of good practice aanpak, waarbij de
interventie wordt ontwikkeld op basis van overeenstemming binnen beroepsgroepen en op
basis van ervaring van mensen uit deze beroepsgroepen (www.ggzrichtlijnen.nl).
Blankers, M., (2005). 8

Harm reduction : Een verzameling praktische strategien om de negatieve consequenties van
een bepaald risicogedrag (hetzij ATOD-gebruik, hetzij seksueel riskant gedrag) te verkleinen,
volgens de stappen veiliger gecontroleerder abstinentie (www.harmreduction.org).
Monitoring : Het systematisch verzamelen van cijfers en andere feiten (in dit geval) over
middelengebruik en verslaving (Trimbos, IVO, 2004).
Outreach setting : De locatie waar het probleem waar de interventie zich op richt zich
voordoet. In de volksmond Straathoekwerk.
Peer : Een getrainde vrijwilliger die behoort tot de doelgroep [van de interventie, MB]
(drugsgebruiker, prostituee, enz.). Zij zijn meestal betrokken bij peer support of peer
education projecten. (European Monitoring Centre for Drugs and Drug Addiction EMCDDA,
2001).
Peer education : Toepassing van de peer methode in een gestructureerde setting (veelal op
school), waarbij de nadruk ligt op primaire preventiestrategien. (Bleeker & Jamin, 2003).
Peer methode : Een werkwijze waarbij leden uit de doelgroep methodisch worden ingezet bij
preventieactiviteiten en waarbij zij de preventieboodschap (kennis, inzicht, vaardigheden,
houding) communiceren met anderen uit de doelgroep. Deze werkwijze vereist een actieve
participatie van de peers in het project, zowel in de formulering van de boodschap als de wijze
waarop deze door de peers zal worden overgebracht. (Anzion, 2002).
Peer support : Toepassing van de peer methode in een sociale of outreach setting, waarbij
de nadruk ligt op secundaire preventiestrategien. (Bleeker & Jamin, 2003).
Primaire preventie : Preventie gericht op abstinentie
Secundaire preventie : Preventie gericht op Harm reduction
Tertiaire preventie : Preventie gericht op reductie van overlast door de doelgroep van de
interventie.
9 Blankers, M., (2005).

1.3 Onderzoeksvragen
De onderzoeksvraag die in deze scriptie centraal staat en zal worden beantwoord luidt:
- In hoeverre leidt de peer methode tot de gewenste en meetbare veranderingen in

attitudes en gedrag van de doelgroep?
Omdat het, alvorens tot een totaal antwoord op deze vraag te komen, voor de structuur van de
scriptie prettig is deze centrale onderzoeksvraag op te splitsen in een aantal subvragen die elk
hun eigen onderwerp belichten, is ervoor gekozen de volgende deelvragen te formuleren:
1. Wat is de peer methode? In welke situatie(s) wordt de peer methode toegepast?

2. Op welke theoretische fundamenten rust de peer methode?
3. Op welke verschillende manieren worden deze theoretische fundamenten in de
4. Met behulp van welke methodologie kan het proces, de impact en het resultaat van
5. Wat laten deze evaluaties zien over het bereiken van gewenste en meetbare
6. Hoe dient de peer methode toegepast te worden om optimaal evidence-based te
werken?
Zoals al eerder gezegd, de indeling in hoofdstukken loopt parallel met deze deelvragen, met
als gevolg dat ieder hoofdstuk de literatuur behandelt die hoort bij de geformuleerde
deelvraag.
1.4 Werkgebied van de peer methode: waar wel en waar niet

toepassen?
De eerste in de literatuur teruggevonden toepassingen van de peermethode worden

gerapporteerd aan het eind van de jaren 60. Deze vroege projecten vonden plaats op scholen
en waren gericht op de primaire preventie van roken en drinken. Scholieren werden getraind
om hun peers (in dit geval klasgenootjes) te motiveren niet van deze middelen gebruik te
maken. Begin jaren 80, tijdens de opkomst van HIV/AIDS werd de peer methode veelvuldig
gebruikt om moeilijk bereikbare groepen tch te bereiken, voornamelijk met harm reduction
informatie. Deze moeilijk bereikbare risicogroepen, zoals prostituees en spuitende
Blankers, M., (2005). 10

drugsgebruikers, waren zeker in die tijd nogal gestigmatiseerd, en daardoor moeilijk te
bereiken voor de reguliere hulpverleners. De peer methode bood uitkomst. In de jaren 90 is
de peer methode ook veelvuldig gebruikt om jongeren te voorzien van primaire of secundaire
preventieboodschappen, iets wat zich op het moment nog voortzet (Bleeker & Jamin, 2003).
Het werkgebied van de peermethode is dus zeer breed te noemen. Scholen (Backett-
Milburn & Wilson, 2000), universiteiten (Borsari & Carey, 2001), jongerencentra of
jongerenopvang (Herder, 2001), maar ook op housepartys (Geraci, 2000), Sportscholen
(Elford, Sherr, Bolding, Serle & Maguire, 2002) en in rosse buurten (French, Power &
Mitchell). Door deze verscheidenheid aan werkgebieden is het moeilijk een omschrijving te
geven van wat geschikte situaties zijn om met deze methode aan de slag te gaan. Wel valt er
een duidelijke tweedeling te maken in de werkgebieden, die samengaat met een tweedeling in
aanpak en doel. De ene is een gestructureerde setting zoals bijvoorbeeld een school, de
tweede is de outreach setting waar sprake is van weinig structuur.
De gestructureerde setting leent zich bij uitstek voor peer education. Niet alleen is de
setting vaak al bedoeld voor kennisoverdracht (school, universiteit), ook kan door de
bestaande structuur makkelijk de aandacht van de hele groep worden gevestigd op de peer
educator. Hierdoor kan deze goed zijn kennis overbrengen of bijvoorbeeld betogen voor het
afzien van gebruik. Vaak zal deze opzet zich dan ook richten op primaire preventie, zoals
blijkt uit de meta-analyses van Black, Tobler en Sciacca uit 1998, en de meta-analyse van
Cuijpers (2002).
De outreach setting leent zich bij uitstek voor peer support en voor monitoring. Omdat het
hier vaak informele settings betreft en de voorlichter zich op het terrein van de (vaak moeilijk
bereikbare) doelgroep begeeft is het voornaamste doel om vanuit een aangepaste en
servicegerichte houding te verkennen wat er speelt in de groep, en op welk terrein er
ondersteuning kan worden geboden. Waar mogelijk is het voorkomen van schadelijk gedrag
wenselijk, maar de nadruk moet liggen op de secundaire preventie oftewel harm reduction.
Voorbeelden van projecten die heel duidelijk op deze manier te werk zijn gegaan zijn terug te
vinden in een publicatie van French, Power en Mitchell uit 2000 en van Campbell uit 2004.
11 Blankers, M., (2005).

2 De peer methode: In search of a theory of Evidence based?
Van projecten gericht op het veranderen van gedrag met betrekking tot de (volks)gezondheid,
waar de projecten op basis van de peer methode onder vallen, wordt in steeds verdergaande
mate verwacht dat ze evidence based te werk gaan. Hiervoor moet de uitwerking van het
project deductief worden afgeleid uit bestaande (gevestigde) sociaal-psychologische theorien
en kaders. Dat het niet meevalt om rond een good practice methode, wat de peer methode
van oorsprong is, een passend theoretisch kader te timmeren, mag blijken uit de
verscheidenheid aan besproken theorien die in dit hoofdstuk aan bod zullen komen. In een
review van Glanz, Lewis en Rimer uit 1997 (besproken in Oldenburg, Glanz en Ffrench,
1999) waarin 116 op theorie gebaseerde besprekingen van gezondheidsinterventies zijn
opgenomen, werden niet minder dan 51 verschillende theorien besproken en toegepast.
Meest genoemd werden de Social Learning Theory (Bandura, 1977) (23 keer), de Theory
of Reasoned Action (Ajzen & Fishbein, 1980) (19 keer) en het Health Belief Model
(Hochbaum, Kegels & Rosenstock, 1952) (16 keer).
Deze en enkele andere veel toegepaste theorien zullen in de komende paragrafen kort
worden besproken. Daarbij zal vooral hun bijdrage aan het kader van de peer methode worden
belicht. Een opsplitsing wordt gemaakt in sociale theorien (2.1), sociaal-cognitieve theorien
(2.2) en theorien die gedragsverandering beschrijven (2.3).
2.1 Sociaal georinteerde theorien
In de sociaal georinteerde theorien staat steeds de invloed van de groep op het individu
centraal. Hoe verloopt deze invloed volgens de heersende theorien, en hoe valt hier met
behulp van de peermethode op in te spelen? Dat zijn vragen die hieronder steeds centraal
zullen staan.
2.1.1 Social Learning Theory (SLT) (Bandura, 1977)
De Social Learning Theory (SLT), ook wel Theory of Observational Learning genoemd,
beschrijft dat een individu gebruik maakt van zijn of haar sociale omgeving om af te leiden
hoe hij of zij zich daar dient te gedragen, om op te gaan in deze sociale omgeving. Vooral in
situaties die nieuw zijn is het prettig om van anderen af te kunnen leiden wat de normen zijn
met betrekking tot gedrag, om zodoende een gedragsstijl aan te nemen die past bij wat er in de
sociale groep gebeurt (Bandura, 1977). Bandura toonde het optreden van dit effect, en
Blankers, M., (2005). 12

daarmee het plausibel zijn van zijn theorie, aan door twee groepen kleine kinderen een
volwassene te laten observeren die zich in de experimentele groep agressief gedroeg ten
opzichte van een bobo-pop, en in de controlegroep vriendelijk. De kinderen bleken, wanneer
zij vervolgens de kans kregen met de bobo-pop te spelen, het gedrag van de geobserveerde
volwassene te imiteren (Bandura, 1969; in Gray, 1999). Toch veronderstelt de SLT niet dat
individuen klakkeloos overnemen wat anderen doen. Er wordt verondersteld dat van ieder
gedrag dat wordt waargenomen een kosten-baten analyse wordt gemaakt, aan de hand
waarvan een afweging wordt gemaakt of het gedrag voordeel brengt voor het individu.
Afhankelijk van de uitkomst van die analyse wordt dan al of niet overgegaan tot imitatie van
dat gedrag (Bandura, 1977).
In het onderzoek van Bandura uit 1969 was sprake van imitatie van een volwassene door
kleine kinderen. Kleine kinderen zijn sterk geneigd volwassenen automatisch en zonder
discussie als een autoriteit te beschouwen en hen te imiteren. Bij jongeren en adolescenten ligt
dat vaak anders, aangezien die vooral elkaar imiteren en juist niet volwassenen. Dit pleit
ervoor dat normstelling en het stellen van een gedragsvoorbeeld door jongeren zelf (dus door
de peers), een grotere kans maakt om serieus en overgenomen te worden dan wanneer
volwassenen dat doen. Verder leidt deductie van de SLT tot het inzicht dat de negatieve
consequenties van risicogedrag zoals drugsgebruik of onbeschermde seks door de peer
educators moeten worden benadrukt. Wanneer de voorgelichte jongeren bij het doen van de
kosten-baten analyse vooral de kosten zien, en niet zozeer de baten, is de kans volgens de
SLT groter dat zij van het risicogedrag afzien.
2.1.2 Social Identity Theory (SIT) (Tajfel & Turner, 1979)
De Social Identity Theory (SIT) veronderstelt dat de identiteit van een persoon (zijn of haar
ik) mede bepaald wordt door zijn of haar groepslidmaatschap. Naast een persoonlijke
identiteit heeft een persoon vaak meerdere sociale identiteiten, en al naargelang in welke
sociale omgeving de persoon zich bevindt zijn deze identiteiten wel of niet actief. Daarnaast
veronderstelt de SIT het ontstaan van een ingroup-outgroup dichotomie, met daarmee
samenhangend een sterke voorkeur voor de normen, waarden en gebruiken die bij de ingroup
horen (ingroup favoritism) en een afkeur en lage waardering voor alles dat er niet bij hoort
(outgroup negativity) (Tajfel & Turner, 1979). Dit alles om de persoonlijke self-esteem
13 Blankers, M., (2005).

hoog te houden en daarmee de kans op het voortbestaan van de ingroup te vergroten. Tajfel en
Turner (1979) wijzen voorts drie factoren aan die bepalend zijn of een dergelijke ingroup-
outgroup bias zich voordoet: (1) de mate van internalisatie van het groepslidmaatschap in de
sociale identiteit, (2) de mate waarin er in de context sprake is van een outgroup waartegen de
ingroup-leden zich (kunnen) afzetten en (3) de mate van competativiteit van de outgroup ten
opzichte van de ingroup.
Wanneer binnen een subcultuur of andere gesloten groep aan deze drie voorwaarden wordt
voldaan, zal een poging om cognities, attitudes of gedrag binnen die groep te veranderen (de
leden anders over onderwerpen zoals middelgebruik of onveilige seks te laten denken, of hen
aanzetten tot bijvoorbeeld condoomgebruik of het laten testen van de drugs die ze nemen)
nagenoeg altijd stranden wanneer deze wordt ondernomen door buitenstaanders. Mogelijk
heeft een dergelijke poging zelfs een averechts effect, wanneer tegen de gedragsuggestie van
het outgrouplid bij de ingroup een polarisatie optreedt die leidt tot tegengesteld gedrag.
Indirect pleit de SIT, indien er sprake is van riskant gedrag door (een groot deel van) de leden
van een gesloten gemeenschap, voor een aanpak van binnenuit, door (n van de) ingroup-
leden zelf. Alleen dan is er een mogelijkheid dat nieuwe normen en gedrag worden
geaccepteerd en overgenomen door andere leden van de groep.
2.1.3 Diffusion of Innovation Theory (DIT) (Rogers, 1995)
De DIT beschrijft hoe een verandering in normen, attitudes of gedrag in een bepaalde tijd
gecommuniceerd en doorgegeven wordt via de kanalen van een sociale groep. Determinerend
voor het verloop van dit proces zijn hoofdzakelijk vier elementen: (A) het vernieuwende van
het idee of product, (B) de gebruikte communicatiekanalen, (C) de tijd die nodig is voor de
overdracht van de boodschap en (D) het sociale systeem waarbinnen de vernieuwing wordt
doorgevoerd (Rogers, 1995).
De diffusie van de vernieuwing beschrijft een S-curve, waarbij het aantal personen dat
de vernieuwing overneemt eerst langzaam, dan snel en daarna weer langzaam stijgt, totdat
nagenoeg de hele populatie is overgestapt van het oude naar het nieuwe gedrag of idee. De
leden van de sociale groep kunnen grofweg in 5 groepen worden ingedeeld: (1) innovators,
(2) early adopters, (3) early majority, (4) late majority en (5) laggards. (1) Past zich het snelste
Blankers, M., (2005). 14

aan, en vormt de vernieuwende voorhoede. (2) Bestaat uit de zeer trendgevoelige personen
(Bloemendaalpubliek, MB) die snel nieuwe trends oppakken en zich eigen maken. De
veranderingen in deze groep hippe mensen wordt door een grote groep (3) op de voet
gevolgd, zij zijn dus in staat om de verandering met een grote versnelling door te voeren in de
populatie. (3) Wordt op zijn beurt weer gevolgd door (4), de mensen die altijd eerst even de
kat uit de boom kijken. (4) past zich als laatste aan, want (5) blijft vasthouden aan de oude
gewoonte (McDonald et al., 2003).
Voorwaarde voor het overnemen van een vernieuwing door een individu, en dus voor
het doorvoeren van een vernieuwing in een populatie, is dat er een duidelijk voordeel kleeft
aan de nieuwe methode/tactiek/ideen. Als aan deze voorwaarde wordt voldaan verloopt de
vernieuwing als volgt: (a) een vernieuwing of verandering in gedrag wordt opgemerkt, (b) een
persoon raakt genteresseerd, (c) hij past een prospectieve evaluatie toe, (d) hij probeert het
nieuwe gedrag uit, (e) hij neemt het nieuwe gedrag op in zn reguliere gedrag (Rogers, 1995).
2.1.3.1 Implicaties voor de peermethode
Voor het overbrengen van een preventieboodschap, en daarmee voor het doorvoeren van
veranderingen in normen of gedrag van de doelgroep is het volgens de DIT van belang dat dit
gebeurt door individuen uit de doelgroep die een zekere mate van status en dus een
voorbeeldfunctie hebben. Wanneer zij als peer getraind worden en de verandering in
riscogedrag gaan uitstralen, hebben zij de grootste kans om de rest van de populatie mee te
trekken. Ook is het volgens de DIT van belang dat de betreffende preventieboodschap ofwel
direct een positief resultaat oplevert, ofwel op een zeer leuke manier wordt gebracht. Immers:
slechts wanneer een ander genteresseerd raakt, de verandering als positief beoordeelt en deze
mening niet aanpast na het naleven ervan, kan de norm of gedragsverandering beklijven en
zich uitspreiden binnen de populatie.
Dit is een moeilijk punt, omdat de uitgedragen preventieboodschap in eerste instantie
meestal niet is wat de doelgroep wil horen, en deze vaak niet draait om het opleveren van
voordeel, maar het voorkomen of inperken van nadeel. Om aan de voorwaardes van de DIT te
voldoen moet een preventieboodschap op korte termijn een aannemelijke en merkbare
positieve uitkomst bieden aan de doelgroep, om kans te maken op verspreiding binnen deze
doelgroep.
Voor positieve veranderingen is de DIT aannemelijk, maar deze theorie geeft geen verklaring
voor de verspreiding van niet uitgesproken positief, neutraal of zelfs negatief gedrag door een
15 Blankers, M., (2005).

