KADER

REKAPITULASI HASIL PEMANTAUAN PHBS TATANA

Tahun : 2015
Semester :
RT : 83
Dusun : BOBOK
Desa : PATALAN
Kecamatan : JETIS

INDIKATOR PHBS
No Nama Kepala Rumah Tangga
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 SUNENDRO 2 2 2 1 1 1 1 1 1 1 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2 PUJIYANTO 2 2 2 1 1 1 1 1 1 0 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0
3 SLAMET WIDODO 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0
4 MUHAMMAD AMIN 2 2 2 1 1 1 1 1 1 0 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0
5 ANDRI 1 2 1 1 1 1 1 1 1 0 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0
6 JAZILAH 2 2 1 1 1 1 1 1 1 0 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0
7 MAHMUDI 2 2 2 1 1 1 1 1 1 0 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0
8 SINUH 2 2 2 1 1 1 1 1 0 0 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 0
9 MUHYIDI 2 2 2 1 1 1 1 1 1 0 2 2 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0
10 SUGINO 2 2 2 1 1 1 1 1 0 1 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 1
11 SUWARDI 2 2 2 1 1 1 1 1 1 0 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0
12 ERNA 2 2 2 1 1 1 1 1 1 1 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
13 RAHMAD 1 1 1 1 1 1 1 1 0 0 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 0
14 BAGAS GRANDHI 2 2 2 1 1 1 1 1 1 0 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0
15 WAHYUDI 2 2 2 1 1 1 1 1 0 1 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 1
16 NURSAHID 2 2 2 1 1 1 1 1 1 0 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0
 Jumlah 29 30 28 16 16 16 16 16 12 4 32 28 16 16 17 16 16 16 16 16 16 16 16 12 4

INDIKATOR :
1. Persalinan ditolong oleh tenaga kesehatan
2. Memberi bayi ASI ekskusif
3. Menimbang bayi dan balita setiap bulan
4. Menggunakan air bersih
5. Mencuci tangan dengan air bersih yang mengalir dan sabun
6. Menggunakan jamban sehat
7. Memberantas jentik di rumah
8. Melakukan aktivitas fisik setiap hari
9. Makan sayur dan buah setiap hari
10. Tidak merokok di dalam rumah
11. Ibu Hamil memeriksakan kehamilan
12. Bayi di imunisasi secara lengkap sesuai usianya
13. Gosok gigi minimal 2 kali sehari sehabis makan pagi dan sebelum tidur malam
14. Mengelola sampah dan limbah cair rumah tangga
15. Mempunyai Jaminan Pemeliharaan Kesehatan (jamkesmas, Jamkesos, askes, asuransi kesehatan, dll)

PETUNJUK PENGISIAN :
0. Jika jawaban" tidak"
1. Jawaban "YA" (artinya perilaku sesuai dengan indikator)
2. Tidak ada sasaran
Strata :
I : 1 -5 indikator terpenuhi
II : 6-10 indikator terpenuhi
III : 11-15 indikator terpenuhi
PHBS : Jika indikator 1 sampai dengan indikator 10 terpenuhi
AN PHBS TATANAN KELUARGA TINGKAT RT

PHBS SASARAN PS STRATA

11 12 13 14 15 1 2 3 8 9 11 12 1 2 3 8 9 11 12 I II III PHBS
1 1 1 1 1 15 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 1 1
1 1 1 1 1 14 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 1 0
1 1 1 1 1 14 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 0 1 0 0 1 0
1 1 1 1 1 14 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 1 0
1 1 1 1 1 14 1 0 1 1 1 0 1 1 0 1 1 1 0 1 0 0 1 0
1 1 1 1 1 14 0 0 1 1 1 0 1 0 0 1 1 1 0 1 0 0 1 0
1 1 1 1 1 14 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 1 0
1 1 1 1 1 13 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 1 0
1 1 1 1 1 14 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 1 0
1 1 1 1 1 14 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 1 0
1 1 1 1 1 14 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 1 0
1 1 1 1 1 15 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 1 1
1 1 1 1 1 13 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 0 0 1 0 0 1 0
1 1 1 1 1 14 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 1 0
1 1 1 1 1 14 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 1 0
1 1 1 1 1 14 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 1 0
16 16 16 16 16 224 3 2 4 16 16 0 4 3 2 4 16 12 0 4 0 0 16 2
KADER
REKAPITULASI HASIL PEMAN
Tahun : 2015
Semester :
RT : 84
Dusun : BOBOK
Desa : PATALAN
Kecamatan : JETIS

INDIKATOR
No Nama Kepala Rumah Tangga
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 1
1 DALIMAN 2 2 2 1 1 1 1 1 1 0 2 2 1 1 1 1
2 EKO 2 2 2 1 1 1 1 1 1 0 2 2 1 1 1 1
3 SUKO PIBADI 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1
4 MIFTAH 2 0 1 1 1 1 1 1 1 0 2 1 1 1 0 1
5 MARJIMAN 2 2 2 1 0 0 1 1 1 1 2 2 1 1 1 1
6 WASTONO 2 2 2 1 1 1 1 1 1 0 2 2 1 1 1 1
7 MUHAMMAD FUAD 2 2 2 1 1 1 1 1 1 0 2 2 1 1 1 1
8 H. MUSLIHUN LUTFI 2 2 2 1 1 1 1 1 1 0 2 2 1 1 1 1
9 ARIF HIDAYAT 2 2 2 1 1 1 1 1 1 0 2 2 1 1 0 1
10 AHMAD SUDARMAN 2 2 2 1 1 1 1 1 1 0 2 2 1 1 1 1
11 MIFBAHUL MUNIR 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 0 1
12 SLAMET SUBOWO 2 2 2 1 1 1 1 1 1 1 2 2 1 1 1 1
13 SRI SADONO 2 2 2 1 1 1 1 1 1 0 2 2 1 1 1 1
14 SUYATMI 2 2 2 1 1 1 1 1 1 1 2 2 1 1 1 1
15 JATI NUGROHO 2 2 2 1 1 1 1 1 1 0 2 2 1 1 0 1
16 DALHAR 2 2 2 1 1 1 1 1 1 0 1 2 1 1 1 1
17 TUNDUNG RAHARJO 2 2 2 1 1 1 1 1 1 0 2 2 1 1 1 1
18 ROHANU SUTOPO 2 2 2 1 1 1 1 1 1 0 1 2 1 1 1 1
19 SIGIT QUDHORI 2 2 1 1 1 1 1 1 1 0 2 2 1 1 1 1
20 JUMADI 2 2 1 1 1 1 1 1 1 0 2 2 1 1 1 1
21 CIPTO 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 2 2 1 1 1 1
22 JASWANTO 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 2 2 1 1 1 1
23 DAWUD 2 2 2 1 1 1 1 1 1 0 2 2 1 1 1 1
24 SAIDAM 2 2 2 1 1 1 1 1 1 0 2 2 1 1 1 1
25 SUPARYADI 1 2 1 1 1 1 1 1 1 0 2 2 1 1 1 1
26 JUMIRAH 2 2 2 1 1 1 1 1 1 0 2 2 1 1 1 1
27 SUTARNI 2 2 2 1 1 1 1 1 1 1 2 2 1 1 1 1
28 TRI KUNCORO JATI 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 0 1
 Jumlah 50 49 47 28 27 27 28 28 28 6 53 52 28 28 23 28

