Scribd Logo
Upload

Welcome to Scribd!

  • Penyakit Von Willebrand

    Uploaded by

    Tophe Diqi
    70 views6 pages
    Penyakit von willebrand

    Original Title

    361. Penyakit Von Willebrand

    Copyright

    © © All Rights Reserved

    Available Formats

    PDF or read online from Scribd

    Did you find this document useful?

    Is this content inappropriate?

    Report this Document
    Penyakit von willebrand

    Copyright:

    © All Rights Reserved
    Download as PDF or read online from Scribd
    Flag for inappropriate content
    Download as pdf
    70 views6 pages

    Penyakit Von Willebrand

    Uploaded by

    Tophe Diqi
    Penyakit von willebrand

    Copyright:

    © All Rights Reserved
    Download as PDF or read online from Scribd
    Flag for inappropriate content
    Download as pdf
    of 6
    361 PENYAKIT VON WILLEBRAND Sugianto PENDAHULUAN Defini Penyakit von Willebrand (PVW) adalah kelainan perdarahan herediter disebabkan oleh defisiensi faktor von Willebrand W) FVW membantu trombosit melekat pada dinding buluh darah dan antara sesamanya, yang diperlukan suk pembekuan darah yang normal Faktpr von Willebrand aktor von Willebrand (FVW) adalah suatu glikoprotein multimer heterogen dalam plasma dengan dua fungsi utama’ + Memudahkan adhesi trombosit pada kondis stres berat dengan menghubungkan reseptor membran trombosit ke subendotel pembuluh darah + Bekerja sebagai pembawa plasma bagi faktor Vl suatu protein koagulasi darah yang penting PENYAKIT VON WILLEBRAND (PVW) «elainan perdarahan kronis yang ditandai dengan agregasi trombosit maupun pembentukan bekuan tidak terjadi secara memadai. Kelainan adhesi trombosit mungkin arena kelainan reseptor trombosit intrinsik atau kelainan/ Gefisiensi molekul pelekat seperti FVW. PVW ditemukan melalui studi pedigree sebuah keluarga secara cermat di kepulauan Uland, Penyakit ini merupakan kelainan perdarahan herediter yang paling umum. Diturunkan sebagai satu sifat (trait) dominan autosomal dengan prevalensi sekitar 1/100 sampai 3/100.000 orang. Namun, PVW berat dengan riwayat perdarahan yang mengancam Jiwa terjadi pada kurang dari S orang per 1juta penduduk di negara-negara barat. Terdapat 3 varian utama PVW, masing-masing bberbeds dalam beratnya gejala. PVW juga disebut sebagai pseudoherofiia atau hemofiia vaskular KLASIFIKASI DAN PATOFISIOLOGI PVW disebabkan oleh kelainan kuantitatif dan/atau kualitatif FVW, suatu protein faktor pembekuan yang diperlukan untuk interaksi antara trombosit-dinding pembuluh darah dan untuk pembawa faktor Vill, Pada banyak kasus juga terdapat defisiensi faktor Vil. Kelainan yang nyata pada FVW bertanggung jawab terhadap 3 tipe utama PYW. Kelainan Kuantitatif FVW Tipe 1 dan 3 ditandsi dengan kelainan kuantitatif FVW. \dentifikasi kelainan gen adalah sulit pada tipe 1 dan 3, VW. Tipe 1 merupakan kelainan yang ringan, dan menjadi kasus terbanyak. Pada PW tipe 1, 40% anggota keluarga kelompok ini membawa alele PVW namun dengan kadar FVW normal, Tipe 3 adalah bentuk yang terberat. Bentuk ini jarang terjadi Kelainan Kualitatif FVW Tipe 2, yang terdiri dari subtipe 2A, 28, 2M dan 2N, meliputi pasien dengan kelainan kualitatif FVW. Tipe 2 meliputi kelainan yang ringan sampai sedang, ditandai dengan gejale-gejala yang sifatnya sedang. Tipe 2A ditandai dengan penurunan fungsi FVW yang terkait trombosit dan termasuk subtipe IIA dan IIC. Tipe 28, ditetapkan dengan meningkatnya afinitas FVW terhadap Pb trombosit. Tipe 2N, ditandai oleh kelainan ikatan FW pada faktor Vill. Sangat