Professional Documents
Culture Documents
Med. Zbrinj. - HGSS PDF
Med. Zbrinj. - HGSS PDF
Med. Zbrinj. - HGSS PDF
MEDICINSKI FAKULTET
Matea Mami
DIPLOMSKI RAD
Zagreb, 2014.
Ovaj diplomski rad izraen je na katedri Zdravstvena ekologija i medicina rada kole
narodnog zdravlja Andrija tampar pod vodstvom prof.dr.sc. Ksenije Vitale i predan
na ocjenu u akademskoj godini 2013/2014.
SADRAJ
SAETAK
SUMMARY
1. UVOD1
3. DJELATNOSTI HGSS-a.15
5.4. SPELEONESREE.. 29
5.4.2. Speleoronjenje.30
5.5. LUTANJA. 31
7. ZAKLJUAK..35
8. ZAHVALE37
9. LITERATURA.39
10. IVOTOPIS.40
SAETAK
Matea Mami: Medicinsko zbrinjavanje u izvanrednim stanjima u podruju
djelovanja Hrvatske gorske slube spaavanja
Matea Mami: Medical care in emergency situations in the area of the Croatian
Mountain Rescue Service
Key words: state of emergency, Croatian Mountain Rescue Service, protection and
rescue
1. UVOD
1
2%
6%
7% sua
oluja,tua
7% 38%
potresi
poledica
8% poari
poplave
kombinacija
12%
drugi uzroci
20%
2
Tablica 1. Top 5 prirodnih katastrofa u RH prema broju pogoenih ljudi u razdoblju od
2005.-2014. godine. Izvor: OFDA/CRED International Disaster Database (2014)
3
2. HRVATSKA GORSKA SLUBA SPAAVANJA
HGSS blisko surauje s drugim javnim slubama koje se bave spaavanjem ljudi
kao to su hitna pomo, policija, vojska, vatrogasci, uprava za zatitu i spaavanje, te
brine o sigurnosti graana i gostiju 24 sata dnevno 365 dana u godini.
4
Slika 2:: Znak udruge IKAR-CISA
IKAR CISA i strunih komisija
Izvor: http://www.ikar-cisa2013.hr
5
2.1. POVIJEST GORSKOG SPAAVANJA U SVIJETU
6
2.2. POVIJEST GORSKOG SPAAVANJA U HRVATSKOJ
7
ezdesete su obiljeene dvjema velikim prirodnim katastrofama, poplavom u
Zagrebu i potresom u Banja Luci, prilikom kojih su lanovi Slube danonono
intervenirali djelujui na najnepristupanijim mjestima. Sedamdesete su bile u znaku
hrvatskih ekspedicija koje su pohodili i lanovi GSS-a, iji su lijenici odigrali veliku
ulogu u brojnim nesreama koje su ih zadesile. Poetkom osamdesetih Sluba
preuzima vodeu ulogu u spaavanju iz speleolokih objekata, a 1988. godine je
izvedena i prva helikopterska akcija izvlaenja unesreenika. Od poetka
Domovinskog rata lanovi GSS-a aktivno su sudjelovali u obrani drave i uspjeno
izvravali akcije unutar i izvan ratom zahvaenog podruja, a nakon osamostaljenja
na 48. godinjem kongresu IKAR-a GSS HPS primljen je u ravnopravno lanstvo.
Vijee stanica 2001. godine donijelo je novi statut GSS-a koji je potvren od strane
Ministarstva uprave i pravosua i time zapoinje nova epoha GSS-a kao pravne
samostalne udruge. Ovime se Sluba pravno odvojila od HPS-a, no zbog povijesnih
veza odlueno je da se ulani u HPS kao punopravni lan. Danas je Hrvatska gorska
sluba spaavanja prepoznata kao vana stavka u zatiti i spaavanju ljudskih ivota
i imovine. Unutar 23 Stanice djeluje 727 volontera iz raznih podruja djelatnosti od
ega 68 lijenika. GSS osigurava sva skijalita u Hrvatskoj, stijene u NP Paklenica,
skrbi za sigurnost na natjecanjima ekstremnih sportova, a djeluje i pri nesreama
izvan planina. Takoer je vaan dio sustava Civilne zatite i kroz to sudionik
meunarodnog sustava intervencija pri katastrofama u ovom dijelu svijeta (Poljak
2004).
