Kliniska riktlinjer - Retinala Ventromboser

Innehll

Inledning
Etiologi
Klassifikation
Symtom och klinisk bild
Utredning och diagnostik
Uppfljning
Behandling
Dokumentinformation

Mer information finns i

State of the Art - Retinala Ventromboser

Inledning
Vid centralvenstrombos sitter ocklusionen i centralvenen och strre delen av retina r
involverad. Vid hemitrombos r ocklusionen belgen i en av de 2 vengrenarna strax efter det att
centralvenen delat sig i en upptgende och en nedtgende gren. Vid grenvenstrombos sitter
trombosen ytterligare ett steg lngre ut i ventrdet. Utbredningen beror p hur pass
centralt/perifert som ocklusionen sitter..

4-rs incidensen (nyupptckta fall under tiden 4 r) fr retinala ventromboser hos personer ldre
n 40 r har i en studie visats vara 2.14/1000. Incidensen kar med ldern, och hos personer ldre
n 65 var 4-rs incidensen i samma studie 5.36/1000.

Etiologi
Etiologin till centralvenstrombos, hemitrombos och grenvenstrombos skiljer sig endast ngot.

Hypertoni, atheroscleros, glaukom och diabetes r de viktigaste riskfaktorerna till retinal

ventrombos (RVT). Hypertoni r utan tvekan den vanligaste riskfaktorn som man hittar hos
patienter med RVT och har rapporterats i upp till nstan 70%.

Klassifikation
Standardmetoden vid klassificering r sedan lnge fluoresceinangiografi, dr man utvrderar
graden av ischemi mtt som storleken av bortfall av kapillrt krlnt. Man anvnder papillens
diameter (PPD) som referens och vid en ischemigrad som verstiger 10 PPD vid
centralvenstrombos definieras trombosen som ischemisk och vid mindre n 10 PPD ischemi som
icke-ischemisk. Vid grenvenstrombos och hemitrombos definierar man trombosen som ischemisk
om omrdet av den sammanlagda ischemin r strre n 5 PPD och som icke-ischemisk om
omrdet av ischemi understiger 5 PPD. Problemet med metoden r att resultaten kan vara svra
att utvrdera, framfr allt tidigt i frloppet, och att bedmningen r subjektiv, men det r
fortfarande den enda metoden som gr att anvnda vid grenvenstrombos och hemitrombos fr att
bedma ischemigrad.
En initial synskrpa som understiger 0.1 talar starkt fr en mer utbredd ischemi vid
centralvenstrombos och visus >0,5 talar fr god prognos, medan visusvrden i spannet dremellan
r betydligt oskrare. Vid grenvenstrombos kan man inte p samma stt anvnda visus som
kriterium eftersom det mer r trombosens lokalisation som avgr visus.

ERG har ocks visat sig vara ett mycket anvndbart verktyg fr att klassificera
centralvenstrombos. Eftersom inte mnga har tillgng till detta blir den praktiska betydelsen inte
s stor, men metoden br nd nmnas. Den bsta parametern i ERG underskningen verkar vara
verledningstiden vid 30 Hz flicker ERG. Om den verstiger 37 ms vid scotopiskt 30 Hz flicker ERG
och 35ms vid photopiskt r patienten ischemisk och har stor risk fr att utveckla neovaskulra
komplikationer, medan en verledningstid som understiger 37 ms respektive 35 ms talar fr att
trombosen r icke-ischemisk. ERG r inte anvndbart vid grenvenstrombos och hemitrombos.

Symtom och klinisk bild

Centralvenstrombos

Patienten sker fr synnedsttning som ofta kommit snabbt. Den kliniska bilden r typisk fr
centralvenstrombos, dilaterade vener, bldningar - ofta men inte alltid flamformiga,- i samtliga 4
kvadranter av retina frekommer alltid vid centralvenstrombos. Maculadem finner man nstan
alltid och mjuka och hrda exsudat ser man ofta. Rubeos upptrder huvudsakligen i de ischemiska
fallen. 20-36% av centralvenstromboserna r ischemiska och majoriteten av dessa utvecklar
neovaskulra komplikationer. Av de patienter som utvecklar rubeos gr 2/3 detta inom 3 mnader
och 94% inom 6 mnader efter debuten av sin centralvenstrombos. Neovaskulra proliferationer
p papillen och i retina r inte lika vanligt frekommande som rubeos och det tar lngre tid fr
dessa komplikationer att utvecklas.

