DAFTAR RINCIAN RAWAT JALAN PELAYANAN KESEHATAN MASYARAKAT YANG DIJAMIN PEMERINTAH TAHUN 2014

(PASIEN NON MISKIN/MAMPU)

Sumber Pelayanan : Ponkesdes kembangan Bulan : Oktober 2014

No JENIS KELAMIN Tarif Pemeriksaan

TANGGAL
NAMA PENDERITA UMUR ALAMAT NO.KTP/KSK Kesehatan Umum KETERANGAN
KUNJUNGAN
(Rp 10.000)
L P
1 SUTIYEM 57 1 10/1/2014 KEMBANGAN RT 2RW 2 No. 3520094107570063 10,000
2 SUTINAH 40 1 10/1/2014 KEMBANGAN 2/2 No.3520094804740002 10,000
3 MIRAN 66 1 10/1/2014 KEMBANGAN 3/5 No. 3520090608480001 10,000
4 SRI MARDATI 46 1 10/1/2014 KEMBANGAN 2/2 No.352009610680001 10,000
5 MOH ARIDAMA 3 1 10/3/2014 KEMBANGAN RT 2 RW 5 No.3520092410110001 10,000
6 SULASTRI 37 1 10/3/2014 KEMBANGAN RT 2 RW 4 No.3520094207770003 10,000
7 SRI MARDATI 46 1 10/6/2014 KEMBANGAN 2/2 No. 352009610680001 10,000
8 ISTINAH 54 1 10/6/2014 KEMBANGAN 03/05 No. 3520095107600001 10,000
9 BASUKI 40 1 10/7/2014 KEMBANGAN RT 1 RW 2 No.3520092708740001 10,000
10 SUKIYATI 84 1 10/7/2014 KEMBANGAN 1/4 No.3520096305390001 10,000
11 AFRIZA NURUL 1 1 10/8/2014 KEMBANGAN RT 3 RW 4 No.3520096004130001 10,000
12 SUMARMI 62 1 10/8/2014 DS.KEMBANGAN RT03/RW04 No.3520096104520001 10,000
13 Yahmi 81 1 10/13/2014 KEMBANGAN 3/4 No.3520009410733079 10,000
14 ANDIKA 9 1 10/13/2014 kembangan 3/4 No. 3520091101120002 10,000
15 SUKIYATI 84 1 10/13/2014 KEMBANGAN 1/4 No. 3520096305390001 10,000
16 PURWATRI 43 1 10/15/2014 KEMBANGAN RT 2RW 1 No.3520094408710003 10,000
17 NANIK S 46 1 10/15/2014 KEMBANGAN 3/4 No.3520095405680001 10,000
18 SULASTRI 37 1 10/16/2014 KEMBANGAN RT 2 RW 4 No. 3520094207770003 10,000
19 EVI NUR HIDAYATI 5 1 10/17/2014 KEMBANGAN 5/5 No.352009660690001 10,000
20 SADINEM 36 1 10/18/2014 KEMBANGAN 4/4 No. 3520094602780001 10,000
21 SUTI RAHAYU 53 1 10/18/2014 KEMBANGANRT 3 RW 4 No.3520096406610002 10,000
22 NANIK S 46 1 10/18/2014 KEMBANGAN 3/4 No.3520095405680001 10,000
JUMLAH DIPINDAHKAN 4 18 RP.220.000,00
 DAFTAR RINCIAN RAWAT JALAN PELAYANAN KESEHATAN MASYARAKAT YANG DIJAMIN PEMERINTAH T
(PASIEN NON MISKIN/MAMPU)

Sumber Pelayanan : Ponkesdes kembangan Bulan : Ok

No JENIS KELAMIN
NAMA TANGGAL
UMUR ALAMAT
PENDERITA KUNJUNGAN
L P
ANG DIJAMIN PEMERINTAH TAHUN 2014

Bulan : Oktober 2014

Tarif Pemeriksaan
NO.KTP/KSK Kesehatan Umum KETERANGAN
(Rp 10.000)
 DAFTAR RINCIAN RAWAT JALAN PELAYANAN KESEHATAN MASYARAKAT YANG DIJAMIN P
(PASIEN NON MISKIN/MAMPU)

