HDF ONLINE

Sementara hemodialisis tradisional menggunakan difusi untuk mengeluarkan racun, haemodiafiltration

memanfaatkan konvensi, proses yang lebih efisien untuk menghilangkan optimal spektrum yang lebih
luas dari racun.

Haemodiafiltration ONLINE (ONLINE HDF) adalah modalitas pengobatan yang menggunakan dialisat ultra
murni yang dihasilkan oleh mesin dialisis sebagai cairan pengganti.

Hal ini memungkinkan pertukaran sejumlah besar cairan selama perawatan, sehingga mencapai dialisis
yang lebih mirip fungsi alami ginjal. Ini modalitas pengobatan saat ini merupakan terapi pengganti ginjal
terbaik dan paling efisien.

ONLINE HDF mengurangi risiko komplikasi kardiovaskular. Diantara manfaat, tekanan darah dan anemia
dapat lebih memadai dikontrol dengan HDF ONLINE. Juga prosedur menghilangkan kelebihan air lebih
lembut dan racun filter dari darah pasien lebih efisien.

Haemodiafiltration (HDF)

Haemodiafiltration adalah metode dialisis yang menggabungkan kedua hemodialisis dan hemofiltrasi.

Hemodialisa adalah metode yang sangat efisien membuang racun rendah berat molekul, sementara
hemofiltrasi lebih efisien dalam menghilangkan racun yang lebih tinggi berat molekul. Hal ini dicapai
dengan penambahan membran dialisis ke sirkuit hemofiltrasi standar.

Secara umum dengan dialisis, hemofiltrasi melibatkan pergerakan racun melintasi membran
semipermeabel. Gerakan racun, bagaimanapun, diatur oleh konveksi daripada difusi.

Dengan hemofiltrasi, solusi dialisat tidak digunakan, melainkan tekanan positif mendorong air dan racun
terlarut melintasi membran filter dari sisi darah ke kompartemen filtrat.

Untuk mengganti air dan elektrolit yang hilang dari darah merupakan cairan pengganti isotonik (larutan
yang mengandung mineral penting dan air murni) ditambahkan ke darah. Cairan pengganti harus dari
kemurnian tinggi seperti yang langsung dimasukkan ke dalam saluran darah, ini adalah alasan penting
mengapa kemurnian mikrobiologis air diperlukan untuk haemodiafiltration lebih tinggi dari itu untuk
hemodialisis.

Seperti dengan hemodialisis, teknologi reverse osmosis menyediakan komponen inti dalam proses
pemurnian. Namun, karena persyaratan mikrobiologi ketat, tahap tambahan reverse osmosis diperlukan,
ini disebut ganda lulus reverse osmosis.
Untuk memenuhi standar yang diperlukan, beberapa tahapan pengolahan air mungkin diperlukan,
tergantung pada kondisi pasokan air sumber.