INDIKATOR :
1. Persalinan ditolong oleh tenaga kesehatan
2. Memberi bayi ASI ekskusif
3. Menimbang bayi dan balita setiap bulan
4. Menggunakan air bersih
5. Mencuci tangan dengan air bersih yang mengalir dan sabun
6. Menggunakan jamban sehat
7. Memberantas jentik di rumah
8. Melakukan aktivitas fisik setiap hari
9. Makan sayur dan buah setiap hari
10. Tidak merokok di dalam rumah
11. Ibu Hamil memeriksakan kehamilan
12. Bayi di imunisasi secara lengkap sesuai usianya
13. Gosok gigi minimal 2 kali sehari sehabis makan pagi dan sebelum tidur malam
14. Mengelola sampah dan limbah cair rumah tangga
15. Mempunyai Jaminan Pemeliharaan Kesehatan (jamkesmas, Jamkesos, askes, asuransi kesehatan, dll)

PETUNJUK PENGISIAN :
0. Jika jawaban" tidak"
1. Jawaban "YA" (artinya perilaku sesuai dengan indikator)
2. Tidak ada sasaran

Strata :
I : 1 -5 indikator terpenuhi
II : 6-10 indikator terpenuhi
III : 11-15 indikator terpenuhi
PHBS : Jika indikator 1 sampai dengan indikator 10 terpenuhi
PITULASI HASIL PEMANTAUAN PHBS TATANAN KELUARGA TINGKAT RT

INDIKATOR INDIKATOR
2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 1 2 3 8 9 11 12
1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 14 0 0 0 1 1 0 0
1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 14 0 0 0 1 1 0 0
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 15 1 1 1 1 1 0 1
0 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 0 12 0 1 1 1 1 0 1
1 1 1 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 13 0 0 0 1 1 0 0
1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 14 0 0 0 1 1 0 0
1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 14 0 0 0 1 1 0 0
1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 14 0 0 0 1 1 0 0
1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 0 13 0 0 0 1 1 0 0
1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 14 0 0 0 1 1 0 0
1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 0 13 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 15 0 0 0 1 1 0 0
1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 14 0 0 0 1 1 0 0
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 15 0 0 0 1 1 0 0
1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 0 13 0 0 0 1 1 0 0
1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 14 0 0 0 1 1 1 0
1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 14 0 0 0 1 1 0 0
1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 14 0 0 0 1 1 1 0
1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 14 0 0 1 1 1 0 0
1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 14 0 0 1 1 1 0 0
1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 14 1 1 1 1 1 0 0
1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 14 1 1 1 1 1 0 0
1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 14 0 0 0 1 1 0 0
1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 14 0 0 0 1 1 0 0
1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 14 1 0 1 1 1 0 0
1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 14 0 0 0 1 1 0 0
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 15 0 0 0 1 1 0 0
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 14 1 1 1 1 1 0 1
27 28 28 27 27 28 28 28 6 28 28 28 28 23 390 6 6 9 28 28 3 4
 INDIKATOR STRATA
1 2 3 8 9 11 12 I II III PHBS
0 0 0 1 1 0 0 0 0 1 0
0 0 0 1 1 0 0 0 0 1 0
1 1 1 1 1 0 1 0 0 1 1
0 0 1 1 1 0 1 0 0 1 0
0 0 0 1 1 0 0 0 0 1 0
0 0 0 1 1 0 0 0 0 1 0
0 0 0 1 1 0 0 0 0 1 0
0 0 0 1 1 0 0 0 0 1 0
0 0 0 1 1 0 0 0 0 1 0
0 0 0 1 1 0 0 0 0 1 0
1 1 1 1 1 1 1 0 0 1 0
0 0 0 1 1 0 0 0 0 1 1
0 0 0 1 1 0 0 0 0 1 0
0 0 0 1 1 0 0 0 0 1 1
0 0 0 1 1 0 0 0 0 1 0
0 0 0 1 1 1 0 0 0 1 0
0 0 0 1 1 0 0 0 0 1 0
0 0 0 1 1 1 0 0 0 1 0
0 0 1 1 1 0 0 0 0 1 0
0 0 1 1 1 0 0 0 0 1 0
1 1 1 1 1 0 0 0 0 1 0
1 1 1 1 1 0 0 0 0 1 0
0 0 0 1 1 0 0 0 0 1 0
0 0 0 1 1 0 0 0 0 1 0
1 0 1 1 1 0 0 0 0 1 0
0 0 0 1 1 0 0 0 0 1 0
0 0 0 1 1 0 0 0 0 1 1
1 1 1 1 1 0 1 0 0 1 1
6 5 9 28 28 3 4 0 0 28 5
KADER
REKAPITULASI HASIL PEMANTAUAN PHB
Tahun : 2015
Semester :
RT : 85
Dusun : BOBOK
Desa : PATALAN
Kecamatan : JETIS

