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    Pye“ paeg ananannnannann —\ CONTENIDO booksmedicos caspOt com Scyiie CONTENIDG a1 . 7 PREFACIO..... o2 Clini-Data INTERROGATORIO an FICHA DE IDENTIFICACION 00. OF o2 ANTEGEDENTES HEREDOS- FAMILIARES Oo} “LA HISTORIA CLINICA COMPLETA” 03 ANTECEDENTES PERSONALES NO-PATOLOGICOS - o4 04 ANTECEDENTES GINECO-OBSTETHICOS.. 05 Ga. EDICION, 2005 05 ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS.. 05 i.e ABTURG ROORIGUEZE, 06 PADECIMIENTO ACTUAL og ‘Tha University of Chicago, GSB; Chicago, Illinois, USA OF INTERAOGATORIO POR Internal Medicine, University of Connect cut Health Science APARATOS ¥. SISTEMAS.... - 06 Genter; Farmington, GT, USA EXPLORACION FISICA: 08 ASPECTO GENERAL (Habitus Exterior)... 16 oo SIGNOS VITALES. Bie 17 ScyMed, S.A. de CV, 10 SOMATOMETRIA... 18 Apdo. Postal: 22-227 11 CABEZA {Craneo y Cara 19 Mexico DE, MEXICO 14000 12 CUELLO ([PYY¥}... 23 visite nuestra pagina en la RED. http:iiww.scymed.com 13 TORAX (INS)... 28 AUS PULMONAR. 29 Sindromes Pleuro-Pulmonare a0 14 ISBN 968-5325-25~1 Organos Abdominales. 15 EXTREMIDADES, 16 GENITALES . 17 ANO Y RECTO \Tacto Rectal). 14 EXPLORACIONES ESPECIALES Neuroldglca. Fendo Ocular Dermatelagica Pulses... Copyright ©2005 A. Arturo Rodriquez, MD. B2001, 1994, 1997, 1995, 1991, 1988, 104 A. Arti Rodriguez, MD All nights reserved. Todos los derechos reservados. Prob Teproducciaa Lotal.o parcial de esta obra por cual a come sa almacenamienta yio distribucifn en siscmins de int (eleciréniens, macinicns 6 internet) sin auiorizacide previa por eserito del Autor y Ediver, TOL POL Ol2adso788 APENDICE (Laboratorio MODELO DE HISTORIA CLINICA. 54 BIBLIOGRAFIA, 53 ABREVIATURAS 59 Impreso enla Ciudad de Maes, DF. re 2 16 r IMPRESO EN MEXICO 0109553 PRINTED IN MEXICO INDICE ALFABETIC TOTO IATA | booksmedicos blogspot.com 2 PREFACIO » Sans ore, ve aungit goes qe I cows Babinskt Clini-Bata es el “Modelo die 12 | En su 5a edicién, tolaiments actu: ico y al Estudiante deben recabar del Pacente medianic & “Interragatorio y la Exploracidn Fisica”. Durante 2] desarrollo y remogelacién Ce asta neva edicier LING pal preocupacion ha sido la Organizacion, 2acidn y Secuencia de todas las diferentes s: tia Clinica y an general de tedes los Signas, 5) rag y Gales Utlizadas en la pr & Na Sido puesto en ta “In anes Oe Horr as, one Directa™ pass a paso) para la real2a. adults, y desde Iuago, Su ulilizacion pasion Clini-Data constituye url nueva concepio en “Neto Clinica* dado que logra una magnilca Integracian y Si del Procedimienta Clinica, misma que permtira al Ma: Estudiante de Medicina la clabaracian da una Historia completa, objativa y slstematca: Este es nuestro ob elves Deseo expresar mi agradecimienta a temas ms Cocgas y Amigos que colaboraron en la realizacion de esta Obra. como 8 todos los Lectores y Usuarios quienes han heeno vallosas aporlaciones y sugerencias, AAR. 4 Paola Arh paleo 2a t INTERROGATORIO booksmedicos. blogspot.com 1 FICHA DE IDENTIFICACION AY Nombre compicto B) Edad y Fecha de Nacimiento G) Sexo D) Comicilia Actual y Teléfona E) Luear de Grigen y Radicaclon anterior F} Esiade Glvil (actual y anterior) G) Escolaridad Hj Ocupocisn (aciual ¥ previas) Ip Religion J) Clase Seclo-ecanamica (etnica) . K} Farnillar @ qulen avisar | ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES ae sae, Obesdad, Desnutrician cua al oy Texicomaniaa. ENFERMEDADES: Cardiovasculares: insul. Resprateria, Bronquitis y Enfisema, Asma, Nuwmnoniay Tremboembalia. Renales: insu. Renal Giomeruianatnitis. Littasis, Palonelats, Netropatia (vascul Gastrointestineles: Eni. Acco Paptice, Gastritis, Malabsorcién, Ent, Inflamateria, intestinal, Diverticulos, Opstruccion, Apencicitis, Herrias, Hemorroices. Hepatiis, Cirrosis, Colecistits, Lass Biliar, Pancreatitis © Insul. Pang eatica, Hematologicas: ‘Anemiss, Pirpuras, Linfoma. Endécrinas: Diabetes Melitus, S9cio y Tiroiseas. Acrenalopatias, trastomos cel crecimiento y desarrollo, Sexvales, Osteoarticulare: Ent. degenerative cea y Paratiroideas, Antic Roumatoide, Esponciltis Ang., Gota, Lupus, Esclarederma y Sjagean. Neurologicas. ‘A. Vascular Cerebral, Epilepsia, Conyulsiones, Parkinsen, Aizheimor, Migrafia, Mstoria, Pardlisis y Disticfias Muse. Mentales: Psicosis, Neurosis, squizotr Infecciosa: ‘Tuberculosis, Tifoidea, B-ucefesis, Venéreas (Blenorragia, Herpas, Siflis), Sida, Virsles, Micosis, Infestaciones (amba, malaria. rquna} Metabolicas: Glucogenosis, De Los Sentidos: Cataratas, Glaucoma, C tubular y cbstructiva, Didtosis Hemorrs cas, Leucomia y ia, Anorexia nervosa. Esfingolipidosis, Mucopolisacaridosis, ete. wera, Sordera, ete. ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS A) Tabaquismo:....cigarrillosicia/afios. B} — Alcoholismo:. tipo do dodida'trecuoncia, CC) Toxicomanias:...... mariguana, hachis, opiacoos, fenciclisina, crak, LSD. cemento, D) Deporte y Ejercicio. E} Higiene. F) — Habitacion: hacinamionto, promiscuidad, sonicios (agua, gas, electicidad, orenaje), animaies, intolerancia especitica, ‘mend habitual H) — Inmunizaciones:.. antivarioissa, BCG, DPT, polio, y Sueros rabia, influenza, rubeala, sararpién G)Alimentacion preumacocs, Seroterapia !) Trabajo, Descanso y Sueno (horas). J) Protesls:.... lentes, centaduras, ets Kk) Pasatlompos_y Hobbies. ) — Integracion Familiar M) Actitud ante la Vida. N) Problemas. ANTECEDENTES GINECO-OBSTETRICOS A) Menarca. B) — Menstruacién: Altra, apésitosicia/dias. C) —FUM:..Fecha de Litma Menstruacién. D) YSA" Vida sexual activa (inicio) E) FUP: "Fecha de iltimo pert. F) —_FPP:... Fecha probable de parte G) Gesta.. Para... Cesarea...._ Aborto. H) — Complicaciones:.(toxemia, mortinates. etc.) 1) Lactanclas. J) Gontracepcion:..tipo y tiempo. kK) Menopausia. L)— Citologia Vaginal (fecha) M) — Esposo Circunciso. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS A) Eni. Congénitas:.Malformaciones, Criptorquidea. 5B) — Enf. Proplas de la Infancia: Diftena. escariatina, paperas, roseola -ubeola, sarampion, tostering, varicela. ©) Quirurgices. D) — Traumaticos... racturas, ote. E) — Alérgicos:.... (a antibiéticos, medicaments, etc.) F) — Transfusionales. G) _ Intoxicaciones. H) — Hospitalizaciones (orevias). 1) Estudios de Laboratorio y Gabinete. J) Terapéutica Empleada: (dosisidiaraa, total y via de Cotto otto tt administracion. Diatas}. as en AHF) K) Enfermedades. (ies ¢i * Describir detalladamente en caso de positvidad Qué, cuando, dénce, resultados, evolucién, o PADECIMIENTO ACTUAL A) Motivo de ia Consulta B) Factores: Precisponenies, Caussles, cipitantes y/o c) Inicio D) — Sintomatologia E) —_Evolucién (secvencia cronolégica) F) Estado Actual G) Lista de Problemas * Recordar Tribuna Libre e Interrogatorio Dirigida INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS 7 SINTOMAS GENERALES A 01) Varlacion Ponderal 02) Apetito (hiper- 0 niperexia, pol @ hipofagia) 03} Sed (hipo- © polidipsia) 0a) Flebre 05) Escalotrios 08) _Diaforesis (sudoracién) 07) Astenia (debiicad) 08) Adinamia 99} Lasitud (Fatiga, cancancio) 10) Malestar General 11) Prurito (comezén) Pott 10060006 ORGANOS DE LOS SENTIDOS ouos 01) vision: Agugeza visual —Presbicie borrosa Astencpia Diplopia Nictalopia ‘osfencs Amaurosis escotomas (tugax) miodesopsia 02) Dolor 03) Lagrimeo 04) Fotofobia 05) Xeroftalmia:... (seco, comazén, quemazén) (sensacion de arena) 06) Exoftaimos:... (uni- 0 vilateral owes 04) Otaigia 02) Otorragia 03) Otorrea 04) Hipozcusia....|presbiacusia, sordera) 05) Acétenos, Tinlius: aureal, crancal, neural (uni. o bilateral} NARIZ 01) Olfacton: Anosmia Disosmria Hipo- e hiperosmia Patesmia, cacosmia 02) Epistaxis: .Gausa iccal 9 sistémica 03) Congestidn 04) | Secrecién 05) Obstrucelén 0) Coriza 07) Senos Paranasales GARGANTA, 01) Dolor 02) Ardor 03) Digfonia, Atonia Gusto 01) Geusis:..... Ageusia, Disgeusia 02) Sabores: Salado, dulce, amargo, agrio, « Una buena anamnesis representa la mitad del dzgndstico » Korner Cc CARDIO RESPIRATORIO Disnea ‘onopnea (oe dectibito) trepopnea (de dectbito lateral) platipnea (parado} do Estuorze Paroxistica Nocturna (DPN) (aimonadas) 1924, traqueal. pleural, pulmonar. Seca 9 Productive Unica o en accesos Intensidad y Frecuencia Emotizante Esputo y Expectoracion:..cantidad, color. sabor. ‘lar, viscosidad, pus, ete: (Herumbrosa en neumonie ighar. Asaimonado con burbujgs on EAP, antracético en inhala- clon de palvos) Hemoptisis: “estr/as o sangre clara y rutllante. ‘con espuma y sin conteni¢o alimentario, Bronquitis:... (frecuencia) Precordialgia: Dolor anginoso (rolacién con el esiuerzo, diaforesis). Opresive Palpitaciones(brinea el pecho), Sibilancies. Encuclillamiento. Cianosis (diferoncial) Sincope y Lipotimias. Edema sletrico 0 n9. Hipo: (Gingultus) central o perité D VASCULAR Tos: Ortostatismo Arterial... ‘Glaudicacién, *Hipotermia, *Cienosis dist *Palidoz, ‘Dolor [rop080, trio}, *Trof'sma |: “Sensibilidad, “Llseraciones, “Pigmentracidn ant Venosa:...... “Toriuosdad, “varices. “Edema, “Hipertermia, “Dolor, “Pidiora, E URINARIO 01) Dolor Lumbar. Relacién con miccién, distensién. 02) Disuria. Dolor, Arcer, Urgoncia 03) ORINA| Cantidad.....Poliutia > 3 U24h Oliguia < 409mL24n Anuria’< 1omL/24n 04) 05) 08) 07) 08) 03) 10) 11) 32) 13) 18) Hor at10 en INOCtUT Opsiutialintervaios lergos) Enuresis (- Jafios de edad) Contenido ...Litiasis y Aren lias Sedimenta (celulas, oacterias| Hematuria — (inicial, media, terminal, total) Hemogiobinuria, Proteinuria Coluria Bactariuria, Pluria (echosa) Aspecio...... (turbidez. etc.) Color Olor Espuma Densidad... Hipostenuria Iostenutia ‘Osmolaridad, Hiposnuria MICCION........Inico......Problemas. Control Fraccionada....(diverticulo vesical) Esfuorz0.....{oujar 0 aproter abdomen) Pnoumaturaa (fistula vesical) CHORRO........ifido, Regadera, Espirat Interrupcion (litiasis} NICTAMERO (Proporcién entre Micciones diurnasinocturnas) Nowmal 1-21 (dlumo'nocturno aprox.) Incontinencia Urinaria: *Por Rebosamiento, Esfuszo {tos, risa, estornudo) Total 0 Parcial (extrofia, iistula, esfinter) Polaquiuria.... Diurna, Noctuma Dolor Vesical Pujo y Tenesmo, Estranguria (inflamacién trigona y cuolla veaical). Retencién Vesical Prostatismo. Caliore y Fuerza del chorra b *Goleo terminal (orina zapatos) ‘arda para inigiar la miccion *Prostatisme Femenino (por estensis del cusllo vesical) Secrecién Uretral Prostatorrea PHOCTC HOT 00 08 F GENITAL MASCULINO, Pene, Lesiones. Uleeras, Secrecien, Prepucio, Glande. Ereccién Matinal, Priapismo Testiculos.... Dolor, Masas, Volumen Criptorcuidea Epididimo, Escroto Lipide Acto Sexual Eyaculacién Dolorosa, Precoz, Ineapacidad Homesparmia| Hotragraca (clabetes) Espermatorrea (salida de semen con de!) Orgasm. Anorgasmia, impote Esterllidad, Andropausia FEMENINO Ritmo Actual, Eumenemes, Amenarrea Diemonorrea: Qpsomenorrea (ciela largo, sangrado nl) Prolomenorrea (cicio corto, sangraco nl) Hipermenorrea (cicla nl, sangraco cant +) Hipomenarrea (ciclo nl, sangrade cant ) Polimanorroa (cicie nl, sangreco dura +) Qligomenorrea (ciclo al, sangraco dura -) Menstruacién. Menorragia Metrortegia Secrecién y Flujo Dolor, Prurito, Ardor. stival) idrorrea, Kantorrea (sangrado no m Leucortes, DIGESTIVO G Boca. LUlceras, Dolor, Pigmentacion, caries, Gingivorrea, Glasodinia, Sialorrea (asialia) Xerostomia (seca) Halltosis Masticacion y Degiucion Disfagla......“Orofaingea 0 Esolagica *Progresiva. 0 Intarmtente “A Liquidos. 0 Séligos Gdinotagia Aerotagia y Erucios Reflujo Esofagico y Regurgltaclon (rumiacion y mencisino) Dispepsia.... Pirosis, agruras, acodias Hipo * (singulus) Anorexia (") Nausea... a$C0. arqueo (que precede y acompatia emesis) VOMITO.....Cantidad Color Olor Sabor Contenido Sangre, Moco, Billar, Pus Paresitos, Alimentos (cigeridos @ no} sangre ja asienios de calé + Hematemesis * Melanemesis. Fecaloide ABDOMEN... Sensacion de llenade Distension Crecimiento Dolor (véase No. 7M. Dolor Epigastrice COOCCOOHI 11S Prolapse e Protap Inegesion Act Sexual. Dispareunia (0 apareunia) Pet Pes oseseus weworlsmo. orgasmo See. cigar Astulerel/-Incepecided (isteineenrignees Paerilaad,”tienepousla eB HABITO INTESTINAL iVariaciones) , Canepa. {esretmient) MAMAS... fMastodeia Sostpaaon ie pre e (peBaaG Ulceras, Diarra Retraccién del Pezon 7 Mecene Telorrea (secrecidn) ee Sengrads 00 DEFECACION......dvlo1sa . (Revisién personal) Puje y Tenesmo aKxo Delos Arno. eradictashines Petnioe Gncontonsa « i EXCREMENTO....... Canticad Contenido: sangre Color moco lor purulonto Corsistoncia Parasites Forma (escikelos) grasa Homageneidad alimentario Lienteria HIGADO Y ViAS BILIARES: "Intolerancia a colecistoquinéticos “letericia *Coluria (1) *Acolia (higocolia) ‘Dolor (ediice biliar) *Prunto (") H HEMOLINFATICO Palidez Pica. Gectagia, amilofagia, pagofagia, Petequias Purpura Equimosis y Hematomas (taciles) Sangrado...."Esponténeo (mucosas, misculo y articulacionos). *Traumatsmo (después de) *Gingivorragia Dolor y/o Masas (cuello, axilas, ingles). Adenomegalias Fenémeno de Reynaud *Rocordar sintomatologia general, cardiovascular y neurolagica encentada en problemas hematcos l ENDOCRINO on Peso () 02) Pollcipsia. (*) 03) Poliuria (*) 04) Politagia (+) 05) Hijos. macrosémicos 06) Bodie (Wolo! en el cu2to) 07) Letargia 09) Bradilalia 09) Intolerancia al frio © calor 40) Nerviosismo 41) Hiperquinesis 42) Galactorrea 13) Amenarrea 14) Caracteristicas Sexuales Secuncarlas: Yello (plbIco, axilar, corpora) Pilosidad Facial Voz {varacores) Grasa (contenido y distribucida) Masa Muscular 18) Ginecomastia 16) Obesidad (truncal, facial) 17) Bochornos 18) Fluborizacién (flushing) J NERVIOSO 01) Cofalea 02) Cancieneia (pércida) 03) Sincope (desmayo. ataque) 04) Convulsiones 05) Déficit transitorio 06) Marco y Vértigo 07) Confusion y Obnubilacion 08) Ciclo Vigilia-Sueno. somrio. Somnolencia Hipersomnia 09) Lenguaje 10) Personalidad 41) Motricidad Attaraciance, variaciones Pavaleis, Parasizs MMovirientos Anarles (lemblores) 12) Marcha y Equilibrio. Alieraciones (tropezonos ‘shooa con musblos, ote) Disestosias, paves Hipo- @ Hiperestesias “Siento alguna parte del cue'po dormida, seca hermigues, dolor, ardor o no la siente 14) Diestro 9 Zurdo 15) _Esfinteres (contol) 46) Memoria (armiesias) K PSIQUIATRICO * Ha consultado Psiquiatra, Sacerdete. Brvjo, ete * Relaciongs Intorpersonalos * Satisiaccones y Frustracianes * Intareses para el Futuro 13) Sensibilidad. 01) Animo 02} Afectivided....Depresién, Mania. 03) Personalidad (* 2 COOH O Toot 13 04) 05) 06) 07) 08) 09) 10) 12) 13) 14) 15) 38) 7 18) 13) L Musculos: Articulaciones: M Conducta. variaciones Voluntad y Conacion (Apatia) Pensamiento....Contenido y Velocidad. Intelecte......iceas, juicios, raciccinios. Capacidad de Abstraccisn, Comprensién y Aprendizaje (dificultad). Atencion..... Aprosexia, Hinarprosexia Sexualidad. Desviaciones. Neurosis..... Ansiedad, Fobias, nisteras, Cosesividad- Compulsividad. Instintos Sulcisio.......