Halaman 1
Mengapa Haemodiafiltration Online
Diperlukan untuk Penggantian ginjal
Terapi
Selama tiga dekade terakhir, telah menunjukkan
bahwa hemodialisis (HD) merupakan terapi yang efisien, mampu
mendukung kehidupan lebih dari satu juta
penyakit ginjal kronis stadium V (CKD-V) pasien
di seluruh dunia. Namun, kisah sukses ginjal
terapi penggantian (RRT) tidak lengkap. Tinggi
morbiditas dan mortalitas tinggi tingkat CKD-V pasien
pada terapi suportif masih menjadi masalah yang menantang.
Selain itu, itu frustasi bagi dokter untuk mengamati
bahwa, terlepas dari kemajuan teknis utama (high-flux
membran, bikarbonat-buffered cairan dialisis,
ultrafiltrasi yang dikendalikan mesin, bio-kompatibel
material, dll) dan prestasi terapi banyak
(Koreksi gangguan hematologis dan metabolik
seperti anemia dengan rekombinan manusia erythro-
poietin (Rhu-EPO), hiperlipidemia, hiper-
phosphataemia, hiperparatiroidisme, dll), ada memiliki
belum ada kemajuan yang signifikan dalam kelangsungan hidup pasien. Itu
peningkatan prevalensi dialisis terkait patologi,
termasuk beta 2-mikroglobulin 2m)-amiloidosis,
dipercepat
aterosklerosis,
meninggalkan
ventrikel
hipertrofi, penuaan dan gizi buruk dalam jangka panjang
merawat pasien, adalah tanda lain dari kegagalan parsial
RRT. Meskipun tepat penyebab patologi ini
tidak sepenuhnya jelas, ada beberapa mekanisme
yang berkontribusi untuk hasil yang buruk. Empat utama
faktor digabungkan pada pasien uremik:
relatif miskin clearance untuk menengah ukuran zat terlarut
menyebabkan akumulasi menengah dan besar
racun uremik;
biokompatibilitas yang buruk dari sistem dialisis adalah
bertanggung jawab untuk aktivasi periodik sirkulasi
sel dan sistem protein, menghasilkan
microinflammation negara;
profil un-fisiologis pengobatan intermiten
menyebabkan ketidakstabilan permanen dari lingkungan internal,
dengan 'puncak dan lembah' bolak; dan
koreksi parsial dan tidak lengkap dari
'Tubuh komposisi yang mengekspos CKD-V
pasien ke permanen pro-oksidatif dan
karbonil stres kondisi.
Konvensional difusif berbasis modalitas dialisis,
termasuk tinggi fluks HD, terbatas dalam kliring
menengah ukuran uremik racun dan metabolisme memulihkan
keseimbangan di CKD-V pasien.
1
Konvektif metode
meniru filtrasi glomerulus ginjal asli adalah
diperlukan untuk memperbesar spektrum berat molekul
zat terlarut dihapus selama sesi dialisis, dengan
maksud memaksimalkan penghapusan toksin.
1-4
Online
haemodiafiltration (OHDF) memberikan beberapa
keuntungan dalam konteks ini dengan menggabungkan difusif dan
ditingkatkan konvektif izin. Menawarkan efisien
modalitas untuk membersihkan uremik kecil dan menengah ukuran
racun dengan menggunakan cairan dialisis ultra murni dan tinggi fluks
membran sintetis, ia menawarkan yang paling biokompatibel
dialisis sistem dengan menyediakan hampir tak terbatas
jumlah cairan dialisis steril dengan sterilisasi dingin
filtrasi, ia menawarkan metode ekonomis dan layak untuk
mencapai efisiensi tinggi haemodiafiltration (HDF)
(Cairan pertukaran volume tinggi) terapi, dan dengan menjaga
mesin dialisis dengan semua built-in pilihan teknis
(Cairan-balancing sistem, keseimbangan termal, ion secara online
dialysance pemantauan, dll), ia menawarkan yang terbaik dari yang
teknis pilihan di RRT.
Persyaratan Teknis Diperlukan untuk
Mulai OHDF
Metode OHDF memerlukan pilihan teknis yang spesifik
dan pengawasan klinis yang cermat untuk memastikan keamanan dan
optimal kinerja.
5
Pasien harus dilengkapi dengan pembuluh darah yang
mengakses, secara teratur memberikan extracorporeal
aliran darah 400ml/min.
Sebuah alat dialisis tinggi-flux diperlukan untuk melakukan OHDF.
Dialysers Beberapa terbuat dari polimer sintetis
tersedia di pasar. Tinggi fluks dialysers saham di
umum membran dialisis dengan hidrolik tinggi
permeabilitas (Kuf 50ml/h/mmHg), zat terlarut tinggi
permeabilitas (KOA urea> 600 dan 2m> 60
ml / menit) dan permukaan yang besar dari pertukaran (1.5-2.1m
2
).
Bersertifikat HD / (HF) mesin hemofiltrasi
(Darah pemantauan dan dialisat proporsi
sistem), yang khusus dirancang untuk aman mencapai
dialisis sesi dan untuk memantau pengobatan, adalah
diperlukan. Bikarbonat berbasis dialisat solusi
Terapi Manfaat Haemodiafiltration online
Transplantasi & Dialisis
20
EUROPEANRENAL & genito - URINARYDISEASE 2 0 0 6

