KADER

REKAPITULASI HASIL PEMANTAUAN PHBS TATANA

Tahun : 2015
Semester :
RT : 17
Dusun : TANJUNG LOR
Desa : PATALAN
Kecamatan : JETIS

INDIKATOR PHBS
NoNama Kepala Rumah Tangga
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 Ponijan 2 2 2 1 1 1 1 1 1 0 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0
2 Saminem 2 2 2 1 1 1 1 1 1 1 2 2 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
3 Rujiman 2 2 2 1 1 1 1 1 1 0 2 2 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0
4 Ponidi 2 2 2 1 1 1 1 1 1 0 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0
5 Edik 1 0 1 1 1 1 1 1 1 0 2 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1 0
6 Tawar 2 2 2 1 1 1 1 1 1 0 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0
7 Dadang 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0
8 Mukinah 2 2 2 1 1 1 1 1 1 1 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
9 Rukiman 2 2 2 1 1 1 1 1 1 0 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0
10 Kardiyem 0 2 1 1 1 1 1 1 1 0 2 2 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 0
11 Rahmad 0 2 1 1 1 1 1 1 1 0 2 2 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 0
12 Sidi saryanto 2 2 2 1 1 1 1 1 1 0 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0
13 Suyatno 2 2 2 1 1 1 1 1 1 0 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0
14 Kasidi 2 2 2 1 1 1 1 1 1 0 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0
15 Hardi Ngatijan 2 2 2 1 1 1 1 1 1 0 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0
16 Muripto HR 2 2 2 1 1 1 1 1 1 1 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
17 Walido 2 2 2 1 1 1 1 1 1 0 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0
 Jumlah 28 31 30 17 17 17 17 17 17 3 34 32 17 17 15 15 16 17 17 17 17 17 17 17 3

INDIKATOR :
1. Persalinan ditolong oleh tenaga kesehatan
2. Memberi bayi ASI ekskusif
3. Menimbang bayi dan balita setiap bulan
4. Menggunakan air bersih
5. Mencuci tangan dengan air bersih yang mengalir dan sabun
6. Menggunakan jamban sehat
7. Memberantas jentik di rumah
8. Melakukan aktivitas fisik setiap hari
9. Makan sayur dan buah setiap hari
10. Tidak merokok di dalam rumah
11. Ibu Hamil memeriksakan kehamilan
12. Bayi di imunisasi secara lengkap sesuai usianya
13. Gosok gigi minimal 2 kali sehari sehabis makan pagi dan sebelum tidur malam
14. Mengelola sampah dan limbah cair rumah tangga
15. Mempunyai Jaminan Pemeliharaan Kesehatan (jamkesmas, Jamkesos, askes, asuransi kesehatan, dll)

PETUNJUK PENGISIAN :
0. Jika jawaban" tidak"
1. Jawaban "YA" (artinya perilaku sesuai dengan indikator)
2. Tidak ada sasaran
Strata :
I : 1 -5 indikator terpenuhi
II : 6-10 indikator terpenuhi
III : 11-15 indikator terpenuhi
PHBS : Jika indikator 1 sampai dengan indikator 10 terpenuhi
AN PHBS TATANAN KELUARGA TINGKAT RT

PHBS SASARAN PS STRATA

11 12 13 14 15 1 2 3 8 9 11 12 1 2 3 8 9 11 12 I II III PHBS
1 1 1 1 1 14 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 1 0
1 1 1 1 0 14 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 1 1
1 1 1 1 0 13 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 1 0
1 1 1 1 1 14 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 1 0
1 1 1 1 1 13 1 1 1 1 1 0 1 1 0 1 1 1 0 1 0 0 1 0
1 1 1 1 1 14 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 1 0
1 1 1 1 1 14 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 0 1 0 0 1 0
1 1 1 1 1 15 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 1 1
1 1 1 1 1 14 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 1 0
1 1 1 1 1 13 1 0 1 1 1 0 0 0 0 1 1 1 0 0 0 0 1 0
1 1 1 1 1 13 1 0 1 1 1 0 0 0 0 1 1 1 0 0 0 0 1 0
1 1 1 1 1 14 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 1 0
1 1 1 1 1 14 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 1 0
1 1 1 1 1 14 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 1 0
1 1 1 1 1 14 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 1 0
1 1 1 1 1 15 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 1 1
1 1 1 1 1 14 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 1 0
17 17 17 17 15 236 4 2 4 17 17 0 2 2 1 4 17 17 0 2 0 0 17 3
KADER
REKAPITULASI HASIL PEMANTAUAN PHBS TATANAN KELU
Tahun : 2015
Semester :
RT : 18
Dusun : TANJUNG LOR
Desa : PATALAN
Kecamatan : JETIS

