Systemic Therapy Terapi Sistemik

Chapter 224 :: Systemic Glucocorticoids

Bab 224 :: Glukokortikoid Sistemik
SYSTEMIC GLUCOCORTICOIDS AT A
GLANCE
GLUCORTICOIDS SYSTEMIC

Systemic glucocorticoids are potent Glukokortikoid sistemik adalah imunosupresif kuat

immunosuppressives and anti-inflammatory agents dan agen anti-inflamasi yang sering digunakan
frequently used for severe dermatologic diseases. untuk penyakit dermatologis berat.

Complications are increased with fluorinated Komplikasi meningkat dengan senyawa

compounds, higher doses, longer duration of
therapy, and more frequent administration.
Intralesional, intramuscular, intravenous, and oral
routes of administration can be used.
Careful monitoring of electrolytes, glucose,
triglycerides, cholesterol, weight, fevers, skeletal or
abdominal pain, bone density, and eyes are
important.
New treatments to prevent glucocorticoidinduced
osteoporosis should be used in most patients.
SYSTEMIC GLUCOCORTICOIDS AT A
GLANCE
Systemic glucocorticoids are potent
immunosuppressives and anti-inflammatory agents
frequently used for severe dermatologic diseases.
Complications are increased with fluorinated
compounds, higher doses, longer duration of
therapy, and more frequent administration.
Intralesional, intramuscular, intravenous, and oral
routes of administration can be used.
Careful monitoring of electrolytes, glucose,
triglycerides, cholesterol, weight, fevers, skeletal or
abdominal pain, bone density, and eyes are
important.
New treatments to prevent glucocorticoidinduced
osteoporosis should be used in most patients.
fluorinated, dosis lebih tinggi, durasi terapi yang
lebih lama, dan administrasi yang lebih sering.
Rute administrasi intrinsik, intramuskular,
intravena, dan oral dapat digunakan.
Pemantauan elektrolit, glukosa, trigliserida,
kolesterol, berat, demam, sakit tulang atau perut
secara hati-hati, kepadatan tulang, dan mata
penting.
Pengobatan baru untuk mencegah osteoporosis
akibat glukokortikoid harus digunakan pada
kebanyakan pasien. GLOBOCORTICOIDS
SYSTEMIC SEKILAS
Glukokortikoid sistemik adalah imunosupresif kuat
dan agen anti-inflamasi yang sering digunakan
untuk penyakit dermatologis berat.
Komplikasi meningkat dengan senyawa
fluorinated, dosis lebih tinggi, durasi terapi yang
lebih lama, dan administrasi yang lebih sering.
Rute administrasi intrinsik, intramuskular,
intravena, dan oral dapat digunakan.
Pemantauan elektrolit, glukosa, trigliserida,
kolesterol, berat, demam, sakit tulang atau perut
secara hati-hati, kepadatan tulang, dan mata
penting.
Pengobatan baru untuk mencegah osteoporosis
akibat glukokortikoid harus digunakan pada
kebanyakan pasien.
Glucocorticoids (GCs) are a mainstay of
dermatologic therapy because of their potent
immunosuppressive and anti-inflammatory
properties. In 1949, Hench and coworkers1
described the beneficial effects of cortisone in
patients with rheumatoid arthritis. By understanding
the properties and mechanisms of action of
glucocorticoids, one can maximize their efficacy
and safety as therapeutic agents.
MECHANISM OF ACTION
The major naturally occurring glucocorticoid is
cortisol (hydrocortisone). It is synthesized from
cholesterol by the adrenal cortex. Normally, less
than 5% of circulating cortisol is unbound; this free
cortisol is the active therapeutic molecule. The
remainder is inactive because it is bound to cortisol-
binding globulin (CBG, also called transcortin) or to
albumin. The daily secre tion of cortisol ranges
between 10 and 20 mg, with a diurnal peak around
8:00 am.2 Cortisol has a plasma half-life of 90
minutes. It is metabolized primarily by the liver,
although it exerts hormonal effects on virtually
every tissue in the body. The metabolites are
excreted by the kidney and the liver. The
mechanism of glucocorticoid action involves
passive diffusion of the glucocorticoids through the
cell membrane, followed by binding to soluble
receptor proteins in the cytoplasm.3 This hormone-
receptor complex then moves to the nucleus and
regulates the transcription of a limited number of
target genes. There are three main mechanisms of
glucocorticoid action. The first is direct effects on
gene expression by the binding of glucocorticoid
receptors to glucocorticoid-responsive elements,
leading to the induction of proteins like annexin I
and MAPK phosphatase 1. Annexins reduce
phospholipase A2 activity, which reduces the
release of arachidonic acid from membrane
phospholipids,4 limiting the formation of
prostaglandins and leukotrienes.5,6 The second
mechanism is indirect effects on gene expression
through the interactions of glucocorticoid receptors
with other -1
Glukokortikoid (GCs) merupakan terapi andalan
dermatologis karena sifat imunosupresif dan anti-
inflamasi yang ampuh. Pada tahun 1949, Hench dan
rekan kerjanya menggambarkan efek
menguntungkan dari kortison pada pasien dengan
rheumatoid arthritis. Dengan memahami sifat dan
mekanisme aksi glukokortikoid, seseorang dapat
memaksimalkan khasiat dan keamanannya sebagai
agen terapeutik.
MEKANISME KERJA
Glukokortikoid alami utama adalah kortisol
(hidrokortison). Ini disintesis dari kolesterol oleh
korteks adrenal. Biasanya, kurang dari 5% kortisol
beredar tidak terikat; Kortisol bebas ini adalah
molekul terapeutik aktif. Sisanya tidak aktif karena
terikat globulin pengikat kortisol (CBG, juga
disebut transcortin) atau ke albumin. sekresi harian
kortisol berkisar antara 10 dan 20 mg, dengan
puncak diurnal sekitar jam 8:00 . Kortisol memiliki
waktu paruh plasma 90 menit. Hal ini
dimetabolisme terutama oleh hati, meskipun
memberikan efek hormonal pada hampir setiap
jaringan di tubuh. Metabolit diekskresikan oleh
ginjal dan hati. Mekanisme aksi glukokortikoid
melibatkan difusi pasif glukokortikoid melalui
membran sel, diikuti dengan mengikat protein
reseptor terlarut di dalam sitoplasma. Kompleks
reseptor hormon ini kemudian bergerak ke nukleus
dan mengatur transkripsi sejumlah gen target. Ada
tiga mekanisme utama aksi glukokortikoid. Yang
pertama adalah efek langsung pada ekspresi gen
oleh pengikatan reseptor glukokortikoid ke elemen
responsif glukokortikoid, yang menyebabkan
induksi protein seperti annexin I dan MAPK
phosphatase . Annexins mengurangi aktivitas
phospholipase A2, yang mengurangi pelepasan -
asam arakidonat dari membran fosfolipid. ,
membatasi pembentukan prostaglandin dan
leukotrien. Mekanisme kedua adalah efek tidak
langsung pada ekspresi gen melalui interaksi
reseptor glukokortikoid dengan faktor transkripsi
lainnya.
transcription factors. Some of the most important
appear to be inhibitory effects on the transcription
factors AP-1 and NF-B, coupled with increased
IB, an inhibitor of NF-B,7 This decreases the
synthesis of a number 1 of proinflammatory
molecules, including cytokines, interleukins,
adhesion molecules, and proteases . The third is
glucocorticoid-receptor-mediated effects on second
messenger cascades through nongenomic pathways
such as the PI3K-Akt-eNOS pathway.8,9
The human GC receptor (GR) messenger RNA has
alternative splice variants, glucocorticoid receptor
and . The relative levels of these two variants
influence the cells sensitivity to glucocorticoid,
with higher levels of GR- being one of many
mechanisms leading to glucocorticoid
resistance.9,10.
There is usually a delay in the onset of
pharmacologic activity of glucocorticoids relative to
their peak blood concentrations, which is probably
consequent to altering the transcription of genes,8
although some actions appear to be independent of
transcription.11 Glucocorticoids may also exert
their effects by nongenomic mechanisms such as
membrane-bound receptors and/or physicochemical
interactions with cellular membranes.12 Some
effects of glucocorticoids are too rapid to be
mediated by genomic glucocorticoid action.13 This
mechanism might explain the additive benefits of
very high-pulse glucocorticoids. The recognition
that desired clinical effects of GC treatment on the
GR are mediated by transrepression mechanisms,
while transactivation mediates side effects, have led
to the development of compounds selective GR
agonists (SEGRAs)that potentially will give
glucocorticoid effects without the same amount of
toxicity.8,14,15 The multiplicity of biologic effects
produced by glucocorticoids emphasizes that
currently there is no unifying hypothesis to explain
the therapeutic efficacy of these extremely potent
anti-inflammatory and immunosuppressive agents.
ha yang paling penting tampaknya merupakan efek
penghambatan pada faktor transkripsi AP-1 dan NF-
B, ditambah dengan peningkatan IB, penghambat
NF-B, 7 Hal ini mengurangi sintesis sejumlah
molekul proinflamasi, termasuk sitokin, interleukin
, molekul adhesi, dan protease. Yang ketiga adalah
efek mediasi reseptor glukokortikoid pada
messenger kaskade kedua melalui jalur nongenomik
seperti jalur PI3K-Akt-eNOS.