sociale groep of een populatie. Slechts wanneer er een voordeel duidelijk wordt waargenomen
en een individu ervan overtuigd is dat dit voordeel ook voor hem/haar zal gelden en dit
vervolgens ook blijkt te gelden, vindt volgens deze theorie norm- of gedragsverandering
plaats. In praktijk lijkt het er vaker op dat mensen geneigd zijn elkaar na te doen, wanneer niet
direct blijkt dat imitatie nadeel zal brengen (zie ook 2.1.1). En zelfs al weten mensen op een
bewust niveau dat er sprake is van negatieve consequenties, dan nog zullen ze tot op zekere
hoogte overgaan tot een norm- of gedragsverandering wanneer zij anderen waarnemen die dit
ook doen.
Verder laat de DIT geen ruimte voor culturele diversiteit, maar veronderstelt een
uiteindelijke eenvormigheid van normen of gedrag binnen een populatie. Ook is er eigenlijk
geen ruimte voor suboptimaal (groeps)gedrag en veronderstelt deze theorie dat alleen het
beste gedrag beklijft. Hier is in (sub)culturen waar sprake is van drugsmisbruik of onveilig
seksueel gedrag juist gn sprake van. De hierna besproken theorie, de Evolutionary Game
Theory en met name de interpretatie daarvan door Bednar en Page uit 2004, laat wel ruimte
voor de hierboven besproken kritiekpunten.
2.1.4 Evolutionary Game Theory (EGT) (Fisher, 1930)
De Evolutionary Game Theory (EGT) is een theorie die van oorsprong uit de hoek van de
econometrie komt, maar de laatste jaren interesse heeft gewekt bij zowel economen als
sociologen en antropologen, en zelfs van filosofen. De evolutie waar bij EGT op wordt
gedoeld is geen biologische zoals Darwin beschreef, maar een sociale. Op basis van (vaak)
prisoner dilemma-achtige spelsituaties pleegt deze theorie inzicht te verschaffen in de
ontwikkeling van culturele normen en gedrag in een populatie (Boyd & Richerson, 2002).
Voorwaarde is dat er sprake is van een (nagenoeg) gesloten populatie en gelijkblijvende
context, maar dat is iets waar de meeste subculturen en gestigmatiseerde groepen, maar ook
bijvoorbeeld schoolklassen, aan voldoen (Fisher, 1930).
2.1.4.1 Multiple Games Theory
Bednar en Page (2004) laten in hun artikel over het voorkomen van cultureel gedrag als
gevolg van meerdere opeenvolgende keuzemomenten zien hoe met betrekkelijk eenvoudige
spelsituaties het ontstaan van culturele normen en gedrag is te simuleren. Met behulp van
zogenaamde agents (zie 1.2) laten ze zien hoe op basis van consequent gedrag binnen een
Blankers, M., (2005). 16

context bestaande uit een populatie van deze agents cultureel gedrag zichzelf organiseert en
manifesteert. Dit doen zij aan de hand van prisoner dilemmas waarin de agents steeds een
eigenbelang moeten afwegen tegen het belang van hun groep.
Bednar en Page formuleren vijf voorwaarden waaraan moet worden voldaan om het
culturele gedrag via deze methode te laten ontstaan: (1) intra-individual consistency: dezelfde
agent neemt bij een gelijkblijvende context dezelfde beslissing, (2) Inter-agent consistency: de
agents van een subcultuur zullen bij een zelfde probleemsituatie op dezelfde manier een
strategie proberen te ontwikkelen, (3) Contextual effects: agents van een andere subcultuur
kunnen anders reageren op een zelfde probleemsituatie, (4) Suboptimal behavior: het gedrag
van een agent kan suboptimaal zijn binnen de context en de subcultuur, en hoeft derhalve niet
tot de meest ideale situatie te leiden, (5) Behavioral stickiness: de agent is niet direct geneigd
het eigen gedrag te wijzigen wanneer sprake is van veranderingen in de context of in het
gedrag van andere agents. Verder is belangrijk om op te merken dat er in dit model niet (zoals
normaalgesproken bij EGT) sprake is van n enkele gametrial, maar van meerdere. De agent
trekt lering uit voorgaande trials en stemt daar tot op zekere hoogte het gedrag op af. Later dit
hoofdstuk zal worden laten zien dat de afweging tot het al dan niet vertonen van risicogedrag
met betrekking tot middelgebruik of onveilige seks zich ook laat uitdrukken als een prisoners
dilemma.
Tot slot van deze paragraaf is het van belang op te merken dat de cognitieve capaciteit
van de agent beperkt is. De agent moet deze beschikbare cognitieve capaciteit verdelen over
meerdere games waar hij op hetzelfde moment bij betrokken is. Hoe meer cognitieve
capaciteit hij investeert in n game, hoe doordachter en verstandiger zijn keuze met
betrekking tot zijn gedrag in die ene game is, maar hoe minder capaciteit hij overhoudt om
over zijn andere games van dat moment te verdelen. Hier zal hij automatisch minder
doordachte beslissingen moeten nemen en zich moeten laten leiden door minder nauwkeurige
heuristieken, die uiteindelijk tot een minder gunstig resultaat leiden voor deze agent. De meest
efficinte manier om met dit probleem om te gaan is het ontwikkelen van vaste strategien
(gedragspatronen) op basis van ervaring uit eerdere trials, die toen tot het gewenste resultaat
hebben geleid. Het toepassen van vaste strategien (heuristics) kost aanmerkelijk minder
cognitieve capaciteit dan het doordenken van mogelijke beslissingen, zo betogen Bednar en
Page. Wanneer in de nieuwe trial deze strategie wederom tot succes leidt, zal deze strategie
bekrachtigd worden en wordt daarmee de kans op toekomstige toepassing groter. Leidt de
strategie niet tot succes, dan zal deze na enkele trials worden aangepast op basis van de nieuw
opgedane ervaring. Met andere woorden: de strategie van een agent in een game hangt af van
17 Blankers, M., (2005).

het totaal aan games/trials waarin hij op dat moment is betrokken en betrokken is geweest.
Omdat alle agents uit een subcultuur op dezelfde manier proberen strategien te ontwikkelen
(de besproken inter-agent consistency), die ze vervolgens op elkaar uitproberen, zullen ze na
verloop van [grote N] trials op bepaalde strategien uitkomen, die elkaar bij ongewijzigde
context in evenwicht zullen houden (equilibrium-toestand). Volgens Bednar en Page zijn deze
strategien van de agents equivalent met culturele normen en gedrag in een samenleving.
Slechts door aanpassing van de context wordt de heersende equilibrium-toestand opgeheven
en worden de agents gedwongen hun strategien (hun cultuur/normen/gedrag) aan te passen,
op zoek naar een nieuwe evenwichtsituatie. Voor een uitgewerkt voorbeeld van een dergelijk
multiple prisoner dilemma verwijs ik naar hoofdstuk 3 van Bednar en Page (2004).
2.1.4.1.1 Risicogedrag als Iterative prisoners dilemma
Maar in hoeverre is het al dan niet vertonen van risicogedrag te vertalen in een Iterative
prisoners dilemma? Iets wat absoluut noodzakelijk is om de bovenstaande Multiple Games
Theorytoe te passen op de in deze scriptie besproken peer methode. Hiervoor zal eerst het
klassieke voorbeeld van het prisoners dilemma worden aangehaald, en vervolgens worden
geparafraseerd tot de situatie van schadelijk en gevaarlijk drugsgebruik en van onveilig
seksueel gedrag. Vervolgens zal getoond worden dat in de iteratieve situatie bij voldoende
beloning (gunstige context) de preventieboodschap zal worden nageleefd. Dit pleit dan voor
een aanpak van niet alleen het probleemgedrag maar ook voor het creren van een gunstige
leefomgeving/context voor probleemgroepen, wat in 3.1.4 ter sprake zal komen.
Het klassieke voorbeeld van het prisoners dilemma is als volgt: Twee misdadigers
worden door de politie opgepakt en (afzonderlijk) gevangen gezet. Ze weten dat de politie niet
al te veel bewijs tegen ze heeft, maar ze kunnen niet onderling overleggen of ze zullen
ontkennen de misdaad te hebben begaan, of dat ze zullen bekennen. Elk van hen kan twee
dingen doen, namelijk (1) ontkennen en een korte gevangenisstraf krijgen, of (2) de ander de
schuld in de schoenen schuiven en zelf vrijuit gaan. Het volgende gaat nu spelen: Als beide
misdadigers zwijgen, is er weinig bewijs en volgt er een korte gevangenisstraf voor beiden.
Als een van beide de ander beschuldigd en zelf ontkent, gaat hij vrijuit en de beschuldigde
voor lange tijd de gevangenis in. Beschuldigen beiden elkaar, dan gaan ze allebei zeer lang
achter de tralies. Samengevat: Als beide op korte termijn de gunstigste situatie kiest (ander
beschuldigen), zijn ze het slechtst af, kiest slechts n van beide ervoor de ander te
beschuldigen, dan komt hij er het beste af. Het beste voor de hele groep (in dit geval: de twee
Blankers, M., (2005). 18

misdadigers samen) is echter om te zwijgen en een lichte veroordeling te accepteren. Ter
verduidelijking de volgende tabel:
Jij Zwijgt Jij Bekent
Hij Zwijgt Beiden krijgen zes maanden Hij krijgt tien jaar; jij komt vrij
Hij Bekent Hij komt vrij; jij krijgt tien jaar Beiden krijgen vijf jaar
Tabel 2.1: Het prisoners dilemma (bron: nl.wikipedia.org)
Hoe is deze situatie om te vormen tot de context van de preventieactiviteiten met betrekking
tot harm reduction en beschermde seks? Dat blijkt uit de tabellen 2.2 en 2.3. Er wordt hier een
interactie geschetst tussen twee individuen uit de benvloede subcultuur, het idee is dat door
het plaatsvinden van meerdere iteraties een verandering gaat plaatsvinden in de gewenste
richting.
Jij past harm reduction toe Jij handhaaft het gebruik
Gezondheidssituatie
Hij past harm reduction toe Breuk binnen de subcultuur
subcultuur verbetert
Hij handhaaft het gebruik Breuk binnen de subcultuur Situatie ongewijzigd slecht
Tabel 2.2: Het prisoners dilemma toegepast op het toepassen van harm reduction
Jij vertoont veilig seksueel Jij vertoont onveilig seksueel

gedrag gedrag
Hij vertoont veilig Gezondheidssituatie

Breuk binnen de subcultuur
seksueel gedrag subcultuur verbetert
Hij vertoont onveilig

Breuk binnen de subcultuur Situatie ongewijzigd slecht
seksueel gedrag
Tabel 2.3: Het prisoners dilemma toegepast op het bevorderen van veilige seks
19 Blankers, M., (2005).

Doel van de preventieactiviteit is in de in tabel 2 en 3 geschetste situatie van verbetering van
de gezondheidssituatie te bereiken. Dit lukt alleen wanneer deze situatie wenselijk wordt voor
de individuen van de te benvloeden gemeenschap. Met andere woorden: er moet voor deze
individuen een daadwerkelijk verbeterde gezondheid- en leefsituatie ontstaan, of in ieder
geval ruimte zijn om deze verbeterde situatie vorm te geven, wanneer de normen
gedragsveranderingen worden doorgevoerd, anders zullen ze geneigd zijn in het oude
gedragspatroon te blijven hangen (behavioral stickiness, zie 2.1.4.1). De context moet
veranderen voordat zij zelf kunnen veranderen. Iets waarin de in 3.1.4 besproken holistische
aanpak aandacht naar uitgaat.
2.2 Sociaal-cognitief georinteerde theorien
2.2.1 Cognitive Dissonance Theory (CDT) (Festinger, 1957)
De Cognitive Dissonance Theory (CDT) van Festinger beschrijft feitelijk een conflict tussen
cognities en gedrag. Wanneer mensen van zichzelf moeten constateren dat zij zich niet
gedragen in overeenstemming met hun cognitities, ontstaat er bij hen een stressgevoel, de
dissonantie. Festinger verondersteld dat dit dissonantiegevoel bedreigend is voor het self-
esteem van de betreffende persoon, en derhalve verholpen moet worden. De theorie
veronderstelt dat (1) dissonantie een psychologisch onaangename toestand is en dat mensen
streven naar het tegenovergestelde: een consonantie tussen hun cognities en gedrag, en (2)
wanneer mensen zich in een situatie van dissonantie bevinden, zij zich afsluiten van
informatie en situaties die de dissonantie mogelijk verergeren. Om vervolgens de dissonantie
tussen cognitie en gedrag teniet te doen, bestaan er twee methodes van aanpak. Ofwel het
gedrag wordt aangepast aan de cognitie, ofwel de cognitie wordt aangepast aan het gedrag.
Wanneer dit is gebeurd zijn cognitie en gedrag weer in overeenstemming met elkaar en is de
dissonantie verholpen (Festinger, 1957; McDonald et al., 2003).
Bij de toepassing van de peer methode, en met name bij toepassing van peer education, wordt
vaak informatie verstrekt op cognitief niveau om de normen en het risicovolle gedrag van
groepen te proberen te veranderen. Feitelijk wordt er een cognitieve dissonantie gecreerd
tussen de cognities en het gedrag van de voorgelichte groep. Zoals uit 2.2.1 blijkt zal getracht
Blankers, M., (2005). 20

worden de dissonantie op te heffen, wat op twee manieren kan. De voorlichters hopen dat met
de nieuwe cognitieve informatie het gedrag van de doelgroep wordt aangepast, maar de kans
bestaat dat het omgekeerde gebeurt en de voorlichter niet serieus wordt genomen. Hieruit
blijkt direct het belang van het gebruik van peers in de voorlichting van specifieke groepen.
Doordat bij gebruikmaking van de peer methode de nieuwe en dissonante informatie wordt
verschaft door gelijken, en omdat uit Social Learning Theory van Bandura (zie 2.1.1) volgt
dat de informatie van/over gelijken gebruikt wordt om een gedragsnorm van af te leiden en er
derhalve geconcludeerd mag worden dat de informatie van gelijken als betrouwbaarder en
waardevoller wordt gezien, zal de doelgroep minder sterk geneigd zijn de verschafte
informatie (de nieuwe cognities) te verwerpen om de dissonantie op te heffen, en (daaruit
volgend) sneller geneigd zijn het gedrag aan te passen zodat het overeenkomt met de nieuwe
cognities.
2.2.2 Theory of Planned Behavior (TPB) (Ajzen, 1985)
De TPB is een uitbereiding van de Theory of Reasoned Action (TRA) van Fishbein en Ajzen
uit 1980. De TRA was het resultaat van jarenlang attitudeonderzoek, en gaf een beschrijving
voor de discrepantie tussen attitudes en gedrag. De TRA ging uit van volledige
gedragscontrole over het vertoonde gedrag, de TPB is feitelijk gelijk aan de TRA met de
toevoeging van de waargenomen mate van controle over het gedrag (perceived behavioral
control) (Eagly & Chaiken, 1993).
Beide theorien veronderstellen dat het al dan niet vertonen van gedrag wordt bepaald
door de intentie om dat gedrag te vertonen, wat weer wordt bepaald door de attitude en de
subjectieve norm ten aanzien van dat gedrag (zie ook figuur 1). De betrouwbaarste en meest
valide voorspeller van gedrag is de intentie om dat gedrag te vertonen (Eagly & Chaiken,
1993). De TPB beschrijft dat de intentie wordt bepaald door drie factoren, namelijk de
attitude ten aanzien van dat gedrag, de subjectieve norm met betrekking tot dat gedrag, en de
waargenomen mate van controle over het gedrag. Algemeen geldt: hoe positiever de attitude
en de subjectieve norm ten aanzien van een bepaald gedrag, en hoe groter de waargenomen
mate van controle over het gedrag, hoe sterker de intentie om het gedrag te vertonen en hoe
groter de kans dat het gedrag ook daadwerkelijk vertoond wordt (Ajzen, 1985. in; Kuhl &
Beckmann, 1985; Ajzen, 1991)
21 Blankers, M., (2005).