INDIKATOR
No Nama Kepala Rumah Tangga
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 1 2
1 ZUHDI 2 2 2 1 1 1 1 1 1 1 2 2 1 1 1 1 1
2 RISDIYANTO 2 2 2 1 1 1 1 1 0 0 2 2 1 1 0 1 1
3 THOYIB 2 2 2 1 1 1 1 1 0 1 2 2 1 1 1 1 1
4 MAGHFUR 2 2 2 1 1 1 1 1 0 1 2 2 1 1 1 1 1
5 ASHARI 2 2 2 1 1 1 1 1 0 1 2 2 1 1 1 1 1
6 WARSIDI 2 2 2 1 1 1 1 1 0 0 2 2 1 0 1 1 1
7 ARIS KUSWANTO 2 2 2 1 1 1 1 1 0 0 2 2 1 1 1 1 1
8 ADI 2 2 2 1 1 1 1 1 1 0 2 2 1 1 0 1 1
9 SUDIONO 2 2 2 1 1 1 1 1 0 0 2 2 1 1 1 1 1
10 MUH. MAHMUDI 1 0 0 1 1 1 1 1 1 0 2 1 1 1 1 1 0
11 HARRYBTRIYANTO 2 2 2 1 1 1 1 1 1 0 2 2 1 1 1 1 1
12 MUHTAROM 2 2 2 1 1 1 1 1 1 0 2 2 1 1 1 1 1
13 NURAHID 2 2 2 1 1 1 1 1 1 0 2 2 1 1 1 1 1
14 JUMANDIYO 2 2 2 1 1 1 1 1 0 0 2 2 1 1 1 1 1
15 ASRURI 2 2 2 1 1 1 1 1 0 0 2 2 1 1 1 1 1
16 BARDI 2 2 2 1 1 1 1 1 1 0 2 2 1 1 1 1 1
17 SAKIJO 2 2 2 1 1 1 1 1 0 0 2 2 1 1 1 1 1
18 NURSAHI SAKTIANTONO 2 2 2 1 1 1 1 1 1 0 2 2 1 1 1 1 1
19 PAWIRO 2 2 2 1 1 1 1 1 1 0 2 2 1 1 0 1 1
20 JAMAN 2 2 2 1 1 1 1 1 1 0 2 2 1 1 1 1 1
21 SUKAMTO 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 2 1 1 1 0 1 1
 Jumlah 40 39 39 21 21 21 21 21 11 4 42 40 21 20 17 21 20

INDIKATOR :
1. Persalinan ditolong oleh tenaga kesehatan
2. Memberi bayi ASI ekskusif
3. Menimbang bayi dan balita setiap bulan
4. Menggunakan air bersih
5. Mencuci tangan dengan air bersih yang mengalir dan sabun
6. Menggunakan jamban sehat
7. Memberantas jentik di rumah
8. Melakukan aktivitas fisik setiap hari
9. Makan sayur dan buah setiap hari
10. Tidak merokok di dalam rumah
11. Ibu Hamil memeriksakan kehamilan
12. Bayi di imunisasi secara lengkap sesuai usianya
13. Gosok gigi minimal 2 kali sehari sehabis makan pagi dan sebelum tidur malam
14. Mengelola sampah dan limbah cair rumah tangga
15. Mempunyai Jaminan Pemeliharaan Kesehatan (jamkesmas, Jamkesos, askes, asuransi kesehatan, dll)

PETUNJUK PENGISIAN :
0. Jika jawaban" tidak"
1. Jawaban "YA" (artinya perilaku sesuai dengan indikator)
2. Tidak ada sasaran

Strata :
I : 1 -5 indikator terpenuhi
II : 6-10 indikator terpenuhi
III : 11-15 indikator terpenuhi
PHBS : Jika indikator 1 sampai dengan indikator 10 terpenuhi
L PEMANTAUAN PHBS TATANAN KELUARGA TINGKAT RT

INDIKATOR INDIKATOR INDIKATOR

3 4 5 6 7 8 9 ###11############ 1 2 3 8 9 11### 1 2 3 8 9 11###
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 15 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 1 1 0 0
1 1 1 1 1 1 0 0 1 1 1 1 0 12 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 1 0 0 0
1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 14 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 1 0 0 0
1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 14 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 1 0 0 0
1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 14 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 1 0 0 0
1 1 1 1 1 1 0 0 1 1 1 0 1 12 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 1 0 0 0
1 1 1 1 1 1 0 0 1 1 1 1 1 13 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 1 0 0 0
1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 0 13 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 1 1 0 0
1 1 1 1 1 1 0 0 1 1 1 1 1 13 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 1 0 0 0
0 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 12 1 1 1 1 1 0 1 1 0 0 1 1 0 1
1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 14 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 1 1 0 0
1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 14 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 1 1 0 0
1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 14 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 1 1 0 0
1 1 1 1 1 1 0 0 1 1 1 1 1 13 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 1 0 0 0
1 1 1 1 1 1 0 0 1 1 1 1 1 13 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 1 0 0 0
1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 14 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 1 1 0 0
1 1 1 1 1 1 0 0 1 1 1 1 1 13 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 1 0 0 0
1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 14 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 1 1 0 0
1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 0 13 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 1 1 0 0
1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 14 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 1 1 0 0
1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 0 13 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 0 1
20 21 21 21 21 21 11 4 21 21 21 20 17 281 2 2 2 21 21 0 2 2 1 1 21 11 0 2
 STRATA
I II III PHBS
0 0 1 1
0 0 1 0
0 0 1 0
0 0 1 0
0 0 1 0
0 0 1 0
0 0 1 0
0 0 1 0
0 0 1 0
0 0 1 0
0 0 1 0
0 0 1 0
0 0 1 0
0 0 1 0
0 0 1 0
0 0 1 0
0 0 1 0
0 0 1 0
0 0 1 0
0 0 1 0
0 0 1 0
0 0 21 1
KADER
REKAPITULASI HA
Tahun : 2015
Semester :
RT : 86
Dusun : BOBOK
Desa : PATALAN
Kecamatan : JETIS