Mesenger RNA reseptor GC manusia (GR)
memiliki varian sambatan alternatif, reseptor
glukokortikoid- dan -. Tingkat relatif kedua
varian ini mempengaruhi sensitivitas sel terhadap
glukokortikoid, dengan tingkat GR- yang lebih
tinggi menjadi salah satu dari banyak mekanisme
yang menyebabkan resistensi glukokortikoid.9,10
Biasanya ada penundaan timbulnya aktivitas
farmakologis glukokortikoid dibandingkan dengan
konsentrasi darah puncak, yang mungkin berakibat
pada perubahan transkripsi gen, walaupun beberapa
tindakan tampaknya tidak bergantung pada
transkripsi. Glukokortikoid juga dapat mengaktivasi
efeknya oleh mekanisme nongenomik seperti
reseptor terikat membran dan / atau interaksi
fisikokimia dengan membrane seluler. Beberapa
efek glukokortikoid terlalu cepat untuk dimediasi
oleh aksi glukokortikoid genom. Mekanisme ini
bisa menjelaskan manfaat aditif glukokortikoid
dengan denyut nadi yang sangat tinggi. Pengakuan
bahwa efek klinis yang dikehendaki dari perawatan
GC pada GR dimediasi oleh mekanisme
transrepresi, sementara transaktivasi memediasi
efek samping, telah menyebabkan pengembangan
agonis majemuk (SEGRAs) - yang berpotensi
memberi efek glukokortikoid tanpa jumlah yang
sama dengan toksisitas. Keanekaragaman efek
biologis yang dihasilkan oleh glukokortikoid
menekankan bahwa saat ini tidak ada hipotesis yang
menjelaskan keefektifan terapeutik agen
antiinflamasi dan imunosupresif yang sangat ampuh
ini.
CELLULAR EFFECTS OF CORTICOSTEROIDS
Glucocorticoids profoundly affect the replication
and movement of cells. They induce
monocytopenia, eosinopenia, and lymphocytopenia
and have a greater effect on T cells than on B
cells.16 The lymphocytopenia appears to be caused
by a redistribution of cells as they migrate from the
circulation to other lymphoid tissues, and it has
been suggested that glucocorticoids induce
apoptosis.17 The increase in circulating
polymorphonuclear leukocytes is related to
demargination of cells from the bone marrow and a
diminished rate of removal from the circulation, at
least partially mediated by the increase in annexin
118; there also appears to be inhibition of neutrophil
apoptosis.19 Glucocorticoids affect cell activation,
proliferation, and differentiation. They modulate the
levels of mediators of inflammation and immune
reactions, as seen with the inhibition of interleukin-
1, -2, and -6 (IL-1, -2, -6), and tumor necrosis factor
synthesis (or release).20,21 Macrophage
functionsincluding phagocytosis, antigen
processing, and cell killingare decreased by
cortisol,22,23 and this decrease affects immediate
and delayed hypersensitivity.
Glucocorticoids suppress monocyte and lymphocyte
function (both Th1 and Th2 cells) more than
polymorphonuclear leukocyte function.24 This
effect is clinically important because granulomatous
infectious diseases, such as tuberculosis, are prone
to exacerbation and relapse during prolonged
glucocorticoid therapy. The antibody-forming cells,
B lymphocytes and plasma cells, are relatively
resistant to the suppressive effects of
glucocorticoids. Very high doses of glucocorticoids
are needed to suppress antibody production
EFEK SELULAR CORTICOSTEROIDS
Glukokortikoid sangat mempengaruhi replikasi dan
pergerakan sel. GC menginduksi monositopenia,
eosinopenia, dan limfositopenia dan memiliki efek
lebih besar pada sel T dibandingkan pada sel B.16
Limfositopenia tampaknya disebabkan oleh
redistribusi sel saat GC bermigrasi dari peredaran
ke jaringan limfoid lainnya, dan telah disarankan
bahwa glukokortikoid menginduksi apoptosis.
Peningkatan leukosit polimorfonuklear bersirkulasi
terkait dengan demarginasi sel dari sumsum tulang
dan tingkat penghapusan yang berkurang dari
sirkulasi, setidaknya sebagian dimediasi oleh
peningkatan annexin ; ada juga penghambatan
apoptosis neutrofil. Glukokortikoid mempengaruhi
aktivasi, proliferasi, dan diferensiasi sel. Mereka
memodulasi tingkat mediator peradangan dan reaksi
kekebalan, seperti yang terlihat dengan
penghambatan sintesis faktor interleukin-1, -2, -6,
dan tumor nekrosis (atau pelepasan). Fungsi
makrofag - termasuk fagositosis, pemrosesan
antigen, dan sel killer ditrunkan oleh kortisol,
dan penurunan ini mempengaruhi hipersensitivitas
cepat dan lambat.
Glukokortikoid menekan fungsi monosit dan
limfosit (sel Th1 dan Th2) lebih banyak daripada
fungsi leukosit polimorfonuklear. Efek ini penting
secara klinis karena penyakit menular
granulomatosa, seperti tuberkulosis, rentan terhadap
eksaserbasi dan kekambuhan saat terapi
glukokortikoid berkepanjangan. Sel pembentuk
antibodi, limfosit B dan sel plasma, relatif resisten
terhadap efek penekanan glukokortikoid. dosis
glukokortikoid yg sangat tinggi akan menekan
produksi antibodi
TaBle 224-1 Glucocorticoids Tabel 224-1 Glukokortikoid
Equival Miner Plama Durat Equival Miner Plama Durat
ent alocor Half- ion ent alocor Half- ion
Glucoco ticoid life of Glucoco ticoid life of
rticoid Poten (min) actio rticoid Poten (min) actio
potency cy n potency cy n
(mg) (mg)
Short acting Short acting

20 0,8 90 8-12 20 0,8 90 8-12

Hydrocortisone Hydrocortisone
25 1 30 8-12 25 1 30 8-12
Cortisone Cortisone
Intermediate Intermediate
Acting Acting
Prednisone 5 0,25 60 16- Prednisone 5 0,25 60 16-
Prednisolone 5 0,25 200 36 Prednisolone 5 0,25 200 36
Methylpredniso 4 0 180 12- Methylpredniso 4 0 180 12-
lone 36 lone 36
Triamcinolone 4 0 300 12- Triamcinolone 4 0 300 12-
36 36

12- 12-
36 36

Box 224-1 MoSt CoMMon IndICatIonS of
SySteMIC SteroIdS Serious blistering diseases
(pemphigus, bullous pemphigoid, cicatricial
pemphigoid, linear Iga bullous dermatoses,
epidermolysis bullosa acquisita, herpes gestationis,
erythema multiforme, toxic epidermal necrolysis)
Connective-tissue diseases (dermatomyositis,
systemic lupus erythematosus, mixed connective-
tissue disease, eosinophilic fasciitis, relapsing
polychondritis) Vasculitis neutrophilic dermatoses
(pyoderma gangrenosum, acute febrile neutrophilic
dermatosis, Behet disease) Sarcoidosis type I
reactive leprosy Hemangioma of infancy
Panniculitis Urticaria/angioedema
Kotak 224-1 Indikasi pemberian steroid sistemik
Penyakit yang serius (pemfigus, pemfigoid bulosa,
pemfigoid sikatrikial, dermatosis bulosa linier
linier, dermatosis bulosa linier, dermatosis bulosa
linier, herpes gestationis, eritema multiforme,
nekrolisis epidermal toksik) Penyakit jaringan ikat
(dermatomiositis, lupus sistemik erythematosus,
penyakit jaringan ikat campuran, fasciitis
eosinofilik, polychondritis kambuhan) Vaskulitis
neutrophilic dermatoses (pyoderma gangrenosum,
dermatosis neutrofil febrile akut, penyakit Behet)
Kusta tipe I reaktif Hemangioma pada bayi
Panniculitis Urticaria / angioedema

INDICATIONS
There is a long list of indications for skin disorders
(see Box 224-1). In addition, short courses of
glucocorticoids may be used for a variety of forms
of severe dermatitis, including contact dermatitis,
atopic dermatitis, photodermatitis, exfoliative
dermatitis, and erythrodermas. Low doses of
glucocorticoids may be administered at bedtime if
acne and hirsutism result from adrenogenital
syndromes and are unresponsive to more
conservative therapy. The use of glucocorticoids is
INDIKASI
Ada daftar panjang indikasi kelainan kulit (lihat
Kotak 224-1). Selain itu, pemakaian singkat
glukokortikoid dapat digunakan untuk berbagai
bentuk dermatitis yg parah, termasuk dermatitis
kontak, dermatitis atopik, fotodermatitis, dermatitis
eksfoliatif, dan eritroderma. Dosis rendah
glukokortikoid dapat diberikan menjelang waktu
tidur jika jerawat dan hirsutisme diakibatkan oleh
sindrom adrenogenital dan tidak memberikan
respon pada terapi konservatif .
controversial in the treatment of erythema nodosum,
lichen planus, cutaneous T-cell lymphoma, and
discoid lupus erythematosu
DOSING REGIMEN
Systemic glucocorticoids can be administered
intralesionally, orally, intramuscularly, and
intravenously. The route and regimen are
determined by the nature and extent of the disease
being treated. Intralesional glucocorticoid
administration allows direct access to either a
relatively few lesions or a particularly resistant
lesion. The concentration depends on the site of
injection and the nature of the lesion. Lower
concentrations (23 mg/mL) are used on the face to
prevent atrophy of the skin, whereas keloids may
require concentrations of 40 mg/mL. In conditions
requiring sustained effects, such as keloids and
alopecia areata, longer-acting glucocorticoids, such
as Aristospan, can be administered alone or mixed
with the more typically used Kenalog. It is best to
limit the total monthly dose of Kenalog to 20 mg to
ensure that the hypothalamic-pituitary-adrenal
(HPA) axis will not be suppressed.27 There are
serious drawbacks to intramuscular administration
because of erratic absorption and lack of daily
control of the dose. Because Kenalog is
longeracting than prednisone, Kenalog has more
potential side effects, including increased HPA
suppression and myopathy. When oral
glucocorticoids are prescribed, prednisone is most
commonly selected. Glucocorticoids are usually
administered daily or every other day; although for
acute disease split, daily doses can be administered.
