Chofi

| Congestive Heart Failure Fungsional Class NYHA III and Pulmonary Edema

Congestive Heart Failure Fungsional Class NYHA III and Pulmonary Edema

Chofi Qolbi NA
Fakultas Kedokteran, Universitas Lampung

Abstrak
Gagal jantung adalah keadaan dimana jantung tidak mampu memompa darah untuk metabolisme jaringan dengan insidensi
sebesar 0,13 per 1000 penduduk. Gagal jantung telah menajadi masalah utama baik pada negara maju maupun
berkembang karena peningkatan mortalitas dan morbiditas. Laki-laki, 79 tahun datang dengan keluhan sesak napas yang
semakin memberat sejak 4 hari SMRS yang memberat pada peningkatan aktifitas dan berkurang ketika beristirahat. Sesak
ini menyebabkan pasien sering terbangun pada malam hari. Kedua tungkainya bengkak sejak 2 minggu SMRS. Pasien
memiliki hipertensi yang tidak terkontrol dan perokok. Pada pemeriksaan fisik didapatkan, keadraaan umum tampak sakit
0
sedang, compos mentis, tekanan darah 170/120 mmHg, nadi 104 x/mnt, frekuensi nafas 40 x/mnt, suhu 37,4 C. Pada
pemeriksan paru didapatkan taktil fremitus menurun, vesikuler menurun dan ronki pada kedua paru. Pada pemeriksan
jantung didapatkan kardiomegali. Pada kedua tungkai didapatkan edema. Hasil permeriksaan rontgen toraks AP
didapatkan kardiomegali dengan edema pulmo. Pasien didiagnosa Congestive Heart Failure (CHF) fungsional class New York
Heart Asociation (NYHA) III + edema paru. Terapi yang diberikan tirah baring, balance cairan, pemasangan DC, pemberian 02
3L/menit, Captopril 3x12,5 mg, bisoprolol 1x2,5 mg, inj. Furosemid 40 mg/12 jam, ISDN tab 2x2,5 mg.

Kata Kunci: edema paru, gagal jantung, hipertensi

Congestive Heart Failure Fungsional Class NYHA III and Pulmonary Edema

Abstract
Heart failure is a condition when heart is unable to pump blood in order to maintain tissue metabolism. Its incidence is 0.13
for every 1000 population. Heart failure has become major health issue in developed and developing countries. Its because
the mortality and morbidity is still high.A 79 years old man camed with shortness of breath which increasingly since 4 days
before entering hospital. It increased with activity and reduced when resting. It made patients often wake up at night. Both
of legs were swollen since 2 weeks before entering hospital. Patients had uncontrolled hypertension and were smokers. On
physical examination found, moderate sick in general condition, compos mentis, blood pressure 170/120 mmHg, pulse 104
0
x/min, respiration rate 40 x/min, temperature 37,4 C. On lungs examination found decline in taktil fremitus, decreased
vesicular and crackles in both lungs. On heart examination found cardiomegaly. At both of leg found edema. On thoraks X-
ray potition AP found cardiomegaly with pulmonary edema. Patients was diagnosed with Congestive Heart Failure (CHF)
New York Heart Asociation (NYHA) functional class III+pulmonary edema. Patient received bed rest treatment, fluid
balance, used of DC, 02 3L/min, Captopril 3x12,5 mg, bisoprolol 1x2,5 mg, inj. Furosemide 40 mg/12 hours, ISDN 2x2,5 mg
tab.

Keyword: heart failure, hypertension, pulmonary edema

Korespondensi: Chofi Qolbi NA, S.Ked, alamat Perumahan Griya Kencana Blok C11 Rajabasa Bandarlampung, HP
085768532193, e-mail chofiqolbi@gmail.com

Timur (0,19%), dan Jawa Tengah (0,18%).

