Makalah Swiss Cheese Theory 6th Group - Papers by Students of Public He

Makalah swiss cheese theory 6th group_Papers by Students of Public He http://www.slideshare.net/sarianadowanx/makalah-swiss-cheese-theory...
SlideShare Explore Search You
tinafayza
My Clipboards
Logout
Upload
Back
tinafayza
My Clipboards
My Uploads
Analytics
Lead Dashboard
Account Settings
Support
Logout
Home
Technology
Education
More Topics
My Clipboards
For Uploaders
Collect Leads
1 dari 34 20/04/2016 2:23

Connect to more opportunity! Weve connected your tinafayza@gmail.com account with LinkedIn. Learn more
or choose a different SlideShare account.
Please confirm your email
2 dari 34 20/04/2016 2:23

3 dari 34 20/04/2016 2:23

4 dari 34 20/04/2016 2:23

5 dari 34 20/04/2016 2:23

6 dari 34 20/04/2016 2:23

7 dari 34 20/04/2016 2:23

8 dari 34 20/04/2016 2:23

9 dari 34 20/04/2016 2:23

1) Organizational Influences (pengaruh pengorganisasian dan kebijakan manajemen dalam terjadinya accident)
1. Su...
10 dari 34 20/04/2016 2:23

b) Prosedur : Ketersediaan Prosedur Standar, Kejelasan Definisi Tujuan, Dokumentasi, Instruksi. c)...
11 dari 34 20/04/2016 2:23

a) Kondisi Mental : Perhatian terganggu, Cepat puas, Melakukan selingan, Kelelahan Mental, Kangen Rum...
12 dari 34 20/04/2016 2:23

2. Pelanggaran a) Tidak mematuhi instruksi. b) Tidak menggunakan alat yang seharusnya c) Melakukan...
13 dari 34 20/04/2016 2:23

Contoh: Insiden Batavia Air Semua dimulai dengan keberangkatan pesawat Batavia 701 keKupang yang gagal
karena ada in...
14 dari 34 20/04/2016 2:23

Latent failure yang kedua adalah ketidakpastian keberangkatan baik dari keadaan bandar udara El Tari maupun
dari keputu...
15 dari 34 20/04/2016 2:23

untuk menghindari lubang. Training CRM (Crew ResourceManagement) dan Safety merupakan salah satu up...
16 dari 34 20/04/2016 2:23

mengenai mekanisme/prosedur pekerjaan yang benar (contohnya ilmu penerbangan), baik dengan cara
sosialisasi maupun cara...
17 dari 34 20/04/2016 2:23

agar pesawat dapat kembali datar. 9 detik setelah autopilot mati,penerbang mengkoreksi kemiringan, tapi hanya
dilakukan se...
18 dari 34 20/04/2016 2:23

yaitu status di mana sudah diyakinkan bahwa pesawat dan penumpangnya berada dalam keadaan bahaya
(Komite Nasional Kecela...
19 dari 34 20/04/2016 2:23

Layer III : Precondition for Unsafe Act Pilot dan ko-pilot dalam kondisi panic Cuaca buruk Kehilangan si...
20 dari 34 20/04/2016 2:23

Kerusakan-kerusakan yang tidak segera diperbaiki ini akan terus bertambah hingga akan menimbulkan masalah
selama ...
21 dari 34 20/04/2016 2:23

pengorganisasian dan kebijakan manajemen dalam terjadinya accident),Unsafe Supervision (pengawasan yang
tidak baik), Preco...
22 dari 34 20/04/2016 2:23

DAFTAR REFERENSIhttp://isnialfia.wordpress.com/swiss-cheese-model-of-accident/http:
//hanscoy.blogspot.com/2009/04/sejarah-...
Upcoming SlideShare
Loading in 5

3 of 22
Makalah swiss cheese theory 6th group_Papers by

Students of Public Health of Sriwijaya
University_Degree 2010
23 dari 34 20/04/2016 2:23

5,816 views
Sariana Csg, as a labour at Bumi Allah

Follow Following
Published on Oct 23, 2011
Published in: Health & Medicine, Technology
0 Comments
5 Likes
Statistics
Notes
Full Name
Comment goes here.
12 hours ago Delete Reply Spam Block
Are you sure you want to Yes No
Your message goes here
Be the first to comment
Dini Mawasumi Ayu Andini at BEM FKM UNSRI

