SURAT PERNYATAAN ‘Yang bertanda tangan dibaweh ini : Nama + Sanni Purba Tempat, Tanggal Lahir _: Bondarsthudon, 25 Oktober 1989, Nomor KTP/Identitas _: 1201126510890001 Pendidikan + Sarjana (Keperawatan + Ners) Universitas Sari Mutiara Medan Jabatan yang lamar —_: Perawat Pertarra Jenis Kelarin : Wanita ‘Agama Kristen ‘Alarat + Dusun II Kel. Bondar Sihudon I Kec. Andam Dewi Kab. Tapanuli Tengah, Sumatera Utara dengan ini menyatakan dengan sesungguhrya, bahwa saya : 1. Tidak perrah dipidana dengan pidana penjara berdasarken putusan pengacilan yang telah mempunyai kekuatan hukum yang tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebin. 2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai PNS, anggota TNI / POLRI, Pegawai BUMN / BUMD atau cliberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta. 3. Tidak berkeduduken sebagai Calon Pegawai Negeri Spil atau Pegaval Neger Sipi, prajurit TNI, anggota Pot, dan siswa Sekolah ikatan dinas Pemerintah. 4, Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat polit prokts, 5. Memilki kvalinkasi pendlcikan sesuai dengan persyaratan Jabatan. 6. Sehat jasmrani dan rohani sesual dengan jabatan vana dllamar. 7, Tidak memilki ketergantungan terhiadap narkotia dan obat-obatan terlarang atau sejenisnya. 8. Tidak bertato / bekas tato dan tindik / bekas tindik anggota badan finnya selain dl telinga kecuali yang disebabkan oleh ketentuan agama atau adat. 9. Bersedia dtempatkan diseluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, apatila dikemucian hari citemukan data yang tidak benar, maka saya menerima keputusan panitia membatalkan keikutsertaan/ kelulusan saya pada seleks! CPNS Kementorian Hukum dan HAM Tahun Anggaran 2017, Atas perhatiannya saya ucaplan terima kasin. Tapanull Tengah, 28 Agustus 2017 ‘Yang membuat pemyataan Sahni Purba )