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1 0000131775851 P N RJTP 00001 Levemir Flexpen 100 UI/ml Ferr 107100 107100

N RJTP 00001 Novorapid Flexpen 100 UI/ml Ferr 328860 328860

2 0001191118408 P N RJTP 00002 Allopurinol 300 mg Bern 8620,8 8620,8

N RJTP 00002 Amlodipine 10 mg Land 13516,8 13516,8

N RJTP 00002 Vitamin - B Complex komb Kifa 5068,8 5068,8

3 0000131607988 P N RJTP 00003 Amlodipine 10 mg Land 13516,8 13516,8

N RJTP 00003 Metformin 500 mg Bern 9100,8 9100,8

N RJTP 00003 Vitamin - B Complex komb Kifa 5068,8 5068,8

4 0001137534996 P N RJTP 00004 Allopurinol 300 mg Bern 8620,8 8620,8

N RJTP 00004 Amlodipine 10 mg Land 13516,8 13516,8

N RJTP 00004 Vitamin - B Complex komb Kifa 5068,8 5068,8

5 0000131812299 I N RJTP 00005 Allopurinol 300 mg Bern 8620,8 8620,8

N RJTP 00005 Amlodipine 10 mg Land 13516,8 13516,8

N RJTP 00005 Vitamin - B Complex komb Kifa 5068,8 5068,8

6 0000131728871 I N RJTP 00006 Amlodipine 10 mg Land 13516,8 13516,8

N RJTP 00006 Vitamin - B Complex komb Kifa 5068,8 5068,8

7 0001822713401 P N RJTP 00007 Amlodipine 10 mg Land 13516,8 13516,8

N RJTP 00007 Vitamin - B Complex komb Kifa 5068,8 5068,8

8 0000131856028 I N RJTP 00008 Metformin 500 mg Bern 9100,8 9100,8

N RJTP 00008 Simvastatin 10 mg Nhil 6796,8 6796,8

N RJTP 00008 Vitamin - B Complex komb Kifa 5068,8 5068,8

9 0001484671083 P N RJTP 00009 Metformin 500 mg Bern 9100,8 9100,8

10 0000131627788 P N RJTP 00010 Candesartan Cilexetil 8 mg Dexa 130944 130944

N RJTP 00010 Miniaspi 80 mg Mers 6259,2 6259,2

11 0000131665072 P N RJTP 00011 Amlodipine 10 mg Land 13516,8 13516,8

N RJTP 00011 Simvastatin 10 mg Nhil 6796,8 6796,8

N RJTP 00011 Vitamin - B Complex komb Kifa 5068,8 5068,8

12 0000160950881 P N RJTP 00012 Amlodipine 10 mg Land 13516,8 13516,8

N RJTP 00012 Vitamin - B Complex komb Kifa 5068,8 5068,8

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N RJTP 00012 Vitamin - B Complex komb Kifa 5068,8 5068,8

13 0000131739445 I N RJTP 00013 Amlodipine 10 mg Land 13516,8 13516,8

N RJTP 00013 Vitamin - B Complex komb Kifa 5068,8 5068,8

14 0000131756308 P N RJTP 00014 Amlodipine 10 mg Land 13516,8 13516,8

N RJTP 00014 Vitamin - B Complex komb Kifa 5068,8 5068,8

15 0000131667737 P N RJTP 00015 Amlodipine 10 mg Land 13516,8 13516,8

N RJTP 00015 Vitamin - B Complex komb Kifa 5068,8 5068,8

16 0000131763778 P N RJTP 00016 Apidra Solostar 100 UI/ml Aven 328860 328860

N RJTP 00016 Lantus Solostar 100 UI/ml Aven 107100 107100

N RJTP 00016 Vitamin - B Complex komb Kifa 5068,8 5068,8

17 0000131700071 I N RJTP 00017 Amlodipine 10 mg Land 13516,8 13516,8

N RJTP 00017 Vitamin - B Complex komb Kifa 5068,8 5068,8

18 0000131777921 P N RJTP 00018 Amlodipine 10 mg Land 13516,8 13516,8

N RJTP 00018 Simvastatin 10 mg Nhil 6796,8 6796,8

N RJTP 00018 Vitamin - B Complex komb Kifa 5068,8 5068,8

19 0000131755173 P N RJTP 00019 Amlodipine 10 mg Land 13516,8 13516,8

N RJTP 00019 Vitamin - B Complex komb Kifa 5068,8 5068,8

20 0000131609812 I N RJTP 00020 Amlodipine 10 mg Land 13516,8 13516,8

N RJTP 00020 Vitamin - B Complex komb Kifa 5068,8 5068,8

21 0000173804657 I N RJTP 00021 Amlodipine 10 mg Land 13516,8 13516,8

N RJTP 00021 Vitamin - B Complex komb Kifa 5068,8 5068,8

22 0001266432546 P N RJTP 00022 Amlodipine 10 mg Land 13516,8 13516,8

N RJTP 00022 Vitamin - B Complex komb Kifa 5068,8 5068,8

23 0000172971459 I N RJTP 00023 Amlodipine 10 mg Land 13516,8 13516,8

N RJTP 00023 Vitamin - B Complex komb Kifa 5068,8 5068,8

24 0000131732774 P N RJTP 00024 Amlodipine 10 mg Land 13516,8 13516,8

N RJTP 00024 Simvastatin 10 mg Nhil 6796,8 6796,8

N RJTP 00024 Vitamin - B Complex komb Kifa 5068,8 5068,8

25 0000131683904 P N RJTP 00025 Amlodipine 10 mg Land 13516,8 13516,8

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No. No Kartu Askes PISA R/N Tingkat Nama Obat
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N RJTP 00025 Vitamin - B Complex komb Kifa 5068,8 5068,8

