Eszkzs vizsglatok

Vrnyomsmrs Barna Istvn

A fiziklis vizsglat kiegsztje. A magas vrnyoms betegsg gyakorisga miatt a diagnzis,
kezels, kvets, valamint az epidemiolgiai s intervencis vizsglatok vgrehajtsnak alapja a
vrnyoms pontos mrse, amihez megfelel vrnyomsmr eszkz s helyes vrnyomsmrsi
technika szksges.

A vrnyomsmrs elve
A higanyos vrnyomsmrvel vgzett mrs ma is az arany standard[1] A felkarra helyezett, a
systols nyomsrtk fl felfjt mandzsetta elszortja az arteria brachialist, majd a mandzsettban
uralkod nyomst fokozatosan cskkentve a vr lktet ramlsa ismt megindul, melyet a pulzus
hangjnak megjelense, majd eltnse ksr. A hangot az artria fltt, pp a mandzsetta alatt
elhelyezett sztetoszkp segtsgvel hallhatjuk (Korotkov-hangok). Az els hallhat hang a Korotkov
I. fzis. A II. fzisban a hang kicsit ersdik, a III. fzisban a hangok egyenletes erss- gek, a IV.
fzisban kezdenek halkulni, s a legutols hallhat hang a Korotkov V. fzis. A hangok a vr
rvnyl ramlsbl s az artria falnak rezgsbl szrmaznak. A felkarra helyezett
mandzsettban akkora nyomst hozunk ltre, mely elzrja a vizsglt artriban a keringst, majd a
nyoms cskkentsekor a pulzus hangjnak megjelense, majd teljes eltnse jelzi a systols s
diastols vrnyomsrtket. A II., III. s IV. fzisnak nincs klinikai jelentsge.
Valjban az els megjelen hang kezdete megfelel a systols nyomsnak, br kiss al-, az V. fzis
kiss flbecsli az arterin belli, direkt mdon mrhet diastols rtket, mindezek ellenre a
Riva-Rocci- mdszert alkalmazzuk, innen ered a vrnyomsrtk RR jellse s
higanymillimterben (Hgmm) val megadsa is.

Megbzhatan nem hatrozhat meg a hang teljes eltnse, s a hang a mandzsetta teljes
leengedse utn is hallhat: terhessgben, arteriovenosus fistuls betegekben vagy
aortainsufficientiban.

A vrnyomsmrs standard krlmnyei

A higanyos vrnyomsmr a vizsglhelyisgekben, beteggyaknl lehet a falra szerelve vagy
kerekes llvnyon, de leggyakrabban sszecsukhat dobozos kivitelben hasznlatos, amit ha nem
hordozunk, jobb, ha nem csukunk ssze, mert a higanyszl megszakadhat. Mrs eltt mindig
ellenrizzk az vegcs fggleges helyzett s a higanyoszlop alapllst (0 Hgmm). A
mandzsettbl prseljk ki az esetleg benne maradt levegt.

A beteg a mrs eltt 30 percig nem fogyaszthat koffein-, illetve alkoholtartalm italt, nem
dohnyozhat. Legalbb 5 percig nyugodt krlmnyek kztt kell lennie (hmrsklet, zaj, izgalom
szempontjbl semleges krnyezetben, kirtett hlyag). Se a beteg, se a vizsgl ne beszljen a
mrs alatt.

l helyzetben a beteg hta knyelmes szkben legyen megtmasztva, izomzata legyen laza. Az
alkar legyen mindig a szv magassgban megtmasztva, a knyk enyhn behajltva. l
helyzetben a dias- tols rtk 5 Hgmm-rel tbb, mint fekv helyzetben.

Amikor a kar a jobb kamra magassgban van, a sys- tols vrnyoms mind l, mind fekv
testhelyzetben 8 Hgmm-rel magasabb, mint ll helyzetben. Ha a ht nincs megtmasztva, a
diastols rtk 6 Hgmm- rel nvekedhet. A lbak keresztezse a systols nyomst 2-8 Hgmm-rel
emelheti. A hidrosztatikus nyomsbl szrmaz eltrsek meghaladhatjk a 10 Hgmm-t. A szv s a
felkar szintjnek eltrse 2,5 centimterenknt (hvelykenknt) 2 Hgmm-es eltrst
eredmnyezhet. Jelents mrtkben befolysolhatja a mrt rtk pontossgt a mrs kzben
vgzett izommunka. Ha a kar feltartott llapotban van, az izommunka ltal a vrnyoms emelkedik.

A mandzsettt a lemeztelentett felkar kzepre helyezzk gy, hogy als szle a knykhajlat
felett legyen 2-3 cm-rel. A mandzsetta felfjsakor elszr a radialis pulzus tapintsval
meghatrozzuk a sys- tols vrnyomst, s a mandzsettt ennl az rtknl 30 Hgmm-rel magasabb
nyomsra fjjuk fel. A higanyszlat szembl s szemmagassgbl figyeljk.

A hallgatt lazn a knykhajlatban az arteria cubi- talis fel helyezzk (a kar kzpvonaltl kiss
me- dialisan, clszer elbb kitapintani).
A nyomst 2-3 Hgmm/s sebessggel cskkentjk. A legels megjelen, majd a legutols hangnl a
higanyoszlop llst 2 Hgmm-es pontossggal olvassuk le.

Egy alkalommal legalbb 2-3-szor ismteljk meg a mrst, s szmtsuk ki a mrsek tlagt. A
mrsek kztt legalbb 5 perc teljk el. Akkor fejezzk be a mrst, ha a kt mrs rtke kztt
nincs 4-6 Hgmm-nl nagyobb klnbsg.

A felsorolt szablyoktl knyszersgbl gyakran eltrnk: baleseti helysznen, hirtelen rosszullt

esetn, fel nem ltethet fekvbetegnl, mtt kzben: ilyenkor a beteg adott testhelyzetben
vgezzk a mrst.

Azonos mandzsetta hasznlata esetn a nagyobb krfogat karon az artria sszenyomshoz

nagyobb nyoms szksges, ezrt ekkor a valsgosnl magasabb vrnyomst mrnk. Tl
keskeny vagy tl rvid mandzsetta esetn 20-30 Hgmm-rel is nagyobb rtket mrhetnk. Az
ajnlott mandzsettamreteket a 3/2. tblzat tartalmazza.

Egyes mandzsettk cmkvel vannak elltva, melyen fel van tntetve az a karkrfogat-tartomny,
melyen a mandzsetta alkalmazhat. Extrm tlslyos betegben a nagyon nagy karkrfogat gyakran
rvid karhosszsggal trsul.

A betegek ltal is hasznlhat, rszben vagy teljesen automatizlt elektronikus vrnyomsmrk a

mrs sorn a mandzsettban a pulzushullmokkal prhuzamosan jelentkez nyomsvltozsok
(oszcillcik) amplitdi alapjn, algoritmus segtsgvel szmoljk a vrnyomst. Oszcillometris
mrsre alkalmas a felkar s a csukl, az ujjon mr kszlkek alkalmazsa nem javasolt. A
csukln mr kszlkek pontossga jelentsen vltozik a csukl jobb pitvarhoz viszonytott
helyzettl fggen s a csukl flexijra s extensijra. Ritmuszavarok esetn is hibs eredmnyt
adhatnak. Ezek a mszerek a pulzusszmot is kijelzik.

4.2. tblzat - 3/2. tblzat. Vrnyomsmrshez ajnlott mandzsettamretek

Vgtagkrfogat Mandzsettamret

22-26 cm 12 x 22 cm (kis felnttmret)

27-34 cm 16 x 30 cm (norml felnttmret)

35-44 cm 16 x 36 cm (nagy felnttmret)

45-52 cm 16 x 42 cm (felntt-combmret)

Tovbbi mrsi md az ultrahangos s a tonomet- ris vrnyoms-meghatrozs, valamint a Penaz-

fle ujj-plethysmographia, ezek alkalmazsa specilis klinikai terletekre s a kutatsra
korltozdik.

rtkels
A normlis, illetve magas vrnyoms klnbz fokozatainak kritriumait l. a 3/3. tblzaton.

A hypertonia megerstsre els alkalommal mindkt karon, lve, llva s fekve, valamint az als
vgtagokon is meg kell mrni a vrnyomst, ez klnsen fontos ids s diabeteses hypertonis
betegeknl. Ha a kt karon mrt rtk kztt tbb mint 14-16 Hgmm a klnbsg, akkor ennek
tisztzsra egyb vizsglatot is kell vgezni. A vrnyomst a tovbbiakban a magasabb rtket
mutat karon kell mrni, s a vrnyoms jellemzsre a magasabb rtket kell hasznlni. A
vrnyomsmrst kveten a kezelorvosnak szban s rsban is tjkoztatnia kell betegt a mrt
s az elrend vrnyomsrtkrl.

A fekv helyzetbl felllsra lecskken vrnyoms (orthostaticus hypotonia) slyos

arteriosclerosis, mellkvesekreg-elgtelensg (Addison-kr), auto- nom neuropathia esetn
szlelhet. A beteg felllskor rosszulltrl panaszkodhat (szdls, elgyengls, a lts
elhomlyosodsa), slyos esetben rvid idre eszmlett is vesztheti. A panaszok fekv helyzetben
elmlnak.

4.3. tblzat - 3/3 tblzat. A normlis s a kros vrnyoms

Systols vrnyoms Diastols vrnyoms

Kategria
(Hgmm) (Hgmm)

Optimlis vrnyoms < 120 s < 80

Normlis vrnyoms 120-130 s 80-85

s/vag
Emelkedett-normlis vrnyoms 130-139 85-89
y

Kros vrnyoms hypertonia I. fokozat s/vag

140-159 90-99
(enyhe hypertonia) y

s/vag
- II. fokozat (kzpslyos hypertonia) 160-179 100-109
y

s/vag
- III. fokozat (slyos hypertonia) >= 180 >= 110
y

Izollt systols hypertonia (ISH) >= 140 < 90

Ambulns vrnyoms-monitorozs (ABPM)

Az ambulns vrnyoms-monitorozst (ABPM) szles krben alkalmazzuk mind a hypertonia
diagnosztikjban, mind kezelsnek megtlsben. Az ABPM non-invazv, teljesen automatikus
technika, melynek segtsgvel a vrnyoms hosszabb idn keresztl mrhet. A mdszerrel
tetszleges gyakorisg mrssel meghatrozhat egy adott idszak (leggyakrabban 24 ra
idtartam, nappal 20, jszaka 30 percenknt) nappali s jszakai vrnyomstlaga, az ezekbl
szrmaztatott paramterek. A vrnyomsmonitorozst csak nemzetkzi elrsoknak megfelelen
hitelestett mrmszerrel szabad vgezni. A monitorozsra ne pihennapon kerljn sor, a
vizsglat sorn a vizsglt egyn vezessen esemnynaplt.

4.4. tblzat - 3/4. tblzat. Az ABPM-vizsglat lehetsges javallatai

Fehr kpeny hypertonia gyanja

jszakai hypertonia gyanja

Adiurnlis ingadozs (dipper status) megtlse

Rezisztens hypertonia

Idskori hypertonia

Az antihypertensiv kezels irnytsa

Diabetes mellitus

Terhessgi hypertonia

Autonom idegrendszeri elgtelensg (idiopathis orthostaticus hypotensio)

4.5. tblzat - 3/5. tblzat. A vrnyoms klnbz mdszerrel s napszakban mrt

normlis rtkei

Higanyos vrnyomsmrs (orvos/asszisztens)

normlis vrnyomsrtke

- nappali rtk < 140/90 Hgmm

Otthoni n-vrnyomsmrs normlis vrnyomsrtke

- nappali rtk < 135/85 Hgmm

Ambulns vrnyoms-monitorozssal (ABPM-mel)

mrt normlis vrnyomsrtk

- 24 rs tlagrtk napi < 125/80 Hgmm

nappali < 130/85 Hgmm

jszakai < 120/75 Hgmm

Az ABPM diagnosztikai, differencildiagnosztikai, prognosztikai s terpis indikciit a 3/4.

tblzatban foglaljuk ssze, a 3/5. tblzat tartalmazza a nappali, az jszakai, valamint az egsz
napi normlis s kros rtkeket.
A napszaki vrnyoms-ingadozs kros eltrsei
A vrnyomsnak cirkadin ritmusa van: a vrnyoms az egyes betegekben eltr mrtkben, de
ltalban cskken az jszakai rkban. A cskkens mrtke alapjn a betegeket dipper vagy non-
dipper csoportba soroljuk attl fggen, hogy a nocturnalis vrnyomscskkens meghaladja-e a
nappali vrnyomstlag 10%-t. Az jszakai vrnyomscskkens hinya a cardiovascularis
mortalits igen ers fggetlen rizikfaktora: az jszakai-nappali arny 5%-os nvekedse, 20%-os
mortalitsfokozdssal jrt. Bizonyos szekunder hypertonik hasznos, de nem specifikus jele lehet:
diabetes, obstructiv alvsi apnoe szindrma (OSAS), nephropathia, praeecclampsia, primer
aldosteronismus, Cushing-szindrma.

A vrnyoms gyorsan emelkedik az breds krli idpontban. ABPM segtsgvel elklnthetnk

olyan betegeket, akiknl jelents breds krli vrnyomskiugrs szlelhet.

Elektrokardiogrfia Ksmrky Gbor, Tth Klmn

Az elektrokardiogrfia egyszer, szles krben elterjedt kardiolgiai vizsgleljrs. Az
elektrokardio- gram (EKG) a szvizomrostok elektromos aktivitsnak sszegzse. A szvizom
elektromos aktivldsa normlisan a sinuscsombl indul ki, s a pitvari szvizomrostokon
vgighaladva, majd az AV-csomn thaladva, s vgl egy specilis szvizomrostokbl ll
vezetrendszeren keresztl a kamrkba jutva aktivlja elszr a pitvari, majd a kamrai
izomrostokat. Az ingerletterjedst feszltsgvltozsok ksrik, amelyek a szvrl a testfelsznre
(illetve a bels szervekre is) tovbbterjednek. E feszltsgvltozsokat legtbbszr a testfelsznrl
elvezetve s felerstve amplitd-id fggvny formjban rgzteni tudjuk, s papron vagy
monitoron megjelenthetjk. Ezt az eljrst nevezzk elektrokardiogrfinak, a kapott grbket
elektrokardiogramnak. Elvileg a testfelszn brmely pontjrl elvezethetjk a szvben kialakul
feszltsgvltozsokat. Attl fggen, hogy a testfelszn hny pontjrl, milyen mdon vezetik el a
potencilvltozsokat, tbbfajta EKG-eljrst klnbztetnk meg. Amennyiben a
potencilvltozsokat a tr minden irnyban, pldul a mellkas felsznn hlszeren elhelyezett
elektrdokkal vezetjk el, s az azonos feszltsg pontokat folytonos vonallal ktjk ssze, akkor
testfelszni EKG-trkp (surface mapping) jn ltre. Ha a tr hrom dimenzijnak egymsra
merleges skjaiban rzkelhet feszltsgeket egyms fggvnyben brzoljuk, akkor az
elektromos diplus vektor a szvnek egy elmleti izoelektromos kzpontja krl krbeforog: az gy
keletkez vektorpalstot a tr hrom skjra levettve egy vektorkardiogramot kapunk (Lissajous-
hurkok). A mindennapi gyakorlatban a testfelsznnek csak bizonyos, konvencionlisan
meghatrozott pontjairl vezetjk el a szvbl kiindul elektromos potencilvltozsokat. A frontlis
skban a vgtagi, Einthoven-fle bipolris s Goldberger- fle unipolris, a horizontlis skban a
mellkasi, Wilson-fle unipolris elvezetseket ksztjk el. Ezekbl jn ltre a legelterjedtebb 12
elvezetses EKG.