The initial dose is most often daily to control the
disease process and can range from 2.5 mg to
several hundred milligrams daily. If used for less
than 34 weeks, glucocorticoid therapy can be
stopped without tapering. The lowest possible dose
of a short-acting agent every other morning
minimizes side effects. Because cortisol levels peak
at around 8 a.m., the HPA axis is least suppressed
with this morning dosage, and maximal feedback
suppression of adrenocorticotropic hormone
(ACTH) secretion by the pituitary is already
occurring. The low levels of glucocorticoids at night
allow for normal secretion of ACTH. Low doses of
prednisone (2.55 mg) at bedtime have been used to
maximize adrenal suppression in cases of acne or
hirsutism of adrenal origin.
. Penggunaan glukokortikoid kontroversial dalam
pengobatan eritema nodosum, lichen planus,
limfoma sel T kutaneous, dan lupus eritematosus
diskoid.
DOSIS REGIMEN
Glukokortikoid sistemik dapat diberikan secara
intralesi, oral, intramuskular, dan intravena. Rute
dan rejimen ditentukan oleh sifat dan tingkat
penyakit yang diobati. Pemberian glukokortikoid
intralesi memungkinkan akses langsung ke lesi yang
relatif sedikit atau lesi yang sangat resisten.
Konsentrasi tergantung pada tempat suntikan dan
sifat lesi. Konsentrasi rendah (2-3 mg / mL)
digunakan pada wajah untuk mencegah atrofi pada
kulit, sedangkan keloid mungkin memerlukan
konsentrasi 40 mg / mL. Dalam kondisi yang
membutuhkan efek berkelanjutan, seperti keloid dan
alopecia areata, digunakan glukokortikoid long
acting, seperti Aristospan, dapat diberikan sendiri
atau dicampur dengan Kenalog yang lebih biasa
digunakan. Cara terbaik adalah membatasi dosis
Kenalog total 20 sampai 20 mg untuk memastikan
sumbu hipotalamus-hipofisis-adrenal (HPA) tidak
akan tertekan. Ada kekurangan serius pada
pemberian intramuskular karena penyerapan yang
tidak menentu dan kurangnya kontrol harian
terhadap dosisnya. Karena Kenalog lebih tahan
lama daripada prednisone, Kenalog memiliki efek
samping yang lebih potensial, termasuk peningkatan
penekanan HPA dan miopati. Bila glukokortikoid
oral diresepkan, prednison paling banyak dipilih.
Glukokortikoid biasanya diberikan setiap hari atau
dlm beberapa hari; Meski untuk penyakit akut, dosis
harian bisa diberikan. Dosis awal paling sering
setiap hari untuk mengendalikan proses penyakit
dan bisa berkisar antara 2,5 mg sampai beberapa
ratus miligram setiap hari. Jika digunakan kurang
dari 3-4 minggu, terapi glukokortikoid bisa
dihentikan tanpa tapering. Dosis terendah dari agen
short-acting setiap pagi lainnya meminimalkan efek
samping. Karena tingkat kortisol puncaknya pada
pukul 8 pagi, sumbu HPA paling tidak ditekan
dengan dosis pagi ini, dan penekanan umpan balik
maksimal sekresi hormon adrenokortikotropik
(ACTH) oleh hipofisis terjadi. Rendahnya kadar
glukokortikoid pada malam hari memungkinkan
sekresi normal ACTH. Dosis prednison rendah (2,5-
5 mg) pada waktu tidur telah digunakan untuk
memaksimalkan supresi adrenal pada kasus jerawat
atau hirsutisme adrenal.
Intravenous glucocorticoids are used in two
situations. One is for stress coverage for patients
who are acutely ill or are undergoing surgery and
who have adrenal suppression from daily
glucocorticoid therapy. The other is for patients
with certain diseasessuch as resistant pyoderma
gangrenosum, severe pemphigus or bullous
pemphigoid, serious SLE, or dermatomyositisto
gain
rapid control of the disease and thus minimize the
need for long-term, high-dose, oral steroid
therapy.28 Methylprednisolone is used at a dose of
500 mg to 1 g daily because of its high potency and
low sodiumretaining activity. Serious side effects
associated with intravenous administration include
anaphylactic reactions, seizures, arrhythmias, and
sudden death. Other adverse reactions include
hypotension, hypertension, hyperglycemia,
electrolyte shifts, and acute psychosis. Slower
administration over 23 hours has minimized many
of the serious side effects, and as long as vital signs
are determined frequently, patients without
underlying renal or cardiac disease do not need to
be treated in a monitored bed.29 It is important to
monitor serum electrolytes before and after pulse
therapy, particularly when patients are on
concomitant diuretic therapy. Some studies question
whether there is a role for high-dose IV pulse
therapy.27
INITIATING THERAPY
FUNDAMENTAL PRINCIPLES
Before therapy with glucocorticoids is begun, the
benefit that can realistically be expected should be
weighed against the potential side effects.
Alternative or adjunctive therapies should be
considered, especially if longterm treatment is
contemplated. Coexisting illnesses such as diabetes,
hypertension, or osteoporosis need to be considered.
The predisposition of the patient to side effects
should be included in an assessment of risk.
Glukokortikoid intravena digunakan dalam dua
situasi. Salah satunya adalah bagi pasien yang sakit
akut atau sedang menjalani operasi dan yang
mendapat penekanan adrenal dari terapi
glukokortikoid setiap hari. Yang lainnya adalah
untuk pasien dengan penyakit tertentu - seperti
pyoderma gangrenosum resisten, pemfigoid berat
atau pemfigoid bulosa, SLE serius, atau
dermatomiositis - untuk mendapatkan
kontrol cepat terhadap penyakit ini dan dengan
demikian meminimalkan kebutuhan terapi steroid
oral dosis tinggi, dosis tinggi. Methylprednisolone
digunakan pada dosis 500 mg sampai 1 g setiap
hari karena potensi tinggi dan aktivitas pemberian
sodium rendah. Efek samping serius yang terkait
dengan pemberian intravena meliputi reaksi
anafilaksis, kejang, aritmia, dan kematian
mendadak. Reaksi merugikan lainnya meliputi
hipotensi, hipertensi, hiperglikemia, pergeseran
elektrolit, dan psikosis akut. Pemberian lebih
lambat selama 2-3 jam telah meminimalkan banyak
efek samping yang serius, dan selama tanda vital
dipantau teratur, pasien tanpa penyakit ginjal atau
jantung yang berarti tidak perlu rawat inap. Penting
untuk dipantau. elektrolit serum sebelum dan
sesudah terapi denyut nadi, terutama saat pasien
menjalani terapi bersamaan diuretik. Beberapa
penelitian mempertanyakan apakah ada peran
terapi denyut nadi dosis tinggi.27
INISIASI TERAPI PRINSIP-PRINSIP DASAR
Sebelum terapi dengan glukokortikoid dimulai,
manfaat yang dapat diharapkan secara realistis
harus dipertimbangkan terhadap potensi efek
samping. Terapi alternatif atau adjunctive harus
dipertimbangkan, terutama jika perawatan jangka
panjang dipertimbangkan. Penyakit seperti
diabetes, hipertensi, atau osteoporosis perlu
dipertimbangkan. Predisposisi pasien terhadap
efek samping harus disertakan dalam penilaian
risiko.
CHOOSING AMONG GLUCOCORTICOIDS
A number of considerations bear on the choice of
glucocorticoids. First, a preparation with minimal
mineralocorticoid effect is usually picked to
decrease sodium retention. Second, the long-term
oral use of prednisone or a similar drug, with an
intermediate half-life and relatively weak steroid-
receptor affinity, may reduce side effects. Long-
term use of drugs like dexamethasone, which has a
longer half-life and high glucocorticoidreceptor
affinity, may produce more side effects without any
better therapeutic effects. Third, if a patient does not
respond to cortisone or prednisone, the substitution
of the biologically active form, cortisol or
prednisolone, should be considered. In general,
even in severe liver disease, substitution has not
proved to be very important. Fourth,
methylprednisolone is used for pulse therapy
because of its low sodium-retaining characteristics
and high potency.
EVALUATION BEFORE TREATMENT
To minimize potential problems, the baseline
evaluation should include a personal and family
history, with special attention to predisposition to
diabetes, hypertension, hyperlipidemia, glaucoma,
and associated diseases that could be affected by
steroid therapy
Baseline blood pressure and weight should be
measured. If prolonged administration is
anticipated, an eye examination and a purified
protein derivative (PPD) test should be performed
and an anergy panel applied. Examination for other
covert infections should be based on history and
physical examination. For instance, a stool culture
for Strongyloides should be performed for
immigrants from third-world countries and for
Vietnam veterans.30 If long-term administration of
glucocorticoids is anticipated, baseline spinal bone-
density measurement should be obtained by
quantitative computed tomography (CT), dual-
photon absorptiometry, or dual-energy X-ray
absorptiometry (DEXA).29
PERTIMBANGAN PEMILIHAN
GLUCOCORTICOID
Sejumlah pertimbangan pilihan glukokortikoid.
Pertama, persiapan dengan efek minimal
mineralokortikoid mengakibatkan pengurangan
retensi natrium. Kedua, penggunaan prednison oral
jangka panjang atau obat serupa, dengan masa
paruh menengah dan afinitas reseptor steroid yang
relatif lemah, dapat mengurangi efek samping.
Penggunaan jangka panjang obat-obatan seperti
deksametason, yang memiliki afinitas glukosa dan
glukokortikoid reseptor yang lebih lama, dapat
menghasilkan lebih banyak efek samping tanpa efek
terapeutik yang lebih baik. Ketiga, jika pasien tidak
member respon terhadap pemberian kortison atau
prednison, substitusi dari bentuk aktif biologis,
kortisol atau prednisolon, harus dipertimbangkan.
Secara umum, meski pada penyakit hati berat,
substitusi belum terbukti penting. Keempat,
methylprednisolone digunakan untuk terapi denyut
nadi karena karakteristik natriumnya yang rendah
dan potensi tinggi.
EVALUASI SEBELUM PENGOBATAN
Untuk meminimalkan masalah yg potensial,
evaluasi awal harus mencakup riwayat pribadi dan
keluarga, dengan perhatian khusus pada
kecenderungan diabetes, hipertensi, hiperlipidemia,
glaukoma, dan penyakit terkait yang dapat
dipengaruhi oleh terapi steroid.
Tekanan darah dan berat badan harus diukur.
pemberian berkepanjangan perlu diantisipasi,
pemeriksaan mata dan tes derivat protein murni
(PPD) harus dilakukan dan panel alergi diterapkan.
Pemeriksaan untuk infeksi lainnya harus didasarkan
pada riwayat dan pemeriksaan fisik. Misalnya,
kultur tinja untuk Strongyloides harus dilakukan
untuk para imigran dari negara-negara dunia ketiga
dan veteran Vietnam. pemberian glukokortikoid
jangka panjang perlu diantisipasi, pengukuran
kepadatan tulang tulang belakang harus diperoleh
dengan kuantitas tomografi (CT) , dual-photon
absorptiometry, atau dual-energy X-ray
absorptiometry (DEXA) .29

MONITORING THERAPY
At follow-up visits, patients receiving chronic
glucocorticoid therapy should be questioned about
polyuria, polydipsia, abdominal pain, fevers, sleep
disturbances, and psychological effects. There may
be serious changes in effects on affect and even
psychosis in patients treated with high doses of
glucocorticoids. Weight and blood pressure should
be monitored. Serum electrolytes, fasting blood
sugar, and cholesterol and triglyceride levels should
be measured on a regular basis. Stool should be
examined for occult blood. Follow-up eye
examinations should be performed with careful
monitoring for the development of cataracts and
glaucoma.
taBle 224-2 Preventive Measures for Chronic
(3months) Glucocorticoid Use
Side Effect Preventative Measures
Hypertension Blood Pressure (baseline, repeat with each
visit)
Weight Gain Weight (baseline, repeat with each visit
Purified protein derivative, anergy panel at
baseline (can be done up to 12 days after
starting prednisone) Hepatitis screen
Consider Pneumocystis carinii pneumonia
prophylaxis (Bactrim 1 dS three times a
week)
Metabolic electrolytes, lipids, glucose [baseline; repeat
abnormalities early after starting therapy; repeat annually;
more frequent monitoring with known
factors (e.g., diabetes, hyperlipidemias)]
Osteoporosis Bone density (baseline; repeat annually is
early bone prophylaxis done) Instruct about
diet, exercise, other measures Calcium and
vitamin d supplementation Start
bisphosphonate for men, postmenopausal
women evaluate postmenopausal women
for hormone replacement therapy Serum
testosterone after treatment started in men;
if low (<300 ng/ml), check prostate specific
antigen, prostate examination before
starting testosterone replacement
Eyes Slit-lamp examination (every 612 months)
Cataracts Intraocular pressure examination (at 1
Glaucoma month and every 6 months) In patients with
Peptic two or more risk factors, consider
ulceration prophylaxis with and H2-antagonist or
Suppression of proton pump inhibitor Single, early morning
hypothalamic- doses, preferably every other day Check
pituitaryadrenal 8:00 am serum cortisol before tapering
axis prednisone <3 mg/day. If <10 g/dl, repeat
every 12 months and maintain low
prednisone dose until baseline cortisol
adequate
PEMANTAUAN TERAPI
Pada kunjungan follow-up, pasien yang menerima
terapi glukokortikoid kronis harus ditanyai tentang
poliuria, polidipsia, sakit perut, demam, gangguan
tidur, dan efek psikologis. Mungkin ada perubahan
serius dan bahkan psikosis pada pasien yang diobati
dengan glukokortikoid dosis tinggi. Berat badan dan
tekanan darah harus dipantau. Elektrolit serum, gula
darah puasa, dan kadar kolesterol dan trigliserida
harus diukur secara teratur. Dan jg pemeriksaan
darah pada kotoran. Pemeriksaan mata harus
dilakukan dengan hati-hati untuk memantau
perkembangan katarak dan glaukoma.
tabel 224-2 Tindakan pencegahan pada penggunaan
glukokortikoid (3 months)
RISKS AND PRECAUTI
Side Effect Preventative Measures
Hypertension Blood Pressure (baseline, repeat with each
visit)
Weight Gain Weight (baseline, repeat with each visit
Purified protein derivative, anergy panel at
baseline (can be done up to 12 days after
starting prednisone) Hepatitis screen
Consider Pneumocystis carinii pneumonia
prophylaxis (Bactrim 1 dS three times a
week)
Metabolic electrolytes, lipids, glucose [baseline; repeat
abnormalities early after starting therapy; repeat annually;
more frequent monitoring with known
factors (e.g., diabetes, hyperlipidemias)]
Osteoporosis Bone density (baseline; repeat annually is
early bone prophylaxis done) Instruct about
diet, exercise, other measures Calcium and
vitamin d supplementation Start
bisphosphonate for men, postmenopausal
women evaluate postmenopausal women
for hormone replacement therapy Serum
testosterone after treatment started in men;
if low (<300 ng/ml), check prostate specific
antigen, prostate examination before
starting testosterone replacement
Eyes Slit-lamp examination (every 612 months)
Cataracts Intraocular pressure examination (at 1
Glaucoma month and every 6 months) In patients with
Peptic two or more risk factors, consider
ulceration prophylaxis with and H2-antagonist or
Suppression of proton pump inhibitor Single, early morning
hypothalamic- doses, preferably every other day Check
pituitaryadrenal 8:00 am serum cortisol before tapering
axis prednisone <3 mg/day. If <10 g/dl, repeat
every 12 months and maintain low
prednisone dose until baseline cortisol
adequate
RISK AND PRECAUTIONS
(table 224-2)
DIET
Diet should be low in calories, fat, and sodium, and
high in protein, potassium, and calcium. Protein
intake is important to reduce steroid-induced
nitrogen wasting.31 Use of alcohol, coffee, and
nicotine should be minimized. Exercise should be
encouraged.
INFECTIONS
Patients with a positive PPD or Quantiferon TB
Test should be given prophylaxis with isoniazid.32
Anergic patients should have a baseline chest X-ray
to search for evidence of previous tuberculosis.
Fevers or focal findings should be evaluated with
appropriate cultures and diagnostic approaches.
Some advocate use of Bactrim prophylaxis (1 DS
Bactrim 3 days a week) against Pneumocystic
carinii when patients receive concomitant cytotoxic
therapy.26
IMMUNIZATIONS
Immunization with live vaccines can be done if the
duration of glucocorticoid use is less than 2 weeks
at any dose, if the dose of glucocorticoid is <2
mg/kg or 20 mg/day of any duration, and if long-
term alternateday treatment with short-acting
preparations is done. Immunization with live
vaccines should not be done for at least 3 months
after receiving high doses of glucocorticoids (>2
mg/kg or greater than 20 mg/day) for more than 2
weeks.33
RISIKO DAN PENCEGAHAN
(Tabel 224-2)
DIET
Diet harus rendah kalori, lemak, dan sodium, dan
tinggi protein, potasium, dan kalsium. Asupan
protein penting untuk mengurangi limbah nitrogen
akibat steroid. Penggunaan alkohol, kopi, dan
nikotin harus diminimalkan. Olahraga harus
ditingkatkan.
INFEKSI
Pasien dengan Tes PPD atau Quantiferon TB positif
harus diberi profilaksis dengan isoniazid. Pasien
anergik harus memiliki rontgen dada awal untuk
mencari bukti tuberkulosis sebelumnya. Temuan
demam atau fokal infeksi harus dievaluasi dengan
kultur dan pendekatan diagnostik yang sesuai.
Beberapa advokat menggunakan profilaksis Bactrim
(1 DS Bactrim 3 hari seminggu) terhadap
Pneumocystic carinii saat pasien menerima terapi
sitotoksin bersamaan.
IMUNISASI
Imunisasi dengan vaksin hidup dapat dilakukan jika
durasi penggunaan glukokortikoid kurang dari 2
minggu pada dosis apapun, jika dosis
glukokortikoid <2 mg / kg atau 20 mg / hari dalam
beberapa durasi, dan jika pengobatan alternative
jangka panjang dengan persiapan short-acting
dilakukan. Imunisasi dengan vaksin hidup tidak
boleh dilakukan paling sedikit 3 bulan setelah
menerima glukokortikoid dosis tinggi (> 2 mg / kg
atau lebih dari 20 mg / hari) selama lebih dari 2
minggu.
GASTROINTESTINAL COMPLICATIONS
Although there is controversy about whether an
increase in the incidence of peptic ulcer disease
occurs in otherwise unaffected patients receiving
glucocorticoids, there is almost a ninefold increase
in patients taking both glucocorticoids and
nonsteroidal antiinflammatory agents. In patients
with two or more risk factors (such as those taking
nonsteroidal anti-inflammatory medications, a
previous history of peptic ulceration, advanced
malignant disease, or a total dose of glucocorticoids
>1,000 mg), prophylaxis may be considered.
Prophylaxis can include antacids, H2-receptor
blockers (cimetidine, ranitidine, nizatidine, or
famotidine with the evening meal), or proton pump
inhibitors (Prilosec or Prevacid).
ADRENAL SUPPRESSION
Patients receiving daily glucocorticoid therapy for
longer than 34 weeks must be assumed to have
adrenal suppression that requires tapering of the
glucocorticoids to allow for recovery of the HPA
axis. Tapering is best performed by switching from
a single daily dose to alternate-day doses, followed
by a gradual reduction of the amount of the drug.
The daily dose is first gradually tapered to 40 or 50
mg of prednisone. Then either the dose can be kept
constant on one day and reduced on the alternate
day by 5-mg decrements down to 5 mg/day, or, the
steroid dose can be increased on one day and
reduced by a similar amount on the alternate day.
More studies are needed to determine optimal
tapering schedules.
KOMPLIKASI GASTROINTESTINAL
Meskipun ada kontroversi tentang apakah
peningkatan kejadian penyakit ulkus peptik terjadi
pada pasien yang menerima glukokortikoid,
terdapat peningkatan sembilan kali lipat pada pasien
yang memakai glukokortikoid dan agen
antiinflamasi nonsteroid. Pada pasien dengan dua
atau lebih Faktor risiko (seperti yang menggunakan
obat antiinflamasi nonsteroid, riwayat ulserasi
peptik sebelumnya, penyakit ganas lanjut, atau dosis
total glukokortikoid> 1.000 mg), profilaksis dapat
dipertimbangkan. Profilaksis dapat mencakup
antasida, penghambat H2-receptor (simetidin,
ranitidin, nizatidin, atau famotidin dengan makan
malam), atau inhibitor pompa proton (Prilosec atau
Prevacid).
SUPRESI ADRENAL
Pasien yang menerima terapi glukokortikoid setiap
hari selama 3-4 minggu harus diasumsikan memiliki
supresi adrenal yang memerlukan tappering
glukokortikoid untuk memungkinkan pemulihan
axis HPA. Tapering paling baik dilakukan dengan
beralih dari satu dosis harian ke dosis alternatif,
diikuti dengan pengurangan jumlah obat secara
bertahap. Dosis harian pertama secara bertahap
sampai 40 atau 50 mg prednison. Kemudian dosis
tersebut dapat dijaga konstan pada satu hari dan
dikurangi pada hari alternatif dengan penurunan 5
mg / hari, atau dosis steroid dapat ditingkatkan pada
satu hari dan dikurangi dengan jumlah yang sama
pada hari alternatif. . Diperlukan penelitian lebih
lanjut untuk menentukan penjadwalan yang optimal.
After the prednisone dose is tapered to 5 mg on
alternate days, the need for maintenance therapy
must be assessed. The 8:00 am plasma cortisol level
is measured 4 weeks after the 5-mg dose has been
reached. The morning dose of prednisone is held
until the plasma cortisol level is determined. If the
plasma cortisol level is less than 10 g/dL, the
alternate-day prednisone dose should be decreased
by 1 mg every 12 weeks to a maintenance dose of
2 mg/day. Then the 8:00 am plasma cortisol level
should be rechecked every 2 months until it is
greater than 10 g/dL, at which point maintenance
glucocorticoids can be terminated.37 Recovery of
the HPA axis can take longer than 9 months. At that
point and at any point when the patient is receiving
tapering doses of steroids, a stress caused, for
example, by trauma, surgery, diarrhea, or fever
>38C (101F) can precipitate acute adrenal
insufficiency related to an inadequate stress
response. Patients should wear bracelets or carry
cards indicating that they are receiving
glucocorticoids. During such stressful situations, it
is necessary to give high doses of glucocorticoids,
generally 2570 mg/day of prednisone or 100300
mg/day of cortisol in divided doses.39 Patients must
be educated about the need for stress coverage. The
amount of glucocorticoids to give for coverage for
surgery should probably be individualized to the
severity of the operation. Minor operations lasting
less than 1 hour are associated with, at most, 50
mg/day (12.5-mg prednisone) of cortisol in
response to the surgery. Moderate-to-major
surgeries are associated with the production of 75
200 mg/day of cortisol.40,41 Thus, recent
guidelines suggest that adrenally suppressed
patients receive 25 mg of hydrocortisone
equivalents for minor surgeries, 5075 mg for
moderate surgeries, and 100150 mg for major
surgery for 23 days, beginning when the patient is
on call for surgery.40 Only two randomized
controlled trials have been done, and data is sparse,
with one recent study suggesting even lower doses
are adequate.
Setelah dosis prednison menjadi 5 mg pada hari-
hari alternatif, kebutuhan akan terapi pemeliharaan
harus dinilai. Tingkat kortisol plasma jam 8:00
diukur 4 minggu setelah dosis 5 mg tercapai. Dosis
prednison pagi menetap sampai kadar kortisol
plasma ditentukan. Jika kadar kortisol plasma
kurang dari 10 g / dL, dosis prednisone alternatif
harus dikurangi 1 mg setiap 1-2 minggu sampai
dosis pemeliharaan 2 mg / hari. Kemudian tingkat
kortisol plasma jam 8:00 harus diperiksa ulang
setiap 2 bulan sampai lebih dari 10 g / dL, sampai
maintanance glukokortikoid dapat dihentikan.
Pemulihan axis HPA dapat berlangsung lebih lama
dari 9 bulan. Hingga pada satu Titik dan kapanpun
pasien menerima dosis tapering steroid, penyebab
stres, misalnya trauma, pembedahan, diare, atau
demam> 38 C (101 F) dapat memicu insufisiensi
adrenal akut yang berkaitan dengan respon stres
yang tidak adekuat. Pasien harus memakai gelang
atau membawa kartu yang menunjukkan bahwa
mereka menerima glukokortikoid. Selama situasi
stres seperti itu, perlu memberi dosis tinggi
glukokortikoid, umumnya 25-70 mg / hari
prednison atau 100-300 mg / hari kortisol dalam
dosis terbagi. Pasien harus diajarkan tentang
pengaturan stres. Jumlah glukokortikoid yang
diberikan untuk cakupan operasi mungkin harus
disesuaikan dengan tingkat keparahan operasi.
Operasi minor yang berlangsung kurang dari 1 jam
maksimal pemberian prednison 50 mg / hari (12,5
mg prednison) sebagai respons terhadap
pembedahan. Operasi moderat-mayor berhubungan
dengan produksi kortisol 75-200 mg / hari. Dengan
demikian, pedoman terbaru menunjukkan bahwa
pasiendengan supresi adrenal menerima 25 mg
hidrokortison setara untuk operasi ringan, 50-75 mg
untuk operasi ringan , dan 100-150 mg untuk
operasi besar selama 2-3 hari, dimulai saat pasien
dijadwalkan untuk menjalani operasi. Hanya dua
percobaan random terkontrol yang telah dilakukan,
dan datanya jarang, dengan satu penelitian baru-
baru ini menunjukkan bahwa dosis yang lebih
rendah cukup memadai.
In general, adrenal insufficiency resolves within 1
year of the termination of glucocorticoid therapy.
An ACTH (cosyntropin) stimulation test may be
performed after maintenance glucocorticoids are
terminated to assess adrenal reserve. This test is
performed in the office by determining a baseline
cortisol level, giving an injection of 0.25 mg of
cosyntropin, and measuring the serum cortisol level
again 1 hour later.37 The adrenal response is
suppressed if the serum cortisol level fails to
increase by at least 5 g/dL to a stimulated value 60
minutes later of more than 20 g/dL. If adequate
adrenal response to stress is demonstrated, there is
less concern about the endogenous cortisol response
to stress.26 However, such a response is not a
guarantee of adequate adrenal reserves if severe
stress occurs, and many physicians would choose
routine stress coverage with glucocorticoids without
performing an ACTH stimulation test.44
COMPLICATIONS
Complications associated with systemic
glucocorticoid therapy (eBox 224-0.2 in online
edition) increase with higher doses, longer duration
of therapy, and more frequent administration.