Sumber Pelayanan : Ponkesdes Bandar

JENIS KELAMIN
TANGGAL
No NAMA PENDERITA UMUR
KUNJUNGAN
L P

1 SALIM 44 1 03-02-2015
2 SRI WURNANINGSIH 39 1 03-02-2015
3 SADIYO 69 1 04-02-2015
4 IMAM BASUKI 55 1 04-02-2015
5 SUPARTINI 71 1 04-02-2015
6 SUJONO 73 1 04-02-2015
7 SUJIYAH 62 1 04-02-2015
8 SUMINI 56 1 04-02-2015
9 SITI ROCHANI 60 1 04-02-2015
10 NUR WAHYUNI SETIYA N 11 1 04-02-2015
11 PRABOWATI PUTRI S 13 1 04-02-2015
12 SLAMET 63 1 05-02-2015
13 SUJINEM 73 1 05-02-2015
14 SADIYO 69 1 07-02-2015
15 JUMIATI 44 1 07-02-2015
16 SUMARJI 47 1 07-02-2015
17 KARSINI 51 1 07-02-2015
18 SUHARTI 59 1 07-02-2015
19 ENITA SARI 32 1 07-02-2015
20 SUJINEM 73 1 07-02-2015
21 JULI WINDARNI 37 1 07-02-2015
22 SADIYO 69 1 09-02-2015
23 SUMARJI 47 1 09-02-2015
24 NAJMUSSABAH KENZIE 1 1 09-02-2015
25 WINDARTI 55 1 12-02-2015
26 ROSITA AURALIA P.R 2 1 12-02-2015
DIPINDAHKAN 10 16

PINDAHAN 10 16
27 SADINEM 72 1 12-02-2015
28 SADI 69 1 12-02-2015
29 NARENDRA ADITYA 2 1 13-02-2015
30 SADIYO 69 1 13-02-2015
31 SUMARJI 47 1 13-02-2015
32 RADIT ARIF ARDIANSYAH 9 1 18-02-2015
33 YENNY PURWANTI 32 1 18-02-2015
34 SADIYO 69 1 18-02-2015
35 SUMARMI 56 1 18-02-2015
36 NARENDRA ADITYA 2 1 18-02-2015
37 SUJIYAH 62 1 20-02-2015
38 SADIYO 69 1 21-02-2015
39 SADIYO 69 1 24-02-2015
40 SUMARTO 63 1 24-02-2015
41 NAJMUSSABAH KENZIE 1 1 24-02-2015
42 SAYEM 54 1 27-02-2015
43 YUNI ASTUTI 32 1 27-02-2015
44 SRI MURTIANINGSIH 45 1 27-02-2015
45 SUMINI 55 1 27-02-2015
46 SUKIYEM 93 1 27-02-2015
47 LANDEP 70 1 27-02-2015
48 SADI 70 1 27-02-2015
JUMLAH 22 26

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Sukomoro Pembantu Bendahara Pe

dr.Siswiyantining Wikanti Miskiyat

NIP:19610401 198903 2 002 NIP.1962111 9 19890
 AN MASYARAKAT YANG DIJAMIN PEMERINTAH TAHUN 2015
N MISKIN/MAMPU)

Bulan : Februari 2015

Tarif Pemeriksaan
ALAMAT NO.KTP/KSK Kesehatan Umum KETERANGAN
(Rp 10.000)