Grenvenstrombos

Symtomen varierar med lokalisation och utbredning av trombosen. Fundusbilden r typisk fr

grenvenstrombos. Bldningar, dem och i vissa fall mjuka och hrda exsudat upptrder inom det
omrde som den trombotiserade venen drnerar. Proliferationer frekommer vid de
grenvenstromboser som r ischemiska. 36-62% av de grenvenstromboser som har en area av mer
n 5 PPD ischemi vid fluorosceinangiografi utvecklar proliferationer. Hemitrombos r ett mellanting
mellan centralvenstrombos och grenvenstrombos.

Utredning och diagnostik

Fluoresceinangiografi

Fluoresceinangiografi r standardmetoden vid retinala ventromboser. Vid bedmning av

fluoresceinangiografin fster man stor vikt vid att bestmma ischemins utbredning vilken ligger till
grund fr klassificeringen av trombosen. Framfr allt vid grenvenstrombos, dr gridlaser kan vara
aktuell, har de tidiga bilderna betydelse fr bedmning av hur vl bevarad den perifoveolra
krlarkaden r. Vid en grav central ischemi kan man inte frvnta sig ngon synfrbttring av
laserbehandling. Senbilderna p fluoresceinangiografin anvnds fr att bedma maculademet.

Laboratoriunderskningar
Man br kontrollera blodtryck, blod-socker och blodfetter (cholesterol, triglycerider och HDL)
antingen genom egen provtagning eller genom remiss till lmplig instans dr det senare ofta r
lmpligt fr den fortsatta handlggningen vid positiva eller tveksamma fynd.

Hos yngre patienter dr prevalensen av hypertoni, atheroskleros och glaukom inte r lika hg, kan
det vara lmpligt att redan initialt gra sin utredning lite bredare. Frslagsvis br man d ven
kontrollera:

Hb EVF trombocyter, vita, SR, CRP (om frhjd elfores)

APTT, vid frhjt fortsatt utredning med antifosfolipid ak
APC-resistens

Vid misstanke om vaskulit: ANA, ANCA, AMPO.

Vid riktad misstanke om koagulationsrubbning (upprepad trombos/hereditet) br givetvis mer

extensiv koagulationsredning utfras varvid man lmpligen kontaktar specialist inom omrdet.

Om ovanstende utredning varit negativ kan man ev. g vidare med att komplettera med
antikardiolipintest.

Uppfljning

Centralvenstrombos

Uppfljningen beror mycket p huruvida trombosen r ischemisk eller inte. Ischemiska tromboser
br fljas var 4:e vecka de frsta 3 -6 mnaderna d risken att utveckla rubeos r strst. Drefter
kan man glesa ut kontrollerna till var 4:e till var 6:e mnad under 2 rs tid. Om inga
komplikationer tillsttt vid denna tidpunkt kan kontrollerna avslutas. Icke-ischemiska tromboser
kan kontrolleras var 4.e till var 6:e mnad under ett rs tid och sen kan kontrollerna avslutas.

Om neovaskulra komplikationer tillsttt och patienten scatterbehandlats fr detta och tillstndet

r stabilt d.v.s. rubeosen eller proliferationerna gtt tillbaka och IOP r vlreglerat kan man avsluta
kontrollerna.

Hemitrombos och grenvenstrombos

ven hr r uppfljningen beroende p huruvida utbredd ischemi freligger eller inte. Kontroller
br gr gras var 4:e till var 6:e mnad under ett rs tid p de icke-ischemiska och p de
ischemiska under 2 rs tid.

Om neovaskulra komplikationer tillsttt och patienten scatterbehandlats fr detta och tillstndet

r stabilt d.v.s. proliferationerna gtt tillbaka kan man avsluta kontrollerna.

Behandling

Laser

Det finns 2 syften med behandlingen av retinala ventromboser; 1. Frebygga rubeos och nybildade
krl p papillen och p retina 2. Frbttra visus genom att minska maculademet.
Scatterbehandling anvnds fr att behandla och frebygga rubeos och nybildade krl p papillen
och p retina och gridbehandling fr att minska maculademet.

Dokumentinformation:

Institution: Sveriges gonlkarfrening

Titel: Retinala ventromboser
Dokumentdatum: 2006-12-19

Version: 2.0
Personlig Charlotte Hvarfner
huvudman/huvudexpert: Bitrdande verlkare, Med.dr.
gonkliniken
Universitetssjukhuset i Lund
221 85 Lund

Jrgen Larsson
verlkare, Med.dr.
gonkliniken
Universitetssjukhuset i Lund
221 85 Lund
Dokumenttyp: Kliniska riktlinjer
Diagnoskod enl Klassifikation
av sjukdomar 1997:
tgrdskod enl Klassifikation
av kirurgiska tgrder 1997:
ATC-kod: