Data Offline Surveilans PTM berbasis FKTP

IDENTITA
S
Tanggal
No No Rekam Jenis
Pemeriksaan * No KTP * Nama Pasien *
Medis Kelamin *

1 12 September 2017 B334 3204286409650002 Andi L

2 12 September 2017 6050 3204284101590004 Titin P
3 12 September 2017 B453 3204284909580001 Nani Rohani P
4 12 September 2017 9711 3204284101470003 Nindia P
5 12 September 2017 B7138 3204285608620003 Basaria P
6 12 September 2017 5931 3204284505570003 Eni Rohaeni P
7 12 September 2017 7217 3204286501660002 Ai P
8 12 September 2017 8787 3204280305440002 Suhada L
9 12 September 2017 4676 3204284507570002 Ohid L
10 12 September 2017 1392 3204286805710007 Oon Hasanah P
11 12 September 2017 B2843 3204284107650003 Dede Juariah P
12 12 September 2017 A1779 3204285404660002 Herawati P
13 12 September 2017 B2805 3204286605620004 Iyet Sugiarti P
14 12 September 2017 B1039 3204285610550003 Nani Suparni P
15 12 September 2017 3737 3204281802640001 Suherman L
16 12 September 2017 B2847 3204286810440001 Margih Dasdjar L
17 12 September 2017 3194 3204284205390003 Ojah P
18 12 September 2017 8200 3204286701530002 Yati P
19 12 September 2017 581 3204281802490003 Syamsoeardi Amir L
20 12 September 2017 1399 3204286503690002 Ika Sartika P
21 12 September 2017 B3598 3204285208690003 Warist P
22 12 September 2017 1599 3204284910610003 Euis Een P
23 12 September 2017 6904 3204280408720001 Een Rosita P
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
 42
43
44
45
46
47
48
49
50
xxx xxx xxx xxx xxx xxx
 Tempat Lahir Tanggal Lahir * Alamat Lengkap * No HP

Bandung 24 September 1965 Bababakan Loa

Bandung 01 January 1959 Bj Jati 4/6
Bandung 09 September 1958 Kencana 3/17
Bandung 01 January 1947 Buah Dua
Bandung 16 August 1962 Wetan 1/18
Cianjur 05 June 1957 Kencana 1/10
Cianjur 25 January 1966 Tegal Sumedang
Cianjur 03 May 1944 Sukamanah 2/2
Jakarta 05 July 1957 Cileunyi Wetan
Bandung 28 May 1971 Wetan 4/9
Bandung 01 July 1965 Kulon 4/1
Bandung 14 April 1966 Kencana 3/13
Bandung 26 May 1962 Jatinangor
Bandung 16 October 1955 Kencana 1/4
Bandung 18 February 1964 Jl Mekarsari. 2/15. Rck wetan
Bandung 28 October 1944 Kencana
Bandung 02 May 1939 Abdi Negara 5/13
Bandung 27 January 1953 Bobodolan
Belawan 18 February 1949 Jl Sedap Malam III 2. 2/9. Kencana
garut 25 March 1969 Kencana 6/3
Bandung 12 August 1969 Buah Dua 3/4
Bandung 09 October 1961 Kp Sapan 1/12. Sukamanah
Garut 04 August 1972 Babakan Loa
xxx xxx xxx xxx
 WAWANC

Golongan
No Telp. Rumah Status Pekerjaan Keterangan Merokok
Darah

Menikah IRT/Tidak Bekerja Tidak

Menikah IRT/Tidak Bekerja Tidak
Menikah Lainnya Tidak
Menikah IRT/Tidak Bekerja Tidak
Menikah IRT/Tidak Bekerja Tidak
Menikah IRT/Tidak Bekerja Tidak
Menikah Lainnya Tidak
Menikah Lainnya Tidak
Menikah Lainnya Tidak
Menikah IRT/Tidak Bekerja Tidak
Menikah Lainnya Tidak
Menikah Lainnya Tidak
Menikah IRT/Tidak Bekerja Tidak
Menikah IRT/Tidak Bekerja tidak
A Menikah Lainnya Tidak
Menikah Lainnya Tidak
Menikah IRT/Tidak Bekerja Tidak
Menikah Lainnya Tidak
Menikah Karyawan Swasta Tidak
Menikah Lainnya Tidak
Menikah Lainnya Tidak
Menikah Lainnya Tidak
Menikah Lainnya Tidak
xxx xxx xxx xxx xxx xxx
 WAWANCARA IMT Tekanan Darah Gula Darah