Elvezetsek
A rutin 12 elvezetses EKG elksztshez tz elektrdra van szksg. Hasznlhatunk egyszer
hasznlatos, ntapads, elektrdzselvel bevont elektrdokat vagy megfelelen rgzthet, tisztts
mellett tbbszr hasznlhat fmelektrdokat (amelyeknl szintn elektrdzselt vagy vizes
nedvestst hasznlunk a jobb vezetkpessg biztostsra). Az elektrdokat a kvetkezkpp
helyezzk fel a vgtagi elektrdokat hagyomnyosan sznekkel jelljk: piros = jobb kar, srga =
bal kar, zld = bal lb, fekete = jobb lb (szmmal jellve: I.: jobb kar-bal kar, II.: jobb kar-bal lb,
III.: bal kar-bal lb); az unipolris (Gold- berger-, augmented) elvezetseket mindenkor az egyik
vgtagi elektrdrl a kt msik sszekapcsolt elektrdhoz kpest vezetjk el. Betkkel jellve: aVR
jobb kar, aVL bal kar, aVF bal lb. A mellkasi elektrdokat kvetkezkppen helyezzk el: V1 a 4.
bordakzben a sternum jobb oldaln, V2 a 4. bordakzben a sternum bal szle mellett, V3 a V2 s
V4 kztt, V4 az 5. bordakzben a medioclavicularis vonalban, V5 a V4- gyel egy szintben az ells
hnaljvonalban, V6 a V4- gyel egy szintben a kzps hnaljvonalban. A mellkasi elvezetseket csak
szrzettl mentes brfelletre szabad felhelyezni, s amennyiben nhny napon bell tbb EKG-t is
ksztnk pciensnkrl, a mellkasi elektrdok helyt dermogrf tollal clszer bejellni.

E szokvnyos elvezetsek orientcija a kvetkez (mskppen fogalmazva az elektrdok a

szvnek, pontosabban a f izomtmeget ad bal kamrnak az albbi rgijt figyelik): V2-
V3 septalis, V1-V4 antero- septalis, V5-V6 apicalis, I-aVL lateralis, V1-V6+I-aVL a teljes anterior fal, II-III-
aVF inferior, tovbb t- krkp-elvltozsok V1-V3-ban posterior rgi. Az elbbiekbl lthat,
hogy a 12 elvezetses EKG-val a szvnek nem minden rsze vizsglhat egyformn jl, ezrt
specilis esetekben (pldul jobb kamrai vagy hts fali szvizominfarctus gyanja esetn) tovbbi
elvezetseket helyeznk fel, illetve a gyakorlatban a meglv elektrdjainkat helyezzk t a
mellkas ms meghatrozott pontjaira. A jobb kamra vizsglatra a mellkasi elvezetseket
tkrkpszeren felrakva az RV1-RV6 elvezetseket kapjuk meg. A szv (lnyegben a bal kamra)
hts falnak vizsglathoz pedig hrom elektrdot helyeznk fel a V4 szintjben a hton a hts
hnaljvonalban (V7), a kzps scapularis vonalban (V8) s paravertebralisan (V9).

EKG-regisztrtum
Az elvezetett elektromos jelet monitoron is megtekinthetjk, de a korrekt elemzshez s az
archivlshoz millimterpaprra nyomtatott regisztrtumra van szksg.

Az EKG-regisztrtumon a kvetkez alap adatoknak kell szerepelnik: beteg azonostja, dtum,

id, az elektromos jel erstsnek mrtke (tbbnyire 10 mm/mV ngyszgjellel megjelentve),
paprfutsi sebessg (tbbnyire 25 mm/s) s az elvezetsek jellse. Az elemzshez elektromos
zajtl s alapvonalhullmzstl mentes EKG-ra van szksg. Az elemzs egyik alapvet tnyezje
az EKG-jelek idtartamnak meghatrozsa: 25 mm/s paprfutsi sebessg mellett 1 mm (egy kis
ngyzet) 0,04 s-nak (40 ms-nak), 5 mm (egy nagy ngyzet) 0,20 s-nak (200 ms-nak) felel meg. A
modern kszlkek ltalban automatikusan idtartam- s egyb adatokat, valamint szveges
elemzst is megjelentenek a regisztrtumon, amelyeket azonban csak tjkoztat jellegnek
szabad tekinteni, az orvos ltal vgzett analzist nem helyettesthetik. Egyes kszlkek nagy
amplitdj jelek esetn (pldul bal kamra hypertrophinl) az erstst automatikusan felezhetik.

Nmenklatra
Az EKG-kszlkek az elektrd fel halad feszltsgvltozst pozitv, a tvolodt negatv
hullmknt jelentik meg. Az egyes hullmokat Einthoven elnevezse ta hagyomnyosan P, Q, R,
S, T, U betkkel jelljk (3/1. bra).

A pitvarizomzat depolarizcija az EKG P-hull- maknt jelenik meg. A kamrai depolarizcit a QRS-
komplexus reprezentlja. A pitvari repolarizci a kamra depolarizcijnak idejre esik, ami a
kamrk jelentsen nagyobb izomtmege s elektromos jele miatt a 12 elvezetses EKG-n nem
lthat. A QRS- (qRs-) komplexuson bell az els negatv hullmot q- hullmnak, az els pozitv
hullmot R-hullmnak, az R-hullm utni negatv hullmot S-hullmnak nevezzk, minden tovbbi
pozitv hullmot R, R stb. betvel jellnk. Ha a QRS-komplexus csak negatv lengsbl ll, QS-nek
nevezzk. Kis kitrst kisbetvel, nagy kitrst (>0,5 mV) nagybetvel runk le. A Q-hul- lmot
klinikai jelentsgtl fggen is jelljk kisvagy nagybetvel. A P-hullm kezdete s a QRS-komp-
lexus kezdete kztti rszt PR-szakasznak nevezzk.

3/1. bra. Az EKG-grbe hullmainak s szakaszainak betjellse

A kamrai munkaizomzat repolarizcijnak az ST-sza- kasz s a T-hullm felel meg. A QRS

tmenett az ST- szakaszba a J-pont (junkci) jelli. Az ST-szakasz folyamatosan megy t a T-
hullmba. A QT-intervallum a QRS-komplexus elejtl a T-hullm vgig tart, s az elektromos
systolnak felel meg. A T-hullmot kvetheti mg egy alacsony amplitdj kitrs, az U-hul- lm,
ami nem mindig lthat, leginkbb a mellkasi (V3-V5) elvezetsekben figyelhet meg; eredete nem
tisztzott, kamrai relaxcira, a Purkinje-rostok s a papillaris izmok repolarizcijra vezetik
vissza.
Az EKG-elemzs alapjai
Anatmiailag a szvnek ngy, elektrofiziolgiai szempontbl csak kt rege van: az egyiket a kt
pitvar, a msikat a kt kamra alkotja. A kt elektrofizio- lgiai reg a szv bzisnl egymstl
elektromosan elszigetelt, fiziolgisan csak az AV-csom teremt kapcsolatot kzttk. Normlisan
az ingerlet a sinuscsombl indul ki, s longitudinlisan, rostrl rostra haladva ri el a pitvarok
minden rszt s az AV-cso- mt. A longitudinlis terjeds miatt rtelmezhet a pitvarok dilatatija
az EKG-n. Az AV-csomt elr ingerlet a kamrk fel specilis vezetrendszeren halad tovbb (His-
kteg, jobb s bal Tawara-szr, bal Tawa- ra-szr ells s htuls fasciculusa, Purkinje-rostok). A
kamrk depolarizcija a kamrai septum bal als rszn kezddik, s balrl jobbra, htulrl elre
terjed a septumon. Ezt kveten a depolarizci szimultn transzverzlisan folytatdik a kamrk
szabad falain endo-epicardialis irnyban. Ebbl kvetkezik, hogy nagyobb kamrai izomtmeg
nagyobb elektromos potencilvltozst okoz, ami az EKG-n nagyobb kitrsben (hullmban)
nyilvnulhat meg. Ez alapjn diagnosztizlhat a kamrai hypertrophia.

Az elemzs sorn elszr meghatrozzuk a szvfrekvencit s a szvritmust, majd jellemezzk a P-

hullmot, a PR-szakaszt, a QRS-tengelyt, a QRS- komplexust, az ST-szakaszt, a T-hullmot, a QT-
inter- vallumot s az U-hullmot. Az elemzsnl clszer egytt rtkelni az egyes rgiknak
megfelel elvezetseket (pldul II, III, aVF).

Szvfrekvencia
A szvfrekvencit szablyos szvmkds esetn az f = 60/t kplettel szmolhatjuk (ahol t az R-R-
idinter- vallum s-ban). Egy kis gyakorlattal ennl knnyebben is meghatrozhatjuk, illetve
megbecslhetjk a szvfrekvencit a paprfutsi sebessg ismeretben. 25 mm/s esetn a
millimterpapron az 5 mm-es ltalban vastagabban vonalazott nagy ngyzet 0,2 s-nak felel
meg; ebbl addik, hogy kt R-R kztti 1 nagy ngyzet esetn a szvfrekvencia 300/min, 2 nagy
ngyzetnyi tvolsgnl 150/min, 3-nl 100/min, 4-nl 75/min, 5-nl 60/min, 6-nl 50/min (vagyis
300 elosztva az R-R kztti nagy ngyzetek szmval). Pontosabb szvfrek- vencia-meghatrozst
tesz lehetv, ha 1500-at osztunk el az R-R kztti kis (1 mm-es) ngyzetek szmval. A
szvfrekvencia meghatrozsban segtsgnkre lehet egy EKG-vonalz, vagy a fenti szmolsi
mdokhoz egy millimterbeoszts hagyomnyos vonalz.

Normlis szvfrekvencinak a 60-100/min rtket tartjuk (illetve frekvenciacskkent

gygyszerhats mellett az 50-60/min frekvencij sinusritmus is elfogadhat). Ez alatt
bradycardirl, felette tachycardi- rl beszlnk. Bizonyos esetekben, pldul AV-blokk esetn
szksg van nem csak a kamrai, hanem a pitvari frekvencia meghatrozsra is. Szablytalan
szvmkds (pldul pitvarfibrillatio esetn) pedig tbb R-R-intervallum figyelembevtelre s
tlagolsra van szksg.

Szvritmus
A szvritmus vizsglathoz alapvet a pitvari akti- vcit jelz P-hullm keresse, a QRS-komplexus
esetben az R-R-intervallumok szablyossgnak vizsglata, a QRS morfolgiai vizsglata, tovbb
a P- hullm s a QRS-komplexus kztti viszony meghatrozsa. Szablyos sinusritmus esetn a
normlis mor- folgij P-hullmok ritmusosan kvetik egymst, s minden P-hullmot a hozz
tartoz QRS-komplexus kveti lland PR-tvolsggal.

P-hullm
A normlis P-hullm tengelye: 0 (+80). Sinusritmus esetn a P-hullm mindig pozitv az I, II s
aVF- elvezetsben, ltalban pozitv IlI-ban s aVL-ben is, negatv a P-hullm az aVR-ben. aVR-ben
pozitv P- hullm biztosan nem sinuscsom eredet. A normlis P-hullm amplitdja 0,25 mV-ig,
szlessge 0,10 s-ig terjed.

Normlisnl nagyobb amplitdj P-hullm a II (III, aVF) elvezetsben a jobb pitvar dilatatijra utal
(P pulmonale). Kiszlesedett P-hullm, ami Il-ben hasadt, V1/V2-ben bifzisos, s msodik fzisa nagy
negatv lengst (>0,04 s, >0,1 mV; P terminal force) mutat, bal pitvar dilatatira utal (P mitrale).
Mindkt pitvar tlterhelse, a jobb s a bal pitvar dilatatija esetn a P-hullm amplitdja az
inferior elvezetsekben megn (>0,25 mV), valamint hasadt s szles (>0,10 s), V1/V2-ben a
bifzisos P-hullm mindkt kitrse meghaladja a 0,1 mV-ot (P biatriale). Ha a ritmus nem sinus, a
P-hullm identifikcija lehet az arrhythmia diagnzisnak kulcsa. Egyltaln nem lthat P-hul-
lm, mivel nem keletkezik, pitvarlellsnl s pitvar- fibrillatiban (pitvarremegsben), ez utbbiban
elvileg 350-600 Hz frekvencij f-hullmok lthatk az alapvonal remegseknt, illetve pitvari
flutter (pitvarlebegs) esetn (250-350 Hz frekvencij frszfog alak F-hullmok elssorban az
inferior elvezetsekben). Nem lthat a P-hullm akkor sem (vagy nagyon nehezen fedezhet fel),
ha a QRS-ben vagy a T- hullmban van, ez pldul AV nodalis reentry tachy- cardia esetn
figyelhet meg; ilyenkor a pitvarok alulrl felfel aktivldnak, azrt a P-hullm II-III-aVF- ben
negatv, aVR-ben pozitv. Idnknt nem lthat P- hullm sinustem kimaradsa, sinoatrialis blokk
vagy extrasystolia esetn. Az ectopis P-hullmok nem a sinuscsom depolarizcijbl indulnak ki,
ltalban a vrtnl korbban jnnek ltre a sinus P-tl eltr morfolgival s tengelyllssal, s
pitvari extrasystole- knt nyilvnulhatnak meg.

PR-tvolsg
A PR-tvolsg (ms nven a PR-szakasz) hossza, valjban idtartama normlisan 0,12 s 0,20 s
kztt van. Rvid a PR-tvolsg (<0,12 s) Wolf-Parkin- son-White- (WPW-) s Lown-Ganong-Levine-
(LGL-) szindrmban (kamrai praeexcitatio) vagy ec- topis pitvari ingerkpzs esetn. A PR
megnylik (>0,20 s) AV-blokkokban.

QRS-tengely
A tengelylls az adott EKG-hullm (P, QRS, T) ered vektornak irnya a frontlis skban, amelyek
kzl a mindennapi gyakorlatban a QRS tengelynek van jelentsge. A bipolris Einthoven-
elvezetsek s az unipolris Goldberger-elvezetsek egyestsvel egy hexaaxilis
referenciarendszer, a Cabrera-kr alkothat meg. A krt ktszer 180-ra osztjuk be felfel negatv,
lefel pozitv eljellel (3/2. bra).

A QRS-tengely normlisan ltalban 0 (+90), de egszsges emberek is lehet -30 s +110

kztt. Azonban a 0 (-30) s (+90) (+110) csoportban kros esetek is lehetnek. A tengely
irnya megkzeltleg prhuzamos s megegyez irny azzal az elvezetssel, ahol a QRS
sszegzett amplitdja maximlis s pozitv. Tovbb megkzeltleg merleges arra az
elvezetsre, ahol a kitrsek amplitdja a legkisebb, illetve a pozitv s negatv kitrsek vektori
sszege 0. A frontlis sk tengelylls meghatrozsnak gyakorlati jelentsge fkppen a bal
anterior s posterior fascicularis blokk diagnosztizlsnl van, az elbbire az extrm bal (<-30),
az utbbira az extrm jobb (>110) tengelylls jellemz. A szv hossztengely menti rotcija a
mellkasi elvezetsekben figyelhet meg. A szvcscs irnybl nzve ho- rlis (ramutat jrsval
megegyez) s antihorlis (ramutat jrsval ellenkez) lehet.

3/2. bra. Az EKG vgtagi elvezetseinek orientcija a Cabrera-krn; Einthoven-hromszg

Normlisan az R-hullm amplitdja V1-tl V6-ig fokozatosan n, az S-hullm pedig cskken. Az

tmeneti zna, ahol az R-hullm s az S-hullm amplitdja megegyez, a V3- vagy a V4-
elvezetsben van. Horlis rotci, azaz a V4-en tli elvezetsekben is rS-komple- xus figyelhet meg
jobb szvfl megnagyobbods, krnikus obstructiv tdbetegsgek, emphysema esetn.

QRS-komplexus
 A QRS-komplexus alakja (amplitdja, polaritsa) fgg az elvezetstl. A normlis QRS-idtartam
kisebb 0,10 s-nl. Egyrtelmen szles QRS-rl 0,12 s felett beszlnk, ennek fbb okai:

Szrblokkok.

Kamrai extrasystole vagy kamrai ptritmus.

Kamrai pacemaker.

WPW-szindrma.

Hyperkalaemia.

Technikai: dupla paprsebessg.

A patolgis Q-hullm a szvizom lezajlott pusztulsnak a jele, minimum 0,04 s szles s legalbb
25%-a az t kvet R-hullm magassgnak. A Q- hullm rtkelst a jobb Tawara-szr-blokk nem
zavarja, de ltalban rtkelhetetlen bal Tawara-szr- blokk, WPW-szindrma, kamrai
pacemakerritmus, kamrai extrasystolk s kamrai ptritmus esetn. A patolgis Q-hullmon kvl
az R-hullm redukcija (nem megfelel R-hullm-progresszi) is lehet lezajlott szvizomnecrosis jele.
A jobb s bal Tawara- szr-blokk elklntsben alapvet a kamrai aktivcis id (ventricular
activation time, VAT) meghatrozsa. Ez a QRS-komplexus elejtl az utols R-hul- lm cscsig
tart. Jobb Tawara-szr-blokknl V1/V2- ben meghaladja a 0,03 s-ot, bal Tawara-szr-blokknl V5/V6-
ban meghaladja a 0,05 s-ot. Ha emellett a QRS idtartama nagyobb 0,12 s-nl, komplett
szrblokkrl, ellenkez esetben inkomplett szrblokkrl beszlnk. Inkomplett vagy komplett jobb
Tawara-szr-blokk egszsges emberben is elfordulhat, mg a bal Tawa- ra-szr-blokk mindig
valamilyen strukturlis szvizom-krosodsra utal. Kamrai extrasystolra a kiszlesedett,
szablytalan alak QRS jellemz, ami korbban jn, szekunder ST-T-elvltozsok ksrik, s
ltalban kompenzcis pauza kveti (az extrasystole eltti s utni id sszege megfelel kt R-R-
tvolsg- nak). A kamrai ptritmus s a kamrai pacemakerts morfolgija a kamrai extrasystolra
emlkeztet, az tsek szablyos rendben kvetik egymst. Teljesen bizarr morfolgij QRS-ek
jellemzk a kaotikus kamrai tachycardira s az sszerendezett elektromos mkds teljes hinya a
kamrafibrillatira. WPW- szindrmban a rvid PR-tvolsg mellett jellemz mg a szles QRS, a
QRS-komplexus kezdetn pedig delta-hullmnak nevezett megtrets lthat. Elektromos
alternansnak nevezzk a kt klnbz amplitdj, alak QRS szablyos vltakozst (R-R-id-
tartamok llandak), mely pericardialis folyadkra vagy bal kamra elgtelensgre utalhat.

ST-szakasz
Az ST-szakasz normlisan izoelektromos s felszll jellege van. Az ST-szakasz analzisnl az
eltrs irnyt (elevci, depresszi), jellegt (konvex, konkv; ascendl, horizontlis, descendl,
sajkaszer) s az eltrs mrtkt kell jellemeznnk. Az ST-el- trs mrtkt millivoltban (kevsb
preczen millimterben) adjuk meg a J-ponttl (a QRS s az ST kapcsoldsi, junkcionlis pontjtl)
60 vagy 80 ms-ra magas frekvencinl az elbbi hasznlatos annak elkerlsre, hogy a vizsglt
hely a T-hullmra essk. ST-elevci az ST-szakasz kitrse az alapvonal fl. A konkv ST-elevci
lehet normlis (korai repolari- zci) vagy lehet pericarditis kvetkezmnye. A konvex ST-elevci
akut myocardialis infarctus, coronaria- spasmus, kamrai aneurysma vagy szles QRS
kvetkezmnye. Az ST-depresszi az ST-szakasz kitrse az alapvonal al. A junkcionlis (ascendl
jelleg) ST- depresszi ltalban normlis (klnsen tachycardia esetn). Descendl az ST-
depresszi kamrai hyper- trophia vagy digitalistladagols esetn (ezen esetekben a J-pont
izoelektromos). J-pont-depresszi horizontlis vagy descendl ST-szakasszal myocardialis
ischaemia vagy kamrai feszls (strain) jele. A sajkaszer ST digitalishats jele.

T-hullm
A T-hullm a kamrai repolarizcit reprezentlja, mely epi-endocardialis. A T-hullm tengelye
normlisan 0 (+90). A normlis T-hullm lapos vagy pozitv az I, II, aVF-ben s negatv az aVR-
ben. Negatv lehet III, aVL, V1-ben s idnknt a V2-V3-ban is. A normlis T-hullm amplitdja tbb
mint 1 mm csaknem az sszes vgtagi elvezetsben; pozitv, ha az R-hullm legalbb 5 mm magas;
meghaladja a trsul R-hullm magassgnak 10%-t; kevesebb, mint 9 mm a vgtagi
elvezetsekben; s kevesebb, mint 13 mm a mellkasi elvezetsekben. A T-hullm inverzija (az
 adott elvezetsben normlisan vrhathoz kpest ellenttes irny T-hullm) primer vagy
szekunder lehet. Primer T-hullm-inverzi jn ltre a szvizomban bekvetkez alapvet vltozsok
esetn, fiziolgiai, patolgiai vagy metabolikus faktorok hatsra: pldul ischaemia, infarctus,
pericarditis, myo- carditis, acidosis, alkalosis, tachycardit kveten, kiadsabb tkezs utn, jeges
vz utn, idegessg, lz, hyperventilatio, gygyszerek, infekcik, mitralis prolapsus szindrma.
Mindebbl lthat, hogy a T-hul- lm-eltrsek az ST-szakasznl sokkal kevsb specifikus jelek. A
primer T-hullm-inverzi jellemzi: szimmetrikus, hegyes T-hullm, izoelektromos vagy elevlt J-
pont. Szekunder T-hullm-inverzi abnormlis kamrai aktivcira (depolarizcira) utal. Jellemzi az
aszimmetrikus T-hullm, konvex ST-dep- resszi, J-pont-depresszi. okai: szrblokkok, hemi-
blokkok, kamrai extrasystole vagy kamrai ptritmus, WPW-szindrma, kamrai pacemaker, kamrai
hyper- trophia.

QT-tvolsg
Mint ltalnos szably, a QT-tvolsg kisebb, mint az R-R-tvolsg 50%-a, ha a szvfrekvencia 60 s
90/min kztt van.

A QT-megnyls okai:

Antiarrhythmis gygyszerek (chinidin, amioda- ron, sotalol stb.).

Pszichofarmakonok (major trankvillnsok).

Myocardialis ischaemia vagy infarctus.

Myocarditis.

Mitralis prolapsus szindrma.

Cerebrovascularis vagy intracranialis betegsgek.

Hypocalcaemia.

Hypothermia.

Technikai: dupla paprsebessg.

A rvid QT okai:

Digitalishats.

Hypercalcaemia.

U-hullm
Az U-hullmrl keveset tudunk, nem is mindig fedezhet fel. Hypokalaemiban prominenss vlhat,
s magassga meghaladhatja a T-hullmt, s ilyenkor tvesen megnylt QT-tvolsg merlhet fel,
holott valjban a QU-intervallumot lthatjuk.

Holter-EKG
E vizsglmdszernl az EKG-t nem nhny msodpercig, hanem ltalban 24 (48) rn t
regisztrljuk. A kismret regisztrlegysget a pciensre helyezzk, s a mellkasn elhelyezett, jl
tapad rintkezket hozzcsatlakoztatjuk. A kszlktl fggen tbbnyire 2-3 csatornn
regisztrljuk a szv elektromos tevkenysgt. Az gy kszlt elvezetsek nem felelnek meg
pontosan a hagyomnyos EKG elvezetseinek. A kszlk kln rgzti a pciens ltal megjellt
idpontokat, amelyet egy gomb megnyomsval adhat meg. A vizsglati idszak alatt a pciens
naplt vezet napi tevkenysgrl s a kzben elfordul rosszulltekrl. A 24 rn keresztl felvett
adatokat szmtgp segtsgvel rtkeljk ki. A Holter-EKG egyik f alkalmazsi terlete a
ritmuszavarok felismerse, a pciens veszlyeztetettsgnek megllaptsa s az antiarrhythmis
kezels hatkonysgnak felmrse. Msik f terlete az ST-szakasz figyelsn keresztl a silent
ischaemia kimutatsa, amelynek kimondshoz 0,1 mV-ot meghalad, 1 percnl tovbb tart ST-
eltrsnek kell jelen lennie. A harmadik alkalmazsi terlet a szvfrekvencia-variabilits vizsglata
elssorban szvelgtelensgben szenved betegeknl, akiknl az alacsony variabilits rossz
prognzisra utal.

Terhelses vizsglatok
A nyugalmi vizsglatok gyakran nem adnak elegend informcit a szv funkcionlis s strukturlis
llapotrl, betegsgeirl. A terhelses kardiolgiai vizsglatokkal kontrolllt krlmnyek kztt a
szv adaptcijt a fokozott ignybevtelhez modellezni lehet, s megfelel mszerekkel ezt
regisztrlni. A terhels formja lehet fizikai vagy farmakolgiai terhels. A lekpezs vgezhet
EKG-val, echokardiogr- fival, izotpos kpalkot eljrsokkal s mgneses magrezonancia
kpalkotssal is.

A terhelses EKG-vizsglat sorn nvekv dinamikus terhels mellett folyamatosan nyomon

kvetjk az EKG, a vrnyoms, a szvfrekvencia vltozsait s a beteg panaszait. A vizsglathoz
szksges fizikai terhelst jrszalag vagy kerkpr-ergomter segtsgvel hajtjuk vgre. Az
alkalmazott terhels f jellemzi: maximlis, tbblpcss, tnethatrolt. Leggyakrabban az n.
Bruce-protokollt hasznljuk. A vizsglat alatt folyamatosan 12 elvezetses EKG-t monitoro- zunk, s
ebbl idszakosan paprregisztrtumot ksztnk. Provokcis tesztrl van sz, az alkalmazott
terhels f jellemzibl (maximlis, tnethatrolt) is kvetkezik, hogy szmolnunk kell a pciens
hirtelen rosszulltnek lehetsgvel; a hirtelen hall statisztikai kockzata 1:10 000. Ezrt a
vizsglhelyisgben a vizsglatot tnylegesen kivitelez technikus vagy szakasszisztens mellett
ktelez orvos jelenlte s resusci- tatis felszerels meglte.

4.6. tblzat - 3/6. tblzat. Coronariabetegsg valsznsge

letkor Panaszmentes (%) Atpusos angina (%) Tpusos angina (%)

frf n frf n frf n
a) Valsznsg az letkor, a nem s a panaszok alapjn (%)
30-39 <1 4 70 26
2 22

40-49 46 13 87 55
6 1

50-59 3 59 32 92 79
10

60-69 67 54 94 91
12 8

b) Valsznsg az letkor, a nem, a panaszok s a terhels sorn jelentkez szignifkns (>0,1 mV) ST-
depresszi alapjn
0-39 4 <1 38 9 83 42

40-49 64 25 94 72
11 2

50-59 19 7 75 50 96 89

60-69 23 15 81 72 97 95
A terhelses vizsglat indikcii: ischaemis szvbetegsg diagnosztizlsa olyan egyneknl,
akiknl a betegsg fennllsnak valsznsge kzepes (5020%) (3/6. tblzat), ismert
koszorrbeteg funkcionlis kapacitsnak vizsglata, koszorrbeteg llapotvltozsa,
szvizominfarctus utn a rezidulis ischaemia megtlse, a prognzis becslse, revascula- risatio,
illetve gygyszeres kezels eredmnynek le- mrse, nyomon kvetse, munkakpessg
vizsglata, funkcionlis kapacits meghatrozsa szvtranszplantci eltt, rate-responsive
pacemaker belltsa, terhelssel sszefgg ingerkpzsi zavarok vizsglata. A diagnosztikus cl
vizsglatnl az eredmnyt befolysol gygyszereket a vizsglat eltt megfelel idben ltalban ki
kell hagyni (P-receptor-blokkol, kalciumcsatorna-blokkol, nitrt, trimetazidin, digita- lis).

A terhelses vizsglat megszaktsnak abszolt indikcii: a systols vrnyoms 10 Hgmm-nl

nagyobb cskkense a szvizom-ischaemia egyb jeleivel, ers angina pectoris, kzponti
idegrendszeri tnetek megjelense (szdls, ataxia, fenyeget syncope), spadtsg, cyanosis,
tarts kamrai tachycardia, tbb mint 1 mm-es ST-elevci olyan elvezetsben, ahol nincs patolgis
Q-hullm, a pciens krse, a monitorozst akadlyoz technikai hiba.

A terhelses vizsglat megszaktsnak relatv indikcii: a systols vrnyoms 10 Hgmm-nl

nagyobb cskkense, jelents ST-depresszi (>2 mm), ingerkpzsi vagy ingerletvezetsi zavarok,
slyos fullads, claudicatio, bal Tawara-szr-blokk, fokozd mellkasi fjdalom, magas vrnyoms
(>250/115 Hgmm).

A terhelses vizsglat abszolt ellenjavallatai: friss szvizominfarctus, instabil angina pectoris,

tneteket okoz ingerkpzsi vagy -vezetsi zavar, tnetekkel s jelents gradienssel jr
aortastenosis, heveny szvelgtelensg, pulmonalis embolia, myocarditis, akut pericarditis,
aortadissectio.

A terhelses vizsglat relatv ellenjavallatai: ismert coronariaftrzs-szklet, kzepesen slyos

billentybetegsg, elektroliteltrs, slyos hypertonia, tachy- arrhythmia, bradyarrhythmia, magas
fok AV-blokk, hypertrophis obstructiv cardiomyopathia, lz, a kooperci hinya.

A terhelses vizsglat rtkelse

Ha a terhelses vizsglatot nem kell a felsorolt okok miatt korn megszaktani, akkor lehetleg a
maximlis, de legalbb az ltalban mr kell informati- vitst biztost szubmaximlis
szvfrekvenciig s kifradsig vgeztetjk a vizsglatot. A szubmaximlis szvfrekvencia az letkori
szmtott maximumfrekvencia (220-letkor) 85%-a. A vizsglat sorn elssorban az ST-T-
vltozsokat s az arrhythmikat rtkeljk. A terhelses EKG-vizsglatnl az egyes elvezetsekben
megjelen eltrsekbl nem lehet egyrtelmen kvetkeztetni a szvizom-ischaemia lokalizcijra
szemben a nyugalmi EKG-val.

