Blok 3.

1: Interne Geneeskunde
Reumatologie
Reumatische aandoeningen zijn pijnlijke aandoeningen van spieren en gewrichten die niet door een ongeval
zijn veroorzaakt. Het spectrum omvat degeneratieve en aan overbelasting gerelateerde aandoeningen,
alsmede auto-immuunziekten. Ongeveer 3 miljoen Nederlanders hebben een reumatische aandoening.

Structuur en functie van het bewegingsapparaat

Het houdings- en bewegingsapparaat bestaat voor het grootste deel uit
bindweefsel, waarvan de drie belangrijkste elementen cellen,
bindweefselmatrix en water zijn. Bindweefsel bestaat uit cellen en
intracellulaire matrix. Het is in hoge mate gespecialiseerd, bepalend
voor de specifieke eigenschappen. Bovendien heeft het een grote
regeneratieve capaciteit.

Bindweefsel
De structuur van verschillende typen bindweefsels hangt samen met de specifieke functies die deze weefsels
moeten vervullen. De belangrijkste elementen waaruit bindweefsel bestaan zijn cellen en een extracellulaire
matrix bestaande uit macromoleculen en interstitieel vocht. Verschillen in structuur en functie worden
vooral bepaald door de samenstelling van de bindweefsel matrix.
De macromoleculen van e matrix kunnen worden onderverdeeld in eiwitten en complexe polysachariden.
Belangrijke eiwitten zijn collageen, elastine en fibronectine.

Gewrichten
De structuur van gewrichten hangt af van de eisen die aan het gewricht worden gesteld. Bij weinig of geen
beweging zijn de samenstellende botten verbonden door fibreus weefsel of kraakbeen, terwijl bij een
vereiste ruime bewegingsmogelijkheid een gewrichtsholte noodzakelijk is. Er zijn drie categorien
gewrichten:
- Fibreuze gewrichten (synartrosen) zijn gewrichten waarbij de benige uiteinden bij elkaar worden
gehouden door fibreus weefsel, bijvoorbeeld schedelnaden, het tibiofibulaire gewricht.
- Kraakbenige gewrichten (amfiartrosen) zijn gewrichten waarbij kraakbeen ne ligamenten de
voornaamste verbinding vormen, er is geen gewrichtsspleet. Voorbeelden: manubiriosternale
gewricht, symphysis pubica en de tussenwervelschijven. Belangrijk bij SA;
- Synoviale gewrichten (diartrosen) zijn de meest beweeglijke gewrichten en hebben een
gewrichtsholte waardoor de samenstellende botten ruim ten opzichte van elkaar kunnen bewegen.
Belangrijk bij RA.

Synoviale gewricht
Kapsel, ligamenten en pezen van het synoviale gewricht bestaan vooral uit type-1 collageenvezels. Het
kapsel is aan de binnenzijde bekleed door synoviaal weefsel dat rijk gevasculariseerd is. De gewrichtsholte
zelf is gevuld met een beetje synoviale vloeistof. De botten zijn bedekt met een laag hyaliene kraakbeen.
Hyaliene kraakbeen zorgt voor een wrijvingsloze beweging. Het bevat geen bloedvaten, lymfevaten of
zenuwweefsel.

Voor de voeding van de kraakbeencellen is transport van voedingsmiddelen noodzakelijk. Dit geschiedt door
diffusie vanuit het synoviale weefsel via het vocht naar het kraakbeen. Bewegen stimuleert een optimale
werking van dit proces en is dus van belang voor het in stand houden van gezond kraakbeen.

Het synovium is intracapsulair weefsel dat alle intra-articulaire structuren bekleedt, behalve het hyaliene
kraakbeen. Het is rijk gevasculariseerd. Het voorziet het avasculaire kraakbeen van nutrinten en heeft ook
een fagocyterende functie, waardoor afvalproducten en vocht snel uit de gewrichtsholte kunnen worden
verwijderd.
Het synoviale gewricht is een structurele en functionele eenheid. Zo zal ontsteking in het synovium
uiteindelijk leiden tot beschadigingen in het kraakbeen. Aan de andere kant kunnen primaire
kraakbeenafwijkingen aanleiding geven tot een ontstekingsreactie in het synovium.

Bot
Bot heeft een aantal functies: het bruikbaar maken van ledematen, het beschermen van vitale weefsels en als
calciumreservoir. Het is opgebouwd uit twee bestanddelen:
- Collageen type 1: sterk in trekkracht;
- Minerale apatiet: sterk in compressie.
Er bestaat trabeculair en corticaal bot. Het corticale bot vormt de schors van het been, het trabeculaire bot
doorkruist de interne holte van het bot. Het trabeculaire bot is over het algemeen gevoeliger voor metabole
veranderingen. De totale botmassa bereikt een piek tussen het 35e en 50e levensjaar, waarna verlies van bot
optreedt.

Het bot wordt continue verbouwd door osteoclasten en osteoblasten. Dit wordt aangestuurd door hormonen
en groeifactoren. Osteoblasen bevatten receptoren voor sterke botresorberende factoren, zoals PTH en
vitamine D. Osteoclasten hebben receptoren voor calcitonine.

Immunologie en ontsteking
Systemische auto-immuunziekten worden tot de reumatische ziekten gerekend omdat ze 3 dezelfde
kenmerken hebben:
- De aanwezigheid van klachten en verschijnselen van het bewegingsapparaat;
- Het voorkomen van niet-orgaanspecifieke antistoffen;
- Associatie met het voorkomen van bepaalde typen membraanmoleculen die tot het MHC behoren.

Een ander kenmerk van systemische auto-immuunziekten is dat ze een chronisch wisselend beloop van
ziekteactiviteit hebben. Er kan sprake zijn van chronische ontsteking door:
- Aanhoudende stimulatie van de immuunrespons die gericht is tegen een auto-antigeen of tegen een
exogeen antigeen dat niet kan worden gelimineerd;
- Gestoorde regulatie van de immuunrespons doordat vb. regulatoire T-cellen onvoldoende
functioneren;
- Het autonoom worden van de ontstekingsreactie doordat de eigenschappen van leukocyten of
mesenchymale cellen veranderd zijn, wat kan leiden tot inadequate celproliferatie en productie van
pro-inflammatoire cytokines en destructieve enzymen. Cytokinen en interleukinen (IL-6) spelen een
belangrijke rol in het chronisch onstekingsproces, zoals vb. bij artritis.

Ook erfelijke factoren spelen een rol. De belangrijste bijdrage wordt geleverd door de genen van het MHC.
Deze bepaalt de mate en de intensiteit van de immuunrespons. De mechanismen ten grondslag aan de relatie
tussen HLA en reumatische ziekten zijn niet bekend.

Klinische benadering in de reumatologie

Anamnese
Bijna altijd is er sprake van gewrichtspijn. Belangrijke informatie wordt geleverd door de locatie van de pijn,
het karakter van de pijn, het tijdstip van ontstaan, de progressie en het beloop in de tijd. Ook moet er
gekeken worden naar aan- of afwezigheid van ontstekingsverschijnselen, dan wel lokaal of systemisch.

Oppervlakkig gelegen gewrichten kunnen zwellen, warm zijn, rood en pijnlijk zijn, het geen kan leiden tot
bewegingsbeperking en stijfheid. Acute ontstekingen verlopen heftiger en gaan vaker gepaard met
systemische ontstekingsverschijnselen, chronische ontstekingen hebben meer extra-articulaire
verschijnselen.

Daarnaast moet er gekeken worden naar extra articulaire verschijnselen zoals siccaklachten, serositis,
noduli, vasculitis en gewrichtsschade. Deze worden vooral gezien in een chronisch stadium.
Lichamelijk onderzoek
Naast algemeen LO is gewrichtsonderzoek belangrijk. Het is van belang te letten op de stand, zwelling,
atrofie, kleur en deformatie, warmte, hydrops, crepiteren, pijn en stabiliteit te beoordelen. Vooral bij
gewrichtsschade komt deformatie, crepiteren en bewegingsbeperking voor.

Bij sternoclaviculaire gewrichten is er vaak lokale zwelling, roodheid en pijn te vinden. Ook is er sprake van
subluxatie. Bij manubriosternale gewrichten is er vooral lokale drukpijn. Bij monoartritis moet altijd het
synoviale vocht worden onderzocht. IgM-RF of anti-CCP heeft alleen zin als er bij lichamelijk onderzoek
artritis wordt gevonden.

Aanvullend onderzoek
Analyse van synoviaal vocht gebeurt door een
punctie. Bij een acute mono-artritis ligt de prioriteit
bij het uitsluiten van een bacterile infectie. In het
synoviale vocht kunnen met behulp van
gepolariseerd licht twee soorten kristallen worden
herkend: uraat en calciumpyrofosfaat, wat past bij
jicht en pseudojicht.

Beeldvormend onderzoek

Echografie
Hierdoor wordt er een beter inzicht in de lokalisatie en aard van de articulaire klachten verbetert en de
diagnostiek versneld. De echografie biedt daarnaast de mogelijkheid om gerichte puncties (belangrijk bij
kristalartritis en bacterile artritis) en injecties (belangrijk bij lokale weke delen- en gewrichtsprocessen) te
verrichten.

Klassieke radiologie
Het is niet te verwachten dat rntgenonderzoek bij een recent ontstane artritis veel zal opleveren.
Ontstekingsprocessen kunnen radiologisch worden herkend door peri-articulaire ontkalking en later door
erosieve afwijkingen. Een gevolg van zowel inflammatroie als degeneratieve aandoeningen is aantasting van
het gewrichtskraakbeen, waarbij de gewrichtsspleet versmald is. Bij degeneratieve aandoeningen ziet men
vaak sclerose van de botuiteinden en botaposities (osteofyten).
MRI en CT
Met MRI kunnen vooral weke delen zeer nauwkeurig worden afgebeeld. Osteonecrose en metastasen
kunnen met grote nauwkeurigheid worden vastgesteld. Toch wordt wegens toepasbaarheid vaker
conventionele radiologie gebruikt.

CT is voornamelijk van waarde bij fracturen. Botscintigrafie met technetium is een gevoelige methode om
osteoblastactiviteit zichtbaar te maken. Het is daardoor en gevoelig instrument voor detectie en lokalisatie
van bot- en gewrichtsziekten. Helaas is botscintigrafie nauwelijks specifiek.

Immunologisch onderzoek
Reumafactoren zijn antistoffen die gericht zijn tegen het constante deel van de zware keten van IgG-
moleculen. IgM is de belangrijkste. Veel mensen produceren RF zonder klachten of verschijnselen van de
ziekte en RF is in lage concentraties bijna bij iedereen wel aantoonbaar. Ongeveer 70% van de patinten met
RA is positief voor IgM-RF. Dat betekent dat de diagnostische waarde in de open populatie heel slecht is.
Voor de diagnose RA is de aanwezigheid van artritis daarom een absolute voorwaarde: geen artritis, geen
RA.

Antilichamen tegen gecitrullineerde peptiden

Auto-antilichamen tegen gecitrullineerde peptiden komen bij meer dan 80% van de patinten met RA voor.
Deze worden vaak bepaald door middel van de anti-CCP-test. Deze specificiteit is hoger dan die van IgM-RF.

Antinucleaire antistoffen
Een positieve test op antinucleaire antistoffen (ANA) kan een zwakke aanwijzing zijn voor het bestaan van
een systemische auto-immuunziekte. Een aanvraag dient daarom altijd gebaseerd te zijn op symptomen en
klinische verschijnselen die het vermoeden van een systemische auto-immuunziekte rechtvaardigen.
Bij een lage kans op een systemische immuunziekte is de diagnostische waarde van autoantistoffen dus nihil.
Screening op auto-immuunziekten door bepaling van autoantistoffen is niet zinvol.

Overig aanvullend onderzoek: acute fase reactie

De BSE is een goede parameter voor de activiteit van het onstekingsproces. Het serum CRP gehalte heeft als
voordeel dat het directer de ontstekingsactiviteit weergeeft, e niet zoals de BSE door verschillende factoren
wordt bepaald.

Behandeling van reumatische aandoeningen

De behandeling van reumatische aandoeningen kan
symptomatisch, ziekte onderdrukkend of curatief
zijn. Om een optimaal resultaat te behalen, is snelle
diagnostiek in het geval van RA en behandeling op
basis van strikte controle nodig.

Bestrijding van pijn en ontsteking

Dit gaat volgens de WHO-ladder. Enkelvoudige analgetica worden vooral
gebruikt wanneer de pijn beperkt is en niet gepaard gaat met een actieve
ontsteking. NSAIDs worden daarentegen gebruikt ter bestrijding van de pijn
n ontsteking bij inflammatoire aandoeningen. Ze zijn zeer effectief, maar
kennen bijwerkingen (zie colleges farmacologie). Dit is symptomatische
therapie.