4 months ago
mawasumi ayu andini , Student at Universitas Sriwijaya

4 months ago
Amalia Nur Ahlina , Diklat at PASTON 017 SMANSABOY

1 year ago
24 dari 34 20/04/2016 2:23

Ihyak Hayatullah at Pemerintah Kota Probolinggo

1 year ago
Ardian Iyan Suseno

3 years ago
No Downloads
Views
Total views
5,816
On SlideShare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
0
Actions
Shares
5
Downloads
244
Comments
0
Likes
5
Embeds 0
No embeds
No notes for slide
Makalah swiss cheese theory 6th group_Papers by Students of Public Health of Sriwijaya
University_Degree 2010
1. 1. I. PENDAHULUAN I.1 Latar Belakang Kecelakaan kerja sebenarnya sudah dikenal sejak dahulu
karena memang telah terjadi sejak dahulu kala. Dan untuk mengendalikan serta mencegahnya pun, sejak
dulu sudah diberlakukan beberapa aturan yang menjamin keselamatan para pekerja. Hal tersebut bermula
semenjak seorang pendiri dinasti Babylonia, Raja Hammurabi, menyusun dan memberlakukan Kode
Hammurabi yang berisikan kumpulan peraturan undang-undang dan peraturan, yang sepenggal kutipannya
ialah sebagai berikut: Jika seorang pembangun membangun rumah untuk seseorang dan tidak
membangunnya secara tepat, kemudian rumah tersebut runtuh dan menewaskan pemiliknya, maka
pembangun harus dihukum mati. Jika pembuat kapal membuat perahu untuk seseorang dan tidak
membuatnya dengan kuat, jika selama tahun yang sama perahu tersebut rusak, maka pembuat kapal harus
memperbaikinya dengan biayanya sendiri. Kapal yang telah diperbaiki tersebut harus diberikan kepada
pemiliknya. (http://hanscoy.blogspot.com/2009/04/sejarah-keselamatan-dan- kesehatan-kerja.html)
Mengenai terjadinya kecelakaan, hingga kini terdapat beberapa teori yang menjelaskan hal itu. Dari
seluruh teori kecelakaan yang ada, kami akan menyajikan salah satu di antaranya yaitu teori keju Swiss
(Swiss Cheese Theory), sebuah teori menarik yang diusulkan oleh James Reason dari Universitas
Manchester dan Dante Orlandella. Teori ini menganalogikan terjadinya kecelakaan dengan keju Swiss
yang tampilannya bolong-bolong. 1
2. 2. I.2 Rumusan Masalah Apa definisi kecelakaan kerja? Bagaimana penggolongan kecelakaan kerja
secara umum? Apa saja teori mengenai penyebab kecelakaan kerja? Apa yang dimaksud dengan
25 dari 34 20/04/2016 2:23