Szvizom-ischaemia szempontjbl pozitvnak rtkeljk a vizsglatot, ha a J ponttl 60 vagy 80 ms-

ra (magas frekvencinl az elbbi hasznlatos annak elkerlsre, hogy a vizsglt hely a T-hullmra
essk) az ST-depresszi mrtke tbb mint 1 mm az I, aVL, V1-6 elvezetsben, illetve tbb mint 2
mm a II, III, aVF elvezetsben, s az ST-depresszi jellege horizontlis vagy descendl. Az
ascendl jelleg ST-depresszi ltalban normlis.

Pozitvnak tekintjk s megszaktjuk a terhelses vizsglatot, ha legalbb 1 mm-es ST-elevci

jelenik meg olyan elvezetsben, ahol nincs patolgis Q-hul- lm. Emellett rtkeljk a
vrnyomsvlaszt, a szv- frekvencia-vlaszt s a beteg panaszait, tneteit.

A vizsglati eredmnybl tovbbi paramtereket hatrozhatunk meg, mint a szmtott

oxignfogyasztst, a MET-et (a terhels sorn az anyagcsere energiallapot-fokozdsnak mrtke
a nyugalmi helyzethez kpest) s a relatv aerob kapacitst (RAC%), s ezek alapjn meg tudjuk
adni a funkcionlis stdiumot.
 A vgleges vlemny kialaktshoz gyakran elengedhetetlen a Bayes-trvny alkalmazsa (l. 3/6.
tblzat). Pldul egy panaszmentes, 35 ves nnl a koszorr-betegsg valsznsge egy
brmely okbl elvgzett, szignifikns ST-eltrst mutat terhelses EKG-vizsglat mellett is
elhanyagolhatan alacsony; ugyanakkor egy tpusos angins panaszokkal jelentkez 55 ves
frfinl a koszorr-betegsg valsznsge terhelses EKG elvgzse nlkl is 90% feletti, ilyenkor
coronarographia elvgzse mindenkppen indokolt, de a terhelses EKG termszetesen ilyenkor is
segt a funkcionlis kapacits felmrsben s a prognzisbecslsben. Diagnosztikus rtke
leginkbb az atpusos mellkasi fjdalom differencilsban van. Nagyon fontos, hogy a vgs
kirtkelsnl szem eltt tartsuk a beteg komplex rrendszeri rizikjt.

Farmakolgis stressz-tesztek
A fizikai terhelssel sszekttt terhelses EKG- vizsglat nem mindig ad kell informcit vagy
nem mindig kivitelezhet. A szv megterhelst gygyszer beadsval is elidzhetjk. A
gyakrabban hasznlt gygyszerek a kvetkezk:

Dipiridamol. Vasodilatator, 2-3-szoros coronaria- ramls-nvekedst okoz az p

gakban, amelynek rvn steal-effektus lp fel a szklt gak rovsra.

Dobutamin. P-receptor-agonista, nveli a szvfrekvencit s kis mrtkben a

vrnyomst, pozitv inotrop hats, teht jelentsen nveli az oxignignyt.

Adenozin. A dipiridamolhoz hasonlan alkalmazhat.

Br a farmakolgis stressz-teszteknl EKG-moni- torozs is zajlik, a szvizom-ischaemit elssorban

valamilyen kpalkot (echokardiogrfia, izotpos szv- izom-perfusis SPECT) eljrssal vgzik,
amelyek a kvetkez fejezetekben kerlnek ismertetsre.

Echokardiogrfia Hegeds Ida, Czuriga Istvn, des Istvn

Az echokardiogrfia a leggyakrabban alkalmazott nem invazv vizsglmdszer, mely a szvrl
morfolgiai, funkcionlis s hemodinamikai informcikat nyjt.

Echokardiogrfval szerezhet informcik

Morfolgiai vagy strukturlis informcik
Minden szvreg, a nagyerek s a nagyvnk a hagyomnyos transthoracalis echokardiogrfival
(TTE), illetve transoesophagealis echokardiogrfi- val (TEE) lekpezhetk. Pontosan mrhetk az
egyes szvregek mretei, a falvastagsg, vizualizlhatk a szvbillentyk, a szvben lv kros
kpletek: throm- busok, meszesedsek, tumorok, vegetatio, a szvburok, az esetleg benne lv
folyadk vagy zsrszvet is.

Funkcionlis adatok, hemodinamikai informcik

A vizsglat sorn jl megfigyelhetk a szvbillentyk s mkdsk: a billenty p vagy meszes,
deformlt, cskkent kitrs, vagy ellenkezleg, nagy amplitdj mozgst vgez, esetleg
leszakadt. A szvregek funkcijra is kapunk adatokat j kzeltssel. Az M-md grbn mrt bal
kamrai vgsystols s vgdiastols tmrbl egyszer kplettel megkapjuk a vgsystols s
vgdiastols volument. A kett klnbsge (vgdiastols volumen mnusz vgsystols volumen) a
lkettrfogat (stroke volume, SV). A lkettrfogat s a szvfrekvencia szorzata a perctrfogat
(cardiac output), amelyet a testfelsznnel osztva kapjuk a szvindexet (cardiac index).

A bal kamra funkci leggyakrabban hasznlt mutatja az ejekcis frakci (EF), ami a
lkettrfogatnak a kiindulsi (vgdiastols) volumenhez val viszonya (SV/vgdiastols volumen),
azaz a (vgdiastols volumen vgsystols volumen)/vgdiastols volumen hnyados. 100-zal
szorozva %-ban is megadhatjuk. Falmozgszavarok esetn a kplet kisebb korrekcira szorul. A bal
kamrai volumenek s az ejekcis frakci legpontosabban hromdimenzis (3D) echokardiogr-
fival mrhet.

A bal kamra systols funkcijnak megtlse azrt fontos, mert az hatrozza meg a beteg
prognzist, s ettl fgg letminsge. 50% alatti EF cskkent bal kamra funkcit jelent.
 A diastols funkcizavarok kzl leggyakoribb a relaxcis zavar, amely cskkent kora-diastols
teldst jelent, s hozz erteljesebb pitvari kontrakci trsul. Ha a bal pitvari nyoms s a bal
kamra vgdiastols nyomsa is megemelkedik, restrictiv funkcizavar alakul ki, ez a diastols
dysfunctio slyosabb formja.

A Doppler-technikval vgzett mrsekbl tovbbi adatok szrmaztathatk: a nyomsgradiensek (a

billentyszklet slyossgt mutatjk), a regurgitatio foka, a shuntramls nagysga, az egyes
billentyk areja. Egyes esetekben ezzel a mdszerrel is jl becslhet pldul (mitralis regurgitatio
jelenltben) a bal kamra vgdiastols nyomsa, a bal pitvari nyoms, a jobb kamra systols
nyomsa.

Echokardiogrfs mdszerek
M-md
Egydimenzis technika, mely a szvregek egyes falainak, illetve a szvbillentyknek (aorta,
mitralis) n. real-time (idhelyes) mozgst kpezi le. Az endo- cardium lesen brzoldik, a bal
kamra vg, vg-tmrje pontosan mrhet, ebbl az ejekcis frakci kalkullhat. Pontosan
mrhet a septum s a bal kamra hts falnak vastagsga is, ezekbl a bal kamra tmeg, illetve
tmegindex kiszmthat.

Jl lthat a mitralis billenty mozgsa, melynek mells vitorlja egszsges szven M-bethz
hasonlan mozog, a hts vitorla mozgsa a mellshz kpest tkrszimmetrikus. Mitralis
stenosisban a mells vitorla plat alak mozgst mutat, lehet vaskos, meszes, a hts vitorla pedig
prhuzamosan mozog a mellsvel. M-mddal jl lthat a mitralis mells, hts vagy mindkt
billenty prolapsusa.

Jl lttrbe hozhat az aortagyk s az aortabillenty vitorli. Egszsges aortabillenty esetn

systolban, amikor a billenty kinyit, egy dobozszer kp brzoldik, diastolban, amikor a
billentyk bezrnak, egy vonal lthat. Mrhet a bal pitvar harnttmrje. Ltszik, ha a
pericardiumban folyadk van, st a folyadkmennyisg kiszmthat.

Az M-md kpeket a ktdimenzis metszetekbl, kontrollltan szrmaztatjuk, gy a mrt

paramterek pontosabbak. A nhny gpen rendelkezsre ll anatomical M-mode technika
lehetv teszi a rossz ultrahangablak miatt nem szablyos metszetek esetn a korrekcit.

Ktdimenzis echokardiogrfa
Nemzetkzi standard meszeteket alkalmazunk:

1. Parasternalis hossztengelyi metszet (PLAX). Jl lttrbe kerl a jobb kamra, a kt

kamra kzti svny, a bal kamra. A bal kamrn bell brzoldik a hts papillaris izom, az
innen a mitralis billentyhz hzd nhrok, a mitralis billenty mindkt vitorlja, illetve ezek
mozgsa is jl elemezhet. Ugyancsak rtkelhet a bal kamra hts falnak, illetve a kamrai
septumnak a mozgsa is.

Lttrbe kerl az aortagyk, az aorta ascendens egy szakasza, illetve az aortabillenty is.
rtkelhet a billenty mozgsa s morfolgija. Az aortagyk alatt a bal pitvar brzoldik, illetve
az aorta descen- dens kr alak metszete is sokszor lttrbe kerl. Ha van pericardialis folyadk,
az is rtkelhet.

1. Parasternalis rvid tengelyi metszetek (PSAX). Ezekbl tbb ksztse is javasolt.

B/1. A magas kerek metszetet az aortabillenty skjban ksztjk. Ebben a metszetben a kperny
fels rszn a jobb kamra kiramlsi plyja, a pulmonalis billenty, a truncus pulmonalis
brzoldik (thrombus lehet benne), illetve sok esetben jl lthat annak oszlsa bal s jobb oldali
a. pulmonalisra. A kperny kzps rszn az aorta kerek metszete, benne az aortabillenty
hrom tasakja is brzoldik, mozgsuk is jl lekpezhet. Zrt llapotban a hrom tasak Merce-
des-csillaghoz hasonl kpet mutat. A congenitalis vi- tiumknt elfordul bicuspidalis
aortabillentyt is ebbl a metszetbl llapthatjuk meg. Az aorta kerek metszete mellett a kperny
bal oldaln brzoldik a jobb kamrt s pitvart elvlaszt tricuspidalis billenty. A kperny als
rszn a kt pitvar, valamint a kztk lv pitvari svny hozhat lttrbe.
 B/2. Kerek metszet a mitralis billenty szintjben. Lttrbe kerl a bal kamra harntmetszetben,
kzepn a mitralis billenty nyitsa s zrsa jl megfigyelhet. A jobb kamra flhold alakban simul
a bal kamrhoz. A bal kamra egszsges szven kr alak, minden segmentuma systolban kzp
fel mozdul el. Ha a jobb kamra nyoms- vagy volumenterhelt, a kamrai septum mozgsa
megvltozik, ennek eredmnyekppen n. D-jelet lthatunk: a bal kamra D bet alakv vlik a
normlis kr alak helyett.

B/3. Kerek metszet a papillaris izmok szintjben. Ebben a metszetben a bal kamra, mindkt bal
kamrai papil- laris izom, a jobb kamra, a jobb pitvar s a tricuspidalis billenty brzoldik, a
falmozgsok is megtlhetk.

B/4. Kerek metszet a szvcscs magassgban. Ezen a metszeten csak a bal kamra cscsa
brzoldik, a falvastagsg s a cscsi falmozgs lthat.

1. A szvcscsrl ksztett metszetek.

C/1. Cscsi ngy regi metszet. Mindkt kamra s pitvar brzoldik. Lthat a kt kamrt
elvlaszt kamrai svny s a kt pitvart elvlaszt pitvari svny is. Lekpezhet a bal kamra s
pitvar kztti mitralis billenty mozgsa, valamint a jobb kamra s pitvar kztti tricuspidalis
billenty mozgsa is. A pitvari septumdefektus egyes tpusai ebben a metszetben jl brzoldnak,
csakgy mint a pars membranacea tpus, illetve a muscularis tpus kamrai svnydefektusok. A
kamrai septum, a szvcscs, valamint a bal kamra laterlis falnak mozgsa jl rtkelhet. Az
nhrok mozgsa, esetleges rupturja, az anteromedialis papillaris izom anatmija s funkcija is
elemezhet. A bal pitvarba beszjadz v. pulmonalisok kzl legalbb kett az esetek zmben
lttrbe hozhat. A jobb pitvarban sok esetben lekpezhet a Chiarri network, illetve a v. cava
inferior bemlsnl az Eus- tach-billenty (ezek nem kros kpletek), valamint a sinus coronarius
jobb pitvarba szjadzsa. A jobb kamrban szinte minden betegen lthat a moderator band ez
egy nagy trabecula, mely a jobb kamra kiramlsi s beramlsi plyjt elvlasztja.

C/2. Cscsi kt regi metszet. Csak a bal szvfl b- rzoldik: fell a bal kamra, alul a bal pitvar s
a kett kztt a mitralis billenty. A bal kamra inferior s ante- rior falnak mozgsa brzolhat.
Inferior infarctushoz trsul akinesis, esetleg aneurysmaszer tgulat, illetve a hts papillaris izom
dysfunctija vagy rupturja esetn Dopplerrel mitralis regurgitatio brzolhat.

C/3. Cscsi hrom regi metszet. A parasternalis hossztengelyi metszeten lthat kpletek
brzoldnak, de a bal kamra ezttal nem vzszintesen helyezkedik el, hanem csaknem
fgglegesen.

C/4. Cscsi t regi metszet. A kt pitvar s kamra mellett a monitor kzepn megjelenik az aorta
ascen- dens egy rvid szakasza, jl lekpezhet az aortabillenty, esetleg a bal kamrai kiramlsi
plyt beszkt vaskos kamrai septum (hypertrophis cardi- omyopathiban) vagy membrn,
illetve muscularis ring, mely Dopplerrel detektlhat intraventricularis gradienst okozhat a bal
kamrban.

1. Suprasternalis metszet. Az aorta ascendens, aortav s aorta descendens, az aortavbl

ered nagyerek, az aorta descendensen vagy az v s descendens hatrn lv coarctatio is
brzolhat.

2. Substernalis metszet. A rekeszen t a kt pitvar s kamra, valamint a kztk lv

svnyek brzolha- tk. A pitvari svny ebben a metszetben jl kiterl, gy kis defektus,
illetve foramen ovale apertum is lttrbe hozhat. Lthat, ha van pericardialis folya-
dkgylem a rekeszi felsznen, a vena cava inferior tmrje megmrhet, s megfigyelhet,
hogy mly belgzsre collabl-e. Ha ez nem trtnik meg, az pe- ricardialis tampondra utal.
Ha a transzducer markert 90-kal elfordtjuk, akkor az aorta s a pulmonalis erek kpezhetk
le.