8
2.3. ZAKONSKA REGULATIVA I FINANCIRANJE HGSS-a
9
2.4. USTROJ HGSS-a
10
2.5. UPRAVLJANJE HGSS-om
11
Kako je HGSS nositelj projekta Razvoj inovativnih tehnologija u pustolovnom
turizmu u okviru toga projekta Komisija je zaduena za organizaciju International
Trauma Life Support (ITLS) teaja iji je cilj edukacija osoba ukljuenih u hitno
zbrinjavanje unesreenih.
12
2.6. LANSTVO u HGSS-u
Svaki novi lan po ulasku u slubu ima status pridruenog lana. Oni su iskusni i
sposobni planinari, alpinisti, speleolozi, kao i drugi neophodni kadar poput pilota,
vodia pasa, ronilaca, lijenika koji su izrazili spremnost na suradnju koju je Stanica
prihvatila. Njihove aktivnosti ograniavaju se na djelatnosti dostupne njihovom znanju
i sposobnostima. Glavni uvjet pod kojim mogu sudjelovati u radu Stanice je da budu
predloeni od strane dvojice starih spaavatelja koji svojim ugledom i iskustvom
jame za njega. Osim toga uvjet je da kandidati budu punoljetni, te fiziki i psihiki
zdravi.
Ukoliko se izuzetno istiu u izvravanju obveza i strunim usavravanjem dostignu
zadovoljavajuu razinu znanja, te su perspektivni za daljnja ulaganja u njihovo
osposobljavanje, mogu biti upueni na teaj za pripravnike HGSS-a. Nakon to
uspjeno odrade teaj, ljetni ili zimski, primaju se u sastav Stanice u svojstvu
pripravnika HGSS-a.
Gorskim spaavateljem postaje pripravnik ukoliko ima najmanje 2 godine
pripravnikog staa, te uspjeno zavren zimski, ljetni i speleoloki teaj HGSS-a.
13
Kad ispune sve navedene uvjete, a Stanica ih na temelju aktivnosti tijekom
pripravnikog staa ocjeni zrelima, kandidati mogu pristupiti teorijskom i praktinom
ispitu nakon ega stjeu zvanje gorskog spaavatelja i svjedodbu koja jami da su
te osobe kompetentne samostalno voditi akcije spaavanja.
Instruktorom moe postati Gorski spaavatelj ukoliko neprekidno prati napredak
alpinizma, speleologije i tehnike spaavanja. Mora biti kvalificiran aktivni alpinist ili
speleolog i terenski skija, te nositelj naziva HPS-a: alpinist, speleolog ili
planinarski skija. Uz sve to nuan je prijedlog Stanice za pristupanje samom ispitu,
te naravno poloen ispit (Pravilnik o lanstvu u stanicama Hrvatske gorske slube
spaavanja 2004).
14
3. DJELATNOSTI HGSS-a
15
Spaavatelji takoer trebaju njegovati svoje osobno podruje djelovanja - alpinizam,
speleologiju, turno skijanje i redovito obnavljati znanje i vjetine pruanja prve
medicinske pomoi kao osnove u svakom obliku spaavanja. U svrhu to boljeg
osposobljavanja svojih lanova u pruanju prve medicinske pomoi, ukljuujui i
lijenike, HGSS je licencirani provoditelj teajeva ITLS-a. ITLS teaj polaznicima
prua teoretsko znanje i praktine vjetine potrebne za uinkovito zbrinjavanje
traumatiziranih pacijenata s naglaskom na brzu procjenu i pregled ozlijeenih osoba,
identifikaciju stanja koja neposredno ugroavaju ivot, te primjenu odgovarajuih
postupaka u svrhu sprjeavanja posljedica ozljeivanja. Znanstveno utemeljen,
praktino primjenjiv, dinamian i usredotoen na timski rad, ITLS omoguava svim
polaznicima da ovladaju metodologijom koju su osmislila respektabilna struna
drutva American College of Emergency Physicians (ACEP) i National Association of
EMS Physicians (NAEMSP) (Aleraj 2010; Zatiene stranice HGSS-a 2013).
16
U toj situaciji se brine iskljuivo za ivot! U situacijama kada lijenik na raspolaganju
ima vie vremena i ne prijeti mu neposredna opasnost, osim za preivljavanje
unesreenoga, trebao bi se pobrinuti i za ozljede. Pregled unesreenoga u
izvanrednim situacijama sastoji se od brzog pregleda i kompletnog pregleda.
Cilj brzog pregleda je procijeniti postoji li neposredna opasnost po ivot. Lijenik
unesreenome pristupa sprijeda, licem prema licu, kako bi izbjegao pacijentov pokret
glave zbog moguih povreda vratne kraljenice koje bi se nepaljivim postupcima
mogle pogorati. Ako mehanizam ozljede (poput pada s visine) upuuje na
mogunost ozljede kraljenice drugi spasilac iz saniteta odmah vrsto stabilizira
vratnu kraljenicu u neutralnom poloaju. Iz tog poloaja nee ju isputati dok se
pouzdano ne utvrdi da nije ozlijeena. Njegova uloga je ujedno da stalno prati stanje
unesreenoga. Odmah po stabilizaciji glave lijenik procjenjuje stupanj svijesti
unesreenoga prema ljestvici AVPU (A - puna pozornost ; V- reagira na glas ; P
osjea bol ; U bez svijesti), te kree s hitnim ABC (Airway, Breathing, Circulation)
pregledom da utvrdi jesu li ugroene ivotne funkcije. Bitno je napomenuti kako pri
oslobaanju dinog puta (Airway) lijenik spaavatelj nikada ne zabacuje glavu jer je
mehanizam ozljede najee takav da postoji mogunost ozljede vratne kraljenice.
Stoga se dini put u ovim izvanrednim uvjetima oslobaa laganim podizanjem donje
eljusti. Ukoliko su ivotne funkcije ugroene lijenik kree sa oivljavanjem po
vaeim smjernicama BLS-a (Basic Life Support).
Kompletnom pregledu se pristupa tek kada se utvrdi da nema opasnosti po ivot,
dakle nije ugroeno disanje i cirkulacija. Cilj je odrediti vrste povrede iz ega onda
proizlazi i nain, te brzina intervencije. Pregledava se od glave do pete pri emu je
osobito vano ustanoviti ozljede kraljenice i zdjeline kosti jer se tada unesreenog
ne smije pomicati odnosno poeljni su samo minimalni pomaci. Nakon pruanja
najhitnije pomoi zadatak lijenika je i dalje se brinuti o unesreenome i ne ostavljati
ga bez nadzora. Prioriteti nadzora su vitalne funkcije (disanje,cirkulacija), te kontrola
dinog puta i eventualnog krvarenja (vajda 2006).
17
3.3. IZVLAENJE I TRANSPORT UNESREENIH
18
4. OPREMLJENOST PRIPADNIKA HGSS-a
Svaki spaavatelj mora imati opremu na Slici 4 (Bebi 2005) koju ine:
1 - kaciga s baterijskom svjetiljkom za rad nou i u spiljama
2 - radiostanica koja omoguava brzu komunikaciju itave ekipe
3 - nepromoivo odijelo s reflektirajuim oznakama
4 - penjaki pojas, te oprema za penjanje i sputanje
5 - ruksak za prvu pomo
6 - penjaka uad kojom se spasilac vee uz stijenu i tako osigurava od pada
19
Slika 4: Osnovna spasilaka oprema
Izvor: Bebi (2005), uz doputenje Izdavake kue Meridijani
20
4.2. MEDICINSKA OPREMA SPAAVATELJA
21
4.2.3. Lijeniki komplet
22
5. VRSTE NESREA I MEDICINSKO ZBRINJAVANJE
23
U zimskim uvjetima moe se primijeniti sve reeno za ljeto, ali treba dodati ubodne
rane nastale iljcima dereza ili ubodom na vlastiti cepin pri padu. Takoer su este
smrzotine prstiju na rukama i nogama, a penjae koji zaborave zatitne naoale
nerijetko zahvaa sunano sljepilo (Aleraj 2010).
24
Slika 5: lanovi HGSS-a u akciji spaavanja iz stijene mariner nosilima
Izvor: http://tinyurl.com/ ofu2qmb
Najvei broj nesrea otpada upravo na, uvjetno reeno, planinare. U ovoj
kategoriji vie dolazi do izraaja utjecaj subjektivnih opasnosti, a to su loa i
neprikladna oprema, neiskustvo, slaba svijest o postojanju opasnosti, te
nepoznavanje potrebnih vjetina. Nadalje, na opasnosti utjeu i slabija tjelesna
priprema ili bolest. Najee ozljede su uganua i iaenja, najee u glenju. Ne
treba zaboraviti ni na mogunost teih, viestrukih ozljeda unutranjih organa ili glave
uslijed pada niz kosine ili pak opekotine, nesvjesticu i prividnu smrt od udara groma.
Ljeti je est toplotni udar dok zimi nerijetko dolazi do opeg pothlaenja ili lokalnih
smrzotina (Aleraj 2010).
25
5.2.1. Medicinsko zbrinjavanje u planinarskim nesreama
Svaka akcija spaavanja iz lavine predstavlja veliki izazov jer se moraju uzeti
u obzir opasnosti od ponovne lavine, vremenski uvjeti, doba dana i teina terena.
Svaki korak mora biti promiljen. Princip je da kod svake lavine mora biti osiguran
helikopter. Vrijedi pravilo da lijenici, vodii pasa i potrani psi moraju doi do lavine
to je prije mogue. Oprema koju lijenik nosi je kompletno zimska, termometar za
mjerenje temperature, grijai (kemijski ili termofor), topli napitci i slino. Lijenik
takoer mora brinuti o tome da odreena oprema, poput metalnog laringoskopa, te
lijekovi cijelo vrijeme budu zatieni od hladnoe. Ako zatrpani pri dolasku lijenika
jo nisu otkopani ili ako ih ima vie organizira se prihvatno trijano mjesto, izvan
lavine, u sigurnoj zoni i zatieno od vjetra. Medicinska komisija IKAR-a je donijela
protokol o tretmanu iskopanih iz lavine. Razlikujemo dvije strategije ovisno o tome je
li iskapanje bilo unutar 35 minuta ili je trajalo dulje.
U odsjeku unutar 35 minuta brzina ima presudnu ulogu kako bi se izbjeglo guenje
zatrpanog. Ustanovljavanje zranog prostora (prostor zraka ispred nosa i usta koji
omoguava disanje) je od sekundarnog znaenja. Jo za vrijeme otkopavanja,
lijenik mora blokirane dine putove otkopati i otvoriti. Ukoliko uoi prestanak disanja
i prestanak rada srca umjetno disanje i masau zapoinje jo dok unesreeni nije
kompletno osloboen. U ovom periodu ne postoji po ivot opasna hipotermija i
unesreeni se tretira po opim medicinskim mjerama. Ako se nalazi u kritinom
stanju moe se oporaviti jer je uzrok najvjerojatnije akutna asfiksija zbog neprohodnih
dinih putova, mehanike kompresije grudnog koa, aspiracije ili mehanike traume.
Kod nastalog sranog zastoja lijenik se vodi principima osnovnog (BLS-Basic Life
Support) kao i naprednog odravanja ivota (ALS-Advanced Life Support). Tretman
se provodi u prostoru zatienom od vjetra u mjestu gdje je otkopan ili u atoru kako
bi se smanjilo i sprijeilo dodatno pothlaivanje. Kod predvidivo duljeg transporta
unesreeni mora biti opskrbljen izvorom topline. Izbor bolnice u koju se transportira
ovisi o vrstama ozljeda ili se odabire prva koja ima jedinicu intenzivnog lijeenja.
27
Kod iskapanja duljeg od 35 minuta za preivljavanje je presudno postojanje zranog
prostora ispred usta i nosa zatrpanog. Zbog toga je kod iskapanja nuno biti to
paljiviji, te voditi rauna da se taj prostor ne uniti i da dini putovi ostanu prohodni.
Ako se unesreeni koji je imao zrani prostor otkopa lijenik primarno mora zbrinut
hipotermiju. Pomicanje trupa i velikih zglobova mora biti uinjeno to je njenije
mogue jer nagli pokreti dovode do dolaska hladnije krvi s periferije u srce i mogu
izazvati poremeaje ritma sve do fibrilacije. Kod otkopavanja ve se na mjestu
nezgode odreuje stadij hipotermije na osnovu postojeih kriterija. Lijenik postavlja
timpano-termometar ili sondu u jednjak. Kod timpanalnog mjerenja mora uzeti u
obzir injenicu da izmjerena temperatura moe biti nia od stvarne, ali moe davati
podatke o kretanju vrijednosti tijekom transporta. to je prije mogue treba postaviti
EKG nadzor kako bi se na vrijeme mogli uoiti poremeaji ritma. Unesreenom koji
ima refleks gutanja (Stadij I i II hipotermije) lijenik moe dati tople i zaslaene
napitke, te presvui vlanu odjeu bez velikih pomicanja tijela (rezanjem karama).
Indikacija za intubaciju u stadiju III kod unesreenih bez svijesti se moe potivati
dosta iroko jer su studije pokazale da postoji vrlo mala opasnost od nastanka
fibrilacije srca koju bi uzrokovala intubacija. Davanje kisika je obvezatno jer su
unesreeni od zatrpavanja lavinom izrazito osjetljivi na pomanjkanje kisika, a davanje
kisika je efikasna zatita od daljnjeg pothlaivanja. U stadijima hipotermije I-II lijekovi
se mogu davati oprezno u duljim vremenskim razmacima nego kod bolesnika sa
normalnom temperaturom. Infuzijska terapija nije nuno potrebna. Postavljanje
periferne venske kanile na mjestu nesree je zbog centralizacije krvotoka oteano i
predstavlja gubitak vremena, te od tog postupka treba odustati. Kod temperature
tijela ispod 28C defibrilacija je u pravilu neuinkovita. Ako pokuaji defibrilacije ne
uspiju potrebno je unesreenog ugrijati na aparatu srce-plua bez prekidanja
oivljavanja jer se povodimo za Gregoryevim principom koji glasi: Nijedna rtva
lavine koja je imala zrani prostor nije mrtva dok nije ugrijana i mrtva (vajda
2006).
28
5.4. SPELEONESREE
5.4.2. Speleoronjenje
30
Nesree koje se dogode u takvim objektima zahtijevaju angairanje malog broja vrlo
osposobljenih speleoronioca spaavatelja i posebnu tehniku, te veeg broja
osoblja (speleolokih spaavatelja) za transport opreme do mjesta ronjenja.
Speleoronilake akcije moemo podijeliti u dvije velike skupine, a to su potraga
i transport unesreenih, te potraga i izvlaenje tijela stradalih. Na alost najvie
akcija se odnosi na potragu i izvlaenje tijela stradalih zbog specifinosti vodenog
okruenja gdje je mogunost preivljavanja jako ograniena ukoliko nema suhih
dijelova iza potopljenih kanala. esto se radi o neiskusnim speleoroniocima ili u
drugoj krajnosti o sluajevima urona na ekstremnim dubinama. U ovom prvom
sluaju dubina i duina je dostupna spasilakim resursima da izrone tijelo, ali u
drugom sluaju opasnost po spaavatelje moe biti prevelika. Ukoliko se radi o
otvorenom pristupu povrini sigurnije je priekati da nastanu prirodni procesi
truljenja u organizmu, te da tijelo samo ispliva na povrinu nego riskirati
spaavatelje na ekstremnim dubinama (ukui 2014).
5.5. LUTANJA
32
6. JAVNOZDRAVSTVENA ULOGA HGSS-a
33
Nuno je da i nadalje, zajedno sa svim slubama ukljuenim u zatitu i spaavanje,
aktivno djeluje na jaanju operativne uinkovitosti i samodostatnosti, te osiguranju
materijalno tehnike osnove. Jedino na takav proaktivan nain suradnje svih slubi u
sustavu zatite i spaavanja, moe se oekivati otklanjanje ili umanjenje mogunosti
nastanka ugroze, te prilagoavati obavljanje redovitih aktivnosti okolnostima u velikoj
nesrei i katastrofi jer one su naa svakodnevica i na to moramo biti spremni.
34
7. ZAKLJUAK
35
ITLS teaj polaznicima prua teoretsko znanje i praktine vjetine potrebne za
uinkovito zbrinjavanje traumatiziranih pacijenata s naglaskom na brzu procjenu i
pregled ozlijeenih osoba, identifikaciju stanja koja neposredno ugroavaju ivot, te
primjenu odgovarajuih postupaka u svrhu sprjeavanja posljedica ozljeivanja.
