Jednym z dziaa profilaktycznych i

odpowiedniej polityki w dziedzinie poprawy

warunkw pracy jest analiza przyczyn i
okolicznoci wypadkw.

Wiedza teoretyczna i praktyczna o

przyczynach powstawania wypadkw ma
istotny wpyw na ocen ryzyka zawodowego,
a co za tym idzie na skuteczn prewencj.
 Ustalenie przyczyn wypadku ma bardzo due
znaczenie w profilaktyce. Informacje na temat
przyczyn s zawarte w dokumentacji
powypadkowej, tzn. protokoach i
zakadowych rejestrach wypadkw, jednak
czsto s to rutynowe zapisy okrelajce
bezporedni przyczyn wypadku pomijajce
przyczyny porednie.
 Prawidowa analiza wypadku pozwala na
skuteczn ich eliminacj. Profilaktyka dotyczy
nie tylko tego zakadu, w ktrym zdarzy si
wypadek, ale te stanowi ogniwo, ktre
wytycza polityk pastwa w dziedzinie
poprawy warunkw bezpieczestwa pracy.
 Przy ustalaniu przyczyny wypadku mona
stosowa wiele metod, ktre okrelaj przyczyny,
analizuj czynnoci i ich sekwencje,
poszczeglne fazy wypadku oraz identyfikuj
moliwe odchylenia od przepisw, norm i zasad.

Ich analiza pozwala na zaprojektowanie dziaa

profilaktycznych, a tym samym uniknicie wielu
gronych sytuacji w przyszoci, co jest gwnym
zadaniem analizy.
 W postpowaniu powypadkowym po
odebraniu informacji o wypadku konieczne
jest przygotowanie do badania wypadku,
przeprowadzenie ogldzin miejsca wypadku
(sporzdzenie szkicw lub fotografii, o ile
jest to konieczne), nastpnie uzyskanie
informacji od poszkodowanego (o ile pozwala
na to stan jego zdrowia) i wiadkw.
 Pytania do wiadkw i poszkodowanego pozwol na
uzyskanie informacji, jakie czynnoci wykonywa
poszkodowany, jakich rodkw bezpieczestwa
uywa i jakie zagroenia mogy si pojawi podczas
wykonywania zada oraz co stao si
nieoczekiwanego.

Pozwol te na uzyskanie odpowiedzi na pytania

dotyczce zorganizowania stanowiska pracy,
czynnikw rodowiska pracy i zagroe
wystpujcych na nim, jakie rodki bezpieczestwa
byy stosowane (proceduralne i techniczne), co
zawiodo (technika, procedury, organizacja, wiedza,
szkolenie), czy bya moliwo uniknicia lub
ograniczenia kontaktu z czynnikiem zagraajcym.
 Postpowanie naley przeprowadzi
natychmiast po wypadku, ze wzgldu na
zapominanie zdarze przez wiadkw i
poszkodowanego oraz wpyw interpretacji
zdarze im duszy okres czasu od
wypadku, tym trudniej odrni fakty od
interpretacji faktw.
Badajc przebieg wypadkw nie mona zapomina o
tym, e naley:

gromadzi fakty, a nie sdy lub interpretacje, np.

pracownik zachowa si niewaciwie jest to
interpretacja, natomiast pracownik otworzy i
zablokowa oson jest to fakt,

zbada elementy sytuacji (kto i jakie zadanie

wykonywa, w jaki sposb, jakie zastosowano
materiay, maszyny lub narzdzia, gdzie, z kim, w
jakich warunkach),

cofn si jak najdalej wstecz do zdarzenia (urazu),

 poszukiwa zdarze nietypowych,

wypisa wszystkie fakty trwae, ktre przyczyniy si

do wypadku, np. to miejsce zawsze jest
nieowietlone,

opracowa list naruszonych przepisw prawa pracy,

zwizanych z okolicznociami zaistniaego wypadku:
od przepisw oglnych poczwszy, poprzez
szczegowe, do zasad bhp obowizujcych w danym
zakadzie pracy i znanych pracownikowi, ze
wskazaniem, ktre naruszy pracodawca, ktre
sprawca wypadku, a ktre poszkodowany,
 okreli przyczyny wypadku od bezporednich do
przyczyn porednich (system zapewniania
bezpieczestwa pracy w zakadzie). Prawidowe
okrelenie wszystkich przyczyn wypadku jest
podstaw do opracowania skutecznych
wnioskw,

opracowa list naruszonych przepisw prawa

pracy, w szczeglnoci przepisw i zasad bhp, a
take innych przepisw dotyczcych ochrony
ycia, ze wskazaniem, ktre naruszy
pracodawca, ktre sprawca wypadku, a ktre
poszkodowany,
 opracowa wnioski powypadkowe i dziaania w celu
uniknicia w przyszoci podobnego wypadku
(likwidacja zagroenia lub ograniczenie
prawdopodobiestwa zaistnienia zdarzenia,
stosowanie rodkw ochrony indywidualnej,
dodatkowe szkolenia, wzmoone kontrole, ukaranie
winnych zaniedba w dziedzinie bhp itp.).

Naley rwnie sprawdzi, ktre z naruszonych

przepisw leay w kompetencji osb organizujcych
prac, nadzorujcych j i wykonujcych prac (w tym
samego poszkodowanego). W wielu sytuacjach osoby
nadzoru czy kierownictwa przez niewypenianie
swoich obowizkw w zakresie bhp przyczyniaj si
do wypadku.
 TOL
Analiza
Analiza
bezpieczestwa
odchyle
pracy

WIAT
Metody Co gdy

bada
MORT wypadkw STEP

Analiza w
4 razy oparciu o
dlaczego? Analiza model
sekwencji OARU
zdarze
 Naley do najbardziej rozpowszechnionych i najchtniej
stosowanych metod badania wypadkw. Analiza metod
TOL zakada, e kady wypadek jest wynikiem przyczyn
technicznych (T), organizacyjnych (O) i ludzkich (L).

Zesp powypadkowy analizuje zebrane materiay, grupujc je.

Analizowane s przyczyny techniczne, nastpnie wszelkie elementy
organizacyjne, a na koniec okrela si przyczyny, ktrych rdem
moe by czowiek.

W wyniku analizy tych trzech elementw ustala si przyczyny

porednie wypadku. Wane jest ustalenie powiza pomidzy
poszczeglnymi grupami przyczyn. Rozpatrywanie przyczyn moe
by take rozszerzone o inne grupy przyczyn, zgodnie z
przedstawionym wczeniej modelem, obejmujcym pi grup
przyczynowych.
 Cechy metody
Identyfikacja przyczyn technicznych,
organizacyjnych i ludzkich.

Zastosowanie
Badanie prostych, lekkich wypadkw. Wstpna
identyfikacja przyczyn przy wypadkach
zoonych.
 Metoda polega na szczegowym
analizowaniu czynnoci realizowanych przed
wypadkiem i w czasie realizacji zdarzenia.
Pozwala to zidentyfikowa moliwe sytuacje i
zagroenia prowadzce do wypadku.

Metoda skupia si na samym zdarzeniu,

natomiast utrudnia identyfikacj przyczyn
porednich, tkwicych w organizacji.
Cechy metody
Szczegowa analiza czynnoci przed i w
czasie wydarzenia, odniesienie do analizy
ryzyka.

Zastosowanie
Badanie prostych, lekkich wypadkw. Wstp do
analizy drzewa przyczyn.
 Metoda ta pozwala na usystematyzowane
analizowanie wypadku i rozpatrywanie
domniemanych przyczyn. Przez zadawanie
pyta poszukuje si odpowiedzi, czy dany
fakt mg sta si przyczyn wypadku. Zesp
powypadkowy analizuje poszczeglne fakty i
stara si ustali najbardziej prawdopodobn
list przyczyn
Cechy metody
Usystematyzowane rozpatrywanie
domniemanych przyczyn.

Zastosowanie
Badanie wypadkw lekkich, bardziej zoonych,
np. zwizanych z instalacjami.
 W analizie wypadkw moe by zastosowana
metoda STEP, przedstawiajca sekwencj
wypadku w ujciu czasowym.

Dziaanie poszczeglnych aktorw w

zdarzeniu wypadkowym analizowane jest z
uwzgldnieniem czasu, a rezultaty analizy
nanoszone s na diagram przedstawiajcy
sekwencj zdarzenia.
Cechy metody
Tworzenie sekwencji udziau aktorw w
wydarzeniu wypadkowym.

Zastosowanie
Badanie zoonych wypadkw z udziaem wielu
aktorw. Tworzenie obrazu powiza w
sekwencji zdarze.
Cechy metody
Wyodrbnienie i analiza poszczeglnych faz
wypadku. atwo projektowania dziaa
profilaktycznych.

Zastosowanie
Badanie zoonych wypadkw przy pracy, w
ktrych moe by zidentyfikowane wiele
faktw.
 Na szczegln uwag w badaniu wypadkw
zasuguje analiza drzewa przyczyn.

Drzewo przyczyn jest graficznym

przedstawieniem logicznego acucha przyczyn.

By sporzdzi drzewo przyczyn, wychodzimy od

zdarzenia, ktre chcemy podda analizie i
cofamy si systematycznie, krok po kroku,
zadajc przy kadym zidentyfikowanym fakcie
(na podstawie informacji z postpowania
powypadkowego) nastpujce pytania:
co byo konieczne, eby ten fakt nastpi?
czy jest konieczny jeszcze inny fakt (lub fakty), aby fakt nastpi?