Doppler-echokardiogrfa
A Doppler-mdszer a szv regein s nagyerein belli vrramls lekpezsre szolgl, alkalmas a
vrramls irnynak s sebessgnek meghatrozsra. Intracardialisan a vrmls sebessge
0,5-2 m/s kztti rtk egszsges szven. Kros krlmnyek kztt pldul, ha stenoticus
billentyn halad t a vr, vagy elgtelen billentyzrs miatt regurgitl, azaz a normlis vrramls
irnyval ellenttesen mozog, vagy ha shuntramls szlelhet, akkor a vrramls sebessge
megn, akr 7 m/s-os rtkig. A sebessgbl kiszmthat a kt szvreg nyomsa kzti klnbsg
(gradiens), mely jl jellemzi a billentystenosis fokt. A gradiens mellett matematikai kpletek
segtsgvel j kzeltssel becslhetk a billentyarek, melyek mretnek nagy jelentsge van
a mtti indikci fellltsban. Alacsony intracardialis ramlsi sebessgeket mrhetnk dilatativ
cardiomyopathis, rossz bal kamra funkcij betegeknl, valamint peri- cardialis tampond esetn.

Pulzatilis Doppler
Ezzel a mdszerrel csak kis sebessg vrramls mrhet, az egszsges szven belli ramlsok
jl de- tektlhatk. A mitralis s a tricuspidalis Doppler-grbk formailag egymshoz hasonlak,
ezek sebessge ltalban 0,5-1 m/s. Az aorta s a pulmonalis Doppler-grbe spektruma szintn
egymshoz hasonl, sebessgk kb. 1,2-2 m/s kztti. A sebessg idsebb korban cskken. Jl
detektlhatk ltalban a szvbe visszatr nagyvnk Doppler-grbi is (v. pulmo- nalis, v. cava
inferior stb), ezek sebessge 0,2-0,3 m/s.

Folyamatos hullm Doppler

A turbulens ramlsok irnyt s sebessgt lehet a mdszerrel meghatrozni. A szkleten
thalad vr sebessge jelentsen megn, a gradiens (nyomsklnbsg a kt szvreg kztt) 4 x
V2 kplet alkalmazsval kalkullhat. A nagyerek tekintetben nemzetkzi standard szerint az
alapvonal alatt helyezkedik el a forward flow (normlis irnyba val ramls) grbe; ha nincs
billentyszklet, akkor a sebessg 2 m/s alatti. Ha az aortabillentyn 4 m/s-os sebessg ramlst
mrnk systolban (ekkor jut a vr a bal kamrbl az aortba), az azt jelenti a 4 x V2 kplet alapjn,
hogy az aortabillentyn 64 Hgmm-es cscsgradiens van, vagyis a bal kamra vgnyomsa 64
Hgmm-rel nagyobb a vrnyoms rtknl (slyos aortastenosis).

Ha a mitralis billentyn a vrramls sebessge diastolban 2 m/s, ez azt jelenti hogy a bal kamra
s pitvar kztt 16 Hgmm-es gradiens van, mely slyos fok mitralis stenosist jelent. A mitralis
Doppler-grbe az alapvonal felett tallhat, spektruma jellemzen M bet formj, egy-egy cscsot
kpez a koratelds s a pitvarkontrakci. Hasonl, de ltalban kisebb sebessg a tricuspidalis
Doppler-grbe is. Billentyszklet esetn a Doppler-spektrum tpusosan megvltozik, M betszer
kp helyett plat lthat. A plat PHT (pressure half time, vagy nyomsfelezsi id) rtkvel
osztva a 220-at (tapasztalati szm) kapjuk a mitralis billenty aret.

A nagyerek felett a diastols nagy sebessg (turbulens) ramls regurgitatio esetn jelenik meg
(aorta-, pulmonalisregurgitatio). A mitralis s a tricuspidalis billenty regurgitatija systolban
szlelhet, szintn jelents ramlsi sebessg nvekedssel jr. Az aorta s a pulmonalis billenty
regurgitatijnak Dopplergrbje az alapvonal felett, a mitralis s a tricuspida- lis billentyk pedig
az alapvonal alatt brzoldik.

Shuntramlsok esetn: a pitvari septumdefektus esetn, ha az bal-jobb shunttal jr, hromfzis

grbe brzoldik az alapvonal felett. Kamrai septumdefek- tus esetn annak lokalizcijtl s a
shunt irnytl fggen kapunk egy ramls grbt.

Ha a tricuspidalisregurgitatio sebessgbl gradienst szmolunk az ismert matematikai formula

segtsgvel, megkapjuk a jobb kamra s jobb pitvar kztti nyomsklnbsget. Mivel a jobb
pitvar nyomsa ltalban csak 5-10 Hgmm, ha ezt a szmot a szmtott gradienshez hozzadjuk, j
kzeltssel nem invazv ton becslhetjk a jobb kamra nyomst.

Color Doppler
A szinkdolt Doppler az elz kt mdszer elnyeit egyesti. A transzducer fel tart ramls piros,
az attl tvolod a nemzetkzi egyezmny alapjn kk szn. A vilgosabb szn a nagyobb
sebessget, a sttebb a kisebbet kdolja. Fiziolgis ramlsi viszonyok esetn csak piros s kk
szn lthat a monitoron, ha nagy sebessg turbulens ramls (stenosis vagy regurgita- tio) van,
akkor n. mozaikszn jelenik meg, gy a kros ramls egy pillanat alatt szembetlik. A pontosabb
analzisre folyamatos hullm Doppler-grbt kell kszteni, mellyel a sebessg mrhet, a gradiens
kalkullhat, a regurgitatio foka kvantifiklhat.

A sznes Dopplerrel a regurgitatik jl kvantifikl- hatik, br mindig figyelembe kell venni, hogy
ktdimenzis kpen brzolunk hrom dimenziban lejtszd folyamatokat.
A PISA-formula alkalmazsval a regurgitl volumen mennyisge, a regurgitatis frakci s az
effektv regurgitl orificium nagysga is kiszmthat.

Jl detektlhatk color Dopplerrel a shuntraml- sok is, a shunt irnya vizualizlhat.

Szveti vagy szvizom-Doppler

A Doppler Tissue / Myocardial Imaging technika segtsgvel a szv falainak mozgsi sebessge
mrhet systolban s diastolban. A falmozgs sebessge is sznkdolt, systolban a
segmentumok pirossal, dias- tolban kkkel brzoldnak, kivve a cscsi segmen- tumokat, mivel
azok a basalis segmentumokkal szemben mozognak, gy ellenttes sznnel brzoldnak
egszsges szven is. Egszsges szven longitudinlis sebessggradiens van a basalis s a cscsi
segmentu- mok kztt az elbbiek javra, valamint transmuralis gradiens az epicardialis s az
bendocardialis rtegek kztt, az utbbiak javra.

A fal mozgsi sebessge egyben kamrafunkcis paramter, a 9 cm/s alatti sebessg cskkent
kontraktilis erre utal. A kora- s ks-sebessg is mrhet, segtsgkkel a funkci elemezhet. A
globlis bal kamra funkci rtkelsre a mitralis septalis vagy laterlis anulus s diastols
sebessgeit hasznljuk, de az egyes bal kamrai segmentumokat kln-kln is vizsglhatjuk.
Ischaemiban a hypoxis szvizom ksbb hzdik ssze, n. ks-vastagods szlelhet. A mitralis
Doppler-grbe E-hullmnak s a mitralis anulus szvizom-pulzatilis Doppler e-hullmnak
hnyadosa jl jellemzi a bal pitvar nyomst. Az arny egszsges embernl 4-6 kztti rtket ad,
az ennl nagyobb rtk emelkedett bal kamrai tltnyomsra utal.

A strain s strain rate imaging elssorban a bal kamrai ischaemia s necrosis kimutatst segti.

Transoesophagealis echokardiogrfa (TEE)

Az endoszkpba ptett transzducert a nyelcsbe vezetjk, s mivel az kzvetlenl a szv mgtt
helyezkedik el, az ultrahangnak kisebb tvolsgot kell penet- rlnia, ezrt nagyobb frekvencij
ultrahangot alkalmazhatunk, ezzel a felbonts javul. A mdszerrel a TTE-n is lthat kpletek s
ramlsviszonyok pontosabban ltszanak, s ezen kvl jl lttrbe hozhatk egyb kpletek is.
Lthatk vegetatik infektv endo- carditisben a szvbillentykn, melyek mindig regurgi- tatival
jrnak. Lttrbe hozhat a bal flcse, illetve az esetleg benne megbv thrombus, mely
emboliafor- rs lehet. Ms szvregben lv thrombusok is jl elemezhetk. Az aorta ascendens, az
aortav s az aorta descendens tgulata, aneurysmja, dissectija, a falban lv plakkok, az
ezekhez tapad thrombusok, az intra- muralis haematomk is jl lttrbe hozhatk. A pitvari
septumdefektus pontos morfolgija jl rtkelhet, elemezhet a v. pulmonalisok rendellenes
bemlse. A truncus pulmonalisban, illetve az a. pulmonalisban lv thrombusok vizualizlsa is
egyszer TEE-vel. Congenitalis vitiumokban a pitvarok, a kamrk, a nagyerek konkordancijnak
megtlse lehetsges.

A szv j- s rosszindulat daganatainak, ms daganatok pericardialis metastasisnak vizualizlsa

is egyszer e mdszerrel.

Stressz-echokardiogrfa
Vasodilatator vagy pozitv inotrop szer adsval ischaemit provoklhatunk, mely hypo-akinesis
vagy dyskinesis kialakulsval jr. Tg bal kamra s rossz bal kamra systols funkci esetn
viabilits megtlsre hasznlhat a kis dzisban adott dobutamin, mely ha kamrafunkci-javulst
eredmnyez, az letkpes szvizmot sejtet, revascularisatio javasolt.

A stressz-echocardiogrfia szenzitivitsa s specifi- tsa igen magas, az izotpos mdszerekvel

vetekszik. A stressz-echocardiogrfia kombinlsa szvizom-Dopplerrel vagy strain rate imaginggel
a kvantifiklst jelentsen megknnyti.

Kontraszt-echokardiogrfa
A rezonl buborkokat tartalmaz, iv. beadott kontrasztanyag els fzisban a jobb szvflbe, majd
a msodik fzisban a tdbl a bal pitvarba s kamrba jut. A bal kamra opacifiklsval az
endocardium lesen brzoldik, a falmozgsok lekpezse javul. A harmadik fzisban a
kontrasztbuborkok a szvizom kapillrisaiban kpezdnek le, gy az izotpos technikkhoz
hasonlan a szvizom mikrocirkulcijrl tjkoztatnak.
TTE-vel a koszorerek egyes szakaszait is lttrbe hozhatjuk, st CABG utn a graftok is
vizualizlha- tk. A koszorerek s a graftok vrramlsa pulzatilis Dopplerrel jellegzetes
spektrumot ad. A koszorerek szkletnek kimutatsra a vasodilatator hatsra ltrejtt
hyperaemis/nyugalmi flow arnyt hatrozzuk meg. Ezt az arnyt coronaria flow rezervnek (CFR)
nevezzk, a 2 alatti rtk kros. A graftok esetn a systols/diastols flow arny alapjn jl
jellemezhet a szklet nagysga. Ez esetben a systoles flow arnya megn, a diastols lecskken,
graftelzrds esetn el is tnik.

Az echokardiogrfia alkalmas a dilatativ cardio- myopathis betegek aszinkron mkd bal kamra
terleteinek analizlsra, a biventricularis pacemakerterpihoz a valsznleg responder betegek
kivlogatsra, valamint biventricularis pacemakerimplantci utn az interventicualris s az
atrioventricularis kss optimalizlsra, a betegek kvetsre.

Az ultrahang bevonult a szvkatteres s az elektro- fiziolgiai laboratriumokba is. Az

intravascularis ultrahang (IVUS) lehetv teszi a koszorerek falnak vizsglatt, az
arterioscleroticus plakkok morfolgijnak elemzst, segt az intervenci sorn a
dntshozatalban, valamint azt kveten az eredmny rtkelsben. Az intracardialis ultrahangos
kszlk pedig egy szvkatterbe ptett transzducer, melyet a v. femoralison vagy v. jugularison
vezethetnk a jobb szvflbe. Elssorban elektrofiziolgiai mtkben hasznljk.

Nukleris vizsglatok Zmb Katalin, Tth Klmn

A nukleris kardiolgia noninvazv mdszerek egyttese, amelyekkel a szv funkcijt, a myocar-
dium perfusijt, letkpessgt, anyagcserjt, beidegzst, valamint a cardiopulmonalis
keringst vizsgljuk radioaktv izotppal jelzett anyagok (radio- farmakonok) segtsgvel.

Szvizom-perfusio
A vizsglathoz alkalmazott radiofarmakonok eloszlsa a testben intravns beads utn a
vrelltssal arnyos. A cskkent vrellts terletekre kevesebb radiofarmakon jut, s gy a
scintigraphis kpen cskkent aktivitst vagy aktivitshinyt ltunk. A 201tallium-klorid (201TlCl)
kliumanalg ciklotrontermk, amely a ntrium/klium ATP-z kzremkdsvel, aktv transzport
rvn jut a sejtekbe. A myo- cardium extrakcis hnyadosa kb. 90%. Az intra- s extracellulris Tl-
koncentrci dinamikus egyenslyban van, kezdeti eloszlsa a regionlis vrelltst tkrzi,
ksbb, 2-3 ra mlva, bekvetkezik a redisztri- bci, amely az l sejttmeggel arnyos.

A 99meta-techncium (99mTc)-metoxiizobutil-izo- nitril (MIBI) s a 99mTc-etoxietil-foszfont (tetrofosz-

min) kationos lipofil komplex, a sejtmembrnon passzvan jut t, a mitokondriumokban dsul.
Rediszt- ribcijuk nincs. A 99mTc izotp lekpezsi tulajdonsgai elnysebbek, mint a 201talliumi.

A nyugalmi szvizom-perfusio vizsglathoz a ra- diofarmakon iv. beadsa utn SPECT (single
photon emission computer tomography) felvtelt ksztnk a szvrl. Szmtgpes
kprekonstrukcis eljrssal ltrehozzuk a bal kamra rvid tengelyi coronalis, illetve hossztengelyi
sagittalis s transzverzlis metszeteit. A szklt coronariag elltsi terletn a cskkent perfusio
miatt alacsonyabb aktivitst ltunk. Ha felvtel eltt fiziklis (kerkpr, jrszalag) vagy
gygyszeres (dipiridamol, dobutamin) terhelst alkalmazunk, a myocardium terhelsre bekvetkez
vrelltsi vltozsait vizsglhatjuk, illetve sszehasonlthatjuk a nyugalmi perfusival. Ennek
alapjn nyilatkozhatunk tranziens vagy permanens ischaemirl.

Az EKG-kapuzott szvizom-perfusio specilis felvteli technika. A szvciklust az R-hullm jele alapjn

8-16 rszre osztva vgsystoltl a vgdiastolig SPECT- metszeti kpeket kapunk, amelyekbl az
ejekcis frakci pontosan szmthat, s megtlhet az egyes falrszletek vastagodsa. Ezzel a
mdszerrel a bal kamra perfusija s funkcija egyszerre vizsglhat.

A szvizom letkpessgnek vizsglatra 201Tl-ot alkalmazunk, ahol a terhelses/redisztribcis

vizsglatot kiegsztjk egy ksi reinjekcis felvtellel is, amely a ksi nyugalmi perfusit
mutatja. Az a terlet, amely nyugalomban sem mutat megfelel radio- farmakonfelvtelt, a
revascularisatio utn sem lesz kpes kontrakcira.