\ceacién, Intento; ‘Aulodestruccion. Farmaco-Dependencia (Aduso) Culpabilidad... Sentimiontes. Soliloquios Manias, Dallrlos, Alucinaclones Sensaclones. iusiones. Deia vu, jamais vu MUSCULO-ESQUELETICO 1) Fuerze Muscular (dismiinucién, debilidad) 2} Disfuncién (limitasén de movirnionte) 3) Detormidades 4) Calambres, 4) Adralgies 2) Edema Articuier 3) Calor 44) Fiubor 5) Disfuncion. Rigidez matutina Limitacin de movimiento. 6) Deformidad 7) Fenameno de Raynaud (tres fases) Palice2, Cianosis, uber (con trio} INTERROGATORIOS ESPECIALES DERMATOLOGICO PIEL 4) Color..Color y vatiaciones. 2) Lesiones....Basicas y Secuenciales. (pag. 51) Duracian y Relacion cor: ‘calor, “rio, “estacién, “plantas. “Medicamentos COOCH OAT oo oN 3) 4) 5) 6) 7) 8) 9) Faneras, DOLOR 1) Localizacion. 2) Modo de Inicio. .subite o gradual 3) TIPO. 4) Intensidad 5) Irradlacion 6) Duracién y Frecuencia 7) Factoros AGRAVANTES y ATENUANTES 9) Factores ACOMPANANTES: AVISO: Es importante mensionar que por razones de Integridad Clinica, se ha incluco, en algunas ocasiones, un mismo sietoma Interrogatario de dos diferentes Sistemas. El Lector notara que se encuentran debidamente sefalades con un asterisco dentio « Médicos! 10) Mucosas, 11) Untas, 12) Vello Sintomas Dermatolégicos: “Dolor, “Prunita, "Pareste: Sintomas Constituclongles Agregados: *agudes. Cefalea, liebre, escalolrics, debilidad. *Grénicos: Malestar, fatiga, debilidad, anorexia y cieminucién de peso. Masas......Cuténeas y Suocuténeas Fotosensibilidad Textura Sudoracién (localizada, genetalizada), Acné. Inicio y Cespues. a}Géiico, b|Opresivo, cjLacoranto d)Purzante, e)Quemante, f)Urente, g)Transtictivo. constante, intermitente. “raspiracibn, “deglucion, "detecacion, pasicién. “movimiento, “reposo, “alimento, “faimacos, "ests, “emocién, ete. ‘ciatoresis, ‘hipervontilacién, “taquicardia, ‘angustia, “nausea, ‘vomito, “olarrea, ictericie, “coluria, ‘acolla, “disutia, *hemorragia, etc, sean pacientes con sus Facientes » AAR. 15 8 EXPLORACION FISICA ASPECTO GENERAL (HABITUS EXTERIOR) ESFERA SOMATICA 01) Sexo 02) Edad Aparento 03) Facies....Agénica (hipocratica), *Febril (vultuesa) Peritoneal (dolor intenso), “Serdonica *Parkinsoniana (inexpresiva)."Cushingoide *Hipertiroidea, *Mixecematosa,Adenoidea 04) Actitud (Postura): *Libremente escogida, ‘instintiva, “forzada (Slechman= pericarditis const | 05) Integridad 06) Constitucién. 07) Conformacién 08) Estado Nutricional 09) Movimientos Anormales: “Temblor: (de intencién=carebelose) (ce teposo= parkinson) “Tics y quits, *Cotea y Avetosis, *Aslerixis, ete 10) Marcha...Claudicante, eepastica, neliedpoda, ataxica, miopatica, parkinsoniana, zigzaqueante. etc 11) Somatotipo [bistipo): *Shoiden (ando, meco y eciemérfico) retechmor: ‘a]Temperamento ~ esquizctimico, clelotimies y enequético, b)Morfologia = leptosématico, picnico, alletico, Gisplastico “Robusta, “Media y *Fréail ESFERA PSIQUICA 01) Orientaci6n. 02) Conciencia 03) Estado Emocional 04) Cooperacion Persona, Tempo y Espacio ESFERA SOCIOCULTURAL 01) Indumentaria y Culdado Personal 02) Léxico y Medles 03) Nivel Socie-Econémico-Cultural fm 000000000 9 SIGNOS VITALES TENSION ARTERIAL NI =< 150/90 mmHg <45 afios = < 130/90 mmHg La Presion Arterial debe tomarse en ambos brazos, en decubite y de pie. (en las plernas solo cuando exisia sospecna). Las Cifras de Hipertension varian con la raza, sexo, edad y otros factores. OBTENCION: Manual: Comprimiendo arteria braquial al tomar el pulso (< 20mmbg de ertor con practica, Unicamente la sistolice) Esfigmomanémeiro. El brazalete debe tener Ge ancho por Io menos el equivaiente del 40% de la creunferencia de! miembio utiizado (si os mas chico la prosion so sobrastima y vieeversal. Dene dar 1.5 vueltas al miombro, quadar bien adherido | pug arriba Ge la fosa antecubital. el miemoro a nivel del corazén. da Ruidos de KOROTKOFF (En 5 Fases} Faso | = Sonos claros roflejan prosién sistblice [el primero que se auscuita} Fase il = Murmullos suaves Fase Ill= Tono mas alto Fase IV = Ruides se apagan (se amoriiguan) se acerca @ ia presién diastélica Fase V - Desaparecen (10mmHg abajo qua fase IV) En Insulistencia Aértica puede escuciiarse la Fase V hasta 0, la Fase IV indicara la oresion dastelica y se cansigna (por ejemplo 12/64/90). Cuando ruidos volados o inaudiblos, estos se acontian con abriry cerrar el puto. La Brecha Auscultatoria ocasionalmente separa na primera apanciin de Ios Ruidos ile Korotko't cen una seguna y courte en dilatacicn venosa o flyi¢ lento. La Presidn sisi¢lica piemas es normalmente 20mmHg mayor que en los brazos, la Giastélica os identica; cuando la Sistél'ca peplites oxcede Ia bt por mas de 20mmsg, usualmente regurgitasion aértica~ $ de Hl Presion Arterial Media (PAM) = PO + 13 (PS - PD) FRECUENCIA CARDIACA (al = 80 p0r min.) La cifra normal varia can la Edad, constitucién, actividad, ate, Dabe tomarse durante un minuto complete Ritmo (o'r. pag. xx). FRECUENCIA RESPIRATORIA (nl= 12.15 por min) La cifra os muy vanable, debe tomarse durante un minuto completo, 16 RITMOS Y _TIPOS 01) EUPNEA : Ritmo suave y regular (espiracion mas larga que inspiracién. 