Obrazac zahtjeva za sponzorstvo

Napomena: Obrazac popuniti na raunalu

Podaci o podnositelju zahtjeva

Puni naziv podnositelja prijave
Adresa (grad/opina, ulica i kuni broj, potanski broj)
Telefon
Mobitel
Faks
E-mail
OIB
Broj i datum Rjeenja o registraciji
RNO (broj u Registru neprofitnih organizacija)
Broj iro rauna (IBAN) i naziv banke
Je li organizacija u sustavu PDV-a
Status predlagatelja a) udruga
b) klub
c) organizacija
d) zaklada
e) obrazovna institucija
f) kulturna institucija
g) ostalo: _____________________ (dopisati)
Ime, prezime i funkcija osoba ovlatenih za
zastupanje
Ime i prezime i funkcija kontakt osobe
Djelatnost organizacije
Ukupan broj lanova
Broj stalno zaposlenih u 2016. godini
Broj volontera u 2016. godini
Programsko podruje na koje se projekt/program odnosi i za koji se trai sponzorstvo (oznaiti):

1. Umjetnost, kultura i kulturna batina poticanje kulturnog i umjetnikog stvaralatva, ouvanja

nacionalne i lokalne kulturne batine, pomoi nadarenim umjetnicima i promocije hrvatske kulture u
svijetu

2. Znanost - doprinos ouvanju i razvijanju hrvatskog nacionalnog identiteta i prepoznatljivosti kroz

znanstveno-istraivake projekte, razvojne projekte, odravanje znanstvenih skupova (nacionalnih i
meunarodnih) te poticanje izvrsnosti

3. Odgoj i obrazovanje edukacijski i obrazovni projekti i programi vrtia, kola, visokoobrazovnih

ustanova i organizacija civilnog drutva, namijenjeni djeci i mladima do 25 godina starosti

4. Sport - poticanje i promicanje tjelesne kulture i sportskih aktivnosti te unapreenje zdravlja (u prvom
redu, djece i mladih i za djecu i mlade)
 5. Humanitarni rad i zatita ljudskih prava - zatita i promicanje zdravlja, pomo oboljelima, potpore
osobama s invaliditetom te osobama s mentalnim oteenjima, zatita prava socijalno ugroenih
skupina te marginaliziranih i zapostavljenih skupina stanovnika

Naziv projekta/programa za koji se trai sponzorstvo

Opis projekta/programa

Mjesto provedbe projekta/programa (upanija,

mjesto/grad)
Iznos traenog sponzorstva od Plinacra (u HRK)
Ukupan iznos potreban za provedbu projekta
Iznos koji se trai ili je osiguran iz javnih izvora (tijela
dravne uprave i/ili jedinice lokalne i podrune
(regionalne) samouprave, iz fondova Europske unije
ili od drugih donatora za provedbu ovog projekta
(navesti ukupne iznose za sve organizacije)
Iznos vlastitih sredstava za provedbu projekta
Predviena protuusluga Plinacru
to organizacija nudi kao protuuslugu Plinacru za
dodjeljena sredstva

Cilj, provedba i vrednovanje projekta

Predvieni poetak i zavretak provedbe projekta/
programa

Partneri i suradnici (navedite puni naziv suradnike

organizacije, podatke za kontakt te opis aktivnosti
koje e partner/suradnik provoditi)

Opis na koji nain e se pratiti provedba programa i vrednovati uspjenost provedbe programa (popis
aktivnosti i mjerljivi rezultati koji se oekuju po zavretku projekta)

Mjesto peata

__________________________________
Ime, prezime i potpis osobe
ovlatene za zastupanje

Mjesto i datum: