Professional Documents
Culture Documents
Dated Our and .: Advanced
Dated Our and .: Advanced
ADVANCED
HOME
ANALYTICS
SESSIONS
UPLOAD
UPLOADED BY
Yuni Yuni
VIEWS
707
DOWNLOAD
asien/klurgp
8.
cdjelkp/ugt;bila pasien/keluarga sudahp
asibyB
Inform oTPPGD / TPPRI/T
)D
1
lu
fs/k
p
rtib
eg
n
d
m
ah J2)etugaslinyyang berkompeten
R
P
9.
Tanda tangan dann dAjibarang1
k
h
B
rn
jib
A
D
U
S
sR
g
etu
p
am lehTPPGD / TPPRI/T
iso
)D J2)etugaslinyyang berkompeten
R
P
10.
Tanda tangan dann jwbB
g
lu
t/k
y
rin
eb
p
am oTPPGD / TPPRI/T
)D
1
/lw
h
b
m
g
jd
stu
p
an
erik yyang berkompeten
aslin
g
)etu
J2
R
P
11.
Tanda tangan dann oTPPGD / TPPRI/T
D
1
p
td
n
b
)B
rg
elu
K
h
iI(P
sk
am yyang berkompeten
aslin
g
)etu
J2
R
P
12.
Tanda tangan dann
I(P sAjibarang)B
m
D
U
S
R
ak
ih I(p
tm
eu
so
1
)ld
g
rn
jb
A
D
U
S
R
ak
ih
TPPGD / TPPRI/T J2)etugaslinyyang berkompeten
R
P
N o P e n j e l a s a n K e t e r a n g a n P e
n g i s i
stukg-yang sudah dibacakan dan dijelaskan.
erilahpfdnm
B
A
K
R
IT
N
.U
E
;2U
D
J,G
R
P
dc/qT
1)Instalirekm
6
/P
M
N
JA
U
T
S
R
E
T
S
O
C
L
A
R
N
E
G
7
P
S
IA
T
N
E
D
dTanggal Lahir:............................................ Alamat:............................................N
kM
/orR
sien:.L
P
am
N elp:.o
T
P
,D
C
H
L
W
T
U
K
B
A
R
O
F
IS
G
N
E
M /
Yang bertandatangan dibawah ini :N
:.Alamat:...........................................N
am jbrgdyto
A
D
U
R
hm
sin/W
akuP
elp:.S
T
D
W
JK
U
S
I.R
T
A
B
O
G
N
E
P
sik).
ox-/,cfv(
bgslh.P
A
D
U
dR
entujikprw
aym
S
erstujanyang saya berikan tidak termasuk persetujuan untuk prosedur/tindakaninvasif(m
P ly,oper)tudkg.Jika saya memutuskan untuk
menghentikan perawatan medis untukd DAjibarang atau dokter tidak bertanggungjawab atas hasil yangm
U
R
w
b
h
m
.S
d
en
irsay y.
erugikanS
M
O
F
L
N
JA
U
T
S
R
E
I.P
j./wewenang kepada RSUD Ajibarang untuk memberikan informasi tentangdiagnos,hlpeydbtkur:
A
U
R
bpw
H
ehinforsgdl,tukD
aym
S
8
1234
._231
D
K
.H
IE
S
P
B
JW
U
G
N
A
T
tbertanggungjawab atas kehilangan barang-
L
akjpsienR
A
D
U co.fH
eilkhuntgbdpsrw
aym
S
barang pribadi dan barang berharga yang di bawa ke RSUD Ajibarang.
IV.
P
T
W
S
A
M
R
O
F
IN
fPjam berkunjung, bersedia untuk diminta/diperiksa identitasnya danm
A
D
U
R
g-h,jols.B
bw
idkpernutm
ayT
S jAjibarang.
A
D
U
S
uR
akidntsygbrolhP
em
V.PRIVASI
ay
S
a/td
gijk
en
m
(
coretsalhu
DAjibarang memberi akses bagi: Keluarga dan handai taulan serta orangorangykm
U
S
)R eos(
(ildprhygj
sebutkanm
.: )
VI.INFORMASI BIAYA
.
A
D
U
R
ehitngforsbpudkjlP
aym
S
9
5678
y.m
P
htljdS
sriK
enguakA
VII.TANDA TANGAN
/
rujU
klcpP
h,m
engatdsyibw
D
ost
enralC
G
. Ajibarang,..............20......P
2
1
k
tS
T
d
m
(.)N
b
jw
P
rg
lu
/K
asien
10
RELATED PAPERS
Contoh Juknis Formulir
By Rifqi Martaatmaja
Download
Bookmark
Download
Bookmark
Download
Bookmark
PANDUAN PELAYANAN
By ivo Gulo
Download
Bookmark
Download
Bookmark
Yuni Yuni
SHARE
Report Work
About
Blog
People
Papers
Job Board
Advertise
We're Hiring!
Help Center
Terms
Privacy
Copyright
Academia 2017