Teori Keju Swiss (Swiss Cheese Theory)? Bagaimana mekanisme terjadinya kecelakaan menurut Teori
Keju Swiss (Swiss Cheese Theory)? Bagaimana pengendalian dan pencegahan kecelakaan menurut
Teori Keju Swiss (Swiss Cheese Theory)? Apa contoh kasus yang sesuai dengan Teori Keju Swiss
(Swiss Cheese Theory)?I.3 Tujuan Mengingat masih maraknya angka kecelakaan terutama kecelakaan
kerja pada saat ini, sudah sewajarnya kita mengetahui apa saja teori terjadinya kecelakaan untuk
memperkaya pengetahuan kita mengenai bagaimana kecelakaan itu bisa terjadi serta menemukan cara
terbaik bagi pengendalian dan pencegahannya. Untuk itulah kami menyajikan uraian singkat mengenai
salah satu teori kecelakaan, yaitu Teori Keju Swiss (Swiss Cheese Theory). 2
3. 3. II. PEMBAHASAN II.1 Definisi Kecelakaan Kerja Mendengar kata kecelakaan kerja mungkin sudah
biasa bagi kita. Namun bagaimana definisi dari kecelakaan kerja? Berikut ini adalah beberapa definisi
kecelakaan dan kecelakaan kerja menurut beberapa ahli : Menurut Peraturan Menteri Tenaga Kerja
(Permenaker) Nomor: 03/Men/1998, Kecelakan Kerja adalah suatu kejadian yang tidak dikehendaki dan
tidak diduga semula yang dapat menimbulkan korban jiwa dan kerusakan harta benda. Menurut
Foressman Kecelakaan Kerja adalah terjadinya suatu kejadian akibat kontak antara energi yang berlebihan
(agent) secara acut dengan tubuh yang menyebabkan kerusakan jaringan/organ atau fungsi faali.
Sedangkan definisi yang dikemukakan oleh Frank E. Bird Jr. kecelakaan adalah suatu kejadian yang tidak
dikehendaki, dapat mengakibatkan kerugian jiwa serta kerusakan harta benda dan biasanya terjadi sebagai
akibat dari adanya kontak dengan sumber energi yang melebihi ambang batas atau struktur. Kecelakaan
kerja (accident) adalah suatu kejadian atau peristiwa yang tidak di inginkan yang merugikan terhadap
manusia, merusakan harta benda atau kerugian proses. (Sugandi, 2003) Word Health Organization (WHO)
mendefinisikan kecelakaan sebagai suatu kejadian yang tidak dapat dipersiapkan 3
4. 4. penanggulangan sebelumnya, sehingga menghasilkan cidera yang riil.II.2 Penggolongan Kecelakaan
Kerja Secara Umum Secara umum, kecelakaan kerja di bagi menjadi dua golongan: Kecelakaan industri
(Industrial Accident) yaitu kecelakaan yang terjadi di tempat kerja karena adanya sumber bahaya atau
bahaya kerja. Kecelakaan dalam perjalanan (Community Accident) yaitu kecelakaan yang terjadi di luar
tempat kerja yang berkaitan dengan adanya hubungan kerjaII.3 Teori Mengenai Penyebab Kecelakaan
Kerja Banyak faktor yang dapat menjadi sebab kecelakaan kerja. Ada faktor yg merupakan unsur
tersendiri dan beberapa di antaranya adalah faktor yang menjadi unsur penyebab bersama-sama. Beberapa
teori yang banyak berkembang adalah : 1. Teori Kebetulan Murni ( Pure Chance Theory) mengatakan
bahwa kecelakaan terjadi atas Kehendak Tuhan, secara alami dan kebetulan saja kejadiannya, sehinggatak
adapola yang jelas dalam rangkaian peristiwanya. 2. Teori Kecenderungan (Accident Prone Theory), teori
ini mengatakan pekerja tertentu lebih sering tertimpa kecelakaan, karena sifat-sifat pribadinya yang
memang cenderung untuk mengalami kecelakaan. 3. Teori Tiga Faktor Utama (Three Main Factor
Theory), mengatakan bahwa penyebab kecelakaan adalah peralatan, lingkungan kerja, dan pekerja itu
sendiri. 4
5. 5. 4. Teori Dua Faktor (Two Factor Theory), mengatakan bahwa kecelakaan kerja disebabkan oleh kondisi
berbahaya (unsafe condition) dan perbuatan berbahaya (unsafe action)5. Teori Faktor Manusia (Human
Factor Theory), menekankan bahwa pada akhirnya semua kecelakaan kerja, langsung dan tidak langsung
disebabkan kesalahan manusia.6. Teori Keju Swiss (Swiss Cheese Theory, diusulkan oleh James Reason
dari Universitas Manchester dan Dante Orlandella, yang digunakan untuk menganalisa penyebab
kegagalan sistematis atau kecelakaan, biasanya digunakan di bidang penerbangan, teknik dan kesehatan.7.
Teori Beberapa Sebab (Multiple Causation Theory),teori ini berdasarkan pada kenyataan bahwa
kemungkinan ada lebih dari satu faktor penyebab terjadinya kecelakaan. Penyebab-penyebab ini mewakili
perbuatan dan kondisi atau situasi tidak aman.8. Teori Domino (Domino Seguence Theory). Thompkin
(1982) memberikan gambaran di dalam teori domino Henirich. Lebih lanjut, teori mengenai terjadinya
kecelakaan kerja dapat diupayakan pencegahannya dengan mekanisme terjadinya kecelakaan kerja di
uraikan Domino Seguence berupa berikut ini. 5
6. 6. 1. Ancestry and social enviroment, yakni pada org yg keras kepala mempunyai sifat tidak baik yg di
peroleh karena faktor keturunan, pengaruh lingkungan & pendidikan, mengakibatkan seseorang bekerja
kurang hati-hati dan banyak membuat kesalahan.2. Fault of person, mrpkan rangkaian dr faktor ketrunan
& lingnya, yang menjurus pada tindakan yg salah dlm mlakukan pekerjaan3. Unsafe Act and or
mechanical or Physical hazard, tindakan berbahaya disertai bahaya mekanik dan fisik lain, memudahkan
terjadinya rangkaia berikutnya.4. Accident, peristiwa kecelakaan yg menimpa pekerja dan umumnya
disertai oleh berbagai kerugian5. Injury, kecelakaan mengakibatkan cedera/luka ringan maupn berat
26 dari 34 20/04/2016 2:23