26 0000131610767 P N RJTP 00026 Amlodipine 10 mg Land 13516,8 13516,8

N RJTP 00026 Vitamin - B Complex komb Kifa 5068,8 5068,8

27 0000131856333 P N RJTP 00028 Amlodipine 5 mg Land 7564,8 7564,8

N RJTP 00028 Salbutamol 2 mg Yari 4992 4992

28 0000940116532 P N RJTP 00030 Amlodipine 10 mg Land 13516,8 13516,8

29 0000131998871 I N RJTP 00031 Amlodipine 5 mg Land 7564,8 7564,8

30 0000131715213 P N RJTP 00033 Amlodipine 5 mg Land 7564,8 7564,8

N RJTP 00033 Vitamin - B Complex komb Kifa 5068,8 5068,8

31 0000172976049 P N RJTP 00033 Amlodipine 10 mg Land 13516,8 13516,8

N RJTP 00033 Simvastatin 10 mg Nhil 6796,8 6796,8

N RJTP 00033 Vitamin - B Complex komb Kifa 5068,8 5068,8

32 0000975897415 P N RJTP 00034 Amlodipine 5 mg Land 7564,8 7564,8

N RJTP 00034 Simvastatin 10 mg Nhil 6796,8 6796,8

N RJTP 00034 Vitamin - B Complex komb Kifa 5068,8 5068,8

33 0000131773713 P N RJTP 00035 Candesartan Cilexetil 8 mg Dexa 130944 130944

N RJTP 00035 Simvastatin 10 mg Nhil 6796,8 6796,8

N RJTP 00035 Vitamin - B Complex komb Kifa 5068,8 5068,8

34 0000168308649 P N RJTP 00036 Metformin 500 mg Bern 9100,8 9100,8

N RJTP 00036 Simvastatin 10 mg Nhil 6796,8 6796,8

N RJTP 00036 Vitamin - B Complex komb Kifa 5068,8 5068,8

35 0000131636204 P N RJTP 00037 Amlodipine 10 mg Land 13516,8 13516,8

N RJTP 00037 Vitamin - B Complex komb Kifa 5068,8 5068,8

36 0000131858155 P N RJTP 00038 Amlodipine 5 mg Land 7564,8 7564,8

N RJTP 00038 Metformin 500 mg Bern 9100,8 9100,8

N RJTP 00038 Vitamin - B Complex komb Kifa 5068,8 5068,8

37 0001391377948 P N RJTP 00039 Lantus Solostar 100 UI/ml Aven 107100 107100

N RJTP 00039 Novorapid Flexpen 100 UI/ml Ferr 219240 219240

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No. No Kartu Askes PISA R/N Tingkat Nama Obat
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38 0000131789597 P N RJTP 00040 Amlodipine 10 mg Land 13516,8 13516,8

N RJTP 00040 Vitamin - B Complex komb Kifa 5068,8 5068,8

39 0001891256578 P N RJTP 00041 Amlodipine 5 mg Land 7564,8 7564,8

N RJTP 00041 Vitamin - B Complex komb Kifa 5068,8 5068,8

40 0001270973575 P N RJTP 00042 Metformin 500 mg Bern 9100,8 9100,8

41 0000131766322 S N RJTP 00043 Amlodipine 10 mg Land 13516,8 13516,8

N RJTP 00043 Vitamin - B Complex komb Kifa 5068,8 5068,8

42 0000131717856 P N RJTP 00044 Amlodipine 5 mg Land 7564,8 7564,8

N RJTP 00044 Metformin 500 mg Bern 9100,8 9100,8

N RJTP 00044 Vitamin - B Complex komb Kifa 5068,8 5068,8

43 0000131808969 P N RJTP 00045 Metformin 500 mg Bern 9100,8 9100,8

N RJTP 00045 Simvastatin 10 mg Nhil 6796,8 6796,8

N RJTP 00045 Vitamin - B Complex komb Kifa 5068,8 5068,8

44 0000131692454 I N RJTP 00046 Amlodipine 10 mg Land 13516,8 13516,8

N RJTP 00046 Vitamin - B Complex komb Kifa 5068,8 5068,8

45 0000131668953 S N RJTP 00047 Amlodipine 5 mg Land 7564,8 7564,8

N RJTP 00047 Vitamin - B Complex komb Kifa 5068,8 5068,8

46 0000131682925 P N RJTP 00048 Allopurinol 100 mg Land 3456 3456

N RJTP 00048 Amlodipine 5 mg Land 7564,8 7564,8

N RJTP 00048 Vitamin - B Complex komb Kifa 5068,8 5068,8

47 0001073913671 P N RJTP 00049 Amlodipine 5 mg Land 7564,8 7564,8

N RJTP 00049 Vitamin - B Complex komb Kifa 5068,8 5068,8

48 0000948103593 P N RJTP 00050 Amlodipine 10 mg Land 13516,8 13516,8

N RJTP 00050 Vitamin - B Complex komb Kifa 5068,8 5068,8

49 0001392006341 P N RJTP 00051 Metformin 500 mg Bern 9100,8 9100,8

N RJTP 00051 Vitamin - B Complex komb Kifa 5068,8 5068,8

50 0000948162644 P N RJTP 00052 Amlodipine 10 mg Land 13516,8 13516,8

N RJTP 00052 Vitamin - B Complex komb Kifa 5068,8 5068,8

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51 0000947030308 P N RJTP 00053 Amlodipine 10 mg Land 13516,8 13516,8