Figuur 2.1: Een grafische weergave van Ajzens TPB. Origineel door Ajzen (1991).
De TPB beschrijft het centrale belang van het stellen van een (subjectieve) norm, alsook het
belang om aandacht uit te laten gaan naar de attitudes met betrekking tot (gewenst of
ongewenst) gedrag, en naar de waargenomen mate van controle over het eigen gedrag. Als
voorbeeld volgt een mogelijke interventie om harm reduction met betrekking tot drugsgebruik
in het gedrag van de doelgroep te integreren. Hiervoor dient door de groep peer educators de
norm te worden gesteld dat gematigd gebruik geaccepteerd is en onmatig gebruik afwijkt van
de norm en dat dit gematigde, geaccepteerde gedrag voordelen biedt. Verder moet worden
benadrukt dat het vertonen van dit gedrag in plaats van het oude, meer risicovolle gedrag, iets
is wat binnen het bereik van de doelgroep ligt. Dit wordt juist door het gebruik van peers voor
de voorlichting aannemelijk gemaakt.
Blankers, M., (2005). 22

2.3 Gedragsverandering-beschrijvende theorie
2.3.1 Transtheoretical Model of Change (Stages of Change Model) (TMC) (Prochaska,

DiClemente & Norcross, 1992)
Uit de voorgaande theorien die zijn besproken in hoofdstuk 2 blijkt dat er voldoende
theoretisch kader te plaatsen is rond het bewerkstelligen van attitude en (vooral)
gedragsverandering. Maar dit kader beschrijft tot nu toe in het geheel niet hoe een dergelijke
gedragsverandering tot stand kan komen. Duidelijk is dat voor het goed ontwikkelen en
uitvoeren van gedragsinterventies het van groot belang is hier inzicht in te hebben. Vandaar
dat hier het Transtheoretical Model of Change (TMC) wordt gepresenteerd. Dit model
beschrijft het optreden van gedragsverandering aan de hand van vijf fases (stages), die
iedereen die zijn of haar gedrag verandert moet doorlopen. Deze vijf fases worden hieronder
genoemd en vervolgens toegelicht (Prochaska et al., 1992).
(1) Voorstadium (precontemplation)

(2) Overwegingfase (contemplation)
(3) Voorbereidende fase (preparation)
(4) Actiefase (action)
(5) Consolidatiefase (maintainance)
(1) In het voorstadium is er nog geen sprake van het overwegen van een gedragsverandering.
Mensen in dit stadium zijn zelf nog niet op de hoogte van het feit dat ze een probleem hebben,
of dat de negatieve kanten van hun situatie zwaarder wegen dan de positieve. Voor de
overgang naar de overwegingsfase is nodig dat ze zich bewust worden dat er sprake is van een
probleem en dat ze het idee hebben dat daar wat aan te doen is (Oldenburg, Glantz en Ffrench,
1999).
(2) In de overwegingsfase overdenkt met het huidige gedrag, en evalueert de kosten en baten
van gedragsverandering. Mogelijk is men in deze fase al van plan het gedrag te veranderen,
maar nog niet tot actie overgegaan (Oldenburg et al., 1999).
(3) Personen in de voorbereidende fase zijn van plan om op korte termijn hun gedrag te
veranderen, en moeten met zichzelf afspraken maken wanneer ze hun gedrag gaan
veranderen, doelen stellen en hun voorbereidingen treffen (Oldenburg et al., 1999).
23 Blankers, M., (2005).

(4) De actiefase is de periode van daadwerkelijke gedragsverandering. In deze fase doet de
persoon daadwerkelijk pogingen om zijn of haar gedrag te veranderen in de gewenste richting
(Oldenburg et al., 1999).
(5) Wanneer personen er voor langere tijd (voor verslavingsproblematiek noemen Prochaska
en DiClemente zes maanden als een relevante periode) in geslaagd zijn om het in de actiefase
veranderde gedrag te continueren, komen ze in de consolidatiefase terecht. Hier zou je kunnen
zeggen dat de gedragsverandering geslaagd is. Toch blijft ook na zes maanden tijdelijke
terugval naar het oude gedragspatroon eerder regel dan uitzondering (Oldenburg et al., 1999).
De uit de TMC volgende implicaties gelden niet specifiek voor de peer methode, maar voor
gedragsinterventies in het algemeen. Want met behulp van de Processes of change
vragenlijst die door Prochaska, Velicer, DiClemente en Fava in 1988 is opgesteld, kan van
ieder afzonderlijk lid van de doelgroep worden vastgesteld in welke fase hij of zij verkeert op
een tijdstip. Hier kan vervolgens de interventietactiek op worden gematched (afgestemd).
Dit heeft vanzelfsprekend grote gevolgen voor de (kosten)effectiviteit van de interventie,
aangezien bij personen die niet in de actiefase zitten, maar toch een op actie gerichte
interventie krijgen, waarschijnlijk geen gedragsverandering wordt bewerkstelligd. Zeker
wanneer sprake is van low-exposure programmas in niet klinische settings, wat peer
interventies vaak zijn, zal de gedragsverandering bij personen die niet in de actiefase zitten,
nihil zijn (Oldenburg et al. 1999).
Blankers, M., (2005). 24

3 Theorie in de praktijk: hoe kneedt men de theoretische klei tot
een praktijkgerichte interventie?
3.1 Format options: verschillende benaderwijzen voor verschillende

doelgroepen en beoogde resultaten
In paragraaf 3.1 zal steeds n benaderwijze binnen de peer methodiek worden toegelicht.
Omdat geen n doelgroep hetzelfde is, en in geen n interventie naar hetzelfde doel wordt
toegewerkt, zullen er in de praktijk altijd mengvormen tussen de besproken benaderwijzen
optreden. Maar omdat dit hele spectrum aan benaderingen steeds uit slechts een paar
basismethodieken blijkt te worden opgebouwd, zullen deze basismethodieken worden
voorgesteld als waren ze losstaand.
3.1.1 Groepsbijeenkomsten (formele voorlichting)
Groepsbijeenkomsten binnen de peer methode zullen over het algemeen bestaan uit discussie
of voorlichtingsbijeenkomsten waarbij een lid van de te bereiken (sub)cultuur de leiding
binnen een groep neemt om een onderwerp ter sprake te brengen, vaak binnen een
gestructureerde omgeving (bijvoorbeeld een schoolklas of buurtcentrum). Doel kan zijn om
informatie te verschaffen, ervaringen uit te wisselen of om bijvoorbeeld seksualiteit of
drugsgebruik bespreekbaar te maken (McDonald et al., 2003).
Hoofdzakelijk wordt het theoretisch kader voor de overdracht middels deze benaderwijze
gevormd door de Social Learning Theory (2.1.1) en door de Cognitive Dissonance Theory
(2.2.1). Door hun informerende en motiverende karakter kunnen groepsbijeenkomsten
bijdragen aan de overgang naar fase 2 en vervolgens naar fase 3 van het Transtheoretical
Model of Change (2.3.1).
3.1.2 Outreach: voorlichting op locatie (informele voorlichting)
Voorlichting door peers op locatie, feitelijk outreachend werk, is een meer informele manier
van informeren en proberen gedrag te veranderen. Door in de leefomgeving van de doelgroep
te werken ontstaat het voordeel dat moeilijk bereikbare (of verborgen) groepen te bereiken
zijn, anderzijds moet het aspect gedragsverandering er niet te dik op liggen, om acceptatie in
de groep mogelijk te maken (en te houden). Indien de boodschap van de peer educators echter
25 Blankers, M., (2005).

geaccepteerd wordt in de doelgroep, bestaat er wel direct de mogelijkheid om eventuele
gedragsveranderingen te monitoren en daar op in te springen met (daarop aangepaste)
informatie. Vaak zal deze vorm van outreachende voorlichting samengaan met het aanbieden
aan voorzieningen, een interventiemethode die in 3.1.3 zal worden toegelicht (McDonald et
al., 2003).
Het theoretisch kader voor deze interventiemethode wordt gevormd door de Social Learning
Theory (2.1.1), de Social Identity Theory (2.1.2) en door de Cognitive Dissonance Theory
(2.2.1). Hoe het overdragen van een preventieboodschap in combinatie met de bijbehorende
normen en gedragsattributies leidt tot gedragsverandering beschrijft de Theory of Planned
Behavior (2.2.2). Hoe vervolgens de nieuwe normen en het nieuwe gedragspatroon zich door
de (sub)populatie verspreid wordt beschreven door de Diffusion of Innovation (2.1.3) en (met
name) door de Evolutionary Game Theory (2.1.4). Door het informerende en ondersteunende
karakter van deze werkwijze kan de outreach voorlichting bijdragen tot de overgang naar fase
2 en vervolgens naar fase 3 van het Transtheoretical Model of Change (2.3.1). In combinatie
met de voorzieningen op locatie (3.1.3) kan ook ondersteuning worden geboden bij de
overgang naar en tijdens fase 4.
3.1.3 Voorzieningen (op locatie)
Zoals al genoemd in 3.1.2 is het aanbieden van voorzieningen in outreach settings een derde
benaderwijze van de te bereiken subpopulatie, n die zich ook goed leent voor moeilijk
bereikbare groepen. Via pamfletten of informatiefolders, maar ook door bijvoorbeeld
condooms of schone naalden te verstrekken, kan de doelgroep worden aangetrokken en
blootgesteld aan de interventieboodschap. Enerzijds dienen de verspreide voorzieningen ter
ondersteuning van een gezondere leefwijze, anderzijds dienen ze om contact te leggen met de
doelgroep om vervolgens informatieoverdracht (als beschreven bij 3.1.2) mogelijk te maken
in een later stadium (McDonald et al., 2003). Vaak zal deze vorm van interventie samengaan
met voorlichting op locatie, of deel uitmaken van een holistische aanpak (3.1.4) (Campbell,
2004). Het theoretisch kader voor deze interventiemethode wordt vooral gevormd door de
Diffusion of Innovation (2.1.3). Eventuele informatie kan leiden tot Cognitive dissonance
(2.2.1). De verspreiding van voorzieningen kan een bijdrage leveren aan de overgang naar en
tijdens fase 4 van het Transtheoretical Model of Change (2.3.1).
Blankers, M., (2005). 26

3.1.4 De holistische aanpak (voor en door de gemeenschap)
De holistische aanpak stelt zichzelf tot doel om niet alleen het schadelijke gedrag van de
doelgroep te veranderen, maar de hele sociale context waarbinnen het schadelijke gedrag zich
voordoet (McDonald et al., 2003). In groepen waar sprake is van verregaande sociale of
sociaal-economische marginalisering stelt deze peer methode zich middels de samenwerking
met diverse instanties, overheids- onderwijs- dan wel zorginstellingen, maar ook bijvoorbeeld
met familie van de doelgroepleden tot doel, om een meer leefbare situatie te creren voor de
leden van de doelgroep en vooral ook door de leden van de doelgroep, teneinde de
gedragsinterventie te kunnen laten slagen (Campbell, 2004). De rol voor de
preventiemedewerkers is hier het begeleiden van een gedragsverandering die door de
doelgroep zelf in gang wordt gezet. Het centrale idee van de holistische aanpak is dat van alle
kanten wordt geprobeerd om vooral eerst de context te veranderen, waarna er meer ruimte
ontstaat voor het gedrag om zich (in de gewenste richting) te ontwikkelen.
Het theoretisch kader van de holistische aanpak kan, afhankelijk van de invulling die
eraan gegeven wordt, bestaan uit eigenlijk alle bovenstaande theorien en modellen. Maar het
meest centraal voor (en eigen aan) de holistische aanpak is de Evolutionary Game Theory,
beschreven in 2.1.4 (en onderliggende paragrafen 2.1.4.1 en 2.1.4.1.1). Wanneer vervolgens
aan de contextuele voorwaarden voor gedragsverandering is voldaan, geeft de Theory of
Planned Behavior (2.2.2) een beschrijving van hoe gedragsverandering kan worden
bewerkstelligd. Bij een juiste invulling van de holistische aanpak kan deze een bijdrage
leveren bij het doorlopen van alle fases en overgangen vanaf de overwegingsfase (2)-(5) van
het Transtheoretical Model of Change (2.3.1).
27 Blankers, M., (2005).

