UNIVERZITET U PRI TINI MEDICINKI FAKULTET

DEK ZA TOMATOLOGIJU

EINRI RD
Predmet:Hemostaza u stomatolos koj praksi
: Ves ta ka hemostaza

Mentor: Studenti:
Prof.dr Branko Mihailovi Aksi Marija
Ivi Danijela
 SEMINARSKI RAD

Krvarenje i hemostaza u oralnohirurkoj praksi

Kosovska Mitrovica 2013.

2
 SEMINARSKI RAD

Krvarenje i hemostaza u oralnohirurkoj praksi

1. Uvod

Ves ta ka hemostaza predstavlja skup mera ili postupaka koji se primenjuju u ilju
zaustavljanja krvarenja kada ona ne prestaju spontanom hemostazom. Ves ta ka hemostaza
moze biti privremena i definitivna.

Privremena hemostaza
Osnovni ilj privremene hemostaze jeste privremeno zaustavljanje krvarenja do
ukazivanja definitivne pomo i, odnosno izvoenja definitivne hemostaze. Ona se izvodi na
mestu povrede. Nekada to moz e da u ini sam paijent, ukoliko je povreda manja i
pristupa na, a nekada drugo lie koje se nalazi u njegovoj najbliz oj okolini, bez obzira na
edukaiju.

Mere privremene hemostaze su:

Digitalna kompresija - kompresija prstima povreenog krvnog suda uz vrstu

podlogu (najee kost) arterije se koprimuju iznad mesta povrede, a vene
ispod;
Kopresivna tamponada rane sterilnim tupferom ili zavojem;
Hvatanje krvnog suda peanom;
Hladne obloge spolja i dr.

Definitivna (trajna) hemostaza

Definitivnu hemostazu izvodi terapeut, koriste i adekvatne metode i sredstva lokalne i
ops te hemostaze. Moz e se re i da nema krvarenja posle oralno-hirurus ke intervenije koje
se ne moz e zaustaviti.

Metode ves ta ke hemostaze su:

Mehanike;
Fizike;
Hemijske;
Bioloke.

1.1 Mehanike metode vetake hemostaze

1
 SEMINARSKI RAD

Krvarenje i hemostaza u oralnohirurkoj praksi

Mehani ke metode ves ta ke hemostaze svoj hemostatski efekat postiz u putem kompresije
na mesto krvarenja, ekstraoralno i intraoralno.

Mehanikim metodama vetake hemostaze pripadaju:

Povrna tamponada
Duboka tamponada
Digitalna kompresija
Podvezivanje krvnog suda (ligatura)
Suture (avovi)
Zatitne ili prekrivajue proteze i dr.

Uglavnom su indikovane kod krvarenja traumatskog porekla i kod nekih patolos kih
krvarenja, ali su zato kontraindikovane kod nekih drugih oboljenja sa hemoragijskim
sindromom.

1.2 Povrna tamponada

Povrs na tamponada je svakodnevno koris ena mehani ka metoda ves ta ke hemostaze u
stomatolos koj, odnosno oralnohirurs koj praksi. U odnosu na ostale to je naj es e
primenjivana metoda u ilju zaustavljanja krvarenja posle vaenja zuba. Postiz e se
sterilnim tamponima gaze, stavljenim preko alveole, koji se drz e izmeu zuba oko 15-20
minuta. Ovo vreme je potrebno za zaustavljanje postekstrakionog krvarenja i stvaranje
krvnog koaguluma kod paijenta.

Postupak je slede i: posle vaenja zuba, alveola se dobro pogleda da nije ostalo strano telo
u njoj. Prekontorolis u se svi kos tani elementi alveole, da nisu izluksirani ili frakturirani, kao
i da nisu ostale kos tane nazup ene ivie ili pokidano meko tkivo. ve to moz e da isprovoira
jak bol i izazove krvarenje. Ako je sve u redu, obris u se krv i pljuva ka gazom sa rane, a
onda palem i kaz iprstom komprimira alveola, preko tampona u vestibularnom smeru u
ilju rotaije alveole, jer pros irena u toku vaenja zuba. Na ranu se stavlja onoliko tampona
koliko je dovoljno da se stiskanjem zuba u entralnoj okluziji postigne dobar kompresivan
efekat.

Tampon sa kompresivnim efektom preko alveole, istovremeno, ima za ilj da umanji

kontakt pljuva ke i krvi u alveoli i da kompresijom zaustavi krvarenje iz alveole i rubova
gingive. Za to vreme se formira krvni koagulum u ekstrakionoj rani kod zdravih
paijenata. Ako krvarenje traje i duze, treba posumnjati na patolos ko krvarenje i preduzeti
potrebne mere.

