SK.

PEKAN PAGOH
84600 PAGOH MUAR
JOHOR DARUL TAZIM
JBA 5056 No.Tel/Fax : 06-9747803
____________________________________________________________________________________
Ruj. kami : JBA 5056 700/5/4/1/ ( )
Tarikh : 21 Ogos 2017
Kepada,
Guru Penolong Kanan 1
SK Pekan Pagoh
84600 Pagoh
Muar,
Johor.

Melalui,

Guru Penolong Kanan Ko-Kurikulum

SK Pekan Pagoh
84600 Pagoh
Muar,
Johor.

Tuan/Puan ,

KEBENARAN MENGADAKAN LATIHAN (SPARING)

Merujuk perkara di atas , pihak kami berhasrat untuk mengadakan latihan sepaktakraw (sparing) pada
waktu ko kurikulum.

2. Cadangan butiran perlawanan seperti berikut:

2.1 Tarikh : 23 ogos 2017
2.2 Hari : Rabu (12.50pm-1.50pm)
2.3 Lokasi : Dewan Serbaguna Pagoh
2.4 Penyertaan : 1 regu (3 orang)
2.5 Guru : Pn Roshaini Binti Muhammad

3. Kebenaran dari pihak tuan, kami ucapkan ribuan terima kasih.

Sekian , terima kasih

Yang Benar

...................................................
(Pn. Roshaini Binti Muhammad)
Setiausaha Sepaktakraw
SK Pekan Pagoh
DILULUSKAN / TIDAK DILULUSKAN
 SK. PEKAN PAGOH
84600 PAGOH MUAR
JOHOR DARUL TAZIM
JBA 5056 No.Tel/Fax : 06-9747803
____________________________________________________________________________________
Ruj. kami : JBA 5056 700/5/4/1/ ( )
Tarikh : 21 Ogos 2017
Kepada,
Guru Penolong Kanan Ko-Kurikulum
SK Pekan Pagoh
84600 Pagoh
Muar,
Johor.

Tuan/Puan ,

KEBENARAN MENGADAKAN LATIHAN (SPARING)

Merujuk perkara di atas , pihak kami berhasrat untuk mengadakan latihan sepaktakraw (sparing) pada
waktu ko kurikulum.

2. Cadangan butiran perlawanan seperti berikut:

2.1 Tarikh : 23 Ogos 2017
2.2 Hari : Rabu (12.50pm-1.50pm)
2.3 Lokasi : Dewan Serbaguna Pagoh
2.4 Penyertaan : 1 regu (3 orang)
2.5 Guru : Pn Roshaini Binti Muhammad

3. Kebenaran dari pihak tuan, kami ucapkan ribuan terima kasih.

Sekian , terima kasih

Yang Benar

...................................................
(Pn. Roshaini Binti Muhammad)
Setiausaha Sepaktakraw
SK Pekan Pagoh

DISOKONG / TIDAK DISOKONG

 SENARAI PELATIH

BIL. NAMA KELAS

1. MUHAMMAD AZAM MUZHAFFAR BIN MOHD SULAIMAN 5B
2. MUHAMMAD HAQIMI BIN ROSTAM 5P
3. MUHAMMAD HAZIQ HAIKAL BIN HAIRUL ANUAR 5P
 SK. PEKAN PAGOH
84600 PAGOH MUAR
JOHOR DARUL TAZIM
JBA 5056 No. Tel/Fax : 06-9747803
________________________________________________________________________________
Kepada,
Guru Besar
SK Pekan Pagoh, Muar

Tuan/Puan
Saya .............................................................................................No.K/P .........................................
(Nama Penuh Ibu Bapa/Penjaga)

beralamat ...........................................................................................................................................

ibu/bapa/penjaga :MUHAMMAD AZAM MUZHAFFAR BIN MOHD SULAIMAN ( 5B-1 )

(Nama Murid)
yang bersekolah di SK Pekan Pagoh, Muar dengan ini memberi kebenaran kepada anak atau jagaan saya
turut serta di dalam kegiatan Kurikulum/sukan seperti berikut:

Nama Aktiviti :LATIHAN INTENSIF (SPARING)

1.1 Tarikh : 23.08.2017 Hari : Rabu Masa : 12.50 pm 1.50 pm

1.2 Tempat : Dewan Serbaguna Pagoh Guru : En. Zaini Bin Tariman

2. Saya faham bahawa pihak penganjur/sekolah akan mengambil segala langkah-langkah

keselamatan yang sewajarnya .Dengan ini saya memberi pengakuan bahawa saya tidak akan membuat
apa-apa dakwaan, tuntutan atau tindakan undang-undang atau mahkamah terhadap tuan/puan , wakil
tuan/puan atau sesiapa yang ada kaitan dengan aktiviti ini atas apa-apa kemalangan / kecacatan atau
kehilangan anggota dan sebarang kecederaan lain terhadap anak/jagaan saya yang berlaku semasa waktu
aktiviti dijalankan dan waktu pergi dan balik.