02) TAQUIPNEA : Resp. rdipida supertcial (ritmo nl o ant) 03] BRADIPNEA : Fc respiratoria lonta (. profunda que nl} D8} APNEA : Cece respiratorio. D5) HIPERPNEA Resp. mas profurca (Fc nl o I: stmo ni) 08) CHEYNE-STOKES - Respiracion perécica con aprea, aumente y disminucién gradual de la profundcad y Fe rospiratoria hasta Is apnea ATAXICA : Poriodos de apnea alteinando irregularmente con series de resprraciones superticieles 08) BIOT (Cadiica). Reso. irregular, jadeo y apnea. 09) KUSSMAUL : Resp, profunda regular con + Fe resp. 10) APNEUSIS : Espasmo inspiratotio prolongado scquide or tase espiratona conta e madecuada 07) 11) OBSTRUIDA : Fase espiratoria larga @ inetectiva con aumento de la Fe. TEMPERATURA (nl = 36° a 378 ) Tamperatura Rostal: 0.5°C » Bucal 0.5°C » Avilar Dane tomarse por espacio de 3.3.4 minutos Febricula = 37° a 38°C Hpotermia: <34.4°C [Medic temp. en la orina), TIPOS DE FIEBRE: Continua: (oscila <1 0°C). Remitente: (oscila >1.0°C pero no llega a rormel). Intermitente: (periodes aiebriles diarios) Héctica: (0 céplica~ diferencia entre pico maximo y nadir muy amplia) Recurrente: (Perfodas aiebriles de varios dias. Tipos: “Teiciane |paludica), *Cuartana, ‘Quintana, “Pe Ebstein (episodios febriles por 3 ¢ 10 dias y afebrles idem, en Linfoma de Hodgein Fiobro de Origon Oscura: > 101°F (98.3°C) por 2 semanas é 3. yen el que el Diagndstico no ha podide hacarse durante una semana ce estusio intenso, '§ de Faget = Bradicaia relative en fiebre (38.8°C : SOFC) 10 SOMATOMETRIA Peso : Actual, Hace | aho, ideal. Relacion Peso Raal'ideal en % = (S es menor que 70% obtener indice Ge muscularidaa) Estatura Superficie Corporal Total (SCT) Brazada Cireunferencia : cabeza. «6 INDICE DE MUSCULARIDAD _(Aniropometia PMA- Perimetro MesoBraquaal, en cm PCT- Pliague Cutaneo Triopital, en mm PMM- Porimetro Muscular Mesobraquial. 2n cm AMM Aree Muscular Mescbraquial, en om? AAM- Arca Adigosa Mescbraquial, en cm? y abdomen PUM ~ PMB TPCT. He 25.3em, Mi 23.20%, AMM = (PM -TIPCT) / 417 F:50.9cm! Mi 42 Bart AM = [(PMB)PCT)2)- [TPCT 4]. 17.00m" Mi 21 Somt PCT = Medicion directa Hoes Mt 18.5mm scr - 11 Peso X Estauura X 1.84 CABEZA A CRANEO INSPECCION Sora Nosatcetaia dames ns dics Brau apcwa = tae mayer tnvposh taaneraeyotien Geapecvarars Sinbotsin™ Se orton Turrcoalia - en forma de torre Escatocelalia - en forma de quila Micro y Macrocetalia por Hidrocefalia Tembior 2n parkinson, pulsatil en insu. asrtica = § do Mussot Sly ES: Cuero Cabelludo...implantacion; cantidad (alone) gresor; color (rojz0 en Kwashiorkor). coftados en ’atrente (en lupus). Seborrea, hematomas, nevos y hemangiomas. Volumen. Movimientos. PALPACION Exostosis y Hundimientos Consistencia.... Craneotabs Dolor y Temperatura Crepitacién Pulso Temporal PERCUSION -cewen (olla rajada, en HTiniracraneana) AUSCULTACION Soplos. las AV, aneurismas, etc, COOK THHOTONT PERCI ovos B CARA INSPECCION Fascles....... vease No. 8 Forma....-Agnata, Prognata Volumen.Ecoma, moderna ES. Pigmentacion, eritama (en alas de mariposa en lupus), hirsutismo, lesiones (aoné). Movimientos....pecit que arrugue frente, abra y cierre ojos ¥ boca,chifiejnfle cachetes,ersche dentes. Simetria......Pliegues frontales, oje nasal, parpados, Sureas nasogenianas. NERVIO FACIAL: Afecclén Periférica: Inmovilidad frontal, pérpados y ‘musculos genianos ipsilateral, con desviacién ce la comisura bucal contralstecal Afecclén Central: Inmovilidad oe los 2/3 hnieriores contralaterales, PALPACION Dolor.......2 12 digito-presion on senos paranasales Ariculacén Temporo-Maxilar= disloczcion, anquilosis, Pulso Preauricular. USION $ Chvostek ~ Tetania latente que se hace aparente al golpear el nervio facial icelante del CAE, detaja del arco cigomall co) produciendo contraccién de masculos facialas (en bCas-). 1) Cojas......,Alopecia, sinofridia, hipertricotridia, 2) Pestafias....Cantidad 3) Parpados.. Edema, ptosis. fisura, coloboma, entropibn (inveisién), ectrogi6n (evetsién), iecofta mes. ‘orzuelo= pertila (zeiss y moll), chalazion {moibamio), xantalasma |cepésito lipico). vertugas, nevas, quistes,2lc. 4) Aparato Lacrimal= Intlamacion, enitora, xeroitalmia (Prueba de Schirmer) 5) GLOBO OCULAR: INS: P: eno. y exeftalmos (proptosis) (Gravas) F : cénica on quoratocono. Vi micro- y macroftalmos SI: hipo: @ hipertelorismo. Movimientos: “ll Par Wotor Ocular Comun: Rectos sup. inf @ int oblicuo menor y constrictor oupiar ‘IV Par Patético: Oblicuo mayor (M inferain} “VI Par Motor Ocular Extomo: Recto axterne (M ox). Lesiones: “lll Par ~ Incapacidad ¢e M hacia arriba, abajo y adentia, Estrabiema divergent2 (akatropia), Midriasis con iridoplejia (no reactiva) y Cicloplejia (no acomoda) *IV Par ~ Exiorsién del globo ¢ incapacidad pare M hacia abajo (mae cuando aduecién ocular), laceo contralateral de capeza para mejorar diplopia. “VI Par = Incapacidad de abduccion y estrabismo convergente (esotropia), Oftalmopiejia..paralisis) Nistagmus..... Optocinético nl, “end point” do punto final. Oscilaterio (pendular) y Ritmico Apraxia Ocular: Cabeza se mueve en direccén opuesta los ojos cuando estes rastrean. Jlusién de M del modio-ambiente. Men cualquier diraccién, irragulares, sosienides, y conjugados (Bailan) y flutter oculat. Oseilopsia. Opsoclonus. Dismetia, PAL sewsnnnTONO AUS, ....Soples 6) Conjuntivas.....Bulbar, Palpebral, Coloracién (hiperemia) Pinguéculas (ameriio-caté). Quemosis (edema). Pterigién (crecimiento an’) Hemorragia, 7) Esclerdtiea.....Coloracién (ictericis, azul, palicoz). 8) Cornea..." Opacificacién, inilamacién, gerontoxén (anillo seni). Anilio café pardo en ent ce Kayser-Fleischer 9) Iris 3 (heleroeromia iris) Isacién de Arterias ($ de Landolti en. ingut. a6rtica) 10) PUPILAS...nl = 3 a 5mm, reaonaas e iguales. Anisovoria. midiiasis, miosis, sinequias, Reflejos Pupliares: Fotomoter - Constiiccién con fotcestimulacién drosta, Consensual- Constriccion con fotoestimulacién contralat Motomotor = Acomodacidn, miosis para vision cereana Cilloespinal = Ditatacién bilateral 2mm) con esiirrulacion nosiva cutanea, “Pupila de Argyli-Robertson= miosis, discoria, no reactivas, Si acomadacion en neurositils (tab0s dorsal) ‘nica de Adie= midriasis, fotomotor retardaco hiper-reactiva a la pilocarpina, 11) Agudeza Visual 12) Campimetria 13) Signos Oculares de Hipertiroldismo: § Stolwag: mayor apertura de fisura palpebral § Nattziger-giobo ocular repasa arco cillarenel plano frontal (exoftaimos), “Pup 20 COCO HOT Itt 2 $ Parry: pastafeo ausente (Rosenbach) $ Mobius: incapacidad para mantener convergencia visual $ Von Gracle: retraso del pérpade superior pera seguir al ojo en su dascerso. $$ Jelinek: pigmentacién metanica en los parpados NARIZ Inspeceién PyF: ——_lepto-, meso- y platirrino; puente nasal v Ainotima (crecimiento de folicuio sebaceo). ES Pigmentacién y lesiones. M Aleteo nasal Si Cavidad Nasal: Rinoscopic: mucosa, septum (desviacién, ertoracién) Polipos, Tiéngulo de Kiesselbach, Transiluminacién de Senos Paranasales Palpacién......uosocilos y Sopium, oie Pabellon, nélix” antinelx, 1dbulo ($ Quincke= dilatacion y constriccion aliernas del lecho capilar lebular en insuficiencia artica). Inspeccion....S_: implantacion Fy V. Hipoplasia ES: Coloracién (palidez, cianosis). Absoosos, Fistulas, Néduies, Ulceras. CAE (Condueto Auditive &xterno}: Ctoscopio= Cerumen, lesiones (eczema, lorinculos}, Membrana del Timpano= perioracion, abombamiento, retracaién, Reflejo luminoso de Pulitzer AUDICION (Vill Par Estato-Acustico) Rinné (Prueba de)= Compara conduccidn dsea y aéraa Diapason (de 512 Hz] en mastoces (dsea), cuando dela de girlo se coloca en CAE (aévea), si todavia lo eye= Rlinné (+) nl; si ya no lo oye= Rinné (-) ani. Weber (Prusba do)~ Lateralizacién. Diapason en vertex y refarir que lado escucha mejor el sonido, ‘Schwabacn (Prueba de)= Gompara conduccién ds2a con observadior normal NeuroSordera : Rinné (+}, Wobor Iatoraliza al lado sano y la de Schwabach en general no oyen tonos altos Sordera Conductlva : Rinne (-), Weber lateraiza al lado alectade y Schwabach en general no escuchan tonos bajo. BOCA 01) Mucosa... Coloracén (areas biances= candida. leucoplaauia: azul-negras 0 cafes~ addison, peulz:jeghers, calés-negras 0 amelanétcas, melanoma maligno}. Edema. Lesiones (dlcaras, hemangiomas fistulas, polos. etc) Leporino (queilosquisis) Gingivorrea, piorrea, gingivorragia, higerplasie, quistes, abscosos “Numero [adonaa). “Caries. ‘Atricibn (desgaste ni), Abrasion (desgaste ant) Marichas blancas, catés, fluorosis. (De Hutchinson sin tubérculo central en sifilis, congénita, Macroglosia, Desviacion, Atvotia Temblotes y Fuerza Movimieritos: en todas direcciones Papilas fiitormes, ‘ungiformes (punta) y calicifarmes (10.2 12 posterores) Impresion Dentaria 1)Saburral, 2)Escrotal (fisurada), 3)Geogratica (roja como mapa), 4)Magenta (purpura en arribofiavinesis), 5/Calva (en polagra, anemia pernicioga}, 6)Peluda, 7]Melanoglosia 06) Piso Bucal:Anquilogiosia por trenilio. ‘Conductos de Wharton (sublinguales), Rivinus (submaxilares), Stenon (parotideos) Angina de Ludwig (HlemSn submaxilar) Duro y Blando (peroraciones) Edema, Bifida, Pulsatil (en insut adrtica es el § Mullet) 08) Amigdalas...... Color, Aspecte (cripticas}, pilares, ete. 10) Retlejo Nauseoso. 12 INSPECCION FyV. 02) Lablos 03) Encias, 04) Dientes. 05) Lengua Tipos: 07) Paladar. 