FM 01/45

Borang KDS/80

Permohonan Untuk Membuat Kutipan Derma

( Hendaklah disediakan dengan 6 salinan )

BAHAGIAN PERTAMA

1. Nama dan Alamat Sekolah : SEKOLAH KEBANGSAAN PADANG ASAM,

33700 PADANG RENGAS, PERAK

2. Butiran-butir berkenaan kutipan derma

(a) Tujuan Kutipan : MEMBINA SURAU

(b) Kutipan ini dirancang oleh (Guru Besar, Jemaah Sekolah, PIBG dll) : PIBG
(c) Penglibatan murid (Sila sebutkan tugas mereka dengan jelasnya) : TIDAK
MELIBATKAN MURID
(d) Kutipan dibuat daripada (Murid-murid tua, ibubapa atau orang awam) : YA
(e) Kawasan / Jajahan kutipan dibuat : PADANG RENGAS & KUALA KANGSAR.
(f) Tarikh Kutipan dimulakan : 1 JULAI 2011
(g) Cara-cara kutipan dibuat (Walkton,Surat Rayuan Malam amal dll) : SURAT
RAYUAN
(h) Anggaran kutipan yang akan dipungut : RM55,200.00
(i) Tarikh peristiwa diadakan (jika berkenaan) : -

3. Butir-butir kutipan lain dibuat pada tahun ini :- TIADA

(a) Tujuan tujuan kutipan

(b) Tarikh tarikh kutipan
(c) Sila sebutkan rujukan-rujukan surat berkenaan daripada jabatan ini.

4. Saya mengaku mematuhi syarat-syarat yang ternyata di dalam pekeliling Kementerian

no.25/1959 bertarikh 10.09.1959, No.260 bertarikh 25.10.1965 Surat Pekeliling Iktisas
Bil. 7/1983 dan syarat-syarat di dalam sekolah ( General Regulations, 1951 )

5. Bersama-sama ini disertakan contoh surat rayuan/kad walkhon/tiket kupon dengan dua
salinan.

(Tandatangan Pemohon)

Nama Pemohon :.. * Jawatan

(* jawatan bermakna jawatan dipegang di dalam sekolah berkenaan missalnya Pengerusi
PIBG, pengerusi Jemaah Sekolah dan lain-lain )
BAHAGIAN KEDUA :

Ulasan Pengetua / guru Besar : PERMOHONAN UNTUK MENDAPATKA KEBENARAN /

KUTIPAN DERMA DAPAT DILULUSKAN DEMI KEGUNAAN MURID-MURID
SEKOLAH INI.

.. Cop Sekolah :
(Tandatangan Pengetua/Guru Besar

Nama Pengetua / Guru Besar : FAZIAH BINTI HAJI OSMAN

BAHAGIAN KETIGA UNTUK KEGUNAAN PEJABAT

Bil. ( ) DLM.j.Pend.Pk.Pend.A3/
Tarikh :

DILULUSKAN dengan syarat-syarat berikut ( yang bertanda/ sahaja)

1. Tiap tiap derma itu adalah dengan sukarela, tiada paksaan

2. Resit-resit penerimaan hendaklah diberi kepada penderma

3. Nombor surat Kebenaran ini hendaklah ditulis dalam tiap-tiap surat

Rayuan /kad/tiket/kupon.

4. Bagi kutipan yang menggunakan kad, nama dan nombor kad

pengenalan pengutip derma hendaklah dicatatkan.

5. Buku-buku resit/tiket/kad/kupon hendaklah dicop dengan cop

sekolah sebelum digunakan /dijual. Semua pungutan hendaklah di
masukkan ke dalam akaun PIBG/Sekolah dan tertakluk kepada
Pemeriksaan audit.

6. Satu laporan lengkap serta penyata kewangan hendaklah dihantar ke

jabatan ini dalam tempoh satu bulan selepas kutipan itu selesai.

7. Murid-murid di bawah umur 16 Tahun tidak dibenarkan terlibat

dengan kutipan ini.

8. Peserta-peserta tidak dibenarkan menjalankan kutipan dari rumah ke

rumah, pungutan di jalanraya, di tempat-tempat awam tanpa
kebenaran dari pihak polis. Peserta hanya boleh menjalankan kutipan
Daripada ibubapa, sudara mara dan sahabat handai.
9. Sebagai pegawai kerajaan hendaklah mematuhi kehendak-kehendak
Perintah Am Bab D (6) & (7).

10. Kebenaran ini berkuatkuasa hingga

11. Mendapat kebenaran dari Jabatan lain yang berkenaan.

b.p Pendaftar Sekolah-Sekolah

Perak darul Ridzuan.

s.k 1. Bendahari Negeri Perak.

2. Ketua Audit, Jabatan Pendidikan Perak
3. Pegawai Pendidikan Daerah yang berkenaan.
4. Ketua polis Daerah yang berkenaan.