Pendahuluan Sedangkan untuk provinsi Lampung angka
Gagal jantung adalah keadaan kejadian gagal jantung adalah (0,08).2
patofisiologik dimana jantung sebagai pompa Prevalensi penyakit gagal jantung
tidak mampu memenuhi kebutuhan darah meningkat seiring dengan bertambahnya
untuk metabolisme jaringan. Gagal jantung umur, tertinggi pada umur 65 74 tahun
menjadi masalah kesehatan masyarakat yang (0,5%). Biaya yang dikeluarkan diperkirakan 10
utama pada negara industri maju dan miliar dollar per tahun. Faktor risiko
berkembang seperti Indonesia.1 terpenting untuk Congestive Heart Failure
Berdasarkan Riset Kesehatan Dasar (CHF) adalah penyakit arteri koroner dengan
(RisKesDas) tahun 2013 menunjukkan penyakit jantung iskemik. Hipertensi adalah
prevalensi gagal jantung yang terdiagnosis faktor risiko terpenting kedua untuk CHF.
dokter sebesar 0,13 perseribu penduduk dan Faktor risiko lain terdiri dari kardiomiopati,
yang terdiagnosis dokter atau gejala sebesar aritmia, gagal ginjal, dan penyakit katup
0,3 perseribu penduduk. Prevalensi gagal jantung.3
jantung berdasarkan terdiagnosis dokter
tertinggi di Yogyakarta (0,25%), disusul Jawa Kasus

J Medula Unila|Volume 4|Nomor 1|November 2015 | 54

Chofi | Congestive Heart Failure Fungsional Class NYHA III and Pulmonary Edema

Pasien laki-laki umur 79 tahun datang tidak terkontrol. Riwayat diabetes melitus
dengan keluhan sesak napas yang semakin tidak ada.
memberat sejak 4 hari sebelum masuk rumah Pada pemeriksaan fisik didapatkan
sakit. Keluhan sesak napas sudah dirasakan keadaaan umum tampak sakit sedang,
sejak 2 minggu sebelum masuk rumah sakit. kesadaran compos mentis. Tekanan darah
Sesak tidak disertai dengan suara mengi, tidak 170/120 mmHg, nadi 104 x/mnt, frekuensi
dipengaruhi oleh cuaca, makanan, lingkungan, nafas 40 x/mnt, suhu 37,40C. BB 58 kg, TB 162
dan suhu. Keluhan sesak napas dirasakan kg, BMI 22,56 (Normoweight). Pada status
memberat pada saat beraktivitas, terutama generalis kepala normocephal, konjungtiva
saat melakukan aktivitas sedang sampai berat ananemis, sklera anikteri, tidak ditemukan
seperti berlari, menaiki tangga, dan pembesaran KGB, JVP 5+1 cmH2O.
mengangkat beban berat. Sesak berkurang Pemeriksaan paru didapatkan pada inspeksi
jika beristirahat. Kadang sesak dirasakan saat pergerakan paru simetris baik pada saat statis
beraktivitas ringan seperti berjalan. dan dinamis, palpasi paru tidak ditemukan
Keluhan sesak nafas ini sampai nyeri tekan, taktil fremitus menurun pada sisi
menyebabkan pasien terbangun pada malam kanan dan kiri, pada perkusi paru ditemukan
hari. Selain itu pasien mengatakan kedua sonor pada seluruh lapang paru, auskultasi
tungkainya bengkak sejak 2 minggu sebelum paru ditemukan suara vesikuler menurun pada
masuk rumah sakit. Pasien mengatakan tidak kedua paru, ditemukan adanya ronki pada
pernah mederita penyakit dengan keluhan kedua paru dan tidak adanya whezing. Berikut
yang serupa sebelumnya. Pasien mengalami adalah hasil pemeriksaan toraks AP:
hipertensi sejak 2 tahun yang lalu. Hipertensi

Gambar 1. Kesan: Kardiomegali dengan Edema Pulmo.

Pada inspeksi jantung tidak terlihat lateral l dari midclavicula sinistra pada ICS
ictus cordis, pada palpasi didapatkan ictus 5. Pada auskultasi jantung didapatkan BJ I-
cordis teraba 1 jari lateral dari midclavicula II reguler, tidak ditemukan adanya murmur
sinistra pada intercosta space 5, pada dan gallop. Pada pemeriksaan abdomen
perkusi batas jantung didapatkan batas dalam batas normal. Pada pemeriksaan
jantung atas pada ICS 2 parasternal, batas ekstremitas didapatkan edema pada kedua
jantung kanan pada ICS 4 parasternal tungkai, akral hangat dan tidak ditemukan
dextra dan batas jantung kiri pada 1 jari sianosis.



