Sindromes y patologfas * Hipertensi6n arterial cérax penerada y cl ecocardiogramsa bidimensional y Dop- pler cardfaco. En pocos casos sleccionados se requiere la realnaciba de romogeafia computarizada, resonancia mag- tnéticao extudia hemadinimica para confirmas un diagnds- fico que no es claro. En el cuadro 30-6-1 se muestean Ins frecuencia de los hallagos iscos del taponamiento eardiaco y' a periardics Nera en Oe splementar 461 BIBLIOGRAFIA Cas eal Pes pede efi and ain we se viene wpe As oor) 988,173). Peroio A, Sunes D, Seno caressa, Bua ine EA e180. Spat DH. The norm and dard pcan: ern anry rd peg dagen nd nc, Jn Col Ca eri sca 83 autoevaluacion Hipertension arterial Jorge PEelluer, Marcelo E. Maree y INTRODUCCION L 1 tensién arterial (TA) es el Factor dominance que ha- Aa) ce posible ia cincuacisn sanguinea, y esa fuerza es producida por la contracci6n ventricular. En su pico mixi- tno (presién sistélica, PS), con las vilvuas sigmoidess abieras sana, su valores igual ala presién inaventicu- lar tanto en el lado derecho como en el lado izquierdo del ora, A cettarse las valvas, la presin se mantiene por clastcidad de las arteras musculares (presi6n. diastlica, PD), La denominada resistencia periférica cs la eacciin a «sa fuerza propulora,y su valor varia de acuerdo con el gra- do de contracciin ancriolar. La peesién diferencia 0 pre- Horacio A, Argente sibn del pulso esti representada por la diferencia entre la presion sistélca y la diastlica. La presi6n arcerial media representa el valor promedio a través del tiempo y puede ‘aleulase aproximadamente mediante la férmula: PM = PD + Presién difesencial / 3 En la regulacidn de la presin arterial imtervienen, co- mo se sabe, mumeroios Factores de otden cardiovascular, cendocrina, ncuralégico y renal ain no toralmence diluci- ddados, y lo hacen de manera inserrelacionada. Se conoce ‘que el cantenido de agua y sodio, egulado en su balance metabdlico por un mecanismo endocrino en el que intr-462 | Pane VII # Aparato cardiovascular vienen, entre ovtos, Iz hormona ancidiurétca, la aldostero- na, los crores natriuséticas, ejeree una influencia impor ante sobre la presdn arterial. Para comprender la comple- i agregarse a cso la accién de las estecolaminas, el siscema renina-angiotensina-aldosterona y otcos elementos, como la bradicinina, id del sistema de cegulacién de la presién arterial debe DEFINICION La hipertemién arterial como signo significa la eleva 30 implica obesida. ‘A nivel del cucllo se pueden detecrar signos de enfer- ‘medad ctaides,asieomo la existencia de signos auscultaro- Fios de estenosis caroidea, El examen del aparaco respiratorio es importante en rclacion a una evenml eexapéurica, dada la contraindicn cm de los berabloqueantes en los pacientes con enferane- dad pulmonar obseructiva eeinica. Debi al compromiso cardiaco en la HITA el examen cardiovascular puede mos- tnt signos de hipeeeoftavenaicular inquierda desde ls tar pas iniiales, Es feeuenteauscula un segundo ruido incen- Soy la presencia de un cuasto cuido en ls punta. Los soplos de eyeccion son comunes en los hipertensos afososy sena- lan la perdida de la distensibildad aértica ylaexisrencia de cscleoris valvular. La palpacin de les pulsos periféicos 467 permice descartar estenosisy dilataciones ancurismiticas. Se recomienda que ca Ja primera consulta a TA se mida en ambos brazos y en una pierna, con el objeto de deseartar discrepan ‘La palpacidn de masas abdominales puede sugerir po- liquistosis renal, carcinoma renal o un feacromocizoma. No debe olvidarse la cuidadosa y repetida auscultacién abdomi- nal en busca de saplos renales. El soplo tipico de la esteno: sis de la arceria renal es continuo o con componences sisto- diasrdlicas netos; ¢s més intenso en la sistole y disminuye con Kencinud en Ja didscole. Sin embargo, a veces el soplo diasedlico pucde ser muy suave 0 incluso inaudible, La aus- ccleacién se raliza en el epigastrio, inmediatamente