4 Evaluatie van het peerproject: hoe te meten, wat te meten?
4.1 Proces, impact, resultaat: drie niveaus van de evaluatie
De evaluatie van projectmatige interventies kan zich op drie niveaus afspelen. Een goede
evaluatie schenkt aandacht aan alle drie deze niveaus, om een zo compleet mogelijk beeld te
geven van de ondernomen activiteiten, de kwaliteit daarvan, en van de effecten die te weeg
zijn gebracht door deze activiteiten. Hieronder zal kort worden uitgelegd wat de drie
evaluatieniveaus inhouden, waarna van elk van de niveaus voorbeelden zullen worden
aangedragen hoe de evaluatie op het betreffende niveau kan worden uitgewerkt. Telkens zal
een onderscheid worden gemaakt tussen kwalitatieve en kwantitatieve evaluatiemethoden.
Deze twee verschillende werkwijzen worden nader toegelicht in 4.2.
Wanneer de evaluatie betrekking heeft op de toegepaste interventiestrategie wordt
gesproken van een procesevaluatie. Hierin wordt gekeken naar de werkwijze van de peer
educators en eventueel peer coach, naar de activiteiten die worden ondernomen om de
interventie tot stand te brengen, en naar de inbedding in het theoretisch kader (zie hoofdstuk
2) (van der Stel & Voordewind, 1998). In een impactevaluatie wordt bekeken in hoeverre de
gestelde projectdoelen worden bereikt. Gekeken wordt bijvoorbeeld of informatie
daadwerkelijk wordt overgedragen aan de doelgroep, en of voorlichtingsmateriaal op de juiste
plaats terechtkomt. In een resultatenevaluatie tenslotte wordt gekeken wat op (langere)
termijn de effecten zijn bij de doelgroep die met behulp van de interventie teweeg zijn
gebracht (McDonald, 2003). Deze methodologisch wat complexere vorm van evaluatie is
vaak lastig uitvoerbaar en wordt door de overwegend praktisch ingestelde
preventiemedewerkers vaak niet of niet in afdoende mate uitgevoerd. Maar door de
verschuiving van de preventiemethoden van best practice naar evidence based werken,
komt de nadruk voor interventie-evaluaties steeds sterker bij dit laatste niveau te liggen.
Vandaar dat naar deze vorm van evaluatie in dit hoofdstuk de meeste aandacht uit zal gaan.
In de hierna volgende paragrafen zullen steeds evaluatietechnieken de revue passeren,
opgesplitst in kwalitatieve en kwantitatieve methodi. Het onderscheid tussen deze twee zal
hieronder kort worden toegelicht.
Blankers, M., (2005). 28

4.2 Het onderscheid tussen kwalitatieve en kwantitatieve evaluatie-
methoden
Heel algemeen kan gezegd worden dat kwalitatieve werkwijzen betrekking hebben op de
inhoudelijke aspecten van een evaluatie, en draaien om taaluitingen, en dat kwantitatieve
werkwijzen zich op en metaniveau boven deze kwalitatieve uitingen bevinden, kijken hoe
vaak deze uitingen voorkomen, en draaien om wiskundige analyses ervan. Vaak worden
echter andere aspecten van de evaluatie beschouwd vanuit een kwalitatief dan wel
kwantitatief kader. Kwalitatieve evaluaties houden zich vooral bezig met ideen, ervaringen
en meningen van betrokkenen, terwijl de kwantitatieve evaluaties zich vooral richten op
scores, hoeveelheden en daar analytische, statistische uitspraken over doen. Een goede
projectevaluatie zal van beide methodi gebruik maken, om weer te kunnen geven wat er
gedaan is, en in welke mate.
4.3 Proces, impact en resultatenevaluaties op kwalitatieve en

kwantitatieve wijze
4.3.1.1 Kwalitatieve procesevaluatie
De kwalitatieve procesevaluatie zal gebuikt worden om uitspraken van betrokkenen samen te

vatten die betrekking hebben op de werkwijze van het interventieproject. Gedacht kan hierbij
worden aan uitspraken van de projectleider, maar ook aan uitspraken van de peer educators,
de peers, een begeleidingscommissie, subsidiegever of meewerkende overheden of instanties.
Vaak zal deze vorm van evaluatie plaatsvinden door met (een selectie van) bovengenoemden
een focusgroep samen te stellen, interviews af te nemen, vragenlijsten in te laten vullen of
rapport uit te laten brengen. Ook kunnen observaties worden gedaan tijdens de training of het
veldwerk van de peer educators. Ten slotte kan aan (bij voorkeur) een sociaal-psycholoog
gevraagd worden een oordeel te vellen over de praktische invulling van het gekozen
theoretische kader, om vast te stellen in hoeverre de theorie de vertaalslag naar de praktijk
heeft overleefd (zie ook Buunk en Veen, 1995).
29 Blankers, M., (2005).

4.3.1.2 Kwantitatieve procesevaluatie
Ook met behulp van de kwantitatieve procesevaluatie kunnen uitspraken gedaan worden over
de werkwijze van het interventieproject. Een kwantitatieve procesevaluatie dient zich met
name bezig te houden met de demografische gegevens van de personen waarmee tijdens de
interventie contact is geweest. In feite is hier sprake van monitoring van het interventieproces,
waarbij gegevens worden geanalyseerd die betrekking hebben op karakteristieken van de
doelgroep (leeftijd, verdeling man/vrouw, gebruikte middelen, aantal seksuele partners, etc.)
en de contacten daarmee (aantal contacten, tijdsduur contact, besproken onderwerpen, etc.).
Maar ook gegevens die betrekking hebben op de trainingsresultaten van de peer educators,
demografische gegevens van de peer educators, hun (numerieke) beoordeling van de
werkwijze van het project kunnen gebruikt worden voor de kwantitatieve procesevaluatie (van
der Stel & Voordewind, 1998).
4.3.2.1 Kwalitatieve impactevaluatie
Deze vorm van evaluatie beoordeelt de directe effecten van het project, zoals veranderingen
in kennis, aandacht, opvattingen, attitudes, vaardigheden en gedrag bij zowel de voorgelichtte
peers als de peer educators (Hawe, Degeling & Hall, 2000; in McDonald, Roche, Durbridge
& Skinner, 2003), maar ook inhoeverre de verwachtingen die op basis van het theoretische
kader zijn ontstaan worden waargemaakt. Centraal staan hierbij de (sub)doelen van de
interventie. Met behulp van (diepte)interviews met, of focusgroep bijeenkomsten van de peer
educators kan worden onderzocht hoe zij denken over het bereiken van de (kern)doelen van
het project. Gekeken kan worden of de peer educators vinden dat ze genoeg kennis hebben, of
ze denken dat de informatie die ze verspreiden van voldoende kwaliteit is, en of ze denken dat
de doelgroep adequaat wordt bereikt. Bij een meer holistische aanpak van de interventie
dienen deze vragen ook voorgelegd te worden aan de verschillende instanties waarmee wordt
samengewerkt. Ook met leden van de doelgroep kan een interview worden gehouden of een
focusgroep worden samengesteld, om hen te vragen op welke vlakken het project goed
functioneert, en op welke vlakken verbetering noodzakelijk is. Vragen die centraal dienen te
staan zijn of hun kennis is toegenomen, of ze anders tegen hun situatie aankijken, of dat ze
behoefte hebben aan een andere vorm van benadering.
Blankers, M., (2005). 30

4.3.2.2 Kwantitatieve impactevaluatie
Ook middels de kwantitatieve impactevaluatie wordt beschouwd in hoeverre de subdoelen

van de interventie worden bereikt. Voorbeelden van kwantitatieve methoden zijn kennistests
voor de peer educators, kennis-, attitude- of gedragstests voor de peers, maar bijvoorbeeld ook
een cijfermatige beoordeling van het project door de peers, peer educators of door andere
betrokkenen bij het project. Ook gegevens met betrekking tot de hoeveelheid verspreid
voorlichtingsmateriaal kunnen gebruikt worden voor de kwantitatieve impactevaluatie.
4.3.3.1 Kwalitatieve resultatenevaluatie
Deze kwalitatieve resultatenevaluatie komt in deze context overwegend neer op

observationeel onderzoek. Doel van de resultatenevaluatie is, om aannemelijk te maken dat er
sprake is van een causaal verband tussen het aangaan door leden van de doelgroep van n of
meer interacties met de peer educators, en het bereiken van het hoofddoel van de interventie,
hetzij afname van gebruik, hetzij toename van QOL (Quality Of Life) of veilig seksueel
gedrag. Twee verschillende onderzoeksopzetten zullen hier de revue passeren, die regelmatig
worden toegepast om te proberen dit causaliteitsvraagstuk op te lossen. Eerst zal aandacht
uitgaan naar een cross-sectionele, vervolgens naar een prospectieve opzet. Van beide
methodes zullen de voor en nadelen worden besproken. Ook zal worden onderbouwd welke
methode het meest te prefereren is voor het maken van een evidence based onderbouwing
van de peer methode.
In cross-sectioneel onderzoek wordt op n tijdstip alle benodigde informatie over
heden en verleden bij of over de onderzoekssubjecten ingewonnen (de Jong, van den Brink,
Ormel & Wiersma, 1999). Doorgaans vindt dit plaats met behulp van mondelinge of
schriftelijke enqutes, die over het algemeen gericht zullen zijn op de vaststelling van de
gezondheidstoestand en van variabelen die daar invloed op kunnen hebben gehad. Om alle
informatie op n tijdstip te kunnen verzamelen wordt er gewerkt met contrastgroepen:
groepen met een sterk vergelijkbare demografische achtergrond, maar die geen interactie
hebben gehad met leden van het interventieproject. Op deze manier kan op betrekkelijk
eenvoudige manier een indicatie worden gegeven van het samengaan van een interactie met
de peer educators en het zich voordoen van een verbeterde gezondheidstoestand. Deze
methode is echter niet voldoende om een oorzakelijk verband tussen de interventie en de
gezondheidsverbetering aannemelijk te maken. De Jong et al. (1999) zeggen hierover: Voor
31 Blankers, M., (2005).

de opsporing van etiologische factoren kan het [de cross-sectionele methode, red.] een
heuristische functie hebben, maar zeker niet meer dan dat. (pag. 42). Doordat potentile
oorzaak en gevolg op hetzelfde tijdstip plaatsvinden is niet met zekerheid vast te stellen wat
oorzaak (antecedens) en gevolg (consequens) zijn geweest. Voor de daadwerkelijke
vaststelling van het effect van interventies is dit onderzoekstype, ondanks dat het veel wordt
gebruikt, dan ook totaal ongeschikt (de Jong et al., 1999). Wel is de cross-sectionele methode
geschikt om het voorkomen van bepaalde gedragingen binnen een subpopulatie en verschillen
daarin tussen verschillende subpopulaties te beschrijven.
Veel meer geschikt voor het vaststellen van causale verbanden tussen de interventie
(antecedens) en wenselijk gedrag (consequens) is de prospectieve evaluatieopzet. In het kader
van de kwalitatieve evaluatie zal hier de methode van het prospectieve observatieonderzoek
worden besproken.
Met prospectief observatieonderzoek wordt beoogd na te gaan hoe personen zich in
doorgaans ziektekundig (maar in dit geval gedragsmatig) opzicht ontwikkelen, gedurende een
lange volgperiode (de Jong et al., 1999). Worden hierbij risicogevallen gevolgd in plaats van
bestaande ziektegevallen, om bij deze risicogevallen te zien hoe zij zich ontwikkelen in de
tijd, dan wordt gesproken van prospectief cohortonderzoek. Wordt bovendien de ontwikkeling
van risicogevallen die wel (indexgroep) en die niet (contrastgroep) aan de interventie worden
blootgesteld met elkaar vergeleken, dan is sprake van prospectief vergelijkend
cohortonderzoek. Deze laatste variant van de prospectieve evaluatieopzet leent zich met name
goed om een verondersteld causaal verband te onderbouwen. Feitelijk wordt de uitkomst van
het meer heuristieke cross-sectionele methode onderzoek naar gedragsverandering bij de
voorgelichte groep afgezet tegen een (in de meest ideale situatie) cross-sectioneel onderzoek
naar gedragsverandering in een groep die op slechts n variabele afwijkt van de voorgelichte
groep: het krijgen van voorlichting. Hierdoor kunnen de optredende verschillen tussen deze
twee cross-sectionele onderzoeken volledig worden toegeschreven aan de voorlichting: het is
het enige verschil tussen de twee groepen.
Bij het voorgaande dient de volgende kanttekening geplaatst te worden: er wordt hier
uitgegaam van de meest ideale, zeg gerust utopische situatie. In praktijk zullen er altijd
verschillen tussen de twee onderzochte groepen bestaan die voor een mogelijke confounding
factor (een verstorende bias waaraan de optredende verschillen tussen de groepen kunnen
worden toegeschreven) kunnen zorgen. Desondanks is het prospectieve vergelijkende
cohortonderzoek de meest wenselijke methode om op basis van observationele of kwalitatieve
gegevens een uitspraak te doen over een causaal verband tussen de interventie en het
Blankers, M., (2005). 32

vertoonde gedrag, omdat deze methode meer dan de andere methodes in staat is de invloed
van confounders te minimaliseren. Duidelijke voorwaarde is wel dat het mogelijk is om een
goede match tussen index- en contrastgroep te bewerkstelligen. De kracht van de evaluatie
valt of staat bij de mate van matching op alle mogelijke variabelen behalve de te onderzoeken.
4.3.3.2 Kwantitatieve resultatenevaluatie
4.3.3.2.1 Latent Class Analysis (LCA)
In deze paragraaf zal aandacht uitgaan naar een tweetal statistische methodes dat zich bij
uitstek leent om gedrag van (groepen) personen in modellen te vangen, om zo uitspraken te
kunnen doen over de ontwikkeling van het gedrag binnen die (groepen) personen. Eerst zal
een methode worden besproken die geschikt is om gedragsobservaties samen te clusteren om
zodoende datareductie te bewerkstelligen, de Latent Class Analysis (LCA), oorspronkelijk
gentroduceerd door Lazarsfeld (1950) en beschreven in Wessels & von Eye (1996).
Vervolgens wordt Latent Growth Modeling besproken, een methode uit de familie van de
Structural Equation Modeling waarmee ontwikkelprocessen op inter- en intra-individueel
niveau met behulp van modellen beschreven kunnen worden. Deze methode is een belangrijke
toevoeging aan de meer gangbare evaluatiemethodologie, omdat deze zeer geschikt is om
oorzakelijke verbanden tussen (in dit geval) interventies en ontwikkeling van blootgestelde
groepen statistisch te onderbouwen. De methode werd voor het eerst beschreven door Rao
(1958) and Tucker (1958), en later verfijnd door Meredith en Tisak (1984, 1990), McArdle
(1988), McArdle en Epstein (1987) en Muthn (1991) (Li, Duncan, Duncan & Acock, 2001),
zie ook Duncan, Duncan, Strycker, Li en Alpert, (1999). Tenslotte zal kort gekeken worden of
het mogelijk is deze twee methodes te combineren om een optimale statistische methode te
construeren.
Het uiteindelijke doel van de meeste interventieprojecten is om bij de doelgroep een
verandering teweeg te brengen in kennis, attitudes, maar bovenal in gedrag. Om vast te
stellen of een interventie hierin in geslaagd is het noodzakelijk het gedrag van deze doelgroep
te meten met behulp van observaties. Dit kan ruwweg op twee manieren. Door
ongestructureerd op te schrijven welk gedrag er wordt waargenomen, of door met behulp van
scoringslijsten aan te vinken welk gedrag er wordt vertoond. Om ongestructureerde
gedragsobservaties om te zetten in kwantitatieve data waar met behulp van statistiek
uitspraken over gedaan kunnen worden, wordt gebruik gemaakt van verbale protocollen.
33 Blankers, M., (2005).