Tabel 1. Hasil Pemeriksaan Laboratorium

J Medula Unila|Volume 4|Nomor 1|November 2015| 55

Chofi | Congestive Heart Failure Fungsional Class NYHA III and Pulmonary Edema

Tabel 2. Hasil Pemeriksaan Kimia Darah

Pemeriksaan Hasil
Hemoglobin 10,9 gr/dl Pemeriksaan Hasil
Leukosit 6.400/mm3 Cholesterol total 73 mg/dl
Eritrosit 4.230.000 HDL 17 mg/dl
Hematokrit 37% LDL 42 mg/dl
3
Trombosit 104.000/mm Trigliserida 70 mg/dl
Waktu perdarahan 3 menit Protein total 8,3 g/dl
Waktu pembekuan 5,5 menit Albumin 3,3 g/dl
Gula darah 80 mg/dL Globulin 5,0 g/dl
Ureum 30 mg/dL
Kreatinin 0,79 mg/dL
SGOT 31 U/L
SGPT 44 U/L

Pasien didiagnosa mengalami CHF fungsional sejak 2 minggu sebelum masuk rumah sakit.
class NYHA III + edema paru. Pasien diberikan Edema pada tungkai terjadi akibat adanya
terapi tirah baring, balance cairan, penimbunan cairan pada ruang-ruang
pemasangan DC, pemberian 02 3L/menit dan interstisial sekunder dari kegagalan pada
terapi medikamentosa berupa Captopril jantung kanan. Selain dari kegagalan pada
3x12,5 mg, bisoprolol 1x2,5 mg, inj. Furosemid jantung kanan, edema perifer juga dapat
40 mg/12 jam, ISDN tab 2x2,5 mg. merupakan manifestasi dari retensi cairan
sebagai mekanisme kompensatorik pada gagal
Pembahasan jantung.4,5
Penegakkan diagnosis dilakukan melalui Pada pemeriksaan fisik paru didapatkan
anamnesis, pemeriksaan fisik dan taktil fremitus menurun pada kedua sisi, suara
pemeriksaan penunjang. Dari anamnesis vesikuler menurun dan ditemukan adanya
didapatkan pasien laki-laki umur 79 tahun ronki pada kedua paru. Pada pemeriksaan
datang ke rumah sakit dengan keluhan sesak jantung didapatkan pergeseran iktus kordis ke
napas yang semakin meningkat sejak 4 hari arah lateral yang merupakan petunjuk adanya
sebelum masuk rumah sakit. Pada anamnesis kardiomegali. Kardiomegali dapat terjadi
ditemukan sesak napas telah dirasakan sejak 2 sebagai mekanisme kompensatorik pada gagal
minggu sebelum masuk rumah sakit dan jantung yaitu berupa hipertrofi ventrikel.5
bertambah berat sejak 4 hari sebelum masuk Pada pemeriksaan rontgen toraks AP
rumah sakit. Sesak ini biasanya dirasakan saat didapatkan kardiomegali dengan edema
pasien sedang melakukan aktivitas sedang- pulmo. Pada pasien ditegakkan diagnosis CHF
berat, dan sesekali pada saat melakukan fungsional class NYHA III + edema paru. Untuk
aktivitas ringan. Sesak napas tidak dipengaruhi menegakkan diagnosis CHF dilakukan dengan
oleh cuaca ataupun makanan, serta berkurang menggunakan kriteria Framingham dapat
bila pasien beristirahat. Pasien juga dipakai untuk diagnosis gagal jantung
mengeluhkan pernah terbangun dari tidur kongestif, seperti yang tampak pada tabel
akibat sesak napas yang menandakan gejala berikut. Diagnosis CHF ditegakkan apabila
Paroxsmal Nocturnal Dyspnea (PND).4 ditemukan: 2 kriteria mayor atau 1 kriteria
PND sendiri merupakan tanda yang khas mayor + 2 kriteria minor yang ditemukan pada
menunjukkan telah terjadinya gagal jantung saat yang bersamaan.6
kiri. Pasien juga mengeluhkan kaki sembab

5,6
Tabel 3. Kriteria Framingham

J Medula Unila|Volume 4|Nomor 1|November 2015| 56

Chofi | Congestive Heart Failure Fungsional Class NYHA III and Pulmonary Edema

Kriteria Mayor Kriteria Minor

Paroxysmal Nocturnal Dyspnea (PND) atau Edema ekstremitas
ortopnea
Distensi vena leher Batuk malam hari
Ronkhi paru basah tidak nyaring Dispnea d effort
Kardiomegali Hepatomegali
Edema paru akut Efusi pleura
Gallop S3 Takikardi (>120x/menit)
Penigkatan tekanan vena jugularis Penurunan kapasitas vital 1/3 dari normal
Refluks hepatojugular

Berdasarkan kriteria Framingham pada 3L/menit dan terapi medikamentosa berupa
pasien didapatkan 4 kriteria mayor berupa Captopril 2x12,5 mg, bisoprolol 1x2,5 mg, inj.
Paroxysmal Nocturnal Dyspnea, ronki paru, Furosemid 40 mg/12 jam, ISDN tab 2x2,5 mg.
kardiomegali dan edema paru dan 2 kriteria Pada pasien sudah tepat dilakukan
minor berupa edema ekstremitas dan Dispnea pemasangan DC. Pemasangan DC ini
d effort. Sehingga pada pasien sudah dapat digunakan untuk memantau dari output urine
ditegakkan diagnosis CHF. Sedangkan untuk dan untuk menghitung balance cairan. Pada
fungsional class pada pasien ditetapkan pada kasus CHF balance cairan yang dituju adalah
fungsional class III. balance cairan negatif. Hal ini disebabkan
Pada pasien CHF dalam fungsional class pada pasien terdapat edema ekstremitas dan
III. Hal ini didasarkan pada keluhan pasien edema paru.4,6
dimana biasanya dirasakan saat pasien sedang Pengobatan gagal jantung berdasarkan
melakukan aktivitas sedang-berat, dan Guideline dari American College of Cardiology
sesekali pada saat melakukan aktivitas ringan. Foundation / American Heart Association 2013
Pada pasien juga didiagnosis mengalami menyatakan pengobatan gagal jantung terdiri
edema paru. Edema paru didapatkan dari dari terapi non farmakologis dan farmakologis.
anamnesis berupa pasien mengalami dyspnea. Terapi non farmakogis berupa pengontrolan
Pada pemeriksaan fisik didapatkan taktil terhadap hipertensi dan kadar lipid, serta
fremitus menurun, suara vesikuler menurun mengontrol kondisi lainnya yang dapat
dan ditemukan adanya ronki pada kedua menyebabkan gagal jantung seperti obesitas,
paru.4 diabetes melitus, merokok dan alkohol.7 Diet
Dyspnea terjadi karena peningkatan retriksi natrium sudah direkomendasikan pada
kerja pernapasan akibat kongesti vaskuler pasien gagal jantung pada beberapa panduan.
paru yang disebabkan oleh gangguan aktivitas American heart association merekomendasi
pompa jantung. Hal ini merupakan petunjuk retriksi natrium hingga 1500 mg/hari pada
adanya kegagalan pada jantung kiri dimana gagal jantung stage A dan B. Pada tipe C dan D
terjadi gangguan pompa jantung dalam belum terdapat data yang pasti mengenai nilai
mengalirkan darah ke seluruh tubuh sehingga pembatasan sodium.8-10
terjadi gangguan pompa dan menyebabkan Pada pasien seharusnya dilakukan
kongesti vaskuler paru. Akibatnya akan terjadi pemeriksaan echocardiografi. Hal ini
ekstravasasi cairan dari vaskuler paru ke dikarenakan untuk mengklasifikan gagal
jaringan intersitial alveoli sehingga akan jantung berdasarkan kerusakan struktur dan
menyebabkan edema paru. Edema paru besar fraksi ejeksi. Hal ini penting dilakukan
merupakan penanda telah terjadi gagal untuk menentukan terapi yang sesuai. Pada
jantung kiri.4,6 pasien diberikan terapi berupa Captopril
Pada pasien diberikan terapi 3x12,5 mg, bisoprolol 1x2,5 mg, inj. Furosemid
nonfarmakologis berupa terapi tirah baring, 40 mg/12 jam. Pemberian ini sudah sesuai
balance cairan, pemasangan DC, pemberian 02 dengan panduan dimana pada pasien gagal