N RJTP 00053 Vitamin - B Complex komb Kifa 5068,8 5068,8

52 0001392007364 P N RJTP 00054 Amlodipine 10 mg Land 13516,8 13516,8

N RJTP 00054 Simvastatin 10 mg Nhil 6796,8 6796,8

N RJTP 00054 Vitamin - B Complex komb Kifa 5068,8 5068,8

53 0000132086979 P N RJTP 00055 Amlodipine 5 mg Land 7564,8 7564,8

54 0000168004686 S N RJTP 00056 Amlodipine 5 mg Land 7564,8 7564,8

55 0000211519686 P N RJTP 00058 Amlodipine 5 mg Land 7564,8 7564,8

N RJTP 00058 Levemir Flexpen 100 UI/ml Ferr 107100 107100

N RJTP 00058 Novorapid Flexpen 100 UI/ml Ferr 219240 219240

56 0001480104459 P N RJTP 00059 Amlodipine 5 mg Land 7564,8 7564,8

57 0001267556927 P N RJTP 00060 Amlodipine 10 mg Land 13516,8 13516,8

58 0000132031416 P N RJTP 00061 Amlodipine 10 mg Land 13516,8 13516,8

59 0001787159351 P N RJTP 00062 Amlodipine 5 mg Land 7564,8 7564,8

N RJTP 00062 Simvastatin 10 mg Nhil 6796,8 6796,8

60 0000132002392 I N RJTP 00063 Amlodipine 10 mg Land 13516,8 13516,8

N RJTP 00063 Apidra Solostar 100 UI/ml Aven 328860 328860

N RJTP 00063 Lantus Solostar 100 UI/ml Aven 107100 107100

61 0000131763565 P N RJTP 00064 Amlodipine 5 mg Land 7564,8 7564,8

N RJTP 00064 Simvastatin 10 mg Nhil 6796,8 6796,8

N RJTP 00064 Vitamin - B Complex komb Kifa 5068,8 5068,8

62 0001271376876 P N RJTP 00065 Allopurinol 100 mg Land 3456 3456

N RJTP 00065 Amlodipine 10 mg Land 13516,8 13516,8

N RJTP 00065 Simvastatin 10 mg Nhil 6796,8 6796,8

N RJTP 00065 Spironolacton 25 mg Dexa 13440 13440

63 0000131738185 P N RJTP 00066 Amlodipine 5 mg Land 7564,8 7564,8

N RJTP 00066 Simvastatin 10 mg Nhil 6796,8 6796,8

N RJTP 00066 Vitamin - B Complex komb Kifa 5068,8 5068,8

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64 0000131877382 P N RJTP 00067 Levemir Flexpen 100 UI/ml Ferr 107100 107100

N RJTP 00067 Novorapid Flexpen 100 UI/ml Ferr 328860 328860

N RJTP 00067 Vitamin - B Complex komb Kifa 5068,8 5068,8

65 0000131797293 I N RJTP 00068 Amlodipine 5 mg Land 7564,8 7564,8

N RJTP 00068 Simvastatin 10 mg Nhil 6796,8 6796,8

N RJTP 00068 Vitamin - B Complex komb Kifa 5068,8 5068,8

66 0000131787516 P N RJTP 00069 Amlodipine 10 mg Land 13516,8 13516,8

N RJTP 00069 Simvastatin 10 mg Nhil 6796,8 6796,8

N RJTP 00069 Vitamin - B Complex komb Kifa 5068,8 5068,8

67 0000207236373 P N RJTP 00070 Amlodipine 10 mg Land 13516,8 13516,8

N RJTP 00070 Vitamin - B Complex komb Kifa 5068,8 5068,8

68 0000131738905 P N RJTP 00071 Amlodipine 5 mg Land 7564,8 7564,8

N RJTP 00071 Vitamin - B Complex komb Kifa 5068,8 5068,8

69 0000131741695 P N RJTP 00072 Amlodipine 10 mg Land 13516,8 13516,8

N RJTP 00072 Vitamin - B Complex komb Kifa 5068,8 5068,8

70 0000131690193 P N RJTP 00073 Amlodipine 10 mg Land 13516,8 13516,8

N RJTP 00073 Vitamin - B Complex komb Kifa 5068,8 5068,8

71 0000164813207 I N RJTP 00074 Amlodipine 10 mg Land 13516,8 13516,8

N RJTP 00074 Vitamin - B Complex komb Kifa 5068,8 5068,8

72 0000131734787 P N RJTP 00075 Amlodipine 10 mg Land 13516,8 13516,8

N RJTP 00075 Simvastatin 10 mg Nhil 6796,8 6796,8

N RJTP 00075 Vitamin - B Complex komb Kifa 5068,8 5068,8

73 0001439290653 P N RJTP 00076 Amlodipine 10 mg Land 13516,8 13516,8

N RJTP 00076 Vitamin - B Complex komb Kifa 5068,8 5068,8

74 0001304539244 P N RJTP 00077 Allopurinol 100 mg Land 3456 3456

N RJTP 00077 Amlodipine 10 mg Land 13516,8 13516,8

N RJTP 00077 Metformin 500 mg Bern 9100,8 9100,8

N RJTP 00077 Vitamin - B Complex komb Kifa 5068,8 5068,8

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75 0001271349922 P N RJTP 00078 Amlodipine 10 mg Land 13516,8 13516,8

N RJTP 00078 Simvastatin 10 mg Nhil 6796,8 6796,8

N RJTP 00078 Vitamin - B Complex komb Kifa 5068,8 5068,8

76 0001261106649 P N RJTP 00079 Amlodipine 10 mg Land 13516,8 13516,8

N RJTP 00079 Metformin 500 mg Bern 9100,8 9100,8

N RJTP 00079 Vitamin - B Complex komb Kifa 5068,8 5068,8

77 0001259695102 P N RJTP 00080 Amlodipine 10 mg Land 13516,8 13516,8

N RJTP 00080 Metformin 500 mg Bern 9100,8 9100,8

N RJTP 00080 Vitamin - B Complex komb Kifa 5068,8 5068,8

78 0001270321942 P N RJTP 00081 Apidra Solostar 100 UI/ml Aven 657720 657720

N RJTP 00081 Lantus Solostar 100 UI/ml Aven 321300 321300

79 0000131745407 P N RJTP 00082 Amlodipine 10 mg Land 13516,8 13516,8

N RJTP 00082 Simvastatin 10 mg Nhil 6796,8 6796,8

N RJTP 00082 Vitamin - B Complex komb Kifa 5068,8 5068,8

80 0000131766592 P N RJTP 00083 Amlodipine 10 mg Land 13516,8 13516,8

N RJTP 00083 Vitamin - B Complex komb Kifa 5068,8 5068,8

81 0001446414658 P N RJTP 00084 Amlodipine 10 mg Land 13516,8 13516,8

N RJTP 00084 Metformin 500 mg Bern 9100,8 9100,8

N RJTP 00084 Vitamin - B Complex komb Kifa 5068,8 5068,8

82 0000131776986 I N RJTP 00085 Amlodipine 10 mg Land 13516,8 13516,8

N RJTP 00085 Candesartan Cilexetil 8 mg Dexa 130944 130944

83 0000131614659 P N RJTP 00086 Amlodipine 10 mg Land 13516,8 13516,8

N RJTP 00086 Micardis 80 mg Boeh 249600 249600

84 0000131631309 I N RJTP 00087 Lantus Solostar 100 UI/ml Aven 107100 107100

N RJTP 00087 Novorapid Flexpen 100 UI/ml Ferr 548100 548100

N RJTP 00087 Vitamin - B Complex komb Kifa 5068,8 5068,8

85 0000131703333 I N RJTP 00088 Metformin 500 mg Bern 9100,8 9100,8

N RJTP 00088 Vitamin - B Complex komb Kifa 5068,8 5068,8

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86 0000131876987 P N RJTP 00090 Amlodipine 10 mg Land 13516,8 13516,8

87 0001072186637 P N RJTP 00092 Amlodipine 10 mg Land 13516,8 13516,8

88 0001321507866 P N RJTP 00093 Amlodipine 10 mg Land 13516,8 13516,8

89 0000939722916 P N RJTP 00094 Amlodipine 5 mg Land 7564,8 7564,8

90 0000131961025 I N RJTP 00096 Amlodipine 10 mg Land 13516,8 13516,8

91 0001902312562 P N RJTP 00097 Amlodipine 10 mg Land 13516,8 13516,8

92 0001276977666 P N RJTP 00099 Amlodipine 10 mg Land 13516,8 13516,8

93 0000940436965 P N RJTP 00100 Levemir Flexpen 100 UI/ml Ferr 107100 107100

N RJTP 00100 Metformin 500 mg Bern 13651,2 13651,2

N RJTP 00100 Novorapid Flexpen 100 UI/ml Ferr 548100 548100

94 0001311903562 P N RJTP 00101 Lantus Solostar 100 UI/ml Aven 107100 107100

N RJTP 00101 Novorapid Flexpen 100 UI/ml Ferr 548100 548100

95 0001452876186 P N RJTP 00102 Lantus Solostar 100 UI/ml Aven 107100 107100

N RJTP 00102 Novorapid Flexpen 100 UI/ml Ferr 548100 548100

96 0000131887089 P N RJTP 00103 Amlodipine 10 mg Land 13516,8 13516,8

97 0000131858111 P N RJTP 00104 Amlodipine 10 mg Land 13516,8 13516,8

98 0000131994911 P N RJTP 00105 Metformin 500 mg Bern 13651,2 13651,2

99 0001556756245 P N RJTP 00106 Amlodipine 10 mg Land 13516,8 13516,8

N RJTP 00106 Micardis 80 mg Boeh 249600 249600

100 0000131602263 P N RJTP 00108 Amlodipine 5 mg Land 7564,8 7564,8

N RJTP 00108 Lantus Solostar 100 UI/ml Aven 321300 321300

N RJTP 00108 Novomix Flexpen 100 UI/ml Ferr 415800 415800

N RJTP 00108 Vitamin - B Complex komb Kifa 5068,8 5068,8

101 0000131729084 P N RJTP 00109 Amlodipine 10 mg Land 13516,8 13516,8

N RJTP 00109 Metformin 500 mg Bern 9100,8 9100,8

102 0000131884942 P N RJTP 00110 Amlodipine 10 mg Land 13516,8 13516,8

103 0001072394482 P N RJTP 00111 Amlodipine 10 mg Land 13516,8 13516,8

104 0000132029864 I N RJTP 00112 Amlodipine 5 mg Land 7564,8 7564,8

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105 0000132002087 P N RJTP 00113 Amlodipine 10 mg Land 13516,8 13516,8

N RJTP 00113 Metformin 500 mg Bern 13651,2 13651,2

106 0000132008117 P N RJTP 00115 Amlodipine 10 mg Land 13516,8 13516,8

107 0000132023226 P N RJTP 00116 Amlodipine 10 mg Land 13516,8 13516,8

108 0000131998746 I N RJTP 00117 Amlodipine 10 mg Land 13516,8 13516,8

109 0000131757232 P N RJTP 00118 Amlodipine 10 mg Land 13516,8 13516,8

N RJTP 00118 Spironolacton 25 mg Dexa 13440 13440

110 0000132005935 P N RJTP 00119 Amlodipine 10 mg Land 13516,8 13516,8

111 0001268981054 P N RJTP 00122 Amlodipine 10 mg Land 13516,8 13516,8

112 0000132029583 S N RJTP 00123 Amlodipine 5 mg Land 7564,8 7564,8

113 0001812662381 P N RJTP 00124 Amlodipine 10 mg Land 13516,8 13516,8

N RJTP 00124 Micardis 80 mg Boeh 249600 249600

114 0000948249123 P N RJTP 00125 Novorapid Flexpen 100 UI/ml Ferr 219240 219240

N RJTP 00125 Vitamin - B Complex komb Kifa 5068,8 5068,8

115 0000947960021 P N RJTP 00126 Amlodipine 10 mg Land 13516,8 13516,8

N RJTP 00126 Vitamin - B Complex komb Kifa 5068,8 5068,8

116 0000131706099 S N RJTP 00127 Lantus Solostar 100 UI/ml Aven 214200 214200

N RJTP 00127 Metformin 500 mg Bern 9100,8 9100,8

N RJTP 00127 Simvastatin 10 mg Nhil 6796,8 6796,8

N RJTP 00127 Vitamin - B Complex komb Kifa 5068,8 5068,8

117 0000131678818 P N RJTP 00128 Amlodipine 5 mg Land 7564,8 7564,8

N RJTP 00128 Vitamin - B Complex komb Kifa 5068,8 5068,8

118 0000131764566 P N RJTP 00129 Allopurinol 100 mg Land 3456 3456

N RJTP 00129 Amlodipine 10 mg Land 13516,8 13516,8

N RJTP 00129 Vitamin - B Complex komb Kifa 5068,8 5068,8

119 0000126555311 I N RJTP 00130 Amlodipine 5 mg Land 7564,8 7564,8

N RJTP 00130 Simvastatin 10 mg Nhil 6796,8 6796,8

N RJTP 00130 Vitamin - B Complex komb Kifa 5068,8 5068,8

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120 0000131628835 P N RJTP 00131 Amlodipine 5 mg Land 7564,8 7564,8