Er zijn een aantal categorien DMARDs, maar ze hebben gemeen dat ze de

ziekte in gunstige zin modificeren en zelf in remissie kunnen brengen.
Methotrexaat is de hoeksteen van de behandeling van RA geworden. Het is in staat tot 50% van de ontstane
RA-patinten in remissie te brengen en te behouden. In combinatie met andere DMARDs is het evident
synergetisch. Voor de patinten die niet adequaat behandeld kunnen worden met een methotrexaat en
combinatietherapie, kan een biological een goed alternatief zijn in combinatie met methotrexaat.
Glucocorticoden zijn door hun sterke ontstekingsremmende eigenschappen een essentieel onderdeel van de
farmacotherapie van diverse reumatische aandoeningen. In hoge dosering hebben ze ook
immuunsuppresieve effecten en worden ze als zodanig toegepast bij alle systemische auto-immuunziekten.
In lage doseringen worden ze gebruikt bij de behandeling van RA en polymyalgia rheumatica. Het wordt
vooral lokaal genjecteerd bij ontsteking. Ook hier bestaan er veel bijwerkingen.

Niet-medicamenteuze therapie
Gedoseerde bedrust, afgewisseld met oefeningen, is incidenteel noodzakelijk tijdens periodes van actieve
ziekte. Gezien het chronische karakter van reumatische ziekten moet een periode van rust echter niet langer
duren dan strikt noodzakelijk, om verlies van conditie en functie te voorkomen.

Fysiotherapie is een belangrijke behandelmethode bij reumatische aandoeningen. Bewegingsbeperking

wordt zoveel mogelijk voorkomen.

Systemische auto-immuun aandoeningen

Reumatode artritis
RA is een syndroom gekarakteriseerd door chronische poly-artriculaire symmetrische perifere
gewrichtsontsteking met een destructief verloop. Het volledige klinische beeld wordt vaak voorafgegaan
door een periode van prodromen waarbij zich na enige tijd het herkenbare beeld ontwikkelt. Voor het stelle
van de diagnose is de reumatoloog in staat om dit klinische beeld te herkennen. Soms is hier beeldvormend
onderzoek bij nodig.

Het typische beeld is een perifere symmetrische polyartritis. Dit kan worden ondersteund door de
aanwezigheid van een acute-fase reactie, reumafactoren en anti-CCP antistoffen. Ook reumafactoren, erosies
en destructie, noduli, instabiliteit en rupturen pezen en banden en vasculitis kunnen worden gezien. Bij een
heftige artritis kan het nodig zijn synoviaalvocht te prikken op kristallen of bacterin.

RA kan op elke leeftijd ontstaan, ook bij jonge kinderen. Het komt vooral bij vrouwen voor en heeft een
prevalentie van 1%. Risicofactoren voor het ontstaan van RA zijn roken, een positieve familieanamnese en
genotype (HLA-DR4).

Klinisch beeld
De ziekte begint vaak met klachten van pijn en stijfheid in de kleine hand- en voetgewrichten. Bij 1/3 van de
patinten begint RA als een mono- of oligoartritis. Vaak worden zwellingen van peesscheden en bursae
gezien. Patinten klagen over moeheid, gewrichtspijn en ochtendstijfheid. Het verloop is chronisch.

Als gevolg van gewrichtsdestructie kunnen neurologische complicaties ontstaan, vooral

in de pols (carpaaltunnelsyndroom), in de cervicale wervelkolom en een
levensbedreigende myelumcompressie. Alarmsignalen zijn krachtsverlies,
sensibiliteitsverlies en afwijkende reflexen. Een andere complicatie van
gewrichtsdestructie is het pseudotrombosebeen. Synoviaalvocht kan van een aangetaste
knie naar de kuit lekken. Dit lijkt op een kuitvenentrombose. Ook hebben patinten met
beschadigde gewrichten een verhoogd risico op bacterile of septische artritis.

Daarnaast bestaan er extra-articulaire manifestaties van reuma, vooral bij patinten met
langer bestaande RA en sterk verhoogde serumtiter van reumafactoren.

Diagnose en DD
Het stellen van de diagnose RA geeft weinig problemen
indien de ziekte lange tijd bestaat en al onherstelbare
schade heeft aangericht. Het is juist belangrijk om de
diagnose te stellen in een vroeg stadium om schade te
voorkomen. De ACR-EULAR criteria hebben dat doel.

Pathofysiologie
De oorzaak van RA is onbekend. De meest gangbare
hypothese is dat in genetisch gepredisponeerde
individuen (de met RA-geassocieerde aanwezigheid van bepaalde klasse II HLA-moleculen speelt een rol bij
antigeenpresentatie) een onbekend autogeen een immunologische reactie in gang zet. Uiteindelijk is er
sprake van een netwerk van geactiveerde leukocyten (o.a. B-cellen, T0cellen, macrofagen, plasmacellen,
dendritische cellen, NK-cellen en neutrofielen) en synoviale fibroblasten die een chronisch, autonoom
onstekingsproces in het synovium in stand kunnen houden. Dit zorgt voor irreversibele schade aan
ligamenten, kraakbeen en bot. Cytokinen zoals TNF, IL-6 en IL-17 spelen hierbij een belangrijke rol. Er vindt
woekering plaats van het synoviale weefsel dat zicht hecht aan en ingroeit in bot, kraakbeen en ligamenten.
Vooral macrofagen en synoviale fibroblasten produceren ter plaatsen pro-inflammatroie cytokinen en
schadelijke proteasen. Na verloop van tijd verdwijnt het kraakbeen, wordt het onderliggende bot aangetast
en het kapsel fibroseert, wat tot ernstig functieverlies leidt en uiteindelijk tot verlies van het gewricht.

Therapie en prognose
Ter bestrijding van de pijn wordt er behandeld met NSAIDs. Indien de diagnose RA gesteld is, wordt er zo
snel mogelijk gestart met een DMARD, waarbij momenteel MTX de hoeksteen van e behandeling is. Met
behulp van huidige behandeling is het mogelijk bij de meeste patinten lage ziekteactiviteit en remissie te
bereiken, vooral als de behandeling in een vroeg stadium wordt gestart. Bij DMARDs kan de effectiviteit pas
beoordeeld worden na 3 maanden. Effecten van TNF-blokkers en corticosteroden zijn in het algemeen veel
sneller merkbaar.

De RA-ziekteactiviteit wort gemonitord door de Das28. Bij een score van 3,2 of
hoger is er sprake van een actieve ziekte, bij een score lager dan 2,6 remissie.

Indien remissie met adequaat toegepaste DMARDs niet snel kan worden bereikt, is
er een indicatie om te starten met biologicals, meestal een TNF-blokkers, zoals
adalumimab, etanercept en infliximab. Andere geneesmiddelen:
- Rituximab: B-celdepletie;
- Abatacept: CTLA-4-Ig dat interfereert met costimulatoire signalen;
- Tocilizumab (IL6R-blokker).

Opvlammingen van de ziekte worden behandeld met lokale intra-articulaire

corticosterodinjecties. Chirurgische therapie neemt nog steeds een belangrijke
plaats in. Ter bestrijding van pijn, behoud van functie en voorkomen van neurologische complicaties kunnen
gewrichten worden vervangen of kan voor een artrodese worden gekozen. Prothesen worden het vaakst
geplaatst in heupen en knien. Dit is gendiceerd bij dreigend verlies van zelfredzaamheid, invaliditeit en
nachtelijke pijn. Schouder- en elleboogprothesen worden alleen toegepast bij onacceptabele pijn.

RA heeft een chronisch, progressief verloop. Met behulp van de DMARDs kan ongeveer de helft van de
patinten in langdurige remissie worden gebracht en bij nagenoeg alle patinten de ziekteactiviteit worden
beperkt, waardoor schade en invaliditeit op termijn worden voorkomen of verminderd. Indicatoren voor een
ernstige ziekte uitkomst zijn:
- Continue hoge ziekteactiviteit;
- Hoge serumtiters van reumafactoren;
- Acute-fase eiwitten en erosies vroeg in het verloop van de ziekte.

Systemische Lupus Erythematodes (SLE)

SLE is een chronische inflammatoire ziekte die vooral bij jonge vrouwen voorkomt, met een prevalentie van
ongeveer 3 op 1000. De ziekte kenmerkt zich door uitgesproken exacerbaties en remissies. Het kan fataal
zijn, met als belangrijkste doodsoorzaken stoornissen in vitale organen zoals nieren en hersenen, maar ook
infecties, HVZ (vasculitis) en complicaties van de behandelen.

Klachten bij SLE zijn divers. Ze kunnen in 1 orgaan of juist systemisch plaatsvinden. Bijna alle patinten
hebben algemene afwijkingen zoals malaise, moeheid en koorts. Specifiek voor SLE zijn artralgien, artritis
en huidafwijkingen. De artritis lijkt op die van RA, maar er worden zelden erosies gezien. Huidafwijkingen
zijn:
- Vlinderexantheem;
- Discode LE: schotelvormige plekken met hyperkeratose en atrofie;
- Livide-rode chronische erupties;
- Purpura, ulceraties (ook op slijmvliezen), livedo reticularis en haaruitval.
 De huidafwijkingen nemen toe na expositie aan zonlicht.
Daarnaast hebben SLE patinten een verhoogd risico op trombose en op een gecompliceerd verlopende
graviditeit, vooral bij patinten met een verhoogde serumtiter van anticardiolipine-antilichamen.

Men neemt aan dat de depositie en vorming van immuuncomplexen in de weefsels aanzet tot ontsteking. Er
wordt gedacht dat genetische factoren een rol spelen, maar het is nog onbekend welke prikkel aanzet tot
auto-antilichaamvorming.

Aanvullend onderzoek
Anemie, trombocytopenie en/of leukocytopenie worden frequent bij SLE-patinten gevonden. Het meest
karakteristiek voor SLE is een verhoogde serumtiter van auto-antilichamen. Bijna alle patinten hebben
antinucleaire antistoffen (ANA). Specifiek voor SLE zijn antistoffen gericht tegen dubbel-strengs DNA (anti-
ds-DNA) en het Sm-antigeen. Ook zijn verlaagde concentraties van de complementcomponenten C3 en C4
aantoonbaar.
!!! Bij een negatieve test op ANA is de kans op SLE klein.

Bij histologisch onderzoek kan er in aangetaste organen, zoals nieren en huid, granulaire afzettingen van
immuunglobulinen en complementfactoren worden gevonden.

Voor de diagnose moet de patint aan ten minste 4 van de criteria voldoen, maar niet gelijktijdig:
- Erytheem van het gelaat;
- Chronische discode huidlaesies;
- Zonlichtovergevoeligheid;
- Orale of nasofaryngeale ulcera;
- Artritis;
- Serositis;
- Nierafwijkingen (protenurie, sedimentafwijkingen);
- Neurologische stoornissen (epilepsie, psychose);
- Hematologische stoornissen (hemolytische anemie, leukocytopenie, lymfocytopenie,
trombocytopenie);
- Immunologische stoornissen (anti-ds-DNA, anti-Sm, fout positieve luestest, LE-celtest);
- Antinucleaire antistoffen.
Medicijnen zoals chloorpromazine, methyldopa, hydralazine, procanamide en isoniazide kunnen SLE
verschijnselen induceren.

Therapie en prognose
De therapie is afhankelijk van de ernst van de ziekteverschijnselen.
- Artralgien en serositis worden behandeld met NSAIDs;
- Dermatitis en artritis worden behandeld met antimalariamiddelen;
- Bij bedreigende orgaanfuncties worden er corticosteroden gegeven. Dit is de hoeksteen van de
behandeling.
o Bij ernstige ziekte-uitingen worden de corticosteroden gecombineerd met
immunosuppressieve cytostatica: azathioprine, cyclofosfamide en mycofenolaatmofetil.
- Voor vasculitis wordt er vaatverwijdende middelen voorgeschreven, sterodhoudende crmes voor
dermatologische manifestaties en bloedverdunners bij het antifosfolipidensyndroom.

De prognose is sterk afhankelijk van de aantasting van de hersenen en nieren. Patinten overlijden als
gevolg van ziekteactiviteit vroeg in het verloop van de ziekte, als gevolg van versnelde atherosclerose of aan
complicaties van de behandeling jaren later.

Anti-fosfolipidensyndroom
Bij aanwezigheid van lupus-anticoagulans en anticardiolipine-antilichamen is er sprake van antilichamen
gericht tegen fosfolipiden. De klinische symptomen die hieruit voortvloeien zijn: trombose, misrkamen en
trombocytopenie. Vaak wordt de ziekte SLE ook aangetroffen bij patinten in het geval van secundair anti-
fosfolipidensyndroom.
Het klinische beeld omvat veneuze en arterile trombose (slechts bij minderheid), recidiverende intra-
uteriene vruchtdood en trombodytopenie. Ook kunnen livedo reticularis, acrocyanose, chorea, endocardiale
laesies en myelitis transversa voorkomen.