INDIKATOR INDIKATOR
No Nama Kepala Rumah Tangga
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 Santoso 1 2 1 1 1 1 1 0 1 1 2 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1
2 Sumardi 2 2 2 1 1 1 1 0 1 1 2 2 1 0 0 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1
3 Saridi 2 2 2 1 1 1 1 0 1 1 2 2 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1
4 Saman 2 2 2 1 1 1 1 0 1 2 2 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1
5 Nur Rahman 1 2 1 1 1 1 1 0 1 1 2 2 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1
6 Kasno 2 2 2 1 1 1 1 1 1 1 2 2 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
7 Winarno 2 2 2 1 1 1 1 2 1 1 2 2 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
8 Widodo 2 2 2 1 1 1 1 2 1 1 2 2 1 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
9 Alqodri Supriyanto 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
10 Kriswanto 2 2 2 1 1 1 1 1 1 1 2 2 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
11 Bardiono 2 2 2 1 1 1 1 1 1 1 2 2 1 0 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
12 Suratman 2 2 2 1 1 1 1 0 1 1 2 2 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1
13 Parjiman 2 2 2 1 1 1 1 0 0 1 2 2 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 0 0 1
14 Ny. Hadi utomo 2 2 2 1 1 1 1 1 1 1 2 2 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
15 Leginah 2 2 2 1 1 1 1 1 1 1 2 2 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
16 Slamet giarto 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 2 2 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1
17 Sugeng 2 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
18 Samijan 2 2 2 1 1 1 1 1 1 1 2 2 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
19 Tukijo 2 2 2 1 1 1 1 0 1 1 2 2 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1
20 Edi Gunawan 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 2 2 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1
21 Kasihono 2 2 2 1 1 1 1 1 1 1 2 2 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
22 Marto 2 2 2 0 1 1 1 0 1 1 2 2 1 0 1 1 1 1 0 1 1 1 0 1 1
23 Andrianto 2 1 2 1 1 1 1 1 1 1 2 2 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
24 Poniyem 2 2 2 1 1 1 1 1 1 1 2 2 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
25 Danu Septianto 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 2 2 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1
 Jumlah 44 45 44 24 25 25 25 15 24 26 49 47 25 0 24 25 25 25 24 25 25 25 13 24 25

INDIKATOR :
1. Persalinan ditolong oleh tenaga kesehatan
2. Memberi bayi ASI ekskusif
3. Menimbang bayi dan balita setiap bulan
4. Menggunakan air bersih
5. Mencuci tangan dengan air bersih yang mengalir dan sabun
6. Menggunakan jamban sehat
7. Memberantas jentik di rumah
8. Melakukan aktivitas fisik setiap hari
9. Makan sayur dan buah setiap hari
10. Tidak merokok di dalam rumah
11. Ibu Hamil memeriksakan kehamilan
12. Bayi di imunisasi secara lengkap sesuai usianya
13. Gosok gigi minimal 2 kali sehari sehabis makan pagi dan sebelum tidur malam
14. Mengelola sampah dan limbah cair rumah tangga
15. Mempunyai Jaminan Pemeliharaan Kesehatan (jamkesmas, Jamkesos, askes, asuransi kesehatan, dll)

PETUNJUK PENGISIAN :
0. Jika jawaban" tidak"
1. Jawaban "YA" (artinya perilaku sesuai dengan indikator)
2. Tidak ada sasaran

Strata :
I : 1 -5 indikator terpenuhi
II : 6-10 indikator terpenuhi
III : 11-15 indikator terpenuhi
PHBS : Jika indikator 1 sampai dengan indikator 10 terpenuhi
BS TATANAN KELUARGA TINGKAT RT