2
 SEMINARSKI RAD

Krvarenje i hemostaza u oralnohirurkoj praksi

Dobro je obu iti paijenta da, po potrebi kod ku e, moz e sam sebi izvesti povrs nu
tamponadu pre javljanja na kontrolni pregled. Indikaije za povrs nu tamponadu su sve
ekstrakije zuba bez lokalnih komplikaija i kod zdravih paijenata.

1.3 Duboka tamponada

Duboka tamponada se primenjuje kod kos tanih, periodontalnih krvarenja i povreda ve ih
krvnih sudova. To je rizi na metoda lokalne hemostaze kod nekih oboljenja sa
hemoragijskim sindromom, a isklju enja je kod koagulopatija (hemophilia A). Postupak
uvek treba izvoditi u lokalnoj anesteziji. Za ovu tamponadu se upotrebljava jodoform-
traka, koja predstavlja traku gaze natopljenu jodoform-prahom, s irine 0,5 do 2 m, a duz ina
zavisi od dubine i broja alveola. Najbolje je da terapeut proeni dovoljnu duz inu jodoform-
trake, kako bi se tamponada izvela iz jednog dela a ne iz vis e delova. Kad se stavi ve i broj
traka postoji mogu nost da se deo trake previdi, ostane u rani, da preraste i kasnije daje
komplikaije. Aplikaija jodoform-trake se obavlja se u predhodnoo o is enu i dobro
osus enu alveolarnu as iu stomatolos kom pinetom pod pritiskom, do dna ik-ak i tako
u svaku alveolu posebno. Ukoliko se radi o ja em krvarenju (povreda a.alveolaris inferior),
ovu tamponadu treba izvesti veoma brzo, ali uvek vode i ra una da ne izostane kompresija
na zubnu alveolu. Tampon ostaje 3-5 dana dok se ne stvori koagulum i po ne njegova
organizaija. Izvla enje gaze obavlja se oprezno da ne bi dos lo do sekundarnog krvarenja.
U izvesnim slu ajevima izvla enje gaze se moz e vrs iti u dve do tri seanse. Ova metoda ima
odreene nedostatke, pos to je njeno izvoenje neugodno, grubo je, uklanjanje trake je
naj es e pra eno bolom, a jodoform-traka ima jak miris koji je u ustima bolesnika stalno
prisutan. I pored navedenog to ne umanjuje vrednost metode jer kod nekih krvarenja
predstavlja jedino mogu u metodu.

Indikaije za duboku tamponadu su uglavnom krvarenja iz alveole traumatskog porekla.

To su kos tana, periodontalna krvarenja, zatim povreda krvih sudova u mandibularnom
kanalu, sekundarna krvarenja i dr. Kod sekundarnih krvarenja treba biti oprezan, da nije
oboljenje sa hemoragijskim sindromom.

1.4 Digitalna kompresija

Digitalna kompresija kao metoda ves ta ke hemostaze sluz i samo kao prva pomo u
zaustavljanju krvarenja, dok se ne stvore uslovi za definitivnu hemostazu. Kao i ostale

3
 SEMINARSKI RAD

Krvarenje i hemostaza u oralnohirurkoj praksi

mehani ke metode bazirana je na kompresiji, pritiskom prsta na mestu krvarenja.
Digitalnom kompresijom mogu se zaustaviti krvarenja iz nekih ve ih krvnih sudova kao s to
su: a.faialis, a.temporalis superfiialis, a.dorsalis nasi, a.labialis superior, a.labialis inferior,
a.palatina anterior i dr.

Poznavanje anatomotopografskog puta krvnog suda omogu ava pritisak krvnog suda na
prvo mesto. Digitalnom komrpesijom na tvrdom nepu, na mestu krvarenja iz a.palatine
major, krvarenje prestaje za jedan minut. U poslednjem navedenom slu aju, digitalna
kompresija je definitivna metoda zaustavljanja krvarenja iz a.palatine anterior kada
povreda moz e uslediti u toku davanja plexus anestezije sa palatinalne strane.

1.5 Podvezivanje krvnog suda(ligatura)

Podvezivanje krvnog suda: slobodnom ligaturom oko hvatalie (pean) podvezuje se
patrljak krvnog suda; mora se voditi ra una da se ne podvez e nutritivni krvni sud jer bi u
protivnom nastala ishemija tkiva koje ovaj sud ishranjuje.

Podvezivanje krvnih sudova se primenjuje kod nekih bolesnika sa hemoragijskim

sindromom, zatim kod traumatskih krvarenja nastalih posle multiplih ekstrakija zuba i
drugih hirurs kih intervenija gde je dos lo do povrede ve ih krvnih sudova u oralnoj regiji.

