Download as xlsx, pdf, or txt
Download as xlsx, pdf, or txt
You are on page 1of 28

Data Offline Surveilans PTM berbasis POSBINDU

Identitas Peserta Posbindu

No Tanggal Pemeriksaan
No KTP Nama Pasien Nama Panggilan

1 19 January 2017 1108164107450233 Bayan Yan


2 19 January 2017 1108164107830413 Wardiah Ilyas War
3 19 January 2017 1108164107770289 Nursiah Nur
4 19 January 2017 1108165712880001 Penda Yanti Sutrisno Yanti
5 19 January 2017 1108164107790230 Fatimah Fatimah
6 19 January 2017 1108164107840337 Ainol Mardhiah Ainol
7 19 January 2017 1108164107680364 Ainol Mardhiah kak Ainol
8 19 January 2017 1108164107800416 Nuraini Ahmad Aini
9 19 January 2017 1108164107600414 Hendon Yusuf Hendon
10 19 January 2017 1108164107420098 Rububiah Ru
11 19 January 2017 1108164107450230 Hafsah Budi Hafsah
12 19 January 2017 1108164107500236 Hj Sapiah Sapiah
13 19 January 2017 1108164107450228 Cut Fatimah IB Cut Fatimah
14 19 January 2017 1108164107790292 Saidah M Yunus Kak dah
15 19 January 2017 1108164107890596 Salmiah Zakaria Salmiah
16 19 January 2017 1108065010880003 Aisyah Aisyah
17 19 January 2017 1108164104880005 Tihazanah Zanah
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
xxx xxx xxx xxx
xxx xxx xxx xxx xxx
Jenis
Tanggal Lahir Agama Alamat No Telp/ HP
Kelamin

01 July 1945 p Islam Darussalam, Nisam Antara


01 July 1983 P Islam Darussalam, Nisam Antara
01 July 1977 p Islam Darussalam, Nisam Antara
17 December 1989 p Islam Darussalam, Nisam Antara
01 July 1979 P Islam Darussalam, Nisam Antara
01 July 1986 p Islam Darussalam, Nisam Antara
01 July 1977 P Islam Darussalam, Nisam Antara
01 July 1960 P Islam Darussalam, Nisam Antara
01 July 1960 P Islam Darussalam, Nisam Antara
01 July 1942 P Islam Darussalam, Nisam Antara
01 July 1979 P Islam Darussalam, Nisam Antara
01 July 1950 P Islam Darussalam, Nisam Antara
01 July 1945 p Islam Darussalam, Nisam Antara
01 July 1979 P Islam Darussalam, Nisam Antara
01 July 1974 P Islam Darussalam, Nisam Antara
10 October 1988 P Islam Darussalam, Nisam Antara
05 March 1961 P Islam Darussalam, Nisam Antara
xxx xxx xxx xxx xxx
xxx xxx xxx xxx xxx
Golongan
Pendidikan Terakhir Pekerjaan Status Darah

SD/SLTP IRT/Tidak Bekerja Janda/Duda


SD/SLTP IRT/Tidak Bekerja Menikah
SD/SLTP IRT/Tidak Bekerja Menikah
SLTA IRT/Tidak Bekerja Menikah
SD/SLTP Petani Menikah
SD/SLTP IRT/Tidak Bekerja Menikah
SD/SLTP IRT/Tidak Bekerja Janda/Duda
SD/SLTP IRT/Tidak Bekerja Menikah
SD/SLTP IRT/Tidak Bekerja Janda/Duda
SD/SLTP Petani Janda/Duda
SD/SLTP Lainnya Menikah
SD/SLTP Petani Janda/Duda
SD/SLTP Petani Janda/Duda
SD/SLTP IRT/Tidak Bekerja Menikah
SLTA IRT/Tidak Bekerja Menikah
Diploma IRT/Tidak Bekerja Menikah
SD/SLTP Petani Janda/Duda
xxx
xxx

xxx xxx xxx


Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Keluarga

Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Kolesterol


eMail Diabetes Hipertensi Jantung Stroke Asma Kanker Tinggi

Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak


Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
xxx xxx
xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Diri Sendiri WAWANCARA

Kurang
Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Kolesterol Merokok Aktivitas
Diabetes Hipertensi Jantung Stroke Asma Kanker Tinggi
Fisik

Tidak Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya


Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Ya Tidak Ya Tidak Tidak Ya Tidak Tidak
Tidak Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
xxx xxx xxx
xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
WAWANCARA Tekanan Darah IMT Pemeriksaan La

Kurang Lingkar Pengukuran


Sayur dan Konsumsi Tinggi Berat Perut Fungsi Paru
Sistol Diastol Gula
Alkohol Badan Badan
Buah

Ya Tidak 150 100 156 46 82


Tidak Tidak 127 70 154 72 106
Tidak Tidak 140 90 155 85 109
Tidak Tidak 90 60 150 55 76
Tidak Tidak 130 90 148 55 82
Tidak Tidak 100 80 150 40 60
Tidak Tidak 150 100 150 65 97
Tidak Tidak 130 80 150 45 94
Ya Tidak 170 120 155 51 86
Tidak Tidak 170 100 155 78 103
Tidak Tidak 150 100 156 45 74
Tidak Tidak 140 100 155 46 72
Tidak Tidak 170 100 150 47 75
Tidak Tidak 120 70 145 52 82
Tidak Tidak 120 70 140 42 80
Tidak Tidak 100 70 150 48 94
Tidak Tidak 140 80 150 64 109
xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
Pemeriksaan Lab. Penyuluhan
Kadar Tes
Benjolan IVA Alkohol Amfetamin Penyuluhan Penyuluhan
Kolesterol Trigliserida Pernafasan Urin
Payudara IVA & CBE Rokok
xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
Penyuluhan

