Data Offline Surveilans PTM berbasis POSBINDU

Identitas Peserta Posbindu

No Tanggal Pemeriksaan
No KTP Nama Pasien Nama Panggilan

1 22 March 2016 3512135209570001 Anis Alexander Anis

2 22 March 2016 3512137107590005 Satuni Satuni
3 22 March 2016 3512135010580001 Jumina Jumina
4 22 March 2016 3512137006610006 Nie Nie
5 22 March 2016 3512134107440043 Atbia Atbia
6 22 March 2016 3512135808790008 Nidin Nidin
7 22 March 2016 3512134101530038 Suriwa Suriwa
8 22 March 2016 3512135607780002 Basri Basri
9 22 March 2016 3512137001540001 Nurhayat Nurhayat
10 22 March 2016 3512137107530012 Mahya Mahya
11 22 March 2016 3512137107680009 Suhabi Suhabi
12 22 March 2016 3512137006530014 Suhaida Suhaida
13 22 March 2016 3512133107430007 Warninda Warninda
14 22 March 2016 3512132905460001 Sit Ratnawat Sit Ratnawat
15 22 March 2016 3512134101200005 Rusmani Rusmani
16 22 March 2016 3512137006520014 Matsuna Matsuna
17 22 March 2016 3512134502590002 Essam Essam
18 22 March 2016 3512130101390017 Juniat Juniat
19 22 March 2016 3512134101390026 Yant Yana Yant Yana
20 22 March 2016 3512134311490002 Sahwiyani Sahwiyani
21 22 March 2016 3512134210540001 Durahman Durahman
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
 42
43
44
45
46
47
48
49
50
xxx xxx xxx xxx
xxx xxx xxx xxx xxx
 Jenis
Tanggal Lahir Agama Alamat No Telp/ HP
Kelamin

3/12/1969 L Islam DESA KEDUNGLO

7/19/1964 p Islam DESA KEDUNGLO
6/7/1966 p Islam DESA KEDUNGLO
11/2/1967 p Islam DESA KEDUNGLO
2/11/1950 p Islam DESA KEDUNGLO
8/12/1966 p Islam DESA KEDUNGLO
11/3/1978 p Islam DESA KEDUNGLO
11/9/1968 p Islam DESA KEDUNGLO
11/9/1976 p Islam DESA KEDUNGLO
10/7/1947 p Islam DESA KEDUNGLO
10/9/1950 p Islam DESA KEDUNGLO
9/11/1976 p Islam DESA KEDUNGLO
11/12/1979 L Islam DESA KEDUNGLO
2/7/1996 L Islam DESA KEDUNGLO
6/8/1956 p Islam DESA KEDUNGLO
1/2/1960 p Islam DESA KEDUNGLO
2/5/1946 p Islam DESA KEDUNGLO
10/11/1986 L Islam DESA KEDUNGLO
9/2/1986 P Islam DESA KEDUNGLO
1/3/1966 P Islam DESA KEDUNGLO
10/9/1974 P Islam DESA KEDUNGLO
xxx xxx xxx xxx xxx
xxx xxx xxx xxx xxx
 Golongan
Pendidikan Terakhir Pekerjaan Status Darah

SLTA Lainnya Menikah

Tidak Sekolah Lainnya Menikah
SD/SLTP Lainnya Menikah
SD/SLTP Lainnya Menikah
SD/SLTP Lainnya Menikah
SD/SLTP Petani Menikah
SD/SLTP Lainnya Menikah
SD/SLTP Petani Menikah
SD/SLTP Lainnya Menikah
SD/SLTP Lainnya Menikah
SD/SLTP Petani Menikah
SD/SLTP Lainnya Menikah
SD/SLTP Lainnya Menikah
SD/SLTP Lainnya Menikah
SD/SLTP Lainnya Menikah
SD/SLTP Lainnya Menikah
SD/SLTP Petani Menikah
SD/SLTP Lainnya Menikah
SD/SLTP Lainnya Menikah
SD/SLTP Lainnya Menikah
SD/SLTP Petani Menikah
 xxx
xxx

xxx xxx xxx

 Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Keluarga

Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Kolesterol

eMail Diabetes Hipertensi Jantung Stroke Asma Kanker Tinggi

Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak

Tidak Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
xxx xxx
xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Diri Sendiri WAWANCARA

