REKAPITULASI PWS KIA

DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA ...

TAHUN 2011

SASARAN K - 1 (MURNI) K - 1 (AKSES) K-4

NO. PUSKESMAS KUMULATIF KUMULATIF KUMULATIF

20% BLN BLN BLN
BUMIL BUMIL BULIN BAYI 15% BAYI JAN JAN JAN
LALU ABS % LALU ABS % LALU ABS %
RESTI
1 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
2 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
3 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
4 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
5 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
6 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
7 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
8 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
9 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
10 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
11 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
12 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
13 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
14 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
15 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
16 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
17 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
18 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
19 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
20 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
21 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
22 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
23 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
24 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
25 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
26 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
Jumlah #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

FORM F_1_A sampai dengan F_6_A DIKIRIM TIAP BULAN

 REKAPITULASI PWS KIA
... DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA ...
TAHUN 2011
F_1_A

DETEKSI RESIKO TINGGI KEHAMILAN

NO. PUSKESMAS TENAGA KESEHATAN MASYARAKAT

BLN KUMULATIF BLN KUMULATIF
JAN JAN
LALU ABS % LALU ABS %
1 #DIV/0! #DIV/0!
2 #DIV/0! #DIV/0!
3 #DIV/0! #DIV/0!
4 #DIV/0! #DIV/0!
5 #DIV/0! #DIV/0!
6 #DIV/0! #DIV/0!
7 #DIV/0! #DIV/0!
8 #DIV/0! #DIV/0!
9 #DIV/0! #DIV/0!
10 #DIV/0! #DIV/0!
11 #DIV/0! #DIV/0!
12 #DIV/0! #DIV/0!
13 #DIV/0! #DIV/0!
14 #DIV/0! #DIV/0!
15 #DIV/0! #DIV/0!
16 #DIV/0! #DIV/0!
17 #DIV/0! #DIV/0!
18 #DIV/0! #DIV/0!
19 #DIV/0! #DIV/0!
20 #DIV/0! #DIV/0!
21 #DIV/0! #DIV/0!
22 #DIV/0! #DIV/0!
23 #DIV/0! #DIV/0!
24 #DIV/0! #DIV/0!
25 #DIV/0! #DIV/0!
26 #DIV/0! #DIV/0!
Jumlah #DIV/0! #DIV/0!

FORM F_1_A sampai dengan F_6_A DIKIRIM TIAP BULAN

 REKAPITULASI PWS KIA
DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA ...
TAHUN 2011

CAKUPAN PENANGANAN KUNJUNGAN NEONATUS (KN CAKUPAN PENANGANAN KOMPILIKASI

KUNJUNGAN NEONATUS (KN 1) PERSALINAN OLEH
KOMPLIKASI OBSTETRI (PK) LENGKAP) NEONATUS

NO. PUSKESMAS KUMULATIF KUMULATIF KUMULATIF KUMULATIF

BLN BLN BLN BLN BLN
JAN JAN JAN JAN JAN
LALU ABS % LALU ABS % LALU ABS % LALU ABS % LALU

1 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

2 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
3 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
4 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
5 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
6 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
7 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
8 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
9 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
10 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
11 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
12 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
13 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
14 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
15 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
16 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
17 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
18 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
19 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
20 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
21 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
22 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
23 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
24 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
25 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
26 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
Jumlah #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

FORM F_1_A sampai dengan F_6_A DIKIRIM TIAP BULAN

 REKAPITULASI PWS KIA
DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA ...
TAHUN 2011
F_2_A

PERSALINAN OLEH NAKES (PN) CAKUPAN PELAYANAN NIFAS (KF 3)

NO. PUSKESMAS KUMULATIF KUMULATIF

BLN JAN
ABS % LALU ABS %

1 #DIV/0! #DIV/0!
2 #DIV/0! #DIV/0!
3 #DIV/0! #DIV/0!
4 #DIV/0! #DIV/0!
5 #DIV/0! #DIV/0!
6 #DIV/0! #DIV/0!
7 #DIV/0! #DIV/0!
8 #DIV/0! #DIV/0!
9 #DIV/0! #DIV/0!
10 #DIV/0! #DIV/0!
11 #DIV/0! #DIV/0!
12 #DIV/0! #DIV/0!
13 #DIV/0! #DIV/0!
14 #DIV/0! #DIV/0!
15 #DIV/0! #DIV/0!
16 #DIV/0! #DIV/0!
17 #DIV/0! #DIV/0!
18 #DIV/0! #DIV/0!
19 #DIV/0! #DIV/0!
20 #DIV/0! #DIV/0!
21 #DIV/0! #DIV/0!
22 #DIV/0! #DIV/0!
23 #DIV/0! #DIV/0!
24 #DIV/0! #DIV/0!
25 #DIV/0! #DIV/0!
26 #DIV/0! #DIV/0!
Jumlah #DIV/0! #DIV/0!