Ook kunnen gedragsobservaties op gestructureerde wijze worden uitgevoerd, maar in
beide situaties is er vaak sprake van veel verschillende (vaak dichotoom gescoorde) items die
gebruikt worden om een bepaald gedrag te omschrijven. Hierdoor, en bovendien doordat n
proefpersoon vaak meerdere vormen van gedrag vertoont die gescoord moeten worden,
ontstaat vaak bij een relatief gering aantal proefpersonen al een hele grote dataset (Wessels &
von Eye, 1996). Om deze dataset werkbaar te maken is het noodzakelijk om datareductie toe
te passen. Gangbare technieken hiervoor zijn de factor analyse (FA) en de principale
componenten analyse (PCA). Deze hebben n groot nadeel wat ze voor datasets met veel
observaties per proefpersoon ongeschikt maakt. Ze doen de aanname dat er slechts bivariate
interacties (een samenspel tussen twee variabelen) tussen de verschillende observaties
optreden. Bij een grote hoeveelheid observaties binnen n proefpersoon is de kans groter dat
er tussen deze observaties sprake is van multivariate interacties (een samenspel tussen meer
dan twee variabelen), waardoor de aanname van de FA en PCA onjuist of onvolledig zijn en
ze minder geschikt zijn voor deze doeleinden (Wessels & von Eye, 1996).
In deze situatie kan de Latent Class Analysis (LCA) uitkomst bieden. De LCA gaat net
als de eerder besproken datareductiemethoden na of de observationele data kan worden
gecomprimeerd tot gedragspatronen, door de kansen dat observationele gegevens op n
tijdstip samen voorkomen te vergelijken met de kans dat ze afzonderlijk van elkaar
voorkomen. Binnen deze nieuw gevonden gedragspatronen kunnen doorgaans meerdere
observationele categorien worden geplaatst, waardoor datareductie plaatsvindt. Bij het
vinden van deze gedragspatronen wordt binnen de procedure van de LCA rekening gehouden
met mogelijke multivariate interacties, waardoor de beperking van de FA en PCA hierbij niet
opgaan. Omdat alleen binnen en niet tussen proefpersonen datareductie plaatsvindt, blijft
informatie met betrekking tot individuele verschillen in gedrag van de proefpersonen
behouden. Voor een meer uitvoerige technische beschrijving van hoe de LCA wordt toegepast
verwijs ik naar Wessels en von Eye, 1996.
Globaal werkt de methode op de volgende manier. In de eerste stap worden alle
observaties middels een LCA-voerend computerprogramma (bijvoorbeeld LACORD; voor
SPSS zijn plugins beschikbaar) geanalyseerd om vast te stellen hoeveel latente klassen er in
de dataset aanwezig zijn. Het aantal klassen is uiteraard afhankelijk van de dataset, maar ook
van een aantal door de onderzoeker vast te leggen parameters. Vervolgens wordt van alle
geobserveerde gedragingen vastgesteld hoe groot de kans is dat ze in elk van de
gedentificeerde latente klassen voorkomen. Wanneer deze informatie in tabelvorm wordt
weergegeven kan getracht worden de gevormde klassen aan een bepaald gedragspatroon te
Blankers, M., (2005). 34

verbinden, wat enige creativiteit van de onderzoeker vraagt. Door te kijken naar verschillen in
deze optredende gedragspatronen tussen bijvoorbeeld een index- en een contrastgroep, of
tussen een voor- en een nameting, kunnen voorzichtige uitspraken worden gedaan over het
optreden van gedragsverandering. Maar een beter beeld hiervan word gegeven door Latent
Growth Modeling, een methode die hierna wordt besproken.
4.3.3.2.2 Latent Growth Modeling (LGM)
Om bepaalde beperkingen van traditionele methodes die gebruikt worden om verandering in

de tijd te toetsen (bijvoorbeeld repeated measures ANOVA) te overbruggen, is de afgelopen
decennia gewerkt aan een verzameling nieuwe methodes, gevat onder de naam Latent
Growth Modeling (LGM). LGM is uitermate geschikt om groei- of ontwikkelprocessen te
beschrijven op individueel of groepsniveau. Dit gebeurt door vanaf een beginwaarde het
ontwikkeltraject te beschrijven, en hierin ruimte te laten voor variantie tussen (groepen)
personen. LGM kijkt daarnaast naar de bijdrage van mogelijke confounders aan de
beschreven ontwikkeling, om daarmee de optredende variantie in beginwaarden en
groeipatronen tussen personen te kunnen verklaren (Hess, 2000).
Een groot verschil tussen LGM en ANOVA is dat LGM zorgvuldiger met de
beschikbare (individuele) informatie omgaat, en daardoor meer statistische power levert bij
een gelijkblijvende steekproefgrootte (Fan, 2003). De LGM methode kijkt gelijktijdig naar
individuele variatie, correlaties, veranderingen in gemiddelden en veranderingen in variantie
tussen de verschillende meetmomenten. De repeated measures ANOVA daarentegen werkt
slechts met groepsgemiddelden waardoor de individuele informatie verloren gaat en er geen
uitspraken gedaan kunnen worden over groei- of ontwikkelprocessen op het individuele
niveau (Hess, 2000). Door deze eigenschappen is de LGM methode geschikt om te dienen als
statistisch hulpmiddel bij onderzoek naar (gedrags)veranderingen in bijvoorbeeld
drugsgebruik (Duncan, Duncan, Biglan & Ary, 1998). Ook Li, Duncan, Duncan en Acock
(2001) noemen een reeks publicaties waaruit de bruikbaarheid van de LGM methode blijkt
(Duncan & Duncan, 1995; Duncan, Duncan, Strycker, Li, & Alpert, 1999; MacCallum, Kim,
Malarkey, & Kiecolt-Glaser, 1997; Muthn & Curran, 1997; Raykov, 1996; Stoolmiller,
1994; Willett & Sayer, 1994, 1996).
Globaal gaat de LGM methode als volgt in zn werk (zie ook figuur 2). LGM
veronderstelt een lineaire groei/ontwikkeling, waardoor elke ontwikkeling wordt beschreven
door het functievoorschrift:
35 Blankers, M., (2005).

Y(ij)= B(0j) + B(1j) . T(i) + E(ij)
Waarbij geldt:
Y(ij) is de uitkomst (bijvoorbeeld gemeten gedrag) van persoon j op tijdstip i,

B(0j) is de beginwaarde op t=0,
B(1j) is de groeifactor per tijdseenheid
T(i) is de tijdswaarde oftewel het meetmoment
E(ij) is gereserveerd voor de error/confounding factor van de gemeten waarde van persoon j
op tijdstip i.
Dit wordt het Level 1 model of within subject model genoemd, en kijkt naar optredende
ontwikkeling binnen n subject of proefpersoon. Een vergelijkbare formule kan worden
opgesteld voor zowel een groeiproces tussen subjecten (Level 2 model / between individual
model) als een groeiproces tussen groepen (Level 3 model / between groups). Dit Level 3
model is voor de hier beschreven toepassing het meest interessant, omdat het de onderzoeker
in staat stelt verschillen in ontwikkeling tussen index en contrastgroep te beschrijven, waarbij
rekening gehouden kan worden met verschillende beginwaarden (intercepts),
ontwikkeltrajecten (slopes) en eventuele confounders (C) op individueel niveau (Hess, 2000).
Voor een schematische weergave van de LGM methodiek zie figuur 2.
Om dit model toe te passen op een dataset die afkomstig is van gemeten kennis of
gedrag uit de te onderzoeken/voor te lichten populatie (zie ook 4.3.3.2.1) wordt gebruik
gemaakt van een ingevulde correlatiematrix en van de gemiddelden en standaarddeviaties van
de meetwaarden. Hierna wordt deze dataset gepast op het LGM model (met behulp van Chi-
kwadraat tests) waarna de variabelen ingevuld kunnen worden. In onderstaande tabel wordt
van elk van in figuur 2 vermelde variabelen kort weergegeven wat ze beschrijven.
Blankers, M., (2005). 36

Figuur 4.1: Schematisch voorbeeld van LGM (bron: Hess, 2000).
Variabele Verklaring
C Constante nodig om voorspelling te maken
van de intercept en de slope (vaak constante
error (ofwel bias))
A1 Gemiddelde beginwaarde
A2 Gemiddelde groeifactor
V1 Variantie beginwaarde
V2 Variantie groeifactor
V3 (Co)variantie beginwaarde en groeifactor
T1-T4 Restwaardes, error of onverklaarde variantie
op meetmomenten 1-4
Tabel 4.1: Variabelen in het Schematische voorbeeld van LGM
Wanneer de dataset gepast is op het LGM model, zodanig dat de T1-T(N) waarden acceptabel
zijn en geen significant deel van de totale variantie uitmaken, kan met behulp van C, A1 en
A2 een uitspraak worden gedaan over de beginwaarde en groeifactor van de in deze dataset
aanwezige latente groei over tijd. V1 en V2 geven informatie over de mate van variantie
tussen subjecten in de beginwaarde en groeifactor, en V3 geeft informatie over de samenhang
tussen V1 en V2, zodanig dat een positieve V3 wil zeggen dat de subjecten met een hoge
beginwaarde zich sneller ontwikkelen/sneller groeien dan de subjecten met een lage
37 Blankers, M., (2005).

beginwaarde. Door C te maximaliseren worden T1-T(N) minimaal, waardoor dan voorheen
onverklaarde variantie wordt gevangen in een constante. Eventueel kan deze constante
worden ontleed in de verschillende gedentificeerde confounders waardoor post-hoc een deel
van de onverklaarde variantie alsnog kan worden toegeschreven aan deze factoren. Door van
de dataset, zoals bijvoorbeeld verkregen volgens de bij 4.3.3.2.1 beschreven methodes de
index- en contrastgroep los van elkaar in een LGM te passen en vervolgens de variabelen met
elkaar te vergelijken, kan een uitspraak worden gedaan over de invloed van de interventie op
de optredende ontwikkeling/groei. Voor een meer technische en gedetailleerde bespreking van
de LGM methode verwijs ik naar Duncan, Duncan, Strycker, Li en Alpert (1999).
4.3.3.2.3 Combinatie van LCA en LGM
Voordehandliggend is vervolgens om te kijken in hoeverre de mogelijkheden die geboden

worden door de LCA en LGM te combineren zijn, om zodoende verschillen in ontwikkeling
van latente klassen binnen een (sub)populatie te beschrijven. LCA kan dan in het voortraject
naar de LGM toe worden gebruikt om op Level 2 optredende verschillen in groei te
beschrijven. In 4.3.3.2.1 is de LCA uitgelegd als methode om between subjects
gedragsclusters te vormen, maar deze methode kan ook omgekeerd gebruikt worden om aan
de hand van een gemeten gedrag clusters van subjecten te maken. Deze clusters kunnen
vervolgens als basis dienen voor verdere LGM. De ruimte ontbreekt hier om deze werkwijze
verder uit te diepen, graag verwijs ik daarvoor naar het door Li, Duncan, Duncan en Acock
(2001) geschreven artikel en door hen opgestelde model: het General Growth Mixture Model
(Li et al., 2001).
Blankers, M., (2005). 38

5 Bespreking van evaluaties van peer projecten/onderzoek
Om de in het vorige hoofdstuk besproken werkwijzen met betrekking tot het uitvoeren van
een evaluatie van een peer project van een praktische toepassing te voorzien volgen in dit
hoofdstuk twee besprekingen van uitgevoerde evaluaties. In 5.1 zal begonnen worden met een
bespreking van de evaluatie van Duncan et al. (1998), in 5.2 zal de evaluatie die Pearlman,
Camberg, Wallace, Symons en Finison in 2002 hebben gedaan worden gepresenteerd.
5.1 Evaluatie van Duncan et al. (1998)
Duncan et al. (1998) hebben de bruikbaarheid van de LGM methode ter analyse van
longitudinale data met betrekking tot ATOD gebruik van adolescenten laten zien. In hun
onderzoek hebben ze gebruik gemaakt van metingen, middels vragenlijsten verkregen, van (a)
ATOD-gebruik, (b) de oplettendheid van de ouders (parental monitoring), (c) omgang met
deviante peers, (d) ouder-kind conflict en (e) academische (wan)prestaties (Duncan et al.
1998). Middels LGM werd nagegaan in hoeverre en op welke manier (b)-(e) van invloed
waren op de ontwikkeling van (a) over drie tijdsmeetpunten. Op twee manieren is deze
ontwikkeling onderzocht, via de factor-of-curves en via de curve-of-factors methode. De
factor-of-curves methode wordt gebruikt om na te gaan of er sprake is van hogere-orde
factoren in de dataset (intercept, slope en eventueel C, voor uitleg zie 4.3.3.2.2), en in
hoeverre deze factoren de optredende variantie verklaren. De curve-of-factors methode werkt
precies omgekeerd: er wordt een groeicurve gepast op de dataset (bijvoorbeeld middels
factoranalyse) om te zien wat het ATOD-gebruik overeenkomstig heeft tussen de subjecten.
Feitelijk werd in dit onderzoek nagegaan in hoeverre een aantal gedentificeerde
sociale contexten impact hebben op (1) de mate van ATOD-gebruik op tijdstip T1 (de
intercept), (2) de mate van ontwikkeling van ATOD-gebruik over de tijd (de slope). Gekeken
werd naar de voorspellende waarde die (b)-(e) hadden op deze ontwikkeling. Gemeten werd
er op het intercept-tijdstip (T1), na 12 maanden (T2) en na 18 maanden (T3).
Bij de behandeling van de resultaten werd begonnen met een tweefactor LGM om de
eigenschappen van de optredende ontwikkeling vast te stellen. Gekeken wordt hier in
hoeverre het mogelijk is een gemeenschappelijke intercept en slope te bepalen die de
ontwikkeling van het ATOD-gebruik beschrijft.
Zowel met behulp van de factor-of-curves als met de curve-of-factors methode werden
overeenkomstige resultaten gevonden. De curve-of-factors vond dat (b)-(e) op T1
39 Blankers, M., (2005).

voorspellende waarde hebben met betrekking tot de intercept van (a); geslacht, (c), (d) en (e)
waren van invloed op de ontwikkeling van (a) tussen tijdsstip T1 en T2. Op basis van deze
resultaten kan geconcludeerd worden dat de beginwaardes en ontwikkeltrends van ATOD-
gebruik onderling samenhangen. Deze resultaten middels LGM zijn consistent met de in
andere literatuur naar voren komende samenhang tussen ATOD-gebruik door adolescenten en
ander probleemgedrag, maar dragen deze verder door niet slechts correlaties, maar associaties
aan te tonen tussen beginwaarden (intercept) en groeifactoren (slope) van dit gebruik. Wat
betreft LGM laten Duncan et al. zien dat deze benadering een effectieve is waar het gaat om
meerdere gemeten variabelen op meerdere meetmomenten.
5.2 Evaluatie van Pearlman et al. (2002)
Middels deze evaluatie werd het effect op nieuwe peer educators en al wat langer
meedraaiende peers (in dit artikel peer leaders genoemd) wat betreft kennis en vaardigheden
met betrekking tot HIV/AIDS van een interventie gericht op de gemeenschap vastgesteld met
behulp van een (quasi)-experimenteel ontwerp met twee interventiegroepen (peer educators
en peer leaders). De interventie bestond uit een korte les met daarop volgend een werkgroep
onder leiding van een volwassene. Doel was om in die werkgroep een interventie op te stellen
voor HIV/AIDS outreach activiteiten gericht op jeugdigen. Met behulp van vragenlijsten werd
een voor- en nameting gedaan om het niveau van (a) kennis over HIV/AIDS, (b)
vaardigheden wat betreft plannen en presenteren, (c) (zelf)-doeltreffendheid, (d) zelfperceptie
als change-agent (zie ook 2.1.4.1) en (e) seksueel risicogedrag vast te stellen in deze twee
interventiegroepen. Ook werd informatie verzameld met betrekking tot de ontwikkelde
outreach activiteiten.
Resultaten lieten zien dat na 9 maanden (d) was toegenomen bij de peer educators in
vergelijking tot controlemetingen. Peer leaders bleken op de factoren (a)-(d) hoger te scoren
dan de peer educators. Geconcludeerd werd dat ingezette peer educators (en leaders) baat
hadden bij het deelnemen aan peer projecten, en dat dit voordeel groter was voor peers die al
langer bij het project betrokken waren (de peer leaders). Het meedraaien in een
interventieproject vormt op zich al een mooie interventie (Pearlman et al., 2002).
Blankers, M., (2005). 40

6 Aanbevelingen voor het opzetten van een peer project
In dit voorlaatste hoofdstuk zullen drie toonaangevende publicaties met aanbevelingen

omtrent het opstellen van een peerproject aan bod komen. Dit zal het hoofdstuk een
opsommend karakter geven, maar dit is noodzakelijk om op dit gebied volledig te zijn. Op de
in dit hoofdstuk besproken aanbevelingen zal in 7.3 worden teruggeblikt, om zodoende tot
richtlijnen met betrekking tot het opzetten van een peerproject te komen. Opgemerkt dient te
worden dat de in dit hoofdstuk besproken aanbevelingen in bredere wetenschappelijke kring
aanvaard zijn, de richtlijnen in 7.3 zijn mijn interpretatie daarvan. Dit ter verduidelijking van
de onderlinge verhouding tussen deze twee paragrafen.
Allereerst zullen de aanbevelingen van McDonald et al. (2003) besproken worden.
Hun publicatie Peer education: From evidence to practice mag als een referentiewerk
worden beschouwd en is toonaangevend op het gebied van peer education. In deze publicatie
wordt een brug geslagen tussen onderzoek en de praktijk, door theorie samen te laten gaan
met aanbevelingen hoe deze in de praktijk is toe te passen. Vervolgens zal een meta-analyse
van Cuijpers (2002) besproken worden. In zijn studie, waarin hij zich uitsluitend richt op
drugspreventie in de schoolomgeving, maakt hij gebruik van (1) effectstudies om te
onderzoeken welke preventieprogrammas effectief zijn, (2) van studies die onderzoeken
welke onderdelen van preventieprogrammas tot effect hebben dat de doelgroep minder drugs
gaat gebruiken en (3) van studies die preventieprogrammas met elkaar vergelijken om
zodoende effectieve factoren te extraheren. Ten slotte wordt stilgestaan bij een meta-analyse
van Black, Tobler en Sciacca (1998) waarin (1) de resultaten van 120 preventieprojecten
onder de loep worden genomen, (2) de suggestie wordt onderzocht dat peer projecten
ineffectief zouden zijn, (3) peer projecten worden vergeleken met door leraren/onderzoekers
uitgevoerde interventies en (4) suggesties worden gedaan voor het ontwikkelen van hoog
kwalitatieve peer projecten.
6.1 Aanbevelingen van McDonald et al. (2003)
1. Werk holistisch.
2. Zorg voor voldoende kennis en expertise met betrekking tot peer education alvorens
het project wordt opgezet.
41 Blankers, M., (2005).