N RJTP 00131 Miniaspi 80 mg Mers 6259,2 6259,2

N RJTP 00131 Vitamin - B Complex komb Kifa 5068,8 5068,8

121 0001846017549 P N RJTP 00132 Amlodipine 10 mg Land 13516,8 13516,8

N RJTP 00132 Vitamin - B Complex komb Kifa 5068,8 5068,8

122 0000047407004 P N RJTP 00133 Amlodipine 5 mg Land 7564,8 7564,8

N RJTP 00133 Simvastatin 10 mg Nhil 6796,8 6796,8

N RJTP 00133 Vitamin - B Complex komb Kifa 5068,8 5068,8

123 0000131690733 I N RJTP 00134 Amlodipine 5 mg Land 7564,8 7564,8

N RJTP 00134 Simvastatin 10 mg Nhil 6796,8 6796,8

N RJTP 00134 Vitamin - B Complex komb Kifa 5068,8 5068,8

124 0000131606109 P N RJTP 00135 Amlodipine 10 mg Land 13516,8 13516,8

N RJTP 00135 Simvastatin 10 mg Nhil 6796,8 6796,8

N RJTP 00135 Vitamin - B Complex komb Kifa 5068,8 5068,8

125 0001283579021 P N RJTP 00136 Lantus Solostar 100 UI/ml Aven 107100 107100

N RJTP 00136 Novorapid Flexpen 100 UI/ml Ferr 328860 328860

126 0001853646006 P N RJTP 00137 Amlodipine 10 mg Land 13516,8 13516,8

127 0000131899353 P N RJTP 00138 Allopurinol 100 mg Land 3456 3456

N RJTP 00138 Amlodipine 10 mg Land 13516,8 13516,8

N RJTP 00138 Simvastatin 10 mg Nhil 6796,8 6796,8

128 0000194864567 P N RJTP 00139 Amlodipine 10 mg Land 13516,8 13516,8

129 0000132014092 P N RJTP 00140 Amlodipine 10 mg Land 13516,8 13516,8

N RJTP 00140 Simvastatin 10 mg Nhil 6796,8 6796,8

130 0000131994628 P N RJTP 00141 Amlodipine 10 mg Land 13516,8 13516,8

131 0000168581621 I N RJTP 00142 Amlodipine 5 mg Land 7564,8 7564,8

132 0000131906518 P N RJTP 00143 Amlodipine 5 mg Land 7564,8 7564,8

133 0000131673216 P N RJTP 00144 Amlodipine 10 mg Land 13516,8 13516,8

N RJTP 00144 Metformin 500 mg Bern 9100,8 9100,8

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NO FPK : 0237A002051630

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No. No Kartu Askes PISA R/N Tingkat Nama Obat
Pelayanan Resep Diajukan Disetujui

N RJTP 00144 Vitamin - B Complex komb Kifa 5068,8 5068,8

134 0000131834147 P N RJTP 00145 Amlodipine 10 mg Land 13516,8 13516,8

N RJTP 00145 Metformin 500 mg Bern 9100,8 9100,8

135 0000168577569 I N RJTP 00146 Amlodipine 10 mg Land 13516,8 13516,8

N RJTP 00146 Simvastatin 10 mg Nhil 6796,8 6796,8

N RJTP 00146 Vitamin - B Complex komb Kifa 5068,8 5068,8

136 0000131623817 I N RJTP 00147 Amlodipine 5 mg Land 7564,8 7564,8

N RJTP 00147 Vitamin - B Complex komb Kifa 5068,8 5068,8

137 0000131719397 P N RJTP 00148 Allopurinol 100 mg Land 3456 3456

N RJTP 00148 Amlodipine 5 mg Land 7564,8 7564,8

N RJTP 00148 Vitamin - B Complex komb Kifa 5068,8 5068,8

138 0000131812773 P N RJTP 00149 Amlodipine 5 mg Land 7564,8 7564,8

N RJTP 00149 Vitamin - B Complex komb Kifa 5068,8 5068,8

139 0001874867883 P N RJTP 00150 Amlodipine 10 mg Land 13516,8 13516,8

N RJTP 00150 Vitamin - B Complex komb Kifa 5068,8 5068,8

140 0000131813583 P N RJTP 00151 Amlodipine 10 mg Land 13516,8 13516,8

N RJTP 00151 Vitamin - B Complex komb Kifa 5068,8 5068,8

141 0001073934652 P N RJTP 00152 Amlodipine 10 mg Land 13516,8 13516,8

142 0001391405949 P N RJTP 00153 Amlodipine 10 mg Land 13516,8 13516,8

143 0001391409988 P N RJTP 00154 Metformin 500 mg Bern 9100,8 9100,8

N RJTP 00154 Novorapid Flexpen 100 UI/ml Ferr 109620 109620

144 0000131775467 I N RJTP 00155 Amlodipine 10 mg Land 13516,8 13516,8

145 0000947893814 P N RJTP 00156 Amlodipine 10 mg Land 13516,8 13516,8

146 0000131595557 P N RJTP 00157 Berotec MDI 100 mcg/puff Boeh 100800 100800

N RJTP 00157 Methylprednisolone 4 mg Nhil 2944 2944

147 0000132085203 S N RJTP 00158 Berotec MDI 100 mcg/puff Boeh 100800 100800

N RJTP 00158 Methylprednisolone 4 mg Nhil 2944 2944

148 0000131698271 P N RJTP 00160 Lantus Solostar 100 UI/ml Aven 107100 107100
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N RJTP 00160 Metformin 500 mg Bern 9100,8 9100,8