BANDAR 006/002 3520090805490001 10,000

BANDAR 002/001 3520116111750001 10,000
BANDAR 003/001 3520090107440014 10,000
BANDAR 006/002 3520090609550003 10,000
BANDAR 004/001 3520094202430001 10,000
BANDAR 003/002 3520090107380020 10,000
BANDAR 005/002 3520094107520016 10,000
BANDAR 001/002 3520094107570020 10,000
BANDAR 001/001 3520096107530000 10,000
BANDAR 006/002 3520092307020000 10,000
BANDAR 001/001 3520095410000000 10,000
BANDAR 004/001 3520090107520010 10,000
BANDAR 004/001 3520094107410060 10,000
BANDAR 003/001 3520090107440014 10,000
BANDAR 006/001 6473034704700000 10,000
BANDAR 005/002 3520091705670002 10,000
BANDAR 006/002 3520095707620000 10,000
BANDAR 003/001 3520095212550000 10,000
BANDAR 006/001 3520095507820000 10,000
BANDAR 004/001 3520094107410060 10,000
MRANGGEN 009/002 3520116107750000 10,000
BANDAR 003/001 3520090107440014 10,000
BANDAR 005/002 3520091705670002 10,000
BANDAR 006/001 3520091503130004 10,000
BANDAR 003/001 3520096007590001 10,000
BANDAR 001/001 3520094102130001 10,000
260,000

260,000
BANDAR 006/002 3520094101430025 10,000
BANDAR 005/001 3520090107430013 10,000
BANDAR 004/002 3520090303120001 10,000
BANDAR 003/001 3520090107440014 10,000
BANDAR 005/002 3520091705670002 10,000
BANDAR 001/001 3520092010050000 10,000
BANDAR 002/001 3520096205820001 10,000
BANDAR 003/001 3520090107440014 10,000
 BANDAR 003/001 3520094107580019 10,000
BANDAR 004/002 3520090303120001 10,000
BANDAR 005/002 3520094107520016 10,000
BANDAR 003/001 3520090107440014 10,000
BANDAR 003/001 3520090107440014 10,000
BANDAR 003/001 3520091209510001 10,000
BANDAR 006/001 3520091503130004 10,000
BIBIS RT 002/001 3520095212590002 10,000
BANDAR 002/001 6472056906820007 10,000
BANDAR 004/001 3520094909690000 10,000
BANDAR 004/001 3520096508590001 10,000
BANDAR 004/001 3520094107210010 10,000
BANDAR 004/001 3520094107300046 10,000
BANDAR 005/001 3520090107430013 10,000
480,000

Sukomoro, 28 Februari 2015

Pembantu Bendahara Penerimaan Penanggung Jawab Pelayanan

Miskiyat Airin Dwi Y

NIP.1962111 9 198903 1 007
 DAFTAR RINCIAN RAWAT JALAN PELAYANAN KESEHATAN MASYARAKAT YANG DIJAMIN
(PASIEN NON MISKIN/MAMPU)

Sumber Pelayanan : Ponkesdes kedungguwo Bulan : Feb

JENIS KELAMIN
TANGGAL
No NAMA PENDERITA UMUR
KUNJUNGAN
L P

1 FAUZI ARYA K 1 1 03-02-2015

2 SUKIYATUN 48 1 03-02-2015
3 NURYANI 45 1 05-02-2015
4 VIVIN ANISAFITRI 16 1 05-02-2015
5 HARINI 28 1 05-02-2015
6 SIDIN 72 1 05-02-2015
7 SITI SULIYAH 53 1 06-02-2015
8 NUR SAIFUDIN 29 1 07-02-2015
9 SUZANA WIJAYANTI 34 1 12-02-2015
10 PAINEM 41 1 13-02-2015
11 HAFID 2 1 14-02-2015
12 SAMIYEM 80 1 14-02-2015
13 DINAR 4 1 14-02-2015
14 SUMARTI 59 1 14-02-2015
15 SUMIRAH 42 1 16-02-2015
16 SUYATI 44 1 16-02-2015
17 YANI SETYOWATI 46 1 16-02-2015
18 RINI 41 1 16-02-2015
19 SUWARTI 42 1 16-02-2015
20 RIRIN ANDRIANI 49 1 16-02-2015
21 PURWATI 46 1 16-02-2015
22 SRIATUN 34 1 17-02-2015
23 NURYATIN 42 1 17-02-2015
DIPINDAHKAN 4 19

