CLUB RTMICA MIAMI-PLATJA

FITXA INSCRIPCI CURS 2017-2018

DADES PERSONALS DE LALUMNE INSCRIT

Nom i cognoms

Data de naixement DNI/NIE

Adrea Nm. CATSALUT

Poblaci Telfon

Codi Postal Telfon mbil

Correu electrnic

El pagament de la matrcula y la assegurana es far en un nic pagament que es cobrar en el mes dinici de
lactivitat. El preu de lactivitat es TRIMESTRAL i es cobrar del 1 al 5 del mes inicial del trimestre.

ACTIVITAT EN LA QUAL SINSCRIU (marqueu amb una creu)

Rtmica Petites (Des dels 3 anys) 75 TRIMESTRE Matrcula 12 ANUAL

Rtmica Mitjanes (Des dels 9 anys) 75 TRIMESTRE Assegurana
(*)
Street Dance Mini (Des dels 5 anys) 75 TRIMESTRE
(pendent de confirmar)

Street Dance Junior (Des dels 12 anys) Data dinici activitat:

75 TRIMESTRE
Street Dance Snior (Des dels 16 anys) 75 TRIMESTRE

DADES BANCRIES
Ser requisit INDISPENSABLE estar al dia amb el pagament de les quotes en tot moment. De no
ser aix, la nena o nen no podr assistir a classe fins que es regularitzi la situaci de deute.

Mitjanant la signatura d'aquesta ordre de domiciliaci, el titular del compte (en endavant deutor) autoritza al Club de Rtmica Miami
Platja (en endavant creditor) a enviar instruccions a l'entitat del titular per adeudar el seu compte, i a l'entitat per efectuar els deutes en el
seu compte seguint les instruccions del creditor. Com a part dels seus drets, el deutor est legitimat al reemborsament per part de la seva
entitat en els termes i condicions del contracte subscrit amb la mateixa. La sollicitud de reemborsament haur d'efectuar-se dins de les
vuit setmanes que segueixen a la data de deute en compte. Pot obtenir informaci addicional sobre els seus drets a la seva entitat
financera.

Nom Entitat Bancria:

IBAN: E S
*El que signa autoritza que es realitzi el crrec en aquest compte.

Tipus de pagament: Pagament recurrent

Nom i cognoms (titular compte)
DNI/NIE Signatura i data

*Nota: Segons lart.519 de la llei Orgnica 15/1999, del 13 de desembre, de protecci de dades de carcter personal (LOPD) i en el Reial
Decret 994/1999, del11 de juny, informem que les dades de carcter personal que ens ha proporcionat mitjanant el present
formulari, seran recollides en un fitxer el responsable del qual s el Club Rtmica de Miami Platja.
 DOCUMENTACI OBLIGATRIA PER LASSEGURANA

ETS NOU AL NOSTRE CLUB?

Fitxa dinscripci, fotocpia del DNI alumne o llibre de famlia, fotocpia CAT SALUT
i una foto de carnet amb el nom al darrere.

Sha dentregar aquesta inscripci juntament amb la documentaci necessria fins al

dia 29 de setembre a les entrenadores o b als membres de la junta directiva.

AUTORITZACI DE LS DE LES IMATGES DE LALUMNAT

El Club de Gimnstica Rtmica de Miami Platja disposa dun Blog a Internet
http://ritmicamiamiplatja.blogspot.com.es on sinformar de les diferents activitats i competicions. Tamb duna
pgina de Facebook amb la mateixa finalitat.

En aquest Blog i Facebook es poden publicar imatges en les quals apareixen, individualment o en grup, alumnes que
realitzen aquestes activitats.

Ats que el dret a la prpia imatge est reconegut en larticle 18.1 de la Constituci i regulat per la Llei 5/1982, de 5
de maig, sobre el dret a lhonor, a la intimitat personal i familiar i a la prpia imatge, la junta daquest club demana
el consentiment a pares, mares, tutors o tutores legals per poder publicar fotografies en qu apareguin els seus fills
o les seves filles clarament identificables.

En/na , amb DNI/NIE: ,

autoritzo que les imatges del meu fill o filla ________________________________________________________
puguin aparixer a fotografies i filmacions corresponents a activitats organitzades pel club i publicades al Blog.

Signatura i data:

AUTORITZACI PATERNA DASSISTNCIA MDICA

(A omplir pels pares, mares o tutors legals)

En/na , amb DNI/NIE:

autoritzo que el meu fill o a la meva filla

per a qu sigui acompanyat per part dels/les monitors/es al centre mdic en el vehicle propi si fos necessari.

Signatura i data: