Sindromes y patologias * Hipertensién arterial = Sisceana de receprores de ala pesin barorecepto- res arcriales, ~ Sistema de receptores de baja presidn o receprotes car- Aliopulmonases escrcidn renal de agua y sa Sistema humoral auricular Sivcem: ~ Prostaglandinasrenales = Sistema del dsido mitsico (NO) reina-angiotensina-aldosterone la secuencia de aminoicidos de estas proteinases codifica- dacen genes especificos, y de elo se desprende que todos los mecanismos que controlan la presibn arterial se en ‘ceuatan bajo la influcncia de una cancidad signifcativa de genes. Por lo canco, es vilido suponer que una config raci6n genética parcicular (genotipo) pueda decerminar ‘que la presién arcerial sea ajustada deneto de un espectto de valores bajos, normales 0 altos dentro de la distribu- ion de Gauss normal. Dicho de otto modo, et primer concept importance que debe cenerse presente & que fa influencia genética no detecmina silo la presién arcerial alta o baja, sino que adewis origina todo el espectco de valores de presin arterial ‘Una consideracidn preocupante que se desprende de «st0sexcuios epidemiol6gicos que sustencan fa exstencia de una modalidad de transinisin poligénica de la hiper tension esencial es la posbilidad de no poder halla pao: nes definitivos de alteracin a los cuales sea posible atribuir una influencia decisva en el aumento de la presin aceral En realidad, es evidente que, dada ta complejidad de ba transiisién poligénica en el control de un rasgo cuantita- tivo, podrian exscir tantas combinaciones de liguniencos ios alterados como individwos. Esta posbilidad crea «enorme problems conceptual de deserbie una enferme- dad que no obedece 2 una causa Ginica sino que representa tuna combinacidn infinita de eeastornos especificos que conducen a una desviaci6n homeostitica comiin, es decic aumento de a presién arteial. Es dificil medir el alean- ee exacto de las implicancias de este concepto sobre las fteas de prevencién, disgnéstico, pronéstico y traamiento de a enfermedad En el cuadro 30-7-1 se enumeran fos mecanismos ho- ncosticcos de la presén arterial EPIDEMIOLOGIA La prevalencia de la hipertensién arterial en la pobla- ida general de adultos es aproximadamence del 20 a1 463 30%, y este porcentaje puede ser aun mis elevado en los mayares de GO afios; en ese grupo etario Mega a ciftas su periores al 50%. La gran mayorta de los hipertensos cortes- ponde a la categoria de hipertensién leve. Un componente menor tiene hipertensién de grado moderado, y slo un 59% presenta las formas més graves. Existe le impresién de Que las medidas cerapéuticas modemas han modificado en Tas iltimas décadae la apaticidn de formas graves o acelera- das de hipertensién arterial que ourora resultaban més frecuentes. El extraotdinario avance logrado en el conoci- imiento de esta entidad, la posibiidad de contar con escu- dios accesibles para la identifieacién de los mecanismos fisioparoldgicas, el desarrollo de métodos complemenca- tios de evaluacidn de los drganos blanco y de deteccién de formas secundarias de HA, asi como la intraduccién en el meccado de nuevos firmacos anthipercensivas de exce- lente eficacia y mejor tolerancia, también han cambiado por compleco el pronéico de esta pacologia. Sin embargo, ‘en contraste con el progreso logrado en el diagnéstico y el traramienco de la entidad, muchos pacientes no estin con- trolados en forma adecuada debido a miikiples causas. En primer lugar, un gran riimeto de personas no se someten a controles regulates. y por ende desconocen su condicién de hipertensas. Esta sinuacién se agrava por el hecho de que muchos de los que saben que son hipertensos no esti ent tratamiento 0 bien se los ctata en forma irregular 0 insu: ficiente. El nlimero de pacientes que abandonan el eraca- rmienco antihipercensivo es abrumador (50%), y estd de: ‘erminado por sv casto, por la presencia de efectos colate- rales que alteran la calidad de vida y por la indicaciéu de rmiltiples tomas diarias. Oro faccor importante es la edu cacién médica insuficiente. El resultado final es que sélo tan [0 2 20% de los hipercensos estin controlados de ma- nera adecuada Esta situacion (Ia gran mayoria de los pa- ‘lentes con su hipertensién mal controla: da) debe evaluarse a la luz de los resulea- dos obcenidos reiceradamente por los ‘estudios epidemiolégicos. que demuestran que quie- res logran un buen control de sus cifras censionales con el tratamiento, revierten su riesgo de complicacio- res hipertensivas a largo plazo y, en