Scribd Logo
Upload

Welcome to Scribd!

  • Sop Tab

    Uploaded by

    Lina Zidni Ilmi
    7 views59 pages
    Sop tab

    Original Title

    Sop tab

    Copyright

    © © All Rights Reserved

    Available Formats

    DOCX, PDF or read online from Scribd

    Did you find this document useful?

    Is this content inappropriate?

    Report this Document
    Sop tab

    Copyright:

    © All Rights Reserved
    Download as DOCX, PDF or read online from Scribd
    Flag for inappropriate content
    Download as docx or pdf
    7 views59 pages

    Sop Tab

    Uploaded by

    Lina Zidni Ilmi
    Sop tab

    Copyright:

    © All Rights Reserved
    Download as DOCX, PDF or read online from Scribd
    Flag for inappropriate content
    Download as docx or pdf
    of 59
    & BRSU ‘SPO PEMBERIAN ASESMEN INFORMASI TABANAN NO. DOKUMEN REVISE: HALAMAN: 02.05.01. PT -135 1 v2 TANGGAL: DITETAPKAN OLEH: DIREK’ 1 MEI 2013 Dr. I Nyoman Susila, M.Kes |__NIP. 19630222 198903 1 008 PENGERTIAN Pemberian materi-materi asesmen informasi-dan edukasi kepada pasien dan atau keluarga berkaitan dengan kondisi kesehatannya TUIUAN ‘Memberikan informasi tentang hal- hal yang harus diperhatikan pasien dan atau keluarga berhubungan dengan kondisi kesehatan pasien KEBIAKAN Rumah sakit memberikan informasi dan edukasi secara rutin pada pasien dan atau keluarga PROSEDUR 1. Ucapkan salam * Selamat pagi/siang/sore/malam, Bapak/Ibu “ . Saya (nama), sebut departemen/unit kerja. 2. Pastikan identitas pasien 3. Ciptakan suasana yang nyaman dan hindari tampak lelah 4. Jelaskan asesmen informasi dan edukasi kepada pasien dan atau keluarga 5. Lakukan verifikasi kepada pasien dan atau keluarga terhadap asesmen informasi dan edukasi yang telah diberikan 6. Berikan formulir asesmen informasi dan edukasi untuk ditanda tangani oleh pasien atau keluarga 7. Berikan nomor telepon yang bisa dihubungi jika sewaktu-waktu diperlukan 8. Tawarkan bantuan kembali bantu?” 9. Ucapkan terima kasih dan semoga lekas sembuh 10. Berdiri ketika pasien hendak pulang ‘Apakah masih ada yang dapat saya | UNIT | TERKAIT ‘Semua unit pelayanan RS BRSU PEMBERIAN EDUKASI NO. DOKUMEN: REVISI: HALAMAN: 04.05.01. PT ~ U.009 1 1/2 TANGGAL: DITETAPKAN OLEH: 1 MEI 2013 TABANAN SPO Nyoman Suslla, M.Kes 19630222 198903 1.008 PENGERTIAN | Pemberian materi-materhedukasi kepada pasien dan atau Keluarga berkailan dengan kondisi keschatann} TUJUAN | Memberikan informasi tentang hal- hal yang harus diperhatikan pasion dan atau keluarga berhubungan dengan kondisi Kesehatan pasien KEBUAKAN” [Rumah sakit_memberikan edukasi secara rutin pada pasien dan atau keluarga PROSEDUR | 1. Ucapkan salam * Selamat pagi/siang/sore/malam, Bapal/Ibu * » Saya - (nama), sebut departemen/unit kerja. 2. Pastikan identitas pasien 3. Ciptakan suasana yang nyaman dan hindari tampak lelah 4. Jelaskan materi edukasi kepada pasien dan atau keluarga 5. Lakukan verifikasi kepada pasien dan atau keluarga techadap ‘materi edukasi yang telah diberikan 6. Berikan’formulir edukasi untuk ditanda tangani oleh pasien atau keluarga 7. Berikan nomor telepon yang bisa dihubungi jika sewaktu-waktu dliperlukan 8. Tawarkan bantuan kembali Apakah masih ada yang dapat saya bantu a 9. Ucapkan terima kasih dan semoga lekas sembuh 10. Berdiri ketika pasien hendak pulang UNIT Semua unit pelayanan RS TERKAIT | PEMBERIAN INFORMASI HAK-HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN No. Dokumen Revisi Halaman 04.05.01.PT — U.055 0 ui Tanggal Terbit : DITETAPHAN OLEH BRSU TABANAN | Mei 2013 spo Dr. LNyoman § Kes NIP. 19630222 198903 1 008 Pengertian Suatu Kegiatan Komuitkasuntek-migiberikan informasi kepada pasien dan keluarganya atau penanngung jawab pasien tentang hal-hak dan kewajiban pasien selama dalam perawatan, Tajuan Sebagai acuan penerapan langkal-langkah pemberian informasi hakchak dan kevvajiban pasien sehingga 1, Pasien dan keluarganya bisa mengetahui dan memahami tentang hak-hak dan kewajibannya selama dirawat di BRSU Tabanan, 2. Terjalinnya komunikasi efekrtif anatar pasiet/keluarganya dengan petugas, 3._Pasien/kelaurganya berpartisispasi atif selama dalam perawatan. Kebijakan 1.”'SK Direktur BRSU Tabanan No : HK.03.05/SK.1V-D23/12750/0011 tentang Hak dan Kewajiban pasien di BRSU Tabanan, Pasien mengetahui hak dan kewajibannya selama dirawat di BRSU Tabanan. Informasi hak dan keavwjiban pasien terpasang di seluruh unit polayanan, Kepala Instalasi memastikan informasi hak dan kewajiban pasien terpasang di unit pelayanan pasien pada lokasi yang mudah dan jelas untuk dibaca oleh pasien dan keluarga. 