WP 1.

4/2013 Lampiran C

KENYATAAN TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN DALAM NEGERI

BAGI BULAN OGOS../ 2017.
(Bulan) (Tahun)

MAKLUMAT PEGAWAI
Nama (Huruf Besar) : ALI BIN AHMAD
No. Kad Pengenalan : 620305-14-6577
Gred/Kategori/
[Kumpulan (*)]
: DG 44
Jawatan : PPS
Jabatan / Unit : SMK JUGRA
Gaji
: RM 5677.00
Pendapatan Elaun
: RM 800.00
Jumlah
: RM 6477.00

Jenis/Model : TOYOTA CAMRY

No. Pendaftaran : KUA 1234
Kenderaan Kuasa (c.c) : 2.5
Kelas Tuntutan : A/B/C/D/E (**) A

SMK JUGRA JALAN

a. Jarak rumah
Alamat Pejabat JUGRA 40304
ke pejabat :
BANTING
20
Alamat Emel ali.kua1234@gmail.com
No. Tel. Bimbit 012-12345678 b. Jarak pejabat
ke tempat
mesyuarat
40 JALAN JUGRA 3 TAMAN
Alamat Rumah JUGRA 40304 30
BANTING c. Jarak rumah
ke tempat
Nama Bank CIMB mesyuarat :
No. Akaun 1234567890 15
Alamat Bank / Cawangan JUGRA
M.S. 1/4 (01sept2017)
 WP 1.4/2013 Lampiran C

KENYATAAN TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN DALAM NEGERI

BAGI BULAN ../ .
(Bulan) (Tahun)

MAKLUMAT PEGAWAI

Nama (Huruf Besar) :

No. Kad Pengenalan :

Gred/Kategori/
:
[Kumpulan (*)]

Jawatan :

Jabatan / Unit :

Gaji
:
Pendapatan Elaun
:
Jumlah
:

Jenis/Model :

No. Pendaftaran :
Kenderaan Kuasa (c.c) :

Kelas Tuntutan : A/B/C/D/E (**)

Alamat Pejabat

Alamat Emel
No. Tel. Bimbit

Alamat Rumah
Nama Bank
No. Akaun
Alamat Bank / Cawangan

M.S. 1/4 (01sept2017)

 WP 1.4/2013 Lampiran C

ALAM NEGERI
.

a. Jarak rumah
ke pejabat :

b. Jarak pejabat
ke tempat
mesyuarat

c. Jarak rumah
ke tempat
mesyuarat :
 WP 1.4/2013 Lampir

KENYATAAN TUNTUTAN
Waktu
Tarikh Tujuan / Tempat
Bertolak Sampai
 KENYATAAN TUNTUTAN
Waktu
Tarikh Tujuan / Tempat
Bertolak Sampai

M.S. 2/4 (01sept2017)

 WP 1.4/2013 Lampiran C

NYATAAN TUNTUTAN
Jarak
(km) / (RM)
NYATAAN TUNTUTAN
Jarak
(km) / (RM)

M.S. 2/4 (01sept2017)

 WP 1.4/2013 Lampiran C

TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN KENDERAAN

Bagi :

500 km pertama ..km x 0.00 . : RM .

501 km selepas 1000km ..km x 0.00 . : RM .
1001 km selepas 1700 .
km x 0.00 . : RM .
1701 km dan seterusnya .
km x 0.00 . : RM .

Jumlah : RM

TUNTUTAN TAMBANG PENGANGKUTAN AWAM

Teksi [Resit...] : RM
Bas [Resit ..] : RM
Kereta Api [..] : RM
Feri [Resit ....] : RM
Lain-Lain [Resit .........] : RM

Jumlah : RM

TUNTUTAN ELAUN MAKAN / ELAUN HARIAN

x Elaun Makan sebanyak RM.. / sehari : RM

x Elaun Harian sebanyak RM../ sehari : RM

Jumlah : RM

TUNTUTAN BAYARAN SEWA HOTEL (BSH) / ELAUN LOJING

X BSH sebanyak RM./ sehari : RM

[Resit ..]
Bayaran Perkhidmatan dan Cukai Kerajaan : RM
. X Elaun Lojing sebanyak RM../ sehari : RM

Jumlah : RM

M.S. 3/4 (01sept2017)

 WP 1.4/2013 Lampiran C

TUNTUTAN PELBAGAI
Tol [....] : RM
Tempat Letak Kereta [Resit ...... : RM .
Dobi [Resit ..........] : RM .
Pos [Resit .........] : RM .
Telefon, Teleks, Faks [Resit] : RM .

Kerugian Pertukaran Matawang Asing (@3%)

[Bagi Singapura, Selatan Thailand, Kalimantan dan Brunei Darulsalam]

Jumlah : RM

Jumlah Tuntutan : RM

PENGAKUAN
Saya mengaku bahawa :
(a) perjalanan pada tarikh-tarikh tersebut adalah benar dan telah dibuat atas urusan rasmi;
(b) tuntutan ini dibuat mengikut kadar dan syarat seperti yang dinyatakan di bawah peraturan-
peraturan bagi pegawai-pegawai bertugas rasmi dan/atau pegawai berkursus yang berkuatkuasa
semasa;
( c) perbelanjaan bertanda (*) berjumlah telah sebenar dilakukan dan dibayar oleh saya;
(d) panggilan telefon sebanyak RM. Dibuat atas urusan rasmi; dan
(e) butir-butir seperti yang dinyatakan di atas adalah benar dan saya bertanggungjawab terhadapnya.

Tarikh : . ....
(Tandatangan)
PENGESAHAN

Adalah disahkan bahawa perjalanan tersebut adalah di atas urusan rasmi.

Tarikh : .
(Tandatangan)

(Nama)

(Jawatan)
b.p Pegawai Pengawal/
Ketua Setiausaha

PENDAHULUAN DIRI (Jika Ada)

Pendahuluan Diri Diberi RM

Tolak : Tuntutan Sekarang RM
Baki Dibayar Balik / Tuntutan Sebenar RM
Catatan:
(*) jika pegawai memilih untuk tidak menerima SSB
(**) potong mana tidak berkenaan
M.S. 4/4 (01sept2017)