ATOR INDIKATOR INDIKATOR STRATA

11 12 13 14 15 1 2 3 8 9 11 12 1 2 3 8 9 11 12 I II III PHBS
1 1 1 0 1 13 1 0 1 1 1 0 1 1 0 1 0 1 0 1 0 0 1 0
1 1 1 0 0 12 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 1 0
1 1 1 0 1 13 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 1 0
1 1 1 0 1 13 0 0 0 1 1 0 1 0 0 0 0 1 0 1 0 0 1 0
1 1 1 0 1 13 1 0 1 1 1 0 0 1 0 1 0 1 0 0 0 0 1 0
1 1 1 0 1 14 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 1 1
1 1 1 0 1 14 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 1 1
1 1 1 0 0 13 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 1 1
1 1 1 0 1 14 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 0 1 0 0 1 1
1 1 1 0 1 14 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 1 1
1 1 1 0 1 14 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 1 1
1 1 1 0 1 13 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 1 0
1 1 1 0 1 12 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0
1 1 1 0 1 14 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 1 1
1 1 1 0 1 14 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 1 1
1 1 1 0 1 13 1 1 1 1 1 0 0 1 1 1 0 1 0 0 0 0 1 0
1 1 1 0 1 14 0 0 0 1 1 1 0 0 0 0 1 1 1 0 0 0 1 1
1 1 1 0 1 14 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 1 1
1 1 1 0 1 13 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 1 0
1 1 1 0 1 13 1 1 1 1 1 0 0 1 1 1 0 1 0 0 0 0 1 0
1 1 1 0 1 14 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 1 1
1 1 1 0 1 12 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 1 0
1 1 1 0 1 14 0 1 0 1 1 0 0 0 1 0 1 1 0 0 0 0 1 1
1 1 1 0 1 14 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 1 1
1 1 1 0 1 13 1 1 1 1 1 0 0 1 1 1 0 1 0 0 0 0 1 0
25 25 25 0 23 334 6 5 6 23 25 1 3 6 5 6 11 24 1 3 0 0 25 13
KADER
REKAPITULASI HASIL PEMANTAUAN PHB
Tahun : 2015
Semester :
RT : 19
Dusun : TANJUNG LOR
Desa : PATALAN
Kecamatan : JETIS