Kurang
Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Kolesterol Merokok Aktivitas
Diabetes Hipertensi Jantung Stroke Asma Kanker Tinggi
Fisik

tdak tdak tdak tdak Tidak tdak tdak tdak tdak

tdak ya tdak tdak Tidak tdak tdak tdak tdak
tdak tdak tdak tdak Tidak tdak tdak tdak tdak
tdak ya tdak tdak Tidak tdak tdak tdak tdak
tdak ya tdak tdak Tidak tdak tdak tdak tdak
tdak tdak tdak tdak Tidak tdak tdak tdak tdak
tdak tdak tdak tdak Tidak tdak tdak tdak tdak
tdak tdak tdak tdak Tidak tdak tdak tdak tdak
tdak tdak tdak tdak Tidak tdak tdak tdak tdak
tdak tdak tdak tdak Tidak tdak tdak tdak tdak
tdak ya tdak tdak Tidak tdak tdak tdak tdak
tdak tdak tdak tdak Tidak tdak tdak tdak tdak
tdak ya tdak tdak Tidak tdak tdak ya tdak
tdak ya tdak tdak Tidak tdak tdak ya tdak
tdak ya tdak tdak Tidak tdak tdak tdak tdak
ya tdak tdak tdak Tidak tdak tdak tdak tdak
tdak ya tdak tdak Tidak tdak tdak tdak tdak
tdak ya tdak tdak Tidak tdak tdak ya tdak
tdak tdak tdak tdak Tidak tdak tdak tdak tdak
tdak tdak tdak tdak Tidak tdak tdak tdak tdak
tdak tdak tdak tdak Tidak tdak tdak tdak tdak
xxx xxx xxx
xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
WAWANCARA Tekanan Darah IMT Pemeriksaan La

Kurang Lingkar Pengukuran

Sayur dan Konsumsi Tinggi Berat Perut Fungsi Paru
Sistol Diastol Gula
Alkohol Badan Badan
Buah

tdak tdak 100 70 169 57 77 Normal

tdak tdak 110 80 155 59 100 Normal
tdak tdak 110 70 145 39 74 Normal
tdak tdak 110 70 153 48 73 Normal
tdak tdak 130 70 147 43 68 Normal
tdak tdak 120 70 164 50 80 Normal
tdak tdak 120 90 162 67 86 Normal
tdak tdak 110 70 163 57 86 Normal
tdak tdak 110 70 149 49 70 Normal
tdak tdak 120 70 160 32 62 Normal
tdak tdak 190 90 160 54 95 Normal
tdak tdak 100 50 165 47 66 Normal
tdak tdak 100 70 152 55 77 Normal
tdak tdak 100 7 165 33 60 Normal
tdak tdak 130 70 151 35 71 Normal
tdak tdak 130 70 165 54 76 Normal
tdak tdak 150 70 175 58 89 Normal
tdak tdak 130 70 153 36 68 Normal
tdak tdak 90 - 158,4 59 95 Normal
tdak tdak 120 80 156,5 38 63 Normal
tdak tdak 100 80 172 59 83 Normal
xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
 Pemeriksaan Lab. Penyuluhan
Kadar Tes
Benjolan IVA Alkohol Amfetamin Penyuluhan Penyuluhan
Kolesterol Trigliserida Pernafasan Urin
Payudara IVA & CBE Rokok

Tidak Ditemukan Negatf Negatf

Tidak Ditemukan Negatf Negatf
Tidak Ditemukan Negatf Negatf
Tidak Ditemukan Negatf Negatf
Tidak Ditemukan Negatf Negatf
Tidak Ditemukan Negatf Negatf
Tidak Ditemukan Negatf Negatf
Tidak Ditemukan Negatf Negatf
Tidak Ditemukan Negatf Negatf
Tidak Ditemukan Negatf Negatf
Tidak Ditemukan Negatf Negatf
Tidak Ditemukan Negatf Negatf
Negatf
Negatf
Tidak Ditemukan Negatf Negatf
Tidak Ditemukan negatf negatf
Tidak Ditemukan negatf negatf
negatf
Tidak Ditemukan Negatf negatf
Tidak Ditemukan negatf negatf
Tidak Ditemukan negatf negatf
xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
Penyuluhan

Penyuluhan
Potensi
Cedera
xxx
xxx
tanggal_pemeriksaanno_ktp nama_pasinama_pangtanggal_lah jenis_kelaminagama alamat no_telp
2016-03-22 3512135209570001 Anis Alexander Anis 1969-03-12 L Islam DESA KEDUNGLO

2016-03-22 3512137107590005 Satuni Satuni 1964-07-19 P Islam DESA KEDUNGLO

2016-03-22 3512135010580001 Jumina Jumina 1966-06-07 P Islam DESA KEDUNGLO

2016-03-22 3512137006610006 Nie Nie 1967-11-02 P Islam DESA KEDUNGLO

2016-03-22 3512134107440043 Atbia Atbia 1950-02-11 P Islam DESA KEDUNGLO

2016-03-22 3512135808790008 Nidin Nidin 1966-08-12 P Islam DESA KEDUNGLO

2016-03-22 3512134101530038 Suriwa Suriwa 1978-11-03 P Islam DESA KEDUNGLO

2016-03-22 3512135607780002 Basri Basri 1968-11-09 P Islam DESA KEDUNGLO

2016-03-22 3512137001540001 Nurhayat Nurhayat 1976-11-09 P Islam DESA KEDUNGLO

2016-03-22 3512137107530012 Mahya Mahya 1947-10-07 P Islam DESA KEDUNGLO

2016-03-22 3512137107680009 Suhabi Suhabi 1950-10-09 P Islam DESA KEDUNGLO

2016-03-22 3512137006530014 Suhaida Suhaida 1976-09-11 P Islam DESA KEDUNGLO

2016-03-22 3512133107430007 Warninda Warninda 1979-11-12 L Islam DESA KEDUNGLO

2016-03-22 3512132905460001 Sit Ratnawat Sit Ratnawat 1996-02-07 L Islam DESA KEDUNGLO

2016-03-22 3512134101200005 Rusmani Rusmani 1956-06-08 P Islam DESA KEDUNGLO

2016-03-22 3512137006520014 Matsuna Matsuna 1960-01-02 P Islam DESA KEDUNGLO

2016-03-22 3512134502590002 Essam Essam 1946-02-05 P Islam DESA KEDUNGLO

2016-03-22 3512130101390017 Juniat Juniat 1986-10-11 L Islam DESA KEDUNGLO

2016-03-22 3512134101390026 Yant Yana Yant Yana 1986-09-02 P Islam DESA KEDUNGLO

2016-03-22 3512134311490002 Sahwiyani Sahwiyani 1966-01-03 P Islam DESA KEDUNGLO

2016-03-22 3512134210540001 Durahman Durahman 1974-10-09 P Islam DESA KEDUNGLO

pendidikan_terakhir
pekerjaan statusgolongan_darah emailpenyakit_diabetes
penyakit_hipertensi
penyakit_jantung
penyakit_stroke
SLTA Lainnya Menikah 2 2 2 2
Tidak Sekolah Lainnya Menikah 2 1 2 2
SD/SLTP Lainnya Menikah 2 2 2 2
SD/SLTP Lainnya Menikah 2 2 2 2
SD/SLTP Lainnya Menikah 2 2 2 2
SD/SLTP Petani Menikah 2 2 2 2
SD/SLTP Lainnya Menikah 2 2 2 2
SD/SLTP Petani Menikah 2 2 2 2
SD/SLTP Lainnya Menikah 2 2 2 2
SD/SLTP Lainnya Menikah 2 2 2 2
SD/SLTP Petani Menikah 2 1 2 2
SD/SLTP Lainnya Menikah 2 2 2 2
SD/SLTP Lainnya Menikah 2 2 2 2
SD/SLTP Lainnya Menikah 2 2 2 2
SD/SLTP Lainnya Menikah 2 2 2 2
SD/SLTP Lainnya Menikah 2 2 2 2
SD/SLTP Petani Menikah 2 1 2 2
SD/SLTP Lainnya Menikah 2 2 2 2
SD/SLTP Lainnya Menikah 2 2 2 2
SD/SLTP Lainnya Menikah 2 2 2 2
SD/SLTP Petani Menikah 2 2 2 2
penyakit_asma
penyakit_kanker
kolesterol_tnggi
penyakit_diabetes
penyakit_hipertensi
penyakit_jantung
penyakit_stroke
penyakit_asma
penyakit_kanker
kolesterol_tnggi
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 1 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 1 2 2 2 2 2
2 2 2 2 1 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 1 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 1 2 2 2 2 2
2 2 2 2 1 2 2 2 2 2
2 2 2 2 1 2 2 2 2 2
2 2 2 1 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 1 2 2 2 2 2
2 2 2 2 1 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
merokok
kurang_aktvitas
kurang_sayur
konsumsi_alkoholsistol diastol tnggi_badberat_bad lingkar_pepengukura
2 2 2 2 100 70 169 57 77 2
2 2 2 2 110 80 155 59 100 2
2 2 2 2 110 70 145 39 74 2
2 2 2 2 110 70 153 48 73 2
2 2 2 2 130 70 147 43 68 2
2 2 2 2 120 70 164 50 80 2
2 2 2 2 120 90 162 67 86 2
2 2 2 2 110 70 163 57 86 2
2 2 2 2 110 70 149 49 70 2
2 2 2 2 120 70 160 32 62 2
2 2 2 2 190 90 160 54 95 2
2 2 2 2 100 50 165 47 66 2
1 2 2 2 100 70 152 55 77 2
1 2 2 2 100 7 165 33 60 2
2 2 2 2 130 70 151 35 71 2
2 2 2 2 130 70 165 54 76 2
2 2 2 2 150 70 175 58 89 2
1 2 2 2 130 70 153 36 68 2
2 2 2 2 90 - 158,4 59 95 2
2 2 2 2 120 80 156,5 38 63 2
2 2 2 2 100 80 172 59 83 2
gula kolesterol trigliseridabenjolan_ iva kadar_alkotes_amfet penyuluhapenyuluhapenyuluhan_cedera
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2
2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
penyuluhan_cedera
1 posbindu