OBSERVASI HARIAN (SOAP)

Nama pasien : Tn. S

Umur pasien : 77th

Alamat pasien : Alang-Alang Caroban Jogoroto Jombang

Obyektif Planning
Tanggal Subyektif Assessment
(sign)
Diagnosis Terapi
10/9/2017 Badan terasa GCS : 456 Melena + DL Venflon
lemas, mual TD : 100/60 Anemia + Inj.
(+), muntah N : 80 Trombositopeni Ranitidine
(+) 1x 3 hari RR : 20 2x1
yang lalu. S : 36,5 Inj.
BAB hitam 3 KU : lemah Ondansetron
hari yang K/L : a+/i-/c-/d- 2x1
lalu. Pusing Thorax :
(+), nafsu ves/ves Rh(-)
makan Wh (-)
menurun Abd : soefl,
BU(+) N
Eks : HKM,
CRT <2, edema
-/-
-/-
11/9/2017 Pusing (+) GCS : 456 Melena + CKD USG Venflon
Nafsu makan TD : 110/70 V +Anemia + HbsAg Inj.
menurun N : 80 Trombositopeni Ranitidine
BAB sudah RR : 20 2x1
kuning S : 36,5 Inj.
kecoklatan KU : lemah Ondansetron
K/L : a+/i-/c-/d- 2x1
Thorax : Transfusi
ves/ves Rh(-) PRC 1
Wh (-) kolf/hari
Abd : soefl,
BU(+) N
Eks : HKM,
CRT <2, edema
-/-
-/-
12/9/2017 Pusing (+) GCS : 456 Melena + CKD Venflon
TD : 100/60 V +Anemia + Inj.
N : 76 Trombositopeni Ranitidine
RR : 20 2x1
S : 37 Inj.
KU : lemah Ondansetron
K/L : a+/i-/c-/d- 2x1
Thorax : Transfusi
ves/ves Rh(-) PRC 1
Wh (-) kolf/hari
Abd : soefl,
BU(+) N
Eks : HKM,
CRT <2, edema
-/-
-/-
13/9/2017 Pusing (+) GCS : 456 Melena + CKD DL Infus Nacl
TD : 100/60 V +Anemia + Inj.
N : 76 Trombositopeni Ranitidine
RR : 20 2x1
S : 37 Inj.
KU : lemah Ondansetron
K/L : a+/i-/c-/d- 2x1
Thorax : Transfusi
ves/ves Rh(-) PRC 1
Wh (-) kolf/hari
Abd : soefl,
BU(+) N
Eks : HKM,
CRT <2, edema
-/-
-/-
14/9/2017 Pusing (+) GCS : 456 Melena + CKD - Venflon
Badan lemas TD : 110/70 V +Anemia + Inj.
(+) N : 80 Trombositopeni Ranitidine
RR : 20 2x1
S : 36,5 Inj.
KU : lemah Ondansetron
K/L : a+/i-/c-/d- 2x1
Thorax : Transfusi
ves/ves Rh(-) PRC 1
Wh (-) kolf/hari
Abd : soefl,
BU(+) N
Eks : HKM,
CRT <2, edema
 -/-
-/-
15/9/2017 Pusing (+) GCS : 456 Melena + CKD DL Venflon
Badan lemas TD : 130/80 V +Anemia + Inj.
(+) N : 76 Trombositopeni Ranitidine
RR : 20 2x1
S : 37 Inj.
KU : lemah Ondansetron
K/L : a+/i-/c-/d- 2x1
Thorax : Transfusi
ves/ves Rh(-) PRC 1
Wh (-) kolf/hari
Abd : soefl, Prorenal 3x1
BU(+) N
Eks : HKM,
CRT <2, edema
-/-
-/-
16/9/2017 Tidak ada GCS : 456 Melena + CKD Venflon
keluhan TD : 100/60 V +Anemia + Inj.
N : 76 Trombositopeni Ranitidine
RR : 20 2x1
S : 37 Inj.
KU : lemah Ondansetron
K/L : a+/i-/c-/d- 2x1
Thorax : Transfusi
ves/ves Rh(-) PRC 1
Wh (-) kolf/hari
Abd : soefl, Prorenal 3x1
BU(+) N
Eks : HKM,
CRT <2, edema
-/-
-/-
17/9/2017 Tidak ada GCS : 456 Melena + CKD DL Venflon
keluhan TD : 120/80 V +Anemia + Inj.
N : 76 Trombositopeni Ranitidine
RR : 20 2x1
S : 37 Inj.
KU : lemah Ondansetron
K/L : a+/i-/c-/d- 2x1
Thorax : Transfusi
ves/ves Rh(-) PRC 1
Wh (-) kolf/hari
Abd : soefl, Prorenal 3x1
BU(+) N
 Eks : HKM,
CRT <2, edema
-/-
-/-
18/9/2017 Tidak ada GCS : 456 Melena + CKD KRS
keluhan TD : 120/80 V +Anemia +
N : 76 Trombositopeni
RR : 20
S : 37
KU : lemah
K/L : a+/i-/c-/d-
Thorax :
ves/ves Rh(-)
Wh (-)
Abd : soefl,
BU(+) N
Eks : HKM,
CRT <2, edema
-/-
-/-