INDIKATOR
No Nama Kepala Rumah Tangga
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 1 2
1 Kahono 1 2 1 1 1 1 1 1 1 0 2 2 1 1 1 1 1
2 Agus haryanto 2 2 2 1 1 1 1 1 1 0 2 2 1 1 1 1 1
3 Sehono 2 2 2 1 1 1 1 1 1 0 2 2 1 1 1 1 1
4 Poniman 2 2 2 1 1 1 1 1 1 0 2 2 1 1 1 1 1
5 Paidi 2 2 2 1 1 1 1 1 1 0 2 2 1 1 1 1 1
6 Hendro 2 2 2 1 1 1 1 1 1 0 2 2 1 1 1 1 1
7 Warsono 2 2 2 1 1 1 1 1 1 0 2 2 1 1 1 1 1
8 Darmadi 2 2 2 1 1 0 1 1 1 0 2 2 1 1 1 1 1
9 Dartono 2 2 2 1 1 0 1 1 1 0 2 2 1 0 1 1 1
10 aris Munandar 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 2 1 1 0 1 1 1
11 Haryadi 2 2 2 1 1 1 1 1 1 0 2 2 1 1 1 1 1
12 Wijono 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 2 1 1 1 1 1 1
13 Sulis 2 2 2 1 1 1 1 1 1 0 2 2 1 1 0 1 1
14 Suhadi 2 2 2 1 1 1 1 1 1 0 2 2 1 1 1 1 1
15 Besari 2 2 1 1 1 1 1 1 0 2 2 1 1 1 1 1
16 Parjiyo 2 2 2 1 1 1 1 1 1 0 2 2 1 1 1 1 1
17 Sugiyanto 2 2 2 1 1 1 1 1 1 0 2 2 1 1 1 1 1
18 Sumarjo 2 2 2 1 1 1 1 1 1 0 2 2 1 1 1 1 1
19 Witono 2 2 2 1 1 1 1 1 1 0 2 2 1 1 1 1 1
20 Dermo 2 2 2 1 1 0 1 1 1 0 2 2 1 0 1 1 1
21 Ifan Sutriyono 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 2 1 1 1 1 1 1
22 Ade Hefriyanto 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 2 1 1 1 1 1 1
23 Rubinem 2 2 2 1 1 0 1 1 1 0 2 2 1 0 1 1 1
24 Supriyanto 2 2 2 1 1 1 1 1 1 0 2 2 1 1 1 1 1
25 Iswanto 2 2 2 1 1 0 1 1 1 0 2 2 1 1 1 1 1
26 Wiji 2 2 2 1 1 0 1 1 1 0 2 2 1 0 1 1 1
27 Halil 2 2 2 1 1 0 1 1 1 0 2 2 1 0 1 1 1
28 Jinten 2 2 2 1 1 1 1 1 1 1 2 2 1 1 1 1 1
29 Tumiyem 2 2 2 1 1 1 1 1 1 1 2 2 1 1 1 1 1
30 Tuginem 2 2 2 1 1 1 1 1 1 0 2 2 1 1 1 1 1
31 Jikem 2 2 2 1 1 0 1 1 1 0 2 2 1 1 1 1 1
32 Murni 2 2 2 1 1 1 1 1 1 0 2 2 1 1 1 1 1
33 Suprih 2 2 2 1 1 1 1 1 1 1 2 2 1 1 1 1 1
34 Panirah 2 2 2 1 1 1 1 1 1 0 2 2 1 1 1 1 1
35 Wakinem 2 2 2 1 1 1 1 1 1 1 2 2 1 1 1 1 1
 Jumlah 65 66 63 35 35 27 35 35 35 4 70 66 35 29 34 35 35

INDIKATOR :
1. Persalinan ditolong oleh tenaga kesehatan
2. Memberi bayi ASI ekskusif
3. Menimbang bayi dan balita setiap bulan
4. Menggunakan air bersih
5. Mencuci tangan dengan air bersih yang mengalir dan sabun
6. Menggunakan jamban sehat
7. Memberantas jentik di rumah
8. Melakukan aktivitas fisik setiap hari
9. Makan sayur dan buah setiap hari
10. Tidak merokok di dalam rumah
11. Ibu Hamil memeriksakan kehamilan
12. Bayi di imunisasi secara lengkap sesuai usianya
13. Gosok gigi minimal 2 kali sehari sehabis makan pagi dan sebelum tidur malam
14. Mengelola sampah dan limbah cair rumah tangga
15. Mempunyai Jaminan Pemeliharaan Kesehatan (jamkesmas, Jamkesos, askes, asuransi kesehatan, dll)

PETUNJUK PENGISIAN :
0. Jika jawaban" tidak"
1. Jawaban "YA" (artinya perilaku sesuai dengan indikator)
2. Tidak ada sasaran

Strata :
I : 1 -5 indikator terpenuhi
II : 6-10 indikator terpenuhi
III : 11-15 indikator terpenuhi
PHBS : Jika indikator 1 sampai dengan indikator 10 terpenuhi
L PEMANTAUAN PHBS TATANAN KELUARGA TINGKAT RT