J Medula Unila|Volume 4|Nomor 1|November 2015| 57

Chofi | Congestive Heart Failure Fungsional Class NYHA III and Pulmonary Edema

jantung dengan fungsional class I-IV diberikan pada kasus gagal jantung ringan, sedang dan
ACEi atau ARB dengan ditambahkan -blocker. berat dengan atau tanpa penyakit arteri
Captopril merupakan golongan Angiotensin koroner. ACE inhibitor harus diresepkan pada
Converting Enzim Inhibitor (ACEI). Dosis awal semua pasien gagal jantung jika tanpa ada
captopril adalah 3x6,25 mg dan dosis kontraindikasi.13-14 Pasien tidak diberikan ACE
maksimal sebesar 3x50 mg. Sehingga dosis 3x inhibitor jika terdapat angioedema.
12,5 mg masih merupakan rentang dosis Pemberian ACEI dapat menyebabkan efek
terapi.7,11-12 samping berupa batuk dan harus dilakukan
ACEI dapat menurunkan resiko pemantauan fungsi ginjal.6-7 Berikut adalah
kematian dan menurunkan lama rawat inap. panduan pengobatan gagal jantung sesuai
ACEI bekerja dengan mensupresi angiotensin guideline ACCF/AHA 2013.7
dan kinin. Penggunaan ACEI dapat digunakan

7
Gambar 1. Penatalakasaan Gagal jantung

Selain itu pemberian ACEI atau ARB bahwa gagal jantung yang disertai dengan
harus dikombinasikan dengan terapi - overload cairan dan fungsional class 2-4
blocker.15-16 Penggunan -blocker meiliki efek diberikan loop diuretik.7,21 Diurerik
sinergis apabila dikombinasikan dengan bermanfaat untuk mengatasi retensi cairan
ACEI.17 Pemberian -blocker diawali pada dosis yang terjadi pada pasien gagal jantung. Pada
rendah kemudian dinaikan perlahan sambil pasien ini diberikan furosemid yang berkerja
memantau tanda vital dan gejala. Hal ini untuk menghambat reabsorpsi dari natrium
dikarena efek samping -blocker berupa atau klorida pada loop of henle sehingga
retensi cairan, bradikardia, blok jantung dan termasuk dalam loop diuretik. Pemberian
hipotensi.18-19 Dosis awal -blocker adalah dosis furosemid dimulai dengan dosis 20-40
1x1,25 mg dan dosis maksimal adalah 1x10 mg satu atau 2 kali sehari dengan dosis
mg. Sehingga dosis yang diberikan pada kasus maksimal 600 mg/hari. Sehingga pemberian
sebesar 1x2,5 mg adalah tepat.4,7,20 dosis 2x40 mg pada kasus sudah tepat. Pada
Pemberian loop diuretik berupa pasien tidak diberikan digitalis karena masih
furosemid pada kasus sudah tepat hal ini menunnggu respon terapi sesuai panduan.
didasarkan pada guideline yang menyatakan