INDIKATOR
No Nama Kepala Rumah Tangga
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
1 MARDI WIYONO 2 2 2 1 1 1 1 1 1 0 2 2 1 1 0
2 MARDI WIYOTO 2 2 2 1 1 1 1 1 1 0 2 2 1 1 0
3 AMAT REJO/ WAKIJO 2 2 2 1 1 1 1 1 1 0 2 2 1 1 1
4 MARGO WIYONO 2 2 2 1 1 1 1 1 1 0 2 2 1 1 1
5 ADI PRIYITNO 2 2 2 1 1 1 1 1 1 0 2 2 1 1 0
6 NOVIANTO 1 2 1 1 1 1 1 1 1 0 2 1 1 1 1
7 ANDRIYANTO PAMUNGKAS 2 2 2 1 1 1 1 1 1 1 2 2 1 1 0
8 PONIJO 2 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1
9 AHMAD ARIS AZHARI 1 2 1 1 1 1 1 1 1 0 2 1 1 1 1
10 SURADI 2 2 2 1 1 1 1 1 1 1 2 2 1 1 1
11 SAMIJO 2 2 2 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1
12 SUTARMAN 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 2 1 1 1 1
13 WAGIMAN 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 2 1 1 1 1
14 SURAJI 2 2 2 1 1 1 1 1 1 0 2 2 1 1 1
15 MUJILAH 2 2 2 1 1 1 1 1 1 1 2 2 1 1 1
16 ADI SUYITNO 2 2 2 1 1 1 1 1 1 1 2 2 1 1 1
17 TUMIJAN 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1
18 JUMILAN 2 2 2 1 1 1 1 1 1 0 2 2 1 1 1
19 SABAR 2 2 2 1 1 1 1 1 1 0 2 1 1 1 0
20 DANANG WINTOROJATI 2 2 2 1 1 1 1 1 1 1 2 2 1 1 0
21 SADIMAN 2 2 2 1 1 1 1 1 1 1 2 2 1 1 1
22 NGATIYEM 2 2 2 1 1 1 1 1 1 0 2 2 1 1 2
23 SUDARMANTO 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 2 1 1 1 1
24 SIHONO 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1
25 SARJONO 2 2 2 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1
26 ROSYID 2 2 2 1 1 1 1 1 1 1 2 2 1 1 1
27 SARIYEM 2 2 2 1 1 1 1 1 1 2 2 2 1 1 0
28 TARSO 2 2 2 1 1 1 1 1 1 1 2 2 1 1 1
29 SAPAR 2 2 2 1 1 1 1 1 1 1 2 2 1 1 0
30 BOGINEM 1 2 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 2 2 0
31 WIDADIMAN 2 2 2 1 1 1 1 1 1 1 2 2 1 1 1
32 SARI KROMO 2 2 2 1 1 1 1 1 1 1 2 2 1 1 1
33 TYOSO 2 2 2 1 1 1 1 1 1 1 2 2 1 1 1
34 ADI WAHONO 2 2 2 1 1 1 1 1 1 1 2 2 1 1 1
35 NGADIMAN 2 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1
36 TUGIYO 2 2 2 1 1 1 1 1 1 1 2 2 1 1 1
37 WAKIJO 2 2 2 1 1 1 1 1 1 0 2 2 1 1 1
38 NGADIMIN 2 2 2 1 1 1 1 1 1 1 2 2 1 1 1
39 MUJI SARIYANTO 2 2 2 1 1 1 1 1 1 0 2 2 1 1 1
40 BADRI/ TURAS 2 2 2 1 1 1 1 1 1 1 2 2 1 1 1
41 MUHIJAH 2 2 2 1 1 1 1 1 1 0 2 2 1 1 1
42 SADINEM 2 2 2 1 1 1 1 1 1 0 2 2 1 1 1
43 MADIO 2 2 2 1 1 1 1 1 1 1 2 2 1 1 1
 Jumlah 78 81 78 43 43 43 43 43 43 25 83 75 44 44 35

INDIKATOR :
1. Persalinan ditolong oleh tenaga kesehatan
2. Memberi bayi ASI ekskusif
3. Menimbang bayi dan balita setiap bulan
4. Menggunakan air bersih
5. Mencuci tangan dengan air bersih yang mengalir dan sabun
6. Menggunakan jamban sehat
7. Memberantas jentik di rumah
8. Melakukan aktivitas fisik setiap hari
9. Makan sayur dan buah setiap hari
10. Tidak merokok di dalam rumah
11. Ibu Hamil memeriksakan kehamilan
12. Bayi di imunisasi secara lengkap sesuai usianya
13. Gosok gigi minimal 2 kali sehari sehabis makan pagi dan sebelum tidur malam
14. Mengelola sampah dan limbah cair rumah tangga
15. Mempunyai Jaminan Pemeliharaan Kesehatan (jamkesmas, Jamkesos, askes, asuransi kesehatan, dll)

PETUNJUK PENGISIAN :
0. Jika jawaban" tidak"
1. Jawaban "YA" (artinya perilaku sesuai dengan indikator)
2. Tidak ada sasaran

Strata :
I : 1 -5 indikator terpenuhi
II : 6-10 indikator terpenuhi
III : 11-15 indikator terpenuhi
PHBS : Jika indikator 1 sampai dengan indikator 10 terpenuhi
REKAPITULASI HASIL PEMANTAUAN PHBS TATANAN KELUARGA TINGKAT RT

INDIKATOR INDIKATOR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 1 2 3
1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 0 13 0 0 0
1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 0 13 0 0 0
1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 14 0 0 0
1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 14 0 0 0
1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 0 13 0 0 0
1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 14 1 0 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 14 0 0 0
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 15 0 0 0
1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 14 1 0 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 15 0 0 0
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 15 0 0 0
1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 14 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 14 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 14 0 0 0
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 15 0 0 0
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 15 0 0 0
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 15 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 14 0 0 0
1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 0 13 0 0 0
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 14 0 0 0
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 15 0 0 0
1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 14 0 0 0
1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 14 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 15 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 15 0 0 0
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 15 0 0 0
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 14 0 0 0
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 15 0 0 0
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 14 0 0 0
1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 0 13 1 0 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 15 0 0 0
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 15 0 0 0
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 15 0 0 0
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 15 0 0 0
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 15 0 0 0
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 15 0 0 0
1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 14 0 0 0
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 15 0 0 0
1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 14 0 0 0
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 15 0 0 0
1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 14 0 0 0
1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 14 0 0 0
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 15 0 0 0
43 43 43 43 43 43 43 43 43 24 43 43 43 43 34 617 8 5 8
RT

INDIKATOR INDIKATOR STRATA

8 9 11 12 1 2 3 8 9 11 12 I II III PHBS
1 1 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 1 0
1 1 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 1 0
1 1 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 1 0
1 1 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 1 0
1 1 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 1 0
1 1 0 1 1 0 1 1 1 0 1 0 0 1 0
1 1 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 1 1
1 1 1 0 0 0 0 1 1 1 0 0 0 1 1
1 1 0 1 1 0 1 1 1 0 1 0 0 1 0
1 1 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 1 1
1 1 0 1 0 0 0 1 1 0 1 0 0 1 1
1 1 0 1 1 1 1 1 1 0 1 0 0 1 0
1 1 0 1 1 1 1 1 1 0 1 0 0 1 0
1 1 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 1 0
1 1 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 1 1
1 1 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 1 1
1 1 0 1 1 1 1 1 1 0 1 0 0 1 1
1 1 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 1 0
1 1 0 1 0 0 0 1 1 0 1 0 0 1 0
1 1 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 1 1
1 1 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 1 1
1 1 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 1 0
1 1 0 1 1 1 1 1 1 0 1 0 0 1 0
1 1 0 1 1 1 1 1 1 0 1 0 0 1 1
1 1 0 1 0 0 0 1 1 0 1 0 0 1 1
1 1 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 1 1
1 1 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 1 1
1 1 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 1 1
1 1 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 1 1
1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 0 0 1 0
1 1 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 1 1
1 1 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 1 1
1 1 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 1 1
1 1 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 1 1
1 1 1 0 0 0 0 1 1 1 0 0 0 1 1
1 1 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 1 1
1 1 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 1 0
1 1 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 1 1
1 1 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 1 0
1 1 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 1 1
1 1 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 1 0
1 1 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 1 0
1 1 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 1 1
43 43 3 11 8 5 8 43 43 3 11 0 0 43 24
KADER
REKAPITULASI HASIL PEMANTAUAN P
Tahun : 2014
Semester : 1
RT : 5
Dusun : BOBOK
Desa : PATALAN
Kecamatan : JETIS