5. Informasi hak dan kewajiban pasien diberikan oleh petugas Admission saat pasien MRS dan oleh perawat/bidan saat orientasi pasien baru di Ruang Rawat Inap. Beri salam, Perkenalkan diri, Siapkan sarana dan prasarana, Berikan leaflet tentang hak-hak dan kewajiban pasien pada saat di ruang pendaftaran oleh petugas Admission. 5. Lanjutkan informasi tersebut pada saat orientasi pasichn baru di ruang rawat inap oleh perawat/bidan, 6. Pastikan pasien dan Keluarganya sudah memahami tentang hak-hak dan kewajiban pasien 7. Pastikan petugas dan pasien/keluarganya menandatangani form orientasi ‘pasien baru T. Petugas Admission 2. Semua SMF yang ada di lingkungan BRSU Tabanan 3. Semua Instalasi Rawat Inap 4. Instalasi Rawat Jalan 5. 6 1. Prosedur Kerja Unit Terkait IRD ». Instalasi Rekam Medik . Instalasi Radiologi 8._Instalasi Lab Patolo, | PEMBERIAN INFORMASI PELAYANAN DAN TINDAKAN MEDI _ | No Dokumen Revisi Halaman BRSUTABANAN | 04.05.01.PT - U.0S6 00. v3 Tanggal Terbi DITETAPKAN OLEH | SPO 1 Mei 2013 Dr. Nvoman Susi es NIP. 19630222 198903 T 008 Penjelasan tentagg penyakit saran pengobatan dan pemberian pelayanan kepada pasien di leh staf yang berkompeten (memiliki Kewenangan) sehingga pasien dankeluarga dapat membuat kepulusan tentang pelayanan terkait penyakitnya, Tujuan 1. Memberikan perasaan aman dan nyaman saat dalam proses Pelayanan khususnya kepada pasien da/keluarga yang terkait dengan informasi secara menyeluruh, 2. Terpenuhinya sebagian hak pasien terkait dihargainya hak pasien untuk mendapatkan informasi tentang pelayanan, saran pengobatan, manfaat pelayanan kemungkinan perkembangan penyakitnya dan konsekwensi tindakan yang diambil serta altematif tindakan kalau diperlukan, 3. memonitor dan terpenuhinya sebagian hak pasien terkait privacy pada saat dilakukan pemberian informasi dan edukasi kepada pasien dan/keluarganya dalam rangka perawatannya di Badan Rumah Sakit Umum Tabanan, 4. Memonitor dan mengevaluasi layanan yang diberikan apakah dapat berjalan dengan sebaik-baiknya, termasuk keluhan yang disampaikan pelanggan guna perbaikan pelayanan, 5. Mencegah dampak yang dapat ditimbulkan baik seeara administrasi, tuntutan hukum, psikolog dan medik sebagai akibat dari pelaksanaan pemberian informasi_ tentang pelayanan medis keperawatan serta sindakan yang tidak dilaksanakan sesuai prosedur dan kebijakan, Undang-undang Nomer 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran, Undang-undang Nomer 36 tahun 2009 tentang Kesehatan, Undang-undang Nomer 44 tahun 2009 tent6ang Rumah Sakit. Keputusan Menteri Kesehatan republik Indonesia nomer 436/SK/VV/1993 tentang standar Pelayanan Medis jo Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia» Nomer 1333/Menkes/SK/XII/1999 tentang Standar Pelayanan Rumah Sakit, 5. SK DIRUT BRSU Tabanan Nomor BRSU/SK-HK.00.06-D.23028 tentang Hak dan Kewajiban Pasien di Badan Rumah Sakit Umum. Tabanan. PEMBERIAN INFORMASI PELAYANAN DAN TINDAKAN MEDIS No. Dokumen Revisi Halaman BRSU TABANAN | 04.05.01.PT - U.036 00 23 Tanggal Terbit : spo 1 Mei 2013 Prosedur Kerja | 1. Mengidentifikasi pasien dan/Keluarga yang berhak memperoleh pemberian informasi pelayanan dan tindakan medis dengan persyaratan sebagai berikut : a. Pasien dan/keluarga usia >21 tahun, b. Pasien dan/keluarga yang berusia <21 tahun namun sudah menikah, ©. Pasien manulworang tua yang sedang tidak berada di bawah pemgampuan. 