pot d- bajo del apéndice xfoides, en los rcbordes costales basta los Fiancos yen la regidn periumbilical. EI hallazgo de un soplo sisrodiasedlica cn el epigastrio en un paciente en quien se sospecha hipertensién renovascular, viene un cociente de probabilidad posiivo de 39. El examen neurokigice puede mostrar signos de défi- cit motor, sensitivo, sensorial ¢ cognitive. Debe inclu el cexarven del fondo de ojo, de preferencia después de la di- latacién pupilar. Keith-Wagener y Barker clasficaron los hrallazgos de Ta fundascopia en los pacientes hipertensos cen 4 gradas. La retinopacta de grado UI-IV es carsctetst cadela HTAy constituye un indicador independiente de mortalidad cardiovascular. Los grados mas leves (-J1) no son especificos de HTA y pueden ser hallados cn pacien- tes normotensos con atcrosclerosis y otras enfermedades vaseulares 15 sugestvas de obstrucciones arterials Registro de la tensién arterial Si bien Is clatficacion de la HTA es clara, la incerpre- «acién de los contcoles casuals de la TA no lo es raneo, por diversos motivos. Se sabe que la TA es muy variable y, de hecho, pucde deciese que cambia de larido a latido, dado que los parimerros hemodinmicos que la definen varian constantemente. Debido a ello, la ceproducibilidad de la medicién de la TA es relasiamente pobre, y cvanda se rea- liza una serie de eanttoles en forma sucesiva en una misma consulra puede observarse una dispecsion de valores de encre 5 y 15 mm He en promedio, Por ovra parte, la ten- encia decteciente de los registros de TA a lo largo de la consulta implica una suerte de amortiguacién de esta va tiabildad, y por ello la reiteracién de las romas mejora la reproducibilidad del mécodo. Mas dificil resulta la inter pretacién de las oscilaciones de la TA a lo largo de dife- rentes consuleas, ya que entre ella la variabilidad es aun cstindar de las diferencias co- mo indice de repraducibilidad y se considera que esa di ferencia es de un 10% del valor medido de TA (alrededor de 10.215 wun He), y que deben tomarse en cuenta dife- rencias de no menos de 2 desvios esténdar para tener una comena estadistica, e deduce que wna variacién de la TA, cents las consulras debe sec superior al 20% (es decir, apro- siroadamence 20 a 30 mm Hg) para poder establecer con seguridad que ha existide un cambio en aquella encce esas ‘mayor. Sise toma el dese468 Parte VIL © Aparato cardiovascular consultas. Por lo canto, ¢s imprescindible incrementar el cl diagndstico de HTA 0 decidie cambios en la conducea cerapéutica, rnimero de consulras ances de establece La imporcancia clinica de la variabilidad esta dada por la frecuente existencia de diferencias de hasta 40 0 50 mm Hg entre las ediciones de ln TA de un mismo indi viduo a le largo del dia. Este hecho suele llevar a incer- pretar camo “pleas o crisis hipertensivas” situaciones ‘que séio son manifestacién de la variabilidad esponté nea de la PA En estos cases, los tratamientos de urgen- cia con férmacos muy potentes y de accién répida pue- den ser contraproducences y ocasionar complicacia: nes hipotensivas, a veces graves. Hay me ellas Ia posicidn del cuerpo, la acsividad fisiea 0 la alimen- ‘acidn, Algunas denen partones ciclicos como la cespiracion yr los ciclos de suetio-vigliay se relacionan con Ia actividad aurondmica, con barocteflejos y sistemas neurohormonales. De cualquier manera, la varabilidad depende en primera instancia de la situacién ambiencal que rodea a individuo. has citcunstancias que modifican fa TA, entee Ente efecto cambia de una potsona a ora de acuerdo con el habico.cultural, el nivel socioeconémico. la reactividad es Ppncinea y Ia intensidad y el ign, DeeSta manera ante una sefial externa, el sistema ner vioso central responde ripidamente con wna moditicacion de la descarga de las was eferenes simpaceas, paraionpsti «280 asnbas, lo que deceemina la variacién Ue la TA. El ba- rorreflejo acria para modular esa