3. Formuleer doelen voor het project, pas daar de opzet, evaluatiestrategie en werving
van peer educators op aan.
4. Onderzoek continue de effectiviteit van het project en of de doelen worden bereikt
door het doorlopen van een empirische cyclus. Pas steeds het project aan op basis van
de resultaten. Hierdoor blijft het project dynamisch en actueel.
5. Regel voorzieningen met betrekking tot trainers, verstrekte informatie en
evaluatiestrategien. Zorg dat deze voorzieningen aansluiten bij de doelen en aanpak
van het project.
6. Zoek samenwerking met soortgelijke projecten, zet een platform op voor peer
education projecten als daar voldoende van zijn in de regio.
7. Zoek (individueel of als platform) ondersteuning bij gerenommeerde organisaties,
zoals CADs de GG&GD, jeugdzorg of GGZ-instellingen. Creer ook contacten en
aansluiting bij de (lokale) politiek.
McDonald et al. (2003) (pag. 135-138).
6.2 Aanbevelingen van Cuijpers (2002)
8. Werk op basis van bewezen effectiviteit (evidence based).

9. Werk interactief in plaats van statisch. Betrek de doelgroep op alle mogelijke
manieren bij het voorlichten, zorg dat de verstrekte informatie gaat leven.
10. Laat de principes van sociale benvloeding aan bod komen. Maak de doelgroep bewust
van de werking van sociale benvloeding op hun eigen normen en gedrag.
11. Werk normatief, formuleer expliciet normen naar de doelgroep toe.
12. Werk behalve in de schoolse omgeving ook daarbuiten, in de
samenleving/leefgemeenschap van de doelgroep.
13. Maak gebruik van peer coaches/leaders om het project te runnen in plaats van
projectleiders die geen affiniteit met de doelgroep hebben.
14. Schenk k aandacht aan algemene sociale vaardigheid en training/verbetering
daarvan binnen de doelgroep.
15. Maak geen gebruik van opfriscursussen na een aantal maanden, ook niet van zeer
intensieve interventies en richt het project niet slechts op leren nee te zeggen. Deze
drie tactieken blijken geen (extra) vruchten af te werpen.
Cuijpers (2002).
Blankers, M., (2005). 42

6.3 Aanbevelingen van Black et al. (1998)
16. Richt het project specifiek op middelen die problemen veroorzaken. Scheer niet alle
middelen over n kam.
17. Richt het project specifiek op risicogroepen. Ontwerp een doelgerichte interventie en
werk als een scherpschutter in plaats van volgens de hagelschotmethode.
18. Maak gebruik van stepped care. Begin met lichte, relatief goedkope interventies.
Mochten die niet afdoende werken, schakel dan over op steeds zwaardere,
begrotelijkere interventietechnieken.
Black et al. (1998).
43 Blankers, M., (2005).

7 Conclusies en Discussies
Leidraad voor deze scriptie was de vraag in hoeverre de peer methode tot de gewenste en
meetbare veranderingen in attitudes en gedrag van de doelgroep leidt. In 1.3 stond vermeld
dat deze onderzoeksvraag werd opgesplitst in zes subvragen, waaraan steeds een hoofdstuk is
gewijd. In deze hoofdstukken heeft reeds de behandeling van de in de subvragen aangeboorde
onderwerpen plaatsgehad. Dit is dan het moment waarop teruggekeken wordt naar de
hoofdstukken om tot een beantwoording van de subvragen te komen. Dit zal plaatshebben in
7.1.1 tot 7.1.6. Vervolgens zal, met behulp van de antwoorden op de subvragen een zo
volledig en concreet mogelijk antwoord worden gegeven op de onderzoeksvraag. Hieraan
wordt 7.2 gewijd. In 7.3 volgt een aanbeveling met betrekking tot het opzetten van een
peerproject, op basis van de in deze scriptie besproken elementen die van belang zijn om een
peerproject zo optimaal mogelijk te ontwikkelen. 7.4 tenslotte zal gewijd zijn aan enkele
discussiepunten naar aanleiding van dit laatste hoofdstuk.
7.1 Beknopte beantwoording van de subvragen
7.1.1 Wat is de peer methode? In welke situatie(s) wordt de peer methode toegepast?
De peer methode is een werkwijze waarbij leden uit de doelgroep methodisch worden ingezet
bij preventieactiviteiten en waarbij zij de preventieboodschap (kennis, inzicht, vaardigheden,
houding) communiceren met anderen uit de doelgroep. Deze werkwijze vereist een actieve
participatie van de peers in het project, zowel in de formulering van de boodschap als de wijze
waarop deze door de peers zal worden overgebracht (Landelijk Steunpunt Preventie LSP,
2002).
De peer methode wordt toegepast op scholen (Backett-Milburn & Wilson, 2000),
universiteiten (Borsari & Carey, 2001), jongerencentra of jongerenopvang (Herder, 2001),
maar ook op housepartys (Geraci, 2000), Sportscholen (Elford, Sherr, Bolding, Serle &
Maguire, 2002) en in rosse buurten (French, Power & Mitchell). Door deze verscheidenheid
aan werkgebieden is het moeilijk een omschrijving te geven van wat geschikte situaties zijn
om met deze methode aan de slag te gaan. De ene is een gestructureerde setting zoals
bijvoorbeeld een school, de tweede is de outreach setting waar weinig sprake is van structuur.
Blankers, M., (2005). 44

7.1.2 Op welke theoretische fundamenten rust de peer methode?
De peer methode rust op theoretische fundamenten die worden gevormd door:
- Sociaal georinteerde theorien: Social Learning Theory; Social Identity Theory;

Diffusion of Innovation Theory; Evolutionary Game Theory
- Sociaal-Cognitief georinteerde theorien: Cognitive Dissonance Theory; Theory of
Planned Behavior
- Gedragsverandering-beschrijvende theorie: Transtheoretical Model of Change
7.1.3 Op welke verschillende manieren worden deze theoretische fundamenten in de

Afhankelijk van het beoogde doel van de interventie worden n of meer werkwijzen
toegepast, afhankelijk van de gekozen werkwijzen wordt er gebruik gemaakt van de door de
theorie geboden onderbouwing. Vaak toegepaste werkwijzen zijn het organiseren van
groepsbijeenkomsten (3.1.1); het geven van outreachende voorlichting op locatie (3.1.2); het
aanbieden van voorzieningen, al of niet op locatie (3.1.3) of het toepassen van een meer
holistische aanpak, in samenwerking met de gemeenschap (3.1.4). Steeds werken deze
methodi volgens de principes van n of meer verschillende in 7.1.2 genoemde theorien.
7.1.4 Met behulp van welke methodologie kan het proces, de impact en het resultaat van
Het teweeggebrachte effect van de peer interventie dient door middel van evaluaties op zowel
proces-, impact- als resultatenniveau te worden onderzocht. De procesevaluatie onderzoekt
wat er precies gebeurt tijdens de interventie (procesniveau). Hierbij kan gebruik gemaakt
worden van interviews, focusgroepen, demografische gegevens over de doelgroep en de
bereikte groep en van observationele gegevens (zie 4.3.1.1 en 4.3.1.2). De impactevaluatie
onderzoekt wat de effecten zijn van het proces (meta-procesniveau). Voor deze meta-
procesevaluatie kan gebruik gemaakt worden van diepteinterviews met peer educators en met
leden van de doelgroep, van kennis-, attitude- en gedragtesten, en van de geregistreerde
contactgegevens, zoals besproken in de paragrafen 4.3.2.1 en 4.3.2.2. De resultatenevaluatie
onderzoekt wat de gevolgen van deze effecten zijn (meta-meta-procesniveau). Deze laatste
vorm van evaluatie dient uitspraken te doen op basis van (bij voorkeur experimentele)
45 Blankers, M., (2005).

onderzoeksgegevens, verkregen met behulp van cross-sectioneel of prospectief onderzoek (zie
4.3.3.1). Voor de kwantitatieve verwerking kan een beroep worden gedaan op de technieken
die besproken worden in paragraaf 4.3.3.2. Wanneer uit de evaluatie blijkt dat het proces
verloopt volgens de oorspronkelijke opzet, de impact verloopt volgens de voorspellingen die
hierover vanuit het theoretisch kader gedaan kunnen worden, en de resultaten overeenkomen
met de doelstellingen van de interventie, dan is het project succesvol. Voorheen ontstonden
vaak methodologische moeilijkheden bij de resultatenevaluatie, vanwege het ontbreken van
geschikte (statistische) methodes om deze resultaten vast te stellen. De SEM-techniek
(Structural Equation Modeling) biedt hiervoor een aantal mogelijkheden die voor dergelijke
analyses geschikter zijn dan de veel toegepaste ANOVA-techniek.
7.1.5 Wat laten deze evaluaties zien over het bereiken van gewenste en meetbare
Dat wanneer de evaluatietechnieken op een degelijke manier worden toegepast, ze voldoende

krachtig zijn om in ecologische settings verzamelde data effecten van de interventie aan te
tonen. Met behulp van de in 5.1 besproken evaluatie wordt aangetoond dat de LGM methode
zich afdoende leent om de invloed van verschillende factoren op de ontwikkeling van
middelgebruik te isoleren en ten opzichte van elkaar te wegen. De in 5.2 besproken evaluatie
laat zien dat wanneer een interventie gestructureerd en volgens een vast protocol wordt
opgezet en gevalueerd, harde uitspraken gedaan kunnen worden over de resultaten van de
interventie.
7.1.6 Hoe dient de peer methode toegepast te worden om optimaal evidence-based te

werken?
Volgens de bij 7.1.1 7.1.5 besproken stappen en volgens de in hoofdstuk 6 genoemde

richtlijnen. Voor de uitwerking van de adviezen met betrekking tot het opzetten en draaiende
houden van een evidence-based peer-interventie verwijs ik naar 7.3.
Blankers, M., (2005). 46

7.2 Beantwoording onderzoeksvraag
- In hoeverre leidt de peer methode tot de gewenste en meetbare veranderingen in

attitudes en gedrag van de doelgroep?
In zoverre als de opzet, voorbereiding, uitvoering en evaluatie van de interventie waarin de

peer methode wordt toegepast op een weldoordachte en wetenschappelijk verantwoorde
manier plaatsvindt. De peer methode is uiteraard geen wondermiddel om risicogroepen
jongeren mee om te vormen tot brave burgers, en evenmin een eenvoudig hulpmiddel om met
weinig kosten en moeite problemen die in een gemeenschap spelen op te lossen. Helaas wordt
deze methode nog te vaak op deze manier toegepast, mede omdat nog niet veel bekend is over
wat wl en wat nit effectief is bij het toepassen van de peer methode. Cuijpers (2002) zegt
daarover: [..]de meeste programmas zijn niet effectief en er zijn tot op heden geen algemene
criteria beschikbaar om te beslissen welke programmas wel, en welke niet effectief
zijn.(pag. 1). Later in zijn artikel berekent hij effectgroottes van de interventies met behulp
van een voor- en nameting[..]de gemiddelde effectgrootte van de programmas was .11, wat
beschouwd kan worden als klein. [..]grotere effecten werden gevonden voor programmas met
minder dan 10 sessies, programmas die ook geleid werden door peers, programmas die
gedurende langere tijd werden aangeboden, en programmas die zich ook op andere
problemen [dan sec ATOD gebruik, red.] richten. Een combinatie van deze karakteristieken in
n programma kan de effectgrootte van .72 bewerkstelligen.(pag. 5), concludeert Cuijpers
met behulp van een meta-analyse op basis van de evaluaties van 131 interventies, uitgevoerd
door Rooney en Murray (1996). Dit onderstreept de gedachte dat, wanneer gebruik wordt
gemaakt van de peer methode, de manier waarop de interventie wordt gemplementeerd
minstens zo belangrijk is als wat er inhoudelijk gedaan wordt, en dat constante zelf-
monitoring door middel van evaluatie en aanpassing van het project op basis van de
uitkomsten van essentieel belang is. Alleen dan mag geconcludeerd worden dat de peer
methode leidt tot gewenste en meetbare verandering in attitude en gedrag.
7.3 Richtlijnen met betrekking tot het opzetten van een peerproject
(1) Peer projecten dienen zo veel mogelijk in samenwerking met de doelgroep, lokale
overheden, zorginstellingen, politie, kortom alle partijen die betrokken zijn bij het probleem te
worden gemplementeerd. Het is belangrijk dar er voor gemotiveerde leden van de doelgroep
47 Blankers, M., (2005).

