Dziennik Ustaw 23 Poz.

1721

Zacznik nr 2 (utraci moc)2)

Zacznik nr 2a do ustawy z dnia 18 padziernika 2006 r.

.pl
WZR INFORMACJI O ZOENIU OWIADCZENIA LUSTRACYJNEGO

Ja ....................................................... syn* /crka* ............................................. nr PESEL ...................................................

(imi i nazwisko) (imi ojca) (PESEL)
informuj, e owiadczenie lustracyjne, o ktrym mowa w art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 18 padziernika 2006 r. o ujawnianiu

ov
informacji o dokumentach organw bezpieczestwa pastwa z lat 19441990 oraz treci tych dokumentw (Dz. U.
z 2016 r. poz. 1721) zoyem*/ zoyam*
w dniu .......................................................................................................................................................................................
(data zoenia owiadczenia)
do ........................
(organ ktremu przedoono owiadczenie)
w zwizku z ...............................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................

............................., ..........................
rc
(miejscowo, data)
l.g ..................................................
(wasnorczny podpis)
w.
ww

____________________________

* Waciwe podkreli.