ausencia de otros. factores vasculares, tienden 2 ser equiparables esta. disticamente con los sujetos normales, Este concepto sineetiza la responsabilidad del médico en su préctica diaria frente a este problema y Ia firmeza con la cval debe enfrentarlo para lograr una solucién adecuada para cada paciente cendiente a mejorar su expectativa y calidad de vida CLASLFICACION Y TIPOS Los limites massimas de los valores normales de ly pre- sin arterial son arbieraros y se basan empiricamente en los riveles por encima de los cuales los numerosos estudios prospectivos de grandes pablaciones, realizados a partir dela464 | Parte VIL © Aparato cardiovascular Guadro 30-7-2, Clasificacion de la Peete ee coeuycote nt Serre 40} Clasficacion PAS PAD Normal <120 y<80 Prehipertensién 120-139 0 80-89 Hipertensién” Estadio 1 140-159 090-99 Estadio 2 2160 2100 ‘Nota, Cando sci de presi ssc y dali se ubiesn em divin negra se daar la pres antl como concspon ddinte le eacgois superior * Sobre tba del prometia de dos owns comtles btenidor em dor ‘mis wis posreines al cons iii. PAS presi acer lien PAD: presi ane dsdicn segunda cad del siglo XX (Framingham y siguientes), ban mosmado una tendencia de riesgo vascalar aumentado. Es tos valores han sda definidos per convencié por un Comi- ed Especializado (VII Report of he Joie National Commie ‘on Prevenion, Deecsin, Exabuaon and Treatment of High Blood Preard), que en 2003 exableci los valores para los adultos normals y los distntosgrados de hipertensin arte- tal (cuadz0 30-7-2) Por crcima de ess ciffas roruladasco- ‘mo normles, la motbimortalida de a corplicciones que Caracterzan ala enfermedad hipertensiva aumenca de mane +3 proporcional con el grado de incremento ensional. yes ta stuacin se zelaciona también con la presencia @ no de ‘ottos Factores reconacidor de riesgo vascular (dihpicomia, tabaquinne, diahites,obeidad,sdenearionoy exr8) que pue- dn esaeasociados, muiplicanda sus efectos nocivos y mo- dificando la conducta terapéuiea (coadro 30-73) Hipertensién arterial esencial Es la hipertension arterial en la que no puede identifi ans un factor causl, veepresenca e! 90-95% de los casos. Constieuye el motivo de consulta mis freeuente en la pric- sica daria del médico elinico y de las médicas de diversas es pecialidades, como el endocrindlogo, el nefrdlogo, el neurs- logo o el cardidlogo. En realidad, Ia HA deb: tun sindrome en el que la elevacion de la TA es sélo uno de sus componences, al que se ageegan slteraciones lipidicas, disfuncién endocelial, endencia prosiombética, resistencia insulinica¢ intolerancia 3 lx glucosa, cambio en lz estructu- ray funcidn del vencriculo izquierdo, alreraciones en la re- serva funcional enal y reduccién de la compliance arterial En aproximadamente un 5% de los casos puede iden- tificarse un factor desencadenante y se habla de hiperten sin arterial secundaria (vase mis adelante). FACTORES DE RIESGO MAYORES Hipentension. Tabaquismo ‘Obesidad” (Indice de masa corporal = 30 kg/m") Sedentarismo Dislipidemiar Diabetes mellicus™ Microalbuminuria o IEG < 60mL/min Edad (mayor de 55 afios para los hombres y 65 aitos pa- ra las mujeres) “Antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular ‘premadura (mujeres menores de 65 afos v hombres smenores de 55) DANO DE ORGANO BLANCO Coranin = Hipertrofia venericular iquierda = Angina de pecho o ansecedentes de infarta de mio. cardia = Antecedentes de revascularzacién miocindicas = Insuficiencia catdiaca Cerebro = Accidente cerebrovascular 0 araque isquémico transi- Nefropatia eréniea Enfermedad vascular perifirica Retinoparia ~ Componcns dl sinirome messlico, 1G, dice de Beso gomerar Crisis hipertensivas Las emergencias hipercensivas (EH) y las Urgencias hipertensivas (UH) habicual- ‘mance se engloban bajo el término comin de crisis hipervensiva. Sin embargo, su cconsideracién como una entidad tinica resulta erré- nea, porque exiscen diferencias tanto en su forma de presentacién como en su tratamiento y su prondstico, Las emergencias hipertensivas ineluyen una serie de cuadros clinicos secundatios a I: lesién aguda de organos blanco provacads por cl aumenco de la TA, en fos cues ¢) teatamiento debe iniclarse en forma inmediaca con el obj tivo de aleanzat el valor deseado de TA en las dos primeras horas (cuadro 30-7-4). Los valores de TA no constirayen el signo Fundamencal del diagndstico de estos cuadros clini- ‘os, ya que sicuaciones particulares pueden provocar EH en presencia de ciffae rlativamente bajas, como por ejemplo,