BORANG PENCALONAN ANUGERAH TOKOH KOKURIKULUM

SEKOLAH MENENGAH KEBANGSAAN ULU BERNAM

2017
NAMA CALON :

TINGKATAN : . NO KAD PENGENALAN : .

UNIT BERUNIFORM : .

JAWATAN PENGLIBATAN / PENYERTAAN PERINGKAT PENCAPAIAN MARKAH

JUMLAH
*PENGLIBATAN DAN PENYERTAAN TIDAK SEMESTINYA DIBAWAH AKTIVITI KELAB TERTENTU SAHAJA

KELAB DAN PERSATUAN : .

JAWATAN PENGLIBATAN / PENYERTAAN PERINGKAT PENCAPAIAN MARKAH

JUMLAH
*PENGLIBATAN DAN PENYERTAAN TIDAK SEMESTINYA DIBAWAH AKTIVITI KELAB TERTENTU SAHAJA
SUKAN DAN PERMAINAN : .

JAWATAN PENGLIBATAN / PENYERTAAN PERINGKAT PENCAPAIAN MARKAH

JUMLAH
*PENGLIBATAN DAN PENYERTAAN TIDAK SEMESTINYA DIBAWAH AKTIVITI KELAB TERTENTU SAHAJA

DISOKONG OLEH DISAHKAN OLEH

.. .
( ) ( )
*guru yang mencalonkan
PANDUAN PEMARKAHAN

DAERAH

ANUGERAH JOHAN KEDUA KETIGA PENYERTAAN

KHAS
10 10 7 5 1

NEGERI

ANUGERAH JOHAN KEDUA KETIGA PENYERTAAN

KHAS
20 20 17 15 10

KEBANGSAAN

ANUGERAH JOHAN KEDUA KETIGA PENYERTAAN

KHAS
30 30 27 25 20

JAWATAN

PENGERUSI NAIB PENGERUSI SETIAUSAHA/BENDAHARI PEN. S/U / PEN. AJK

/ KETUA PATROL BDHRI
30 25 20 15 10