INDIKATOR
No Nama Kepala Rumah Tangga
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 1 2
1 MUH. BAKIR 2 2 2 1 1 1 1 1 1 0 2 2 1 1 1 1 1
2 PAIDI 1 0 1 1 1 1 1 1 1 0 2 1 1 1 2 1 0
 Jumlah 3 2 3 2 2 2 2 2 2 0 4 3 2 2 3 2 1

INDIKATOR :
1. Persalinan ditolong oleh tenaga kesehatan
2. Memberi bayi ASI ekskusif
3. Menimbang bayi dan balita setiap bulan
4. Menggunakan air bersih
5. Mencuci tangan dengan air bersih yang mengalir dan sabun
6. Menggunakan jamban sehat
7. Memberantas jentik di rumah
8. Melakukan aktivitas fisik setiap hari
9. Makan sayur dan buah setiap hari
10. Tidak merokok di dalam rumah
11. Ibu Hamil memeriksakan kehamilan
12. Bayi di imunisasi secara lengkap sesuai usianya
13. Gosok gigi minimal 2 kali sehari sehabis makan pagi dan sebelum tidur malam
14. Mengelola sampah dan limbah cair rumah tangga
15. Mempunyai Jaminan Pemeliharaan Kesehatan (jamkesmas, Jamkesos, askes, asuransi kesehatan, dll)

PETUNJUK PENGISIAN :
0. Jika jawaban" tidak"
1. Jawaban "YA" (artinya perilaku sesuai dengan indikator)
2. Tidak ada sasaran

Strata :
I : 1 -5 indikator terpenuhi
II : 6-10 indikator terpenuhi
III : 11-15 indikator terpenuhi
PHBS : Jika indikator 1 sampai dengan indikator 10 terpenuhi
ASIL PEMANTAUAN PHBS TATANAN KELUARGA TINGKAT RT

INDIKATOR INDIKATOR INDIKATOR

3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 1 2 3 8 9 11 12 1 2 3 8
1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 14 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 1
1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 13 1 1 1 1 1 0 1 1 0 1 1
2 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 27 1 1 1 2 2 0 1 1 0 1 2
INDIKATOR S T R A T A PHB
9 11 12 I II III S
1 0 0 0 0 1 0
1 0 1 0 0 1 0
2 0 1 0 0 2 0
KADER
REKAPITULASI HASIL PEMAN
Tahun : 2015
Semester :
RT : 87
Dusun : BOBOK
Desa : PATALAN
Kecamatan : JETIS

INDIKATOR
No Nama Kepala Rumah Tangga
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 1
1 MUSIMAN 2 2 2 1 1 1 1 1 1 0 2 2 1 1 0 1
2 SARIYO 2 2 2 1 1 1 1 1 1 0 2 2 1 1 0 1
3 WAHADI 2 2 2 1 1 1 1 1 1 0 2 2 1 1 0 1
4 MUJIYONO(Z) 2 2 2 1 1 1 1 1 1 0 2 2 1 1 1 1
5 SUROTO 2 2 2 1 1 1 1 1 1 0 2 2 1 1 1 1
6 BUDIMAN 2 2 2 1 1 1 1 1 1 1 2 2 1 1 1 1
7 DUWI 2 2 2 1 1 1 1 1 1 1 2 2 1 1 1 1
8 SUKIJO 2 2 2 1 1 1 1 1 1 1 2 2 1 1 1 1
9 MUJIYO 2 2 2 1 1 1 1 1 1 0 2 2 1 1 1 1
10 NY. RUBIYEM 2 2 2 1 1 1 1 1 1 1 2 2 1 1 1 1
11 DANI RIYANTO 2 2 2 1 1 1 1 1 1 1 2 2 1 1 1 1
12 SLAMET RIYONO 2 2 2 1 1 1 1 1 1 0 2 2 1 1 1 1
13 MARYONO 2 2 2 1 1 1 1 1 1 1 2 2 1 1 0 1
14 SASTRO SUDARJO 2 2 2 1 1 1 1 1 1 1 2 2 1 1 0 1
15 Y. SUDI WNARSO 2 2 2 1 1 1 1 1 1 1 2 2 1 1 1 1
16 MARYONO 2 2 2 1 1 1 1 1 1 1 2 2 1 1 0 1
17 SUHARJI 2 2 2 1 1 1 1 1 1 1 2 2 1 1 0 1
18 MUJIRAH 2 2 2 1 1 1 1 1 1 1 2 2 1 1 1 1
19 SABI'IS 2 2 2 1 1 1 1 1 1 1 2 2 1 1 0 1
20 SYAIFUL BAHRI 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 1 1 0 1
21 NURGIYANTO 2 2 2 1 1 1 1 1 1 1 2 2 1 1 0 1
22 SUGIYONO 2 2 2 1 1 1 1 1 1 1 2 2 1 1 1 1
23 PONIJO 2 2 2 1 1 1 1 1 1 0 2 2 1 1 1 1
24 RISYANTO 2 2 2 1 1 1 1 1 1 1 2 2 1 1 1 1
25 SUGENG RAHARJO 2 2 2 1 1 1 1 1 1 1 2 2 1 1 0 1
26 HARDI WIYONO 2 2 2 1 1 1 1 1 1 1 2 2 1 1 1 1
27 NGADIMIN 2 2 2 1 1 1 1 1 1 0 2 2 1 1 1 1
28 TUJIMIN 2 2 2 1 1 1 1 1 1 0 2 2 1 1 0 1
29 DARMO SUSILO 2 2 2 1 1 1 1 1 1 1 2 2 1 1 0 1
30 JONI SARWONO 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 1 1 0 1
31 SARJONO 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 0 1
32 MUJIYONO (h) 1 2 1 1 1 1 1 1 1 0 2 2 1 1 1 1
33 PURNOMO 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 1 1 1 1
34 NN. PRIYANTININGSIH 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 1 1 1 1
35 SLAMET WIDODO 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 1 1 1 1
36 NY. MUJI ASIH 2 2 2 1 1 1 1 1 1 1 2 2 1 1 0 1
37 NY. ARJO PAWIRO 2 2 2 1 1 1 1 1 1 1 2 2 1 1 1 1
38 TATANG YULIANTO 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 1 1 0 1
39 NY. MARTO REJO 2 2 2 1 1 1 1 1 1 1 2 2 1 1 0 1
40 NURUDIN 2 2 2 1 1 1 1 1 1 1 2 2 1 1 1 1
41 JAMAL ANWARI 2 2 2 1 1 1 1 1 1 1 2 2 1 1 1 1
42 IS DWI RATNO 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 2 2 1 1 0 1
43 NY. ZUMAROH 2 2 2 1 1 1 1 1 1 1 2 2 1 1 1 1
 Jumlah 79 79 77 43 43 43 43 43 43 31 85 86 43 43 24 43

