PODANIE O POMOC WZR

1. Imi i nazwisko Jan Kowalski

2. Wiek 41
3. Adres ul. Przykadowa 1, 00-000 Przykadowo
Prosz o przyznanie zasiku celowego w postaci pomocy finansowej na zakup ywnoci oraz opau

UZASADNIENIE
Znalazem si w trudnej sytuacji yciowej zwizanej z bezrobociem, dugotrwa chorob

Dochd rodziny w poprzednim miesicu:

Kwota
STYCZE
Zasiki rodzinne + dodatki -
Zasiek pielgnacyjny -
Wynagrodzenie za prac -
Praca dorywcza 300z
Gospodarstwo rolne -
Otrzymane alimenty -
Emerytura -
Renta -
Inne

Kowal , 01.02.2011 Jan Kowalski

(miejscowo i data) (podpis wnioskodawcy)
OWIADCZENIE
Zobowizuj si dostarczy w terminie 14 dni od daty zoenia niniejszego podania wszystkich
wymaganych przez pracownika socjalnego dokumentw niezbdnych do rozpatrzenia mojej
sprawy.
Kowal , 01.02.2011 Jan Kowalski
(miejscowo i data) (podpis wnioskodawcy)
OWIADCZENIE
do wywiadu rodzinnego (rodowiskowego)
Owiadczam, e wszystkie przedstawione przeze mnie dane dotyczce sytuacji osobistej,
materialnej, rodzinnej i majtkowej s zgodne z prawd

01.02.2011 Jan Kowalski

Projekt wspfinansowany ze rodkw Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Spoecznego

 dnia podpis owiadczajcego
POUCZENIE
1. Zgodnie z art. 109 ust. z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy spoecznej osoby i rodziny
korzystajcej ze wiadcze pieninych pomocy spoecznej obowizane s poinformowa
gmin o kadej zmianie ich sytuacji osobistej i majtkowej, ktra wie si z podstaw
przyznawania wiadcze.
2. W przypadku stwierdzenia, e dane dotyczce sytuacji osobistej, rodzinnej i majtkowej s
niezgodne z prawd nalenoci z tytuu wydatkw na wiadczenia z pomocy spoecznej
podlegaj cigniciu przymusowemu w trybie przepisw o postepowanie egzekucyjnym
w administracji (art. ww. ustawy).
ZOBOWIZANIE
Owiadczam, e zostaem poinformowany, i udzielona mi pomoc jest przyznawana warunkowo,
dalsze za jej wiadczenia uzalenione jest od podjcia dziaa w celu poprawy wasnej sytuacji
materialnej i rodzinnej. Zobowizuj si do podjcia ww. stara i ich wiarygodnego
udokumentowania.
Osoby wsplnie zamieszkae
Stopie
Lp. Imi i nazwisko Data urodzenia Miejsce pracy, nauki
pokrewiestwa
1
2
3
4
5
6
7
8
Do wniosku zaczam:
zawiadczenie o zarobkach netto pomniejszone o zaliczk pobran na podatek dochodowy,
zawiadczeni z Powiatowego urzdu Pracy o wysokoci ostatniego pobranego zasiku dla
bezrobotnych, zarejestrowania w Urzdzie Pracy, brak propozycji zatrudnienia oraz
przekwalifikowania,
zawiadczenie z odpowiedniego urzdu Gminy o powierzchni gospodarstwa rolnego,
kserokopie ostatnich decyzji ZUS lub KRUS o wysokoci otrzymanego wiadczenia,
inne dokumenty wymagane przez pracownika socjalnego.
UWAGA: Obowizuje zawiadczenie o dochodach z miesica poprzedzajcego zoenie wniosku.

Jan Kowalski

podpis

Projekt wspfinansowany ze rodkw Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Spoecznego