Ischaemis szvbetegsg (ISZB) gyanja esetn a mdszer alkalmas a diagnzis fellltsra, az

ischae- mia lokalizcijra, tranziens vagy permanens voltnak, kiterjedsnek, slyossgnak
megtlsre. rzkenysge s fajlagossga 85-90% krli. Myo- cardialis infarctus utn a
hegszvet mretnek megtlse, revascularisatis beavatkozs eltt a kros szvizom
letkpessgnek kimutatsa (hibernlt szvizom vagy hegszvet) a prognzis szempontjbl
fontos diagnosztikus feladat. Nagymrtkben segti a terpis dntst. A
terhelses/redisztribcis/reinjekcis mdszer kzelti a PET-vizsglat rzkenysgt.

A kamrafunkci vizsglata, radionuklid- ventriculographia (RNV, MUGA)

A test vrtartalma radiofarmakonnal jellhet. A szv regeiben lv radioaktv vrtartalom ciklikus
vltozsbl a kamrk pumpafunkcijra jellemz mennyisgi s sebessgi paramterek
szmthatk. A beteg sajt v- rsvrtestjeit jelljk 99mTc-mal in vivo vagy in vitro mdszerrel. Az
elbbi jellsi hatsfoka 80-90%, utbbi 100% is lehet. A radiofarmakon vrplyban trtn
egyenletes eloszlsa (ekvilibrium) utn a kamrk vrtartalmnak ciklikus vltozst rgztjk a
szmtgpen. Tbb szz szvciklus adatait gyjtjk ssze, s ezeket a betegre kapcsolt EKG-
elvezets segtsgvel az EKG-grbe R-hullma alapjn (kapuzs vagy trig- gerels) rendezzk.
Minden szvciklust 16 kpre bontunk, s az azonos sorszm kpeket adjuk ssze. Az gy nyert
reprezentatv szvciklus id-aktivits grbje volumengrbe, amely pontosan mutatja a kamrai
volumenvltozs mrtkt s sebessgt. A legfontosabb nyert paramterek: ejekcis frakci
(globlis s regionlis, normlis rtke 55% felett), maximlis s tlagos rlsi s teldsi
sebessg, a ciklus idparamterei. Elssorban a bal kamra funkcijnak megtlsre alkalmazzuk,
de a jobb kamrai ejekcis frakci is szmthat. A kamra falmozgsi eltrseinek vizsglathoz
parametrikus kpeket ksztnk. Az amplitdkpen a bal kamra volumenvltozsnak mrtke
pixelenknt sznkdolt formban brzolhat, gy a hipokinetikus vagy akinetikus terletek a
kamrn bell ms sznnel jelennek meg. A fziskpen ugyancsak pixelenknt sznkdoltan jelentjk
meg a volumenvltozs kezdetnek idpontjt. gy a paradoxan pul- zl terlet (aneurysma)
sznben eltr a normlisan sszehzd kamrktl s pitvaroktl.

First passage vizsglat

Vgzsekor az intravns bolusban beadott radio- farmakon els thaladst vizsgljuk a
cardiopulmona- lis keringsben, az ekvilibrium kialakulsig. A 99mTc- dietiln-triamin-pentaacett
(DTPA) a szervezetbl a vesn keresztl gyorsan kirl, kis sugrterhelst okoz, alkalmas a gyors
dinamika vizsglatra. Nagyon fontos a bolusban val beads: a vns kerings pan- gatsval,
majd hirtelen felengedsvel a kis volumen radiofarmakon hirtelen, a feltolult vroszlop nyomst
is felhasznlva kerl a jobb szvflbe, innen a tdbe, majd a bal szvflbe. Az egyes szv- s
tdrszek id-aktivits grbibl szmthatk a cardio- pulmonalis kerings jellemz
idparamterei, a jobb s bal kamra percvolumene s vervolumene, ejekcis frakcija, kpileg is
lthat a vr ramlsa.

Intracardialis bal/jobb shunt fennllsakor a jobb kamra id-aktivits grbjn a leszll szron
kialakul jabb hullm jelzi a jobb kamrai teldst a bal kamra sszehzdsnak idejben. A shunt
mrtke a grbe alatti terletbl kiszmthat, kvantitatv mrs is lehetsges. Jobb szvfl
megterhelst okoz krkpek vizsglatnl a cardiopulmonalis keringsi idk jl jelzik a jobb szvfl
megterhels mrtkt, esetleges intrapulmonalis shuntkerings kialakulst. Kivlthatja a
szvkatteres nyomsmrst, jl jelzi a betegsg prognzist, a terpia hatst. Alkalmazhat a bal
kamra mindazon betegsgeiben, ahol a bal kamrai vervolumen, percvolumen, ejekcis frakci
kiszmtsa jelentsggel br.

A szv pozitronemisszis tomographija (PET)

Egyes pozitronsugrz izotppal jelzett radiofar- makonok alkalmasak a szvizom-perfusio (13N-
amm- nia, 82rubidium-klorid) s a zsrsav (123jd-zsrsavak) anyagcserjnek vizsglatra. 11C-
acetttal a szvizom direkt oxignfelhasznlsa monitorozhat. Legelterjedtebb a szvizom
cukoranyagcserjnek 18fluor-dezoxi- glukz- (FDG-) vizsglata. Az letkpes, de kontrakcit nem
vgz (hibernlt) szvizom 18F-FDG-felvtelt mutat. Revascularisatio hatsra sszehzdsra kpes
llapotba kerl, mg az elhalt szvizomzat revascu- larisatija flsleges beavatkozs, ezrt az
letkpessg vizsglata gyakran nlklzhetetlen.

A szv rntgen- s CT-vizsglata Battyni Istvn, Tth Klmn

Alapvizsglatknt a szv rntgenvizsglata az echo- kardiogrfia megjelensvel httrbe szorult
(sugrterhelssel jr vizsglatot indokolt lehetsg szerint rtalmatlanabb vizsglmdszerrel
helyettesteni).

Rntgenvizsglati mdszerek
 Ktirny mellkasfelvtel (PA s oldalirny; a bal oldal filmkzelben).

Technikailag kemnysugrral ksztett tvfelvtel kszl (2 m-es fkusz-film tvolsg). A

mellkasfelvtel informcit szolgltat a csontos mellkasrl, a rekeszizomrl, a pleuralis
elvltozsokrl, a td megbetegedseirl, a szvrl s a tderek rvn a kisvrkri he-
modinamikai vltozsokrl. A tdelvltozsok lehetv teszik a kros folyamat (pldul kisvrkri
pangs) fennllsi idejnek meghatrozst, az akut s krnikus folyamatok elklntst. Az
intracardialis meszesed- sek helyzetk alapjn koszorr-megbetegedsre, peri- cardialis
meszesedsre vagy billentyhibra utalhatnak. A szv morfolgiai elvltozsai sok esetben
specifikusak a megbetegedsre, de kimondsukhoz mr jelents szvelvltozsok szksgesek. A
korai vagy diszkrt elvltozst okoz szvhibk rejtve maradhatnak.

Htrnya, hogy az echokardiogrfival ellenttben nem teszi lehetv a szv dilatatijnak s

hypertro- phijnak egyrtelm elklntst, nem ad informcit a szvrnykon belli
elvltozsokrl, s nem szolgltat valdi hemodinamikai informcikat. Elnye azonban, hogy segt
a mellkasi deformitsokbl szrmaz msodlagos szvelvltozsok felismersben.

Rntgenvizsglatok indikcija
Szrs (tdbetegsgek feldertsekor tnetmentes szvhibk felismerse).

Tdbetegsgek gyanjban (lzas llapot, gyulladsos megbetegeds gyanja,

fullads, elhzd khgs stb.).

Szvbetegsgben (kiegszt vizsglatknt, szvbetegsg forrsul szolgl

tdmegbetegeds kizrsban, differencildiagnosztikai clbl).

Congenitalis szvhibk esetn (tpusos szvkonfigurcik alapjn a diagnzis

felllthat).

Mtti, intervencis kardiolgiai s radiolgiai beavatkozsok eltt (status rgztse,

javuls, eredmnyessg megtlsre, a beltetett eszkz, pl. pacemaker helyzetnek
megtlsre stb.).

Mellkasi rntgenfelvtellel megtlhet szvbetegsgek

A mellkasrntgen lehetv teszi a szv alakjnak (morfolgijnak), a szvhiba jellegnek,
slyossgnak s az okozott kisvrkri hemodinamikai elvltozsoknak az rtkelst.

A diagnzis alapja a szvregeknek a kros nyomsviszonyokra ltrejtt tgulata, melyeket a

szvkontr alaki vltozsai alapjn tudunk megtlni s differencilni. Nem elhanyagolhat
diagnosztikai elny a csontos mellkas fejldsi zavarnak, deformitsnak (pec- tus excavatum,
scoliosis) pontos brzoldsa az okozott szvelvltozs (kompresszi vagy keringsi zavar)
megrtsben, de ugyanennyire zavar is a veleszletett s szerzett szvbetegsgek
megtlsben. A szvnagysg megtlsben a cardiothoracicus index meghatrozsa s a
klasszikus belgygyszati hatrvonalak lehetnek segtsgnkre, de rntgenvizsglattal normlisnak
ltsz szv sem zrja ki a szvbetegsget.

A veleszletett szvhibk, mint: pitvari septumde- fektus, kamrai septumdefektus, ductus Botalli
persis- tens, valvularis pulmonalis stenosis, valvularis aorta- stenosis, valamint a Fallot-tetralogia s
a nagyr-trans- positio radiolgiailag jl diagnosztizlhat. A gyulladsos szvbetegsgek jellegzetes
rntgenelvltozst nem okoznak, a megnagyobbodott szv s a kisvrk- ri pangs azonban gyakori
velejrjuk.

A szerzett szvhibk (carditis rheumatica, infectiv endocarditis stb. kvetkezmnyei) ugyancsak az

rintett billentyre jellegzetes szvregi elvltozshoz vezetve viszonylag knnyen azonosthatk.

Mitralis stenosis
A bal pitvar kitgul, a nyoms ttevdik a kisvrk- ri vnkra, ennek kvetkeztben kisvrkri
pangs alakul ki (Kerley B-vonalak megjelense jelzi), az ebbl szrmaz tbbletnyoms jobb kamra
megnagyobbodshoz vezet (dnten hypertrophia), mely akr kitltheti a teljes retrosternalis teret.

Mitralis insufficientia
Radiolgiai jellemzje a bal kamra megnagyobbodsa, de a kisvrkri pangs mrskeltebb, mint
stenosis esetn.

Aortastenosis
Bal kamra megnagyobbods s az aortn poststeno- ticus tgulat jellemzik. A td vascularisatija
ltalban normlis marad.

Aortainsufficientia
Aorts szvkonfigurci jellemzi, tgult, ersen pulzl aortval, megnagyobbodott (tgult) bal
kamrval. A szvbl kiblsdse miatt a szv kacsa formjv vlik. Kroki tnyezknt
rheums lz gyakori, de trekedni kell a ritkbban elfordul Mar- fan-szindrma idben val
felismersre is a korai aortaruptura veszlye miatt.

A rntgenvizsglat az esetek nagy rszben kpes a pulmonalis hypertonia oknak tisztzsra is

(tdembolia, fibroticus destruktv tdelvltozsok s kis- vrkri pangs, gy szvhibk,
szvinfarctus, szvelgtelensg), elklntve a cor pulmonale acutumot a cor pulmonale
chronicumtl. Az akut masszv vagy szub- totlis tdembolia radiolgiai kpe szegnyes, ezrt
ebben az esetben a jobb oldalon mrhet pulmonalis artria, a truncus intermedius tmrje lehet
diagnosztikus, amennyiben meghaladja az 1,5 cm-t.

A pericardium betegsgei
Pericardialis folyadkgylem az oki tnyeztl fggetlenl goly alak szv kialakulshoz, a folya-
dkgylem s a nyoms fokozdsval szvtampond- hoz vezet. Intervenci sorn iatrogn ton,
srls esetn, esetleg gzkpz baktriumok okozta gyullads kvetkeztben leveg is kerlhet a
pericardium lemezei kz. Meszes pericardium constrictiv pericardi- tisre utal. tvilgtssal a szv
pulzcija renyhe.

Nagyrelvltozsok
Pulmonalis valvularis stenosis jellemzje az aszimmetrikusan megnagyobbodott bal f pulmonalis
artria.

Jobbra helyezett aorta, ketts aorta, coarctatio aor- tae, aortaaneurysma, aortectasia ugyancsak az
elvltozs slyossgtl fggen ltalban jl brzolhat.

Krnikus vns pangsban jl megtlhet a me- diastinalis nagyvnk tgulata.

CT-diagnosztika
Az EBCT- (electron beam computed tomography), msknt az elektronsugr-tomographia (EBT-)
kszlkben az elektronok elektromgneses eltrtsvel hoznak ltre jl kollimlt rntgensugarat,
melynek gyenglst a testen thatolva, az ellenkez oldalon flkrvben elhelyezked detektorok
rzkelik, ahol igen gyors adatgyjts megy vgbe. A lekpezsre az axialis skban kerl sor. Az
adatgyjtst EKG-vezrlssel is ki lehet egszteni (kapuzs). A multidetektoros CT-kszlkek
(MDCT) s a 16, 32 s 64 szeletes multislice CT (MSCT-) berendezsek nagyon gyors
adatgyjtsre kpesek (0,33 szekundumos rntgencs-krlfordulsi id, 50-100 ms lekpezsi
id). A trbeli felbonts nvelsvel a kpminsg kivl, akr ktdimenzis axilis szeletek, akr
trfogat-ren- derels rvn 3 vagy 4D rekonstrukcikban.

Az MSCT lehetv teszi a myocardiumperfusio megtlst, a koszorerek calcium scoringgal val

analzist, noninvazv coronarographia vgzst. A mdszerrel lehetsg van a falmozgs-analzis
elvgzsre, valamint az ejekcis frakcik szmtsra.

Komputer-tomographival pontos kpet kaphatunk az intracardialis tumorokrl,

thrombuskpzdsekrl s a szv egyb, a mediastinumban elhelyezked szervekkel val
viszonyrl (nyirokcsomk, mediastinalis tumorok). A pericardium betegsgei pontosan diag-
nosztizlhatk. A denzitsmrs segtsgvel a posztoperatv haematomk jl elklnthetk az
egyb fo- lyadkgylemektl.

A CT-vizsglatnak kiemelked szerepe van az aortabetegsgek differencildiagnosztikjban, az

aneu- rysmk elklntsben s klasszifikcijnak megllaptsban. Szvmttek utn
lehetsget ad a beltetett eszkzk pontos helyzetnek meghatrozsra.

Htrnyaknt emlthet CT-coronarographia sorn a meszes rszkletek lumennek nehz

megtlhet- sge s a sugrterhels.

MRI-vizsglat Simor Tams

Cardiovascularis MRI-vizsglattal nagy felbontkpessggel vizualizlhat a szv anatmija, nagy
pontossggal mrhet a szvizom tmege, a szv funkcija s a regionlis szvizom falmozgs is.
Szvetspecifikus informcit ad, megmrhet vele az int- racardialis s intravascularis vrramls,
a szvizom- perfusio s brzolhatk a coronarik is. Htrnya az egyelre korltozott elrhetsg
s nhny kontraindikci (agyi aneurysma klippek; flbe vagy szembe ltetett implanttumok;
pacemaker, ICD implantcija utni llapot, 1985. eltt beltetett szvbillentyk).

Fbb indikcis terletei: ischaemis szvbetegsg, pericardiumbetegsgek, thrombusok s

masszk, mellkas- s nagyrbetegsgek, szvizom- s congeni- talis betegsgek,
billentybetegsgek (fknt regurgi- tatik) s a pulmonalis artrik betegsgei.

Ischaemis szvbetegsg
Globlis bal kamra funkci. A cardiovascularis MRI-vizsglat a jobb s bal kamra funkci gold
standard eljrsa. A vizsglattal a bal kamra funkcijt a bal kamra volumen mrsek alapjn
meghatrozott vgsystols s vgdiastols trfogataival, a systole s diastole kinetikai
paramtereivel s az egyes bal kamra segmentumokban mrt falvastagods mrtkeivel
jellemezzk (3/3. bra).

Nagy kiterjeds myocardialis infarctus miatt a bal kamra progresszven tgul, systols funkcija
cskken, a kamraizomzat remodellldik.

Regionlis myocardiumfunkci. A bal kamra funkcija a szvizomrostok krkrs s hossztengely

irny rvidlse s a szvizom radilis irny vastagodsa miatt kialakul alak- s
volumenvltozsokkal jellemezhet: a bal kamra hossztengelyre merleges rvid tengely
felvteleken a bal kamra falvastagsgt az epicardium s endocardium kztt mrjk vg-
diastolban s vgsystolban, s ebbl szrmaztatjuk a systols falvastagods-paramtert, ami a
myocar- dium regionlis mkdst kvantitatve jellemzi (l. 3/3. bra). A myocardium funkcijt
kvalitatv (vizulis rtkels) s kvantitatv (direkt mrs) paramterekkel jellemezzk,
hiperkinzist, norml mozgst, hipokinzist, akinzist, diszkinzist vlemnyeznk. A regionlis
myocardiumfunkci meghatrozsval az egyes segmentumok funkcijt a nagy epicardialis
coronariaartrik elltsi terlethez tudjuk kapcsolni.

Myocardium-viabilits. A viabilis myocardium definci szerint l szvizomsejtek megltt jelenti, s

nem veszi figyelembe, hogy ezek a szvizomsejtek kpesek-e tnyleges kontrakcira. A
kontrakcira kptelen, de l szvizomsejtek identifiklsa klini- kailag fontos krds. Az MRI-
 kontrasztanyag adsa utn 10 perccel ksztett felvteleken az infarctusos terletek a normlis
myocardiumhoz kpest kontrasztanyagot halmoznak (ksi tpus kontrasztjelensg, 3/4. bra).
Az akut s a krnikus myocardialis infarc- tusra is jellemz a kontrasztanyag-halmozs.

3/3. bra. Rvid tengely felvtelek vgdiastolban s vgsystolban. Falvastagods-szzalk =

vgdiastols falvastagsgra normalizlt segmentumon belli vgdiastols s vgsystols
falvastagsg-klnbsg

A regionlis bal kamra funkci s a ksi tpus kontraszt (meglte, kiterjedtsge) egyttes
vizsglatval 4 csoport klnthet el:

1. Normlis szvizom (jl mozog, nincs ksi tpus kontraszt).

2. Subendocardialis infarctus (jl mozog, kis kiterjeds ksi tpus kontraszt).

3. Stunned vagy hibernlt myocardium (falmozgsza- var s nincs ksi tpus kontraszt).

4. A korbbi definitv myocardialis infarctusos terletek (falmozgszavar s nagy

kiterjeds ksi tpus kontraszt).

3/4. bra. Rvid tengely ksi tpus kontrasztfelvtel a szv basis, kzps s cscsi harmadbl.
Mindhrom szeletben az inferior, inferolateralis, inferoseptalis segmentumokban magas az MR
szignl intenzits. A cscsi harmadban transmuralisan, a kzps harmadban tlagosan 70%-ban,
de inferoseptalisan 100%-ban, a basalis segmentumban 50%-ban (inferoseptalisan itt is kis
kiterjedsben 100%-ban) nem viabilis (infarctus) szvet lthat

Myocardiumperfusio. A perfusis MRI elnye a SPECT-vizsglattal szemben a magasabb szveti

bontkpessg (subendocardialis ischaemit is kpes kimutatni), nincs radioaktv sugrzs s
attenucis mtermk. A kvantitatv coronariaangiographival mrt > 50% szkletek esetn a
perfusis MR szenzi- tivitsa 87%, specificitsa 85%.
 Az MRI idelis kpalkot technika a pericardium betegeinek kimutatsra. Normlis krlmnyek
kztt a pericardialis folyadk mennyisge 10-40 cm3, a pericardium vastagsga 1-2 mm, de
norml varinsknt elrheti a 3 mm-t is. A T1-slyozott spin-echo felvteleken a pericardium
vkony, stt vonalknt br- zoldik, elvlasztja egymstl a magas jelintenzits epicardialis (a
myocardium s a visceralis pericardium kztti zsrszvet) s pericardialis (a pericardium kls
rtegn kvl es) lipidrtegeket.

Pericarditis (l. mg a pericarditis fejezetrszben). A fertzsek ltalban nem foklisak, hanem

krkrsek, s T1-slyozott kontraszt-MRI-vel a pericardiumon bell magas szignlintenzits
terletek ltszanak.

Constrictiv pericarditis: A betegsgben MRI-vel a pericardiumlemez megvastagodsa mellett

szmos msodlagos jel is megfigyelhet:

Hossztengely mentn megnylt s keskeny jobb s bal kamra.

A vena cava superior s inferior, valamint a mjvnk tgulata.

A szv regeiben lassabban raml vr a movie felvteleken magasabb jelintenzitst

okoz.

Pericardialis folyadkgylem: A pericardialis folyadk T2 movie felvteleken magas

szignlintenzitst ad (3/5. bra).

Cardialis s paracardialis tumorok

A cardialis s paracardialis masszkat tumorokra s thrombusokra osztlyozhatjuk. A malignus
tumorok kzl a legtbb metastaticus eredet, s ltalnossgban 30-50-szer gyakrabban fordul
el, mint valdi primer tumor.

Benignus tumorok: A szv leggyakoribb benignus tumora a myxoma (3/6. bra), ami az sszes
primer tumor 30-50%-a. Kiindulsi helye az interatrialis sep- tum, nagyobb arnyban fordul el a
bal pitvarban. Mobilis, s az interatrialis septumhoz kis kocsnnyal kapcsoldik. A felsznt nhny
esetben thrombus borthatja.

A tovbbi gyakorisg sorrend: lipoma (TSE-vel magas szignlintenzits), haemangioma (T2-

intenzits magas), leiomyoma, cysta s phaeochromocytoma (magas T2-intenzits). A fibromkat s
a rhabdomyo- mkat is benignus tumoroknak tartjuk.

3/5. bra. T2-slyozott rvid tengely felvteleken jl lthat, hogy a szv krl a pericardiumban
jelents mennyisg folyadk van, melyben a szv tncol. A folyadk a pitvarok faln benyomatot
jelen esetben nem okoz
 Malignus tumorok: A metastasis ltalban kzvetlenl terjed a szvre, mint tdcarcinomk,
mediasti- nalis tumorok, melanomk, sarcomk tvoli metasta- sisai vagy a v. cava inferioron
keresztl mint vesesejtes vagy hepatocellularis carcinomban. A szv leggyakoribb primer malignus
tumora a sarcoma, a hisztolgiai kp tpusosan angiosarcoma, leiomyosarcoma vagy liposarcoma.
Az angiosarcomkat klasszikusan a jobb atrioventricularis szjadkban vagy a jobb pitvarban
identifikljk.

Cardiomyopathik
Dilatativ cardiomyopathia (DCM): Az anatmiai s funkcionlis rendellenessgek pontos demo-
halmo- zs mintzata alapjn elklnthetjk az ischaemis eredet DCM-et a tbbitl. Ischaemis
eredet esetn subendocardialisan lthat a kontrasztanyag-halmozs, mg a foltos, myocardium
kzepn elhelyezked kontrasztanyag-halmozs tipikusan nem ischaemis eredet DCM-et mutat.
Mindemellett a DCM-es betegek nagy tbbsgben a kontrasztanyag-halmozs hinya fordul el, s
ez egyrtelmen ischaemis eredet ellen szl. A hrom DCM-alcsoport differencilshoz elegend
a ceMRI, nincs szksg coronariaan- giographira, illetve a coronariaangiographia indikcija csak
az ischaemis eredet DCM esetn egyrtelm.

Hypertrophis cardiomyopathia (HCM). A szv MRI a 2D echo-nl sokkal pontosabb adatokat

szolgltat:

1. A hypertrophiamintzat meghatrozsakor.

2. Nagyon specifikus a betegsg fenotpusainak elklntsben (pldul apicalis forma).

3. Olyan betegeknl, akiknl a HCM ms betegsg kapcsn jelenik meg.

Septumhypertrophia a bal kamra kiramlsi plyjnak obstructijt okozhatja (3/7. bra).

3/6. bra. T2-slyozott ngyreg s a pitvarok magassgban kszlt rvid tengely felvtelek. A
srga nyllal jellt bal pitvari myxoma alacsony jelintenzits a T2-slyozott felvteleken

Az obstructio mrtke, annak invazv katteres beavatkozst vagy sebszi myectomit kvet
vltozsa szv-MRI-vel kivlan megtlhet. A ksi tpus kontrasztanyag-halmozs a HCM
terletben az esetek 80%-ban fordul el, s ktszvetes elfajuls jele. A ktszvetes elfajuls
kiterjedtsge pedig pozitv korrelcit mutat a hypertrophia mrtkvel s a prognzissal.

Non-kompakt cardiomyopathia. Kimutatsnak legrzkenyebb eszkze a szv-MRI.

Arrhythmogen jobb kamrai dysplasia/cardiomyo- pathia (ARVD/C). Szv-MRI-vizsglattal, azon bell

kontraszt-MRI-vel, T1-slyozott felvtelekkel a jobb kamra anatmija, strukturlis eltrsei, a
lipidtpls pontosan megtlhet (3/8. bra), mg a ^-slyozott, movie felvtelekkel
meghatrozhatk a regionlis s globlis funkcionlis eltrsek, kiboltosulsok s aneurysmk.
A fibrofatty elvltozsok fknt a jobb kamra beramlsi plyra, a cscs s a kiramlsi plya
terletben alakulnak ki.

A fejezetben bemutatott MR image-eket a Kaposvri Egyetem, Egszsgtudomnyi Centrumban

dr. Tth Levente munkatrsammal kzsen ksztettk.

3/7. bra. Hossztengelyi cine-MRI-felvtelek septalis tlsly HCM-es betegben. Aseptum a

kzvetlen subaorticus terletben 17 mm hosszban 17 mm vastag (srga nyl), a kiramlsi plyt
beszkti, a mells mitralis vitorla vgsysto- lban ehhez a subaorticus septumhoz csapdik. Ez az
n. SAM- (systolic anterior motion) jelensg. A mitralis billentyn jelents fok centrlis jet,
insufficientit jelez (piros nyl)

Szvkatteres vizsglatok Kszegi Zsolt

A szvkatterezs az egyik leggyakrabban alkalmazott invazv vizsglat. Elvgzse eltt
mrlegelnnk kell a vizsglat rizikjt az ltala kapott klinikai informci rtkhez kpest. A
koszorrfests (coronaro- graphia) minden non-invazv eljrsnl jobb felbontssal mutatja meg a
koszorr-artrik lumenbe boltosul atheroscleroticus plakkok kiterjedtsgt s a vrramlst
korltoz tmrcskkenst. A szkletek pontos megtlsnek f clja az, hogy feltrja a
koszorr-ramls javtst clz katteres vagy mtti revascularisatio szksgessgt, illetve
lehetsgt.

Coronarographia
Indikcik
A coronarographit ismert vagy felttelezett koszorrbetegeken vgezzk el.

Indikcija egyrtelm a Kanadai Kardiolgustrsasg (CCS) ltal ajnlott angina beoszts III-IV.
fokozatban (lsd a tnettan fejezetben!), a terhelses vizsglatok (EKG, scintigraphia vagy
echokardiogr- fia) ltal mutatott nagy kockzatnl, szvmegllst tll betegeknl s malignus
ritmuszavarok esetn. Nagy rizikt a terhelses EKG sorn az ST-szakasz 3 mm-t meghalad
depresszija, ST-elevci megjelense s az alacsony terhelsi fokozatnl megjelen tnetek
jeleznek. A scintigraphin a nagy kiterjeds vagy tbb rgiban megjelen reverzibilis perfusis
defektus mutatja a slyos ischaemit, mg a dobuta- minnal vgzett terhelses echokardiogrfia
alatt a hamar kialakul, tbb segmentumban is megjelen mozgszavar a nagy kockzat jele.

Szintn indiklt a coronarographia az eredetileg slyos tneteket mutat, de gygyszeres kezelsre

jl reagl (CCS III-IV-bl II-I-be) angins betegeknl, illetve terhelses vizsglattal bizonythat
progresszi esetn vagy a gygyszeres kezelsre nem jl reagl betegeknl. A coronarographia a
legkisebb klinikai gyan alapjn is indokolt olyan szemlyeknl, akiknek rosszullte foglalkozsuk
rvn msokat veszlyeztetne (pldul piltk, autbusz- s vonatvezetk), mg akkor is, ha
nincsenek tpusos tneteik s leleteik.

Nem javasolt a coronarographia annak, aki elutastja az esetleg szksges revascularisatis

beavatkozst, vagy aki eleve nem tnik alkalmasnak semmilyen tpus revascularisatira, illetve
akinl nem vrhat, hogy a beavatkozs javt az llapotn. Tnetmentes egyneknl
szrvizsglatknt sem indokolt a corona- rographia.

A coronarographia relatv ellenjavallatai: Az anam- nzisben szerepl dokumentlt kontrasztanyag-

allergia, veseelgtelensg, a slyos keringsi elgtelensg, a vralvadsi zavarok, a lzas llapot s
a slyos anae- mia. Ilyen krlmnyek kztt azt kell eldntennk, hogy a vizsglat veszlyeinek
vagy a katterezs nlkli kezelsnek nagyobb-e a kockzata.

Coronariabetegsg mellkasi fjdalom miatt felmerl gyanjnak kivizsglsi algoritmust az

emltett elvek alapjn folyamatbrn mutatjuk be (3/9. bra).
3/8. bra. T2-slyozott ngyreg felvtelen lthat az ARVD/C-re jellemz slyos jobb kamra
dilatatio, a srga nyilak jelzik, hogy a jobb s bal kamra tmrje kzel azonos. A piros nyl szintn
a betegsgre jellemz jobb kamra cscsi aneurysmra mutat

Elkszts, a katterezs technikja

Vesebetegeknl elzetes hidrlssal vdhetjk ki a kontrasztanyag vesefunkcit ront hatst.
Dekompenzlt betegeknl viszont a vizsglat eltt igyekeznnk kell a volumentbbletet
megszntetni, cardiogen shockban intraaorticus ballonpumpa tmogatsa mellett is vgezhetjk a
katterezst. Az esetleges ioneltrseket korriglnunk kell, slyos anaemia esetn transzfzi
adst mrlegelhetjk. Alvadsgtlt szed betegen a szvkatterezs eltt kt nappal a cuma-
rinszrmazk kihagyand, hogy az INR 2,0 al kerljn. Ha az antikoagulls indikcija les
(pldul mitralis mbillenty esetn), gy a katterezsig he- parinnal ptolhatjuk a kies
alvadsgtl hatst.