PINDAHAN 4 19
24 SUTI 73 1 17-02-2015
25 FAHRI ASHAR 6 1 18-02-2015
26 HARINI 52 1 18-02-2015
27 SIDIN 72 1 18-02-2015
28 MUHSHANUDIN 1 1 24-02-2015
29 SAMSIAH 46 1 24-02-2015
30 WAHYU ROMADHON 1 1 27-02-2015
31 RIZKY NUR RAMADIANTO 7 bl 1 27-02-2015
32 SITI ZULIATI 38 1 27-02-2015
33 DIMAS TAUFIQ A 1 1 27-02-2015
34 SAMIYEM 50 1 27-02-2015
35 LILIS SUMARYATI 30 1 28-02-2015
JUMLAH 10 25

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Sukomoro Pembantu Bendahara

dr.Siswiyantining Wikanti Miskiyat

NIP:19610401 198903 2 002 NIP.1962111 9 1989
ATAN MASYARAKAT YANG DIJAMIN PEMERINTAH TAHUN 2015
ON MISKIN/MAMPU)

Bulan : Februari 2015

Tarif Pemeriksaan
ALAMAT NO.KTP/KSK Kesehatan Umum KETERANGAN
(Rp 10.000)

KEDUNGGUWO 03/04 3520090202140001 10,000

KEDUNGGUWO 03/01 3520096208660002 10,000
KEDUNGGUWO 03/03 3520094101750014 10,000
KEDUNGGUWO 02/03 3520096403980001 10,000
KEDUNGGUWO 03/01 352009670560001 10,000
KEDUNGGUWO 01/01 3520092311400001 10,000
KEDUNGGUWO 04/01 3520094105600001 10,000
KEDUNGGUWO 04/01 3520091306850002 10,000
KEDUNGGUWO 01/01 3518044808800007 10,000
KEDUNGGUWO 03/04 3520094107730029 10,000
KEDUNGGUWO 04/01 3520091912110001 10,000
KEDUNGGUWO 02/01 3520094107330058 10,000
KEDUNGGUWO 03/01 3520096904100001 10,000
KEDUNGGUWO 01/01 3520095903550002 10,000
KEDUNGGUWO 02/03 3520094205720001 10,000
KEDUNGGUWO 01/01 352009471070001 10,000
KEDUNGGUWO 02/01 3520095810660001 10,000
KEDUNGGUWO 04/01 3520095909730001 10,000
KEDUNGGUWO 03/01 3520097003710001 10,000
KEDUNGGUWO 04/01 3520096509670002 10,000
KEDUNGGUWO 01/04 3520097107680001 10,000
KEDUNGGUWO 03/04 3520095108800002 10,000
KEUDNGGUWO 03/03 3520094403720003 10,000
230,000

230,000
KEDUNGGUWO 03/01 3520094107400125 10,000
KEDUNGGUWO 04/01 3520091204080001 10,000
KEDUNGGUWO 02/01 352009670560001 10,000
KEDUNGGUWO 01/01 3520092311400001 10,000
KEDUNGGUWO 03/02 3520091404120001 10,000
KEDUNGGUWO 03/02 3520095805580002 10,000
KEDUNGGUWO 02/01 3520091701082918 10,000
KEDUNGGUWO 01/04 3520092307140001 10,000
KEDUNGGUWO 01/01 3520095909760001 10,000
KEDUNGGUWO 04/01 3520090312130001 10,000
KEDUNGGUWO 04/04 3520094102630001 10,000
KEDUNGGUWO 04/01 3520096704840001 10,000
350,000

Sukomoro, 28 Februari 2015

Pembantu Bendahara Penerimaan Penanggung Jawab Pelayanan

Miskiyat Tesadha Antasari

NIP.1962111 9 198903 1 007
 DAFTAR RINCIAN RAWAT JALAN PELAYANAN KESEHATAN MASYARAKAT YANG DIJAMIN PEM
(PASIEN NON MISKIN/MAMPU)

Sumber Pelayanan : Ponkesdes Tambak Mas Bulan : Fe

JENIS KELAMIN
TANGGAL
No NAMA PENDERITA UMUR
KUNJUNGAN
L P

1 ERLIANA ZAHRA 3 1 03-02-2015

2 YAYUK 28 1 05-02-2015
3 RAFI 5 1 07-02-2015
4 RIRIS 4 1 09-02-2015
5 SERLI 3 1 09-02-2015
6 TIARA 7 1 10-02-2015
7 ANISA MAGDALENA 3 1 11-02-2015
8 YAYUK 28 1 12-02-2015
9 SUKATI 45 1 13-02-2015
10 ERLIANA ZAHRA 3 1 13-02-2015
11 SUKARMI 57 1 13-02-2015
12 SAMINI 34 1 16-02-2015
13 ZAHRA RAMADHANI 2 1 17-02-2015
14 SUPRAPTI 44 1 18-02-2015
15 IIN RIANA 34 1 18-02-2015
16 AFIFAH 2 1 23-02-2015
17 SUYATMI 41 1 23-02-2015
18 SLAMET 40 1 25-02-2015
19 RAFI 5 1 25-02-2015
20 SUGINEM 64 1 26-02-2015
21 LASMINI 34 1 26-02-2015
22 KENZO FARZANA 0 1 26-02-2015
23 RINI ASTUTIK 30 1 28-02-2015
24 PARTO UTOMO SIRAN 70 1 28-02-2015
25 ANGGI 12 1 28-02-2015
26 SITI MARYAM 45 1 28-02-2015
27 SUMARSIH 34 20-02-2015
JUMLAH 5 22

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Sukomoro Pembantu Bendahara Penerim

dr.Siswiyantining Wikanti Miskiyat

NIP:19610401 198903 2 002 NIP.1962111 9 198903 1 00
HATAN MASYARAKAT YANG DIJAMIN PEMERINTAH TAHUN 2015
NON MISKIN/MAMPU)

Bulan : Februari 2015

Tarif Pemeriksaan
ALAMAT NO.KTP/KSK Kesehatan Umum KETERANGAN
(Rp 10.000)

TAMBAKMAS 2/2 3520106009100001 10,000

RT1/3 3520095104850001 10,000
RT 1/ I 3520090708080001 10,000
TAMBAKMAS RT 2/3 3520096610090001 10,000
TAMBAKMAS RT 6/1 352009510410001 10,000
TAMBAKMAS 1/2 3520094705070001 10,000
TAMBAKMAS 7/1 3520094806110002 10,000
TAMBAKMAS RT 1/3 3520095104850001 10,000
RT 2/2 3520095006680001 10,000
RT 2/2 3020106009100001 10,000
RT 1/2 3520095507610001 10,000
RT 1/3 3520094109800001 10,000
RT 1/3 352009620710003 10,000
RT 4/2 3520095802720001 10,000
RT 2/2 3520095402810002 10,000
TAMBAKMAS 1/2 3520095611120001 10,000
TAMBAKMAS 2/2 3520096209730001 10,000
TAMBAKMAS 1/1 3520092508740001 10,000
TAMBAKMAS 1/1 3520090708080001 10,000
TAMBAKMAS 2/2 3520094107500020 10,000
TAMBAKMAS 3520096605800001 10,000
TAMBAKMAS 2/2 3520060206140001 10,000
TAMBAKMAS 1/1 3520097001850001 10,000
TAMBAKMAS 2/2 3520060206140001 10,000
TAMBAKMAS 5/2 3520021205030001 10,000
TAMBAKMAS 2/3 352-0095007690001 10,000
TAMBAKMAS 2/2 3520094308790001 10,000
270,000

Sukomoro, 28 Februari 2015

Pembantu Bendahara Penerimaan Penanggung Jawab Pelayanan

Miskiyat Puji Lestari

NIP.1962111 9 198903 1 007
 DAFTAR RINCIAN RAWAT JALAN PELAYANAN KESEHATAN MASYARAKAT YANG DIJAMIN PEMERIN
(PASIEN NON MISKIN/MAMPU)

Sumber Pelayanan : Ponkesdes Kalangketi

JENIS KELAMIN
TANGGAL
No NAMA PENDERITA UMUR
KUNJUNGAN
L P

1 DWI ASTUTIK 35 1 06-02-2015

2 FIKA 5 1 17-02-2015
3 IMAM 13 1 17-02-2015
4 SUKIYEM 53 1 17-02-2015
5 SAYEM 64 1 17-02-2015
6 SUNARTI 40 1 17-02-2015
7 KHARISMA 6 1 17-02-2015
8 SASMINI 49 1 18-02-2015
9 SUTRISNO 41 1 18-02-2015
10 NAHRIYAH EKA 3 1 18-02-2015
11 SULASMINI 43 1 18-02-2015
12 YUNAIDA 3 1 18-02-2015
13 AZRIEL 7 1 20-02-2015
14 SUGIYO 74 1 20-02-2015
15 LASMI 58 1 20-02-2015
16 SRIATI 34 1 20-02-2015
17 SASMINI 49 1 20-02-2015
18 JAMINI 62 1 21-02-2015
19 MARMIN 72 1 23-02-2015
20 SUYATUN 55 1 23-02-2015
21 ERNA 37 1 23-02-2015
22 ZIDAN 1 1 23-02-2015
23 AMPRIYATI 39 1 23-02-2015
24 SISWATI 42 1 24-02-2015
25 RAKA 2 1 24-02-2015
DIPINDAHKAN 7 18

PINDAHAN 7 18
26 ADITYA 21 1 24-02-2015
27 NUR.H 21 1 24-02-2015
28 LILIK S. 44 1 24-02-2015
29 SUWADI 58 1 24-02-2015
30 SADIYO 52 1 24-02-2015
31 MAMI 50 1 27-02-2015
32 SITI MASLAMAH 47 1 27-02-2015
33 DARWATI 45 1 27-02-2015
34 SUMINI 53 1 27-02-2015
35 SUKATMI 36 1 27-02-2015
36 YUNAIDA 3 1 27-02-2015
37 IQBAL 1 1 27-02-2015
38 SAMINI 48 1 27-02-2015
JUMLAH 11 27

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Sukomoro Pembantu Bendahara Penerimaan

dr.Siswiyantining Wikanti Miskiyat

NIP:19610401 198903 2 002 NIP.1962111 9 198903 1 007
HATAN MASYARAKAT YANG DIJAMIN PEMERINTAH TAHUN 2015
NON MISKIN/MAMPU)

Bulan : Februari 2015

Tarif Pemeriksaan
ALAMAT NO.KTP/KSK Kesehatan Umum KETERANGAN
(Rp 10.000)

KALANGKETI 2/II 3520095702790001 10,000

KALANGKETI 1/II 3514214308090001 10,000
KALANGKETI 1/II 352009205010001 10,000
KALANGKETI 2/II 3520096502620001 10,000
KALANGKETI 2/II 3520094107460006 10,000
KALANGKETI 2/II 3520094507550001 10,000
KALANGKETI 3/I 3520091002080001 10,000
KALANGKETI 3/II 3520095212650001 10,000
KALANGKETI 2/II 352009130670001 10,000
KALANGKETI 2/II 352009461110001 10,000
KALANGKETI 5/I 3520094805710001 10,000
KALANGKETI 1/II 3520095212650001 10,000
KALANGKETI 1/II 3520094608820001 10,000
KALANGKETI 2/II 3520075204820003 10,000
KALANGKETI 1/II 3520094401570002 10,000
KALANGKETI 3/I 3520075204820003 10,000
KALANGKETI 3/II 3520095212650001 10,000
KALANGKETI 1/1 3520095007520002 10,000
KALANGKETI 5/I 3520090107420002 10,000
KALANGKETI 3/2 3520094705580001 10,000
KALANGKETI 3/I 3520094503770001 10,000
KALANGKETI 2/2 3520092702120001 10,000
KALANGKETI 3/II 3520095003750001 10,000
KALANGKETI 2/2 3520096704710001 10,000
KALANGKETI I/I 3520090503120001 10,000
250,000

250,000
KALANGKETI 1/2 3520096310910001 10,000
KALANGKETI 2/II 3519095012930002 10,000
KALANGKETI 1/II 352009450570004 10,000
KALANGKETI 2/2 3520090505570001 10,000
KALANGKETI 3/I 3520090510640001 10,000
KALANGKETI 1/II 3520095612630001 10,000
KALANGKETI 2/2 3520096101670001 10,000
KALANGKETI 2/2 3520095206680002 10,000
 KALANGKETI 1/II 3520094107380011 10,000
KALANGKETI 1/2 3520095507730001 10,000
KALANGKETI 1/II 3520095212650001 10,000
KALANGKETI 1/2 35200904120800001 10,000
KALANGKETI 1/2 3520090403650001 10,000
380,000

Sukomoro, 28 Februari 2015

Pembantu Bendahara Penerimaan Penanggung Jawab Pelayanan

Miskiyat Diana Apriningrum

NIP.1962111 9 198903 1 007
 DAFTAR RINCIAN RAWAT JALAN PELAYANAN KESEHATAN MASYARAKAT YANG DIJAMIN PEMERINTAH TAHUN 2017
(PASIEN NON MISKIN/MAMPU)

Sumber Pelayanan : Ponkesdes Kalangketi Bulan : Januari 2017

No JENIS KELAMIN Tarif Pemeriksaan

TANGGAL
NAMA PENDERITA UMUR ALAMAT NO.KTP/KSK Kesehatan Umum KETERANGAN
KUNJUNGAN
(Rp 10.000)
L P
1 SRIATI 36 th 1 03-01-2017 KALANGKETI 3/I 3520075204820003 Rp 10,000
2 NUR HAFIDAH 22 th 1 03-01-2017 KALANGKETI 2/1 3519095012930002 Rp 10,000
3 PARIYEM 55 th 1 04-01-2017 KALANGKETI 2/1 3520094107600010 Rp 10,000
4 RISDA 5 th 1 04-01-2017 KALANGKETI 3520084106110001 Rp 10,000
5 ROHANIYATUN 40 th 1 05-01-2017 KALANGKETI 4/2 3520095704760001 Rp 10,000
6 PURWANTO 29 th 1 05-01-2017 KALANGKETI 4/1 331504036700004 Rp 10,000
7 SUGIJO 76 th 1 05-01-2017 KALANGKETI 2/2 3520090107400010 Rp 10,000
8 SUMARJI 49 th 1 05-01-2017 BANDAR RT 5/2 3520091705670002 Rp 10,000
9 SUGIJO 76 th 1 06-01-2017 KALANGKETI 2/2 3520090107400010 Rp 10,000
10 SULASTRI 36 th 1 07-01-2017 KALANGKETI 1/I 3520096003820001 Rp 10,000
11 YASINTA 1 th 1 13-01-2017 KALANGKETI 2/2 3520094506150001 Rp 10,000
12 PARMI 64 th 1 14-01-2017 KALANGKETI 3/2 3520095403520001 Rp 10,000
13 AGUS WIYONO 51 th 1 16-01-2017 KALANGKETI 1/1 3520091010650001 Rp 10,000
14 SUKADI 62 th 1 18-01-2017 KALANGKETI 5/1 3520092605530001 Rp 10,000
15 JURIANTO 33 th 1 18-01-2017 KALANGKETI 5/1 3520162310830001 Rp 10,000
16 TRIANA 24 th 1 19-01-2017 KALANGKETI 3/II 3520095106940001 Rp 10,000
17 SUTIYANI 56 th 1 19-01-2017 KALANGKETI 3/1 3520094107600009 Rp 10,000
18 SUMINI 77 th 1 20-01-2017 KALANGKETI 3/1 3520094107380011 Rp 10,000
19 TRIANA 24 th 1 20-01-2017 KALANGKETI 3/II 3520095106940001 Rp 10,000
20 SUMINAH 65 th 1 20-01-2017 KALANGKETI 2/2 3520095502480001 Rp 10,000
21 DIANA APRININGRUM 31 th 1 20-01-2017 BELOTAN 30/11 3520106004840001 Rp 10,000
22 RUSMINI 51 th 1 20-01-2017 KALANGKETI 1/II 3520096805690001 Rp 10,000
23 SUKATMI 38 th 1 20-01-2017 KALANGKETI 1/2 3520095507730001 Rp 10,000
24 ELYUITA 28 th 1 21-01-2017 KALANGKETI 4/2 3520065111870002 Rp 10,000
25 SUKIYEM 57 th 1 21-01-2017 KALANGKETI 2/2 3520091802080001 Rp 10,000
DIPINDAHKAN 7 18 Rp 250,000
DAFTAR RINCIAN RAWAT JALAN PELAYANAN KESEHATAN MASYARAKAT YANG DIJAMIN PEMERINTAH TAHUN 2014
(PASIEN NON MISKIN/MAMPU)