De fout-positieve luestest kan berusten op circulerende antifosfolipide-antistoffen. Antilichamen die het

lupus-anticoagulans veroorzaken kunnen aangetoond met ELISA-technieken. Ook IgM-anticardiolipine-
antilichamen kunnen verantwoordelijk zijn voor een fout-positieve luestest.

Bij patinten met antifosfolipide-antilichamen en doorgemaakte trombose is langdurige antistolling

gendiceerd. Bij zwangere vrouwen met het antifosfolipidensyndroom zijn anticoagulantia gendiceerd en
soms aanvullende behandeling met prednison, immunosuppressiva of intraveneus gammaglobuline.

Sclerodermie
Sclerodermie is de fibrosering van huid, spieren, gewrichten en inwendige organen, vaak in maag-
darmkanaal, longen, hart en nieren. De prevalentie is 50 per 1 000 000. Bij veel patinten is het fenomeen
van Raynaud het eerste verschijnsel. De prevalentie hiervan in de gezonde bevolking ligt tussen de 10-20%
en wordt aangeduid het met primair Raynaud-fenomeen. Ongeveer 10% van de patinten met het Raynaud-
fenomeen ontwikkelt sclerodermie, dit is het secundaire Raynaud-fenomeen.

Bij sclerodermie zwellen handen op en voelt de huid strak aan. Dit kan zich geleidelijk uitbreiden over de
armen, romp en het gezicht. In de huid kunnen ook depigmentaties en teleangictastien te zien. Als gevolg
van de strakke huid en doorbloedingsstoornissen kunnen vingertoppen afsterven. Classificatie:

Veel patinten hebben slikklachten als gevolg van motiliteitsstoornissen van de slokdarm. Fibrosering van
de dunne- en dikke darm komt minder vaak voor, maar kan zich uiten in malabsorptiesyndroom en
bacterile overgroei. Kortademigheid kan op longfibrose of pulmonale arterile hypertensie wijzen. Deze
complicaties kunnen een snel progressief en fataal verloop hebben.

Algemene spierzwakte is in de regel ook een fibrosering, soms is myositis aantoonbaar. Betrokkenheid van
de nieren uit zich vaak in een hypertensieve crisis, waarbij een plotseling optredende maligne hypertensie
samengaat met een snel progressieve nierinsufficintie. Dit komt vooral voor bij diffuse cutane systemische
sclerose.

AO, pathofysiologie, therapie en prognose

Antinucleaire stoffen komen bij 90% van de patinten voor en bij 50% zijn sntitopo-isomerase-1-
ntilichamen (Scl-70) aantoonbaar, wat meer specifiek is voor sclerodermie. Patinten met het CREST-
syndroom hebben in 60% van de gevallen verhoogde serumtiters van anticentromeer-antilichamen. Met
behulp van beeldvormend onderzoek kan uitbreiding van de ziekte worden vastgesteld.

De oorzaak van sclerodermie is onbekend. Wel is er bekend dat er endotheelcelproliferatie met gestoorde
microcirculatie en een overvloedige collageensynthese aanwezig is. Door de aanwezigheid van auto-
antilichamen ligt er waarschijnlijk een auto-immuunproces aan ten grondslag.

Effectieve behandelingen zijn mogelijk met D-penicillamine, ciclosporine, methotrexaat, prednison en

imatinib. Symptomatische therapie is gendiceerd voor het Raynaud-fenomeen, gestoorde darmperistaltiek
en circulatiestoornissen. Bij een hypertensieve crisis zijn ACE-blokkers aangewezen. Met oefentherapie kan
contratuurvorming voorkomen worden. De levensverachting is afhankelijk van de betrokkenheid van
inwendige organen. Vooral bij aantasting van het hart, longen, nieren en darmen is de mortaliteit hoog.
Polymyositis en dermatomyositis
Polymyositis wordt gekenmerkt door een gegeneraliseerde ontsteking van de dwarsgestreepte spieren. Bij
dermatomyositis zijn er naast deze spierafwijkingen ook karakteristieke huidafwijkingen aanwezig. Het kan
op elke leeftijd voorkomen, maar vooral bij ouderen gaat dermatomyositis in een verhoogd percentage
samen met een maligne aandoening. Polymyosiits kan ook deel uitmaken van bindweefselziekten met
klinische aspecten van SLE, sclerodermie of RA.

Presentatie is zwakte van de spieren proximaal in de extremiteiten. Spieratrofie is pas na enige tijd
waarneembaar. Karakteristieke huidafwijkingen komen voor in 25% van de gevallen. Het gaat dan op roze
glanzende plaques over de metacarpofalangeale en proximale interfalangeale gewrichten (Gottron papels)
en om een paarsrode verkleuring van het gezicht (heliotrope rash). Later kunnen calcificaties in huid en
spieren ontstaan. De oorzaak is onbekend.

AO, pathofysiologie, therapie en prognose

Er zijn verhoogde concentraties spierenzymen in het serum aantoonbaar. Typische afwijkingen worden
gevonden bij MRI. In een biopt kunnen karakteristieke afwijkingen worden gevonden zoals een
mononucleair celinfiltraat en necrose van de myofibrillen. Antinucleaire antilichamen komen voor bij de
helft van de patinten, minder voorkomend maar wel specifieker zijn antilichamen tegen PM-I en Jo-I
antigenen. Een patint kan worden geclassificeerd als polymyositispatint indien aan vier van de vijf criteria
wordt voldaan:
- Systemische spierzwakte van schouder- en bekkengordel;
- Histologische necrose van spiervezels met ontstekingsinfiltraat;
- Verhoog gehalte in het serum van spierenzymen, vooral CK, aldolase, ASAT< ALAT en LDH;
- Elektromyografische afwijkingen pleitend voor myositis;
- Huidverschijnselen:
o Lila-achtige verkleuring van de oogleden;
o Periorbitaal oedeem;
o Schilderend erytheem ter hoogte van de metacarpofalangeale en interfalangeale gewrichten,
knien, ellebogen, nek en bovenste deel van de rug.

Corticosteroden (prednison) in hoge doses zijn meestal effectief. De dosering kan worden verminderd op
geleide van klinisch herstel en serumspiegels van spierenzymen. Indien corticosteroden niet genoeg zijn,
worden azathioprine, cyclofosfamide of MTX toegevoegd. Daarnaast is fysiotherapie aangewezen ter
voorkoming van contracturen en behoud van de functie van de nog overgebleven spiervezels.

De 10-jaarsoverleving ligt rond de 70%. Mortaliteit geschiedt door insufficintie van de ademhaling- of
farynxspieren, of door complicaties van de therapie.

Syndroom van Sjgren

Deze ziekte wordt gekenmerkt door kerato-conjunctivitis sicca en xerostomie als gevolg van respectievelijk
verminderde traan- en speekselproductie. De verlaagde vochtproductie hangt samen met een ontsteking
genmerkt door een mononucleair celinfiltraat in de exocriene klieren. De ziekte kan op zichzelf voorkomen
(primair) of secundair bij RA of SLE (15-20%). Het primaire syndroom komt vooral voor bij vrouwen. Met
een prevalentie van 2-4 per 1000 is het na RA de meest voorkomen systemische auto-immuunziekte.

De meeste patinten presenteren zicht met klachten over droge mond en brandende ogen of met een
vreemd-lichaam-gevoel in de ogen. Aan de ogen is vaak een dilatatie van de conjunctivale venen te zien. De
parotiden kunnen gezwollen zijn, evenals de glandulae submandibulares. Patinten hebben een verhoogd
risico op een lymfoproliferatieve ziekte.

AO en diagnose
De traanproductie kan worden gemeten met een schimer-test. Indien na 5 minuten minder dan 5mm van in
een onderste ooglid gehangen filtreerpapiertje vochtig is, is de traanproductie gestoord. Van
speekselproductietesten is de sensitiviteit en specificiteit laag. De diagnose wordt gesteund indien er in een
speekselklierbiopt lymfocytaire infiltraten worden waargenomen of wanneer bij de sialografie onregelmatig
verwijde afvoergangen van de parotis worden gevonden. Ook zijn circulerende auto-antilichamen
aantoonbaar. Criteria:
 - Keratoconjunctivitis sicca met afwijkende test voor traanproductie;
- Xerostomie: droge mond als gevolg van verminderde speekselproductie;
- Aanwezigheid van lymfocytaire infiltraten in speekselklierbiopten;
- Circulerende auto-antilichamen zoals reumafactoren, antinucleaire lichamen of antilichamen tegen
SS-A of SS-B.
Het is belangrijk dat er onderscheid wordt gemaakt tussen andere aandoeningen die droge ogen of een
droge mond kunnen veroorzaken, zoals roken, diureticagebruik, neuromusculaire aandoeningen, lokale
ontstekingen door infecties, bijwerkingen van medicijnen, veroudering en psychogene factoren.

Bij 75% van de patinten worden antinucleaire antilichamen en reumafactoren aangetoond. Antistoffen
tegen SS-A en SS-B zijn bij 65% van het primaire syndroom aantoonbaar. Het primaire syndroom is
geassocieerd met HLA-B8 en HLA-DR3.

Bij de meeste patinten is er geen ernstig verloop en de behandeling is in dat geval symptomatisch. De ogen
moeten goed worden beschermd met kunsttranen om vb. ulceraties te voorkomen. Soms wordt pilocarpine
voorgeschreven. Verder zijn adviezen op vb. tandheelkundige zorg en maatregelen om de speekselproductie
te stimuleren aangewezen. Immunosuppressieve middelen worden allen gegeven bij levensbedreigende
orgaanschade.

Polymyalgia rheumatica (PMR)

Dit is een syndroom waarbij pijn en stijfheid in de schouder- en/of bekkengordel in combinatie met een
verhoogde BSE de meest karakteristieke verschijnselen zijn. Tot 20% van de patinten met polymyalgia
rheumatica heeft ook een reuscelarteriitis. Het komt voornamelijk voor bij personen ouder dan 50 jaar, twee
keer zo vaak bij vrouwen als bij mannen.

Naast de essentile kenmerken hebben patinten ook vaak last van ochtendstijfheid of nachtelijke pijn. Bij
LO valt de discrepantie tussen de matige actieve en de goede passieve beweeglijkheid van de gewrichten op.
Gezien de verschillen in behandeling en prognose wordt bij patinten met polymyalgia rheumatica met
tevens symptomen van arteriitis temporalis een arteria-temporalisbiopsie uitgevoerd. De diagnostische
waarde hiervan staat echter niet vast, omdat de histologische afwijkingen van reuscelartriitis erg lokaal
kunnen zijn en een negatief biopt de aanwezigheid van de ziekte dus niet kan uitsluiten.

Er zijn geen afwijkingen in spieren. Wel is er een hoog percentage van synovitis. De diagnose wordt gesteld
op klinisch beeld. Wegens de afbakening van polymyalgia rheumatica ten opzichte van AT kan het
ziektebeeld soms moeilijk worden onderscheiden van andere reumatische aandoeningen, in het bijzonder
van een beginnende RA.

Voor de behandeling is het dus belangrijk onderscheid te maken met reuscelarteriitis. Het effect van
corticosteroden is spectaculair, met een lage dosis van 10-20mg. De dosering wordt verminderd op basis
van de klachten en de BSE of CRP. De duur van de behandeling is vaak lang: na 1 jaar heeft meer dan de helft
nog steeds medicatie nodig. Na 5 jaar is 60% van de patinten genezen. De prognose is nog minder als er AT
in het spel is.

Als complicaties kunnen er visusverlies en neurologische afwijkingen ontstaan. Daarbij komen de

complicaties van langdurig gebruik van prednison.

Vasculitissyndromen
De vasculitiden worden gekenmerkt door ontsteking en soms necrose van
bloedvaten. Klinische situaties die doen denken aan vasculitis:
- Algemene ziekteverschijnselen zoals koorts, malaise en vermagering;
- De betrokkenheid van meer organen of orgaansystemen in het ziekteproces;
- Glomerulonephritis;
- Symptomen van ischemie op jonge leeftijd;
- Palpabele purpura;
- Mononeuritis complex.
Polyarteriitis nodosa (PAN)
PAN omvat de klassieke vorm, de cutane
vorm, de microscopische vorm, de ziekte
van Kawasaki en overlapbeelden. Het
klassieke beeld wordt gekenmerkt door een
necrotiserende ontsteking van de kleine en
middelgrote musculaire arterin. Er kan
sprake zijn van karakteristieke micro-
aneurysmata. De venen zijn nooit aangetast.