banyaknya varian PVW mendorong usaha penyederhanaan klasifiasi kelainan ini (Tabel 1). ja tr sa pe do 30 tet abi Pv PENYAKIT VON WILLEBRAND 2773 Revisi Kiasifikasi Penyakit von Willebrand* Gambaran Tipe Dahulu Defisiensi parsial uM 12. iA 2A Varian FW yang ditandaiden- A IG gan Kehilangan multimer BM ICH tinggi dan penurunan fungsinya 11D yang tergantung trombosit HIE ‘latelet-dependent) Ie 28 © FYWdengankehilangan mutti- 1B ‘mer 8M tinggi disebabkan oleh | New York Peningkatan afinitas terhadap Malmo GP 1b trombosit 2M Varian FVW dengan penurunan 18 fungsi tergantung trombosit Vicenza yang tidak berkaitan dengan IC kehilangan muttimer BM tinggi ID 2N_ Varian FYW dengan penurunan Defective Vill afinitas terhadap faktor Vill binding Normandy 3 Defisiensi berat FW w “Dan Sadler 1994; Friedman & Redgers 2004 GAMBARAN KLINIK Gejala paling sering terjadi meliputi: perdarahan gusi hematuriepistaksis, perdarahan saluran kemih, darah dalam feses, mudah memar, menoragi Pasien PVW simtomatik, seperti pada gangguan fungsi trombosit lainnya, biasanya tampil dengan perdarahan mukokutan, terutama epistaksis, mudah memar, menoragi, dan perdarahan gusi dan gastrointestinal Pasien dengan kadar faktor Vill yang sangat rendah bahkan dapat menunjukken hemartrosis dan perdarahan jaringan dalam tubuh. Seringkali gambaran kelainan itu tidak nyata sampai terdapat faktor pemberat seperti trauma atau pembedahan, PVW dapat diturunkan sebagai satu sifat (trait) dominan atau resesif autosomal. Seringkali terdapat riwayat yang Jelas dalam keluarga dengan perdarahan abnormal dan berat, namun days tembus (penetrance) dan ekspresi gen yang mengalami mutasi sangat bervariasi. Meskipun orangtua dengan autosom dominan memindahkan gen yang abnormal ke 50% anak- anaknya, penyakit dengan gejala yang nyata hanya pada 30-40% keturunannya, Pasien dengan gen resesif tunggal khas asimtomatik tetapi dapat menunjukkan kadar aktivitas antigen FVW abnormal. Keturunan dengan heterozigot ganda, yang diturunkan dari orangtua yang keduanya membawa gen cacat (defective), menghasilkan penyakit berat (tipe 3 Pw), Meskipun jarang, PVW yang didapat, terlihat pada pasien dengan keadaan tertentu (states) penyakit limfoproliferatif atau imunologi akibat autoantibodi tethadap FYW. DIAGNosIS Diagnosis PW memerlukan: + kecurigaan terhadap gambaran klinis tingkat tinggi dan + kecakapan pemanfaatan laboratorium. Bila pasien dalam keadaan kritis, sulit menetapkan diagnosis yang tepat. Bila PVW dianggap merupakan faktor penunjang pada perdarahan pasien, lebih dahulu bharus diobati secara empiris dan penelusuran laboratoris yang rumit ditunda sampai pasien secara kiinis stabil dan tidak mendapat produk darah dan obat selama beberapa minggu Pemeriksaan Laboratorium Hasil pemeriksaan laboratorium sangat beragam. Pola diagnosis paling sering merupakan kombinasi + pemanjangan BT + penurunan kadar FUW plasma + penurunan secara paralel kadar aktivitas biologi di periksa dengan penentuan kadar kofaktor ristosetin + penurunan aktivitas faktor Vill Beragarnnya tes laboratorium dikaitkan pada sifat-sifat kelainan yang heterogen pada PVW maupun kenyataan bahwa kadarnya dalam plasma dipengatuhi oleh tipe golongan darah ABO, kelainan sistem saraf pusat, sistem inflamasi, dan kehamilan, Evaluasi Penapisan Untuk PVW harus mencakup pemeriksaan 87, hitung trombosit, PT, dan APTT. + PVWringan tie 1 biasanya hasil pemeriksaan norma. Bile penyakit lebih berat BT memanjang antara 15-30 menit sedang hitung trombosit normal + Pasien dengan defisiensi berat FVW atau kelainan faktor Vill mengikat FYW berakibat pemanjangan APT, sekunder akibat menurunnya kadar faktor Vill dalam plasma, + Untuk menetapkan diagnosis diperlukan pemeriksaan khusus kadar FVW dan fungsinya, Evaluasi Lengkap PVW Diperiukan pemeriksaan aktivitas VIILC, Ag:FVW, aktivitas (fungsi) FVW (ristocetin cofactor activity), dan analisis bbesarnya (size) multimer FW menggunakan elektroforesis gel agaroso. 