4. Pasien tidak dengan gangguan mental/kejiwaan, ¢.Pasien yang sadar. Mempersiapkan proses pemberian informasi dan edukasi (bila kategori yang tersebut di atas telah terpenuhi) dengan proses identifikasi pasien (nama, tanggal Iahir no CM, kelengkapan lain disertai RM_pasien), Kemudian kesiapan pasien disesuaikan dengan rencana perawatan berikutnya serta ditentukan pula siapa yang berhak dan wewenang untuk memberikan informasi dan edukasi sesuai dengan standar pelayanan medis, dan kebijakan yang diberlakukan oleh RS. Memberikan informasi medis dan tindakan serta edukasi pasien oleh Petugas yang dilakukan di areal yang terjamin keamanan dan kenyamanan serta privacy bagi pasien dan petugas, disesuaikan dengan fasilitas yang ada disertai dengan kehadiran saksi. Termasuk sampai kepada apabila diperlukan penggantian petugas pemberi informasi oleh karena sesuati hal ‘yang diluar kendali harus berdasarkan kesepakatan bersama, Menyampaikan informasi terkait dengan pelayanan dan tindakan medis ‘menyangkut hal-hal sebagai berikut : Kondisi pasien Usulan pengobatan Nama individu yang memberikan pengobatan Potensi manféat maupun kekurangannya Kemungkinan alternatif Iain Kemungkinan keberhasilan akan pelayanan medis keperawatan dan tindakan yamng dipilh, disini termasuk pula grade/persentase dari kebethasilan terapi g. Kemungkinan terhadap timbulnya masalah penyakit ataupun gejala lain yang menyertai pengobatan/terapi selama masa pemulihan h._Kemungkinan yang tejadi apabila tidak diobati BRSU TABANAN SPO Prosedur Kerja PEMBERIAN INFORMASI DAN TINDAKAN MEDIS. No. Dokumen Revi Halaman 04.05.01.PT ~ U.0S6 00. 33. ‘Tanggal Terbi | 1 Mei 2013 5. Meyakinkan sekali Tagi tentang hal-hal yang sudah dijelaskan dengan meminta pasien dan/keluarga untuk bisa mengulang, menjabarkan secara Funtut dan teratur sesuai dengan keterangan yang telah diberikan, Kemudian pada bagian akhir patut dipertanyakan ada tidak bagian yang kurang dimengerti oleh pasien dar/keluarga terkait semua informasi Pelayanan medis, keperawatan serta tindakan yang telah diuraikan apabila ‘ada agar dipertegas dan jika tidak lanjutkan dengan langkah berikutnya, 6. Menulis hasil pemberian informasi pelayanan dan tindakan medis pada form KIE terintegrasi. Smentara untuk pemberian informasi yang tidak bisa dilakukan sehubungan dengan, diluar dari situasi 1 a s/d e, yang mana pihak keluargapun.yang bertanggung jawabpun tidak bisa dihadirkan, padahal tindakan penyclamatan jiwa pasien/life saving harus dilakukan, situasi terkait hal tersebut diatur pada SPO tersendiri yaitu SPO PASIEN TANPA KELUARGA. Untuk sementara waktu sampai pihak yang bertanggung jawab bisa dihadirkan atau pasien sendiri sudah bisa diberikan informasi terkeit pemberian informasi dan tindakan medis maka proses pelayanan ini harus dilakukan sesuai dengan situasi yang telah terjadi 7. Menandatangani formulir KIE terintegrasi, sebagai bukti telaly dilakukan pemberian informasi pelayanan dan tindakan medis oleh kedua belah pihak (baik Rumah sakit maupun pihak pasien dawkeluarga) Unit Terkait Ketua Komite Medik, Ketua Komite Btik dan Hukum, Ketua SPI, Kepala Bagian/SMF, Kepala Instalasiterkait, DPIP. PROSEDUR PEMBERIAN ASUHANPASIEN | ~_FIRD, RUANG RAWAT INAP No. Dokumen Revisi Halaman: 04.05.01,PT = 1.006 00 uv | Tanggal Terbit DITETAPKAN OLEH | 01 Agustus 2013 Semua yong vterlibat dalam perawatan pasien sintegrasikan penilaian pasien Pasi ir dan di dalam RS oleh berbagai departemen 2. Dalam rekam medik terdapat berbayai informasi, hasil uji dan date pasien terintegrasi 3. Menganalisa hasil temuan penilaian dan menggabungkan informasi tersebut menjadi satu gambaran menyeluruh mengenai kondisi pasien 4, Integrasihasil temuan akan memfasilitasi. koordinasi penyediaan perawat Boece a ee 1. Setiap pasien dilakukan penilaian dan rencana ulang, sehingge pasien ‘mendapat penatalaksaan yang sestai dengan kondisinya. 