A vizsglatot lehetleg hgyomorra vgezzk. Inzulinnal kezelt cukorbetegnl ehhez igaztjuk az

inzulinadagot. Az oralis antidiabetikumok kzl a metfor- min kihagyand.
Eszmletnl lv betegnl a coronarographia elvgzshez nlklzhetetlen a beteg rsbeli
beleegyezse. Az alrt nyilatkozatnak tartalmaznia kell a vizsglat lehetsges szvdmnyeit
(vrmleny, pseu- doaneurysma, infarctus, embolia, mortalits).

A szvkatterezst a leggyakrabban a jobb arteria femoralis communis fell vgezzk. Steril

krlmnyek kztt (borotvls, dezinficils, izolls) 1%-os lidocaininfiltrcit s kis harnt irny
brmetszst kveten a Poupart-szalag (ligamentum inguinale) alatt 1-3 cm-rel 45%-os szgben
pungljuk az artrit. Ez a magassg ltalban a combhajlat alatt 1-2 cm- rel tallhat, de ktes
esetben az emltett szalag lefutsa a spina iliaca anterior s a szemremcsont fels szlnek
tapintsa alapjn is kijellhet. reges szrtn keresztl vezetdrtot juttatunk az rbe (Seldin-
ger-technika), s a t kihzsa utn szelepes hvelyt (introducer, sheath) helyeznk az rbe. Ezen
keresztl vrvesztesg nlkl vezethetjk a kattereket az aortn t a koszorerek szjadkba
vagy az aortabillentyn tl a bal kamrba.

A coronarographit el lehet vgezni az a. radialis vagy az a. brachialis fell is. A kar felli behatols
elnye, hogy a beavatkozst kveten a betegnek nem kell fekdnie, s kisebb a haematoma
veszlye; htrnya, hogy kivitelezse technikailag gyakran nehezebb lehet, s a radialis artria
hajlamosabb a spasmusra.

A katter helyzett rntgentvilgts alatt kvetjk. ltalban kln kattert alkalmazunk a bal s
a jobb koszorr szelektv tltshez. A katterek szmjelzse a distalis grbleti sugarukat
jellemzi, a megfelel tpus kivlasztsval brmely nagysg aortagykben megtallhatjuk a
koszorerek szjadkt. A kontrasztanyag befecskendezse eltt a katter lg- telentsvel
kerljk el a lgembolia lehetsgt, folyamatos nyomsmrssel gyzdnk meg arrl, hogy a
katter nem obstrulja a koszoreret. A bal koszorrrl legalbb hrom, a jobbrl kt irnybl
ksztnk felvteleket (3/10. bra), de a szkletek pontos meghatrozshoz ennl sokkal tbb
projekcira lehet szksg.

3/9. bra. Az angins jelleg mellkasi fjdalom kivizsglsa

rtkels
Az p coronaria tmrjhez kpest 50%-nl nagyobb mrtk szklet esetn beszlnk
szignifikns stenosisrl, mivel ltalban ez okozza a coronariare- zerv (amely terhels sorn
normlisan a nyugalmi t- ramls 3-4-szeres fokozdst teszi lehetv) cskkenst. A nyugalmi
ramls ennl sokkal slyosabb szkletek esetn is megtartott lehet.

A koszorr-szkletek funkcionlis jelentsgnek megtlse

A morfolgiailag nem egyrtelm kvetkezmnnyel jr stenosisok esetben az ramlsra kifejtett
hatst specilis intracoronaris nyomsmr drttal jellemezhetjk. A koszorrbe adott
adenosinnal kivltott maximlis vasodilatatio alatt a szklet utni s eltti nyoms arnya mutatja
meg a laesio hemodi- namikai jelentsgt (fractional flow reserve, FFR). Ez a mrszm azt fejezi
ki, hogy az adott koszorrgon lv stenosis hnyad rszre cskkenti az elltsi szvizomterlet
vasodilatatio alatti perfusis nyomst, gy az is elre jelezhet, hogy a szklet megszntetsvel
milyen mrtk lesz az ramls javulsa. A vizsglatok szerint a 0,75 FFR-rtk alatti szkletek
okoznak klinikailag jelents myocardialis ischae- mit, ezrt ezeknl indokolt a revascularisatis
beavatkozs elvgzse.

A coronarik anatmija, keringstpusok, fejldsi varicik

Minden klasszifikci alapja, hogy elszr a lehet legrszletesebben lerjuk az adott beteg egyedi
coronariakeringsnek tpust. Csak ily mdon van lehetsg az egyes eltrsek pontos
lokalizcijra s az rintett bal kamrai elltsi terletek megtallsra. A bal s a jobb koszorr
egyedi fejlettsge alapjn megklnbztetnk jobb s bal dominns, illetve kiegyenltett tpus
koszorr-keringst. Az elnevezs flrevezet lehet, mert a bal koszorr mindig nagyobb rszben
ltja el a bal kamrt, mint a jobb. A jobb dominns megjells csak arra utal, hogy a sulcus
interventricularis posteriorban fut leszllszr, a posterior descendens (PD) a jobb koszorrbl
ered (l. 3/10. bra). Az esetek kb. 70%-ban ez a helyzet, kb. 20%-ban tallunk bal dominns
keringst (3/11. bra), amikor a PD-t a bal koszorr adja.

(PL: ramus posterolateralis, PD: ramus posterior descen- dens)

A kb. 10%-ban elfordul kiegyenltett keringsnl mind a jobb, mind a bal coronaria ad egy-egy
vkonyabb PD-t (3/12. bra).

b) A bal koszorr ftrzse (LM: left main stem) eredse utn kt nagy gra oszlik: a bal ells
leszll szrra (LAD) s a krbefut gra (LCX). Az elbbibl a diagonlis s a septalis gak
erednek, az utbbi a sulcus atrioventricularisban trtn lefutsa sorn az obtus marginalis (OM)
gat s a posterior descendenst (PD) adja le, majd a posterolateralis gban vgzdik (PL) (bal
ells ferde nzetek)

A bal ells leszll szr (left anterior descening artery: LAD) a sulcus interventricularis anteriorban
trtn lefutsa sorn vltoz hosszsg lehet. Vgzdhet a cscs eltt, elrheti a cscsot vagy a
cscson tl rkanyarodhat az als falra is. A vele szemben fut PD hosszsga komplementer
mdon illeszkedik a LAD lefutshoz.

A hrom f coronariagat, a jobb koszoreret (right coronary artery: RCA), a bal ells leszll
szrat (LAD) s a krbefut gat (left circumflex artery: LCx) egyarnt proximalis, medialis s
distalis seg- mentumra osztjuk, s oldal- s vggaikat is azonostva 16 f segmentumot
klnbztetnk meg (3/13. bra).

3/12. bra. Kiegyenltett kerings (mind a jobb, mind a bal coronaria ad egy-egy vkonyabb PD-t):
a: jobb koszorr, b: bal koszorr (anteroposterior felvtelek)

Jobb dominancia esetn az RCA a PD-ben s a ramus posterolateralisban vgzdik. Kln

segmentu- moknak tekintjk a LAD diagonlis gait s az LCx marginlis gait is. Bal dominancia
esetn az LCx vggait szintn PD-nek s posterolateralisnak nevezzk (l. 3/11. bra).

Tovbbi varicikat is elklnthetnk. A leggyakoribb anomlia, ami nmagban nem tekinthet

krosnak, amikor az LCx a jobb sinus Valsalvae-bl ered vagy kln szjadkkal, vagy a jobb
coronaribl. Ha azonban az abberrns LCx lefutsa sorn az aorta s az arteria pulmonalis kz
kerl, komprim- ldhat, ami ischaemihoz vagy hirtelen szvhallhoz is vezethet.

Aortographia, ventriculographia, jobb szvfl katterezs

A fejlett kpalkot eljrsok mellett (MR, CT, echocardiogrfia) a szvkatterezst a coronarogra-
phin kvl ritkn vgezzk diagnosztikus cllal, de ha gyis katterezsre kerl a beteg, sok fontos
hemo- dinamikai paramtert nyerhetnk.

A bal szvfl katterezse sorn a billentyeltrsek kzl intracardialis nyomsmrssel

elssorban az aortabillenty vizsglhat. Ha sikerl a stenoticus billentyn t a bal kamrba jutni, a
katter kihzsakor (retrakci) folyamatos nyomsmrssel pontosan mrhet a szklet ltal
okozott systols gradiens. A mit- ralis billenty szklett a bal kamrai nyomsgrbe s a bal pitvari
nyomssal analg pulmonalis knyoms szimultn rgztsvel lehet megtlni. A diastolban
mutatkoz nyomsklnbsg arnyos a billentyszklet mrtkvel. Az aortagyk s a bal kamra
kontrasztfeltltsvel az aorta s a mitralis billenty elgtelensge vizualizlhat. A proximalis
szvreg irnyba mutat kros ramls esetn a regurgitatio mrtke kzvetlenl megjelenthet.
Az aortographia ezen kvl az aorta egyb veleszletett vagy szerzett rendellenessgeit is
megmutatja (ectasia, coarctatio, aneurysma dissecans). A bal ventriculographival detektlhat a
regionlis falmozgszavar s a globlis bal kamrai funkci is (ejekcis frakci).

A jobb szvfl katterezst a v. femoralis vagy v. subclavia fell vgezhetjk. A katteren keresztl
mrjk a jobb pitvari, a jobb kamrai, a pulmonalis artriban lv s az n. pulmonalis knyomst.
Az utbbit legknnyebben a pulmonalis trzsbl a kis- gakig kisz, hmrsklet mrsre is
alkalmas Swan-Ganz-katterrel hatrozhatjuk meg. A pulmo- nalis knyoms arnyos a bal pitvari
s gy a bal kamrai tltnyomssal. Termodilcis elven az a. pulmo- nalisba adott
szobahmrsklet fiziolgis soldat hatsra kialakul hmrsklet-vltozs mrsvel a
perctrfogat is monitorozhat. Nem tartozik a morfolgiai vizsglatok krbe, de az elekrofiziolgiai
problmk megvlaszolshoz katterelektrddal az egyes szvregekbl intracardialis EKG-jeleket
rgzthetnk vagy vezrelhetjk a szvet (jobb pitvari vagy kamrai pacemakeringerls).

Laboratriumi vizsglatok Szabados Eszter, Tth Klmn

A vrsejtsllyeds gyorsult lehet gyulladsos szv- s rbetegsgekben (myocarditis, pericarditis,
endo- carditis, vasculitisek). Igen magas sllyeds (akr >100 mm/ra) jellemzi az infektv
endocarditist. A fehrvrsejtszm emelkedse s a balra tolt vrkp a gyullads bakterilis eredett
ersti meg. A fehrvrsejtszm cskkense s ezen bell a lymphocytk arnynak nvekedse a
gyullads vrusos eredetre utal. A prokalcitoninszint emelkedse bakterilis eredet sepsist jelent.

A CRP (akut fzis fehrje) emelkedse ltalnos, nem specifikus vlasz a gyulladsos
betegsgekben s tumorokban. A CRP-nek rvid a plazma-flletideje, ezrt a sllyedssel
szemben gyorsabban reagl a betegsg kezdetre s gyorsabban is normalizldik (kb. 2 ht) a
betegsg elmltval, mint a sllyeds (kb. 4 ht). Ischaemis szvbetegsgben az emelkedett CRP-
szint nll cardiovascularis rizikfaktornak szmt.

Hiperkinetikus kerings, systols zrej, angina htterben anaemia is llhat. Mbillentyt hordoz
anae- mizld betegnl keressk mindig a haemolysis jeleit, mely tnetegyttes mbillenty-
dysfunctira, para- valvularis leakre utal. Magasabb haematocritrtket tallunk pl. cyanosissal jr
congenitalis vitiumokban.

Ritmuszavarok htterben s gyakran diureticus kezels szvdmnyeknt szrum-

elektrolitzavarokat szlelhetnk. Hyponatraemia jellemz lelet slyos, elrehaladott
szvelgtelensgben, gyakran a tlzott diuretizls kvetkeztben lp fel, s igen nehezen
befolysolhat. A hyperkalaemia ltalban iatrogn rtalom kvetkezmnye, ACE-gtl,
aldoszteronantago- nista kezels s egyidej kliumptls esetn alakulhat ki. Lbikragrcs,
bizonytalan izomfjdalmak htterben magnziumhiny is llhat.

A vrgzanalzis mind a srgssgi, mind az idlt szvbetegek elltsban fontos. Tdemboliban

a jellemz vrgzeltrs a hypoxia s hypocapnia egyttese, mg anginban hypoxia jellemz
normocapnival.

A lipidparamterek (sszkoleszterin, HDL, LDL, triglicerid) ismerete a cardiovascularis rizikstratifi-

kci szempontjbl igen fontos. A laboratrium ltal megadott normlrtkeket ebben az esetben
nem mindig tudjuk kvetni, hiszen az ajnlott clrtkek attl fggnek, hogy a betegek melyik
kockzati csoportba (igen nagy, nagy, kzepes, kis kockzat) tartoznak. Koleszterincskkent
kezels nlkl szlelt alacsony koleszterinszint hyperthyreosisra, slyos szvelgtelensgre utalhat.
Magas a koleszterinszint hypothyreo- sisban, familiris hyperlipoproteinaemiban, metabo- likus
szindrmban. Magas trigliceridszint szlelhet tlzott alkoholfogyasztst kveten.

A hyperurikaemia is a metabolikus szindrma rsze. Ischaemis szvbetegsgben normlis

vrcukor- szint esetn is szksges az oralis glukzterhelsi teszt elvgzse a gyakran trsul
sznhidrtanyagcsere-za- var felfedezsre.

Myocardialis nekroenzimek (GOT, CK, CK-MB, LDH) s a myocardialis necrosisra utal fehrjk
(myoglobin, troponin I, troponin T) meghatrozsa a myocardialis infarctus diagnzisban, a
necrosis nagysgnak megtlsben jtszik igen fontos szerepet. Emelkedett mjfunkcis
rtkeket okozhat pangsos szvelgtelensg. A mj ischaemis eredet krosodsa 1000 U/l feletti
transzaminzrtkeket eredmnyezhet.

Szvelgtelensgben a vese hypoperfusija miatt gyakran szleljk a vesefunkci krosodst

(cardiorenalis szindrma).

BNP- (brain natriuretic peptide), pro-BNP-szint meghatrozsnak a dyspnoe

differencildiagnosztikjban, a szvelgtelensg diagnzisnak fellltsban, a
prognzisbecslsben s a terpia hatkonysgnak lemrsben van szerepe. Emelkedett szintje
kamrai falfeszlst, dekompenzlt szvelgtelensget jelent.

Pajzsmirigyhormonok (TSH, sz.e. FT3, FT4) meghatrozsa minden kardiolgiai beteg esetn
javasolhat. Ritmuszavarok, elssorban pitvarfibrillatio s flutter htterben nagyon gyakran
hyperthyreosis ll. A ritmuszavarok amiodaronkezelse folyamn is idszakosan TSH-vizsglat
szksges, mert a jdtartalm gygyszer gyakran okoz hypo- vagy hyperthyreosist.
Szvelgtelensgben a hyperthyreosis etiolgiai szerepe kizrand.

Cardiomyopathiban (HCM, DCM) genetikai vizsglatok elvgzse is javasolt.