Stosuje si trzy rodzaje moliwych powiza midzy faktami:

Powizanie acuchowe = jeden fakt jedno zdarzenie

poprzedzajce,

Koniunkcja = jeden fakt kilka zdarze poprzedzajcych,

Negacja koniunkcji = kilka faktw jedno zdarzenie

poprzedzajce.
 Po ustaleniu drzewa przyczyn nastpuje
weryfikacja drzewa w kierunku od zdarze
podstawowych do zdarzenia wypadkowego.

Zastosowanie analizy drzewa przyczyn i

narysowanie schematu drzewa pozwala na
waciwe zaprojektowanie rodkw sucych
wyeliminowaniu powtrzenia si podobnych
wypadkw i ich umiejscowienie w sekwencji
wypadku.
 Cechy metody
Przedstawienie przebiegu zdarze za pomoc
logicznego schematu drzewa bdw. Metoda
czasochonna. Wymaga wiedzy i
dowiadczenia.

Zastosowanie
Badanie zoonych wypadkw. Tworzenie
graficznego obrazu powiza zdarze w
wydarzeniu wypadkowym.
Zidentyfikowane fakty mog by badane
metod 4 x dlaczego?, ktra pozwala gbiej
analizowa informacje przez zadawanie
kolejnych pyta dlaczego?.

Dziki temu moemy na tyle zgbi fakty, e

zidentyfikujemy przyczyn pierwotn i
przyczyny porednie. Mona je pniej
wprowadzi do drzewa przyczyn,
obrazujcego sekwencj przyczynow
wypadku.
Cechy metody
Dochodzenie do gbszych przyczyn poprzez
zadawanie pyta dlaczego?.

Zastosowanie
Badanie prostych wypadkw. Wstpna
identyfikacja przyczyn bardziej zoonych
wypadkw.
 W metodzie do analizy wypadku nastpujce
narzdzia: analiz odchyle, analiz
przepywu energii oraz barier, a take analiz
zdarze i czynnikw przyczynowych

Wypadek definiowany jest jako niepodany

przepyw energii lub warunki rodowiskowe,
wywoujce negatywne konsekwencje.
 W metodzie MORT przyjmuje si zaoenie, e do wypadku
dochodzi w wyniku przeocze kierownictwa
(umiejscowionych w systemie zarzdzania) i wiadomie
podjtego ryzyka.

W MORT zdarzenie definiowane jest jako nieadekwatno

stosowania barier i kontroli lub jako bd dziaa
niepowodujcy negatywnych konsekwencji.

Sugeruje si, e wypadek spowodowany jest zazwyczaj

wieloma
czynnikami. Dochodzi do niego z braku odpowiednich
barier lub kontroli nad niepodanym przepywem energii
(model transferu energii). Wypadek poprzedza pierwotny
cig bdw w planowaniu oraz bdw operacyjnych i
organizacyjnych, ktre powoduj niedostosowanie si do
czynnikw ludzkich lub rodowiskowych.
 Analiza drzewa MORT umoliwia ledzenie
przepywu energii i zawodnoci barier, a take
poszukiwanie przyczyn ukrytych w elementach
systemu zarzdzania przedsibiorstwem.

Opisywana metoda poprzez analiz i ocen

funkcjonowania systemu zarzdzania w zakresie
wpywu na powstawanie wypadkw koordynuje
procesy poprawy organizacji i przepywu
informacji w przedsibiorstwie
Cechy metody
Kompleksowa metoda w oparciu o schemat
logiczny (drzewo MORT) analizy zaniedba
kierownictwa i wynikajcego z nich
nadmiernego ryzyka.

Zastosowanie
Zoone wypadki przy pracy. Poszukiwanie
przyczyn: zawodnoci barier, akceptacji
nadmiernego ryzyka oraz w obszarze
zarzdzania przedsibiorstwem.
Cechy metody
Usystematyzowane badanie wypadkw przy pracy
wykorzystujce analiz odchyle, poszukiwanie
czynnikw wpywajcych na zidentyfikowane fakty.
Tworzenie powiza z wynikami oceny ryzyka
zawodowego i poszukiwanie przyczyn w obszarze
zarzdzania bezpieczestwem i higien pracy.

Zastosowanie
Badanie prostych wypadkw (wersja skrcona metody)
oraz pogbiona analiza zoonych wypadkw.
Analizowanie przyczyn w obszarze zarzdzania
bezpieczestwem i higien pracy.
Cechy metody
Poszukiwanie przyczyn wypadku poprzez
analizowanie moliwych odchyle od sytuacji
uznanej za normaln (technicznych,
organizacyjnych i ludzkich).

Zastosowanie
Badanie wypadkw o rnym stopniu
zoonoci, przy mniejszej liczbie
zidentyfikowanych faktw.