2. Penilaian ulang didokumentasikan dalam rekam meclis 3. Penilaian ulang difakukan berdasarhan kriteria berikut a, Bila ada perubahan signifikan pata kondisi pasien . bb. Untuk mengetahui respon pasien terhadap pengobatar c. Pada saat diagnosis pasien berubsit dant perawatan yang dipertukan berubah Pada waktu tertente ataw pad interval waktu yanu teratur saat pasien mendapatkan terapi jan form terintegrasi dilakukan oleh Gokier, pal rlibat dalam perawatan pusien 2. Form terintegrasi disi identitas dengan menempel stiker dan menulis, identitas pada tempat yang tersedia 3. Kolom “ruangan” diisi sesuai dengan ruangan perawatan pasien | 4. “Lembar ke” diisi angka sesuai lembaran yang terpakai | | | lain yai 3, Hasil penilaian pasien yang dilakukan dokter, perawat atau petugas yang terlibat dicatat secara berurutan sesuai waktw pemeriksaan dengan ‘mengisi kolom tanggal, jam dan profesi | 6. Kolom “eatatanperkembangan” dist sesuai dengan hasil penilian yang, | dibuat dalam format $ (subyektif). O (Objektif), A (assessment), dan P (planing) yang dibuat beruruta ke aah bawah i 7. Kolom ’Nama dan Tanda tangan” diisi dengan jelas oleh dokter Iperawat fa _y | i ; | e* | INSTRUKSI DAN TINDAK LANJUT | cn 2 NO. DOKUMEN NO. REVISIT | HALAMAN, | ill (02.05.01.PT - 495 00 inte | TANGGAL TERBIT: | DITETAPKAN OLEH _BRSUTABANAN _| | DIREKTUR 1 1 Mei 2012 | | PROSEDUR TETAP | 1S 1 NIP. 19630222 198903 1 008 | Pemberian informasi kepnda-pasien-dan keluarganya untuk pasien yang | tidak langsung dirujuk kerumah sakit lain instruksi yang jelas tentang dimana dan bagaimana menerima pelayanan lanjutan supaya mendapat hasil yang optimal dari semua pelayanan yang di butuhkan meneakup nama dan lokasi pelayanan lanjutan, kapan kembali ke rumah sakit untuk control,kapan pelayanan mendesak harus di dapatkan. TUJUAN ‘Sebagai pedoman dalam pemberian tentang instruksi dan tindak lanjut_| sehingga dapat menjamin pelayanan pasien yang optimal KEBLJAKAN 1. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009 tentang ] Rumah Sakit | | 2. Undang-undang Kesehatan Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan, Peraturan Bupati Tabanan nomor 29 tahun 2008 tentang Penetapan Badan RSUD Kabupaten Tabanan sebagai Badan Layanan Umum. | (BLU) (Lembaran Daerah Kabupaten Tabanan tahun 2008, nomor 30) | 4. Kebijakan Direktur nomor : 1001 /SK/BRSU/ 2013 tentang instruksi dan tindak lanjut Petugas memberi salam dan memperkenalkan dirt Setelah mendapat pelayanan, pasien dan keluarganya diberikan informasi yang jelas oleh dokter tentang instruksi dan tindak lanjut yang meliputi = Kapan kembali untuk mendapatkan pelayanan tindak lanjut - _Kapan mendapatkan pelayanan yang mendesak Informsi yang diberikan tertuang dalam surat control dan ditanda tangani oleh dokter yang merawat 4. Petugas memberi kesempatan kepada pasien atau keluarga untuk os |__bertanya tentang hal yang belum di mengerti UNITTERKAIT =| Instalasi Rawat Jalan Rekam Medis. instaiasi Rawat inap Instalasi Gawat Darurat “PROSEDUR PENILAIAN AWAL MEDIS RAWAT INAP. NO. DOKUMEN: REVIST. HALAMA\ 02.05.01.PT ~ 393 00 Vi BRSU TABANAN TANGGAL TERBIT: DITETAPHAN OLEH 1 Mei 2013 PROSEDUR TETAP Ge De, Nvoman Susila, M.Kes NIP. 19630222 198903 1 008 PENGERTIAN ‘Suatu proses peilgian/asesmen dilakukan oleh dokier untuk ‘mengidentfikasi kebutuhaiTpelayaiian pasien rawat inap TOIUAN 1. Melakukan penilaian secare lengkap techadap pasien dirawal nap 2. Menentukan reneana dan tindak lanjut medis dan keperawatan KEBUAKAN 1, Semua Kebutuhan pasien yang menjalani perawatan dirumah sakit haras identfikasi melalui proses penilaian yang dilakukan di Rawat inap, 2, Jika pada saat penerimaan sebagai pasien rawat inap, assesmen medis awal sudah lebih dari 30 hari, riwayat kesehatan dan pemeriksaan fisik tersebut hharus diperbaharui dan dicatat pada form pengkajian awal yang bara 3: Jka pada saat penerimaan sebagai pasien rawat inap, assesmen awal kurang dari 30 hari, maka perubahan signifikan yang terjadi dicatat dalam lembar terintegrasi pasien ‘ 4. Isi minimum pengkajian awal meliputi : anamnesa, riwayat penyakit dan Pengobatan, psikologi, sosial, pemeriksaan fisik, skrining gizi, penilaian nyeri, penilaian resiko jatuh, penilaian integritas kulit, diagnose dan rencana tindak lanjut serta rencana pemulangan pasien (discharge planing) 5. Penilaian awal pasien di rawat inap medis haus dilakukan dalam kerangka waktu 24 jam PROSEDUR |. Penilaian awal medis yang sudah dilakukan di rawat jalan atau Tastalasi {gawat darurat, maka saat pasien tiba di ruang rawat inap harus dibaca lang oleh dokter dirawat inap dan membubuhkan tanda tangan dan nama terang dokter yang merawat pada bagian akhir form sebelah kanan 2. Informasi tambahan yang diperlukan atau adanya perubahan kondisi dicatat pacla"catatan perkembangan terintegrasi” 3. Penilaian awal medis pasien rawat inap diisi oleh dokter DPJP atau chief residen yang bertugas pada saat menerima pasien baru di rawat inep 4. Penilaian vlang dilskukan setiap hari setiap visite dan bila sewaktu waktu terjadi perubahan kondisi pasien, maupun kondisi kritis saat pasien akan menjelang ajal, yang ditulis pada catatan perkembangan terintegrasi 5. Dokumentasikan penilaian awal medis rawat inap dengan _baik ‘menggunakan (ulisan yang bisa dibaca minimal oleh 2 orang. UNIT TERKAIT Thstalasi Rawat Inap Sp usr oc, PROSEDUR TETAP BRSU TABANAN PENILAIAN AWAL KEPERAWATAN RAWAT INAP NO, DOKUMEN: REVISI HALAMAN: 02.05.01.PT ~ 392 00 vi 1 Mei 2013 TANGGAL TERBIT: DITETAPHAN OLEH DIRETUR Nyoman Susila, 19630222 198903 1 008 “PENGERTIAN ckukan oleh perawat untuk Stats proses pean mengidentifikasi kebutuhan PeTayaan pasien raw inap TUIUAN 2. ‘Melakukan penilaian secara lengkap tethadap pasien dirawat inap ‘Menentukan rencana dan tindak lanjut medis dan keperawatan KEBIAKAN 1. 2 ‘Semua kebufuhan pasien yang menjalani perawatan dirumah sakit harus diidentfikasi melalui proses penilaian yang dilakukan di Rawat inap. Jika pada saat penerimaan sebagai pasien rawat inap, assesmen medis awal sudah lebih dari 30 hari, riwayat Kesehatan dan pemeriksaan fisik tersebut hharus diperbaharui dan dicatat pada form pengkajian awal yang baru Jika pada saat penerimaan sebagai pasien rawat inap, assesmen awal kurang dari 30 hari, maka perubahan signifikan yang terjadi dicatat dalam Jembar terintegrasi pasien : Isi minimum pengkajian awal meliputi : anamnesa, riwayat penyakit dan pengobatan, psikososial-ekonomi, pemeriksaan fisik, skrining gizi, penilaian nyeri, penilaian resiko jatuh, penilaian integritas kulit, diagnose dan reneana tindak lanjut seria menyertakan pengkajian pada populasi khusus seperti anak anak dan Kebidanan dan kandungan Penilaian awal pasien di rawat inap keperawatan harus dilakukan dalam kerangka waktu 24 jam PROSEDUR UNIT TERKAIT Penilaian awal Keperawatan di rawat inap harus didokumentasikan yang mmeliputi : riwayat eschatan, pemeriksaan fisik, psikologis, sosial ekonomi,penilaian nyeri, dan nutrsi,sampeipenetapan diagnose hingga reneana dan tindak lanjut dengan melengkapi form pengkajian Keperawatan rawat inap Penilaian awal Keperawatan pasien rawat inap dilakukan oleh perawat primer (PP) atau perawat associate (PA) yang bertugas pada saat ‘mencrima pasien baru di rawat inap Penilaian awal pasien di rawat inap Keperawatan harus dilakukan dalam kerangka waktu 24 jam Penilaian ulang dilakukan setiap hari setiap akhir shift dan bila sewaktu ‘waktu terjadi perubahan kondisi pasien serta pada saat pasien menjelang ajal_ yang ditulis pada eatatan perkembangan terintegrasi PROSES PENILAIAN MEDIS RAWAT INAP No. Dokumen: Revisi Halaman: 02.05.01.PT ~ 397 00 "i BRSU TABANAN PROSEDUR TETAP | Pengertian Tanggal Terbit: DITETAPKAN OLEH DIEKTUR Dr. Noman Susila, M. Kes 19630222 198903 1 008 Suatu proses perligian/asesmen yang dilakukan oleh medis ~unwk ‘mengidentfikasi kebuti asien rawat inap 1 MEI 2013. | ‘Tujuan |. Melakukan penilafan secara lengkap terhadap pasien dirawat Inap 2. Menentukan rencana dan tindak lanjut Kebijakan Semua kebutuhan pasien yang menjalani perawatan dirumah sakit perlu dliidentifikasi melalui proses penilaian yang dilakukan di Rawat inap Prosedur |. Penilaian awal_medis di rawat inap harus meliputi + riwayat kesehatan, pemeriksaan fisik, psikologis, sosial ekonomispenilaian nyeri, dan ‘nutrisisampai penetapan diagnose hingga reneana dan tindak lanjut 2. Penilaian awal medis yang sudah dilakukan di rawat jalan aigu instalasi gawat derurat, maka saat pasien tiba di ruang rawat inap harus dibaca ulang oleh dokter dirawat inap dan membubuhkan tanda tangan dan nama {erang dokter yang merawat pada bagian akhir form sebelah kanan 3. Informasi tambahan yang diperlukan atau adanya perubahan kondisi dlicatat pada "catatan perkembangan terintegra: 4. Penilaian