Penyuluhan
Potensi
Cedera
xxx
xxx
tanggal_pemeriksaanno_ktp nama_pasinama_pangtanggal_lah jenis_kelaminagama alamat no_telp
2017-01-19 1108164107450233 Bayan Yan 1945-07-01 P Islam Darussalam, Nisam Antara

2017-01-19 1108164107830413 Wardiah Ilyas War 1983-07-01 P Islam Darussalam, Nisam Antara

2017-01-19 1108164107770289 Nursiah Nur 1977-07-01 P Islam Darussalam, Nisam Antara

2017-01-19 1108165712880001 Penda Yanti Sutrisno Yanti 1989-12-17 P Islam Darussalam, Nisam Antara

2017-01-19 1108164107790230 Fatimah Fatimah 1979-07-01 P Islam Darussalam, Nisam Antara

2017-01-19 1108164107840337 Ainol Mardhiah Ainol 1986-07-01 P Islam Darussalam, Nisam Antara

2017-01-19 1108164107680364 Ainol Mardhiah kak Ainol 1977-07-01 P Islam Darussalam, Nisam Antara

2017-01-19 1108164107800416 Nuraini Ahmad Aini 1960-07-01 P Islam Darussalam, Nisam Antara

2017-01-19 1108164107600414 Hendon Yusuf Hendon 1960-07-01 P Islam Darussalam, Nisam Antara

2017-01-19 1108164107420098 Rububiah Ru 1942-07-01 P Islam Darussalam, Nisam Antara

2017-01-19 1108164107450230 Hafsah Budi Hafsah 1979-07-01 P Islam Darussalam, Nisam Antara

2017-01-19 1108164107500236 Hj Sapiah Sapiah 1950-07-01 P Islam Darussalam, Nisam Antara

2017-01-19 1108164107450228 Cut Fatimah IB Cut Fatimah 1945-07-01 P Islam Darussalam, Nisam Antara

2017-01-19 1108164107790292 Saidah M Yunus Kak dah 1979-07-01 P Islam Darussalam, Nisam Antara

2017-01-19 1108164107890596 Salmiah Zakaria Salmiah 1974-07-01 P Islam Darussalam, Nisam Antara

2017-01-19 1108065010880003 Aisyah Aisyah 1988-10-10 P Islam Darussalam, Nisam Antara

2017-01-19 1108164104880005 Tihazanah Zanah 1961-03-05 P Islam Darussalam, Nisam Antara


pendidikan_terakhir
pekerjaan statusgolongan_darah emailpenyakit_diabetes
penyakit_hipertensi
penyakit_jantung
penyakit_stroke
SD/SLTP IRT/Tidak Bekerja Janda/Duda 2 2 2 2
SD/SLTP IRT/Tidak Bekerja Menikah 2 2 2 2
SD/SLTP IRT/Tidak Bekerja Menikah 2 1 2 2
SLTA IRT/Tidak Bekerja Menikah 2 2 2 2
SD/SLTP Petani Menikah 2 2 2 2
SD/SLTP IRT/Tidak Bekerja Menikah 2 2 2 2
SD/SLTP IRT/Tidak Bekerja Janda/Duda 2 2 2 2
SD/SLTP IRT/Tidak Bekerja Menikah 2 2 2 2
SD/SLTP IRT/Tidak Bekerja Janda/Duda 2 2 2 2
SD/SLTP Petani Janda/Duda 2 1 2 2
SD/SLTP Lainnya Menikah 2 2 2 2
SD/SLTP Petani Janda/Duda 2 2 2 2
SD/SLTP Petani Janda/Duda 2 2 2 2
SD/SLTP IRT/Tidak Bekerja Menikah 2 2 2 2
SLTA IRT/Tidak Bekerja Menikah 2 2 2 2
Diploma IRT/Tidak Bekerja Menikah 2 2 2 2
SD/SLTP Petani Janda/Duda 2 2 2 2
penyakit_asma
penyakit_kanker
kolesterol_tinggi
penyakit_diabetes
penyakit_hipertensi
penyakit_jantung
penyakit_stroke
penyakit_asma
penyakit_kanker
kolesterol_tinggi
2 2 2 2 1 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 1 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 1 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 1 2 2 2 2 2
2 2 2 2 1 2 2 2 2 2
2 2 2 2 1 2 1 2 2 1
2 2 2 2 1 2 2 2 2 2
2 2 2 2 1 2 2 2 2 2
2 2 2 2 1 2 2 2 2 2
2 2 2 2 1 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 1 2 2 2 2 2
merokok
kurang_aktivitas
kurang_sayur
konsumsi_alkoholsistol diastol tinggi_badberat_bad lingkar_pepengukura
2 1 1 2 150 100 156 46 82
2 2 2 2 127 70 154 72 106
2 2 2 2 140 90 155 85 109
2 2 2 2 90 60 150 55 76
2 1 2 2 130 90 148 55 82
2 2 2 2 100 80 150 40 60
2 2 2 2 150 100 150 65 97
2 2 2 2 130 80 150 45 94
2 2 1 2 170 120 155 51 86
2 2 2 2 170 100 155 78 103
2 2 2 2 150 100 156 45 74
2 2 2 2 140 100 155 46 72
2 1 2 2 170 100 150 47 75
2 2 2 2 120 70 145 52 82
2 2 2 2 120 70 140 42 80
2 2 2 2 100 70 150 48 94
2 2 2 2 140 80 150 64 109
gula kolesterol trigliseridabenjolan_ iva kadar_alkotes_amfet penyuluhapenyuluhapenyuluhan_cedera
penyuluhan_cedera
1 posbindu

You might also like