However, osteoporosis and cataracts develop with
alternate-day dosing, and avascular necrosis (AVN)
can be seen after only short courses of
glucocorticoids.
OSTEOPOROSIS
Osteoporosis occurs in 40% of individuals treated
with systemic glucocorticoids; it is especially
prominent in children, adolescents, and
postmenopausal women. Approximately one-third
of patients have evidence of vertebral fractures after
510 years of glucocorticoid treatment, but this
proportion is higher in postmenopausal women.
Bone loss occurs most rapidly in the first 6 months
of glucocorticoid use, but continues at a slower rate
after that, with loss of 3%10% of bone per year in
many patients. Recent studies show that even low
doses of prednisone
Secara umum, insufisiensi adrenal sembuh dalam
waktu 1 tahun setelah penghentian terapi
glukokortikoid. Tes stimulasi ACTH (cosyntropin)
dapat dilakukan setelah glukokortikoid maintenance
dihentikan untuk menilai cadangan adrenal. Tes ini
dilakukan dengan menentukan tingkat kortisol awal,
memberikan suntikan cosyntropin 0,25 mg, dan
mengukur kadar kortisol serum 1 jam setelah
pemberian suntikan. Respons adrenal ditekan jika
tingkat kortisol serum turun pada level 5 g / dL
dengan stimulasi 60 menit kemudian lebih dari 20
g / dL. Jika respons adrenal yang adekuat terhadap
stres terlihat, maka respons kortisol endogen
terhadap stres tidak berarti. Namun, respons
semacam itu bukanlah jaminan cadangan adrenal
adekuat jika terjadi stres berat, dan banyak dokter
akan tetap memilih penggunaan glukokortikoid.
tanpa melakukan tes stimulasi ACTH.44
KOMPLIKASI
Komplikasi yang terkait dengan terapi
glukokortikoid sistemik (eBox 224-0.2 dalam edisi
online) meningkat dengan pemberian dosis lebih
tinggi, durasi terapi yang lebih lama, dan frekwensi
pemberian yang lebih sering. Namun, osteoporosis
dan katarak berkembang dengan dosis alternatif,
dan avascular necrosis (AVN) dapat terlihat setelah
pemberian singkat glukokortikoid.
OSTEOPOROSIS
Osteoporosis terjadi pada 40% individu yang
diobati dengan glukokortikoid sistemik; Hal ini
terutama menonjol pada anak-anak, remaja, dan
wanita pascamenopause. Sekitar sepertiga pasien
memiliki bukti fraktur vertebra setelah 5-10 tahun
pengobatan glukokortikoid, namun proporsi ini
lebih tinggi pada wanita pascamenopause.
Pengeroposan tulang terjadi paling cepat dalam 6
bulan pertama penggunaan glukokortikoid, namun
terus berlanjut pada tingkat yang lebih lambat
setelah itu, dengan 3% -10% pengeroposan tulang
per tahun pada banyak pasien. Studi terbaru
menunjukkan bahwa bahkan prednison dosis rendah
(2.5 mg per day) adversely affect bone and increase
vertebral and hip fractures. Some of the bone loss
may be reversible after glucocorticoids are stopped,
at least in the young.53 Glucocorticoids inhibit
osteoblasts, increase calcium excretion by the
kidney, decrease intestinal calcium absorption, and,
concomitantly, increase bone resorption by
osteoclasts. They also reduce estrogen and
testosterone levels, which is likely to be an
important factor in the pathogenesis of osteoporosis.
Serum osteocalcin, a measure of osteoblast
function, decreases within a day after a dosage
regimen of as little as 10 mg of prednisone a day is
begun; a dosage regimen of 7.5 mg of prednisone a
day or more often causes significant bone loss and
an increased fracture rate. Trabecular bone is
primarily affected, leading to painful vertebral
fractures.
AVASCULAR NECROSIS
AVN is manifest by pain and limitation of motion
in one or more joints. There is intraosseous
hypertension, leading to bone ischemia and
necrosis. It is likely that intraosseous lipocyte
hypertrophy causes this intraosseous hypertension
in persons taking glucocorticoids. In addition,
glucocorticoids induce apoptosis of osteoblasts,
likely contributing to AVN. Underlying diseases,
such as systemic lupus erythematosus (SLE),
increase the likelihood of steroid-induced AVN.
Studies suggest that many patients who develop
AVN have either thrombophilia or hypofibrinolysis,
which leads to thrombotic occlusion of venous
outflow from the bone, decreased arterial perfusion,
and subsequent infarction of bone.
ATHEROSCLEROSIS
Glucocorticoids enhance many risk factors that are
associated with atherosclerosis, including arterial
hypertension, insulin resistance, glucose
intolerance, hyperlipidemia, and central obesity. It
is thus not surprising that patients taking
glucocorticoids have an increased risk of
atherosclerosis.
(2,5 mg per hari) berdampak buruk pada tulang dan
meningkatkan resiko patah tulang vertebra dan
pinggul. Beberapa pengeroposa tulang dapat terjadi
reversibel setelah glukokortikoid dihentikan,
setidaknya pada kaum muda. Glukokortikoid
menghambat osteoblas, meningkatkan ekskresi
kalsium oleh ginjal, mengurangi penyerapan
kalsium usus, dan bersamaan, meningkatkan
resorpsi tulang oleh osteoklas. Glukokortikoid juga
mengurangi kadar estrogen dan testosteron, yang
kemungkinan merupakan faktor penting dalam
patogenesis osteoporosis. Serum osteocalcin,
ukuran fungsi osteoblas, menurun dalam sehari
setelah rejimen dosis prednison sedikitnya 10 mg
per hari dimulai; rejimen dosis 7,5 mg prednison
per hari atau lebih sering menyebabkan keropos
tulang yang signifikan dan tingkat fraktur yang
meningkat. Tulang Trabecular terutama
terpengaruh, menyebabkan patah tulang vertebra
yang menyakitkan.
NECROSIS AVASKULAR
AVN termanifestasi oleh rasa sakit dan keterbatasan
gerak dalam satu atau lebih sendi. Ada hipertensi
intraosseus, yang menyebabkan iskemia tulang dan
nekrosis. Kemungkinan hipertrofi lipopati
intraosseus menyebabkan hipertensi intraosseus ini
pada orang yang menggunakan glukokortikoid.
Selain itu, glukokortikoid menginduksi apoptosis
osteoblas, yang kemungkinan berkontribusi
terhadap AVN. Penyakit mendasar, seperti lupus
eritematosus sistemik (SLE), meningkatkan
kemungkinan AVN. yang diinduksi steroid. Studi
menunjukkan bahwa banyak pasien dengan AVN
memiliki trombofilia atau hipofibrinolisis, yang
menyebabkan oklusi trombotik aliran keluar vena
dari tulang, penurunan arteri perfusi, dan infark
tulang.
ATHEROSCLEROSIS
Glukokortikoid meningkatkan banyak faktor risiko
yang terkait dengan aterosklerosis, termasuk
hipertensi arterial, resistensi insulin, intoleransi
glukosa, hiperlipidemia, dan obesitas sentral.
Dengan demikian tidak mengherankan bahwa
pasien yang memakai glukokortikoid memiliki
peningkatan risiko aterosklerosis.
The risk factors for atherosclerosis persist for at
least 5 years after normalization of the serum
cortisol level in Cushing disease, and similar
findings may be true in those treated with chronic
glucocorticoids.
SUPPRESSION OF THE HYPOTHALAMIC
PITUITARY ADRENAL AxIS
The hypothalamicpituitaryadrenal (HPA) axis is
rapidly suppressed after the onset of glucocorticoid
therapy. However, if therapy is limited to 13
weeks, the recovery of the HPA axis is rapid.
Longer daily
glucocorticoid therapy is associated with
suppression of the HPA axis for up to 1 year after
therapy is terminated.38 Symptoms of adrenal
suppression include lethargy, weakness, nausea,
anorexia, fever, orthostatic hypotension,
hypoglycemia, and weight loss. There also exists a
steroid withdrawal syndrome, in which patients
experience symptoms of adrenal insufficiency
despite having an apparently normal cortisol
response to ACTH. Symptoms most commonly
include anorexia, lethargy, malaise, nausea, weight
loss, desquamation of the skin, headache, and fever.
Less commonly, vomiting, myalgias, and arthralgias
occur. These patients have adjusted to high levels of
glucocorticoids, and symptoms disappear after the
glucocorticoids are restarted. This problem can be
treated by slower tapering of the glucocorticoids,
often by 1 mg of prednisone every few weeks.63
PSYCHIATRIC EFFECTS
Mood and cognitive changes are dose dependent
and can appear shortly after the start of
glucocorticoids. Hypomania and mania are the most
common symptoms early, but prolonged use is
associated more frequently with depression.
Antipsychotics, antiseizure medications, and
antidepressant can help normalize mood changes,
although there are not controlled trials.64
Faktor risiko aterosklerosis bertahan setidaknya
selama 5 tahun setelah normalisasi tingkat kortisol
serum pada penyakit Cushing, dan temuan serupa
ditemukan pada orang yang diterapi dengan
glukokortikoid kronis.