awal medis pasien rawat inap diisi oleh dokter DPJP yang bbertugas pada saat menerima pasien baru di rawat inap 5. Penilaian awal pasien di rawat inap medis harus dilakukan dalam kerangka waktu 24 jam 6. Penilaian ulang dilakukan setiap hari stiap visite dan bila sewaktu waktu ‘erjadi perubahan kondisi pasien, maupun kondisi kritis saat pasien akan menjeleng aja, yang ditulis pada ‘catatan perkembangan terintegrasi 7. Penilaian ulang dilakukan setiap hari setiap visite dan bila sewaktu waktu ‘erjadi perubahan kondisi pasien, maupun kondisi kritis saat pasien akan ‘menjeleng ajal, yang ditulis pada catatan perkembangan terintegrasi 8. Dokumentasikan penilaian awal medis rawat inp dengan baik menggunakan tulisan yang bisa dibaca minimal oleh 2 orang. Unit Terkait ‘Seluruh Unit Pelayanan Med . Komite Medik PROSES PENILAIAN KEPERAWATAN RAWAT INAP ‘No. Dokumen Revisi: Hislaman 02.05.01.PT ~ 398 00 UL Tanggal Terbit DITETAPKAN OLEH DIREKTUR, 1 MEI2013 BRSU TABANAN, PROSEDUR Dr. 1 Nyoman Susila, M. Ke TETAP 9630222 198903 1 008 Pengertian Suatu proses _penilalimasesmen _yang~dilakukan oleh perawat untuk ‘mengidentfikasi Kebutuhan pelayanan pasien rawat inap Tujuan 1. Melakukan penilaian secara lengkap terhadap pasien dirawat inap 2. Menentukan reneana dan tindak lanjut keperawatan Kebijakan Semua kebutuhan pasien yang menjalani perawatan dirumah sakit harus diidentifikasi melalui proses penilaian yang dilakukan di Rawat inap. Prosedur 1, Penilaian awal keperawatan di rawat inap harus didokumentasikan yang meliputi_: riwayat Kesehatan, pemeriksaan fisik, psikologis, sosial ekonomi,penilaian nyeri, dan nutrisi.sampai penetapan diagnose hingea encana dan tindak lanjut dengan melengkapi form pengkajian Keperawatan rawat inap 2. Penilaian awal keperawatan pasien rawat inap dilakukan oleh perawat primer (PP) atau perawat associate (PA) yang bertugas pada saat ‘menerima pasien baru di rawat inap 3. Penilaian awal pasien di rawat inap keperawatan harus dilakukan dalam kerangka waktu 24 jam ‘4. Penilaian ulang dilakukan setiap hari setiap akhir shift dan bila sewaktu waktu terjadi perubahan kondisi pasien serta pada saat pasien menjelang ajal_yang ditulis pada catatan perkembangan terintegrasi 5. Dokumentasikan penilaian awal’ keperawatan rawat inap dengan baik menggunakan tulisan yang bisa dibaca minimal oleh 2 orang, Unit terkait Instalasi Rawat Inap PROSES PENILATAN AWAL MEDIS DAN KEPERAWATAN RAWAT JALAN TERINTEGRASI ‘No. Dokumen Revisi: | Halaman: 02.05.01.PT ~ 396 00 ut BRSU TABANAN PROSEDUR TETAP Tanggal Ter DITETAPKAN OLEH DINBKTUR Dr. LNvoman Susila, M. Kes 19630222 198903 1 008 | MEI 2013 Pengertian Suatu tindakan pengRagian aval data pasien, pada saat pasien tersebut pertama Kall datang di poliklinik raw Suatu masalah kesehatan, yang dilakukan (Tujuan oleh dokter dan perawat secara terintegrasi 1. Mengetahui masalah utama dan riwayat penyakit pasien ‘Mengetahui riwayat psikososial-ekonomi pasien ‘Mengetahui keadaan fisik pasien Menegakkan diagnosis kerja Menentukan rencana penatalaksanaan pasien Kebijakan Prosedur Pengkajian dilekukan pada saat pasien datang pertama kali dengan’ swat keluhan, 2. Kunjungan kedua dan selanjutnya dirawat jalan setiap perubahan kondisi pasien dilakukan pengkajian ulang pada catatan perkembangan terintegrasi 3. Apabila waktu 30 hari terlampaui maka assesmen awal harus kembuli dilakukan dengan review pengkajian sebelumnya dan jika add. perubahan riwayat kesehatan dan pemeriksaan fisik dicatat pada form terintegrasi 4. Isi_pengkajian wal meliputi : anamnesa, riwayat_psikososial-ekonomi, pemeriksaan fisik, penilaian nyeri, diagnose dan rencana tindak lanjut serta ‘menyertakan pengkajian pada populasi Khusus seperti anak anak dan ibu hamil dan geriatri 5. Pengkajian awal lengkap didokumentasikan pada formulir rawat jalan secara Jengkap dan jelas sesuai dengan standar medis masing masing SMF 6. Pengisian form pengkajian awal medis rawat jalan diisi secara terpadu oleh perawat dan dokter 7. Peneatatan pada formulir rawat jalan dilakukan dengan menggunakan hurut | cetak yang dapat dibaca minimal oleh 2 orang a 1 Perawat menanyakan