De ziekte kan acuut of sluipend beginnen,

vaak met aspecifieke symptomen zoals
koorts, malaise en gewichtsverlies. Vrijwel
elk orgaan kan betrokken zijn.
Veelvoorkomende symptomen zijn nieraantasting met protenurie en hematurie, met hypertensie als
complicatie, ontsteking van gastro-intestinale arterin, mononeuritis multiplex, arteriitis van het centrale
zenuwstelsel met hemiplegie en convulsies. Daarnaast ook angina pectoris door betrokkenheid
coronairarterin en huidaantasting.

Cutane PAN, een benigne vorm, is bepekrt tot de huid met artralgien en myalgien zonder
orgaanaantastging. Microscopische PAN is systemische vasculitis van de kline arteriuen die zich kenmerkt
door necrotiserende glomerulonephritis met vooral huid- en musculoskeletale afwijkingen, zonder
aantasting van middelgrote musculaire arterin zoals bij de klasieke PAN.

De ziekte van kawasaki kan histologisch niet worden onderscheiden van PAN. Het komt vooral voor bij
kinderen jonger dan 5 jaar en wordt gekenmerkt door koorts, lymfadenopathien, aantasting van de tong,
mondmucoas of lippen en roodheid van de handpalmen en voetzolen. Bij ongeveerde helft van de patinten
zijn de coronairvaten ontstoken met aneurysmavorming, myocarditis, hartdecompensatie en evt. een
myocardinfarct.

Vasculitiden van de kleine vaten

Deze beelden tasten de capillairen en postcapillaire venulen aan. Het gaat vaak gepaard met fibrinode
necrose van de bloedvaatwnad, extravasatie van de rode bleodcellen en infiltratie van polymorfonucleairen
waarbij leukocytoclasie onstaaat. Geneesmiddelen, vb. sulfonamiden en penicilline en endocarditis kunnen
na 1 of 2 weken een leukocytoclastische vasculitis veroorzaken.

Het beperkt zich qua symptomen meestal tot de huid. Het klinische beeld bestaat uit palpabele purpura,
soms met urticaria. Soms zijn koorts en altragien aanwezig.

Het bekenste ziektebeeld uit deze groep is het syndroom van Henoch-Schnlein. Deze aandoening wordt
genemkerkt door artralgien, gastro-insteinale afwijkingen, glomerulonephritis en purpura. Het komt voor
bij kinderen en jonge volwassenen. Typisch is dat de symptomen enkele weken na een respiratoire infectie
ontstaan. Het ziektebeeld verloopt vaak goedaardig, bij minder dan 10% van de patinten is er een chronisch
beloop met nieraantasting, in zeer zeldzame gevallen leidt het tot insufficintie.

Bij de ziekte van Bechet kan een groot aantal organen in het ziekteproces betroken zijn. De vasculitis betreft
zowel de kleine vaten van e huid als vasculitis van de grote arterin en venen. Het is een ziekte die vooral
voorkomt bij inwoners van Japen en van landen rond de Middellandse zee. Er is een sterke associaite met
HLA-B51. De meest frequentie verschijnselen zijn ulcera aan het slijmvlies van de mond of de genitalin,
recidiverende artritis, aanvlasgewijze optredende uveitis en iridocyclitis, huidafwijkingen zoals erythema
nodosum, petechiae, tromboflebitis en meningitisencefalitis en intestinale ulceraties. Vaak wordt de
diagnose gesteld met nog 2 symptomen naast orale of genitale ulcera. De behandeling is met
corticosteroden of met cytostatica of TNF-blokkers indien nogi.

Granulomateuze vasculititiden
De bekende ziekte in deze groep is de ziekte van Wegener. Histologisch vindt men vascilitis van de kleine
bloedvaten met intra- of perivasculaire necrotiserende granulomateuze lassies. Het tast de hogere en lagere
luchtwegen en de nieren aan. Nieraantasting is het gevolg van necrotiserende glomerulonephritis met een
sle progressieve nierinsufficintie. Ook is er oog- en ooraantasting, huidafwijking en artralgien.

Reuscelartritis
Dit is aantasting van de grote en middelgrote arterin. De ziektebeelden zijn arteriitis temporalis (AT) en
Takayasu arteriitis (TA).

AT komt voor bij mensen ouder dan 50 jaar en is geassocieerd met polymyalgia rheumatica. In een vroeg
stadium is er mononucleair celinfiltraat te zien, vooral rond de lamina elastica interna en externa. Later is er
echte granuloomvormig met aanwezigheid van reuscellen, histiocyten en macrofagen. Klinisch is er malaise,
koorts en gewichtsverlies. Specifieker zijn temporale en occipitale hoofdpijn met pijn en zwelling ter hoogte
van de takken van de arteria temporalis, soms met kauwclaudicatie en/of amauroris fugax. Pulsaties van de
arteria temporalis of de arteria radialis kunnen ontbreken. Irreversibel visusverlis door aantasgin van de
arteria prthalmica is een complicatie bij 1/10 van de patinten.

TA is een zeldzamere ziekte die meestal jonge vrouwen treft. Er is een panarteriitis van de aortaboog en zijn
grote aftakkingen met granuloomvorming en reuscellen. De ziekte uit zich voornamlijk met verschijnselen
van ischemie in het verzorgingsgebied van de aangetaste arterie (pulseless disease). Daarnast hebben
patinten algemene klachten.

Aanvullend onderzoek
Verdenking op vasculitis kan bij bovenstaande kenmerken. Naast labonderzoek kan volgend AO helpen:
- Reumafactoren: altijd positief bij vasculitis als complicatie van RA en soms bij SLE, endocarditis en
cryoglobulinemie;
- Antinucleiare factoren: bijna latijd positief bij SLE, soms bij RA;
- Antineutrofiele cytoplasmatische ansitoffen (ANCA) zijn gericht tegen antigenen in het cytoplastma
van neutrofiel granulocyten. Deze zijn bij 80-90% van patiuenten met actieve wegener aantoonbaar;
- Cyroglobuline, vaak aantoonbaar bij cryoglobulinemie, purpura van Henoch-Schnlein, RA en SLE;
- HbsAG: Hep B virusinfecties zijn aantoonbaar bij veel patienten met PAN;
- Compelmentprofiel: kan optreden bij SLe, RA en PAN;
- Circulerende immuuncomplexen: aantoonbaar bij pAN, RA, en SLE, bij purpura ven Henoch-
Schonlein komen vooral IgA-immuuncomplexen voor;
- Angiografie: bij PAN kan dit micro-aneurysmata opleveren of stenose van de grotere arterin bij
reuscelartritis;
- EMG: antonen van neuritis en myositis als gevolg van vasculitis;

Pathofysiologie
Zowel humorale als cellulaire immuniteit speelt een rol in de pathogenese van vasculitis. Mogelijk spelen ook
antistoffen tegen endotheel, en bij Wegener de ANCA, een rol in het ontstaan van avsculitis. Ook
hemodynamische factoren (vb. het preferentieel voorkoen van vasculitis op bifurcaties van arterin) en
zwaartekracht (purpuralaesies meestal op de onderbenen) spelen een rol.

Prognose
Bij leukocytoclastische vasculitis is vaak alleen de huid aangetast. Deze vormen verdwijnen meestal
spontaan. Dit is tegenstelling tot PAN en Wegener, waarbij dikwijls aantasting van vitale organen bestaat.
Onbehandeld resulteren deze ziekten dan ook in hoge mortaliteit. Door verbeterde diagnostiek is de 5 jaars
overleving respectievelijk 60 en 80%.

Therapie
- Vasculitis die zich beperkt tot de huid behoeft vaak geen behandeling. Onderliggend lijden wordt wel
behandeld;
- Systemische vasculitis met orgaanaantasting: immuunsuppresieve therapie is afhankelijk van
diagnose en ernst van verschijnselen;
- PAN en ziekte van Wegener hebben vaak een erngstig beloop en kunnen goed worden behandeld
met een combinatie van corticosterouiden en cyclofosfamidde en azathioprine;
- AT en TA worden alleen behandeld met hoge doses corticosteriden. Indien geen remissie wordt
immuunsuppresieve therapie toegevoegd.
Spondylartritis
Tot de spondylartrititden behoren spondylitis ankylopoetica, reactieve artritis, artritis psoriatica,
artropethieuen die vooromen in het kader van chronische inflmamatore darmziekten zoals de ziekte van
Crohn en culitis ulcerosa. Ze hebben gemeenschappelijke kenmerken:
- Sacro-iliitis
- Enthesisits;
- Artritis van de axiale gewrichten;
- Ontbreken van reumafactoren en noduli;
- Acute uveitis anteiror;
- Associatie met HLA-B27;
- Familiair voorkomen.

Spondylitis ankylopoetica (SA)

Dit is een systemische inflammatoire aandoening met onbekende oorzaak. Ontsteking van sacro-iliacale
gewrichten is kenmerkend, met verder manifestaties in de wervelkolom. Bij een deel ontstaat ankylose. 90%
van de patinten is HLA-B27 positief. De ziekte begint vaak op jonge leeftijd en de ziekte komt 2-3x vaker
voor bij mannen dan bij vrouwen.

Klinische beelden
De eerste aanwijzingen voor de diagnose bestaan uit nachtelijke pijn in de rug en stijfheid, dat wordt
verbeterd door bewegen. De rugklachten zijn zeer typisch: ze ontstaan pas na het 40e levensjaar, beginnen
vaak plotseling en de periode met klachten is korter dan 1 maand. Daarnaast verminderen de klachten bij
beweging, is er nachtelijke pijn en ook ochtendstijfheid, waarbij de patint s ochtends wakker owrdt van de
pijn.

Perifere SA betreft de grote gewrichten, zoals heupen en schoduers, en komt voor bij 30% van de patintn.
Bij LO is er vaak bewegingsbeperking van de lumbale wervekolom. De lumbale lordose verdwijnt geleidelijk,
bij vooroverbuigen ontstaat dan geen kkyfose meer. De lumbale wervelkolom raakt meer en meer gefixeerd.
De bewegingsbeperking omvat alle drie richtingen: ante- en retroflexie, lateroflexie en roratie. Geleidelijk
ontstaat ook een kyfose van de thoracale wervelkolom inclusief bewegingsbpeerking van de cervicale
wervelokolom. Pijn en stijfheid nemen vaak af als zich een ernstige ankylose ontwikkeld heeft.

Bij ongeveer 30% van alle SA-patinten ontwikkelt in het beloop van de ziekte acute uveitis anterior
(iridocyclitis). Dit wordt gekenmerkt aan plotselinge pijn in het oog met roodheid, visusvermindering en
lichtschuwheid. Tijdige behandeling met oogdruppels die corticosteroden en pupilverwijers bevatten leidt
doorgaans tot genezing zonder visusverlies.

Aanvullend onderzoek
Een matige verhoging van de BSe en CRP komt bij minder dan 50% van de patinten voor. Dit eheft geen
waarde. De diagnose brust op de raidologische tekenn van bilaterale ontseking van de sacro-iliacale
gewrichten. Het duurt echter gemiddeld 9 jaar voordat sacro-iliitis zichtbaar wordt. Een MRI toont dat
eerder: bilateraal oedeem van het os sacrum en os ilium rond beide SI-gewrichten.

Op een bekkenfoto kunnen naast sacro-iliitis ook symfysitis of coxitis, en uitingen van enthesitis woren
vastgesteld. Daarnaast ook erosies, onregelmatige sclerose en lokale vernauwing va de sacro-iliaccale
gewrichten. Bovendien syndesmofuten: squaring van wervels en brugvorming tussen wervels.

Therapie
NSAIDs spelen een centrale rol in behandeling. Naast vermindering van pijn en stijfheid remt het progressie
van radiologische schade. Wanneer dit niet werkt, zijn TNF-bokkers mogelijk, maar hierbij wordt
radiologische schde niet voorkomen. Daarnaast zijn oefeningen gendiceerd, gericht op het onderhouden van
de beweeglijkheid en het voorkomen van hyperkyfose.

Reactive artritis
ReA is een gewrichtsonsteking die geniteerd wordt door een infectie, maar waarbij het verantwoorelijke
micro-organisme niet levens gesoleerd kan woren uit het gewricht De gastheer is zelf belangrijk voor de
pathogenese. Een groot deel is HLA-B27 positief. Met behulp van PCR is het soms mogelijk antigeenmateriaal
in het gewricht aan te tonen. Geassocieerde micro-organismen zijn: N. Gonnorrhoeae, Chlamydia
trahcomatis, Ureaplasma urealyticum, Salmonella, Shigella flexneri, Yersinia enterocolitica, Campylobacter
jejuni. De trias van Reiter wordt gekenmerkt door artritis, conjunctivitis en uretritis.