Sumber Pelayanan : Ponkesdes kembangan

Tarif
Pemeriks
TANGGA
No NAMA JENIS KELAMIN aan
L NO.KTP/ KETERA
PENDERI UMUR ALAMAT Kesehata
KUNJUN KSK NGAN
TA n Umum
GAN
L P (Rp
10.000)
DAFTAR RINCIAN RAWAT JALAN PELAYANAN KESEHATAN MASYARAKAT YANG DIJAMIN PEMERINTAH TAHUN 2014
(PASIEN NON MISKIN/MAMPU)

Sumber Pelayanan : Ponkesdes kembangan

Tarif
Pemeriks
TANGGA
No NAMA JENIS KELAMIN aan
L NO.KTP/ KETERA
PENDERI UMUR ALAMAT Kesehata
KUNJUN KSK NGAN
TA n Umum
GAN
L P (Rp
10.000)
 DAFTAR RINCIAN RAWAT JALAN PELAYANAN KESEHATAN MASYARAKAT YANG DIJAMIN PEMERINTAH T
(PASIEN NON MISKIN/MAMPU)

Sumber Pelayanan : Ponkesdes kembangan Bulan : Ok

No JENIS KELAMIN
NAMA TANGGAL
UMUR ALAMAT
PENDERITA KUNJUNGAN
L P
YANG DIJAMIN PEMERINTAH TAHUN 2014

Bulan : Oktober 2014

Tarif Pemeriksaan
NO.KTP/KSK Kesehatan Umum (Rp KETERANGAN
10.000)
 DAFTAR RINCIAN RAWAT JALAN PELAYANAN KESEHATAN MASYARAKAT YANG DIJAMIN PEMERINTAH T
(PASIEN NON MISKIN/MAMPU)

Sumber Pelayanan : Ponkesdes kembangan Bulan : Ok

No JENIS KELAMIN
TANGGAL
NAMA PENDERITA UMUR ALAMAT
KUNJUNGAN
L P
YANG DIJAMIN PEMERINTAH TAHUN 2014

Bulan : Oktober 2014

Tarif Pemeriksaan
NO.KTP/KSK Kesehatan Umum KETERANGAN
(Rp 10.000)