SUPRESI AXIS HIPOTHALAMIK-PITUITERY
ADRENAL
Sumbu hipotalamus-hipofisis-adrenal (HPA)
dengan cepat ditekan setelah onset terapi
glukokortikoid. Namun, jika terapi dibatasi 1-3
minggu, pemulihan sumbu HPA sangat cepat. Lebih
lama setiap hari
Terapi glukokortikoid dikaitkan dengan penekanan
sumbu HPA hingga 1 tahun setelah terapi
dihentikan. Gejala penekanan adrenal meliputi
kelesuan, kelemahan, mual, anoreksia, demam,
hipotensi ortostatik, hipoglikemia, dan penurunan
berat badan. Ada juga sindrom withdrawal steroid,
di mana pasien mengalami gejala insufisiensi
adrenal meskipun memiliki respons kortisol yang
tampaknya normal terhadap ACTH. Gejala yang
paling umum meliputi anoreksia, kelesuan, malaise,
mual, penurunan berat badan, deskuamasi pada
kulit, sakit kepala, dan demam. Gejala yg jarang,
muntah, mialgia, dan artralgia. Pasien-pasien ini
telah terbiasa dengan kadar glukokortikoid yang
tinggi, dan gejala hilang setelah glukokortikoid
diulang kembali. Masalah ini dapat diobati dengan
tappering glukokortikoid secara perlahan, sering
dengan 1 mg prednisone setiap beberapa minggu.
EFEK KEJIWAAN
Perubahan mood dan kognitif tergantung dosis dan
dapat muncul segera setelah dimulainya
glukokortikoid. Hypomania dan mania adalah gejala
yang paling umum di awal, namun penggunaan
jangka panjang lebih sering dikaitkan dengan
depresi. Antipsikotik, obat antiseizure, dan
antidepresan dapat membantu menormalkan
perubahan mood, walaupun tidak ada percobaan
yang terkontrol.
DRUG INTERACTIONS
Glucocorticoids are associated with a number of
important drug interactions. Drugs such as
barbiturates, phenytoin, and rifampin, which induce
hepatic microsomal enzymes, may accelerate the
metabolism of glucocorticoids.65 Drugs such as
cholestyramine, colestipol, and antacids, impair
absorption of glucocorticoids. Glucocorticoids
reduce the serum salicylate level and necessitate a
higher dose of warfarin for anticoagulation.
IMMUNOLOGIC SIDE EFFECTS
Glucocorticoids impair delayed-type
hypersensitivity reactions because of their inhibition
of lymphocytes and monocytes. Prednisone at daily
doses of 15 mg or more suppresses the response to
tuberculin, although it takes an average of 13.6 days
for oral prednisone at 40 mg/day to inhibit the
response to tuberculin. Thus, even in situations
requiring immediate use of prednisone, it is possible
to perform simultaneously a PPD test of tuberculin
and an anergy panel. Overall, there is an increased
incidence of infections attributable to both the
glucocorticoids and the immunologic changes
related to the underlying disease.67
CONCERNS DURING PREGNANCY AND
LACTATION
Glucocorticoids cross the placenta, but they are not
teratogenic. Exposed infants as well as breast-fed
infants of mothers receiving glucocorticoids should
be monitored for adrenal and growth suppression.
Based on animal experiments, there is some concern
about the contribution of glucocorticoids to low-
birth weight and childhood cognition.68
INTERAKSI OBAT
Glukokortikoid dikaitkan dengan sejumlah interaksi
obat penting. Obat-obatan seperti barbiturat,
fenitoin, dan rifampisin, yang menginduksi enzim
mikrosomik hati, dapat mempercepat metabolisme
glukokortikoid. Obat-obatan seperti cholestyramine,
colestipol, dan antacid, mengganggu penyerapan
glukokortikoid. Glukokortikoid mengurangi kadar
salisilat serum dan memerlukan dosis warfarin yg
tinggi untuk antikoagulan.
EFEK SAMPING IMUNOLOGI
Glukokortikoid menghambat reaksi hipersensitivitas
tipe lambat karena penghambatan limfosit dan
monosit. Prednisone pada dosis harian 15 mg atau
lebih menekan respons terhadap tuberkulin,
walaupun dibutuhkan rata-rata 13,6 hari untuk
prednison oral pada 40 mg / hari untuk menghambat
respons terhadap tuberkulin. Oleh karena itu,
bahkan dalam situasi yang memerlukan penggunaan
prednison segera, adalah mungkin untuk melakukan
tes PPD secara bersamaan tuberkulin dan panel
alergi. Secara keseluruhan, ada peningkatan insiden
infeksi yang disebabkan oleh glukokortikoid dan
perubahan kekebalan yang terkait dengan penyakit
yang mendasarinya.
PERLU PERHATIAN UNTUK IBU HAMIL DAN
MENYUSUI
Glukokortikoid melintasi plasenta, tapi tidak
teratogenik. Janin serta bayi yang disusui dapat
terpapar dari
ibu yang menerima glukokortikoid harus dipantau
untuk efek penekanan adrenal dan pertumbuhan.
Berdasarkan percobaan hewan, ada beberapa
kekhawatiran tentang kontribusi glukokortikoid
terhadap berat lahir rendah dan kognisi anak-anak.
ISSUES SPECIfIC TO PEDIARTRICS.
In the pediatric population, glucocorticoids cause
growth retardation and early osteoporosis. Growth
retardation is caused by a direct action on cell
metabolism, effects on calcium and phosphorus
metabolism, and a decrease in growth hormone
secretion, with inhibition of bone matrix formation.
Growth retardation is not prevented by alternate day
GC regimens.71 Recent studies show that human
growth hormone replacement has a significant
effect on growth, as well as a significant effect on
lean body mass.72 Osteoporosis. Attention to the
prevention of osteoporosis is becoming increasingly
important as newer therapies that may deter bone
loss become available. Calcium and vitamin D
supplements, sex hormone replacement, a weight-
bearing exercise program, and sodium restriction
are suitable first-line therapies. Calcium and
vitamin D together, but not calcium alone, preserve
bone mass in patients receiving longterm treatment
with glucocorticoids at an average of 15 mg/day.
Patients taking glucocorticoids should be given
elemental calcium, 1,500 mg/day, and vitamin D2,
400 units twice daily. Activated forms
(alfacalcidiol, 1 g/day, or calcitriol, 0.51 g/day)
can be given, but more frequent monitoring is
required for hypercalciuria and hypercalcemia.
Patients with a history of renal stones should not
receive supplemental calcium and vitamin D. For
patients receiving calcium and vitamin D2, calcium
levels should be measured in serum and in 24-hour
urine collections every 3 months or whenever
glucocorticoid doses are substantially altered. If the
urinary calcium level exceeds 250350 mg/dL, the
addition of 12.525 mg/day of thiazide will reduce
the renal excretion of calcium.77 If thiazide is not
added, calcium and vitamin D supplementation
should be adjusted.
PERHATIAN KHUSUS PADA ANAK
Pada populasi anak-anak, glukokortikoid
menyebabkan retardasi pertumbuhan dan
osteoporosis dini. Retardasi pertumbuhan
disebabkan oleh tindakan langsung pada
metabolisme sel, efek pada metabolisme kalsium
dan fosfor, dan penurunan sekresi hormon
pertumbuhan, dengan penghambatan pembentukan
matriks tulang. Retardasi pertumbuhan tidak
dicegah dengan rejimen harian GC alternatif.
Penelitian terbaru menunjukkan bahwa penggantian
hormon pertumbuhan manusia memiliki pengaruh
yang signifikan terhadap pertumbuhan, serta efek
signifikan pada massa tubuh tanpa lemak.
Osteoporosis. Perhatian terhadap pencegahan
osteoporosis menjadi semakin penting karena terapi
baru yang dapat mencegah keropos tulang tersedia.
Suplemen kalsium dan vitamin D, penggantian
hormon seks, program latihan beban, dan
pembatasan sodium adalah terapi lini pertama yang
sesuai. Kalsium dan vitamin D bersama-sama,
namun tidak kalsium saja, menjaga massa tulang
pada pasien yang mendapat pengobatan jangka
panjang dengan glukokortikoid pada rata-rata 15 mg
/ hari. Pasien yang mengonsumsi glukokortikoid
harus diberi unsur kalsium, 1.500 mg / hari, dan
vitamin D2, 400 unit dua kali sehari. Bentuk
teraktivasi (alfacalcidiol, 1 g / hari, atau calcitriol,
0,5-1 g / hari) dapat diberikan, namun pemantauan
yang lebih sering diperlukan untuk hiperkalsemia
dan hiperkalsemia. Pasien dengan riwayat batu
ginjal tidak boleh menerima kalsium dan vitamin D.
Bagi pasien yang menerima kalsium dan vitamin
D2, kadar kalsium harus diukur dalam serum dan
dalam koleksi urin 24 jam setiap 3 bulan atau kapan
dosis glukokortikoid secara substansial. diubah Jika
kadar kalsium urin melebihi 250-350 mg / dL,
penambahan thiazide 12,5-25 mg / hari akan
mengurangi ekskresi kalsium ginjal.77 Jika thiazide
tidak ditambahkan, suplementasi kalsium dan
vitamin D harus disesuaikan.
Atherosclerosis.