08) Uvula, CUELLO ‘Edema (en pelerina). Cracimientos (localizados), Largo. Con, Alado. etc. ES... Bar0a (fcliculiis), Cicatrices (raqueostomia). Novos, namangiomas. Normalgs= fiexo-extansidn y rotacion Xi Par Espinal: Estemocleicomastoideo (contracturas e incapacidad de M). Deglucién. Movimientos. Cotto tt itt tt 23 YUGULARES Plétora Yuguiar: ‘Grado I" se lena 2em. Gado II: se llena la mitad inf del trayecto ‘entre mandiibula y clavicula Grado Ill:s0 llona todo ol trayecto. Grado IV: se llena mas de fom retroauricular. $ Kousmaul = aumento ce ingurgitacién yugular con la inspicacién (tamponade), Refiujo Hepato- y Abdomino- Yugular (véase No. 148). PALPACION 1) Crepitaci6n. anterior, posterior, etc. 2) TRAQUEA........Movilidad (lateral y superior). Dolor. Pulsaciba ransmisién cel lato a traquea, se obtiene fijanco el cartiiago cricoides entre dos dedos y traccionando hacia erriba. ulsacién transversa visible y palpable de latinge y traquea (en aneurisma aértico). $ Olver § Carcarell 3) TIROIDES Nétodo Posterior: pulgares en la nuca y los cuatro ‘dedos palpan. Método Anterior o de “Lahey”: con puigar se palpa ‘como pinza. “El Tejdo Tirotseo sube con el Movimiento traqueal ‘al momento de la Deglucién., Evaluer.....8, P, F, V, ES, M, ©, D, T, contornos, textura, otc. Boclo.......ituso, Nodul2r Unico y Multinodular, $ Pemberton= su‘usién ‘acial y mareo al sostener los brazos por arriba de la cabeza (en bosio retrosternal que comprime). Lébulo Plramidal o Pirémids de Laloustto- tiene su base ‘en istmo y sigue conducto tirogloso. Ganglio Deitiea= sobre L. Piramidal (en maligniciad y hashimoto) 4) Quiste y Fistula tiroglosos. 5) PULSOG........Carotideos (véase No. 180). ‘Venoso Yugular (véase fin de cuello. 6) Frémito........(thrill) son vibraciones da baja trec Sopios 0 Ruidos 7) ADENOMEGALIAS Evaluar.....No., S, P, F, V, ES, M, SIC, D,T, Adherencia y texture. Submenioniangs, submaxilares, yugulares, cervicales (retro- y preauriculares), suboccipttales, nucales (espinal mecio}, dol tapecio y postariores al esterno 26 COCCI tt tt Geidomastoideo, escalenos, supraclaviculares (ganglio continela ce Virchew, izq, metastasico ce malignidad abdominal superior) 8) PAROTIOAS......Crecimianto, litiasis, Stenon (abst) $8) COLUMNA VERTEBRAL : Integricad, lesiones. $ Aust Pte sostiene le cabeza con sus manos, mal de Pott cervical 10) Signos Meningeos: § Rigidez de la Nuca= llexionando 1a cabeza scbro el echo (positive cuando resistencia y dolor, § Brudzinski= es postivo cuando se produce flexién de las caderas cuando capoza flex onada sobre pecho. § Kernig= pertritienca ‘lexion de las rodillas, se floxiona Ja cadera sobre e tronco nasta 90° fen ese momento Se trata de extender rodilas). Si existe initacién meningea habrd resistencia, dolor y en ocasiones tenconeia a fiexionar el cuet. PERCUSION En apolisis espinales cervicales (con marillo) para provocar Dolor. AUSCULTACION Resplracion....(normal y an\) Soplos.......Cardiaces, Tiroideos, Venosos. Arteriales, Clicks, ete PULSO VENOSO YUGULAR PRESION VENOSA CENTRAL (PVC) “Se estima mejor ent la yuguler interna devecta “EI Pte en deccbito, se eleva el tronco a 30° por arrbe do la horizontal, ‘Si se desea ampiliczr la pulsacién por PVC baja, no se Inciina y se levantan las piernas, *Si se desea isminui’ la pu'sacion por PVC alta, se debe inclinar al PTE @ 60° 6 90° “Después se alumbra con una lémpara tangencialmente para ver las pu'saciones, limite sup d2 Ia pulsacién nies a dem por arrioa de la horquilia esternal y cortesponde a una PVG de Som de ya que ©! centro de! atrio derecho se encuentra or abajo de la horquilla, *La PVC ec subnormal cuande las venas del cucllo se lapsan en posicion horizontal FORMA DE LA ONDA Onda “a= Posttiva presistéliza, es le contraccién auricular grandes en contraccién contra gran resistencia, “a gente en ftbniacion auricular) 28 Onda “c"= Contraccién Ventricular Isovolumétrica, es. pesitiva, por protrusién de la tricdspide hacia la auricula 0 impacto caroiideo directo. ‘Onda "x"= Descendente, es Ia relajacion auric. y M trcuspi- ‘Geo hacia abajo (acentuada en pericarcitis const} Onda "v"= Positive ielesisidlica, por aumento de sangre en vena cava y alrio der (prominente en insuf. ric si muy grave, se uno @ onda ‘s*: "orda de ventiiculizacién’} ‘Onda “y"= Descendente. por salida de sangre en apenura icuspidea (rapa y profunda en insur. Tricusp, espacio y aplanada en obst. al lenaco vent). * La Prueba cel Reflujo Hepato-Yugular no altera al PYY ormalmente, en insuficiencia cardiaca el nive! de la pulsacion subir * La compresién abdominal en un Pte sano, pusde dar un PVY tipieo do insufciencia tricuspidea. 