respacsra, aunque pro rcsivamente alo largo de la vida y segin el grado de lesion ‘asculas, va periendo eficaca. Ese fenémeno fsioligico, aun no bien comprendido, tiene gran repercusién einica porque se ha decumentado claramente que un mayoe grax dio de vaiabildad de la TA, se coreelacona con el grado de dao de los dxganos blanco. del estimulo en cues Técnica La importancia y exactid de esta maniobra resura ob: via, ya que de sus resultados dependerin tanto el diagnést a como sus implicancias clinicas y cerapéutieas. La medi cid debe realzarse en condiciones basles, esto es, en repo 45 psicofsico, con temperatura adecuada, lejos de las comi- dds, de Is ingest de café o 16, sin fumar por un periodo rminimo de media hora y evitando el didlogo durante su re- agisto, Se debe trtar de rranquilizar a los pacientes para no ‘czar en Los sujetos predispuestos el fendmeno de la hiper- tentén de consultorioo de guardapolwe blanco. El amaio de) ‘manguito debe ser apropiado en largo y ancho para cubrir la ‘asi voalidad del brazo, posbilicando una comprension ade- cuada sobre la arteria humeral. Por lo general se efecuian los registros primero en posicidn sedente, en ambos brazos, hue- go.en decibito y por ikimo, de pie. Esta medida, especial: ‘mente en pacientes erarados y en las personas mayares, sieve pata detectar una evennual hipotensién omasctica. Conve te reperit la maniobra al final de la consulta pasa verifcar ‘evita errores en su apreciacién. Una ver colocada el man~ {guito, debe palpatse la aneria braquial por debajo de al y ‘comprobar la posibilidad de colapsarla con la presin del de Uo (para cviae tenes un valor de seudohipertensién), Se de- be inflas hasta un valor aproximado superior a 30 mm Hg. de Ia presién sistdlica medida previamente por el mécoda palpatorio, Laego, aplicando la membrana del esterosco- pio sobre el pulso arcerial y por debajo del manguito sin estar comprimido por ée, se comienza a desinflar lenra- mente 2-3 mm He par larido. El comienzo de los ruidos ‘marca el nivel de fa presién sistlica (fase 1), luego aparece el periodo de silencio de Korotkof (Fase 11), ceapatecen los sonidos (fse ITD, luego se atentian (fase IV) y finalmence desaparecen (Fae V), sefalando el nivel de la presién diasté- Tica. Cuando los sonidas no desaparecen por compleco, se roma como valor de la pevsidn diastlica el de la fase TV, 0 bien se anoran ambos. Pare mayor precisién, se deben con- las leewuras con wna aproximacién de 2 mm Fg y no directamente en cenrimetros de Hg, Si sc obtiene cifras ele vadas en la primera consults, conviene apreciar Ios pulsos en los miembros inferores 0 medir su tensin arterial para des- ‘canar una eventual coarracidn de la aorta, sobre todo en los pacientes javenes, Antes de emicir una opinion respecto del ‘estado de hipercensidn 0 no de una persona es necesatio elecruar mediciones en el curso de varias consultas médicas, en especial en aquells siuaciones en que los valores se reise tran alrededor de las cifras limite normales 0 muy pace por encima. En ocasfones, en las sujetos muy abesos slo resul- ta posible el registro en el ancebcazo ualizando la arceria =~ dial. Los esigmomandmesros aneroides deben ser ealibrados cada seis meses con los aparatos de colurmna de mercurio an: Siguos para asegurar su buen funcionamiento, La notable difusién actual de tensiémecros de todo ti- poy de individuos que miden sus valores con mayor 6 me ror conacimienco, obliga al médico a aceptar silo los regis Hos de presion arterial efecruados por personas competen: tes y confiables para él, cone! fin de eviear un panorama de profunda confusién, Teniendo en cuenta todos estos recaudos, se puede lle- gar a tener una impresién muy certeta de la presion arcerial de un paciente, ysélo de modo excepcional se deberd recu sriral registro continuo de a TA durance las 24 horas (Hol: le presidn). Este examen, por razones de economia mé- ica, se reserva sélo para