3. Saya juga memberi kebenaran kepada pihak penganjur atau wakilnya memberikan apa-apa
rawatan atau pertolongan perubatan kepada anak/jagaan saya jika perlu.

Tarikh:..................... Tandatangan Ibu Bapa / Penjaga

....................................................

( )

PERAKUAN GURU BESAR

Saya dengan ini, memperakukan bahawa sepanjang pengetahuan saya, segala keterangan yang diberikan
dalam borang ini adalah betul dan benar.

Tarikh:............................. Tandatangan Guru Besar

........................................
 SK. PEKAN PAGOH
84600 PAGOH MUAR
JOHOR DARUL TAZIM
JBA 5056 No. Tel/Fax : 06-9747803
________________________________________________________________________________
Kepada,
Guru Besar
SK Pekan Pagoh, Muar

Tuan/Puan
Saya .............................................................................................No.K/P .........................................
(Nama Penuh Ibu Bapa/Penjaga)

beralamat ...........................................................................................................................................

ibu/bapa/penjaga :MUHAMMAD HAQIMI BIN ROSTAM ( 5P-2 )

(Nama Murid)
yang bersekolah di SK Pekan Pagoh, Muar dengan ini memberi kebenaran kepada anak atau jagaan saya
turut serta di dalam kegiatan Kurikulum/sukan seperti berikut:

Nama Aktiviti :LATIHAN INTENSIF (SPARING)

1.1 Tarikh : 23.08.2017 Hari : Rabu Masa : 12.50 pm 1.50 pm

1.2 Tempat : Dewan Serbaguna Pagoh Guru : En. Zaini Bin Tariman

2. Saya faham bahawa pihak penganjur/sekolah akan mengambil segala langkah-langkah

keselamatan yang sewajarnya .Dengan ini saya memberi pengakuan bahawa saya tidak akan membuat
apa-apa dakwaan, tuntutan atau tindakan undang-undang atau mahkamah terhadap tuan/puan , wakil
tuan/puan atau sesiapa yang ada kaitan dengan aktiviti ini atas apa-apa kemalangan / kecacatan atau
kehilangan anggota dan sebarang kecederaan lain terhadap anak/jagaan saya yang berlaku semasa waktu
aktiviti dijalankan dan waktu pergi dan balik.

3. Saya juga memberi kebenaran kepada pihak penganjur atau wakilnya memberikan apa-apa
rawatan atau pertolongan perubatan kepada anak/jagaan saya jika perlu.

Tarikh:..................... Tandatangan Ibu Bapa / Penjaga

....................................................

( )

PERAKUAN GURU BESAR

Saya dengan ini, memperakukan bahawa sepanjang pengetahuan saya, segala keterangan yang diberikan
dalam borang ini adalah betul dan benar.

Tarikh:............................. Tandatangan Guru Besar

........................................
 SK. PEKAN PAGOH
84600 PAGOH MUAR
JOHOR DARUL TAZIM
JBA 5056 No. Tel/Fax : 06-9747803
________________________________________________________________________________
Kepada,
Guru Besar
SK Pekan Pagoh, Muar

Tuan/Puan

Saya .............................................................................................No.K/P .........................................

(Nama Penuh Ibu Bapa/Penjaga)

beralamat ...........................................................................................................................................
ibu/bapa/penjaga :MUHAMMAD HAZIQ HAIKAL BIN HAIRUL ANUAR ( 5P-3 )
(Nama Murid)
yang bersekolah di SK Pekan Pagoh, Muar dengan ini memberi kebenaran kepada anak atau jagaan saya
turut serta di dalam kegiatan Kurikulum/sukan seperti berikut:

Nama Aktiviti :LATIHAN INTENSIF (SPARING)

1.1 Tarikh : 23.08.2017 Hari : Rabu Masa : 12.50 pm 1.50 pm

1.2 Tempat : Dewan Serbaguna Pagoh Guru : En. Zaini Bin Tariman

2. Saya faham bahawa pihak penganjur/sekolah akan mengambil segala langkah-langkah

keselamatan yang sewajarnya .Dengan ini saya memberi pengakuan bahawa saya tidak akan membuat
apa-apa dakwaan, tuntutan atau tindakan undang-undang atau mahkamah terhadap tuan/puan , wakil
tuan/puan atau sesiapa yang ada kaitan dengan aktiviti ini atas apa-apa kemalangan / kecacatan atau
kehilangan anggota dan sebarang kecederaan lain terhadap anak/jagaan saya yang berlaku semasa waktu
aktiviti dijalankan dan waktu pergi dan balik.

3. Saya juga memberi kebenaran kepada pihak penganjur atau wakilnya memberikan apa-apa
rawatan atau pertolongan perubatan kepada anak/jagaan saya jika perlu.