N RJTP 00160 Vitamin - B Complex komb Kifa 5068,8 5068,8

149 0000131843294 I N RJTP 00161 Metformin 500 mg Bern 9100,8 9100,8

N RJTP 00161 Simvastatin 10 mg Nhil 6796,8 6796,8

N RJTP 00161 Vitamin - B Complex komb Kifa 5068,8 5068,8

150 0000131920266 P N RJTP 00162 Amlodipine 10 mg Land 13516,8 13516,8

N RJTP 00162 Metformin 500 mg Bern 9100,8 9100,8

N RJTP 00162 Vitamin B6 10 mg Kifa 5222,4 5222,4

151 0000131705853 I N RJTP 00163 Amlodipine 10 mg Land 13516,8 13516,8

N RJTP 00163 Candesartan Cilexetil 8 mg Dexa 130944 130944

N RJTP 00163 Vitamin - B Complex komb Kifa 5068,8 5068,8

152 0000131745519 I N RJTP 00164 Berotec MDI 100 mcg/puff Boeh 100800 100800

N RJTP 00164 Methylprednisolone 4 mg Nhil 2944 2944

153 0001179216483 P N RJTP 00159 Berotec MDI 100 mcg/puff Boeh 100800 100800

N RJTP 00159 Methylprednisolone 4 mg Nhil 2944 2944

154 0000131798452 P N RJTP 00165 Lantus Solostar 100 UI/ml Aven 214200 214200

N RJTP 00165 Metformin 500 mg Bern 9100,8 9100,8

N RJTP 00165 Vitamin - B Complex komb Kifa 5068,8 5068,8

155 0000131770135 P N RJTP 00166 Amlodipine 10 mg Land 13516,8 13516,8

N RJTP 00166 Metformin 500 mg Bern 9100,8 9100,8

N RJTP 00166 Vitamin - B Complex komb Kifa 5068,8 5068,8

156 0001430627141 P N RJTP 00167 Amlodipine 10 mg Land 13516,8 13516,8

N RJTP 00167 Candesartan Cilexetil 16 mg Dexa 206976 206976

157 0000131689721 P N RJTP 00168 Allopurinol 100 mg Land 3456 3456

N RJTP 00168 Amlodipine 10 mg Land 13516,8 13516,8

158 0001842593589 P N RJTP 00169 Amlodipine 10 mg Land 13516,8 13516,8

N RJTP 00169 Simvastatin 10 mg Nhil 6796,8 6796,8

N RJTP 00169 Vitamin - B Complex komb Kifa 5068,8 5068,8

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NO FPK : 0237A002051630

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No. No Kartu Askes PISA R/N Tingkat Nama Obat
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159 0000131767536 P N RJTP 00170 Amlodipine 10 mg Land 13516,8 13516,8

N RJTP 00170 Metformin 500 mg Bern 9100,8 9100,8

N RJTP 00170 Vitamin - B Complex komb Kifa 5068,8 5068,8

160 0000132044139 I N RJTP 00171 Amlodipine 5 mg Land 7564,8 7564,8

161 0001880508982 P N RJTP 00172 Amlodipine 10 mg Land 13516,8 13516,8

N RJTP 00172 Simvastatin 10 mg Nhil 6796,8 6796,8

162 0000131979251 I N RJTP 00173 Amlodipine 10 mg Land 13516,8 13516,8

N RJTP 00173 Candesartan Cilexetil 8 mg Dexa 130944 130944

163 0001440028089 P N RJTP 00174 Amlodipine 10 mg Land 13516,8 13516,8

N RJTP 00174 Simvastatin 10 mg Nhil 6796,8 6796,8

164 0001391260162 P N RJTP 00175 Amlodipine 10 mg Land 13516,8 13516,8

N RJTP 00175 Micardis 80 mg Boeh 249600 249600

165 0000132022451 I N RJTP 00177 Amlodipine 10 mg Land 13516,8 13516,8

166 0001836198595 P N RJTP 00178 Amlodipine 10 mg Land 13516,8 13516,8

N RJTP 00178 Candesartan Cilexetil 16 mg Dexa 206976 206976

N RJTP 00178 Simvastatin 10 mg Nhil 6796,8 6796,8

167 0000131618182 P N RJTP 00179 Lantus Solostar 100 UI/ml Aven 321300 321300

N RJTP 00179 Metformin 500 mg Bern 13651,2 13651,2

168 0000131730298 I N RJTP 00180 Amlodipine 10 mg Land 13516,8 13516,8

N RJTP 00180 Lantus Solostar 100 UI/ml Aven 214200 214200

N RJTP 00180 Novorapid Flexpen 100 UI/ml Ferr 328860 328860

N RJTP 00180 Vitamin - B Complex komb Kifa 1689,6 1689,6

169 0001427510711 P N RJTP 00181 Lantus Solostar 100 UI/ml Aven 107100 107100

N RJTP 00181 Novorapid Flexpen 100 UI/ml Ferr 219240 219240

170 0000131789316 P N RJTP 00182 Lantus Solostar 100 UI/ml Aven 214200 214200

N RJTP 00182 Novorapid Flexpen 100 UI/ml Ferr 438480 438480

N RJTP 00182 Vitamin - B Complex komb Kifa 5068,8 5068,8

171 0000131757311 P N RJTP 00183 Amlodipine 10 mg Land 13516,8 13516,8

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No. No Kartu Askes PISA R/N Tingkat Nama Obat
Pelayanan Resep Diajukan Disetujui

N RJTP 00183 Micardis 80 mg Boeh 249600 249600

N RJTP 00183 Simvastatin 10 mg Nhil 6796,8 6796,8

172 0000131880069 P N RJTP 00184 Amlodipine 10 mg Land 13516,8 13516,8

173 0000940592564 P N RJTP 00185 Amlodipine 5 mg Land 7564,8 7564,8

N RJTP 00185 Candesartan Cilexetil 8 mg Dexa 130944 130944

174 0000940629712 P N RJTP 00187 Amlodipine 10 mg Land 13516,8 13516,8

N RJTP 00187 Spironolacton 25 mg Dexa 13440 13440

175 0000131984368 P N RJTP 00188 Amlodipine 5 mg Land 7564,8 7564,8

176 0000940102536 P N RJTP 00189 Amlodipine 10 mg Land 13516,8 13516,8

177 0001294398325 P N RJTP 00190 Amlodipine 5 mg Land 7564,8 7564,8

N RJTP 00190 Vitamin - B Complex komb Kifa 5068,8 5068,8

178 0000939750164 P N RJTP 00191 Amlodipine 5 mg Land 7564,8 7564,8

179 0000131899263 P N RJTP 00193 Amlodipine 5 mg Land 7564,8 7564,8

N RJTP 00193 Lantus Solostar 100 UI/ml Aven 107100 107100

N RJTP 00193 Novorapid Flexpen 100 UI/ml Ferr 328860 328860

180 0001859517191 P N RJTP 00194 Apidra Solostar 100 UI/ml Aven 219240 219240

N RJTP 00194 Lantus Solostar 100 UI/ml Aven 107100 107100

181 0000940430169 P N RJTP 00195 Apidra Solostar 100 UI/ml Aven 548100 548100

N RJTP 00195 Lantus Solostar 100 UI/ml Aven 107100 107100

182 0000131744136 P N RJTP 00198 Amlodipine 5 mg Land 7564,8 7564,8

N RJTP 00198 Vitamin - B Complex komb Kifa 5068,8 5068,8

183 0000131617269 P N RJTP 00199 Amlodipine 10 mg Land 13516,8 13516,8

N RJTP 00199 Vitamin - B Complex komb Kifa 5068,8 5068,8

184 0000131711534 P N RJTP 00200 Amlodipine 5 mg Land 7564,8 7564,8

N RJTP 00200 Vitamin - B Complex komb Kifa 5068,8 5068,8

185 0001266226503 P N RJTP 00201 Berotec MDI 100 mcg/puff Boeh 100800 100800

N RJTP 00201 Methylprednisolone 4 mg Nhil 2944 2944

186 0000158756782 P N RJTP 00202 Berotec MDI 100 mcg/puff Boeh 102816 102816
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N RJTP 00202 Methylprednisolone 4 mg Nhil 2944 2944