Mannen en vrouwen worden even vaak getroffen door enterogene Rea, terwijl de soa meer bij mannen
wrodt vastgestld. De beginleeftijd ligt tussen de 20 en 40 jaar. Het klinische beels is afhankelijk van de
uitlokkende infecite. De artritis is hoofdzakelijk oligo-articulair met voornamelijk aantasting van de grote
gewrichten van de onderste ledematen volgens een asymmetrisch patroon, vb. knien, enkels,
metatarsofanalgeale gewrichten en polsen. Worstvingers en tenen komen ook vaak voor. Enthesopathie
wordt ook gezien, met als predilectieplaatsen de achillespezen en aanhechting van de fascia plantaris aan de
calcaeus.

ReA is meestal een niet-destructieve artrothatpie. Eroseive radiologische afwijkigen worden vooral
beschreven an e metatarsofalangeale gewrichten. Het vershicl met RA kan worden gemaakt op basis van het
asymmetrische en oligo-articulaire karakter. Lysis en botappositie worden geizne op plaatsen waar
enthesopathie voorkomt.

Antiobotica heeft geen effect op Rea. Wel dient de ondrliggende infectie behandeld te worden, vooral bij
Chlamydia. NSAIDS hebben meestal een gunstig effect op de perifere gewrichten en op peesmanifestaties,
lokale corticosteroden zijn eveneens effecties. In de regel is de ziekte zelf-limiterend, hoewel bij 30-50% van
de patiuenten multipele episodes voorkomen en bij 20% chronisch wordt.

Artritis psoriatica
Deze term duidt op het gezamenlijk voorkomen van artritis en psoriasis zonder aantonbare reumafactor of
anti-CCP. Psorisais vulgaris is een veelvoorkomende huidaandoening die voorkomt bij 2% van de bevolking,
waarbij 5% AP heeft. Er zijn een aantal kenmerken:
- Voorkeur voor distale interfalangeale gewrichten (DIP);
- Vaak asymmetrische oligoartritis;
- Ernstige destructie van vingergewrichten (atrhtitis multilans0;
- Sarco-iliitis en spondylitis kunnen asymptomatisch verlopen;
- AP van vingers of tenen (dactylitis) geeft vaak aanleiding tot worstvormige zwelling van vingers en
tenen, wat ook voorkomt bij reactive artrities.
- Prosiasiforme nagelveranderingen, vooral putjesnagels.

De basis behandeling van AP komt overeen met behandeling van andere atrititisden, vooral met behandeling
van RA. In ernstige gevallen zijn 2e-lijnsmiddelen gendiceerd, xoals sulfasalazine, MTX en TNF-blokkers.

Enterogene atropathien
Perifere artritis kan worden gezien na bypassoperaties van de darm, bij idiopathische inflammatoire
darmziekten (ziekte van Crohn en colitis ulcerosa), bij infectieuze enterocolitis, bij de ziekte van Whipple en
ook bij coeliakie. Bij de ziekte van Whipple en na bypassoperaties van de darm komen meestal
zelflimiterende symmetrische polyartritiden voor.

De sacro-iliitis, vaak unilateraal, en spondylitis die zijn beschreven bij de ziekte van Crohn en bij colitis
ulcerosa, roept associaties op met spondylartritiden. De reumatische manifestaties bij de ziekte van Crohn
en bij colitis ulcerosa verschillen weinig. Perifere artritis komt vaker voor bij de ziekte van Crohn. Beide
geslachten worden in gelijke mate aangedaan; de beginleeftijd varieert van 25 tot 45 jaar. Het patroon is
vergelijkbaar met dat van artritis bij ReA: oligoarticulair en asymmetrisch. De artritis is vaak voorbijgaand,
recidieven komen frequent voor, maar ook chronische vormen worden gezien. Exacerbaties van artritis zijn
vaak, maar lang niet altijd, gerelateerd aan die van het darmlijden.

Bij colitis ulcerosa heeft darmchirurgie een duidelijke therapeutische invloed op de

gewrichtssymptomatologie. Dat is veel minder het geval bij de ziekte van Crohn. Meestal gaat het darmlijden
vooraf aan het gewrichtslijden, maar het omgekeerde is ook mogelijk. De frequentie van HLA-B27 is niet
verhoogd bij een ongecompliceerde inflammatoire darmziekte met perifere artritis. De frequentie van HLA-
B27 bij inflammatoire darmziekte met sacro-iliitis is ongeveer 60%.
NSAIDs hebben een gunstig effect op de perifere en axiale gewrichten, maar rekening dient gehouden te
worden met de gastro-intestinale tolerantie. Sulfasalazine en TNF-blokkers blijken ook effect te hebben op
de perifere artritis.

Gewrichtsziekten en gewrichtsinfecties
Infectieuze artritis
Dit is een synovitis waarbij een micro-organisme uit de synoviale vloeistof wordt gekweekt. Het betreft
meetstal bacterin. IA is meestal een monoatritis. In korte tijd onstaat een rood, warm, gezwollen, pijnlijk
gewricht met beperkte bewegglijkheid. De patint heeft vaak koorts, koude rillingen en voelt zic ziek. Bij
tuberculeuze artritis heeft de ziekte een meer sluipend beloop.

IA is een ernstige aandoening met een mortaliteit van 10%. Zo senl mogelijk diagnostiek en therapie inzetten
zijn levensreddend. Een directe aspiratie van gewrichtsvloeistof voor micribioologisch onderzoek is
geniceerd. Het synoviale vocht heeft een pusachtig karakter met meer dan 20 x 10^9 leukcyten. Ook moet
worden gezocht op kristallen ter uitstluignv avn jicht. De gramkleuring is lang niet altijd positief maar kan
richting geven voor antiobtiocia.

Het micro-organisme infecteert het gewricht langs hematoene weg of per continuitatem. De belangrijkste
risicofactor is een verminderde weerstand, zoals de aanwzigheidd van een beschadigd of kunstgewricht, de
aanweizhgeid van een auto-immuunziekte, DB enz. Voor de bhenadleing is in de eerste plaats antibiotica
belangrijk, maar ook evacuatie van pus en rust. De antiobotca wordt meestal parentaal en in hoge dosering
toegediend.

Spondylodiscitis
Dit betreft een infectie van de tussenwervelschijf die vaak egint met rugpijn in combinatie met algemene
ziekteverschijnselen. Bij onderzoek is er kloppijn over het aangedane deel van de rug. De laesie ontstaat
vrijwel altijd door hematogene uitzaaaiing. Het stellen van de diagnoze is moeizaam en leidt tot vertraging,
waardoor op de ruontgenopname wazige of geerodeerde werveldekplaten zichtbaar zijn. MRI kan ook. Een
Ct levert vooral geetailleerde ossale afwijkingen op. De behandeling duurt lang en omvat hoge doses
antibiotica en rust.

Lyme Borreliose
Lyme is een systemische aandoening met voornamelijk afwijkingenin de huis, zenuwstelsel, hart en
gewrichten. Het wordt veroorzaakt door borrrelia burgdorferi en wordt overgebracht door de beet van een
teek. Er ontstaat dan een erythema migrans, de klassieke afwijking.

Onbehandeld krijgt de patint in 15 tot 20% van e gevallen neruologische verschijnselen, zoals lymfocytaire
menignitis, motorische en/of sensibiele radiculitis en craniale neuritis zoals fascialisparese. Cardiologische
verschijnselen komen eveneens vroeg in de ziekte voor. Artralgien onstaan ook vroeg in het verloop van de
ziekte, met als meest voorkomend intermitterende mono- of oligoartritis en asymmetrische
gewrihtsonstekingen, meestal van de grote gewrichten. De knie is opvallend vaak in het ziekteproes
betrokken. In latere stadia kan er chronische artritis onstaan in combinatie met kraakbeenverlies en
boterosies. Hier is de typische huidafwijking een acrodermatitis chronica atrophicans, waaribj veelvuldig
subluxaties van de kleine handgewrichten voorkomen.

Diagnose moet worden geseteld door middel van ELISA. Vroeg na de infectie ontstaan IgM antistoffen, na
verloop van tijd verschijnen IgG antistoffen. Als antibiotische optie voor lyme-artritis word doxycycline of
amoxicilline gedurende 30 dagen geadviseerd.

Virale artritis
De meestel virale artritiden zijn zelflimiterend en van korte duur (minder dan 6 weken). Er is geen reden om
aan te nemen dat deze leiden tot ontwikkeling van een chronische erosieve artritis.
- Rubella: na vaccinatie kunnen na 2 tot 4 weken gewrichtsklachten optreden. Acute migrerende
polyartralgie gaat zelden gepaard met synoviale vochtproductie en duurt meestal enkele dagen tot
weken. Wanneer er vocht in een gewricht aanwezig is, woden er voornamelijk mononucleiaire cellen
gevonden. De behandeling is symptomatisch;
 - Hepatitis B: Atraltige en artritis kunnen ind eprodomale fase van Hep b voorkomen in combinatie
met urticariuele rash en koorts. De articulaire symptomen houden enkele dagen tot drie weken aan.
De therapie is symptomatisch;
- Parvo B19: dit is de verwekker van de vijfde ziekte (erythema infectiosum) en veroorzaakt soms
vluchtige, symmetrische artritis van de kleine gewrichten die meestal verdwijnt na het verschijnen
van de huiduistag;
- Hiv: vaak komen hier musculoskeletale manifestaties voor. Dit kunnen enthesopathien, artralgien,
mysotitis, myalgien of vasculitis zijn. Er moet vooral aan aids gedacht worden bij het ontreken van
auto-antilichamen.

Acuut reuma
Dit kan worden gezien als een para-infectieuze artritis die niet geassocieerd is met HLAB-27 of
spondylatritiden zoals de reactieve artridien in engere zin. Acuut reuma ontstaat in aansluiting aan een
infectie met een groep=A streptokok, veelal angina tonsillaris. Karakteristiek is het beeld van een
verscpringende poly-artritis waarbij steds een groot gewricht gedurende 1 week is aangedaan, gepaard
gaand met chorea en/of carditis en/of erythema marginatum en/of subcutane noduli.

De zieke kwam vroeger vaak voor bij kinderen. De gevolgen van vroger doorgemaakt acuut reuma, zoals
hartklepbeschadiging, wordt soms nog wel eens gezien. De eerste aanval ontstaat tussen het 3e en 5e
levensjaar. De ziekte begint met koorts en gewrichtspijnen (verspringend), ruim twee weken na een
keelonsteking. Ongeveer de helft krijgt ook ardiale problemen, meestal pancarditis, zich uitend in een
tachycardie, hartvergroting en soms decompensatio ordis, vaak met een mitralisklepinsufficintie. Een
aanvual duurt meestal 3 maanden, recidieven kunnen optreden bij een herhaling van de
streptokokkeninfectie.

Bij reuma kan slechts zelden de streptokok uit de keel worden gekweekt. Bij het merendeel van de kinderen
is echter een stijging van het antistreptolysinetiter (AST) aantoonbaar, met een verhoging van de BSE en
CRP. De therapie bestaat uit bedrust en onstekingsremmende middelen totdat de koorts en artritis
verdwenen zijn. Na bewezen acuut reuma wordten profylactisch gedurend eminstens 5 jaar
benziathinebenzylpenicilline-injecties maanelijks toegediend ter voorkoming van een recidief. De prognose
wordt voornaleijk bepaald door optreden van cardiale beschaiging, vooral mitralisklepstenose.

Artrose
Atrose wordt gekenmerkt door progressief verlies van kraakbeen, gecombineerd met een toegenomen,
reactieve activiteit van het subchondrale bot.

Pijn, vormverandeinrg en crepiteren, vooral otpredend bij bewegen en beelasting, zijn de belasngrijkste
verschijnselen. Na periodes vna rust is er startpijn, in latere fase kan er nachelijke pijn ontstaan. Er kan
secundair een gewrichtsonsteking onstaan. De pijn ten gevolge van artrose ontstaat niet in het kraakbene,
maar in andere aanliggende wefels, zoals het peri-articulaire bot, synovium, gewrichtskapsel en
aanhectingen van pezen en ligamenten. Klinsiche verschijnselen van artrose:
- Pijn: bij belasten en eind van de dag;
- Stijfheid: duidelijk, maar kortdurend na inactiviteit, milde ochtendstijfheid;
- LO:
o Pijnlijke beperking gewrichtsexcursie;
o Crepiteren;
o Geringe wekedelenzwelling;
o Benigne zwelling en drukpijn op gewrichtsranden.
De presentatie van artrose is zweer wisselend. Lokalisatie kan gesoleerd in de heup voorkomen, maar er
staa ook een polyartriculaire vorm van artrose die in e DIP (noduli van Heberden) en PIP-gewrichten (noduli
van Bouchard) van de handen aantast, en soms ook het eerste carpometacarpale gewricht. Deze vorm komt
veel voor bij vrouwen van middelbare leeftijd. Naast deze lokalsiatie wordt er ook atrose van het 1e
metatarsofalangeale gewricht gezien, resulerend in een hallux valgus.