Kurang Kurang Konsumsi Tinggi Berat Lingkar Gula Darah Gula Darah
Aktivitas Makan Sistol Diastol
Alkohol Badan Badan Perut Sewaktu Puasa
Fisik Sayur

Tidak Tidak Tidak 168 107

Tidak Tidak tidak 146 92
Tidak Tidak Tidak 145 102
Tidak Tidak Tidak 167 104
Tidak Tidak Tidak 144 100
Tidak Tidak Tidak 170 100
Tidak Tidak Tidak 120 90
Tidak Tidak Tidak 120 100
Tidak Tidak Tidak 110 90
Tidak tidak Tidak 167 100
Tidak tidak Tidak 160 90
Tidak Tidak Tidak 150 90
Tidak Tidak Tidak 170 90
tidak tidak tidak 161 111
Tidak Tidak Tidak 134 91
Tidak Tidak Tidak 168 102
Tidak Tidak Tidak 186 92
Tidak Tidak Tidak 152 92
Tidak Tidak Tidak 162 152 99
Tidak Tidak Tidak 155 131 91
Tidak Tidak Tidak 146 160 92
Tidak Tidak Tidak 170 90 106
Tidak Tidak Tidak 170 80
xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
 Kolesterol

Arus Kadar Tes Benjolan

Kolesterol Puncak
Trigliserida LDL HDL Alkohol Amfetamin Abnormal Pap Smear
Total Ekspirasi Pernafasan Urin Payudara
(APE)
xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
 DIAGNOSA

Hasil
Periksa Krioterapi Diagnosa 1 Diagnosa 2 Diagnosa 3 Diagnosa 4
IVA

Hipertensi
Hipertensi
Hipertensi
Hipertensi
Hipertensi
Hipertensi Stroke
Katarak
Gangguan Refraksi
DM-TB
Hipertensi
Hipertensi
Hipertensi
Hipertensi
Hipertensi
Hipertensi
Hipertensi
Hipertensi
Hipertensi
Hipertensi
Hipertensi
Hipertensi
Hipertensi Diabetes Militus Tipe 2
Hipertensi
xxx xxx xxx xxx xxx xxx
 Pemeriksaan Penunjang

Urin Rutin
Darah &
Diagnosa 5 EKG Radiologi Lengkap Mikroskop Dirujuk
ik

Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Ya
Ya
Ya
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
xxx xxx xxx xxx xxx xxx
 tgl_periksa rekam_medis nik nama tgl_lahir alamat gender
2017-09-12 B334 3204286409650002 Andi 1965-09-24 Bababakan Loa L
2017-09-12 6050 3204284101590004 Titin 1959-01-01 Bj Jati 4/6 P
2017-09-12 B453 3204284909580001 Nani Rohani 1958-09-09 Kencana 3/17 P
2017-09-12 9711 3204284101470003 Nindia 1947-01-01 Buah Dua P
2017-09-12 B7138 3204285608620003 Basaria 1962-08-16 Wetan 1/18 P
2017-09-12 5931 3204284505570003 Eni Rohaeni 1957-06-05 Kencana 1/10 P
2017-09-12 7217 3204286501660002 Ai 1966-01-25 Tegal Sumedang P
2017-09-12 8787 3204280305440002 Suhada 1944-05-03 Sukamanah 2/2 L
2017-09-12 4676 3204284507570002 Ohid 1957-07-05 Cileunyi Wetan L
2017-09-12 1392 3204286805710007 Oon Hasanah 1971-05-28 Wetan 4/9 P
2017-09-12 B2843 3204284107650003 Dede Juariah 1965-07-01 Kulon 4/1 P
2017-09-12 A1779 3204285404660002 Herawati 1966-04-14 Kencana 3/13 P
2017-09-12 B2805 3204286605620004 Iyet Sugiarti 1962-05-26 Jatinangor P
2017-09-12 B1039 3204285610550003 Nani Suparni 1955-10-16 Kencana 1/4 P
2017-09-12 3737 3204281802640001 Suherman 1964-02-18 Jl Mekarsari. 2/15. Rck wetan L