alle ruimte is om in het project te participeren, zowel in uitvoerende als verantwoordelijke of
leidinggevende functies. Deze holistische manier van werken zorgt niet alleen voor een
veilige inbedding van het project in reeds bestaande (hulpverlenings)initiatieven, maar creert
voor de doelgroep de beste mogelijkheid om niet alleen het onwenselijke gedrag, maar hun
hele leefsituatie te verbeteren.
(2) Peer projecten dienen voor de informatievoorziening contacten aan te halen met
autoriteiten op het gebied van kennis over het probleemgebied dat ze tot hun werkterrein
hebben gemaakt. Voor de geloofwaardigheid van het project is het van zeer groot belang dat
de verstrekte informatie zowel wat betreft vorm als inhoud aansluit bij de doelgroep. Wanneer
de inhoud op punten onjuist of onvolledig blijkt, of niet aansluit bij de heersende problemen
in de doelgroep, zal deze de informatie verwerpen. Het project zal haar geloofwaardigheid
verliezen en falen.
(3) Peer projecten dienen bij de ontwikkeling, uitvoering en evaluatie van het project steeds
volgens het principe van bewezen effectiviteit te werk te gaan. Bij de ontwikkeling van een
project dient steeds het doel en de doelgroep van het project centraal te staan. Op basis van
deze twee factoren wordt gekozen voor een bepaalde manier van werken, die weer verband
houdt met een vaststaand theoretisch kader. Op basis van dit theoretisch kader kan de concrete
interventie worden ontwikkeld. Probeer in elke fase van deze ontwikkeling reeds de doelgroep
erbij te betrekken (punt (1)). Richt de interventie concreet op de punten die problemen
veroorzaken. Trek lering uit publicaties van eerdere interventies op vergelijkbare terreinen.
Probeer contacten te onderhouden met personen die ervaring hebben op het gebied van peer
interventies en probeer op die wijze een adviesraad te onderhouden.
(4) Peer projecten dienen tijdens de uitvoering van de interventie steeds een gedegen evaluatie
toe te passen om zicht te krijgen op interventiegebieden die nog niet optimaal verlopen.
Alleen dan kan goed worden ingesprongen op veranderingen in de doelgroep, en alleen dan
kan worden aangetoond dat het project effectief is (geweest). Omdat het inbouwen van een
goede evaluatie in het interventieproject niet alleen heel belangrijk, maar voor onervaren
mensen ook zeer ingewikkeld is, verdient het aanbeveling om daar een externe expert voor
aan te stellen. Zowel bij het schrijven van een publicatie over de interventie als bij het doen
van een subsidieaanvraag is een goede evaluatie van groot belang, waardoor zonder meer
Blankers, M., (2005). 48

gesteld kan worden dat voor de continuteit van het project een hoogwaardige
evaluatie(methode) onmisbaar is.
7.4 Discussie
In deze scriptie is geprobeerd om een beeld te schetsen van de verschillende facetten die een
rol spelen bij de ontwikkeling en uitvoering van een peer project. Zoals reeds in de inleiding
bleek is de inzetbaarheid van de methode zeer breed, en is eigenlijk een verzamelnaam voor
verschillende werkwijzen die in verschillende werkgebieden toegepast kunnen worden. Dit is
enerzijds zeer positief voor de werkbaarheid van de peer methode, maar anderzijds een
belemmering voor het omschrijven van een evidence based werkwijze. De verschillende
besproken werkwijzen en gebieden zijn zodanig divers, dat het zeer goed denkbaar is dat een
in hoofdstuk 6 gegeven advies in de ene context een sterker effect zal hebben dan in een
andere. De mate van generaliseerbaarheid van al deze adviezen, ook al komen ze voort uit
meta-analyses of zelfs meta-meta-analyses (in het geval van Cuijpers, 2002), is dan ook niet
geheel bekend. Hier ligt ruimte voor veel aanvullend onderzoek naar deze methode.
Een andere factor die mogelijk een rol speelt in de mate van het optredende effect van
de peer methode is het voorkomen van cultuurverschillen tussen de verschillende landen waar
de methode wordt toegepast. De in deze scriptie besproken projecten komen van over de hele
wereld, en het is goed denkbaar dat jongeren in het ene land anders tegen informatie die door
leeftijdgenoten wordt aangeboden aankijken dan jongeren in het andere land. Uit onderzoek
van Goodwin en Lee (1994; beschreven in Matsumoto, 2000) blijkt bijvoorbeeld dat het voor
Britse studenten veel acceptabeler is om onderwerpen waar een taboe op rust te bespreken
met hun vrienden of peers dan voor Chinese studenten. Mensen in verschillende culturen
maken op verschillende manieren onderscheid tussen in- en outgroup relaties, wat leidt tot
verschillen in gedrag, cognities en gevoelens ten opzichte van in- en outgroupleden
(Matsumoto, 2000). Hofstede (1991) formuleerde op basis van werknemersinformatie van
IBM vier factoren waarmee culturen van elkaar zijn te onderscheiden: Machtsafstand,
Collectivisme, Masculiniteit en Onzekerheidsvermijding. De invloed van deze vier factoren
op de werkbaarheid van de peer methode is naar mijn weten niet onderzocht. Met name van
de factoren Machtsafstand en Collectivisme veronderstel ik dat zij invloed uitoefenen op de
mate van kennis- en gedragsoverdracht middels de peer methode. Noijen (2004) heeft
onderzoek verricht naar het therapietrouw zijn van clinten van de Jellinek met verschillende
culturele achtergrond. Uit haar onderzoek blijkt dat verhoudingsgewijs zeer weinig niet-
49 Blankers, M., (2005).

westerse clinten staan ingeschreven, en dat zij doorgaans minder therapietrouw zijn (Noijen,
2004). In hoeverre dit toe te schrijven valt aan de door Hofstede geformuleerde factoren wordt
niet vermeld, in hoeverre dit implicaties heeft voor de peer methode is niet bekend.
De in 7.3 geschetste richtlijnen met betrekking tot de opzet van een effectieve
evidence based interventie zijn zeer algemeen. Enerzijds moest een zo groot mogelijk deel
van het daarvoor geschrevene worden teruggebracht tot vier basisprincipes, iets wat
noodgedwongen tot generalisaties leidt. Anderzijds in het zeer moeilijk gebleken om harde
feiten of onderbouwingen op tafel te krijgen met betrekking tot bewezen effectiviteit van de
besproken peer methode. Vanwege het feit dat het evidence based werken met de peer
methode nog in de kinderschoenen staat, zijn veel mogelijke factoren die een rol spelen bij de
totstandkoming van effectiviteit van de methode nog niet (voldoende) onderzocht. Dit is tot
op heden een groot probleem voor deze methode, iets wat Verdurmen et al. (2003) reeds
beschreven in hun onderzoek naar de effectiviteit van preventieve interventies voor jeugdigen.
Het is dan ook zeer aanbevelingswaardig om de komende tijd veel meer aandacht en geld uit
te trekken voor het onderzoek naar bewezen effectieve preventietechnieken, omdat dit voor
het in de nabije toekomst inrichten van kosteneffectieve interventies van essentieel belang is.
ZonMw, een organisatie die in opdracht van het ministerie van VWS en de NWO
(Nederlandse organisatie voor Wetenschappelijk Onderzoek) fundamenteel en praktijkgericht
gezondheidsonderzoek stimuleert en subsidieert, trekt in de periode 2005-2009 47,9 miljoen
uit voor onderzoek naar preventie (ZonMw, 2005). Hoeveel daarvan bij preventie van
abnormaal gedrag van jongeren terecht komt is onduidelijk en afhankelijk van de
subsidieaanvraag voor onderzoek op dat gebied. Hopelijk kan in 2009 worden teruggekeken
op vier jaar vruchtbaar onderzoek in deze richting, en kunnen er dan meer concrete
aanbevelingen worden gedaan omtrent de meest effectieve inrichting van een peerproject.
Desalniettemin is het mogelijk gebleken om door middel van het samenvoegen van
bestaande rapporten, onderzoeken en reviews over de peer methode en omliggende
werkgebieden een scriptie te schrijven dat bijdraagt aan de totstandkoming van het evidence
based karakter van de peer methode. Met behulp van de aanbevelingen uit hoofdstuk 6, de
suggesties met betrekking tot statistische methodes uit hoofdstuk 4 en de theoretische
fundering uit hoofdstuk 2 bleek het mogelijk om te komen tot de in 7.3 geformuleerde
richtlijnen. Om het theoretisch kader uit hoofdstuk 2 te toetsen aan de empirie is een
onderzoeksvoorstel geschreven, wat terug te vinden is in bijlage A. Alomvattend is
aangetoond dat de peer methode de overgang in werkwijze van good practice naar evidence
based kan doorstaan, mits gedurende de gehele interventie op een zorgvuldige manier te werk
Blankers, M., (2005). 50

wordt gegaan. Verder onderzoek in de komende jaren is noodzakelijk om het opgestelde
theoretisch kader nader te valideren.
51 Blankers, M., (2005).

8 Literatuuroverzicht
8.1 Documenten
Ajzen, I. (1985). From intentions to actions: A theory of planned behavior. In; J. Kuhl & J.
Beckmann (Eds.), Action control: From cognition to behavior (pp. 11-39). Berlin,
Germany: Springer-Verlag.
Ajzen, I. (1991). The theory of planned behavior. Organizational Behavior and Human
Decision Processes, 50, 179-211.
Anzion, P. (2002). Naar een definitie van peer projecten. Trimbos-instituut Utrecht i.o.v.
Landelijke Steunpunt Preventie (LSP).
Backett-Milburn, K., & Wilson, S. (2000). Understanding peer education: insights from a
process evaluation. Health Education Research, 15, 85-96.
Bandura, A. (1977). Social Learning Theory. New York: General Learning Press.
Bednar, J., & Page, S. (2004, Dec 20). Can game(s) theory explain culture?. Santa Fe
Institute, Retrieved Apr 20, 2005, from
http://www.santafe.edu/research/publications/wplist/2004.
Black, D. R., Tobler, N. S., & Sciacca, J. P. (1998). Peer helping/involvement: an efficacious
way to meet the challenge of reducing alcohol, tobacco and other drug use among
youth? Journal of School Health, 68(3), 87-94.
Bleeker, A. M. & Jamin, J. (2003). Peer education at dance events. Amsterdam: Jellinek
Preventie/Unity.
Borsari, B., & Carey, K. B. (2001). Peer influences on college drinking: a review of the
research. Journal of Substance Abuse, 13, 391-424.
Boyd, R., & Richerson, P. J. (2002). Group Beneficial Norms Can Spread Rapidly in a
Structured Population. n.p.
Buunk, A., & Veen, P. (1995). Sociale psychologie & praktijkproblemen: van probleem naar
oplossing. 2nd ed. Houten/Diegem, NL: Bohn Stafleu Van Loghum.
Campbell, C. (2004). Creating environments that support peer education: experiences from
HIV/AIDS-prevention in South Africa. Health Education, 104(4), 197-200.
Cuijpers, P. (2002). Effective ingredients of school-based drug prevention programs: A
systematic review. Addictive Behaviors, 902, 1-15.
Duncan, S. C., Duncan, T. E., Biglan, A., & Ary, D. (1998). Contributions of the social
Blankers, M., (2005). 52

context to the development of adolescent substance use: a multivariate latent growth
modeling approach. Drug and Alcohol Dependence, 50, 57-71.
Duncan, T. E., Duncan, S. C., Strycker, L., Li, F., & Alpert, A. (1999). An introduction to
latent variable growth curve modeling. Mahwah, NJ: Lawrence Erlbaum Associates,
Inc.,.
Eagly, A., & Chaiken, S. (1993). The psychology of attitudes. Belmont, CA: Wadsworth
Group.
Elford, J., Sherr, L., Bolding, G., Serle, F., & Maguire, M. (2002). Peer-led HIV prevention
among gay men in London: process evaluation. Aids Care, 14(3), 351-360.
EMCDDA. (2001). Guidelines for the evaluation of outreach work: a manual for outreach
practitioners. Luxemburg, LUX: Office for Official publications of the European
Communities.
Fan, X. (2003). Power of latent growth modeling for detecting group differences in linear
growth trajectory parameters. Structural Equation Modeling: A Multidisciplinary
Journal, 10(3), 380-400.
Festinger, L. (1957). A Theory of Cognitive Dissonance. Stanford, CA: Stanford University
Press.
Fisher, R. A. (1930) The Genetic Theory of Natural Selection, Oxford, Clarendon Press.
French. R., Power, R., & Mitchell, S. (2000). An evaluation of peer-led STD/HIV prevention
work in a public sex environment. Aids Care, 12(2), 225-234.
Gray, P. (1999). Psychology. 3rd ed. New York: Worth Publishers.
Herder, D. (2001). Peereducation Rentray: evalautieverslag en beschrijving van de
methodiek. (interne uitgave).
Hess, B. (2000). Assessing program impact using latent growth modeling: a primer for the
evaluator. Evaluation and Program Planning, 23, 419-428.
de Jong, A., van den Brink, W., Ormel, J., & Wiersma, D. (1999). Handboek psychiatrische
epidemiologie. Maarssen, NL: Elsevier/De Tijdstroom.
Li, F., Duncan T. E., Duncan S. C., & Acock, A. (2001). Latent growth modeling of
longitudinal data: a finite growth mixture modeling approach. Structural Equation
Modeling, 8(4), 493-530.
Matsumoto, D. (2000). Culture and psychology. 2nd ed. Belmont, CA: Wadsworth/Thomson
Learning.
McDonald, J., Roche, A. M., Durbridge, M., & Skinner, N. (2003). Peer education: From
evidence to practice. National Centre for Education and Training on Addiction
53 Blankers, M., (2005).

(NCETA). ISBN 1 876897 03 1
Noijen, J. (2004). Leidt verschil in cultuur tot verschil in drop-out? (n.p.).
Oldenburg, B., Glanz, K., & Ffrench, M. (1999). The Application of Staging Models to the
Understanding of Health Behavior Change and the Promotion of Health. Psychology
and Health, 14, 503-516.
Pearlman, D. N., Camberg, L., Wallace, L. J., Symons, P., & Finison, L. (2002). Tapping
youth as agents for change: Evaluation of a peer leadership HIV/AIDS intervention.
Journal of Adolescent Health, 31, 31-39.
Prochaska, J.O., Diclemente C.C., & Norcross, J.C. (1992). In search of how people change:
Applications to addictive behaviors. American Psychology, 47, 1102-14.
Rogers, E.M. (1995). Diffusion of innovations (4th edition). The Free Press. New York.
van der Stel, J., & Voordewind, D. (1998). Handbook prevention: alcohol, drugs and tobacco.
Strassbourg, FRA: Pompidou Group/Council of Europe.
Tajfel., & Turner, J. C. (1979), An Intergrative Theory of Intergroup Conflict. In W. G.
Austin & S. Worchel (Eds.), The Social Psychology of Intergroup Relations.
Monterey, CA: Brooks/Cole.
Verdurmen, J., van Oort, M., Meeuwissen, J., Ketelaars, T., de Graaf, I., Cuijpers. P., de
Ruiter, C., & Vollebergh, W. (2003) Effectiviteit van preventieve interventies gericht
op jeugdigen: de stand van zaken. Utrecht, NL: Trimbos-instituut.
Wessels, H., & Eye, A. von. (1996). Using Latent Class Analysis to Detect Behavioral
Patterns in Systems of Observational Variables. Evaluation and Program Planning,
19(4), 321-331.
8.2 Websites
Johnson, N. L. (2003). A glossary of words. Retrieved Apr. 20, 2005, from A Glossary of
Words Web site: http://ishi.lanl.gov/diversity/Glossary1_div.html.
Santa Fe Institute. (2005). Retrieved Apr. 20, 2005, from http://www.santafe.edu/.
Theorienoverzicht tcw. (2005). Retrieved Apr. 20, 2005, from
http://www.tcw.utwente.nl/theorieenoverzicht/.
Wikipedia, (2005). Retrieved Apr. 20, 2005, from http://nl.wikipedia.org/.
Warlick, D. (2005). Landmarks citation machine. Retrieved Apr. 20, 2005, from
http://www.landmark-project.com/citation_machine/index.php.
Zalta, E. N. (2005). Retrieved Apr. 20, 2005, from Stanford Encyclopedia of Philosophy Web
Blankers, M., (2005). 54

site: http://plato.stanford.edu/.
ZonMw, (2005). Programma preventie. Retrieved Apr. 26, 2005, from
http://www.zonmw.nl/index.asp?s=6337 .
55 Blankers, M., (2005).