Halaman 2
dan pengendali ultrafiltrasi telah
generalisasi dalam mesin dialisis, dialisis menyayat sebuah
sangat halus proses.
ultra murni dialisat adalah standar untuk OHDF
mesin. Ini saat ini dicapai dengan memberi makan
dialisis mesin dengan air ultra murni. Itu
produksi dialisis steril dan non-pyrogenic dan
cairan pengganti dicapai dengan dingin online '
sterilisasi 'dari dialisat, berdasarkan dua sterilisasi
ultrafilters sela pada baris dialisat masuk.
Situs infus (pasca-, pra-, campuran atau pertengahan pengenceran)
adalah cara mengoptimalkan kinerja menurut HDF
ke haemorheology pasien CKD-V.
6
The Clinical Menguntungkan
Pengaruh OHDF
Beberapa laporan menunjukkan bahwa penggunaan rutin tinggi
efisiensi HDF memiliki efek bermanfaat dalam jangka panjang
dialisis pasien.
Peningkatan toleransi dialisis sesi berulang kali
dilaporkan dengan efisiensi tinggi modalitas HDF.
Insiden episode hipotensi berkurang dengan
HDF metode dan pilihan teknis baru.
7
Ini
properti sangat penting dalam hipotensi-
rentan dan jantung pasien. Efek ini telah terkait
untuk efek positif vasomodulation melibatkan beberapa
faktor, termasuk keseimbangan termal negatif, tinggi
natrium konsentrasi cairan substitusi dan
penghapusan mediator vasodilatasi. Pasca dialisis kelelahan
berkurang dengan OHDF. Hal ini sangat berguna dalam
lanjut usia, diabetes dan lain pasien berisiko tinggi.
Sebuah kontrol yang lebih baik dari tekanan arteri telah dilaporkan
dengan efisiensi tinggi konvektif terapi. Ini
efek menguntungkan terutama karena intradialytic
hemodinamik stabilitas yang memungkinkan cairan natrium
menyeimbangkan mencapai 'berat kering' dan secara memadai
dipulihkan. Waktu durasi sesi dan kepatuhan terhadap
natrium pembatasan diet juga memfasilitasi pencapaian
ini tujuan utama dalam target dialisis. Ini positif
efek dikaitkan dengan koreksi anemia lebih baik dan
kontrol tekanan darah yang cukup, menunjukkan bahwa
efek mungkin berhubungan dengan sifat spesifik dari OHDF.
8,9
Penghapusan fosfat telah dilaporkan
secara signifikan ditingkatkan dengan OHDF dan efisiensi tinggi
konvektif terapi.
10
Memang, fosfat lebih tinggi
penghapusan tingkat diamati dengan OHDF tidak cukup
untuk cukup mengontrol fosfat darah terkonsentrasi
trations. Penghapusan fosfat yang cukup terbatas dalam
HDF oleh transfer massa tinggi intercompartmental
resistensi, yang berarti bahwa pengikat fosfat
diperlukan selama periode interdialytic.
Efisiensi tinggi OHDF berdasarkan penggunaan rutin
ultra murni dialisat mengurangi microinflammation dari
Kardioprotektif
Hemodialisa -
lebih dari dialisis
Fresenius Medical Care Deutschland GmbH 61346 Bad Homburg vd H. Jerman
Telepon: +49 (0) 6172-609-0 Fax: +49 (0) 6172-609-2191
www.fmc-ag.com
Terapi Terbaik untuk Pasien Anda
Penanganan terbaik untuk semua Pengguna
Optimal Penggunaan Sumber Daya
Sistem Terapi 5008 memungkinkan Anda untuk memberikan
premi terapi untuk pasien dengan penggunaan optimal
sumber daya dan dengan kenyamanan maksimal untuk semua nya
pengguna dan operator. 5008 - Para Berkelanjutan
Terapi Hemodialisa Sistem.