Blood pressure, serum lipids, and glucose levels
should be measured serially. Abnormalities should
be treated with dietary manipulation and medication
as necessary. Patients who smoke should be
encouraged to stop. Female sex hormones protect
against the development of atherosclerosis, and thus
HRT for postmenopausal women on glucocorticoids
makes sense. However, recent data suggest that
women with established atherosclerosis actually do
worse with HRT, and there was a 58% increase in
coronary heart disease events in the first year after
myocardial infarction in patients treated with an
estrogen/ progestin combination.80 If patients
develop increased levels of cholesterol or
triglycerides while taking glucocorticoids, there are
now good approaches to treatment, particularly with
some of the newer statins, that impact on the
development of atherosclerosis and prevent
myocardial infarctions. Patients should be treated or
referred for treatment on the basis of guidelines that
emphasize the importance of assessing the risk of
atherosclerosis. These guidelines recommend
treatment when patients have low-density
lipoprotein (LDL) cholesterol levels greater than
160 mg/dL and fewer than two coronary heart
disease risk factors (high LDL cholesterol, smoking,
hypertension, diabetes, male sex, family history of
premature heart disease), LDL cholesterol levels
greater than 130 mg/dL with two or more additional
risk factors for heart disease, and LDL cholesterol
levels greater than 100 mg/dL for patients with
established coronary artery disease.120 Highdensity
lipoprotein (HDL) cholesterol levels lower than 35
mg/dL independently predict increased coronary
mortality rates in men and should be taken into
account in therapeutic decisions. Several trials have
demonstrated reduction in both coronary heart
disease and total mortality rates with statin
therapy.121123 Patients should supplement the
diet with folate and B6 to control any elevations in
homocysteine.
Aterosklerosis
Tekanan darah, lipid serum, dan kadar glukosa
harus diukur secara serial. Kelainan harus diobati
dengan manipulasi diet dan pengobatan seperlunya.
Pasien yang merokok harus didorong untuk
berhenti. Hormon seks wanita melindungi terhadap
perkembangan aterosklerosis, dan dengan demikian
HRT untuk wanita pascamenopaus pada
glukokortikoid tepat. Namun, data terakhir
menunjukkan bahwa wanita dengan aterosklerosis
sebenarnya lebih buruk dengan HRT, dan ada
peningkatan 58% kejadian penyakit jantung koroner
di tahun pertama setelah infark miokard pada pasien
yang diobati dengan kombinasi estrogen /
progestin.80 Jika pasien mengalami peningkatan
kadar kolesterol atau trigliserida saat mengonsumsi
glukokortikoid, sekarang ada pendekatan
pengobatan yang baik, terutama dengan beberapa
statin baru, yang berdampak pada perkembangan
aterosklerosis dan pencegahan infark miokard.
Pasien harus diobati atau dirujuk untuk pengobatan
berdasarkan pedoman yang menekankan pentingnya
menilai risiko aterosklerosis. Pedoman ini
merekomendasikan pengobatan bila pasien
memiliki kadar kolesterol LDL (low-density
lipoprotein) lebih besar dari 160 mg / dL dan
kurang dari dua faktor risiko penyakit jantung
koroner (kolesterol LDL tinggi, merokok,
hipertensi, diabetes, jenis kelamin laki-laki, riwayat
keluarga jantung prematur penyakit), kadar
kolesterol LDL lebih besar dari 130 mg / dL dengan
dua atau lebih faktor risiko tambahan untuk
penyakit jantung, dan kadar kolesterol LDL lebih
besar dari 100 mg / dL untuk pasien dengan
penyakit arteri koroner yang mapan.120 Tingkat
kolesterol lipoprotein tinggi (HDL) lebih rendah
dari 35 mg / dL secara independen memprediksi
tingkat mortalitas koroner yang meningkat pada pria
dan harus dipertimbangkan dalam keputusan
terapeutik. Beberapa percobaan telah menunjukkan
pengurangan pada kedua penyakit jantung koroner
dan tingkat kematian total dengan terapi statin.
Pasien harus melengkapi diet dengan folat dan B6
untuk mengendalikan peningkatan homosistein.
Avascular Necrosis.
Early detection is important because early
intervention may prevent progression to
degenerative joint disease requiring joint
replacement. Twenty percent of patients with AVN
have normal X-rays. Bone scan and magnetic
resonance imaging (MRI) are more sensitive
techniques for evaluating AVN. Patients should be
regularly questioned about pain and limitation of
motion of joints. If abnormalities develop, an X-ray,
bone scan, or MRI should be ordered. If imaging
shows AVN, an orthopedic surgeon skilled in early
intervention with core decompression may be able
to halt progression of the disease. Patients with
AVN have an increased risk that other joints will be
affected. The progression of AVN to destructive
joint disease may require joint replacement
surgery.124
Avascular Necrosis.
Deteksi dini penting karena intervensi dini dapat
mencegah perkembangan penyakit sendi degeneratif
yang memerlukan penggantian sendi. Dua puluh
persen pasien dengan AVN memiliki hasil sinar-X
normal. Scan tulang dan magnetic resonance
imaging (MRI) adalah teknik yang lebih sensitif
untuk mengevaluasi AVN. Pasien harus secara
teratur ditanyai tentang nyeri dan keterbatasan gerak
sendi. Jika kelainan berkembang, sinar X,
pemindaian tulang, atau MRI harus dilakukan. Jika
pencitraan menunjukkan AVN, ahli bedah ortopedi
yang ahli dalam intervensi awal dengan dekompresi
inti mungkin dapat menghentikan perkembangan
penyakit ini. Pasien dengan AVN memiliki
peningkatan risiko terhadap terpengaruhnya sendi
lain. Perkembangan AVN pada penyakit rusaknya
persendian memerlukan operasi penggantian sendi.
Mekanisme kerja
Ada tiga mekanisme utama aksi glukokortikoid.
Yang pertama adalah efek langsung pada ekspresi
gen oleh pengikatan reseptor glukokortikoid ke
elemen responsif glukokortikoid, yang
menyebabkan induksi protein seperti annexin I dan
MAPK phosphatase .
Mekanisme kedua adalah efek tidak langsung pada
ekspresi gen melalui interaksi reseptor
glukokortikoid dengan faktor transkripsi lainnya.
Yang ketiga adalah efek mediasi reseptor
glukokortikoid pada messenger kaskade kedua
melalui jalur nongenomik seperti jalur PI3K-Akt-
eNOS.
Efek selular glukokortikoid
- Glukokortikoid mempengaruhi aktivasi,
proliferasi, dan diferensiasi sel. Mereka memodulasi
tingkat mediator peradangan dan reaksi kekebalan.
- Glukokortikoid menekan fungsi monosit dan
limfosit (sel Th1 dan Th2) lebih banyak daripada
fungsi leukosit polimorfonuklear. Efek ini penting
secara klinis karena penyakit menular
granulomatosa, seperti tuberkulosis, rentan terhadap
eksaserbasi dan kekambuhan saat terapi
glukokortikoid berkepanjangan. Sel pembentuk
antibodi, limfosit B dan sel plasma, relatif resisten
terhadap efek penekanan glukokortikoid. dosis
glukokortikoid yg sangat tinggi akan menekan
produksi antibodi
Indikasi pemberian obat steroid
- , pemakaian glukokortikoid singkat dapat
digunakan untuk berbagai bentuk dermatitis
yg parah, termasuk dermatitis kontak,
dermatitis atopik, fotodermatitis, dermatitis
eksfoliatif, dan eritroderma.
- Dosis rendah glukokortikoid dapat diberikan
menjelang waktu tidur jika jerawat dan
hirsutisme diakibatkan oleh sindrom
adrenogenital dan tidak memberikan respon
pada terapi konservatif .
- Penggunaan glukokortikoid kontroversial
dalam pengobatan eritema nodosum, lichen
planus, limfoma sel T kutaneous, dan lupus
eritematosus diskoid.
-
Dosis Regimen
- Glukokortikoid sistemik dapat diberikan
secara intralesi, oral, intramuskular, dan
intravena
- Pemberian glukokortikoid intralesi
memungkinkan akses langsung ke lesi yang
relatif sedikit atau lesi yang sangat resisten
- Konsentrasi rendah (2-3 mg / mL)
digunakan pada wajah untuk mencegah
atrofi pada kulit, sedangkan keloid mungkin
memerlukan konsentrasi 40 mg / mL.
- Jika digunakan kurang dari 3-4 minggu,
terapi glukokortikoid bisa dihentikan tanpa
tapering.
- tingkat kortisol puncaknya pada pukul 8
pagi. Rendahnya kadar glukokortikoid pada
malam hari memungkinkan sekresi normal
ACTH. Dosis prednison rendah (2,5-5 mg)
pada waktu tidur telah digunakan untuk
memaksimalkan supresi adrenal pada kasus
jerawat atau hirsutisme adrenal.
- Glukokortikoid intravena digunakan dalam
dua situasi. Salah satunya adalah bagi pasien
yang sakit akut atau sedang menjalani
operasi dan yang mendapat penekanan
adrenal dari terapi glukokortikoid setiap
hari. Yang lainnya adalah untuk pasien
dengan penyakit tertentu - seperti pyoderma
gangrenosum resisten, pemfigoid berat atau
pemfigoid bulosa, SLE serius, atau
dermatomiositis
- Efek samping serius yang terkait dengan
pemberian intravena meliputi reaksi
anafilaksis, kejang, aritmia, dan kematian
mendadak. Reaksi merugikan lainnya
meliputi hipotensi, hipertensi, hiperglikemia,
pergeseran elektrolit, dan psikosis akut.