menuju kecacatan dan bahkan kematian. 6

7. 7. II.4 Teori Keju Swiss (Swiss Cheese Theory) Swiss Cheese model (Swiss Cheese Theory) adalah model
penyebab kecelakaan yang dikembangkan oleh psikologis Inggris James T. Reason pada tahun 1990 dan
dipakai di bidang kedokteran, keamanan penerbangan dan pelayanan emergency. Disebut Swiss Cheese,
karena model ini menggambarkan sebuah sistem dengan gambar keju Swiss yang berlubang-lubang dan di
taruh berjejer setelah dipotong-potong. Setiap lubang dari keju menggambarkan kelemahan manusia atau
sistem dan terus-menerus berubah bervariasi besar dan posisinya. Berbagai kelemahan yang terkumpul
akhirnya suatu saat bisa membuat beberapa lubang yang berada di garis lurus sehingga transparan yang
menggambarkan sebuah kecelakaan. 7
8. 8. Teori keju Swiss diusulkan dan dikembangkan oleh James Reason (seorang ahli dari Universitas
Manchester) dan Dante Orlandella pada tahun 1990, yang digunakan untuk menganalisa penyebab
kegagalan sistematis atau kecelakaan, biasanya digunakan di bidang penerbangan, teknik, kesehatan, serta
pelayanan emergency. James T. Reason menggambarkan proses terjadinya kecelakaan melalui ilustrasi
potongan-potongan keju Swiss seperti pada gambar di atas. Lapisan-lapisan (layers) keju tersebut
menggambarkan hal-hal yang terlibat dalam suatu sistem keselamatan, sedangkan lubang-lubang yang
terdapat pada tiap lapisan tersebut menunjukkan adanya kelemahan yang berpotensi menimbulkan
terjadinya kecelakaan.II.5 Mekanisme Terjadinya Kecelakaan Menurut Teori Keju Swiss (Swiss Cheese
Theory) Menurut Teori Keju Swiss (Swiss Cheese Theory), pada dasarnya, kecelakaan terjadi akibat
pengulangan kegagalan pada empat layer. Empat layer yang menyusun terjadinya suatu accident
(kecelakaan), yaitu: 1) Organizational Influences (pengaruh pengorganisasian dan kebijakan manajemen
dalam terjadinya accident) 2) Unsafe Supervision (pengawasan yang tidak baik) 3) Precondition for
Unsafe Act (kondisi yang mendukung munculnya unsafe act) 4) Unsafe Act (perilaku atau tindakan tidak
aman yang dilakukan dan berhubungan langsung dengan terjadinya accident) 8
9. 9. 1) Organizational Influences (pengaruh pengorganisasian dan kebijakan manajemen dalam terjadinya
accident) 1. Sumber Daya / Manajemen a) Sumber Daya Manusia : Seleksi, Penempatan, Pelatihan b)
Keuangan : berlebihan pemotongan biaya, Kurangnya dana c) Peralatan / fasilitas sumber daya : desain
tidak memadai, Pembelian peralatan yang tidak cocok. 2. Iklim organisasi a) Struktur Organisasi : Rantai
komando, Kewenangan Pendelegasian, Komunikasi, kejelasan tanggungjawab. b) Kebijakan : Punishment
and Reward, Promosi, Penggunaan Obat-obatan dan alcohol. c) Budaya : Norma dan aturan, Nilai dan
keyakinan, Keadilan dalam menjalankan organisasi. 3. Proses organisasi a) Operasi : Jadual Pekerjaan,
Tekanan hasil atau waktu dalam menyelesaikan pekerjaan, Insentif, Pengukuran/penilaian, Kekurangan
perencanaan. 9
10. 10. b) Prosedur : Ketersediaan Prosedur Standar, Kejelasan Definisi Tujuan, Dokumentasi, Instruksi. c)
Pengawasan : Manajemen Resiko san Program Keselamatan dan Kesehatan Kerja.2) Unsafe Supervision
(pengawasan yang tidak baik) 1. Pengawasan yang tidak memadai Gagal untuk memberikan bimbingan,
Gagal untuk memberikan doktrin operasional, Gagal untuk memberikan pengawasan, Gagal untuk
memberikan pelatihan, Gagal untuk melacak kualifikasi, Gagal untuk melacak kinerja Perencanaan tidak
sesuai dengan pekerjaan : Gagal untuk memberikan data yang benar, Gagal untuk menyediakan waktu
untuk memberikan instruksi, Pekerjaan tidak sesuai dengan aturan / peraturan, Tidak memberikan waktu
istirahat yang memadai. 2. Gagal Memperbaiki masalah yang telah diketahui Gagal untuk memperbaiki
kesalahan dokumen, Gagal untuk mengidentifikasi karyawan yang beresiko, Gagal untuk memulai
tindakan korektif. Gagal untuk melaporkan kecenderungan yang tidak aman Pelanggaran Pengawasan :
Gagal untuk menegakkan aturan dan peraturan, memberikan kewenangan kepada karyawan yang tidak
sesuai.3) Precondition for Unsafe Act (kondisi yang mendukung munculnya unsafe act) 1. Kondisi
Karyawan 10
11. 11. a) Kondisi Mental : Perhatian terganggu, Cepat puas, Melakukan selingan, Kelelahan Mental, Kangen
Rumah, Salah menempatkan Motivasi. b) Kondisi Fisik : Gangguan fisik, Penyakit Medis, Secara fisik
menderita cacat, Fisik mengalami kecapaian. c) Keterbatasan Fisik/Mental : Kurang Rekreasi,
Keterbatasan Kemampuan intelektual, Keterbatasan kemampuan Fisik.2. Keterampilan Karyawan a)
Organisasi tidak menyediakan pelatihan yang sesuai dengan kebutuhannya. b) Karyawan tidak
menyerap seluruh materi pelatihan atau karyawan enggan mengikuti pelatihan.4) Unsafe Act (perilaku
atau tindakan tidak aman yang dilakukan dan berhubungan langsung dengan terjadinya accident) 1.
Kesalahan a) Kesalahan yang disebabkan oleh lemahnya keterampilan : Tidak mampu memprioritaskan
pekerjaan, Mengabaikan sebagian atau seluruh tahapan prosedur, Menghilangkan tahapan pekerjaan,
27 dari 34 20/04/2016 2:23