2017-09-12 B2847 3204286810440001 Margih Dasdjar 1944-10-28 Kencana L

2017-09-12 3194 3204284205390003 Ojah 1939-05-02 Abdi Negara 5/13 P
2017-09-12 8200 3204286701530002 Yati 1953-01-27 Bobodolan P
2017-09-12 581 3204281802490003 Syamsoeardi Amir 1949-02-18 L
Jl Sedap Malam III 2. 2/9. Kencana

2017-09-12 1399 3204286503690002 Ika Sartika 1969-03-25 Kencana 6/3 P

2017-09-12 B3598 3204285208690003 Warist 1969-08-12 Buah Dua 3/4 P
2017-09-12 1599 3204284910610003 Euis Een 1961-10-09 Kp Sapan 1/12. Sukamanah P

2017-09-12 6904 3204280408720001 Een Rosita 1972-08-04 Babakan Loa P

telp diagnosa1 diagnosa2 diagnosa3 diagnosa4 diagnosa5 merokok kurang_aktifitas
kurang_sayur
4 2 2 2
4 2 2 2
4 2 2 2
4 2 2 2
4 2 2 2
4 9 2 2 2
38 2 2 2
35 2 2 2
36 2 2 2
4 2 2 2
4 2 2 2
4 2 2 2
4 2 2 2
4 2 2 2
4 2 2 2
4 2 2 2
4 2 2 2
4 2 2 2
4 2 2 2
4 2 2 2
4 2 2 2
4 2 2 2 2
4 2 2 2
konsumsi_alkohol tb bb lp sistol diastol gds gdp
2 168 107
2 146 92
2 145 102
2 167 104
2 144 100
2 170 100
2 120 90
2 120 100
2 110 90
2 167 100
2 160 90
2 150 90
2 170 90
2 161 111
2 134 91
2 168 102
2 186 92
2 152 92
2 162 152 99
2 155 131 91
2 146 160 92
2 170 90 106
2 170 80
apebenjolan_payudara
positif_iva krioterapi papsmear tempat_lahirno_telprum golongan_dastatus
Bandung Menikah
Bandung Menikah
Bandung Menikah
Bandung Menikah
Bandung Menikah
Cianjur Menikah
Cianjur Menikah
Cianjur Menikah
Jakarta Menikah
Bandung Menikah
Bandung Menikah
Bandung Menikah
Bandung Menikah
Bandung Menikah
Bandung A Menikah
Bandung Menikah
Bandung Menikah
Bandung Menikah
Belawan Menikah
garut Menikah
Bandung Menikah
Bandung Menikah
Garut Menikah
suku pekerjaan keterangan kolesterol_totrigliserida ldl hdl kadar_alko
IRT/Tidak Bekerja IRT/Tidak Bekerja

IRT/Tidak Bekerja

Lainnya
IRT/Tidak Bekerja IRT/Tidak Bekerja

IRT/Tidak Bekerja

IRT/Tidak Bekerja

Lainnya
Lainnya
Lainnya
IRT/Tidak Bekerja

IRT/Tidak Bekerja Lainnya

Lainnya
IRT/Tidak Bekerja

IRT/Tidak Bekerja

Lainnya
Lainnya
IRT/Tidak Bekerja

Lainnya
Karyawan Swasta
Lainnya
Lainnya
Lainnya
Lainnya
tesamfetamekg radiologi darah_lengurin_rutin dirujuk
2
2
2
2
2
1
1
1
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2 fktp