1.6 Suture(avovi)
Da bi se postigla bolja kompresija, suture se mogu primeniti ak i ako je stavljena duboka
tamponada. Hemostaza se postiz e pros ivanjem mekih tkiva, primenom razli itih vrsta
s avova (pojedina ni, horizontalni ili vertikalni madra s av i dr). Igla bi trebalo da bude
okrugloh vrha (atraumatska), tako da s to manje povruje tkivo kod prodiranja. Naj es e se
s ije svilom. Plasiranje suture preko ekstrakione rane mora biti bez preterane tenzije.
avovi se skidaju od petog do sedmog dana.

Za ispravnu tehniku s ivenja, osim izbora igle, kona,njenog promera i odgovaraju eg svojstva, bitan
je i na in postavljanja s ava. C vor je odlu uju i inila. C vor se ne sme razvezati, niti popustiti, a mora
se lako i jednostavno izvesti. Ne sme stajati na rez nju. Mogu se primeniti slede e vrste s avova:

Pojedinani av
Produeni av
Jednostavni produeni av
Lanac av
Connelov produeni av

4
 SEMINARSKI RAD

Krvarenje i hemostaza u oralnohirurkoj praksi

1.7 Pojedinani av

Ovaj s av se jos naziva prekinuti i naj es e se primenjuje. Postoji vis e vrsta pojedina nih
s avova. Za lokalnu hemostazu koristi se poloz ajni s av koji se pravi tako da se iglom
provla i kona sa jednog ruba na drugi. Ovim s avom se s ije samo jedan sloj tkiva i to sa
iljem da se ispravno adaptiraju rubovi rane (pribliz ava rubove ekstrakione rane).

1.8 Produni av
Ako se za s av koristi jedan, ali dug kona i njime se us ije ela rana, govori se o produz nom
s avu. Primena ovog s ava s tedi vreme, materijal za s ivenje, a njegovo zatvaranje je dobro i
najmanje iritira ivie rane. Nedostatak produz nog s ava je u tome s to ako dehisira, rana se
razie u elosti. U svakodnevnoj praksi koristi se nekoliko tipi nih produz nih s avova:

Jednostavni produni av
Lanac av
Lanac i lokot av
Madrac av

1.9 Jednostavni produni av

Prvo se uradi jedan hirurs ki vor, a zatim se jedan kraj kona prese e kratko. Povu eni
deo kona se sukesivno us iva kroz obe ivie rane, dok se ne doe do kraja.

1.10 Lanac av

5
 SEMINARSKI RAD

Krvarenje i hemostaza u oralnohirurkoj praksi

To je jednostavan produz eni s av u kome se svaka pojedina na petlja kona provu e kroz
prethodnu stavaraju i tako niz om i. Ako se petlja u ini dvostruko, jednom preko igle, a
zatim preko kona, onda je to lana i lokot produz ni s av.

1.11 Connelov av
Connelov produz eni s av je zapravo horizontalni madra s av, koji se preporu uje za bolju
adaptaiju rubova rane. Koristi se esto kao hemostatski av.

1.12 Zatitna ili prekrivajua akrilatna proteza

Zas titna ili prekrivaju a akrilatna proteza danas ima istorijski zna aj, zbog upotrebe u
zbrinjavanju krvarenja kod nekih bolesnika sa hemoragijskim sindromom, prvenstveno
koagulopatija. Koristio se njen zas titni efekat, u smislu o uvanja krvnog koaguluma, a ne
kompresivni.

2.0 Fizike metode vetake hemostaze

Fizi ke metode hemostaze zasnivaju se na primeni elektril ne struje i toplote u ilju izazivanja
koagulaione nekroze tkiva.

2.1 Elektrokoagulacija

Elektrokoagulaija se zasniva na primeni elektri ne struje u toku hirurs ke intervenije. U

toku rada koriste se dve elektrode: pasivna, koju paijent drz i u rui ili se stavi na povrs ini

6
 SEMINARSKI RAD

Krvarenje i hemostaza u oralnohirurkoj praksi

tela i aktivna, koju terapeut drz i u rui. Dodirom aktivne elektrode na prethodno osus eno
tkivo odmah dolazi do koagulaije tkiva i prestanka krvarenja, s to isklju uje potrebu
podvezivanja krvnog suda. U toku rada potrebna je velika opreznost da ne nastanu
komplikaije u smislu izazivanja nekroze mekog tkiva i sekvestraije kosti.
Elektrokoagulaija je nas la svoje mesto i kao posebna operativna tehnika.

2.2 Termokauterizacija

Termokauterizaija svoj efekat postiz e primenom visokofrekfentne struje do usijanje z ie.

U toku elektokoagulaije i termokauterizaije javlja se bol, zbog ega se izvode u lokalnoj

anesteziji. Indikaije za fizi ke metode su gingivalna krvarenja (u prvom redu traumatske
prirode) uklanjanje tumora (epulis, hemangiom, fibrom) posle uzimanja biopsije,
krvavljenja sa nekroti nih povrs ina i dr.

Sadraj

Uvod....................................................................................................................................................................... 1

Mehanike metode vetake hemostaze............................................................................................................. 2

7
 SEMINARSKI RAD

Krvarenje i hemostaza u oralnohirurkoj praksi

Povrs na tamponada......................................................................................................................................................... 2

Duboka tamponada........................................................................................................................................................... 3
Digitalna kompresija........................................................................................................................................ 3

Podvezivanje krvnog suda (ligature).......................................................................................................................... 4

uture (s avovi)................................................................................................................................................................ 4
Fizike metode vetake hemostaze............................................................................................................ 7

Elektrokoagulaija......................................................................................................................................................... 7
Termokauterizaija................................................................................................................................................................. 7

Literatura.................................................................................................................................................................................... 9

Krvarenje i HEMOSTAZA u oralnohirurkoj praksi

8
 SEMINARSKI RAD

Krvarenje i hemostaza u oralnohirurkoj praksi

Autori:
Prof. dr Biljana Vujii
Prof. dr Lana Maukanovi Golubovi

Doc. dr Branko Mihailovi

Dr. Milan Miladinovi

9
 SEMINARSKI RAD

Krvarenje i hemostaza u oralnohirurkoj praksi

Patolos ka krvatenja se javljaju kod bolesnika sa poreme enom hemosta- zom.

Predstavljaju multidisiplmami problem uops te, pa i u oralnoj hirurgiji.
Broj bolesnika sa patolos kim krvarenjem se iz dana u dan pove ava jer ih
je sve vis e na antitromboznoj terapiji (antikoagulantnoj i
antitromboitnoj), pored bolesnika sa hemoragij skim sindromom.
Poreme aji hemostaze mogu se ispoljiti pove anom sklonos u ka krva-
renju (hemoragijski sindromi) ili pove anom sklonos u ka stvaranju
arterijskih i venskih tromboza. Tromboza sama po sebi nije sklonost
krvarenju, ali antitrom- bozna terapija koja se koristi u le enju tromboze
esto je predozirana i zbog toga moz e biti uzrok manjih ili ve ih
spontanih ili provoiranih krvarenja.
Postoje mnogobrojni hemostatski poreme aji razne etiologije i patoge-
neze, kod kojih je le enje razli ito. Bez obzira na njihovu edologiju,
krvarenja zbog poreme aja hemostaze, daju vrlo sli nuklini ku sliku.
Da bi se utvrdila etiologija nekog krvarenja treba uzeti dobru anamnezu,
izvrs iti detaljan fizi ki pregled bolesnika, a naro ito, s to pre, pomo u
laborato-
rijskihpregledautvrditikojiporeme ajhemostazepostoji(sreeningtestovi).
Veliki broj postoje ih testova za ispitivanje hemostaze, kao i stalno pri-
menjivanje novih testova, najbolje pokazuje da do danas jos nije otkriven
test koji bi, bez primene drugih testova, mogao da utvrdi prirodu i
patogenezu poreme aja takvih stanja. Razlog tome je injenia da ve ina
ovih testova daje iste patolos ke rezultate kod razli itih poreme aj a
hemostaze.
Ispitivanje poreme aja hemostaze radi utvrivanja dijagnoze postoje eg
poreme aja mora da po iva na odreenom broju dobro odabranih
testova, koji tre- ba najpre da utvrde da li krvarenj e u nekog bolesnika
po iva na lokalnim promena- mailije ono izazvano sistemskim
poreme ajem hemostaze. Pomo u drugih testo- va treba utvrditi prirodu
poreme aja hemostaze i odrediti fazu hemostaze u kojoj postoji
poreme aj. Najzad, pomo u speij alnih testova koji danas postoje skoro
za sve inioe hemostaze, treba utvrditi stepen defiita odgovaraju eg
inioa hemo- staze, jer odtog stepena defiita zavisi tez inaklini ke slike

10
 SEMINARSKI RAD

Krvarenje i hemostaza u oralnohirurkoj praksi

poreme ajahemostaze, kao i na in nj egovog le enj a.
Moz e se re i da patolos ka krvarenja nisu tako problemati na za terapiju,
kaos tosuzadijagnozu.

11