identitas pasien yang Kemudian dicocokan dengan data pada rekam medis 2. Perawat menulis nama lengkap, alamat dan tanggal lahir pasien serta tanggal dan jam pemeriksaan pada formulir rawat jalan keperawatan 3. Perawat melakukan pengkajian keperawatan dengan mengisi form rawat jalan pada kolom “diisi oleh perawat” 4. Setelah perawat mengisi lengkap pasien diperiksa oleh dokter 5. Dokter melakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik yang dicatat pada formulir ravvat jalan 6. Dokter melakukan pengkajian dari data yang diperolch untuk menentukan diagnosis kerja 7. Bila diagnosis kerja sudah dapat ditegakkan dokter lanjut mengisi rencana penatalaksanaan yang dieatat pada formulir rawat jalan Unit terkait Tnstlasi Rawat Jalan | BRSU TABANAN PROSEDUR TETAP [ PENUNDAAN PELAYANAN DAN PENGOBATAN eee NO. DOKUMEN: NO. REVISI HALAMAN ] )2.05.01.PT — 466 00 ui 02.05.0 66_ 00_ _| [TANGGAL TERBIT: DITETAPKAN OLEH Mei 2013 }9630222 198903 | 008 { PENGERTIAN Penundaan pes an penal ‘adalah merupakan suatu bentuk informasi yang dibe ida pasien yang mengalami penundaan pelayanan dan pengobatan pada pasien rawat inap atau rawat jalan dan pelayanan diagnostik TUJUAN Sebagai pedoman petugas Kesehatan dalam memberikan informasi kepada pasien dan keluarganya jika mengalami penundaan pelayanan dan pengobatan sehingga hak pasien terpenuhi KEBIIAKAN T, Undang-undang Republik indonesia Nomor 44 tahun 2009 tentang | Rumah Sakit, 2. Undang-undang Kesehatan Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan | 3. Peraturan Bupati Tabanan nomor 29 tahun 2008 tentang Penetapan Badan RSUD Kabupaten Tabanan sebagai Badan Layanan Umum | (BLU) (Lembaran Daerah Kabupaten Tabanan tahun 2008, nomor | 30) 4, Kebijakan Direktur Nomor 635/SK/BRSU/2013 tentang Pemberian | Informasi Penundaan Pelayanan dan Pengobatan ‘ |PROSEDUR r Petugas admission memberi salam dan memperkenalkan dir Petugas admission memberikan penjelasan kepada pasien atau keluarga tentang penyebab penundaan pelayanan atau pengobatan serta alternative yang tersedia. Pasien atau keluarga menandatangani inform concent tentang penundaan palayanan dan pengobatan di rekam medis pasien, | UNIT TERKAIT ‘Admission Rawat jalan Rawat inap BRSU TABANAN ISI MINIMAL PENILAIAN MEDIS DAN KEPERAWATAN, PASIEN RAWAT INAP NO. DOKUMEN: REVISI HALAMAN: (02.05.01.PT — 383 00 mm TANGGAL TERBIT: DITETAPKAN OLEH PROSEDUR TETAP 1 Agustus 2013 Dr LN sila, M.Kes NIP. 19630222 198903 1 008 PENGERTIAN TUIUAN Suatu proses penilaiak{asesmen yang dilakukan ofeh medis, perawat dan bidang Minis lainnya udwwk mengidentfikast kebutuhan pelayanan pasien rawat inap T. Untuk melakukan ps Tkebutuhan pasien secara konsisten 2. Untuk menetapkan isi minimum penilaian pasien yang dilakukan oleh dokter, perawat dan bidang Klinis lainnya | KEBUAKAN [si penilaian medis meliputi: 1. Riwayat keschatan termasuk riwayat alergi 2. Kondisi psikologis 3. Kondisi sosial ekonomi |4. Penilaian nyeri 5. Penilaian metode komunikasi dan edukasi yang efektif 6. Penilaian resiko jatuh B 17. Kebutuhan nutri berupa uji tapis atau indikasi penanganan gisi yang komprehensif oleh abi gizi '8. Uji tapis resiko kulit 9. Pemeriksaan fisik 10. Penetapan diagnosis 11. Rencana dan tindak lanjut 12, Perencanaan pemulangan (discharge planning) 13. Dan elemen lain yang diperiukan sesuai bidang klinis dan keluhan pasien secara individual PROSEDUR 1 Isi penilaian medis yang meliputi: Riwayat Kesehatan termasuk riwayat alergis Kondisi psikologis :Kondisi sosial ekonomi; Penilaian nyeri: Penilaian metode komunikasi dan edukasi yang efektif; Uji tapis nutrisi; Pemeriksaan fisik; Penetapandiagnosis ; Reneana dan tindak lanjut ; Dan elemen lain yang diperlukan sesuai bidang klinis dan keluhan pasien secara individual dimasukkan ‘ke dalam form pengkajian awal medis dan keperawatan rawat inap sesuai dengan SMF masing-masing, 2, Penilaian resiko jatuh uj tapis resiko kulit dan perencanaan pemulangan (discharge planning) Masing-masing dibuat dalam form tersendiri yang dibuat saat pengkajian aval pasien rawatinay 3. Semua form yang mencakup hal- hal iatas diisi secara lengkap dan