Halaman 3
HD pasien. Berdasarkan penanda sensitif dari
reaksi fase akut (C-reactive protein (CRP),
interleukin (IL) -1 dan -6, IL1-reseptor antagonis
dan IL6-reseptor antagonis (IL1-RA dan IL6-RA),
albumin), studi prospektif telah menunjukkan bahwa beberapa
perilaku tanda tersebut tetap stabil dalam
normal berkisar dari waktu ke waktu di OHDF.
11,12
Mencegah
peradangan sangat penting dalam rangka untuk mengurangi
kejadian dialisis komplikasi terkait dalam jangka
jangka dialisis pasien.
13
Kalori dan / atau kekurangan gizi protein umumnya
diamati pada sekitar sepertiga pasien dialisis. Beberapa
studi terbaru menunjukkan bahwa penggunaan high-flux
membran memiliki dampak positif pada gizi
negara, dibandingkan dengan rendah fluks membran.
14
Serum
cenderung albumin meningkat bila pasien dirawat
dengan high-flux membran, serta protein diet
asupan. Memang, harus diakui bahwa ini positif
dapat mengakibatkan efek dari kombinasi menggunakan tinggi
fluks membran dengan ultra murni dialisat, dan mungkin
dengan penghapusan anoreksia-merangsang racun uremik
melalui fluks konvektif.
15
Penggunaan teratur tinggi fluks membran dengan
kelonggaran konvektif ditingkatkan telah terbukti
meningkatkan profil lipid
16
dan untuk mengurangi stres oksidatif
dan maju glikasi produk akhir (USIA) di
CKD-V pasien.
17,18
Memang, efek menguntungkan
mungkin sebagian karena biokompatibilitas ditingkatkan
dari sistem dialisis, karena penggunaan kombinasi
sintetis membran dan dialisat ultra murni.
19
Neuropati merupakan komplikasi yang jarang dari RRT yang
dianggap sebagai penanda akhir dialisis tidak memadai. Memiliki
dilaporkan bahwa intensifikasi pengobatan dengan
tinggi fluks metode konvektif mampu
mengoreksi neuropati ini.
20
Ginjal anemia umumnya diamati pada pasien HD
memerlukan eritropoietin (EPO) digunakan dalam 80-100% dari
pasien. Meskipun kontroversial, telah dilaporkan
bahwa efisiensi tinggi terapi konvektif dapat
memperbaiki anemia dan mengurangi kebutuhan EPO.
21
Ini
efek positif terutama diilustrasikan dengan baik ketika
pasien beralih dari rendah ke tinggi fluks-
efisiensi HDF modalitas atau ke HD, menggunakan high-flux
protein bocor membran.
22,23
Observasi ini
menunjukkan bahwa tinggi-flux metode konvektif mungkin
menghilangkan protein yang terikat zat EPO inhibitor.
2mamiloidosisadalahkomplikasimenonaktifkanutama
jangka panjang HD pasien yang diobati. Menggunakan tunnel syndrome
sindrom sebagai manifestasi mentah dan pertama
amiloidosis, umumnya diterima bahwa kejadian yang
mencapai 50% pada 10 tahun dan 100% pada 20 tahun dengan
konvensional rendah fluks HD pengobatan. Beberapa
studi retrospektif menunjukkan bahwa database yang biasa menggunakan
tinggi fluks membran di HD dan ditingkatkan konvektif
terapi seperti OHDF mengurangi kejadian sebesar 50%.
24
Penafsiran ini efek yang menguntungkan tidak
mudah, karena ada beberapa pembaur
faktor. Meningkatkan penghapusan menengah ukuran uremik
racun dan mengurangi peradangan tampaknya menjadi
faktor yang paling menonjol dalam mengurangi angka kematian.
25
Morbiditas dan mortalitas adalah akhir yang paling kuat
poin digunakan untuk membandingkan efektivitas RRT
modalitas. Dalam hal ini, baru-baru ini melaporkan
negatif hasil studi (Hemo) hemodialisis
dengan pasien yang menerima baik dosis tinggi atau dialisis
tinggi fluks membran mengecewakan.
26
Namun,
perlu menyebutkan bahwa penggunaan high-flux
membran dikaitkan dengan kejadian penurunan
kardiovaskular acara. Sebuah analisis baru-baru penilaian kembali
studi Hemo telah menunjukkan bahwa tinggi pra-dialisis
konsentrasi2m adalahkuatdanmandiri
prediktor mortalitas pasien HD.
27
Ini
pengamatan menunjukkan bahwa penghilangan disempurnakan
menengah ukuran racun uremik bermanfaat untuk CKD-V
pasien. Baru-baru ini, Hasil Dialisis dan
Praktek Pola Study (DOPPS) menunjukkan bahwa
pasien efisiensi tinggi HDF-diperlakukan memiliki yang lebih baik
Tingkat kelangsungan hidup dari pasien dirawat secara teratur-HD,
akuntansi untuk usia, jenis kelamin, dialisis dosis dan co-morbid
kondisi.
28
Risiko relatif kematian berkurang
sebesar 35% pada HDF pasien yang diobati dibandingkan dengan rendah
fluks HD pasien.
29
Peneliti independen baru-baru ini
menegaskan hal ini temuan positif ketika menganalisis besar
Eropa database.
Kesimpulan
Efisiensi tinggi OHDF menawarkan yang paling efektif
terapi pengganti ginjal untuk CKD-V pasien.
OHDF memperbesar spektrum dibersihkan menengah ukuran
racun uremik, meningkatkan haemocompatibility yang
profil dari sistem dialisis dan mengurangi dialisis yang
risiko kematian dalam jangka panjang pasien yang diobati. Oleh
meningkatkan jarak tubuh zat terlarut yang efektif dan
smoothing perubahan lingkungan internal, diperpanjang
pengobatan saat OHDF diterapkan dalam sehari-hari atau
jadwal malam hari memberikan bentuk optimal
RRT untuk CKD-V pasien.
30