INDIKATOR INDIKATOR INDIKATOR

3 4 5 6 7 8 9 ###11############ 1 2 3 8 9 11### 1 2 3 8 9 11###
1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 14 1 0 1 1 1 0 0 1 0 1 1 1 0 0
1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 14 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 1 1 0 0
1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 14 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 1 1 0 0
1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 14 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 1 1 0 0
1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 14 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 1 1 0 0
1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 14 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 1 1 0 0
1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 14 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 1 1 0 0
1 1 1 0 1 1 1 0 1 1 1 1 1 13 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 1 1 0 0
1 1 1 0 1 1 1 0 1 1 1 0 1 12 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 1 1 0 0
1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 0 1 13 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 0 1
1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 14 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 1 1 0 0
1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 14 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 0 1
1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 0 13 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 1 1 0 0
1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 14 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 1 1 0 0
0 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 13 0 0 1 1 1 0 0 0 0 0 1 1 0 0
1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 14 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 1 1 0 0
1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 14 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 1 1 0 0
1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 14 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 1 1 0 0
1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 14 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 1 1 0 0
1 1 1 0 1 1 1 0 1 1 1 0 1 12 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 1 1 0 0
1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 14 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 0 1
1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 14 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 0 1
1 1 1 0 1 1 1 0 1 1 1 0 1 12 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 1 1 0 0
1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 14 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 1 1 0 0
1 1 1 0 1 1 1 0 1 1 1 1 1 13 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 1 1 0 0
1 1 1 0 1 1 1 0 1 1 1 0 1 12 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 1 1 0 0
1 1 1 0 1 1 1 0 1 1 1 0 1 12 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 1 1 0 0
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 15 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 1 1 0 0
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 15 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 1 1 0 0
1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 14 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 1 1 0 0
1 1 1 0 1 1 1 0 1 1 1 1 1 13 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 1 1 0 0
1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 14 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 1 1 0 0
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 15 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 1 1 0 0
1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 14 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 1 1 0 0
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 15 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 1 1 0 0
34 35 35 27 35 35 35 4 35 35 35 29 34 478 5 4 6 35 35 0 4 5 4 5 35 35 0 4
 STRATA
I II III PHBS
0 0 1 0
0 0 1 0
0 0 1 0
0 0 1 0
0 0 1 0
0 0 1 0
0 0 1 0
0 0 1 0
0 0 1 0
0 0 1 0
0 0 1 0
0 0 1 0
0 0 1 0
0 0 1 0
0 0 1 0
0 0 1 0
0 0 1 0
0 0 1 0
0 0 1 0
0 0 1 0
0 0 1 0
0 0 1 0
0 0 1 0
0 0 1 0
0 0 1 0
0 0 1 0
0 0 1 0
0 0 1 1
0 0 1 1
0 0 1 0
0 0 1 0
0 0 1 0
0 0 1 1
0 0 1 0
0 0 1 1
0 0 35 4
KADER
REKAPITULASI HASIL
Tahun : 2015
Semester :
RT : 20
Dusun : TANJUNG LOR
Desa : PATALAN
Kecamatan : JETIS

INDIKATOR
No Nama Kepala Rumah Tangga
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 1
1 Sujono 2 2 2 1 1 1 1 1 1 1 2 2 1 1 1 1
2 Kris riyanto 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 2 1 1 1 1 1
3 Herkamoyo 2 2 1 1 1 1 1 1 1 0 2 2 1 1 1 1
4 Erik Pramono 2 2 1 1 1 1 1 1 1 0 2 1 1 1 1 1
5 Bambang 2 2 1 1 1 1 1 1 1 0 2 1 1 1 1 1
6 Dwi sugeng santoso 2 2 2 1 0 1 1 1 1 0 2 2 1 1 1 1
7 Wagino 2 2 2 1 1 1 1 1 1 0 2 2 1 1 1 1
8 Santi Idjajadi 2 2 2 1 1 1 1 1 1 0 2 2 1 1 1 1
9 Wakijo 2 2 2 1 1 1 1 1 1 0 2 2 1 1 1 1
10 Sakijan 2 2 2 1 1 1 1 1 1 0 2 2 1 1 1 1
11 Suwardo 2 2 2 1 1 1 1 1 1 0 2 2 1 1 1 1
12 Mugino 2 2 2 1 1 1 1 1 1 0 2 2 1 1 1 1
13 Bardi 2 2 2 1 1 1 1 1 1 0 2 2 1 1 1 1
14 Sarijo 2 2 2 1 1 1 1 1 1 0 2 2 1 1 0 1
15 Sukir 2 2 2 1 0 1 1 1 1 0 2 2 1 1 0 1
16 Waijo 2 2 2 1 1 1 1 1 1 0 2 2 1 1 1 1
17 Sutilah 2 2 2 1 1 1 1 1 0 1 2 2 1 1 1 1
18 Paijo 2 2 2 1 0 1 1 1 0 0 2 2 1 1 1 1
19 Ponijo 2 2 2 1 1 1 1 1 1 0 2 2 1 1 1 1
20 Tuginem 2 2 2 1 0 1 1 1 1 0 2 2 1 1 1 1
21 Saridah 2 2 2 1 0 1 1 1 1 1 2 2 1 1 1 1
22 Jino 2 2 2 1 1 1 1 1 1 0 2 2 1 1 1 1
23 Umi Sa`adah 2 2 2 1 1 1 1 1 1 0 2 2 1 1 1 1
24 Ngatimi 2 2 2 1 1 1 1 1 1 0 2 2 1 1 1 1
 Jumlah 47 47 44 24 19 24 24 24 22 3 48 45 24 24 22 24