187 0001326987022 P N RJTP 00203 Allopurinol 300 mg Bern 8620,8 8620,8

N RJTP 00203 Amlodipine 10 mg Land 13516,8 13516,8

N RJTP 00203 Novorapid Flexpen 100 UI/ml Ferr 219240 219240

N RJTP 00203 Simvastatin 10 mg Nhil 6796,8 6796,8

188 0000198143098 P N RJTP 00204 Amlodipine 10 mg Land 13516,8 13516,8

N RJTP 00204 Lantus Solostar 100 UI/ml Aven 214200 214200

N RJTP 00204 Metformin 500 mg Bern 9100,8 9100,8

N RJTP 00204 Vitamin - B Complex komb Kifa 5068,8 5068,8

189 0001820798987 P N RJTP 00205 Lantus Solostar 100 UI/ml Aven 214200 214200

N RJTP 00205 Novorapid Flexpen 100 UI/ml Ferr 328860 328860

N RJTP 00205 Simvastatin 10 mg Nhil 6796,8 6796,8

190 0000131901366 P N RJTP 00206 Amlodipine 5 mg Land 7564,8 7564,8

191 0000131849998 I N RJTP 00207 Amlodipine 10 mg Land 13516,8 13516,8

192 0000939762573 P N RJTP 00208 Amlodipine 10 mg Land 13516,8 13516,8

N RJTP 00208 Metformin 500 mg Bern 9100,8 9100,8

193 0001820813141 P N RJTP 00209 Amlodipine 10 mg Land 13516,8 13516,8

194 0000939798472 P N RJTP 00210 Amlodipine 10 mg Land 13516,8 13516,8

N RJTP 00210 Micardis 80 mg Boeh 249600 249600

195 0000132039426 I N RJTP 00211 Amlodipine 10 mg Land 13516,8 13516,8

196 0001265108624 P N RJTP 00212 Amlodipine 10 mg Land 13516,8 13516,8

197 0000941011705 P N RJTP 00213 Amlodipine 10 mg Land 13516,8 13516,8

198 0000131875503 P N RJTP 00214 Amlodipine 10 mg Land 13516,8 13516,8

199 0000939965321 P N RJTP 00215 Amlodipine 10 mg Land 13516,8 13516,8

200 0001292806528 P N RJTP 00217 Amlodipine 10 mg Land 13516,8 13516,8

201 0000940594386 P N RJTP 00218 Amlodipine 10 mg Land 13516,8 13516,8

202 0000131746228 P N RJTP 00220 Novorapid Flexpen 100 UI/ml Ferr 328860 328860

N RJTP 00220 Vitamin - B Complex komb Kifa 5068,8 5068,8

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No. No Kartu Askes PISA R/N Tingkat Nama Obat
Pelayanan Resep Diajukan Disetujui

203 0000940831064 P N RJTP 00221 Apidra Solostar 100 UI/ml Aven 548100 548100

N RJTP 00221 Lantus Solostar 100 UI/ml Aven 107100 107100

204 0000940290579 P N RJTP 00222 Apidra Solostar 100 UI/ml Aven 438480 438480

N RJTP 00222 Lantus Solostar 100 UI/ml Aven 107100 107100

205 0000941068462 P N RJTP 00223 Apidra Solostar 100 UI/ml Aven 548100 548100

N RJTP 00223 Lantus Solostar 100 UI/ml Aven 107100 107100

206 0000132075011 S N RJTP 00224 Amlodipine 10 mg Land 13516,8 13516,8

207 0000131851552 P N RJTP 00225 Amlodipine 10 mg Land 13516,8 13516,8

208 0001859364832 P N RJTP 00226 Amlodipine 10 mg Land 13516,8 13516,8

209 0001810499433 P N RJTP 00227 Amlodipine 10 mg Land 13516,8 13516,8

N RJTP 00227 Micardis 80 mg Boeh 249600 249600

N RJTP 00227 Vitamin - B Complex komb Kifa 5068,8 5068,8

210 0000132076168 P N RJTP 00228 Metformin 500 mg Bern 13651,2 13651,2

211 0000131685028 I N RJTP 00229 Amlodipine 10 mg Land 13516,8 13516,8

212 0000172112668 P N RJTP 00230 Amlodipine 10 mg Land 13516,8 13516,8

213 0000132042464 P N RJTP 00231 Amlodipine 5 mg Land 7564,8 7564,8

214 0000940189926 P N RJTP 00232 Amlodipine 10 mg Land 13516,8 13516,8

215 0000094058245 P N RJTP 00233 Amlodipine 10 mg Land 13516,8 13516,8

N RJTP 00233 Berotec MDI 100 mcg/puff Boeh 100800 100800

N RJTP 00233 Methylprednisolone 4 mg Nhil 2944 2944

216 0000132017578 P N RJTP 00234 Amlodipine 10 mg Land 13516,8 13516,8

217 0000132087172 I N RJTP 00235 Amlodipine 5 mg Land 7564,8 7564,8

218 0000132010209 I N RJTP 00236 Amlodipine 10 mg Land 13516,8 13516,8

219 0001308945194 P N RJTP 00237 Amlodipine 10 mg Land 13516,8 13516,8

220 0000132044714 P N RJTP 00238 Amlodipine 5 mg Land 7564,8 7564,8

N RJTP 00238 Metformin 500 mg Bern 9100,8 9100,8

N RJTP 00238 Simvastatin 10 mg Nhil 6796,8 6796,8

221 0000132010942 I N RJTP 00239 Amlodipine 10 mg Land 13516,8 13516,8

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TINGKAT PELAYANAN : RJTP

NO FPK : 0237A002051630

No. Biaya
No. No Kartu Askes PISA R/N Tingkat Nama Obat
Pelayanan Resep Diajukan Disetujui