INDIKATOR :
1. Persalinan ditolong oleh tenaga kesehatan
2. Memberi bayi ASI ekskusif
3. Menimbang bayi dan balita setiap bulan
4. Menggunakan air bersih
5. Mencuci tangan dengan air bersih yang mengalir dan sabun
6. Menggunakan jamban sehat
7. Memberantas jentik di rumah
8. Melakukan aktivitas fisik setiap hari
9. Makan sayur dan buah setiap hari
10. Tidak merokok di dalam rumah
11. Ibu Hamil memeriksakan kehamilan
12. Bayi di imunisasi secara lengkap sesuai usianya
13. Gosok gigi minimal 2 kali sehari sehabis makan pagi dan sebelum tidur malam
14. Mengelola sampah dan limbah cair rumah tangga
15. Mempunyai Jaminan Pemeliharaan Kesehatan (jamkesmas, Jamkesos, askes, asuransi kesehatan, dll)

PETUNJUK PENGISIAN :
0. Jika jawaban" tidak"
1. Jawaban "YA" (artinya perilaku sesuai dengan indikator)
2. Tidak ada sasaran

Strata :
I : 1 -5 indikator terpenuhi
II : 6-10 indikator terpenuhi
III : 11-15 indikator terpenuhi
PHBS : Jika indikator 1 sampai dengan indikator 10 terpenuhi
PITULASI HASIL PEMANTAUAN PHBS TATANAN KELUARGA TINGKAT RT

INDIKATOR INDIKATOR
2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 1 2 3 8 9 11 12
1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 0 13 0 0 0 1 1 0 0
1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 0 13 0 0 0 1 1 0 0
1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 0 13 0 0 0 1 1 0 0
1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 14 0 0 0 1 1 0 0
1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 14 0 0 0 1 1 0 0
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 15 0 0 0 1 1 0 0
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 15 0 0 0 1 1 0 0
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 15 0 0 0 1 1 0 0
1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 14 0 0 0 1 1 0 0
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 15 0 0 0 1 1 0 0
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 15 0 0 0 1 1 0 0
1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 14 0 0 0 1 1 0 0
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 14 0 0 0 1 1 0 0
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 14 0 0 0 1 1 0 0
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 15 0 0 0 1 1 0 0
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 14 0 0 0 1 1 0 0
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 14 0 0 0 1 1 0 0
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 15 0 0 0 1 1 0 0
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 14 0 0 0 1 1 0 0
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 14 1 1 1 1 1 0 0
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 14 0 0 0 1 1 0 0
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 15 0 0 0 1 1 0 0
1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 14 0 0 0 1 1 0 0
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 15 0 0 0 1 1 0 0
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 14 0 0 0 1 1 0 0
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 15 0 0 0 1 1 0 0
1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 14 0 0 0 1 1 0 0
1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 0 13 0 0 0 1 1 0 0
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 14 0 0 0 1 1 0 0
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 14 1 1 1 1 1 0 0
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 14 1 1 1 1 1 1 0
1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 14 1 0 1 1 1 0 0
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 15 0 1 1 1 1 0 0
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 15 0 0 1 1 1 0 0
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 15 1 1 1 1 1 0 0
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 14 0 0 0 1 1 0 0
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 15 0 0 0 1 1 0 0
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 14 1 1 1 1 1 0 0
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 14 0 0 0 1 1 0 0
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 15 0 0 0 1 1 0 0
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 15 0 0 0 1 1 0 0
1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 0 13 1 1 1 1 1 0 0
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 15 0 0 0 1 1 0 0
43 43 43 43 43 43 43 43 31 43 43 43 43 24 614 7 7 9 43 43 1 0
 INDIKATOR STRATA
1 2 3 8 9 11 12 I II III PHBS
0 0 0 1 1 0 0 0 0 1 0
0 0 0 1 1 0 0 0 0 1 0
0 0 0 1 1 0 0 0 0 1 0
0 0 0 1 1 0 0 0 0 1 0
0 0 0 1 1 0 0 0 0 1 0
0 0 0 1 1 0 0 0 0 1 1
0 0 0 1 1 0 0 0 0 1 1
0 0 0 1 1 0 0 0 0 1 1
0 0 0 1 1 0 0 0 0 1 0
0 0 0 1 1 0 0 0 0 1 1
0 0 0 1 1 0 0 0 0 1 1
0 0 0 1 1 0 0 0 0 1 0
0 0 0 1 1 0 0 0 0 1 1
0 0 0 1 1 0 0 0 0 1 1
0 0 0 1 1 0 0 0 0 1 1
0 0 0 1 1 0 0 0 0 1 1
0 0 0 1 1 0 0 0 0 1 1
0 0 0 1 1 0 0 0 0 1 1
0 0 0 1 1 0 0 0 0 1 1
1 1 1 1 1 0 0 0 0 1 1
0 0 0 1 1 0 0 0 0 1 1
0 0 0 1 1 0 0 0 0 1 1
0 0 0 1 1 0 0 0 0 1 0
0 0 0 1 1 0 0 0 0 1 1
0 0 0 1 1 0 0 0 0 1 1
0 0 0 1 1 0 0 0 0 1 1
0 0 0 1 1 0 0 0 0 1 0
0 0 0 1 1 0 0 0 0 1 0
0 0 0 1 1 0 0 0 0 1 1
1 1 1 1 1 0 0 0 0 1 1
1 1 1 1 1 1 0 0 0 1 1
1 0 1 1 1 0 0 0 0 1 0
0 1 1 1 1 0 0 0 0 1 1
0 0 1 1 1 0 0 0 0 1 1
1 1 1 1 1 0 0 0 0 1 1
0 0 0 1 1 0 0 0 0 1 1
0 0 0 1 1 0 0 0 0 1 1
1 1 1 1 1 0 0 0 0 1 1
0 0 0 1 1 0 0 0 0 1 1
0 0 0 1 1 0 0 0 0 1 1
0 0 0 1 1 0 0 0 0 1 1
1 1 1 1 1 0 0 0 0 1 0
0 0 0 1 1 0 0 0 0 1 1
7 7 9 43 43 1 0 0 0 43 31
KADER
REKAPITULASI HASIL P
Tahun : 2015
Semester :
RT : 88
Dusun : BOBOK
Desa : PATALAN
Kecamatan : JETIS

