ifra vloge: ________________________

(izpolni prodajalec vozovnice)

VLOGA ZA IZDAJO SUBVENCIONIRANE VOZOVNICE

Podatki o vlagatelju - IZPOLNI VLAGATELJ

Priimek Ime EMO
1
Naslov stalnega prebivalia

Naslov bivanja v asu izobraevanja2,1

Naziv dijakega ali tudentskega doma

Podatki o zakonitem zastopniku - IZPOLNI ZAKONITI ZASTOPNIK MLADOLETNEGA VLAGATELJA

Priimek Ime EMO

Naslov stalnega prebivalia1

Podatki o izvajalcu vzgojno-izobraevalnega/tudijskega programa - IZPOLNI VIZ/VZ

Naziv1

Naslov1,3

olsko/tudijsko leto vpisa Status: dijak

Letnik vpisa tudent
udeleenec izobraevanja odraslih
Datum ig in podpis
Podatki o relaciji prevoza - IZPOLNI VLAGATELJ
Razdalja med bivaliem in lokacijo izvajalca vzgojno-izobraevalnega/tudijskega programa: _______km
Vrsta subvencionirane vozovnice: Tip subvencionirane vozovnice:
MESENA VOZOVNICA DIREKTNA
VOZOVNICA ZA 10 VOENJ NA MESEC KOMBINIRANA
Naziv izvajalca - prevoznika Vrsta Relacija od (vstopno Relacija do (izstopno Enosmerna
prevoza4 postajalie): postajalie): DA/NE
1.

2.

3.

4.
5.

Spodaj podpisani-a izjavljam, da so vsi navedeni podatki resnini, toni in popolni, za kar prevzemam materialno in kazensko
odgovornost. Istoasno dajem soglasje za uporabo navedenih osebnih podatkov za namene uveljavljanja subvencije za prevoz s
strani ministrstva, pristojnega za promet in za namen izdaje in kontrole subvencionirane vozovnice.
Datum Podpis vlagatelja oziroma zakonitega zastopnika

1
naziv, naselje, ulica, hina tevilka z dodatkom, potna tevilka, naziv pote
2
naslov bivalia med tednom, ko vlagatelj ne biva na naslovu stalnega bivalia
3
natanen naslov lokacije izobraevalnega programa
4
V vlak, A medkrajevni avtobus, M mestni avtobus