222 0000167887607 P N RJTP 00240 Amlodipine 10 mg Land 13516,8 13516,8

223 0000132017916 I N RJTP 00241 Amlodipine 10 mg Land 13516,8 13516,8

224 0000940167944 P N RJTP 00242 Amlodipine 10 mg Land 13516,8 13516,8

N RJTP 00242 Simvastatin 10 mg Nhil 6796,8 6796,8

225 0001101318862 P N RJTP 00243 Metformin 500 mg Bern 9100,8 9100,8

N RJTP 00243 Vitamin - B Complex komb Kifa 5068,8 5068,8

226 0000131799936 I N RJTP 00244 Amlodipine 10 mg Land 13516,8 13516,8

N RJTP 00244 Vitamin - B Complex komb Kifa 5068,8 5068,8

227 0000131710454 P N RJTP 00245 Metformin 500 mg Bern 9100,8 9100,8

N RJTP 00245 Simvastatin 10 mg Nhil 6796,8 6796,8

N RJTP 00245 Vitamin - B Complex komb Kifa 5068,8 5068,8

228 0000131629408 P N RJTP 00426 Amlodipine 5 mg Land 7564,8 7564,8

N RJTP 00426 Vitamin - B Complex komb Kifa 5068,8 5068,8

229 0000131788721 I N RJTP 00247 Amlodipine 10 mg Land 13516,8 13516,8

N RJTP 00247 Metformin 500 mg Bern 9100,8 9100,8

N RJTP 00247 Vitamin - B Complex komb Kifa 5068,8 5068,8

230 0000203100142 P N RJTP 00248 Amlodipine 5 mg Land 7564,8 7564,8

N RJTP 00248 Vitamin - B Complex komb Kifa 5068,8 5068,8

231 0000127320489 P N RJTP 00249 Amlodipine 5 mg Land 7564,8 7564,8

N RJTP 00249 Vitamin - B Complex komb Kifa 5068,8 5068,8

232 0001853671667 P N RJTP 00251 Allopurinol 100 mg Land 3456 3456

N RJTP 00251 Amlodipine 5 mg Land 7564,8 7564,8

N RJTP 00251 Metformin 500 mg Bern 13651,2 13651,2

233 0001810362565 P N RJTP 00253 Amlodipine 10 mg Land 13516,8 13516,8

234 0000132029133 I N RJTP 00254 Amlodipine 5 mg Land 7564,8 7564,8

235 0001800044289 P N RJTP 00255 Amlodipine 10 mg Land 13516,8 13516,8

236 0000940648623 P N RJTP 00256 Amlodipine 10 mg Land 13516,8 13516,8

237 0000947692045 P N RJTP 00258 Amlodipine 10 mg Land 13516,8 13516,8

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NO FPK : 0237A002051630

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No. No Kartu Askes PISA R/N Tingkat Nama Obat
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N RJTP 00258 Vitamin - B Complex komb Kifa 5068,8 5068,8

238 0000131739625 I N RJTP 00259 Amlodipine 10 mg Land 13516,8 13516,8

N RJTP 00259 Vitamin - B Complex komb Kifa 5068,8 5068,8

239 0000131760685 P N RJTP 00260 Amlodipine 10 mg Land 13516,8 13516,8

N RJTP 00260 Vitamin - B Complex komb Kifa 5068,8 5068,8

240 0000131608563 I N RJTP 00261 Apidra Solostar 100 UI/ml Aven 328860 328860

241 0000131632121 P N RJTP 00262 Metformin 500 mg Bern 9100,8 9100,8

N RJTP 00262 Micardis 80 mg Boeh 249600 249600

N RJTP 00262 Vitamin - B Complex komb Kifa 5068,8 5068,8

242 0000940526335 P N RJTP 00264 Amlodipine 10 mg Land 13516,8 13516,8

243 0000166404609 I N RJTP 00265 Metformin 500 mg Bern 9100,8 9100,8

N RJTP 00265 Vitamin - B Complex komb Kifa 5068,8 5068,8

244 0000131691025 P N RJTP 00266 Amlodipine 10 mg Land 13516,8 13516,8

N RJTP 00266 Lantus Solostar 100 UI/ml Aven 107100 107100

N RJTP 00266 Metformin 500 mg Bern 9100,8 9100,8

245 0000132014384 I N RJTP 00267 Amlodipine 10 mg Land 13516,8 13516,8

246 0000131885357 P N RJTP 00368 Amlodipine 10 mg Land 13516,8 13516,8

N RJTP 00368 Clopidogrel 75 mg Hexp 137088 137088

N RJTP 00368 Metformin 500 mg Bern 9100,8 9100,8

247 0001890870006 P N RJTP 00269 Concor 2,5 mg Merc 28646,4 28646,4

248 0000132063581 I N RJTP 00270 Amlodipine 5 mg Land 7564,8 7564,8

N RJTP 00270 Metformin 500 mg Bern 9100,8 9100,8

N RJTP 00270 Vitamin - B Complex komb Kifa 5068,8 5068,8

249 0001072190079 P N RJTP 00089 Amlodipine 10 mg Land 13516,8 13516,8

250 0000132014092 P N RJTP 00120 Amlodipine 10 mg Land 9011,2 9011,2

251 0000939352656 P N RJTP 00271 Amlodipine 10 mg Land 13516,8 13516,8

252 0000132609418 P N RJTP 00272 Levemir Flexpen 100 UI/ml Ferr 321300 321300

N RJTP 00272 Novomix Flexpen 100 UI/ml Ferr 831600 831600

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TINGKAT PELAYANAN : RJTP

NO FPK : 0237A002051630

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253 0001072293074 P N RJTP 00273 Amlodipine 10 mg Land 13516,8 13516,8

TOTAL 23.933.493,0 23.933.493,00

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Mengetahui, Pimpinan PALOPO, 04 Mei 2016

Pembuat Laporan

I Nyoman Ariawan,S.Si,Apt MEGAWATI

Catt: Untuk per Obat Racikan ditambahkan embalase