CATTMLICA previdenza DICHIARAZIONI DELL’ASSICURATO (rispondere specificatamente a tutte le domande) Nome eCognome__ AFTODOR CATALIN. Dota ogo inescta: 2%.02:19%h | ROMANIA protessone: _ SACERDOTE india, PIN22A _MARTIRI NELLA _LIBERTA NR 22, CASALNOCETO(A) Le dichiarazioni che seguono costituiranno la base del contratto che verra emesso dalla Societa. Si ricorda che le dichiarazioni non veritiere, inesatte o reticenti rese dal soggetto logittimato a fomire le informazioni richieste per la ‘conclusione del contratto possono compromettere lefficacia del diritto alla prestazione (art. 1882 Codice Civile In caso di risposta affermativa specificare nel! apposito spazio. 1. Nello svolgimento della professione o in qualsiasi attivita, ‘SI NO} asta bance a 1 Ta ERSTE [a Tommemccsomnsacncncey | 8B fe 3 tanionpasesaen menecenniounewa | SHO late o disturb fisici? ow eSeminar PT In paricolare, ha recentomente soferto, 0 coffe attualmente, Gi malattie delTapparato respiratorio, delfapparsto cardio- Gircolatorio, deifapparato cerebro-vascolare, del'apparato| 5) NO) Cigerente,' del'apparato urogenital, dellapoarato| 52) ocomatorio, paralisi, del sistema nervoso 0 dela psiche, del sistema endocrino-metabolco, del sangue, infetve, cancro © alti tumor malign, are? 6. He praticato negli limi § anni esami clinic? Indicare qualie | SI NO} fe okoracon neon wo 7, Hapraticatoitst HIV o tet epatte B/G? Indeare test esto, | SI NO] alogore tere HIV of (8. Ha ma fatto uso, one fa atualmente, di sostanze mS) Spacer? om NO} 8. Costuione niweea U4. peso ka__89. Kg 70 Sof ohasofeno di penensione Se SL, epecfeare van | SI NO| pressor terape seguit. Bo} '80/110 |. Ha uninfermta 0 une matatia cronca eo usutrisce di una | SI_NO| pension diinvaidig? of assleurato dichiara, al sensi degli art. 1802-1695 del Cod. Civ, che le notizie contenute nel presente questionario, da Lui rese, sono conformi a verita, non avendo sottaciuto alcun elemento influente sulla valutazione del rischio. Diehiare.inolire, ci proscogliere dal segreto professionale e legale i mecici che possono averio curato eo visitato, nonché altre persone, strutture ospedaliere, case dl cura, Aziende sanitare, ai quali 'Assicuratore credesse, in ogni tempo, di rivolgersi per ottenere Informazioni refer, carelle clnhe e documentazione sariteria in genere, scconsentendo, in parscolare, che tai informazioni ed att Sanitan sano, dallAssicuratore stesso, comunicat! @ soltoposti allesame di persone © Ent, nei limiti dele necesita tecniche, statistiche, assicurative e lassicuratve. Si ricorda che anche nei casi non espressamente previsti dalla Societa, l’Assicurato ‘Visita medica per certificare effettive stato di salute, con costo a suo carico. Leto, confermato e sotoscrito, ‘ecmCATTSLICA previdenza IV - TITOLARE E RESPONSABILE DEL TRATTAMENTO Il titolare del trattamento dei Suoi dati personali é CATTOLICA Previdenza S.p.A. — Largo Tazio Nuvolari, 1 — 20143 Milano presso cui pud visionare 'elenco aggiornato dei responsabili per il trattamento dei dati. \V- DIRITTI DELL'INTERESSATO Lei_ha il dirtto di conoscere quali sono i Suoi dati presso il Titolare ai trattamento 0 presso i soggetti sopra indicati a cui vengono comunicati e come vengono utiizzati. Lei ha il diritto di farli aggiornare, integrare, rettiicare 0 cancellare, di chiederne il blocco e di opporsi al loro trattamento (la cancellazione ed il blocco riguardano i dati trattati in violazione della legge). In particolare, ai sensi degli artt. 7-10 del D.Lgs. 96/2003, hha diritto di ottenere: + laconferma del'esistenza o meno dei dati personali che La riguardano, anche se non ancora registrati, € {a loro comunicazione in forma inteligibile; indicazione sull origine dei dati personal, nonché le finalita e le modalita del trattamento; ‘* indicazione sulla logica applicata in caso di trattamento effettuato con I'ausilio di strumenti elettronici indicazioni sugli estremi identificativi del Titolare del Trattamento, dei responsabill e del rappresentante designato ai sensi del'art. 5 comma 2 del D.Lgs. 196/2003; = indicazioni dei soggetti o delle categorie di soggetti ai quali i dati personali possono essere comunicati o che possono venire a conoscenza in qualita di rappresentante delegato nel termitorio dello Stato di responsabilio incaricati; + Taggiornamento, la rettificazione owvero, quando vi ha interesse, lintegrazione dei dati, «la cancellazione, Ia trasformazione in forma anonima dei dati trattati in violazione di legge, compresi quelli in cui non @ necessaria la conservazione in relazione agli scopi per i quali i dati sono stati raccolti o successivamente trattat: Fattestazione che le operazioni di aggiornamento, rettifica, cancellazione, trasformazione in forma anonima € blocco dei dati sono state portate a conoscenza, anche per quanto riguarda il loro contenuto, di coloro i Quali i dati sono stati comunicati o diffusi, eccetto il caso in cui tale adempimento si rileva impossibile o ‘comporta un impegno di mezzi manifestamente sproporzionato rispetto al dito tutelato. Infine Lei ha dirtto di opporsi. in tutto 0 in parte: «per motivi legittimi al trattamento dei dati personali che la riguardano, ancorché pertinenti allo scopo della raccolta: + altrattamento di dati personali che la riguardano a fini di invio di materiale pubblicato o di rendita diretta © per il compimento di ricerche di mercato 0 di comunicazione commerciale. Per l'esercizio dei diritti di cui sopra, nonché per visionare I'elenco aggiomato dei responsabili per i trattamenti, Lei si potra rivolgere a CATTOLICA Previdenza S.p.A. - Largo Tazio Nuvolari 1 - 20143 Milano. = Pagina 3 di4 =CATTSLICA previdenza INFORMAZIONI RIGUARDANTI IL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI DEGLI ASSICURATI ai sensi del Decreto Legi 30 giugno 2003, n. 196, e successive modificazioni (di seguito, Legge) | - UTILIZZO DEI DATI PERSONAL! PER SCOPI ASSICURATIVI | Suoi dati personali forniti da Let o da altri soggetti per Suo conto, sono utlizzati dalla nostra Societa per: ‘© predisporre e dare esecuzione al contratto; ‘*adempiere agli obblighi di legge derivanti dal rapporto contrattuale; '* qualora necessario, ridistribuire il rischio, mediante la conclusione di contratti di coassicurazione e di riassicurazione. Tali dati, quindi, sono necessari per dar corso al contratto; il rifiuto a fomirli o ad acconsentire al loro trattamento comportera mpossibilita di prestarLe il servizio richiesto. ll consenso riguarda anche il trattamento di eventuali dati sensibili strettamente inerenti alla fornitura di servizi assicurativi il cui trattamento @ ammesso dalle autorizzazioni di carattere generale rilasciate dal Garante per la protezione dei dati personal. Infine, esclusivamente per le finalita sopra indicate e limitatamente @ quanto di competenza in relazione al rapport tra Lei e Cattolica Previdenza S.p.A., i Suoi dati possono o devono essere comunicati ad altri soggetti del settore assicurativo o di natura pubblica che operano, in Italia 0 all’Estero, come soggetti autonomi titolari costituenti la cosiddetta “catena assicurativa’ ovvero: intermediari di assicurazione e riassicurazione, societa di assicurazione o riassicurazione; consulenti tecnici e altri soggetti che svolgono attivita ausiliare per nostro conto (quali legali, periti e medici; centrali operative di assistenza e societa di consulenza per la tutela Giudiziaria; cliniche mediche; societa di servizi informatici, telematici, di archiviazione e di stampa; societa di servizi amministrativi; societa di servizi assicurativi quali valutazione dei rischi, gestione e liquidazione dei sinistri; societa di servizi postall; societa di revisione; societa di ricerche di mercato; societa di informazione commerciale; societ di recupero crediti). Sempre per il perseguimento delle medesime finalita potremmo avere la necesita di trasmettere i Suoi dati ad altri soggetti terzi: ANIA, ISVAP, CONSAP, COVIP, Casellario Centrale Infortuni, Enti gestori di assicurazioni