INDIKATOR :
1. Persalinan ditolong oleh tenaga kesehatan
2. Memberi bayi ASI ekskusif
3. Menimbang bayi dan balita setiap bulan
4. Menggunakan air bersih
5. Mencuci tangan dengan air bersih yang mengalir dan sabun
6. Menggunakan jamban sehat
7. Memberantas jentik di rumah
8. Melakukan aktivitas fisik setiap hari
9. Makan sayur dan buah setiap hari
10. Tidak merokok di dalam rumah
11. Ibu Hamil memeriksakan kehamilan
12. Bayi di imunisasi secara lengkap sesuai usianya
13. Gosok gigi minimal 2 kali sehari sehabis makan pagi dan sebelum tidur malam
14. Mengelola sampah dan limbah cair rumah tangga
15. Mempunyai Jaminan Pemeliharaan Kesehatan (jamkesmas, Jamkesos, askes, asuransi kesehatan, dll)

PETUNJUK PENGISIAN :
0. Jika jawaban" tidak"
1. Jawaban "YA" (artinya perilaku sesuai dengan indikator)
2. Tidak ada sasaran

Strata :
I : 1 -5 indikator terpenuhi
II : 6-10 indikator terpenuhi
III : 11-15 indikator terpenuhi
PHBS : Jika indikator 1 sampai dengan indikator 10 terpenuhi
REKAPITULASI HASIL PEMANTAUAN PHBS TATANAN KELUARGA TINGKAT RT

INDIKATOR INDIKATOR
2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 1 2 3 8 9
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 15 0 0 0 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 14 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 14 0 0 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 14 0 0 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 14 0 0 1 1 1
1 1 1 0 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 13 0 0 0 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 14 0 0 0 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 14 0 0 0 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 14 0 0 0 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 14 0 0 0 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 14 0 0 0 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 14 0 0 0 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 14 0 0 0 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 0 13 0 0 0 1 1
1 1 1 0 1 1 1 1 0 1 1 1 1 0 12 0 0 0 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 14 0 0 0 1 1
1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 14 0 0 0 1 1
1 1 1 0 1 1 1 0 0 1 1 1 1 1 12 0 0 0 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 14 0 0 0 1 1
1 1 1 0 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 13 0 0 0 1 1
1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 14 0 0 0 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 14 0 0 0 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 14 0 0 0 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 14 0 0 0 1 1
24 24 24 19 24 24 24 22 3 24 24 24 24 22 330 1 1 4 24 24
DIKATOR INDIKATOR STRATA
11 12 1 2 3 8 9 11 12 I II III PHBS
0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 1 1
0 1 1 1 1 1 1 0 1 0 0 1 0
0 0 0 0 1 1 1 0 0 0 0 1 0
0 1 0 0 1 1 1 0 1 0 0 1 0
0 1 0 0 1 1 1 0 1 0 0 1 0
0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 1 0
0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 1 0
0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 1 0
0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 1 0
0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 1 0
0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 1 0
0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 1 0
0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 1 0
0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 1 0
0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 1 0
0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 1 0
0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 1 0
0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 1 0
0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 1 0
0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 1 0
0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 1 0
0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 1 0
0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 1 0
0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 1 0
0 3 1 1 4 24 22 0 3 0 0 24 1
 Tahun :
Semester :
Dusun :
Desa :
Kecamatan :

