SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama _ + Riswanto, S.Kom.
Tempat, Tangoal Lahir —_{ Cirebori, 17 Nopember 1987
Nomor KTP/Identitas _ ; 3209401711870001
Pendidikan +: Sarjana (Komputer) STMIK IKMI Cirebon
Jabatan yang dilamar —_: Auditor Pertama
Jenis Kelamin : Pria
Agama 1 Islam
Alamat J). Swadaya IV Kampung Pulo Jahe RT/RW 12/14
Kel. Jatinegara Kec. Cakung ~ Jakarta Timur 13930
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :
1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan
yang telah mempunyai kekuatan hukum yang tetap Karena melakukan tindak
pidana dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih.
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak
dengan hormat sebagai PNS, anogota TNI / POLRI, Pegawai BUMN / BUMD atau
diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta.
. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil atau Pegawai Negeri Sipil,
prajurit TNI, anggota Polri, dan siswa sekolah ikatan dinas Pemerintah.
. Tidak menjadi enggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis.
. Memiliki kualifikasi pendidikan sesuai dengan persyaratan jabatan.
. Sehat jasmani dan rohani sesual dengan jabatan yang dilamar.
. Tidak memiliki ketergantungan terhadap narkotika dan obat-obatan terlarang atau
sejenisnya (Surat Keterangan Bebas Narkoba/NAPZA dari Rumah Sakit Pemerintah
setempat yang masih berlaku wajib dilengkapi setelah peserta dinyatakan lulus
pada pengumuman kelulusan akhir)
. Tidak bertato / bekas tato dan tindik / bekas tindik anggota badan lainnya selain di
telinga kecueli yang disebabkan oleh ketentuan agama atau adat (wanita)* dan
tidak bertato / bekas tato dan tindik / bekas tindik anggota badan lainnya yang
disebabkan oleh ketentuan agama atau adat (pria)*.
. Bersedia ditempatkan diseluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia.
Nowe
2
Demikian surat pemyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, apabila dikemudian hari
ditemukan data yang tidak benar, maka saya menerima keputusan panitia
membatalkan keikutsertaan/ kelulusan saya pada seleksi CPNS Kementerian Hukum dan
HAM Tahun Anggaran 2017. Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.
Jakarta, 10 Agustus 2017
Yang membuat pernyataan