13 A INSPECCION LINEAS ‘Anterlores....Medio- y Paraesiernal (LME y LPE); Medicclavicular (LMC); Axilar Anterior (LAA), Madia (LAM) y Posterior (LAP| Vertebral (LV): Paravertabral (PV) Escapular (LE): Basiiar (LB): Basal de Mouriquand (limite de costodiatraamatico fen ingpiracisn forzada| Posteriores. REGIONES ‘Anterlores....Supra- ¢ infraciavicular, pectoral, costal Posterlores....Supra- @ iniraescapular, escapulay. interescépulo- vertebral INSPECCION Resplracién.... Frecuencia (Bradipnea y taquipnea) TORAX Tipo (Toraco-abdominal en hombres y costal superior en mujeres) Fy V.......Pectum excavatum, carinatum (quilla), Tonel, Rosario raquitico, Masas ES ySI......Tiros, Reiracciones y Expansiones (§ Broadbent= retracciones de EICs izqs en pericarditis achesiva) MAMAS, Inspeccién (generalidades): ‘SU: Retraction Polimastia, politela, piel de narania, Giceras, el. Pez6n : relraccién, pigmentacién, areola COLUMNA VERTEBRAL Fy M.....Curvaturas normales |acentuacién rectificacion € inversion) Citos's, lordosis, escolosis ES.......Piel (requis): hiperticosis, neves, hemangiomas, fistulas, ulceras, etc (asecian a espinas Bitidas). PALPACION Partes Blandas....Crepitacion Masas Musculares, Pulsos Supraciaviculares. Columna Vortebral: (apotisic espinosas) Dolorosas (§ Pretuschky= Espinalgia en ila Vil dorsales en tb) Costilas: Puntos de Valleix (0). Apéncice Xitoces (xifoidalgia} Térax Oseo ELASTICIDAD Y MOVILIDAD Amplexion ....En sentido antero-posterior Amplexacion....En sentido transvetsa (en 3 niveles), (iambién llamaca amplexacén de Lasegue! De Vértices....Con mariobra de Ronault Infraciavicular Manos cruzadas (Loewenberg} Fluctuacion....foraciea’ contenido liquide. FREMITO "Pectoral 0 Vocal...£s la transmisién de Ia vibracibn ‘vocal (Paciente diga “I” 6 33") “Tipo Bronqulal.... (como cuerda de contrabaio) *Pleural_y Cavernoso. *Frote Pleural. Palpacién. ...Cén Ia cara Palmar de los 4 dedos. Grancher= Con los pulpejos. Eichorst= Con bord cubital de mano. COCR OOC TCI E 27 AREA CARDIACA "Choque Apexiano....5°EiCizq LMC, area= 2 a Gem do Giametro, brave, Direccién e Intansidaa Choque en Capula de Bard: Ampli, sosteniée y Gesplazado; en nipent. vent. ig. Arteria Puimonar (sobre rea do ariculacion estemocalvcular der) Apex ano, paraesternal. Valvular (soplos, chasquidos, cierte ‘aértico y pulmonar). Galopes, “Frote Perledrdico. (race de vaivén) *Pulsaciones. “Impulsos. “Frémito 0 Thrill ADENOMEGALIAS Axllares......adena central, pectoral, subescapular hiato semilunar en brazo y costocaracoideo Tordclcas.....Ganglio de Zebrowsky (4° 6 5° EIC sobre la LAA 0 LAM) de tamafio variable. mamas * Telido Glandular y Premamario (15 a 20 Kibulos). * Palpacién : Posiciones= Paciente con las manos en las boomas, on fa nuea y en la ertura (apretand) + Brosionar ezda cuadrante contra la pared toraciea y no como Pinza Masas........NOdulos, quistes, tumores (adnerencia). Ginecomastia PEZON........Exprimirlo y ver sacracion: Cc PERCUSION TIPOS: Gerhard (Digito-cigital) Plescit (Criopercusion= dedo medio plesimetio vertical y percutor sobre articulacién intorfaléngica proximal). Avenbrigger { Uirecta) PULMONAR Ruldo Claro Pulmonar normal: Campos: Anteriores, Posteriores, Lateralos y Apicales do Kronig (vértice pulmonar 2 a 4cm arriba del borde clavicular sup.) Cisuras (Proyeccién sobre Pared Tordcica). 1) Principal inicie en 2. espinosa de Ill dorsal direccién oblicua hacia adelante, abajo y atuera: cruza LAP a nivel de V costila y termina en la Vien LMC, 2) Accesoria Oerecha= emitida de la principal a nivel do LAP diroecién horizontal, termina a nivel da IV cartilago costal en LPE derecha Movilldad Diatragmatica: 4 a 6m Derrame Pleurai= Linea parabélica de Damo'seau (corwoxidad sup}, Tiangulo do Grocco (zona mats, contralateral al derrame), Tiangulo de Garland zona hipersonora, ipsilateral al derrama} CARDIACA Utiizada pars dolimitar Area. Dextrocardia 0 Dextroversi6n (por atelectasias derechas en neumotérax 2g) PUNOPERCUSION Dolor... Rogién costal ant, compos puimonares posts Fosas Renales (Giorcano) Columna Vertebral (Marto) AUSCULTACION PULMONAR D * Debe ser Altorna, Simétrica y Comparativa. * La Auscultacion debe practicarse: 1) Durante Respiracién normal y forzada 2) En Tocas las Regiones. 3) Duranto y después do que ol Paciente tose. 4) Analizar las Caracteristicas de los Sonicos: Intensicad, Tono (fo), Timpre (tipo) y Ouracién * Por AUS es mas larga la inspiracién (activa). * Biturcacion traqueal y cayado admico a nivel del angulo de Louys (2°EIC). NORMAL Resplracién Broncovesicular : 1) Soplo Laringo-Traqueal o Giético (tono alto,tubérico). 2) Murmulio Vesicular (euave, largo y continuo}, 3) Broncetonia : Perception de Palabras al traves del estetoscopio (al= no muy intenso, regulan) “Pectorioauia. Se percibe muy bien la Palabra, ‘a) Sonora y b)Afona, *Egotonia, Movilidad Diafragmatica - Normal= 4 a 6em Respiracion Ruga © Cambio en el timbre (musmullo vesicular fuemte y asper0), ANORMAL Estertores 28 COCCHI O OE SINDROMES [ame] PLEURO-PULMONARES Coot 0100 $3 Slee £3 e z = e! £ 2s |s2 42/82 2) i 2 & 52 a |S 8 s 82 \es/e2 : 28 P)ES | ae | a a : 8 #2 & 28 | 5 28 g °o E 3 z az| 8 3 3 ze| & . < ow) ft ° g ee or gs | € g2]) 8/88 ,2) 2 | « - £a/ £2) £2 82: 2 2 | 2 32| 2,32 =8: 8 ae = 2 ~ 2 a 8 a2 toa 2 8 5 & 2 eo 2 zx a. < ° ag@| a] 2] 8] ws «es s <

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