Tarikh:..................... Tandatangan Ibu Bapa / Penjaga

....................................................
( )

PERAKUAN GURU BESAR

Saya dengan ini, memperakukan bahawa sepanjang pengetahuan saya, segala keterangan yang diberikan
dalam borang ini adalah betul dan benar.

Tarikh:............................. Tandatangan Guru Besar

........................................
 SK. PEKAN PAGOH
84600 PAGOH MUAR
JOHOR DARUL TAZIM
JBA 5056 No. Tel/Fax : 06-9747803
________________________________________________________________________________
Kepada,
Guru Besar
SK Pekan Pagoh, Muar

Tuan/Puan

Saya .............................................................................................No.K/P .........................................

(Nama Penuh Ibu Bapa/Penjaga)
beralamat ...........................................................................................................................................

ibu/bapa/penjaga : NUR ARIF BIN JUMAT (6B-3)

(Nama Murid)
yang bersekolah di SK Pekan Pagoh, Muar dengan ini memberi kebenaran kepada anak atau jagaan saya
turut serta di dalam kegiatan Kurikulum/sukan seperti berikut:

Nama Aktiviti :PERLAWANAN PERSAHABATAN TIGA PENJURU

1.1 Tarikh : 05.02.2015 Hari : Khamis Masa : 800am - 9.00am

1.2 Tempat : Dewan Terbuka SK LKTP Bt. 27. Guru : En. Zaini Bin Tariman
1.3 Jika diizinkan.

2. Saya faham bahawa pihak penganjur/sekolah akan mengambil segala langkah-langkah

keselamatan yang sewajarnya .Dengan ini saya memberi pengakuan bahawa saya tidak akan membuat
apa-apa dakwaan, tuntutan atau tindakan undang-undang atau mahkamah terhadap tuan/puan , wakil
tuan/puan atau sesiapa yang ada kaitan dengan aktiviti ini atas apa-apa kemalangan / kecacatan atau
kehilangan anggota dan sebarang kecederaan lain terhadap anak/jagaan saya yang berlaku semasa waktu
aktiviti dijalankan dan waktu pergi dan balik.

3. Saya juga memberi kebenaran kepada pihak penganjur atau wakilnya memberikan apa-apa
rawatan atau pertolongan perubatan kepada anak/jagaan saya jika perlu.

Tarikh:..................... Tandatangan Ibu Bapa / Penjaga

....................................................
( )

PERAKUAN GURU BESAR

Saya dengan ini, memperakukan bahawa sepanjang pengetahuan saya, segala keterangan yang diberikan
dalam borang ini adalah betul dan benar.

Tarikh:............................. Tandatangan Guru Besar

 ........................................
SK. PEKAN PAGOH
84600 PAGOH MUAR
JOHOR DARUL TAZIM
JBA 5056 No. Tel/Fax : 06-9747803
________________________________________________________________________________
Kepada,
Guru Besar
SK Pekan Pagoh, Muar

Tuan/Puan

Saya .............................................................................................No.K/P .........................................

(Nama Penuh Ibu Bapa/Penjaga)
beralamat ...........................................................................................................................................

ibu/bapa/penjaga :MUHAMMAD AMIR SYARAFUDDIN BIN MOHD SULAIMAN ( 6B-1)

(Nama Murid)
yang bersekolah di SK Pekan Pagoh, Muar dengan ini memberi kebenaran kepada anak atau jagaan saya
turut serta di dalam kegiatan Kurikulum/sukan seperti berikut:

Nama Aktiviti :PERLAWANAN PERSAHABATAN TIGA PENJURU

1.1 Tarikh : 05.02.2015 Hari : Khamis Masa : 800am - 9.00am

1.2 Tempat : Dewan Terbuka SK LKTP Bt. 27. Guru : En. Zaini Bin Tariman
1.3 Jika diizinkan.

2. Saya faham bahawa pihak penganjur/sekolah akan mengambil segala langkah-langkah

keselamatan yang sewajarnya .Dengan ini saya memberi pengakuan bahawa saya tidak akan membuat
apa-apa dakwaan, tuntutan atau tindakan undang-undang atau mahkamah terhadap tuan/puan , wakil
tuan/puan atau sesiapa yang ada kaitan dengan aktiviti ini atas apa-apa kemalangan / kecacatan atau
kehilangan anggota dan sebarang kecederaan lain terhadap anak/jagaan saya yang berlaku semasa waktu
aktiviti dijalankan dan waktu pergi dan balik.

3. Saya juga memberi kebenaran kepada pihak penganjur atau wakilnya memberikan apa-apa
rawatan atau pertolongan perubatan kepada anak/jagaan saya jika perlu.

Tarikh:..................... Tandatangan Ibu Bapa / Penjaga

....................................................
( )

PERAKUAN GURU BESAR

Saya dengan ini, memperakukan bahawa sepanjang pengetahuan saya, segala keterangan yang diberikan
dalam borang ini adalah betul dan benar.

Tarikh:............................. Tandatangan Guru Besar

........................................