situaciones complejas (hiperten- sidp pasoxistiea, hiperansiedad, efecro de la medicacién, etc) y no debe convertise en un procedimiento rutinario. En el cuadro 30-746 se enumeran los errores mis fr istro de fa rension arterial ‘oventes en el regi Eximenes complementarios La indicacfén de estudias complementatios debe guar se por un eriterio racional que sacrificar la calidad diagndstiea. Se debe estudiar en forma ands completa a los jévenes con HITA geave, en tanto que sdlo se indicarin esnudios bisicos en los hipertensos leves yCOREE ie Geter error Ita Problema Sindromes y patologfas * Hipertension arterial | 469 Resultado Cec bancr orcs Recomendacién Equipamiento Extetoscopio Olivas del esretascopio tapadas Olivas mal ajustadas al oido ‘Tuberia demasiado larga Manédmetro de msercurio Meniseo fuera de nivel ‘Columna fuera de la vertical Manémerro aneroide Aguja descalibrada Mangnito y cobertura Derasiade angosto para el brazo Demasiade ancho para el brazo Sistema de insuflado Valvula falda Perforaciom del ubo o la eémara aétea Observador TTendencia a redondear cifeas Lectura no minucioss CCansancio o filea de memoria Pacience Brazo debajo del nivel del corazén Braze arriba del niv Espalda no apoyada del corszén Pies no apoyados Avsionia Brazo grueso 0 musculoso Arcerias calificadas Técnica Manguito Envolrara muy aja Colocacién sobze la ropa Massémetro Escala por debsjo del nivel de los ojos Pobre audicién de los euidos Sonidlos disrorsionados idem Lectura ertnea idem Lectura errénea Lectura falsamente elevada Mala ijacidn del manguito Lectura etténea. Difculead para el insuflado/desinsallado Lectura errénen Leciura ereénea em idem Lectura falamence elevada “Lectura falsamente baja Lectura flsamente elevada Lectura falsamente eevada resin arcerial variable Sobreescimacidn de la TA fem Sobreestimacién de la TA Leceura Lectura falsamente baja Limpie ls olivas Angule las obivas hacia adelante La disancia exisente enue ls ova y ta campana debe ser de 302 38 cm Reeinplace el mereurio Apoye corrccramente el mandmetto Recalibracién ‘Use un manguito con una longitud del 80% de la circunferencia del Braxo Use un manguito apropiada Reemplace la pera dafiada Reemplace Ia pieza dafiada Evite cendencias reireradas Leala TA cad: 2 mm Hg Eseriba la TA apenas Is lea Coloque el brazo 2 nivel del corazin Coloque el brazo a nivel del corazén Evie codo ejecicio isométrico duran tel regis Brite codo ¢jetcicio isométrico duran- tel segisto Realice miliples tomas y promédielss Use un manguito apropiado ‘note en la historia clinica que la ‘naniobea de Osler es p (wease el exo) Vuelva a colocar coreectamente el manguiro Vaelia a colocar el manguito en el brazo desnuda CCologue el manémesro a nivel dela (Cont)470 | Pane VII © Aparato cardiovascular Revultado Recomendacién Escala por encima del nive! de los ojos Exteroscopio Mal contacto con la piel Aplicacién muy apretada Colocacién fuera de la posicién de ly CColacacisn baja el manguito 0 la cuberia Sin contol palpatorioinicial Nivel de insuflade muy alco Nivel de insuflade muy bajo Velocidad de insullado muy lens Velocidad de desinsuflado muy ripids Velocidad de desinsuflado muy lene Lecwura falsamente elevada Ausculacién de cuidos extrasos TA diastlica muy baja Dificultad para auscultar los vidos Ausculracién de ruidos extrafins Exist el riesgo de no detectar un “sao” ausculaori Subesrimacidn de la TA sistdica Incomadidad para el paciente Subeatimacién de la TA sistélica Tn Incomodidad pars el pacieme TA diastdliea elevads TA sistélica muy baja TA diascolica muy clevada Congestidn del brazo TA diastlica muy elevada Coloque el manémecre a nivel de la Coloque cortectamente Ia eampana Coloque correctamente la campana Coloque la campana sobre la arreria, Colo camp fie dl man tell con ppt previo Insufle 30 men Hig por encima del nivel palparorio Nhe 30 mm Flg por encima ded nivel palpatorio Insufle mis répidamente Desinsufle a 2 mm Hg/seg 