FORM F_1_A sampai dengan F_6_A DIKIRIM TIAP BULAN

 LAPORAN KEMATIAN IBU
DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA .
TAHUN 2011

Bulan : F_3_A
Penyebab Kematian
Persalinan Jumlah
No. Puskesmas Perdarahan KETERANGAN
Infeksi Eklamsia Lain-lain Kematian
Nakes Non Nakes Jumlah Abortus Ante/Post
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
Jumlah
 REKAPITULASI JUMLAH KELAHIRAN DAN KEMATIAN BAYI
DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA ..
TAHUN 2011

Bulan :
Bayi Lahir Hidup dg Tempat Persalinan KEMATIAN BA
BBLR (Hidup) Bayi Lahir Mati
BB normal 0 - 7 Hari 7 - 28
No. PUSKESMAS IUFD RSB/RS POLINDES/ RUMAH
RS SWASTA/KLINIK POSKESDES/P
SENDIRI Sebab
L P L P L P BERSALIN USTU Asfiksia BBLR TN lain Asfiksia BBLR
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
TOTAL

Kematian karena sebab lain harus diberi keterangan

 REKAPITULASI JUMLAH KELAHIRAN DAN KEMATIAN BAYI
DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA ..
TAHUN 2011

Bulan : F_4_A
KEMATIAN BAYI
No. PUSKESMAS 7 - 28 Hari 28 - 1 Tahun
Sebab
TN lain ISPA Disre Sebab lain

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
TOTAL

Kematian karena sebab lain harus diberi keterangan

 CAKUPAN PELAYANAN KELUARGA BERENCANA
DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
TAHUN 2011
Bulan :

Sasaran Pelayanan Keluarga Berencana

No. Puskesmas KB Baru KB Aktif Komplikasi Kegagalan P
Jumlah Jumlah PUS Jumlah
PUS Miskin PUS 4T Lalu Ini Abs % Lalu Ini Abs % Lalu Ini Abs % Lalu Ini Abs % Lalu

1 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

2 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

3 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

4 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

5 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

6 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

7 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

8 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

9 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

10 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

11 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

12 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

13 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

14 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

15 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

16 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

17 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

18 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

19 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

20 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

21 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

22 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

23 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

24 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

25 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

26 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

JUMLAH 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! 0

ANA CAKUPAN PELAYANAN KELUARGA BERENCANA
......... DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
TAHUN 2011
Bulan :
F_5_A
a
No. Puskesmas PUS Miskin ber KB
Ini Abs %

1 #DIV/0!

2 #DIV/0!

3 #DIV/0!

4 #DIV/0!

5 #DIV/0!

6 #DIV/0!

7 #DIV/0!

8 #DIV/0!

9 #DIV/0!

10 #DIV/0!

11 #DIV/0!

12 #DIV/0!

13 #DIV/0!

14 #DIV/0!

15 #DIV/0!

16 #DIV/0!

17 #DIV/0!

18 #DIV/0!

19 #DIV/0!

20 #DIV/0!

21 #DIV/0!

22 #DIV/0!
23 #DIV/0!

24 #DIV/0!

25 #DIV/0!

26 #DIV/0!

JUMLAH 0 0 #DIV/0!
 CAKUPAN PELAYANAN KELUARGA BERENCANA
DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
TAHUN 2011
Bulan :

Pelayanan Keluarga Berencana Pemantauan Persediaan Alat

No. Puskesmas PUS 4T ber KB KB SAAT PEMBERIAN DARURAT KB SAAT PEMBERIAN NIFAS Penerimaan Penggunaan
Lalu Ini Abs % Lalu Ini Abs % Lalu Ini Abs % Pil Suntik AKDR Implan Kondom Pil Suntik AKDR

1 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

2 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

3 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

4 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

5 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

6 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

7 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

8 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

9 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

10 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

11 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

12 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

13 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

14 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

15 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

16 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

17 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

18 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

19 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

20 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

21 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

22 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

23 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

24 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

25 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

26 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

JUMLAH 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 0 0 0 0 0 0 0

 CAKUPAN PELAYANAN KELUARGA BERENCANA
DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
TAHUN 2011
Bulan :
F_6_A
Pemantauan Persediaan Alat Kontrasepsi
No. Penggunaan
Puskesmas Sisa
Implan Kondom Pil Suntik AKDR Implan Kondom

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22
23

24

25

26

JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0