JML RUMAH
No RT TANGGA
manual)
(isi 1 2
P S PS P S
1 RT 1 17 15 4 2 16 2
2 RT 2 25 25 6 6 25 5
3 RT 3 35 35 5 5 35 4
4 RT 4 24 24 1 1 24 1
5 RT 5 0 0 0 0 0
6 RT 6 0 0 0 0 0
7 RT 7 0 0 0 0 0
8 RT 8 0 0 0 0 0
9 RT 9 0 0 0 0 0
10 RT 10 0 0 0 0 0

Jumlah 101 99 16 14 100 12

Persentase 87.50% 91.67%

INDIKATOR :
1. Persalinan ditolong oleh tenaga kesehatan
2. Memberi bayi ASI ekskusif
3. Menimbang bayi dan balita setiap bulan
4. Menggunakan air bersih
5. Mencuci tangan dengan air bersih yang mengalir dan sabun
6. Menggunakan jamban sehat
7. Memberantas jentik di rumah
8. Melakukan aktivitas fisik setiap hari
9. Makan sayur dan buah setiap hari
10. Tidak merokok di dalam rumah
11. Ibu Hamil memeriksakan kehamilan
12. Bayi di imunisasi secara lengkap sesuai usianya
13. Gosok gigi minimal 2 kali sehari sehabis makan pagi dan sebelum tidur malam
14. Mengelola sampah dan limbah cair rumah tangga
15. Mempunyai Jaminan Pemeliharaan Kesehatan (jamkesmas, Jamkesos, askes, asuransi kesehatan, dll)

PETUNJUK PENGISIAN :
1. Kolom 1 : di isi dengan nomor
2. Kolom 2 : di isi dengan nama RT
3. Kolom 3 : di isi dengan jumlah KK yang dipantau di RT tersebut
4. Kolom 4 s/d 19 : di isi dengan jumlah KK yang dipantau dan memenuhi indikator
5. Kolom 20 s/d 23 : di isi dengan jumlah KK yang dipantau dan memenuhi strata
 REKAPITULASI HASIL PEMANTAUAN

INDIK

2 3 4 5 6 7
PS P S PS P P P P
1 17 4 4 17 17 17 17
5 25 6 6 24 25 25 25
4 34 6 5 35 35 27 35
1 24 6 4 24 19 24 24
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0

11 100 22 19 100 96 93 101

91.67% 86.36% 99.01% 95.05% 92.08% 100.00%
ASI HASIL PEMANTAUAN PHBS TATANAN KELUARGA TINGKAT RT

INDIKATOR

8 9 10 11
P P S PS P P
17 17 17 17 17 17 3 17
13 23 11 24 25 24 25 25
35 35 35 35 35 35 4 35
24 24 24 22 24 22 3 24
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0

89 99 87 98 101 98 35 101
87.88% 97.03% 34.65% 100.00%
 11 12 13 14 15
S PS P S PS P P P
0 0 17 2 2 17 17 15
1 1 25 3 3 25 0 23
0 0 35 4 4 35 29 34
0 0 24 3 3 24 24 22
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0

1 1 101 12 12 101 70 94
100.00% 100.00% 100.00% 69.31% 93.07%
 STRATA

I II III PHBS
(20) (21) (22) (23)
0 0 17 3
0 0 25 13
0 0 35 4
0 0 24 1
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0

0 0 101 21
0.00% 0.00% 100.00% 20.79%
 Capaian
1 87.5%
2 91.7% Persentase Rumah Tangga ber-PHBS
3
4
86.4%
99.0% Dusun Tanjung Lor Tahun 2015
5 95.0% 120.0%
6 92.1%
7 100.0% 100.0%
8 87.9%
9 97.0% 80.0%
10 34.7%
11 100.0%
60.0%
12 100.0%
13 100.0%
40.0%
14 69.3%
15 93.1%
20.0%

0.0%
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

Strata
Strata Keluarga Ber-PHBS
Strata I 0.00% di Dusun Tanjung Lor Tahun 2015
Strata II 0.00%
Strata III 100.00%

Strata I Strata II Strata III

100.00%
 100.00%

PHBS 20.79%
Tidak ber 79.21%
Persentase Rumah Tangga ber-PHBS
di Dusun Tanjung Lor Tahun 2015

PHBS Tidak ber-PHBS

20.79%

79.21%
3 14 15