kurang pengetahuan teknis, Melakukan pekerjaan yang berlebihan. b) Keselahan Pengambilan Keputusan
: Prosedur yang tidak benar, Kesalahan mendiagnosa kondisi darurat, salah merespon kondisi
darurat,Pengambilan keputusan melebihi kemampuan. Miskin keputusan. c) Kesalahan persepsi. 11
12. 12. 2. Pelanggaran a) Tidak mematuhi instruksi. b) Tidak menggunakan alat yang seharusnya c)
Melakukan pekerjaan diluar kewenangannya. d) Melanggar peraturan pelatihan. e) Melakukan pekerjaan
berlebihan. f) Tidak melakukan persiapan pekerjaan. g) Mendapatkan instruksi dari orang yang tidak
berwenang. h) Bekerja diluar lokasi yang seharusnya. Kecelakaan yang terjadi bukan hanya karena
kesalahan padasistem, melainkan juga faktor kelalaian manusia sebagai penyebab yangpaling dekat
dengan kecelakaan. Lubang-lubang ini bervariasi besar danposisinya. Jika kelemahan-kelemahan itu dapat
melewati lubang padatiap layer, kecelakaan akan terjadi. Namun, apabila lubang pada tiaplayer tidak dapat
dilalui, berarti kecelakaan masih dapat dicegah. Padamodel ini, kegagalan (failure) dibedakan menjadi
dua, yaitu ActiveFailure dan Latent Failure (terselubung). Active Failure merupakankesalahan yang
efeknya langsung dirasakan yang tercakup di dalamunsafe act (perilaku tidak aman) dan Latent Failure
adalah kegagalanterselubung yang efeknya tidak dirasakan secara langsung sehinggaharus diwaspadai.
Organizational Influences, Unsafe Supervision, danPrecondition for Unsafe Act merupakan Latent
Failure, sedangkanUnsafe Act adalah Active Failure. Active Failure > Disebabkan oleh komunikasi,
kerusakan fisik, faktor psikologis, dan interaksi manusia dengan peralatan. Latent Failure > Terdapat
pada organisasi, sistem manajemen, hukum dan peraturan, prosedur, tujuan, dan sasaran. 12
13. 13. Contoh: Insiden Batavia Air Semua dimulai dengan keberangkatan pesawat Batavia 701 keKupang
yang gagal karena ada insiden pesawat Merpati mendaratdarurat di Kupang yang menyebabkan bandar
udara El Tari Kupangditutup. Pesawat Batavia 701 yang sudah lepas landas terpaksa mendaratdi Denpasar
sambil menunggu keadaan membaik. Keadaan ini membuatsebuah kegagalan laten bagi penumpang dan
mungkin bagi awaknya. 13
14. 14. Latent failure yang kedua adalah ketidakpastian keberangkatan baik dari keadaan bandar udara El Tari
maupun dari keputusan yang diambil dari manajemen Batavia. Ketidak pastian ini menyebabkan
keputusan untuk tetap menunggu di ruang tunggu semalaman. Latent Failure berikutnya adalah kumpulan
dari keadaan masing-masing penumpang yang lelah, tidak tahu harus kemana, jadwal perjalanan yang
berantakan dan berbagai masalah pribadi lainnya. Active failure adalah aksi akhir yang mengakibatkan
kecelakaan. Dalam hal ini adalah ketakutan penumpang pada asap, atau sebenarnya pada teriakan
penumpang lain yang mengira ada kebakaran.II.6 Pengendalian dan Pencegahan Kecelakaan Menurut
Teori Keju Swiss (Swiss Cheese Theory) Berdasarkan Teori Keju Swiss (Swiss Cheese Theory),
kecelakaan bisa dicegah dan angka kejadian kecelakaan dapat dikendalikan dengan cara menambahkan
satu atau lebih lapisan keju 14
15. 15. untuk menghindari lubang. Training CRM (Crew ResourceManagement) dan Safety merupakan salah
satu upaya yang dilakukanoleh organisasi atau perusahaan untuk mengurangi kelemahan setiappotongan
keju. Selain itu, para pekerja juga hendaknya menambah irisankeju pada diri pribadi mereka sendiri.
Penambahan perlu dilakukankarena setiap lapisan merupakan lapisan defensif" dalam
proseskemungkinan terjadinya kecelakaan . Kesalahan memungkinkan masalah untukmelewati lubang di
satu lapisan, tetapi dalam lapisan berikutnya lubang beradadi tempat yang berbeda. Setiap irisan keju
adalah kesempatan untukmenghentikan kesalahan. Semakin banyak pertahanan yang dipasang,semakin
baik. Juga sedikit lubang dan semakin kecil lubang, semakinbesar kemungkinan Anda untuk
menangkap/menghentikan kesalahanyang mungkin terjadi. Penambahan irisan keju pada diri pribadi
pekerja dapatdilakukan dengan cara mengidentifikasi kelemahan-kelemahan yangada, mulai dari
organisasi perusahaan sampai jadwal kerja masing-masing individu. Aktif mencari dan berbagi wawasan
dan ilmu 15
16. 16. mengenai mekanisme/prosedur pekerjaan yang benar (contohnya ilmu penerbangan), baik dengan cara
sosialisasi maupun cara lainnya (semisal pelatihan ataupun melalui situs online), hal itu juga dapat
menghalangi lubang-lubang kelemahan yang ada sehingga kecelakaan tidak sampai terjadi atau minimal
angka kejadiannya dapat diperkecil.II.7 Contoh Kasus Contoh kasus kecelakaan pada pesawat Adam Air
DHI 574 dengan menggunakan Swiss Cheese Model. a. Kronologi Kecelakaan Pada 1 Januari 2007,
pesawat Boeing 737-4Q8 Adam Air nomor penerbangan DHI 574 dengan registrasi PK-KKW terbang
dari Surabaya, Jawa Timur, menuju Manado, Sulawesi Utara. Pesawat yang dibuat pada tahun 1989 ini
lepas landas dari Bandar Udara Juanda pada pukul 12:59 WIB pada siang hari dan diperkirakan akan
sampai di Manado pada pukul 16:14 WITA dengan penerbangan pada ketinggian jelajah 35.000 kaki atau
28 dari 34 20/04/2016 2:23