2774 HEMOSTASIS DAN TROMBOSIS ' ‘Tabel 2. Tipe Penyakit van Willebrand as Akt Kofaktor Akt Koagulan Tipe BT gsr vm Akt Kofato He Multimer 1 wor Yorn, orn Yorn N Ne 20 * Yorn o Yor Abnormal 2 * Yorn Yorn Yor Abnormal 3 ” o ° ° a Pseudo PVW Yorn Yor ¥ Abnormal Hemofii A N N N N *Moningkat dengan aspirin Dati Lin ker 2002 Aktivitas faktor Vill diperiksa dari kemampuan dilusi plasma pasien untuk mengkoreksi pemanjangan APTT pada plasma yang kekurangan faktor Vi + Ag:FVW dihitung dengan assay enzyme-lie immunosorbent atau immunoassay, + Aitivitas FVW dihitung dengan mencampur berbagai Konsentrasi ristocetin dengan plasma pasien dan trombosit normal dalam agregometer. Derajat aktvitas FVW akan setara atau lebih rendah dibandingkan derajat AGW. + Bergantung subtipe PVW, analisis multimer FVW sangat penting untuk diagnosis klasifkasi varian PW. tipe 2. Klasifikasi PW penting untuk perencanaan pengelolaan klinis. Penyakit tipe 1-PVW tipe 1 adalah varian paling banyak hhingga mencapai 80%. Beratnya gambaran klinis tipe ini sangat bervariasi, berhubungan dengan penurunan kadar FVW dalam plasma dan faktor Vill, Pada pasien yang bergejala, aktivitas Ag:FVW dan FYW menurun di bbawah 50% nilai normal, Pasien dengan golongan darah © pada umumnya menunjukkan nilai FVW normal rendah dan tidak boleh langsung didiagnosis sebagai PVW tipe ringan. Oleh karena FYW merupakan protein pembawa FVIII dalam sirkulasi, kadar FVIIl akan secara bermakna ‘menurun pada pasien dengan penyakittipe 1 yang berat, dan menyebabkan pemanjangan APTT. Analisis multimer FW menunjukkan pola normal. PVW tipe 2-tipe ini ditandai oleh kelainan kualitatif FW plasma. Hal ini dapat berakibat penurunan FVW yang lebih besar (VW tipe 2A dan 28) atau perubahan- erubahan beragam pada ikatan Ag:FVW dan faktor Vill (tipe 2M dan 2N PY). Menghilangya multimerlebih besar menyebabkan penurunan yang tidak proporsicnal pada alcivitas FVW (rstocetin cofactor activity) bila dibandingkan dengan Ag:FVW. ‘Aktivitas faktor Vlljarang menurun pada PW tipe 2A, 8, dan M tetapi menjadi berat pada PVW tipe 2N. Pasien PVW tipe 2 tidak mempunyai FVW multimer dengan 8M tinggi atau sedang (intermediate) dalam plasma. Kelompok heterogen ini, ditandai oleh paling tidak 2 defek yang nyata: produksi FVW (yang suseptibe! tethadap proteolisis) dan destruksi yang meningkat rmenjelang sekresi selular. Beberapa pasien mash sanggup rmengeluarkan multimer yang lebih besarke dalam sikulasi bila dirangsang dengan DDAVR, yang lain menunjukkan sedikit atau tanpa respons. Pasien tipe 2A mempunyai tendensi perdarahan yang sedang. PVW tipe 2 menunjukkan FVW abnormal dengan afinitas meningkat terhadap reseptor GPlb/IX trombosit. Pemberian (loading) multimer besar FVW pada trombosit ‘menyebabkan penurunan yang nyata kadar FVW multimer dengan BM tinggi atau sedang (intermediate) dalam plasma, yang menyerupai PYW tipe 2A. Pada saat yang sama, oleh karena melimpahnya FVW pada permukean trombosit, penelitian aktivitas FVW (yaitu ristocetin- induced platelet aggregation, RIPA) akan menunjukkan tendensi peningkatan agregasi trombosit. Secara klinis, melimpahnya FVW