Transplantasi & Dialisis

22
EUROPEANRENAL & genito - URINARYDISEASE 2 0 0 6
Referensi
1. Pozzoni P, Filippo S, Manzoni C, F Locatelli, "Relevansi konveksi dalam praktek klinis:
tinjauan kritis dari
sastra ", Hemodial Int (2006); 10 (suppl. 1): pp S33-38.
 Halaman 4
Terapi Manfaat Haemodiafiltration online
2. Canaud B, Levesque R, Krieter D et al, "On-line hemodiafiltration sebagai pengobatan rutin
stadium akhir gagal ginjal. Mengapa pra-
atau mode pengenceran campuran diperlukan dalam on-line hemodiafiltration hari ini ", Darah
Purif (2004); 22 (suppl. 2): hlm 40-48.
3. Tetta C, David S, Marcelli D et al, "efek klinis pada dialisat line dan cairan infus.", Int
Hemodial
(2006); 10 (suppl. 1): pp S60-66.
4. Bammens B, Evenepoel P, K Verbeke, Vanrenterghem Y, "Penghapusan dari protein yang
terikat zat terlarut p-kresol oleh konvektif
transportasi: sebuah studi crossover acak ", Am J Dis Ginjal (2004), 44 (2): pp 278-285.
5. Canaud B, Bosc JY, Leray-Moragues H et al, "On-line haemodiafiltration.. Keamanan dan
kemanjuran jangka panjang klinis
praktek ", Nephrol Dial Transplantasi (2000); 15 (suppl. 1): hal 60-67.
6. Krieter DH, Falkenhain S, Chalabi L et al., "Clinical cross-over perbandingan pertengahan
pengenceran hemodiafiltration menggunakan
baru dialyzer konsep dan pasca pengenceran hemodiafiltration ", Ginjal Int (2005); 67 (1): pp
349-356.
7. Ronco C, Bowry S, Tetta C, pasien Dialisis "dan masalah kardiovaskular: Dapatkah teknologi
membantu memecahkan kompleks
persamaan "Darah Purif (2006); 24 (1): pp 39-45?.
8. Drueke TB, Eckardt KU, Frei U, dkk., "Apakah koreksi anemia dini mencegah komplikasi
gagal ginjal kronis?"
Clin Nephrol (1999); 51 (1): p. 1
9. Horl MP, Horl WH, "Hemodialisis terkait hipertensi: patofisiologi dan terapi", Am J Dis
Ginjal
(2002); 39 (2): p. 227.
10. Lornoy W, De Meester J, becaus saya dkk, "Dampak aliran konvektif pada penghapusan
fosfor dalam hemodialisis pemeliharaan.
pasien ", J Ren NUTR (2006); 16 (1): pp 47-53.
11. Canaud B, Wizemann V, Pizzarelli F, et al., "Interleukin-1 reseptor antagonis produksi
Seluler pada pasien yang menerima
on-line haemodiafiltration terapi ", Nephrol Dial Transplantasi (2001); 16 (11): hal. 2181.
12. Vaslaki LR, Berta K, Mayor L et al., "On-line hemodiafiltration tidak menyebabkan respon
inflamasi dalam stadium akhir ginjal
penyakit pasien: Hasil dari studi cross-over multicenter ", Artif Organ (2005); 29 (5): pp 406-
412.
13. RM Deppisch, Beck W, Goehl H et al., "Melengkapi komponen sebagai racun uremik dan
peran potensi mereka sebagai mediator
dari microinflammation ", Ginjal Int Suppl (2001); 78: hal. S271.
14. Lindsay RM, Spanner E, Heidenheim AP dkk, ". Sebuah studi multicenter dialisis jam singkat
menggunakan AN69S. Pendahuluan
hasil ", ASAIO Trans (1991), 37 (3): hal. M465.
15. Schiffl H, Lang SM, Stratakis D et al., "Dampak cairan dialisis ultra murni pada status gizi
dan inflamasi
parameter ", Nephrol Dial Transplantasi (2001); 16 (9): hal. 1863.
16. Blankestijn PJ, Vos PF, Rabelink TJ dkk., "Tinggi fluks membran dialisis meningkatkan profil
lipid dalam hemodialisis kronis
pasien ", J Am Soc Nephrol (1995); 5 (9): hal. 1703.
17. Chun-Liang L, Chiu-Ching H, Chen Chun-Y et al, "Penurunan maju glikasi produk akhir
tingkat dengan on-line.
hemodiafiltration jangka panjang pasien hemodialisis ", Am J Dis Ginjal (2003); 42 (3): hal.
524.
18. Tomo T, Matsuyama K, Nasu M, "Pengaruh hemodiafiltration terhadap stres radikal dalam
pemurnian darah",
Darah Purif (2004); 22 (suppl. 2): hlm 72-77.
19. Ward RA, McLeish KR, "Oksidan stres pada pasien hemodialisis: apa saja faktor-faktor
penentu", Artif Organ
(2003); 27 (3): p. 230.
20. Tattersall JE, kram M, Shannon M et al., "Rapid tinggi fluks dialisis dapat menyembuhkan
neuropati perifer uremik", Nephrol
Dial Transplantasi (1992); 7 (6): p. 539.
21. Vaslaki L, L Mayor, Berta K et al, "On-line haemodiafiltration dibandingkan hemodialisis.
Hematokrit stabil dengan kurang
eritropoietin dan perbaikan parameter darah lainnya yang relevan ", Darah Purif (2006); 24 (2):
pp 163-173.
22. Ward RA, "Protein bocor membran untuk hemodialisis: kelas baru membran mencari
aplikasi?", J Am
Soc Nephrol (2005); 16 (8): hlm 2421-2430.
23. Meyer TW, Walther JL, Pagtalunan ME dkk, "Jarak protein yang terikat oleh zat terlarut dan
hemofiltration.
hemodiafiltration ", Ginjal Int (2005); 68 (2): pp 867-877.
24. Locatelli F, C Manzoni, Di Filippo S, "Pentingnya transportasi konvektif", Ginjal Int Suppl
(2002); 80: hal. 115.
25. Canaud B, Morena M, Cristol JP, Krieter D, "Beta2-mikroglobulin, racun uremik dengan
arti ganda", Ginjal
Int (2006); 69 (8): hlm 1297-1299.
26. Eknoyan G, Beck GJ, Cheung AK dkk, "Pengaruh dosis dialisis dan fluks membran
hemodialisis pemeliharaan"., N
Engl J Med (2002); 347 (25): hlm 2010-2019.
27. . Cheung AK, Rocco MV, Yan G et al, "serum beta-2 tingkat mikroglobulin memprediksi
mortalitas pada pasien dialisis: hasil
dari studi Hemo ", J Am Soc Nephrol (2006); 17 (2): pp 546-555.
28. Canaud B, Bragg-Gresham JL, Marshall MR dkk., "Kematian risiko untuk pasien yang
menerima hemodiafiltration dibandingkan
hemodialisis: Hasil Eropa dari DOPPS ", Ginjal Int (2006); 69 (11): hlm 2087-2093.
29. Klinkner G; Jirka T; Di Benedetto Sebuah dkk, "Kematian risiko untuk pasien yang
menerima hemodialisis hemodiafiltration lawan",.
Ginjal Int (2006) (Surat di tekan).
30. Ward RA, Greene T, Hartmann B, Samtleben W dkk, "Resistensi terhadap transfer massa
intercompartmental. Membatasi beta2-
mikroglobulin penghapusan oleh pasca pengenceran hemodiafiltration ", Ginjal Int (2006); 69
(8): pp 14311437.
EUROPEANRENAL & genito - URINARYDISEASE 2 0 0 6
23