0 22 ram Hellatido Desinsufle 2 2 mm Hefseg 0 a 2 mmm Hgllaido. Adspada de ls monte en Auaiciin Nonemarcaa de Canbaeg foros. Los eximenes minimos de rutina comprenden un cleemocardiograma (ECG), una radiograa de wrax y estu- dios de laborarorio hemograma, glucemia, urea, creatini- 1a, uricemia, colesteol (otal y HDL, eriglicéridos ionogea- ‘may orina completa) ‘Los eximenes complememtatios especializados (ecogra- fia, vomograias, doses bioguimicos por radioinrmunoanal sis, eudios de medicina nuclear, angiografas, et) quedan reservados para la bisqueda de causes secundavias de HITA. Cabe destacar que eo los ikimos aos se ha renovado ct interés en el ECG porque es el método mis senile mis ceavdiaea cn la HTA y ademas por que permite el diagnéstico de la hipere trofa cardia. de los tascornos dela conduceii y del ric imo casdiaco y de la patologia coronaria (véase cap. 73. Fle~ trocardiograma paroligico). En celacién con la telerradiografia de tras, la d cién de hiperofia ventricular inquierda (HV) implica el problema de definic qué proporciones dela siluctacardiaca conesponden de modo especifico al ventriculo izquierdo, En general, Ia eelacién candiorordcica (diémetwo exdiaco mayorldiémesto torécico mayor) no debe ser mayor de 0,5 en los adultos y es cormin que sea menor de 0,45. Ademas de permit la evaluacion de la VI, la radiografia de cérax nico para evaluar una posible afeci puede aportar datos de valor para el diagnéstico de otras «ologias cardiacas (valvulopatias), pulmonates (enfisema), vaseulares(aneurisma de la aorma coriciea) 0 mediastaicas {(patologta tumoral. En la actualidad existe una polémica acerca de la ind cacién del ccacardiograma como rurina en el estudio del par cientchipertenso. Sin embargo, la mayorta de los autores r= conocen la venta de conear com la informacién que brings ‘Ademis de la evaluacidn de la HVI, l ecocardiograma es ‘ti para la medicién de los cambios de la Fanci ventric lat, omo por ejemplo, una reduccién en el llenado diasli- 0 precoz en celacién com una distninucién de la teajacién ventricular y un aumento de la fase de eyeecin siseSlca. En cuanro a la ergomeusta, es una prueba dul para la evaluacién de la capacidad funcional del paciense, para la deteccidn de enfermedad coronaria y para la evaloacién de Firmacos ancanginosos, entre otras aplicaciones, pero resol {2 menos importante en el anilisis del comportamiento de | TA debido a la muy escasa reprochicibilidad de su re puesta a esfuerz, Ta determinacién sistemética del indice de flrado glo- ‘merular noes necesaria en la poblacién general de hiperten 50s, salto que Is urea, fa ereatinina o la proteinuria seanSindromes y patologias © Hipertensién arterial La indicacién sisremética de métodos de diagndstico por imigenes cerebrales (tomoge rancia magnetica, cco-Doppler de los vasos del cuello 0 in- tracraneales) na se jostiica a menos que la sospecta de en fermedad concomirante as lo indique ‘Un grupo reducido de pacientes puede ser considerado enero del termina“ hipertension inapropiada”, que consiste cn la presencia de una HA que poe sus caraceristicas no concuerda con su portador. A modo de ejemplo, cwando Ia HTA es grave 0 de muy ripida progresién, se asocia con de- terioto agudo y mareido de drganos blanco, no responde adecuadamente a una cerapéutica racional, se presenta en perconas jévenes (menores de 30 aiios) o bien mayores de 65 aos), ¢s muy sintomitica el paciente no tiene una carga familiar evidente de HTA, se revinen las condiciones necesarias pars considerar a éta como inapro. piada, Esta simple evalvacién clinica permite seleccionar a tn grupo de pacientes en los que Ia presencia de cansas se- ‘cundarias de HTA puede Uegar hasca ef 30%, ia compucarizada, reso EVALUACION DEL PACIENTE HIPERTENSO, En el esrudio de todo pacientehipertenso, una ver csrablecido el diagnéstico de hipercensidn arterial y su gravedad (primer paso), es imprescindible efectuar una