pada permukaan trombosit, dapat mendorong agregasi trombosit dalam sirkulasi, pembuangan agregat, dan trombositopenia. Kehamilan, inflamasi, atau pemberian DDVAR, melalui peningkatan pengeluaran FVW, dapat memperburuk trombositopenia. Bukannya cenderung mengalamiagegrasi trombosit, pasien-pasien ini sebaliknya mempunyai tendensi berdarah, bukan kelainan/penyakit trombotik, PVW Tipe-Trombosit perlu perhatian khusus sebab tampil dengan banyak sifat serupa PVW tipe 28, Namun, peningkatan ikatan multimer FVW pada PVW tipe-trombosit disebabkan oleh kerusakan pada reseptor GPib, bukan FVW pasien. Hal ini merupakan perbedaan penting menyangkut terapl. Pasien PW tipe- ‘rombosit memerlukan transfusi trombosit sama perlunya dengan pemberian FVW untuk memperbaiki kelainan perdarahannya PW Tipe 2M - ditandai dengan pola normal multimer FW dalam plasma tetapi penurunan yang tidak seimbang PENYAKIT VON WILLEBRAND pada aktivitas FVW bila dibandingkan dengan vWF.Ag. Hal ini menghasilkan produksi molekul FVW abnormal dengan penurunan afinitas terhadap reseptor GP1b/IX ‘rombosit. Banyak pasien dengan kelainan tersebut akan memperoleh respons dari DDAVP, sedangkan yang lain memerlukan penambahan FW. PVW Tipe 2N-menunjukkan kerusakan ikatan faktor Vil terhadap FVW, Pengukuran aktivitas dan antigen FVW keduanya normal, seperti juga analisis pola multimer FVW. Derajat aktivitas faktor Vill menurun, sama seperti pada pasien dengan hemofilia yang ringan. Penyakit tipe 2N harus dipikirkan dalam diagnosis banding bila seorang pasien perempuan datang dengan derajat FVII atau bila anggota keluarga pasien yang perempuan terjangkit Penyakit Tipe 3-PVW tipe 3 ditandai dengan tidak ditemukannya Ag:FVW dalam sirkulasi dan derajat ViIkC sangat rendah (3-10% normal). Pasien seperti ini menunjukkan perdarahan berat dengan hemartrosis dan hematoma muskulus serupa pasien hemofili A atau 8, Namun, tidak seperti hemofilia klasik, 8T sangat memanjang. Penurunan (inheritance) penyakit tipe 3 ‘masih tidak jelas. Pasien demikian mungkin merupakan heterozigot ganda atau homozigot untuk satu gen abnormal, Pasien biasanya normal, yang menunjukkan suatu pola resesif autosomal. PYW yang Didapat ‘Autcantibodi terhadap inhibitor protein FW PYW yang didapat, berbeda dari PVW kongenital, Jerang terjadi, tampil awalnya lambat, dan tanpa riwayat pperdarahan dalam keluarga. PVW yang didapat berkaitan dengan sejumiah penyakit kronis termasuk kelainan berikut: + autoimun + gamopati monoklonal + limfoproliferatit + keganasan epidemik + hipotiroidisme tumor Wilm + mieloproliferatif + sebab pemakaian obat, termasuk siprofloksasin Autoantibodi tipe 196, IgM dan IgA telah ditemukan, dan tampaknya ditujukan terhadap berbagai epitope molekul protein PVW yang menyebabkan beberapa mekanisme perdarahan berkaitan dengan PYW yang didapat Pasien dengan auto-antibodi terhadap FVW biasanya menunjukkan perdarahan membran mukosa dan mudah memar. Gambaran laboratorium dapat menyerupai PVW dengan pemanjangen BT, penurunan aktivitas FVII:C, AgiFVW dan FVW, meskipun kadarnya dapat berbeda, 2775 ‘TERAPI DAN PERJALANAN KLINIS Secara umum terapi meliputi pemberian obat, transfusi darah, dan menghindari keadaan yang dapat menyebabkan rudapaksa atau perdarahan. Pengelolaan Segera Fungsi trombosit yang abnormal sering yang pertama tampaksebagaikomplikaspenyakitakutatau pembedahan Beberapa faktor pemberat dapat menentukan beretnya tendensi perdarahan. Pada keadaan demikian, diagnosis, yang tepat dapat ditunda, namun tindakan harus

    You might also like