INDIKATOR
No Nama Kepala Rumah Tangga
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 1
1 BONIJO 2 2 2 1 1 1 1 1 1 0 2 2 1 1 1 1
2 NOTO 2 2 2 1 1 1 1 1 1 1 2 2 1 1 0 1
3 AFIFUDIN 2 2 2 1 1 1 1 1 1 1 2 2 1 1 0 1
4 PARYONO 2 2 2 1 1 1 1 1 1 1 2 2 1 1 1 1
5 WARJONO 2 2 2 1 1 1 1 1 1 0 2 2 1 1 1 1
6 JUMARI AMD 2 2 2 1 1 1 1 1 1 1 2 2 1 1 1 1
7 JAMIDI 2 2 2 1 1 1 1 1 1 1 2 2 1 1 1 1
8 NY. JAMINI RONDHIAH 2 2 2 1 1 1 1 1 1 1 2 2 1 1 1 1
9 PONIJO 2 2 2 1 1 1 1 1 1 0 2 2 1 1 1 1
10 SUHARJO / TUKIJO 2 2 2 1 1 1 1 1 1 1 2 2 1 1 1 1
11 PARJIYO 2 2 2 1 1 1 1 1 1 0 2 2 1 1 1 1
12 SUPRIYONO 2 2 2 1 1 1 1 1 1 1 2 2 1 1 1 1
13 WAKIDI 2 2 2 1 1 1 1 1 1 1 2 2 1 1 1 1
14 MUJIYO (R) 2 2 2 1 1 1 1 1 1 1 2 2 1 1 1 1
15 KAMIJEM 2 2 2 1 1 1 1 1 1 1 2 2 1 1 0 1
16 SUKILAH 2 2 2 1 1 1 1 1 1 0 2 2 1 1 1 1
17 BARJO 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 1 1 1 1
18 SUPRIH 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 1 1 1 1
19 WAGIYO 2 2 1 1 1 1 1 1 1 0 2 2 1 1 1 1
20 WAGINO 2 2 1 1 1 1 1 1 1 0 2 2 1 1 1 1
21 KASILAN 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 1 1 1 1
22 SUDI WIYONO 2 2 1 1 1 1 1 1 1 0 2 2 1 1 1 1
23 SUGIYONO 2 2 1 1 1 1 1 1 1 0 2 2 1 1 1 1
24 SUKIYANTO 2 2 2 1 1 1 1 1 1 0 2 2 1 1 1 1
25 SUYANTO 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 1 1 1 1
26 ARJO DARSO 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 1 1 1 1
27 PARIMAN 2 2 2 1 1 1 1 1 1 1 2 2 1 1 0 1
28 ISTANTO 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 1 1 1 1
29 NGADISO 2 2 2 1 1 1 1 1 1 1 2 2 1 1 0 1
30 SURADAL 2 2 2 1 1 1 1 1 1 1 2 2 1 1 1 1
31 MARYADI 2 2 2 1 1 1 1 1 1 1 2 2 1 1 0 1
32 SUPRAPTO 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 1 1 0 1
33 TUKIJAN 2 2 2 1 1 1 1 1 1 0 2 2 1 1 0 1
34 SAKBANI 2 2 2 1 1 1 1 1 1 0 2 2 1 1 0 1
35 BONIJO ( MIATI) 2 2 2 1 1 1 1 1 1 1 2 2 1 1 0 1
36 SONAJI 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 1 1 1 1
37 SUKIJO 2 2 2 1 1 1 1 1 1 0 2 2 1 1 1 1
38 MULYO SUTRISNO 2 2 2 1 1 1 1 1 1 1 2 2 1 1 1 1
39 LEKSONO 2 2 2 1 1 1 1 1 1 1 2 2 1 1 1 1
40 REJO MULYO 2 2 2 1 1 1 1 1 1 1 2 2 1 1 1 1
41 NY. RANU PAWIRO 2 2 2 1 1 1 1 1 1 1 2 2 1 1 1 1
 Jumlah 76 75 70 41 41 41 41 41 41 28 82 82 41 41 31 41

INDIKATOR :
1. Persalinan ditolong oleh tenaga kesehatan
2. Memberi bayi ASI ekskusif
3. Menimbang bayi dan balita setiap bulan
4. Menggunakan air bersih
5. Mencuci tangan dengan air bersih yang mengalir dan sabun
6. Menggunakan jamban sehat
7. Memberantas jentik di rumah
8. Melakukan aktivitas fisik setiap hari
9. Makan sayur dan buah setiap hari
10. Tidak merokok di dalam rumah
11. Ibu Hamil memeriksakan kehamilan
12. Bayi di imunisasi secara lengkap sesuai usianya
13. Gosok gigi minimal 2 kali sehari sehabis makan pagi dan sebelum tidur malam
14. Mengelola sampah dan limbah cair rumah tangga
15. Mempunyai Jaminan Pemeliharaan Kesehatan (jamkesmas, Jamkesos, askes, asuransi kesehatan, dll)

PETUNJUK PENGISIAN :
0. Jika jawaban" tidak"
1. Jawaban "YA" (artinya perilaku sesuai dengan indikator)
2. Tidak ada sasaran

Strata :
I : 1 -5 indikator terpenuhi
II : 6-10 indikator terpenuhi
III : 11-15 indikator terpenuhi
PHBS : Jika indikator 1 sampai dengan indikator 10 terpenuhi
EKAPITULASI HASIL PEMANTAUAN PHBS TATANAN KELUARGA TINGKAT RT

