JABATAN PERKHIDMATAN VETERINAR MALAYSIA

BORANG PERMOHONAN KURSUS

1. Borang ini boleh difotostat.

2. Borang permohonan yang telah lengkap hendaklah dimajukan kepada institusi penganjur
1 bulan sebelum kursus bermula.

A. MAKLUMAT KURSUS

1. Nama Kursus : ________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________

2. Kod Kursus :

3. Tarikh dan Tempoh Kursus : _____________________________________________________________________________

B. MAKLUMAT PERIBADI

1. Nama Pemohon :
(Huruf Besar)

2. No. Kad Pengenalan :

(Sertakan salinan Kad Pengenalan)

3. Alamat :

4. Negeri : 5. Poskod :

6. No. Tel. Rumah :

7. No. Tel Bimbit :

8. Kelulusan Akademik : ___________________________________________________________________________________

9. Pekerjaan / bidang usaha sekarang : _______________________________________________________________________

10. No. Tel waris :

11. Penginapan : ( Diperlukan / Tidak Diperlukan )

12. Saya mengaku bahawa segala keterangan saya di atas adalah benar.

Tandatangan pemohon : ___________________________________ Tarikh : ___________________________

ULASAN PEGAWAI PERKHIDMATAN VETERINAR DAERAH :

_____________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________

(Cop Rasmi Jabatan) Tandatangan : __________________________________

Tarikh : ___________________ Nama : ________________________________________

PERINGATAN :
Permohonan yang tidak lengkap akan ditolak.
Permohonan yang berjaya sahaja akan dihubungi melalui surat sekurang-kurangnya 14 hari sebelum kursus bermula.
MAKLUMAT TAMBAHAN PEMOHON (perlu diisi oleh pemohon)

1. SEBAB KURSUS DIPERLUKAN (sila nyatakan )

......
..
..
..
2. KEPERLUAN KURSUS ( tanda X pada kotak berkaitan )
LANJUTAN ( sila lengkapkan butiran 3 ). ASAS ( sila lengkapkan butiran 4 ).

3. LATAR BELAKANG PROJEK TERNAKAN YANG TELAH DIJALANKAN

3.1 Alamat Projek : ..

..

3.2 Jenis Ternakan : Bilangan : ....ekor

3.3 Sistem penternakan :

3.4 Tempoh projek dijalankan : tahun . bulan

3.5 Luas kawasan : . ekar.

3.6 Pembiayaan projek : RM ..

3.7 Sumber kewangan : .. ( sendiri / pinjaman )

4. CADANGAN PROJEK YANG AKAN DIJALANKAN

3.1 Alamat Projek : ..

..

3.2 Jenis Ternakan : Bilangan : ....ekor

3.3 Sistem penternakan :

3.4 Luas kawasan : . ekar.

3.5 Modal : RM ..

3.6 Sumber kewangan : .. ( sendiri / pinjaman )

C:\Mohamad\Kursus