sekitar 10.600 meter di atas permukaan laut. Dengan kapasitas 170 penumpang, di dalam pesawat ini
hanya ada 102 orang yang terdiri dari 2 orang penerbang, 4 awak kabin, dan 96 orang penumpang yang
terdiri dari 85 orang dewasa, 7 anak dan 4 bayi. Selama penerbangan, autopilot menerbangkan pesawat
dengan memberi koreksi kemiringan ke kiri karena ada angin dari sebelah kiri 16
17. 17. agar pesawat dapat kembali datar. 9 detik setelah autopilot mati,penerbang mengkoreksi kemiringan,
tapi hanya dilakukan sebentar.Sekitar satu menit kemudian, muncullah peringatan BANK
ANGEL(peringatan ketika kemiringan pesawat melebihi normal atau lebih dari35 derajat) hingga
kemiringannya mencapai 60 derajat dan turun dariketinggian jelajah dengan hidung pesawat 5 derajat ke
bawah.Kemiringan terus bertambah hingga 100 derajat. Akibatnya, pesawatdari ketinggian 35.008 kaki
turun ke 9.920 kaki hanya dalam waktu 75detik (20.070 kaki per menit (fpm)), padahal normalnya adalah
1.500-3.000 fpm. Proses jatuhnya Adam Air DHI 574 dapat digambarkanpada ilustrasi berikut ini : Pada
pukul 15:09 WITA, petugas ATC (Air TrafficController) mencoba memanggil DHI 574, tapi tak ada
jawaban danpesawat hilang dari tampilan radar di sekitar Selat Makassar. Padapukul 17:24 WITA, ATC
akhirnya menyiarkan status DETRESFA, 17
18. 18. yaitu status di mana sudah diyakinkan bahwa pesawat dan penumpangnya berada dalam keadaan
bahaya (Komite Nasional Kecelakaan Transportasi, 2008).b. Analisis Pada kecelakaan penerbangan ini,
banyak faktor yang berperan, mulai dari faktor perilaku penerbang hingga masalah sistem penerbangan.
Dalam hubungannya dengan Swiss Cheese Model, jatuhnya Adam Air DHI 574 dapat dijelaskan
berdasarkan layer-layer penyebab berikut ini: Layer I : Organizational Influences Perusahaan melakukan
penghematan dengan meminimisasi penggantian suku cadang Kurangnya kesadaran perusahaan tentang
keselamatan penerbangan Layer II : Unsafe Supervision Kurangnya pengawasan pada kerusakan IRS
(Inertial Reference System) yang merupakan alat pengindikasi posisi pesawat Kurangnya perhatian pada
pemeliharaan perangkat pesawat Penggantian suku cadang tidak diawasi dengan baik Koreksi kemiringan
pesawat akibat adanya angin hanya dilakukan sebentar Tidak ada satupun dari pilot atau ko-pilot yang
menjaga arah pesawat selama 30 detik seperti yang diharuskan oleh Quick Reference Handbook (buku
yang berisi pedoman untuk kondisi darurat) 18
19. 19. Layer III : Precondition for Unsafe Act Pilot dan ko-pilot dalam kondisi panic Cuaca buruk
Kehilangan situational awareness saat kemiringan pesawat melebihi batas maksimum Kerusakan salah
satu IRS Awak pesawat tidak mengetahui secara pasti IRS mana (Left IRS atau Right IRS) yang masih
berfungsi dengan baik. Layer IV : Unsafe Act Kurang menanggapi dengan serius peringatan bahaya dari
petugas Air Traffic Controller (ATC) Pilot dan ko-pilot lebih fokus pada kerusakan IRS dari pada tingkat
kemiringan pesawat yang bermasalah Salah mengambil keputusan (decision error) saat kemiringan
melebihi batas normal Pada setiap layer di atas, terdapat kesalahan-kesalahan yangdigambarkan sebagai
lubang pada potongan keju Swiss. Kesalahan iniberasal dari manajemen keselamatan penerbangan
dan/atau dari awakpesawat itu sendiri. Kecelakaan ini dapat terjadi karena lubang(kesalahan atau
kegagalan) tersebut dapat menembus hingga mencapailayer unsafe act yang dilakukan pilot maupun
ko-pilot, padahal merekamemiliki peran paling penting dalam sebuah penerbangan. Perilaku-perilaku
tidak aman inilah yang paling dekat dengan kecelakaan danakibatnya langsung dapat dirasakan.
Berdasarkan laporan yang ada,diketahui bahwa beberapa perangkat pesawat pada lebih dari satupesawat
berada dalam kondisi yang tidak layak untuk dioperasikan. 19
20. 20. Kerusakan-kerusakan yang tidak segera diperbaiki ini akan terus bertambah hingga akan menimbulkan
masalah selama penerbangan dan berkontribusi pada terjadinya kecelakaan. Dalam lingkup keselamatan
transportasi udara, banyak faktor yang mengakibatkan terjadinya suatu kecelakaan pesawat terbang.
Biasanya, kecelakaan pesawat terbang adalah akumulasi dari berbagai masalah atau kelalaian yang telah
ada sebelumnya, baik dari manajemen keselamatan maupun pilot dan ko-pilotnya.III. PENUTUP III.1
Kesimpulan Kecelakaan (accident) merupakan sesuatu yang tidak diinginkan (undesired) dan tidak
direncanakan (unplanned) yang dapat menimbulkan bahaya atau menyebabkan kerugian, serta
mengacaukan proses yang sedang berjalan. Dengan menggunakan Swiss Cheese Model, dapat
diidentifikasi penyebab-penyebab mengapa kecelakaan dapat terjadi, mulai dari faktor manajemen sistem
keselamatan pekerjaan, kelemahan dalam pengawasan, kondisi-kondisi yang mendorong terjadinya
kesalahan, hingga faktor perilaku pekerja. Faktor-faktor inilah yang diumpamakan sebagai lubang-lubang
pada keju Swiss yang berupa jajaran potongan keju dan secara berurutan dihubungkan hingga akhirnya
terjadi kecelakaan. III.2 Saran Telah dijelaskan sebelumnya bahwa empat layer penyusun terjadinya suatu
accident meliputi Organizational Influences (pengaruh 20
29 dari 34 20/04/2016 2:23

