FORMULIR BALITA KURUS MENDAPAT MAKANAN TAMBAHAN

DI WILAYAH KERJA POSYANDU

PUSKESMAS :
POSYANDU :
TAHUN :

PENGUKURAN AWAL BULAN I BULAN KE 2 BULAN KE 3 STATUS GIZ

jlh kenaikan
BB (kg) TB (cm) kenaikan BB kenaikan BB kenaikan BB BB NORMAL
NO NAMA ALAMAT TTL UMUR > -2 SD s/d 2 SD
US MENDAPAT MAKANAN TAMBAHAN
AYAH KERJA POSYANDU

STATUS GIZI KET

SANGAT
KURUS KURUS
< -2 SD s/d > -3 SD < - 3 SD
 FORMULIR IBU HAMIL KURANG ENERGI KRONIK
o

PUSKESMAS :
POSYANDU :
TAHUN :

UMUR
NO NAMA ALAMAT TTL/UMUR KEHAMILAN
ANG ENERGI KRONIK (KEK) MENDAPAT MAKANAN TAMBAHAN
o

Pengukuran Kenaikan Berat Badan/LILA Jumlah Kenaikan

Bulan I Bulan II Bulan III
BB (kg) LILA (cm)
BB LILA BB LILA BB LILA BB
Jumlah Kenaikan

LILA KET