Kako raste broj akcija tako rastu i zahtjevi vezani za opremu (specijalistika osobna i
stanina oprema), vozila i osposobljavanje (posebne vjetine i znanja), te je nuna
vea financijska potpora radi jaanja sposobnosti lanova Slube o kojima esto puta
ovisi ishod najkompliciranijih akcija i to je najvanije ljudski ivot.
36
8. ZAHVALE
37
9. LITERATURA
1. Aleraj B (2010) Sjeanja ili ivot gorskog spaavatelja, Zagreb, Hrvatska gorska
sluba spaavanja- Stanica Zagreb.
2. Baki D, Novosel D, Rnjak G (2014) Nesree u speleolokim objektima i akcije
speleospaavanja u Hrvatskoj i inozemstvu, Zagreb, Hrvatska gorska sluba
spaavanja.
3. Bebi F (2005) Spasioci u najteim uvjetima, Zagreb, Meridijani, str. 72-79.
4. CRED
http://www.cred.be/sites/default/files/ADSR_2008.pdf
Pristupljeno 14. Svibnja 2014.
5. aplar A (2012) Planinarski udbenik, Zagreb, Hrvatski planinarski savez.
6. ukui I (2014) Speleoronilako spaavanje, Zagreb, Hrvatska gorska sluba
spaavanja.
7. onlagi L, Stopar R (2014) Zbrinjavanje unesreenog u speleolokim
objektima, Zagreb, Hrvatska gorska sluba spaavanja.
8. HGSS
http://www.gss.hr/css/images/gss-logo.svg
Pristupljeno 20. travnja 2014.
9. http://tinyurl.com/ ofu2qmb
Pristupljeno 4. Svibnja 2014.
10. IKAR/CISA CONGRESS
http://www.ikar-cisa2013.hr/wp-content/uploads/2013/04/ikar_slidebar.jpg
Pristupljeno 20. travnja 2014.
11. Izvrni odbor Hrvatske gorske slube spaavanja (2004) Pravilnik o lanstvu u
stanicama Hrvatske gorske slube spaavanja, Zagreb, Hrvatska gorska sluba
spaavanja.
12. OFDA/CRED International Disaster Database
http://tinyurl.com/ ofo7gjp
Pristupljeno 14. svibnja 2014.
13. Poljak (2004) Zlatna knjiga hrvatskog planinarstva, Zagreb, Libera Editio.
14. Puntari D, Mikulin M, Bonir J et al. (2012) Zdravstvena ekologija, Zagreb,
Medicinska naklada.
38
15. vajda D (2006) Prva pomo za spaavatelje, Zagreb, Hrvatska gorska sluba
spaavanja.
16. Vijee stanica Hrvatske gorske slube spaavanja (2006) Statut Hrvatske gorske
slube spaavanja, Zagreb, Hrvatska gorska sluba spaavanja.
17. Vlada Republike Hrvatske, Procjena ugroenosti Republike Hrvatske od
prirodnih i tehniko tehnolokih katastrofa i velikih nesrea, 7. svibnja 2009.
18. Vlada Republike Hrvatske, Ustav Republike Hrvatske, Narodne novine 56/90,
135/97, 113/00, 28/01, 76/10, 5/14.
19. Vlada Republike Hrvatske, Zakon o Hrvatskoj gorskoj slubi spaavanja,
Narodne novine 79/06.
20. Vlada Republike Hrvatske, Zakon o zatiti i spaavanju, Narodne novine 174/04,
79/07, 38/09, 127/10.
39
10. IVOTOPIS
Zovem se Matea Mami. Roena sam u Zagrebu 27. prosinca 1989. godine.
2007. godine maturirala sam u Srednjoj glazbenoj koli Vatroslav Lisinski, a 2008.
godine u II. gimnaziji u Zagrebu. Iste godine upisala sam Medicinski fakultet u
Zagrebu. Demonstrator sam na dvije katedre, Katedri za patologiju i Katedri za
internu medicinu. Od 1996. do 2005. godine aktivno sam trenirala plivanje kao lan
Plivakog kluba Dubrava . Od 2010. godine lan sam Hrvatskog planinarskog
drutva Zagreb-Matica. 2012. godine zavrila sam Planinarsku i Alpinistiku kolu.
Od 2013. godine sam slubeni lan Hrvatske gorske slube spaavanja. Izvrsno se
sluim engleskim i talijanskim jezikom.
40