21. 21. pengorganisasian dan kebijakan manajemen dalam terjadinya accident),Unsafe Supervision
(pengawasan yang tidak baik), Precondition forUnsafe Act (kondisi yang mendukung munculnya unsafe
act), Unsafe Act(perilaku atau tindakan tidak aman yang dilakukan dan berhubunganlangsung dengan
terjadinya accident). Maka dari itu, untuk mencegah danmengandalikan angka kejadian kecelakaan,
pengorganisasian dankebijakan menajemen pada suatu perusahaan haruslah baik, pengawasanyang
dilakukan juga harus baik, serta harus didukung pula oleh kondisidan perilaku pekerja yang aman. Selain
itu, penambahan jumlah lapisan keju pun perlu dilakukanagar lubang-lubang keju tidak sampai
membentuk lintasan accidentsehingga kecelakaan pun dapat dicegah dan dikendalikan. Training
CRM(Crew Resource Management) dan Safety merupakan salah satu upayayang dilakukan oleh
organisasi atau perusahaan untuk mengurangikelemahan setiap potongan keju. Tidak hanya upaya dari
organisasi atauperusahaan, tetapi dari sudut pandang pekerja, para pekerja juga sangatdianjurkan untuk
memperbanyak lapisan kejunya. 21
22. 22. DAFTAR REFERENSIhttp://isnialfia.wordpress.com/swiss-cheese-model-of-accident/http:
//hanscoy.blogspot.com/2009/04/sejarah-keselamatan-dan-kesehatan-kerja.htmlhttp://digilib.petra.ac.id
/viewer.php?page=4&submit.x=15&submit.y=23&submit=next&qual=high&submitval=next&
fname=%2Fjiunkpe%2Fs1%2Fsip4%2F2007%2Fjiunkpe-ns-s1-2007-21403004-7179-kecelakaan_jatuh-
chapter2.pdfhttp://www.crewresourcemanagement.net/4/29.htmlhttp://www.pprune.org/archive/index.php
/t-84505.htmlhttp://www.virginetics.com/crm/images/m2f4.jpeghttp://ilmuterbang.com/artikel-mainmenu-
29/keselamatan-penerbangan-mainmenu-48/294-menganalisa-insiden-batavia-penerbangan-701d-dengan-
swiss-cheese-modelhttp://syafrilhernendi.com/2009/09/30/swiss-cheese-model-ala-james-reason-teori-
lain-mengenai-penyebab-kecelakaan-kerjahttp://jurnal.pdii.lipi.go.id/admin/jurnal/21409591608.pdfhttp:
//en.wikipedia.org/wiki/Swiss_cheese_modelhttp://goodminingpractice.blogspot.com 22
Recommended
Behavioral (and Social Cognitive) by Maulana Husada

Maulana Husada
Laporan Praktikum Alat dan Mesin Ekstraksi

Melina Eka
30 dari 34 20/04/2016 2:23

Analisis Kecelakaan Berdasarkan Accident Theories-Tugas KesKer-FKMUNSRI 2011

Sariana Csg
Resiko ti new
Yuli
CARA MENENTUKAN KETEBALAN PIPA SESUAI STANDAR ASME B31.1

Anggi Nurbana Wahyudi
Laporan Mesin dan Peralatan ITP UNS Semester 3: Tinjauan Pustaka

Fransiska Puteri
Endodontic 4
RSIGM
ASME B31.1 POWER PIPING

Vinay Sharma
HURDLES (LARI HALANG RINTANG)

Jesica Grace
31 dari 34 20/04/2016 2:23

Incident prevention
Cheq Sue
ENGLISH
English
Franais
Espaol
Portugus (Brasil)
Deutsch
English
Espanol
Portugues
Franais
Deutsche
About
Dev & API
Blog
Terms
Privacy
Copyright
Support
LinkedIn Corporation 2016
Share Clipboard
Email
Email sent successfully..
Facebook
Twitter
LinkedIn
Google+
32 dari 34 20/04/2016 2:23

Link
Public clipboards featuring this slide
No public clipboards found for this slide
Save the most important slides with Clipping
Clipping is a handy way to collect and organize the most important slides from a presentation. You
can keep your great finds in clipboards organized around topics.
Select another clipboard
Looks like youve clipped this slide to already.
33 dari 34 20/04/2016 2:23

Create a clipboard
You just clipped your first slide!
Clipping is a handy way to collect important slides you want to go back to later. Now customize the name of a
clipboard to store your clips.
Name*
Description
Visibility
Others can see my Clipboard
Save this document
34 dari 34 20/04/2016 2:23

Makalah Swiss Cheese Theory 6th Group - Papers by Students of Public He

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Makalah Swiss Cheese Theory 6th Group - Papers by Students of Public He

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

Makalah swiss cheese theory 6th group_Papers by Students of Public He http://www.slideshare.net/sarianadowanx/makalah-swiss-cheese-theory...

SlideShare Explore Search You

1 dari 34 20/04/2016 2:23

2 dari 34 20/04/2016 2:23

3 dari 34 20/04/2016 2:23

4 dari 34 20/04/2016 2:23

5 dari 34 20/04/2016 2:23

6 dari 34 20/04/2016 2:23

7 dari 34 20/04/2016 2:23

8 dari 34 20/04/2016 2:23

9 dari 34 20/04/2016 2:23

10 dari 34 20/04/2016 2:23

11 dari 34 20/04/2016 2:23

12 dari 34 20/04/2016 2:23

13 dari 34 20/04/2016 2:23

14 dari 34 20/04/2016 2:23

15 dari 34 20/04/2016 2:23

16 dari 34 20/04/2016 2:23

17 dari 34 20/04/2016 2:23

18 dari 34 20/04/2016 2:23

19 dari 34 20/04/2016 2:23

20 dari 34 20/04/2016 2:23

21 dari 34 20/04/2016 2:23

22 dari 34 20/04/2016 2:23

Makalah swiss cheese theory 6th group_Papers by

23 dari 34 20/04/2016 2:23

Sariana Csg, as a labour at Bumi Allah

Published on Oct 23, 2011

Published in: Health & Medicine, Technology

Be the first to comment

Dini Mawasumi Ayu Andini at BEM FKM UNSRI

mawasumi ayu andini , Student at Universitas Sriwijaya

Amalia Nur Ahlina , Diklat at PASTON 017 SMANSABOY

24 dari 34 20/04/2016 2:23

Ihyak Hayatullah at Pemerintah Kota Probolinggo

Ardian Iyan Suseno

No notes for slide

25 dari 34 20/04/2016 2:23

26 dari 34 20/04/2016 2:23

menuju kecacatan dan bahkan kematian. 6

27 dari 34 20/04/2016 2:23

28 dari 34 20/04/2016 2:23

29 dari 34 20/04/2016 2:23

Behavioral (and Social Cognitive) by Maulana Husada

Laporan Praktikum Alat dan Mesin Ekstraksi

30 dari 34 20/04/2016 2:23

Analisis Kecelakaan Berdasarkan Accident Theories-Tugas KesKer-FKMUNSRI 2011

CARA MENENTUKAN KETEBALAN PIPA SESUAI STANDAR ASME B31.1

Laporan Mesin dan Peralatan ITP UNS Semester 3: Tinjauan Pustaka

ASME B31.1 POWER PIPING

HURDLES (LARI HALANG RINTANG)

31 dari 34 20/04/2016 2:23

LinkedIn Corporation 2016

Email sent successfully..

32 dari 34 20/04/2016 2:23

Public clipboards featuring this slide

No public clipboards found for this slide

Save the most important slides with Clipping

Select another clipboard

Looks like youve clipped this slide to already.

33 dari 34 20/04/2016 2:23

You just clipped your first slide!

Save this document