jelas. UNIT TERKAIT dbus DOCUMEN. linstalasi Rawat Inap, SMF Terkait BRSU TABANAN PROSEDUR TETAP ISI MINIMAL PENILAIAN MEDIS DAN KEPERAWATAN PASIEN RAWAT JALAN NO. DOKUMEN: REVISIT HALAMAN: 02,05.01.PT — 384 00. vl TANGGAL TERBIT: N OLEH 1 Agustus 2013 19630222 198903 1 008 PENGERTIAN | Suatu proses penilatbalasesmen yang dilakukan oleh medis, perawat dan bidang klinis lainnya UMtwk-mengidentikasi kebutuhan pelayanan pasien rawat jalan TUIUAN 7. Untuk melakukan penilaian kebutuhan pasien secara konsisten 2, Untuk menetapkan isi minimum penilaian pasien yang dilakukan oleh dokter, perawat dun bidang klins lainnya KEBUAKAN 1si penilaian medis meliput Riwayat kesehatan termasuk riwayat alergi .. Kondisi psikologis Kondisi sosial ekonomi : Penilaian nyeri Penilaian metode komunikasi dan edukasi yang efektif Penilaian resiko jatuh Kebutuhan nutrisi berupa uji tapis atau indikasi penanganan gisi yang komprehensif oleh abli gizi 8. Pemeriksaan fisik 9. Penetapan diagnosis 10.Rencana dan tindak lanjut 11.Dan elemen lain yang diperlukan sesuai bidang klinis dan keluhan pasien secara individual PROSEDUR T. [si penilaian medis yang meliputl: Riwayat Kesehatan termasuk riwayat alergis Kondisi psikologis ;Kondisi sosial ekonomi; Penilaian nyeri; Penilaian metode komunikasi dan edukasi yang efektif; Pemeriksaan fisik; Penetapandiagnosis ; Reneana dan tindak lanjut ; Dan elemen lain yang diperlukan sesuai bidang klinis dan keluhan pasien secara individual dimasukkan ke dalam form pengkajian awal medis dan keperawatan rawat jalan sesuai dengan SMF ‘masing-masing, 2. Semua form yang mencakup hal- hal diatas diisi secara lengkap dan jelas. [UNIT TERKAIT linstalasi Rawat Jalan, SMF Terkait ISI MINIMAL PENILAIAN MEDIS DAN KEPERAWATAN PASIEN RAWAT DARURAT NO, DOKUMEN: REVISE | HALAMAN: 02.05.01. PT— 382 | 00 vi TANGGAL TERBIT: DITETAPKAN OLEH DIRHKTUR BRSU TABANAN | Agustus 2013 PROSEDUR TETAP Dr, LNvoman Su 'NIP. 19630222 198903 | 008 PENGERTIAN Suatu proses penilaiaggesmen yang dilakuan oleh medis, perawat dan bidang klinis lainnya un jdentiffkasi kebutuhan pelayanan pasien rawat darurat ee TUIUAN T, Untuk melakukan penilaian Kebutuhan pasien secara konsisten 2, Untuk menetapkan isi minimum penilaian pasien yang dilakukan oleh dokter, perawat dan bidang klins Iainnya KEBUAKAN 15 penilaian medis meliput: 1. Riwayat keschatan termasuk riwvayat alergi 2. Kondisi psikologis '. Kendisi sosial ekonomi : 4. Pein nyeri 5. Penilaian metode komunikasi dan edukasi yang efektit (6. Penilaian resiko jatuh 17, Kebutuhan nutrsi berupa ui tapis atau indikasi penanganan gisi yang komprehensif oleh ali gizi '8, Pemeriksaanfisik 9, Penetapan diagnosis 10, Rencana dan tindek lanjut 11, Perencanaan pemulangan (discharge planning) 12; Dan elemen fain yang diperlukan sesuai bidang Klinis dan keluhan pasien ‘secara individual PROSEDUR T: [si penilaian medis yang melipat: Riwayat Kesehatan termasuk riwayat aleraiz psikologis ;Kondisi sosial ekonomi; Penilaian nyeris Penilaian metode komunikasi dan edukasi yang efektif; Uji tapis nutrisi; Pemeriksaan fisik; Penetapan diagnosis ; Rencane dan tindak lanjut ; Dan elemen lain yang diperlukan sesuai bidang klinis dan keluhan pasien secara individual ddimasukkan ke dalam form pengkajian awal medis dan keperawatan rawat darurat sesuai dengan SMF masing-masing. 2. Penilaian resiko jatuh ujitapisresiko kulit dan perencanaan pemulangan (discharge planning) Masing-masing dibuat dalam form tersendiri yang dibuat saat pengkajian awal pasien rawat darurat 3. Semua form yang mencakup hal- hal diatas diiisi secara lengkap dan jelas. UNIT TERKATT [nstalasi Rawat Darurat, SMF Terkait BRSU_TABANAN PROSES KREDENSIAL KOMITE MEDIK PROSEDUR TETAP NO. DOKUMEN: REVISE HALAMAN: 02.05.01.PT — 385 00. wt TANGGAL TERBIT: DITETAPKAN OLEH DIR#KTUR 1 Mei 2013 Dr. LNvoman Susila, M.Kes NIP. 19630222 198903 1.008 PENGERTIAN Kredensial adalah wawancara yang dilaksanakan oleh Komite Medik terhadap calon tenaga medis bani, bik dakteecimum maupun spesialis, dimana hasil dari kredensial akan diajukan ke Direktur sebagai rekomendasi dari Komite Medik

    You might also like