Pathologie
De eerste verandering in het kraakbeen is waarschijnlijk een toename van het watergehalte, hetgeen
mogelijk wordt veroorzaakt door verlies van structurele integriteit van de collageenvezels. Er ontstaat een
depletie van proteoglycanen, die bovendien veranderd zijn in samenstelling en in de mate van aggregatie. Er
is een toename van enzymen die de matrix afbreken. Aanvankelijk trachten de kraakbeencellen dit verlies op
te vangen door een toegenomen metabole synthetische activiteit, hetgeen uiteindelijk faalt.

In het kraakbeen ontstaan fissuren en erosies, die zich, aanvankelijk lokaal, kunnen uitbreiden en
uiteindelijk kunnen leiden tot het algeheel verdwijnen van kraakbeen, zodat het onderliggende bot ontbloot
wordt. Het subchondrale bot toont een verhoogde ombouwactiviteit met een toegenomen aantal cellen en
een grotere botdichtheid. Onder de zone van subchondrale sclerose worden vaak cysten gevonden, gevuld
met debris. Het gewricht lijkt te remodelleren, het gewrichtsvlak wordt breder, waarbij nieuwe gebieden
(onder andere osteofyten), al of niet bedekt met kraakbeen, het gewicht dragen.

AO, diagnose en therapie

De diagnose is een combinatie van klachten en verschijnselen en kan radiologisch worden bevtigd:
kraakbeenverlis leidt tot gewrichtsspleetversmalling door subchondrale sclerose en subchondrale botcysten
alsmede osteofyten. Er is een sterke associatie met de leeftijd.

Atrose is meestal langzaam progressief. De behandeling is in essentie symptomatisch. De belangrijskte

behandelmodaliteiten zijn leefregels ter vermijding overbelasting, onderhouden van conditie en functie.
Conservatieve therapie is vooral sympomatisch, zoals oefentherapie en vooral pijnbestrijdingn
(paracetamol, nsaids en lokale corticosteroden bij tekenen van onsteking) en uiteindleijk chirurgische
therapie in de vorm van gewrichtsvervangende operaties.

Bijzondere vormen
Diffuse idiopathische skelethyperostose (DISH) is een speciale vorm van spondylose die vooral bij oudere
mannen voorkomt. De rntgenfoto doet denken aan spondylitis ankylopoetica, met overlopende, soms
gigantische verkalkingen van de intervertebrale ligamenten, lateraal en ventraal van vier opeenvolgende
wervellichamen, evenwel zonder aantasting van de sacro-iliacale gewrichten. De wervelkolom is stijf, maar
vrijwel altijd pijnloos. DISH is geassocieerd met diabetes mellitus.

De artropathie die voorkomt bij neurologische aandoeningen (neuropathische artropathie , charcot-

gewricht), waarbij een denervatie van het gewricht bestaat, leidt ook tot degeneratie van het kraakbeen. De
osteofytose is echter meer uitgesproken en gaat gepaard met een sterke botresorptie. De artropathie
beperkt zich niet tot het kraakbeen maar omvat ook het botweefsel, waardoor de destructie extremere
vormen kan aannemen en kan leiden tot ernstige invaliditeit. De voornaamste neurologische aandoeningen
die tot een neuropathisch gewricht (charcot-gewricht) aanleiding geven, zijn: diabetische neuropathie,
syringomyelie en tabes dorsalis.

Metabole gewrichtsaandoeningen
Kristalartritis
Gewrichtsaandoeningen kunnen ook verorzakt woren door vorming van kristallen in het gewricht of in de
weefsels rond het gewricht (peri-articulair). De belangrijkste kristallen zijn natriumuraat,
calciumpyrofosfaat en hydroxyapatiet.

Jicht
Jichtaanvallen komen vaker voor bij mannen dan bij rowuen. De ziekte dubeert bij mannen op een
gemiddelde leeftijd van 40 jaar, bij vrouwen 55 jaar. Er lijkt een toenamie in jicht te zijn bij hart- en nierfalen
en diureticagebruik. Jicht is een welvaartsziekte: de risicofactoren zijn overmatige onsumptie van alcoholen
overgewicht. Geassocieerd zijn hypertensie, hypertriglyceridemie, ischeimsche hartziekten en nierstenen.

Een jichtaanval wordt gekenmerkt door acute ontstaan van pijn, welling, roodheid en warme van meetsal 1
gerwicht. Binnen ekele uren ontstaan zeer hevige pijn en zwelling. Ongeveer 50% van de erste aanvallen e
70% van alle andere aanvallen onstataan in het MTP-1 gewricht, de podagra. Andere vaak aangedane
gewricthen zijn enkel, knie, metatarsale, kleine handgewrichten, pols en elleboog. Ook kunnen er tophi
ontstaan; uraatdeposities die als knobbels onder de huid waarneembaar zijn bij of op gewrichten,
peesscheden of op de oorschelpen.
De diagnose berust op het aantonen van kenmerkende dubbelbrekende naaldvormig ee uraatkristeallen in
de gewrichtsvloeistof van het aangedane gewricht. De urinezuurspiegel draagt niet bij. Het
pathofysiologische mechanicme van een jichtaanval is neerslag van natriumuraat in de synovia. De kristallen
woren gefagocyteerd, uit de fagocyterende cellen komen ontstekingsmediatoren vijr die de
onstekignsreactie veroorzaken. Neerslag van natriumkristllen vindt frequenter plaats in de gerwichten die
reeds enigszins beschadigd zijn, vb. als gevolg van artrose.

Als er een oorzaak wordt gevonden voor de jicht, is deze primair. Van secundaire jicht is sprake wanneer een
orozaak voor een verhoogd aanbod (door verhoogde omzetting van nuclenezuren of door bepaalde
voedingsstoffen) en/of verminderde uitscheiding van de nieren kan worden aangewezen:
- Verhoogda anboed:
o Myeloporliferatieve aandoeningen;
o Purinerijke voedselbestanddelen, zoals orgaanvlees;
o Adipositas;
o Alcohol;
o Enzymstoornissen;
- Vermidnerde uitscheiding:
o Nierinsufficintie;
o Diuretica, vooral thiaziden;
o Loodintoxicatie.

Hyperurikemie is niet hetzelde als jicht. Dit is een serumurinezuurgehalte van meer dan 2x boven de
standdaarddeviatie boven de gemiddelde waarde in de opuplatie. Wl stijgt het risico op jcith bij het stijgen
van de serumuraatconcentratie. Zowel jicht als hyperurikemie zijn onahnaklijke risicofactoren voor HVZ.

Behandeling van een acute jichtaanval kent twee pijlers: NSAIDs en cholchicine. Cholchine remt de reactien
van leukcotyen op chemotactische timuli, waardoor de ontstekingsverschijnselen en dus dep jn worde
ondedrukt. Ook kan dep ijn worden verzahc tmet ijs. Effectief en snelwerkend is een injectie van
corticosterodenin het gewricht. Meer dan 3 aanvallen per jaar met vermijden van risicofactoren zoals
overgewicht en alcoholgebruik wordt als een indicatie gezien voor levenslange onderhoudsbehandeling met
urinezuurverlagende medicamenten. Dit wordt bereikt met allopurinol, febuxostat of uriscosuricum.
Indicaties voor urinezuurremmende therapie:
- Aanwezigheid van tophi;
- Erosieve afwijkingen op de rntgenfoto op basis van uraat;
- Recidiverende uraatstenen (geen uricosurica maar allopurinol!);
- Frequentie van aanvallen van jicht;
- Syndroom van Lesch-Nyhan en andere zeldzame enzymdeficinties leidend tot jicht;
- Profylactisch bij behandeling van myeloproliferatieve aandoeningen, tumorlysissyndroom.

De keuze tussen allopurinol, febuxostat of een uricosuricum wordt vaak gemaakt op basis van de
eigenschappen van de geneesmiddelen en het uraatgehalte in de urine. Patinten met een hoge
uraatuitscheiding (overproducers) kunnen niet behandeld worden met een uricosuricum. Alle jichtpatinten
dienen in principe, nadat de acute aanvallen onder controle zijn, behandeld te worden met allopurinol, het
prototype urinezuurverlagend geneesmiddel. In geval van intolerantie is febuxostat aangewezen. Indien
lever- of nierfunctie daartoe aanleiding geeft, kan soms in plaats van allopurinol febuxostat toegepast
worden. Bij intolerantie voor allopurinol en febuxostat en indien er geen sprake is van een hoge
uraatuitscheiding, komt het uricosuricum benzbromaron in aanmerking. Terughoudendheid met
benzbromaron is aangewezen vanwege kans op ernstige leverproblemen.

Voor het begin van de behandeling van vooral myeloproliferatieve maligniteiten kan allopurinol
profylactisch worden voorgeschreven ter voorkoming van secundaire jicht bij het zogeheten
tumorlysissyndroom. Allopurinol wordt ook toegepast in geval van uraatstenen. De dosis moet worden
aangepast aan de nierfunctie. Van de uricosurica kunnen behalve benzbromaron ook probenecide en
sulfinpyrazon worden genoemd, die echter niet in Nederland verkrijgbaar zijn. Bij gebruik van deze
uraatuitdrijvende middelen moet een ruime diurese (ten minste 2 liter/24 uur) worden geadviseerd om de
kans op uraatstenen klein te houden. Bij een glomerulaire filtratie van 20% van normaal of minder is geen
therapeutisch effect van uricosurica meer te verwachten.
Onbehandelde jicht kan resulteren in een destructieve polyartritis met persisternede
onstekignserschhijsenele, rontgenoloogische erosieve afwijkingen en uraatdeposities in en onder de huid.
Het beeld kan lijken op RA. Er onstaatn ernstige gewrichtsbeschadigingen.

Pseudojicht
Pseudojicht is een acute monoartritis die owrdt geinduceerd door calciumpyrofosfaatkristallen. De ptient is
doorgaans ouder dan bij jicht en de aandoening komt iets vaker voor bij vrouwen.

De klinische verschijnselen lijken sterk op die van jihct, maar de lokalisatie van de aangedane gewrichten is
anders: vooral knien polsen, ellebogen en schouders zijn aangedaan. Tijdens de aanval kan er sprake zijn
van temperatuurverhogigng of koorts. De diagnose berust op het aantonben van dubbelbrekende
pyrofosftaakristallen in de synoviale vloeistof.

Op de rongenfoto is vaak artrose te zien en/of chondrocalcinose, verkalking van het kraakbeen. Het
pathofysiologische mechanisme komt overeen miet jicht: fagocytose van de pyrofosfaatkristallen door
leukocyten bewerkstelligt het vrijkomen van allerlei onstekingsmediatoren.Een aanval van acute artritis op
basis van calciumpyrofosfaat ontstaat vaak in een periode van lichamelijke stress, bijvoorbeeld na een forse
wandeling na een operatie. Door stress daalt het geoniseerde calciumgehalte in de weefsels.

Een pseudojicht aanval kan ernstiv erlopen met hoge koorts en een acutefasereactie. Toch is de prognose
algemeen goed: ook zonder therapie verdwijnen de ontstekingsverscijnelen vaak na 1 tot 8 weken. De
behandeling is identiek aan die van jicht: cholchicine of nsaids of lokaal corticosterod).

Hronische destructieve pyrofosfaatartrophie

Er kan chrnoiosche gewrichtsaantasting ontstaa met en destructieve artropathie. Dit beeld vindt men vooral
bij oduere vrouwen. Naast de karaktseritiek rontgenologische afwijkingen, te weten chondrocalcinose,
worden vaak tekenen van gewrichtsbeschadiging gezien die lijken op arrose met sclerose en subchondrale
cysten. Bij onderzoek van gewrichtsvloeistof kunnen pyrofosfaatkristallen worden aangetroffen.
Hyperparathyreodie, hemochromatose, hypothyreodie, hypomagnesimie, hyperurikemie en
hypofosfatemie zijn geassocieerd met chondrocalcinose en pyrofosfaatartropathie, maar meestal wordt geen
onderliggende stofwisselingsziekte gevonden. De behandeling van chronische pyrofosfaatartropathie is
symptomatisch. Bij duidelijke tekenen van ontsteking kunnen NSAIDs worden voorgeschreven en/of lokaal
(intra-articulair) corticosteroden worden gegeven.

Hydroxyapatietneerslag
Periarticulaire neerslagen van hydroxyapatiet kunnen reumatische klachten veroorzaken. Het belangrijkste
acute klinische beeld waarbij hydroxyapatiet de hoofdrol speelt, is acute periartritis. Daarbij betreft het
meestal de schouder, maar ook heupen kunnen aangedaan zijn. In de schouder kan bijvoorbeeld acute
ontsteking ontstaan in de subacromiale bursa en/of periarticulaire weefsels, hetgeen zich uit als hevige,
acuut optredende pijn en een zeer pijnlijk en soms rood gewricht, waarbij dan ook aan septische artritis
moet worden gedacht.