Bijlage A: Onderzoeksvoorstel peer methode
1 Rationale
Dit onderzoeksvoorstel hoort bij de scriptie Evidence Based Peer Education: over hoe
sociaal-psychologische fundamenten de best practice methodieken steunen in hun bijdrage
aan gezondheidspreventie in subculturen, en dient enerzijds als wetenschappelijke toetsing
van de voorgeschreven werkwijze en richtlijnen, anderzijds om de gepresenteerde
theoretische fundering als startpunt voor (toegepast) onderzoek functioneel te maken.
Centraal in dit voorstel staat de te gebruiken onderzoeksmethodologie, die het mogelijk maakt
om binnen een overzichtelijke configuratie een aantal essentile onderdelen uit de voorgaande
scriptie te toetsen aan de empirie. Het aanwenden van studenten als onderzoekspopulatie
wordt voorgesteld om praktische redenen. Vanwege de grote hoeveelheid informatie die
middels de tijdens de testweek (UvA afdeling Psychologie) afgenomen vragenlijsten
beschikbaar is, kan gecontroleerd worden voor een groot aantal demografische confounders,
iets wat in andere sub-populaties en -culturen veel moeilijker zou zijn. Het voorgestelde
gebruik van studenten als proefpersonen dient geenszins genterpreteerd worden als een
veronderstelling van problematisch middelgebruik in deze populatie.
Het voorgestelde gebruik van de Health Behavior Questionnaire (Jessor, Donavan & Costa,
1992), of verkorte bewerkingen daarvan (Ik en mijn gezondheid, Bonino, Ciairano, Jackson &
Bijstra, 1998), om inzicht te krijgen in demografische aspecten, gezondheids- en
psychosociaal risicogedrag van de proefpersoon is afgeleid uit het proefschrift van Ciairano
(2004). Vragenlijsten met betrekking tot middelgebruik zijn conform de eisen die de
EMCDDA daaraan stelt en kunnen aansluiting zoeken bij de methode die aangewend wordt
door het CEDRO / SCO-Kohnstamm instituut.
2 Vraagstellingen
De volgende vraagstellingen zullen centraal staan in dit onderzoek
a) Hoe groot is het effect op kennis, attitude en gedrag:

1. van het inzetten van een peer educator in vergelijking met een senior educator
om een voorlichtingsboodschap over te brengen
Blankers, M., (2005). 56

2. van het statisch interactief aanbieden van een voorlichtingsboodschap
3. van de mate van participatie van de doelgroep in het overbrengen van de
voorlichtingsboodschap en het effect daarvan op zowel de eigen ontwikkeling
van kennis, attitudes en gedrag als de kwaliteit van de door hen verstrekte
informatie
b) Hoe ontwikkelt dit effect op kennis, attitude en gedrag zich na 3 maanden, 6 maanden,
en langer daarna?
c) Is in deze gecontroleerde setting het in de scriptie beschreven voordeel van de LGM
methode ten opzichte van ANOVAs aan te tonen op het gebied van statistische
power en flexibiliteit in de mogelijkheid om ontwikkeling vast te stellen?
3 Verwachtingen
De volgende verwachtingen zijn op basis van de in de scriptie Evidence Based Peer

Education te formuleren:
a) 1. Op basis van de Social Identity Theory (Tajfel & Turner, 1979) wordt verwacht
dat wanneer een peer educator, dat wil zeggen een voorlichter waarmee de doelgroep
zich in sterke mate kan identificeren, in dit specifieke geval een (andere) student, de
voorlichtingsboodschap overbrengt, de verandering in kennis, attitudes en gedrag
groter zal zijn dan wanneer de informatieoverdracht plaats vindt door een niet-peer
(bijvoorbeeld een volwassene).
2. Op basis van de Social Learning Theory (Bandura, 1977) wordt voorspeld dat
wanneer de voorlichtingsboodschap op een interactieve manier wordt aangeboden,
waarbij meer sprake is van interactie tussen de voorlichter en de doelgroep, de
verandering in kennis, attitudes en gedrag groter zal zijn dan wanneer er sprake is van
passief nrichtingsverkeer van voorlichter naar de doelgroep.
3. Op basis van deCognitive Dissonance Theory (Festinger, 1957), en op basis van
de resultaten van de evaluatie van Pearlman et al. (2002) wordt verwacht dat wanneer
de doelgroep zelf participeert in het overbrengen van de voorlichtingsboodschap, bij
deze participerende doelgroep de verandering in kennis, attitudes en gedrag toeneemt,
in vergelijking tot een niet participerende doelgroep. Daarnaast wordt verwacht dat de
kwaliteit van informatieverstrekking gelijk zal zijn aan de situatie waarin de informatie
wordt verstrekt door (andere) peer educators.
57 Blankers, M., (2005).

b) Verwacht wordt dat een sterkere mate van verandering in kennis, attitudes en gedrag,
zoals wordt verwacht bij a), samengaat met een groter effect op deze drie factoren na
3, 6, 9, maanden. Een sterkere verandering bij de directe nameting zal dus leiden
tot een langduriger effect.
c) Verwacht wordt dat LGM methode vooral voordeel biedt in bestaande groepen en
ecologische studies, die zich kenmerken door moeilijk controleerbare beginvariaties in
de bestaande mate van kennis, attitudes en gedrag. De LGM methode kan hierop beter
inspelen dan bijvoorbeeld de ANOVA methode (Duncan, Duncan, Strycker, Li, &
Alpert, 1999). Omdat dit onderzoek zich afspeelt in een gecontroleerde setting waarin
(met behulp van de gegevens van de testweek) de grootte van beginvariaties op de drie
genoemde factoren, evenals demografische verschillen, zullen worden
geminimaliseerd bij de selectie van de proefpersonen, is in deze opzet geen sprake van
bovengenoemd verschil in utiliteit tussen ANOVA en LGM. Wel wordt verwacht dat
de LGM methode een grotere statistische power zal hebben dan de ANOVA methode
(Fan, 2003) waardoor bij de LGM methode tot significante resultaten komt bij een
steekproefgrootte die voor ANOVAs slechts tot marginaal significante resultaten
leidt. Ten slotte zal exploratief worden bekeken of LGM ten opzichte van ANOVAs
voordelen biedt als methode om gedragsontwikkeling te beschrijven
4 Onderzoeksopzet
De totale steekproef studenten worden at random verdeeld over 4 condities. Conditie 3 zal 2x
zoveel proefpersonen bevatten als de overige condities.
(1)Steekproef studenten maken allemaal de pretest (A), bestaande uit een selectie items uit de
Health Behavior Questionnaire (Jessor, et al. 1992), vragenlijst middelgebruik en kennistest
over middelen.
(2) Steekproef wordt ingedeeld in condities om het te volgen interventieprogramma vast te

stellen:
1 Passief Niet Peer (PNP): Interventieprogramma bestaat uit een presentatie en leesmateriaal
Blankers, M., (2005). 58

over middelen, middelgebruik, risicos en gebruiksnormen, die wordt gegeven door een senior
voorlichter (+50 jaar).
2 Passief Peer (PP): Interventieprogramma bestaan uit een presentatie en leesmateriaal over
middelen, middelgebruik, risicos en gebruiksnormen, die wordt gegeven door een peer
educator (student).
3(a+b) Actief Peer (AP): Interventieprogramma bestaat uit een workshop over middelen,
middelgebruik, risicos en gebruiksnormen. Er worden rollenspellen gespeeld, en een
discussie gehouden naar aanleiding van het leesmateriaal uit condities 1 en 2.
4 Geen interventie: Deze de proefpersonen in deze conditie zitten feitelijk in een
wachtconditie. In de tijd dat de groepen 1, 2 en 3 een interventieprogramma doorlopen lezen
zij een niet-onderwerpsrelevante tekst (over bijvoorbeeld bloemschikken).
(3) Na deze interventies maken de proefpersonen uit conditie 1, 2 en 3a een posttest (B1),
bestaande uit een selectie items uit de Health Behavior Questionnaire (Jessor, et al. 1992),
vragenlijst middelgebruik, kennistest over middelen. De posttest meet dezelfde constructen
als de prestest, maar met andere vragen.
(4) De proefpersonen uit conditie 3b gaat een interventie voorbereiden en aanbieden aan de
proefpersonen uit conditie 4, inhoudelijk gelijk aan de interventie AP waaraan zijzelf zijn
blootgesteld.
(5) Na het aanbieden van de interventie van 3b aan 4 maken de proefpersonen van deze twee
condities dezelfde posttest (B2) als de condities 1,2, en 3a hebben gedaan bij 3.
(6) 3 Maanden Follow-up: de proefpersonen uit de condities 1,2,3 en 4 krijgen 3 maanden na

deelname via hun studentenmail (UvA) een follow-up vragenlijst (C), die met andere vragen
dezelfde constructen meet als de pretest en de posttest.
(7) Eventueel kan na 6, 9, 12, maanden steeds een follow-up vragenlijst worden
toegestuurd via de studentenmail, om de ontwikkeling van kennis, attitude en gedrag over
een langere periode te volgen.
59 Blankers, M., (2005).

5 Voorspelling resultaten, geplande analyses
Op basis van de verwachtingen bij 3 en de onderzoeksopzet bij 4 kunnen de volgende

voorspellingen worden gedaan met betrekking tot de verwachtte resultaten:
ANOVA:
A Bij pretest (A) wordt verwacht dat er geen significante verschillen optreden tussen de
proefpersonen in de vier verschillende condities.
B1 Bij posttest (B1) worden de volgende significante verschillen verwacht tussen
proefpersonen in de condities 1, 2 en 3a:
( 3aB1 3aA ) > ( 2B1 2A )
( 2B1 2A ) > ( 1B1 1A )
- in woorden: het verschil tussen posttest en pretest in conditie 3a is significant groter dan het
verschil tussen posttest en pretest in conditie 2;
het verschil tussen posttest en pretest in conditie 2 is significant groter dan het
verschil tussen posttest en pretest in conditie 1.
B2 Bij posttest (B2) worden de volgende significante verschillen verwacht tussen
proefpersonen in de condities 3a, 3b en 4:
( 3bB2 3bA ) > ( 3aB1 3aA) en
( 4B2 4A ) = ( 3aB1 3aA )
- in woorden: het verschil tussen posttest en pretest in conditie 3b is significant groter dan het
verschil tussen posttest en pretest in conditie 3a;
het verschil tussen posttest en pretest in conditie 4 is gelijk aan het verschil
tussen posttest en pretest in conditie 3a.
C Bij de 3 maanden follow-up (C) worden de volgende significante verschillen verwacht
tussen de condities 1, 2, 3a, 3b en 4:
( 3bB2 3bA ) > ( 3aB1 3aA) = ( 4B2 4A ) > ( 2B1 2A ) > ( 1B1 1A )
- in woorden: Het verschil tussen follow-up en pretest in conditie 3b is groter dan in conditie
3a, het verschil tussen follow-up en pretest in 3a is gelijk aan het verschil
tussen follow-up en pretest in 4, het verschil in 4 is groter dan in 2 en het
verschil in 2 is groter dan in 1.
Bij follow-ups na 6, 9, 12, maanden wordt een zelfde onderlinge verhouding tussen de
verschillende condities voorspeld.
Blankers, M., (2005). 60

LGM:
Met behulp van LGM kunnen de bovenstaande analyses worden herberekend en vergeleken
met de resultaten die behaalt zijn met behulp van ANOVAs. Omdat LGM flexibeler is in de
mogelijkheid om veranderingen of ontwikkelingen in gedrag vast te stellen, zal bij dezelfde
dataset een grotere statistische power, en, op basis van de follow-ups na +3 maanden, een
betere modeling van de optredende gedragsontwikkeling kunnen waarnemen (Duncan et al.,
1999).
Voor uitgewerkte statistische methodologie om bovenstaande ANOVAs en LGM uit te

voeren, met behulp van voorbeeld-syntaxen voor SPSS en EQS verwijs ik naar Duncan et al.
(1999), pag. 33-49.
6 Literatuur
Bandura, A. (1977). Social Learning Theory. New York: General Learning Press.
Bonino, S., Ciairano, S., Jackson, S. & Bijstra, J. (1998). Vragenlijst: Ik en mijn gezondheid.
Department of Psychology, University of Groningen (The Netherlands).; in, Ciairano,
S., (2004). Risk behavior in adolescence: drug-use and sexual activity in Italy and the
Netherlands. Groningen, NL: Stichting Kinderstudies Publishing.
Duncan, T. E., Duncan, S. C., Strycker, L., Li, F., & Alpert, A. (1999). An introduction to
latent variable growth curve modeling. Mahwah, NJ: Lawrence Erlbaum Associates,
Inc.
Fan, X. (2003). Power of latent growth modeling for detecting group differences in linear
growth trajectory parameters. Structural Equation Modeling: A Multidisciplinary
Journal, 10(3), 380-400.
Festinger, L. (1957). A Theory of Cognitive Dissonance. Stanford, CA: Stanford University
Press.
Jessor, R., Donovan, J.E. & Costa, F.M. (1992). Health behavior Questionnaire. High School
form. Institute of Behavioral Science, University of Colorado Boulder, Usa.; in,
Ciairano, S., (2004). Risk behavior in adolescence: drug-use and sexual activity in
Italy and the Netherlands. Groningen, NL: Stichting Kinderstudies Publishing.
61 Blankers, M., (2005).

Pearlman, D. N., Camberg, L., Wallace, L. J., Symons, P., & Finison, L. (2002).Tapping
youth as agents for change: Evaluation of a peer leadership HIV/AIDS intervention.
Journal of Adolescent Health, 31, 31-39.
Tajfel., & Turner, J. C. (1979), An Integrative Theory of Intergroup Conflict. In W. G. Austin
& S. Worchel (Eds.), The Social Psychology of Intergroup Relations. Monterey, CA:
Brooks/Cole.
http://www.emcdda.eu.int
http://www.sco-kohnstamminstituut.uva.nl
Blankers, M., (2005). 62


Matthijs - Blankers-Evidence Based Peer Education 2005

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Matthijs - Blankers-Evidence Based Peer Education 2005

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

Evidence Based Peer Education

over hoe sociaal-psychologische theorien best practice voorlichtingsmethodieken

Universiteit van Amsterdam

Auteur: Matthijs Blankers

Auteur: Matthijs Blankers

Dank aan Jellinek Kwaliteit en Innovatie voor de Literatuur

Amsterdam, januari juni 2005

Blankers, M., (2005). 2

Peer education wordt in toenemende mate toegepast om diverse subculturen te informeren

3 Blankers, M., (2005).

1.1 Opbouw scriptie

2 De peer methode: In search of a theory of Evidence based? 12

2.1 Sociaal georinteerde theorien

3 Theorie in de praktijk: hoe kneedt men de theoretische klei

3.1 Format options: verschillende benaderwijzen voor verschillende doelgroepen en

4 Evaluatie van het peerproject: hoe te meten, wat te meten? . 28

4.1 Proces, impact, resultaat: drie niveaus van de evaluatie

Blankers, M., (2005). 4

5 Bespreking van evaluaties van peer projecten/onderzoek . 39

5.1 Evaluatie van Duncan et al. (1998)

6 Aanbevelingen voor het opzetten van een peer project . . 41

6.1 Aanbevelingen van McDonald et al. (2003)

7.1 Beknopte beantwoording van de subvragen

Bijlage A: Onderzoeksvoorstel peer methode. . . . . 56

5 Blankers, M., (2005).

Blankers, M., (2005). 6

1.1 Opbouw scriptie

Het bovenstaande klinkt plausibel en lijkt zondermeer geschikt om in de praktijk toe te

7 Blankers, M., (2005).

Blankers, M., (2005). 8

Primaire preventie : Preventie gericht op abstinentie

Secundaire preventie : Preventie gericht op Harm reduction

9 Blankers, M., (2005).

- In hoeverre leidt de peer methode tot de gewenste en meetbare veranderingen in

1. Wat is de peer methode? In welke situatie(s) wordt de peer methode toegepast?

1.4 Werkgebied van de peer methode: waar wel en waar niet

De eerste in de literatuur teruggevonden toepassingen van de peermethode worden

Blankers, M., (2005). 10

11 Blankers, M., (2005).

2.1 Sociaal georinteerde theorien

2.1.1 Social Learning Theory (SLT) (Bandura, 1977)

Blankers, M., (2005). 12

2.1.1.1 Implicaties voor de peer methode

2.1.2 Social Identity Theory (SIT) (Tajfel & Turner, 1979)

13 Blankers, M., (2005).

2.1.2.1 Implicaties voor de peer methode

2.1.3 Diffusion of Innovation Theory (DIT) (Rogers, 1995)

Blankers, M., (2005). 14

2.1.3.1 Implicaties voor de peermethode

15 Blankers, M., (2005).

2.1.4 Evolutionary Game Theory (EGT) (Fisher, 1930)

2.1.4.1 Multiple Games Theory

Blankers, M., (2005). 16

17 Blankers, M., (2005).

2.1.4.1.1 Risicogedrag als Iterative prisoners dilemma

Blankers, M., (2005). 18

Jij Zwijgt Jij Bekent

Tabel 2.1: Het prisoners dilemma (bron: nl.wikipedia.org)

2.1.4.2 Implicaties voor de peer methode

Jij past harm reduction toe Jij handhaaft het gebruik

Jij vertoont veilig seksueel Jij vertoont onveilig seksueel

Hij vertoont veilig Gezondheidssituatie

Hij vertoont onveilig