Evaloacisn clinica en ties aspectos diferentes adicionaes {euadro 30-7-7) EL primer axpectocorresponde al diagnésico posible de alteraciones Funcionales 0 lesiones patldgicas en sectors Talnerables del organismo condicionadas por la eevacién Ge las ciftas censionaes. Esvos parénquimas u érganos que sen compromesids selectivamente se teconocen como 6t- anos blanco de ls hipertension v pueden resulrar mis © tmenosperjudiados durante la evolucin, lo que dalugara complicaciones caraceristicas de este cuadro clinico. Los frganos comprometides con reativa Frecuencia en rcla- cin con la antigiedad y gravedad del proceso son el cor ton y el cesta del aparaca cardiovasclay el sistema nervio- so central y los somes ‘Un segundo azpecto es dererminada por la presencia © 10 de factores de riesgo vascular concomitanes. Camo ya se ha mencionado, se sabe que l enfermedad hipertensiva puede ser canal de alteraciones vaeulares. La investigacién dela exinencia de otros Factores (dislipidemis, abaquis- ino, diabetes, obexidad) tiene mucha imporancia para de- fine los aspectos clinicos y las conductas terapéuticas que petmizan mejorar el prondstico del pacienre ‘Un itimo apeca, de igual anscendencia que los crores, es Ia evaluaién del diagnéstico probable de hiper- tensi6n secundaria. Esa siraacin se sospecha sobre la ba- sede determinados elementos clinicos y supone la Cidn de Investigaciones complementaiasadicionaes para su confrmacidn. Se contempla especialmente en formas clivcas como ls hipertensién en nosy jovenes, las hiper~ Censiones graves. aceleradas y refractarias a watamiento 0 que evolucionan con insuficiencia renal, o bien coando caste un cuadro endocrine sugestivo, Fuera de estas situa 471 Diagndstico, gravedad y antgiedad del proceso hipertensvo = Evaluacién clinica de los érganos blanco — Presencia © no de ortos factores de riesgo vascular — Andlisis de una probable hipertensién secundaria ciones, en la mayoria de los pacientes la investigacién de hi pertensidn secundaria no resulta beneficiosa por ruzones de costo benefci. Habieualmente, el estudio del paciente hipertenso se completa con estudios de laboratorio que incluyen bisica- ‘mente los denominados analisis de eusina y un ionograma phsmrica, junto con un electrocardiograma, un ecocar diograsma y na telerradiografia de cra Repercusién sobre los Srganos blanco Corazin Li levaci6n de la cifras tensionales produce, de acuer- <0 con su intensidad y a lo largo dela evolucién, las condi- Cionesfavorables para la apaicién de una hipertofia vew tricular izquicrda. En fas ipercensiones de larga data y no conuroladas en forma adccuads, sta modifcacibn anatémi a estd presente con mayor o menor intensidad e imprime caractersticas pronésticas especiales. Los die dimientos del esamen Fico pueden poner en evidenca e- ta aleracign. La palpacin precordial recoge un latido ape iano intenso y sosvenido, desplzado hacia I inquierda de acuerdo con el grado de hipcecofa y/o dilatacin veosticu larinquierda, La auscultacién puede denotarla presencia de tuidosagregados (R3, R4). Para una definicidn mis exacca, pede ser sil ecurtir a procedimientos complements. fomo la radiografia de Gras y el eletrocadiogeama, yn especial el ecocardiograma. (Caso clinico 307-2. EI proceso hipertensivo, sino es conuolado, puede ser «! factor causal de un cuadzo de insuficiencia cardiaca. Fl inverrogatotio de los pacientes pondes de manifesto los sin tomas caractcrfsticos de esa condizin, los signos de la in- sufciencia cardiaca deben set recogidos cuidadosamente ones proce durante el examen fsic. Las condiciones vasculates especiales de la hipercension arterial pueden product alveraciones en el itbol coronario Yy generar, junto con orros Factores de riesgo vascular, un ‘aiadio de cardiopatia isquémica (angina de pecho). Sistema nervioso central Los pacienses sefalan comiinmente a cefalea como un sinvoma de hipertensidn, y esta situaci6n, aunque posible