De behandeling bestaat uit koude pakkingen, lokale immobilisatie en een NSAID. Door een intralaesionale
injectie van een corticosterodpreparaat, na opzuigen van vocht (voor een eventueel grampreparaat, een
kweek en microscopisch onderzoek op kristallen), verminderen de klachten vaak snel en verdwijnen de
ontstekingsverschijnselen. Zonder therapie verdwijnt de aandoening meestal zonder restverschijnselen.

Een chronisch ziektebeeld waarbij hydroxyapatiet een belangrijke rol speelt, is

destructieve hydroxyapatietartropathie : een zeldzame aandoening met
boterosies en gewrichtsdestructie, in het bijzonder in de schouder. Bij
kalkneerslag in en rond gewrichten moet aan onderliggende aandoeningen
worden gedacht: zie foto. Veelal wordt echter geen onderliggend lijden
gevonden. Kristalonderzoek op hydroxyapatiet is moeilijk en wordt in de
praktijk weinig toegepast.

Zeldzame metabole aandoeningen

Ochronose is een zeldzame erfelijke aandoening, waarbij een tekort aan het enzym
homogentisinezuuroxidase leidt tot een overvloed aan homogentisinezuur in het serum. Dit
homogentisinezuur slaat als zwart pigment neer in bindweefsel, vooral in het hyaliene kraakbeen van
gewrichten, in de tussenwervelschijven, in het kraakbeen van oren, neus en trachea, in de wanden van
grotere bloedvaten en in de sclerae. Kenmerkend is een donkere verkleuring van sclerae en oren. De
pigmentneerslagen in het gewrichtskraakbeen kunnen leiden tot secundaire artrose, vooral van knien,
heupen en schouders. Aantasting van het axiale skelet kan klinisch lijken op spondylartrose. Bij ochronose
bestaat een verhoogd risico op chondrocalcinose.

Hemochromatose kan gepaard gaan met een neerslag van hemosiderine in gewrichten, vooral in kraakbeen
en synoviale cellen. Om onduidelijke reden is er een voorkeur voor het tweede en derde
metacarpofalangeale gewricht beiderzijds. Bij ongeveer de helft van de patinten met hemochromatose
ontstaat artropathie. Rntgenologisch ziet men vaak het beeld van chondrocalcinose. Bij enkele patinten
komen tevens klassieke pseudojichtaanvallen voor.

Bij de ziekte van Wilson , een zeldzame erfelijke stoornis in het kopermetabolisme komen bij ongeveer 70%
van de patinten skeletafwijkingen voor: ontkalking, recidiverende fracturen, osteochondritis dissecans en
vroegtijdige artrose.

Reumatische aandoeningen bij endocriene afwijkingen

Bij veel endocriene aandoeningen kunnen klachten van spieren, gewrichten en botten ontstaan.
Hypothyreodie presenteert zich nogal eens met reumatische klachten en afwijkingen, bijvoorbeeld het
carpaletunnelsyndroom, spierpijnen en -krampen vooral in schouders, heupen en kuiten waardoor het
klinische beeld kan lijken op polymyalgia rheumatica myopathie, gepaard gaand met een licht tot matig
verhoogd serum CK-gehalte, en ten slotte artritis, hetgeen overigens een vrij zeldzame complicatie is. Bij
patinten met hypothyreodie komt nogal eens pseudojicht voor. De meeste reumatische klachten reageren
goed op substitutietherapie met schildklierhormoon.

Hyperthyreodie kan gepaard gaan met pijnlijke handen en voeten en bovendien met tekenen van
periartritis van de schouders. Langdurige hyperthyreodie kan leiden tot ernstige osteoporose. Bij
hyperparathyreodie zijn bot- en gewrichtsafwijkingen vaak de belangrijkste kenmerken. Door een toename
van de activiteit van osteoclasten kunnen cysten en zogenoemde bruine tumoren in de botten ontstaan.
Botpijn komt frequent voor. In de beginfase van de ziekte kan in de falangen, net onder het periost,
botresorptie worden gezien. In een latere fase kan resorptie optreden van de distale falangen en de
uiteinden van de claviculae. Cysten in de botten kunnen soms tot spontane fracturen leiden. Bij ongeveer een
kwart van de patinten treedt chondrocalcinose op.Een ongewone uiting van hyperparathyreodie is
erosieve polyartritis in polsen, knien en voorvoeten.

Diabetes mellitus is frequent geassocieerd met reumatische aandoeningen. Dit

kan berusten op gemeenschappelijke onderliggende risicofactoren, zoals
overgewicht en hyperlipidemie (artrose, jicht). Cheirartropathie, zich uitend in
stijve handen, lijkt specifiek voor te komen bij diabetes mellitus. De aandoening
begint met het strakker worden van de huid van de vingers, soms gepaard gaand
met pijn, waardoor de patint zijn handen niet meer plat tegen elkaar kan leggen
(prayer sign). De flexorpezen kunnen gespannen zijn en de beweeglijkheid van
de vingers in de MCP- en interfalangeale gewrichten is beperkt. De aandoening
is doorgaans niet progressief en behandeling is zelden nodig. Een zeldzame
complicatie bij diabetes is spontane osteolyse van de distale delen van de
metatarsalia en van de proximale falangen van beide voeten. Een belangrijke associatie ten slotte is
neuropathische gewrichtsaantasting (charcot-gewrichten). Ten gevolge van lang bestaande diabetische
neuropathie kan de innervatie van gewrichten verloren gaan, waardoor in de gewrichten gevoel van pijn of
positie niet meer bestaat. Microtraumata leiden dan op termijn tot ernstige artrose. Meestal zijn de tarsale
en tarsometatarsale gewrichten aangedaan.

Acromegalie is een zeldzame aandoening, maar zeker 50% van de patinten heeft gewrichtsklachten. Er
ontstaat verdikking van gewrichtskraakbeen dat gemakkelijk kwetsbaar is, waardoor een ontstekings- en
reparatieproces in gang kan worden gezet. De klachten zijn doorgaans in de knien gelokaliseerd.
Aanvankelijk vindt men rntgenologisch tekenen van verdikking van het kraakbeen in de vorm van een
verwijde gewrichtsspleet. Uiteindelijk kan ernstige secundaire artrose ontstaan. Tevens wordt bij
acromegalie frequent het carpaletunnelsyndroom gezien, veelal tweezijdig. Ten slotte hebben de patinten
opvallend vaak rugklachten. Wanneer acromegalie tijdig wordt ontdekt en behandeld, kunnen
bovengenoemde reumatische klachten verdwijnen.

Botaandoeningen
Reflexalgoneurodystrofisch syndroom
De belangrijkste klinsihe verschijnselen zijn pijn, zwelling en vasomotorsiche stoornissen in een extremiteit,
arm of been. De pijn is het meest op de voorgrond staand esymptoom, met vooral een hypergevolgiehdi in
periarticulaire streken en wordt als brandend ervaren. Trofische huidveranderingen komen voor.
Vasomotorische instabiliteit uit zich in een koude, bleken extremitiet door vasoconstrictie, een warme
erythemateuze extremiteit door vasodilatatie of in een hyperhidrose. Bewegingsbeperking in een van de
gerichten komt nogal eens voor, bijvorobeeld in het schoudergewricht. Bilaterale aantasting komt in 50%
van de gevallen voor. Het klinisch beloop wordt ingeeeld in 1 stadia die elkaar vaak overlappen:
Stadium I: acute warme stadium. Het acute stadium kan 3 tot 35 maanden duren en wordt
gekenmerkt door pijn van het inflammatoire type, vaak s nachts opvlammend, en gepaard gaand met
lokaal oedeem en tekenen van vasomotorische stoornissen (glanzende, warme, vochtige en licht
cyanotische huid);
Stadium II: dystrofische koude periode. Er treedt geleidelijk een fibreuze verstijving van het gewricht
op, evenals trofische stoornissen, terwijl de pijn en de vasomotorische verschijnselen afnemen. De
huid wordt dunner en heeft de neiging aan de diepere lagen vast te kleven; de huidplooien
verdwijnen. De onderhuid en de dieper gelegen structuren (spieren, pezen en bot) ondergaan
eveneens belangrijke wijzigingen, zoals fibrosering en retractie. In dit stadium kan de functionele
beperking uitgesproken zijn, voornamelijk van de hand;
Stadium III: atrofische herstelperiode. In dit stadium verbeteren de trofische stoornissen van de
tweede fase geleidelijk. Contracturen van spieren en kapsels kunnen echter blijven bestaan. De totale
duur van de evolutie van de niet-behandelde reflexdystrofie wisselt van zes maanden tot twee jaar.

De min of meer karakteristieke rontgenologische afwijkingen zijn een vlekkige ontkalking van het
aangestaste gebied, het duidelijkst periarctiulair. Ook is er subperiostale, intra-corticale, endostale
subchondrale resportie. Bij botscintirafiesch onderzoek kan periatriculair een verhoogde stapeling van het
isotoop worden gezien.

Aangezien het natuurlijke beloop variabel en onvoorspelbaar is, is therapie meoilijk. Het lijkt dat in een
vroeg stadium de behandeling de beste resultaten heeft. De basistherapie bestaat uit analgetica, anti-
inlammatoire middelen, wisselbaden met koud en warm water en mobiliserende oefeningen.

Ischemische botnecrose
Sommige delen van het skelet hebben een fragiele bloedvoorziening. Deze delen lopen risico op
ontwikkeling van avasculaire necrose: vooral de femur- en humeruskop, het proximale deel van het os
naviculare en het os lunatum van de pols en de talus van de voet. Is de osteonecrose het gevolg van een
onderbreking van de bloedvoorziening, dan is het proces in eerste instantie symptoomloos, tot het moment
dat fragmentatie van het verzwakte bot optreedt. Het natuurlijke beloop van de aandoening wordt
gekenmerkt door een geleidelijke revascularisatie vanuit de vitale delen, door gelijktijdige verwijdering van
dood bot en vervanging door nieuw botweefsel. Dit proces verloopt helaas zeer traag en inefficint, zodat in
deze fase vaak secundaire slijtage optreedt.

Van avasculaire necrose van de femurkop zijn bij volwassenen vele oorzaken bekend. Bij meer dan een
kwart van de patinten met femurhalsfracturen en bij een kleiner maar belangrijk percentage van de
patinten met heupluxaties ontstaat femurkopnecrose. Necrose van de femurkop komt ook relatief vaker
voor bij systeemaandoeningen waarbij de bloedvoorziening naar de femurkop op arteriolair of zelfs op
capillair niveau onderbroken is:
- Traumatisch: fractuur, luxatie, epifysiolyse;
- Niet-traumatisch: sikkelcelziekte, thalassemie, ziekte van Gaucher, rontgenstralen, infectie, jicht, RA,
SLE, sclerodermie, Cushing, alcoholisme, idiopathisch.
Deze aandoening is ook geassocieerd met langdurig corticosterodgebruik. Bij een deel van de patinten
kunnen geen geassocieerde aandoeningen worden aangetoond (idiopathische vorm van avasculaire
necrose).

Het klinische beeld begint sluipend, met pijn. Patinten hebben pijn in rust en een belangrijke
bewegingsbeperking, vaak geassocieerd met een flexiecontractuur. Bij klinisch onderzoek vindt men atrofie
van de musculatuur en ernstige functiebeperkingen door pijn. Ondanks het zelflimiterende karakter van het
ziekteproces ontstaat bij de meeste patinten een uitgebreide gewrichtsdestructie alvorens revascularisatie
optreedt, met als gevolg een snel ontstaan van artrose. In sommige gewrichten is een gewrichtsvervangende
operatie nadien mogelijk.

Osteoporose
Osteoporose is een skeletaandoening die wordt gekenmerkt door een lage botmassa en een verslechtering
van de microarchitectuur van het botweefsel, met als gevolg een verhoogde botfragiliteit en risico op
fracturen. Typische osteoporotische fracturen zijn die van de pols, de wervelkolom en de heup. Osteoporose
is de meest voorkomende botafwijking; de incidentie van fracturen neemt toe met de leeftijd. Risicofactoren
voor osteoporotische fracturen:
- Leeftijd;
- Lage BMI;
- Eerdere fracturen boven leeftijd van 45 jaar;
- Familieanamense van heuprfractur in de ouders;
- Gebruik orale glucocorticoidden;
- RA;
- Secundaire osteoporose;
- Roken;
- Overmatig alcoholgebruik.

Symptomatologie
Het eerste teken is vaak een episode met acute pijn ter hoogte van de mid- tot laagthoracale of hooglumbale
wervels tijdens simpele activiteiten zoals staan, bukken of tillen. De pijn neemt toe bij zitten en staan en
vermindert bij liggen. De beweeglijkheid van de wervelkolom is beperkt. Deze symptomen worden
veroorzaakt door een plotselinge inzakking van een wervel. De pijn houdt enkele weken aan en neemt
geleidelijk af. Er ontstaat lengteverlies en een toegenomen thoracale kyfose. Deze houdingsverandering leidt
tot verkleining van de buikholte met het naar voren komen van de buik, terwijl de ribben op de bekkenkam
komen te rusten. Deze veranderingen kunnen ook leiden tot problemen bij het ademhalen en het eten.

Diagnostiek
Rntgenonderzoek geeft weinig informatie over de hoeveelheid bot, maar het is de beste methode om de
aan- of afwezigheid van fracturen te diagnosticeren. Laboratoriumonderzoek wordt verricht om mogelijke
oorzaken van secundaire osteoporose uit te sluiten. De calcium-, fosfaat- en alkalische-
fosfataseconcentraties in het serum zijn bij patinten met osteoporose meestal normaal. Soms wordt een
verhoging van de alkalische fosfatase gevonden, vooral in de periode na een fractuur. De PTH-spiegels zijn
meestal normaal, maar voornamelijk bij oudere mensen kunnen de spiegels van 25-OHD laag zijn. Bij
ouderen met osteoporose moet de schildklierfunctie worden gecontroleerd.

Therapie
Het doel van de behandeling van osteoporose is de vermindering van de kans op fracturen en bevat drie
belangrijke maatregelen: (1) algemene maatregelen; (2) niet-farmacologische interventies; (3)
farmacologische interventies.

Van de algemene maatregelen is de belangrijkste de correctie van eventuele vitamine D- en

calciumdeficinties. Bij een serumspiegel van 25-OHD minder dan 50 nmol/l moet vitamine D gegeven
worden (800 E per dag). Als de inname van calcium met de voeding onvoldoende is, kan extra calcium
worden toegevoegd, tot 1000 mg/dag.. Farmacologische interventies corrigeren de bij osteoporose
gestoorde balans tussen botaanmaak en botafbraak door remming van de botafbraak of stimulering van de
botaanmaak. De meerderheid van beschikbare geneesmiddelen remmen de botafbraak.
Bisfosfonaten zijn de meest gebruikte geneesmiddelen bij de behandeling van osteoporose. Zij remmen de
botafbraak en botombouw en verminderen de kans op fracturen. Het enige middel dat de botaanmaak
stimuleert is PTH. Dit wordt gegeven door middel van dagelijkse subcutane injecties voor een totale duur
van maximaal twee jaar. Patinten met osteoporose bij wie fracturen optreden tijdens behandeling met een
ander middel, komen in aanmerking voor PTH-behandeling.

Ziekte van Paget

De ziekte van Paget of osteitis deformans is een focale skeletaandoening, die wordt gekenmerkt door een
verhoogd aantal en verhoogde activiteit van osteoclasten, waardoor de vorm, structuur en functie van het
aangedane bot verstoord raken. Het aantal aangetaste botten kan variren van n tot vele; 60% van de
patinten heeft minstens twee aangetaste botten. De voornaamste lokalisaties zijn het bekken (67%), het
femur (35%), en schedel en mandibula (29%). De ziekte komt zowel bij mannen als bij vrouwen voor, in een
verhouding van 3:2, en meestal op middelbare en oudere leeftijd. De prevalentie is boven de leeftijd van 60
jaar 3 tot 4%.

Mogelijk ontstaat de ziekte door een vroeger doorgemaakte besmetting met een slow virus bij mensen met
een genetische predispositie voor de ziekte. In vergelijking met leeftijdgenoten hebben eerstegraads
familieleden van patinten met de ziekte van Paget een tienmaal hogere kans de ziekte te ontwikkelen.
Mutaties van het gen dat codeert voor het sequestosome 1 (SQSTM1), gelegen op chromosoom 5q35, komt
vaak bij familiaire ziekte van Paget voor.

Symptomatologie
De meeste patinten hebben geen klachten en de ziekte wordt per toeval gediagnosticeerd door het vinden
van een verhoogde alkalische-fosfataseactiviteit in serum of een afwijkende rntgenfoto. Ongeveer 5 tot
10% van de patinten is symptomatisch en de meest voorkomende klacht is pijn. De pijn wordt bij ongeveer
de helft van de patinten veroorzaakt door de botziekte en gaat bij de andere patinten samen met
botmisvormingen en artrose. Neurologische complicaties komen voor bij 8 tot 10% van de patinten en
betreffen meestal doofheid.

Diagnose
De diagnose wordt gesteld op grond van het lichamelijk onderzoek, het laboratoriumonderzoek, de botscan
en het rntgenonderzoek. De ziekte van Paget wordt gekenmerkt door de koppeling van botformatie en
botresorptie. Bij oudere mensen met een verhoogde alkalische-fosfataseconcentratie in het serum behoort
de ziekte van Paget in de differentile diagnose te staan. Normale parameters sluiten de ziekte niet uit;
ongeveer 10% van patinten met klachten en kleine botafwijkingen heeft een normale alkalische-
fosfataseactiviteit en een normale hydroxyproline-uitscheiding.

De laatste jaren zijn nieuwe biochemische markers van botombouw ontwikkeld die meer specifiek zijn dan
alkalische fosfatase en hydroxyproline. Als plasmamarkers voor de botafbraak worden de collageen type I-
afbraakproducten zoals N- en C-telopeptiden (NTX en CTX) gebruikt. Als plasmamarkers voor de
botaanmaak worden het botspecifieke alkalische fosfatase en het procollageen I-N-terminale peptide (P1NP)
gebruikt.

Therapie
De therapie is gericht op de primaire afwijking, namelijk het remmen van de verhoogde activiteit van de
osteoclasten. Bisfosfonaten zijn de middelen van keuze voor de behandeling van de ziekte van Paget, omdat
deze selectief door het skelet worden opgenomen op plaatsen van actieve botombouw; verder remmen ze
specifiek de botafbraak en hun effect persisteert na het stoppen van de behandeling. Behandeling met een
potent bisfosfonaat leidt tot reductie van de pijn die door de activiteit van de ziekte wordt veroorzaakt,
vermindering van de kans op fracturen, rntgenologische verbetering en herstel van bothistologie. De
algehele effectiviteit van de behandeling wordt bepaald door de meting van de alkalische-fosfataseactiviteit
in het serum.

Het doel van de behandeling is om de waarden van de alkalische-fosfataseactiviteit (of van het serum-P1NP)
te verminderen tot de referentiewaarden, zelfs zo laag mogelijk binnen deze waarden. Deze biochemische
remissie wordt in de meeste gevallen gevolgd door een klinische remissie. Remissies kunnen na een
succesvolle behandeling jaren duren. Volledige remissie kan bij meer dan 90% van de patinten worden
bereikt. Pijnklachten verdwijnen n tot drie maanden na de behandeling.
De volgende bisfosfonaten zijn zeer effectief bij de ziekte van Paget: pamidronaat per intraveneus infuus van
2 uur 30-60 mg per dag gedurende drie dagen (totale dosis tot 180 mg) en risedronaat oraal 30 mg per dag
gedurende twee maanden. Recent is behandeling met zoledronaat 5 mg per eenmalig infuus gedurende 15
minuten ontwikkeld. Dit is het meest potente bisfosfonaat.

Wekedelenreuma
Wekedelenreuma is een verzamelnaam voor allerlei veelal goedaardige pijnklachten in het houdings- en
bewegingsapparaat, die hun oorsprong vinden buiten de gewrichten. Deze pijnklachten vormen een
aanzienlijk deel van de klachten die worden gepresenteerd op het spreekuur van de huisarts.

De term fibromyalgie (FM) wordt gebruikt voor chronische diffuse pijn zonder
bekende oorzaak en pathofysiologie. Het is onduidelijk of chronische
pijnsyndromen altijd bestaan hebben of dat deze syndromen bijvoorbeeld met
toenemende welvaart ontstaan. Wel lijkt het duidelijk dat pijnbeleving ook
benvloed wordt door culturele en maatschappelijke opvattingen. Op individueel
niveau lijkt ook de rol van emotionele stress en psychologisch trauma een rol te
spelen, naast triggering door bekende pijnprikkels zoals weefselschade of
zenuwprikkeling.

Fibromyalgie is een pijnsyndroom dat fundamenteel anders is dan andere

reumatische aandoeningen, in die zin dat er geen sprake is van weefselschade of
ontsteking; evenmin is er sprake van schade of disfunctioneren van zenuwweefsel.
De term fibromyalgie wordt tegenwoordig in klinische zin gebruikt in geval van
chronische diffuse spier- en gewrichtsklachten in combinatie met uitgesproken
drukpijn op ten minste elf van achttien vastgestelde anatomische plaatsen.

Kliniek
Fibromyalgie is een frequent voorkomend probleem: prevalenties tussen 2 en 8%. FM komt zesmaal vaker
voor bij vrouwen. Klachten en verschijnselen ontstaan op volwassen leeftijd, met een piek tussen het
dertigste en vijfenvijftigste levensjaar. De prevalentie van FM bereikt zijn maximum tussen het zestigste en
zeventigste levensjaar. Vaak wordt het begin van de klachten gerelateerd aan dan wel gekenmerkt door
aanwijsbare infectieperiodes, mechanische overbelasting of trauma. In het begin lijken de klachten nog
lokaliseerbaar, maar in het beloop ontwikkelt het patroon zich tot het beeld van chronische diffuse pijn,
waarbij pijn vooral aangegeven wordt in de gehele wervelkolom, borstkast, armen en benen. De pijn is
continu aanwezig, moeilijk lokaliseerbaar en kent een wisselende intensiteit. Veel patinten hebben het
gevoel dat de pijnlijke locaties gezwollen en ontstoken zijn en er is vaak sprake van hinderlijke tintelingen.
Patinten zijn vaak weersgevoelig en de klachten verergeren door inspanning, stress en slaaptekort.

Vaak worden ook andere pijnklachten gepresenteerd, zoals klachten suggestief voor het irritable-bowel-
syndroom. Moeheid wordt als klacht gepresenteerd door 90% van de FM-patinten, en niet zelden is dit de
belangrijkste klacht van de patint. Patinten slapen vaak slecht en hebben het gevoel niet uitgerust te zijn
na de nachtrust. Stemmingstoornissen komen frequent voor, vooral depressie en angststoornissen.
Daarnaast komen cognitieve stoornissen, hoofdpijn en migraine vaak voor. Het lichamelijk onderzoek laat
behalve algemene gevoeligheid voor pijn en de hiervoor genoemde specifieke pijnpunten geen afwijkingen
zien. Soms kan wel een onderliggende aandoening of gelokaliseerd pijnprobleem worden vastgesteld.

Diagnostiek
Het stellen van de diagnose FM is een combinatie van een adequaat onderzoek naar klachten en
verschijnselen van FM en de differentieeldiagnostische overwegingen. Dit betekent dat een diagnostisch
algoritme dat toepasbaar is voor alle patinten ontbreekt. Classificatiecriteria zijn bedoeld voor het bereiken
van uniformiteit in epidemiologisch onderzoek. Bij individuele patinten is aanvullend laboratorium- en
beeldvormend onderzoek vaak al meermalen en uitvoerig gedaan. In typische gevallen laat al dit onderzoek
normale bevindingen zien. Uit diagnostisch oogpunt is aanvullend onderzoek dus niet gendiceerd of
bewijzend voor FM. Wel dient aanvullend onderzoek, op indicatie, te worden gebruikt om de differentile
diagnose zorgvuldig uit te werken.
Pathogenese en therapie
Hoewel lang werd gedacht dat FM een spierziekte zou zijn, wordt tegenwoordig het pathogenetische
mechanisme van het FM-syndroom vooral gezocht in de pijnregulatie en vooral met centrale sensitisatie.
Genetische factoren en perifere en centrale pijnverwerking spelen een rol. Zo kan met hulp van functionele
MRI activatie van pijncentra worden gevonden.

Het brede spectrum van FM en het ontbreken van een eenduidige oorzaak en van een eenduidig inzicht in de
pathogenese heeft geleid tot een brede multidisciplinaire therapeutische benadering. De
behandelingsprogrammas omvatten vaak educatie, oefentherapie en inzichtgevende (cognitieve) therapie,
met als doel vooral het functioneren te verbeteren. Dergelijke behandelingen zijn bewezen effectief. Ter
vermindering van pijn, het kernsymptoom van FM, zijn diverse farmacologische behandelingen onderzocht
en beschikbaar, maar met wisselende effectiviteit en toepasbaarheid.