sociali obbligatorie (ad esempio: INPS, INAIL, ecc.), altri organismi consort propri de! settore assicurativo. In alcuni casi la comunicazione awiene per obbligo di Legge (Io prevede, ad esempio, la disciplina di antirciclaggio). Ii consenso che Le chiediamo, pertanto, riguarda anche la trasmissione dei suoi dati alle categorie di soggetti sopra elencate. Il - UTILIZZO DEI DATI PERSONAL PER SCOPI STATISTICI, INFORMATIVI E PROMOZIONALI Previo Suo consenso, i Suci dati personali, ad esclusione di quelli sensibili, saranno utilizzati dalla nostra Societa al fine di: * tilevare la qualita dei servizi e/o i bisogni della clientela e svolgere indagini statistiche; * svolgere attivita promozionale dei propri prodotti e servizi e di quelli di altre societa del nostro Gruppo. | Suoi dati, inoltre, potranno essere comunicati alle altre societa de! nostro Gruppo per il perseguimento, da parte delle stesse, delle medesime finalita statistiche, informative e promozion: ‘Al contratto verra, comunque, dato corso, anche se Lei non acconsente al trattamento dei Suoi dati per tali finalita. Ml - MODALITA D’USO DEI DAT! 11 trattamento dei Suci dati personali é svolto direttamente da CATTOLICA Previdenza S.p.A. (Titolare del Trattamento) e dai dipendenti e/o collaboratori, in taluni casi operanti alfestero, di volta in volta interessati nel'ambito delle rispettive mansioni e che svoigono compiti di natura tecnica, organizzativa ed assicurativa. Ad ssi vengono trasmessi solo i Suoi dati personali necessari per lo svolgimento dei compiti loro affidati. Si precisa inoltre che i Suoi dati personali sono utiizzati solo con modalita e procedure strettamente necessarie per gli scopi sopra indicati, utiizzando supporti cartacei ed informatici. E previsto lutilizzo del telefono e della posta elettronica | suoi dati personali non saranno diffusi. -Pagina2di4-CATTSLICA previdenza CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONAL! COMUNI E SENSIBILI {Ai sensi dela normative vigente in materia 0 protezione dei dati personal) ASSICURATO: cognome e nome Polizza Collettiva n. BhETODOR = CATALIN Consenso per I'utilizzo dei dati personali per scopi assicurativi er dar corso al contratto, @ necessario che Lei esprima per iscrito il Suo consenso ad CATTOLICA Previdenza S.p.A. ad utlizzare i Suoi eventuali dati sensibili per la predisposizione e per 'esecuzione del contratto stesso, nonché i Suoi dati ‘comuni ed eventuaimente quelli sensibili per comunicarli ai soggettiindicati nelinformativa e per il loro trasferimento allestero. SI NO &@ OO Consenso per I'utilizzo dei dati personali per scopi statistici, informativi e promozionali Inottre, Lei pud prestare o meno il Suo consenso ad CATTOLICA Previdenza S.p.A. per Tutilizzo dei Suoi dati personali (non sensibill) per scopi statistici, informativi e promozionall. Al contratto viene dato corso anche se Lei non acconsente @ tale utiizzo, ma con il Suo consenso potremmo migliorare | servizi e farLe conoscere nuovi prodotti della nostra Societa e di altre societa del nostro Gruppo. In particolare, Lei pud consentire ad CATTOLICA Previdenza S.p.A. di utiizzare i Suoi dati personali (ad esclusione di quelli sensibil) per ——J ‘+ filevare la qualita dei servizi efo i bisogni della clientela e svolgere| SI NO indagini statistiche, anche tramite altri soggetti incaricati allo scopo ew a «seta rte poner SN ‘+ comuricati ad attre Societé del nostro Gruppo per lo svolgimento delle| 1 NO medesime final statistiche, inforrative e promazionali w Oo Luogo. veta_/CI2- 20/4 Letto, confermato e sottoscritio 1a at Assicuraio) Si comunica all’Assicurato che ai sensi della normativa vigente in materia di protezione dei dati personali le dichiarazioni rese nel presente questionario comprensive del consenso al trattamento dei dati personali comuni ‘e sensibili devono essere restituite in busta chiusa al seguente indirizzo: UFFICIO ASSUNZIONI CATTOLICA Previdenza S.p.A. Largo Tazio Nuvolari, 4 20143 Milano Pagina 4 di 4