INDIKATOR INDIKATOR
2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 1 2 3 8 9
1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 14 0 0 0 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 14 0 0 0 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 14 0 0 0 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 15 0 0 0 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 14 0 0 0 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 15 0 0 0 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 15 0 0 0 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 15 0 0 0 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 14 0 0 0 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 15 0 0 0 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 14 0 0 0 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 15 0 0 0 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 15 0 0 0 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 15 0 0 0 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 14 0 0 0 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 14 0 0 0 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 15 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 15 0 0 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 14 0 0 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 14 0 0 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 15 0 0 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 14 0 0 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 14 0 0 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 14 0 0 0 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 15 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 15 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 14 0 0 0 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 15 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 14 0 0 0 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 15 0 0 0 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 14 0 0 0 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 14 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 0 13 0 0 0 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 0 13 0 0 0 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 14 0 0 0 1 1
0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 14 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 14 0 0 0 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 15 0 0 0 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 15 0 0 0 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 15 0 0 0 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 15 0 0 0 1 1
40 41 41 41 41 41 41 41 28 41 41 41 41 31 591 6 6 12 41 41
NDIKATOR INDIKATOR STRATA
11 12 1 2 3 8 9 11 12 I II III PHBS
0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 1 0
0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 1 1
0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 1 1
0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 1 1
0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 1 0
0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 1 1
0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 1 1
0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 1 1
0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 1 0
0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 1 1
0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 1 0
0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 1 1
0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 1 1
0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 1 1
0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 1 1
0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 1 0
0 0 1 1 1 1 1 0 0 0 0 1 1
0 0 0 0 1 1 1 0 0 0 0 1 1
0 0 0 0 1 1 1 0 0 0 0 1 0
0 0 0 0 1 1 1 0 0 0 0 1 0
0 0 0 0 1 1 1 0 0 0 0 1 1
0 0 0 0 1 1 1 0 0 0 0 1 0
0 0 0 0 1 1 1 0 0 0 0 1 0
0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 1 0
0 0 1 1 1 1 1 0 0 0 0 1 1
0 0 1 1 1 1 1 0 0 0 0 1 1
0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 1 1
0 0 1 1 1 1 1 0 0 0 0 1 1
0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 1 1
0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 1 1
0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 1 1
0 0 1 1 1 1 1 0 0 0 0 1 1
0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 1 0
0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 1 0
0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 1 1
0 0 1 0 1 1 1 0 0 0 0 1 0
0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 1 0
0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 1 1
0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 1 1
0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 1 1
0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 1 1
0 0 6 5 12 41 41 0 0 0 0 41 27
 Tahun :
Semester :
Dusun :
Desa :
Kecamatan :

JML RUMAH
No RT TANGGA
manual)
(isi 1 2
P S PS P S
1 RT 1 16 16 3 3 16 2
2 RT 2 28 28 6 6 27 6
3 RT 3 21 21 2 2 20 2
4 RT 4 43 43 8 8 43 5
5 RT 5 2 2 1 1 1 1
6 RT 6 43 43 7 7 43 7
7 RT 7 41 41 6 6 40 6
8 RT 8 0 0 0 0 0
9 RT 9 0 0 0 0 0
10 RT 10 0 0 0 0 0

Jumlah 194 194 33 33 190 29

Persentase 100.00% 86.21%

INDIKATOR :
1. Persalinan ditolong oleh tenaga kesehatan
2. Memberi bayi ASI ekskusif
3. Menimbang bayi dan balita setiap bulan
4. Menggunakan air bersih
5. Mencuci tangan dengan air bersih yang mengalir dan sabun
6. Menggunakan jamban sehat
7. Memberantas jentik di rumah
8. Melakukan aktivitas fisik setiap hari
9. Makan sayur dan buah setiap hari
10. Tidak merokok di dalam rumah
11. Ibu Hamil memeriksakan kehamilan
12. Bayi di imunisasi secara lengkap sesuai usianya
13. Gosok gigi minimal 2 kali sehari sehabis makan pagi dan sebelum tidur malam
14. Mengelola sampah dan limbah cair rumah tangga
15. Mempunyai Jaminan Pemeliharaan Kesehatan (jamkesmas, Jamkesos, askes, asuransi kesehatan, dll)

PETUNJUK PENGISIAN :
1. Kolom 1 : di isi dengan nomor
2. Kolom 2 : di isi dengan nama RT
3. Kolom 3 : di isi dengan jumlah KK yang dipantau di RT tersebut
4. Kolom 4 s/d 19 : di isi dengan jumlah KK yang dipantau dan memenuhi indikator
5. Kolom 20 s/d 23 : di isi dengan jumlah KK yang dipantau dan memenuhi strata
 REKAPITULASI HASIL PEMANTAUAN

INDIK

2 3 4 5 6 7
PS P S PS P P P P
2 16 4 4 16 16 16 16
5 28 9 9 28 27 27 28
1 20 2 1 21 21 21 21
5 43 2 8 43 43 43 43
0 2 1 1 2 2 2 2
7 43 9 9 43 43 43 43
5 41 12 12 41 41 41 41
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0

25 193 39 44 194 193 193 194

86.21% 112.82% 100.00% 99.48% 99.48% 100.00%
ASI HASIL PEMANTAUAN PHBS TATANAN KELUARGA TINGKAT RT

INDIKATOR

8 9 10 11
P P S PS P P
16 16 16 12 16 12 4 16
28 28 28 28 28 28 6 28
21 21 21 11 21 11 4 21
43 43 43 43 43 43 24 43
2 2 2 2 2 2 0 2
43 43 43 2 2 2 0 2
41 41 41 41 41 41 28 41
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0

194 194 194 139 153 139 66 153

100.00% 90.85% 34.02% 100.00%
 11 12 13 14 15
S PS P S PS P P P
0 0 16 4 4 16 16 16
3 3 28 4 4 28 28 23
0 0 21 2 2 21 20 17
3 3 43 11 11 43 43 34
0 0 2 1 1 2 2 2
0 0 2 0 0 43 43 24
0 0 41 0 0 41 41 31
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0

6 6 153 22 22 194 193 147

100.00% 100.00% 100.00% 99.48% 75.77%
 STRATA

I II III PHBS
(20) (21) (22) (23)
0 0 16 2
0 0 28 5
0 0 21 1
0 0 43 24
0 0 2 0
0 0 43 31
0 0 41 27
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0

0 0 194 90
0.00% 0.00% 100.00% 46.39%
 Capaian
1 100.0%
2 86.2% Persentase Rumah Tangga ber-PHBS
3
4
100.0%
100.0% Dusun Bobok Tahun 2015
5 99.5% 120.0%
6 99.5%
7 100.0% 100.0%
8 100.0%
9 90.8%
80.0%
10 34.0%
11 100.0%
60.0%
12 100.0%
13 100.0%
40.0%
14 99.5%
15 75.8%
20.0%

0.0%
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

Strata
Strata Keluarga Ber-PHBS
Strata I 0.00% di Dusun Bobok Tahun 2015
Strata II 0.00%
Strata III 100.00%

Strata I Strata II Strata III

100.00%
 100.00%

PHBS 46.39%
Tidak ber 53.61%
Persentase Rumah Tangga ber-PHBS
Dusun Bobok Tahun 2015

PHBS Tidak ber-PHBS

46.39%
53.61%
3 14 15