J Medula Unila|Volume 4|Nomor 1|November 2015| 58

Chofi | Congestive Heart Failure Fungsional Class NYHA III and Pulmonary Edema

Apabila tidak berespon dapat diberikan Badan Penelitian dan Pengembangan

digitalis.22-23 Kesehatan; 2013.
Pada pasien didiagnosa mengalami 3. Rani A, Aziz. Gagal jantung kronik. Dalam:
edema paru akibat gagal jantung. Berdasarkan Panduan pelayanan medik, perhimpunan
Guideline ESC untuk pengobatan edema paru dokter spesialis penyakit dalam Indonesia.
karena gagal jantung. Pada pasien diberikan Jakarta: PB PAPDI; 2008. hlm. 54-6.
pemberian 02 3l/mnt pemberian ini untuk 4. Panggabean MM. Gagal jantung. Dalam:
menjaga SpO2 >90% agar tidak terjadi Buku ajar ilmu penyakit dalam. Jilid III.
hipoksemia, selain itu untuk diberikan terapi Edisi ke-4. Jakarta: Pusat Penerbitan IPD
loop diuretik yang sudah diberikan pada FK UI; 2006. hlm. 1503-4.
pasien ini.24 5. Braunwald E. Heart failure and cor
Pada pasien tidak diberikan opiate. Hal pulmonale. Dalam: Harrisons principle of
ini dikarenakan pada pasien tidak terdapat internal medicine. Edisi ke-16. Chicago:
kecemasan dan depresi. Pemberian opiate McGraw-Hill; 2005. hlm. 1367.
pada pasien edema paru digunakan untuk 6. Dayer M, Cowie MR. Heart failure:
mengurangi kedua kondisi tersebut. Selain itu diagnosis and healthcare burden. Clin
opiate juga berfungsi sebagai venodilator, Med. 2004; 4(1): 13-8.
menurunkan preload dan menurunkan 7. Yancy CW, Bozkurt B, Butler J, Casey DE,
stimualsi simpatis. Pada pasien diberikan ISDN Drazner MH, Fonarrow GC. 2013
tab 2x2,5 mg. ISDN merupakan golongan ACCF/AHA guideline for the management
nitrigliserin yang bekerja sebagai vasodilator of heart failure. Circulation. 2013;
yang menurunkan preload dan afterload serta 128:240-327.
meningkatkan stroke volume. Vasodilator baik 8. He FJ, MacGregor GA. Effect of longer-
diberikan pada pasien hipertensi dan harus term modest salt reduction onblood
dihindarkan pada pasien dengan sistol <110 pressure. Cochrane Database Syst Rev.
mmHg. Dosis awal ISDN adalah 1mg/hari 2004; 3:CD004937.
dengan dosis maksimal 10 mg/hari sehingga 9. Strazzullo P, DElia L, Kandala NB. Salt
pemberian dosis 2x2,g mg masih dalam batas intake, stroke, and cardiovascular disease:
terapetik.25 meta-analysis of prospective studies. Br
Med J. 2009; 339:b4567.
Simpulan 10. Gupta D, Georgiopoulou VV,
Penegakkan diagnosis pada kasus Kalogeropoulos AP. Dietary sodium intake
ditegakkan berdasarkan anamnesis, in heart failure. Circulation. 2012;
pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang 126:47985.
yang telah dilakukan. Penatalaksanaan 11. Flather MD, Yusuf S, Kober L, Pfeffer M,
congestive heart failure terdiri dari Hall A, Murray G, et al. Long-term ACE-
nonmedikamentosa dan medikamentosa. inhibitor therapy in patients with heart
Penatalaksanaan nonmedikamentosa terdiri failure or left-ventricular dysfunction: a
atas pengontrolan terhadap hipertensi dan systematic overview of data from
kadar lipid, serta mengontrol kondisi lainnya individual patients. ACE-Inhibitor
yang dapat menyebabkan gagal jantung Myocardial Infarction Collaborative Group.
seperti obesitas, diabetes melitus, merokok Lancet. 2000; 355(9215): 1575-81.
dan alkohol. Penatalaksanaan medikamentosa 12. McMurray J, Cohen-Solal A, Dietz R,
diberikan kombinasi ACEI atau ARB dan - Eichhorn E, Erhardt L, Hobbs FD, et al.
blocker, diuretik, vasodilator dan digitalis. Practical recommendations for the use of
ACE inhibitors, beta-blockers, aldosterone
Daftar Pustaka antagonists and angiotensin receptor
1. Brashaers VL. Gagal jantung kongestif. blockers in heart failure: putting
Dalam: Brashaers VL. Aplikasi klinis guidelines into practice. Eur J Heart Fail.
patofisiologi, pemeriksaan dan 2005; 7(5): 71021.
manajemen. Edisi ke-2. Jakarta: EGC; 13. Verdecchia P, Sleight P, Mancia G. Effects
2007. hlm. 53-5. of telmisartan, ramipril, and their
2. Kementrian Kesehatan Republik combination on left ventricular
Indonesia. Riset kesehatan dasar. Jakarta: hypertrophy in individuals at high vascular

J Medula Unila|Volume 4|Nomor 1|November 2015| 59

Chofi | Congestive Heart Failure Fungsional Class NYHA III and Pulmonary Edema

risk in the ongoing telmisartan alone and heart failure. N Engl J Med. 2001; 344(22):
in combination with ramipril global end 16518.
point trial and the telmisartan randomized 20. Dungen HD, Apostolovic S, Inkrot S,
assessment study in ACE intolerant Tahirovic E, Topper A, Mehrhof F, et al.
subjects with cardiovascular disease. Titration to target dose of bisoprolol vs.
Circulation. 2009; 120(14): 13809. carvedilol in elderly patients with heart
14. Braunwald E, Domanski MJ, Fowler SE. failure: the CIBIS-ELD trial. Eur J Heart Fail.
Angiotensin-convertingenzyme inhibition 2011; 13(6): 67080.
in stable coronary artery disease. N Engl J 21. Eshaghian S, Horwich TB, Fonarow GC.
Med. 2004; 351(20): 205868. Relation of loop diuretic dose to mortality
15. Packer M, Coats AJ, Fowler MB. Effect of in advanced heart failure. Am J
carvedilol on survival insevere chronic Cardiol. 2006; 97(12): 175964.
heart failure. N Engl J Med. 2001; 344(22): 22. Felker GM, Lee KL, Bull DA. Diuretic
16518. strategies in patients with acute
16. Poole-Wilson PA, Swedberg K, Cleland JG, decompensated heart failure. N Engl J
Hanrath P, Komajda M, Lubsen J, et al. Med. 2011; 364(9): 797805.
Comparison of carvedilol and metoprolol 23. Testani JM, Cappola TP, Brensinger CM.
on clinical outcomes in patients with Interaction between loop diuretic-
chronic heart failure in the Carvedilol Or associated mortality and blood urea
Metoprolol European Trial (COMET): nitrogen concentration in chronic heart
randomised controlled trial. Lancet. 2003; failure. J Am Coll Cardiol. 2011; 58(4):
362(9377): 713. 37582.
17. Krum H, Roecker EB, Mohacsi P, Rouleau 24. Park JH, Balmain S, Berry C, Morton JJ,
JL, Tendera M, Coats AJ, et al. Effects of McMurray JJ. Potentially detrimental
initiating carvedilol in patients with severe cardiovascular effects of oxygen in
chronic heart failure: results from the patients with chronic left ventricular
COPERNICUS Study. JAMA. 2003; 289(6): systolic dysfunction. Heart. 2010; 96(7):
7128. 5338.
18. Jondeau G, Neuder Y, Eicher JC, Jourdain 25. McMurray JJ, Adamopoulos S, Anker SD,
P, Fauveau E, Galinier M, et al. B- Auricchio A, Dickstein K, Falk V, et al. ESC
CONVINCED: Beta-blocker continuation vs. Guidelines for the diagnosis and
interruption in patients with Congestive treatment of acute and chronic heart
heart failure hospitalized for a failure 2012: The task force for the
decompensation episode. Eur Heart J. diagnosis and treatment of acute and
2009; 30(18): 218692. chronic heart failure 2012 of the European
19. Packer M, Coats AJ, Fowler MB. Effect of society of cardiology. Eur Heart J. 2012;
carvedilol on survival insevere chronic 33(14): 1787847.

J Medula Unila|Volume 4|Nomor 1|November 2015| 60